BAB II

TINJAUAN PUSTTAKA

2.1 Diabetes Melitus

DM merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan timbulnya hiperglikemia akibat gangguan sekresi insulin. Hal ini terkait dengan kelainan pada karbohidrat, metabolism lemak dan protein (Palaian, et al., 2005). Hiperglikemia kronik dan gangguan metabolik DM lainnya akan menyebabkan kerusakan jaringan dan organ, seperti mata, ginjal, syaraf, dan system vaskular (Cavallerano, 2009).

2.1.1 Etiologi

DM dicirikan dengan peningkatan sirkulasi konsentrasi glukosa akibat metabolisme karbohidrat, protein dan lemak yang abnormal dan berbagai komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler. Semua keadaan diabetes merupakan akibat suplai insulin atau respon jaringan terhadap insulin yang tidak adekuat (Inzucchi, 2005), ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi DM bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi dan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarah pada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas penderita DM. Manifestasi klinis DM terjadi jika lebih dari 90% sel-sel beta telah rusak. Pada DM yang lebih berat, sel-sel beta telah rusak semuanya, sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan defisiensi insulin (Anonim, 1999).

2.1.2 Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (2008), terbagi 4 bagian yaitu:

a. Diabetes tipe 1

DM tipe 1 (tergantung insulin), DM ini disebabkan kerusakan sekresi produksi insulin sel-sel beta pankreas, sehingga penurun insulin sangat cepat sampai akhirnya tidak ada lagi yang disekresi. Oleh karena itu dalam penatalaksanaannya substitusi insulin tidak dapat dielakkan (disebut diabetes yang tergantung insulin).b. Diabetes tipe 2

DM tipe 2 (tak tergantung insulin), adalah DM yang lebih umum, penderitanya lebih banyak dibandingkan DM tipe 1. Penderita DM tipe 2 mencapai 90-9 % dari keseluruhan populasi penderita diabetes. DM tipe 2 sering terjadi pada usia di atas 45 tahun, tetapi akhir-akhir ini di kalangan remaja dan anak-anak populasi penderita DM tipe 2 meningkat. Berbeda dengan DM tipe 1, pada DM tipe 2 terutama penderita DM tipe 2 pada tahap awal umumnya dapat dideteksi jumlah insulin yang cukup di dalam darahnya, disamping kadar glukosa yang juga tinggi. DM tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi karena sel-selsasaran insulin gagal atau tak mampu merespons insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin. Obesitas atau kegemukan sering dikaitkan dengan penderita DM tipe 2.

c. Diabetes gestational

DM ini adalah intoleransi glukosa yang mulai timbul atau mulai diketahui selama pasien hamil. Karena terjadi peningkatan sekresi berbagai hormon disertai pengaruh metaboliknya terhadap toleransi glukosa, maka kehamilan merupakan keadaan diabetogenik.d. Diabetes spesifik

DM ini disebabkan defekasi genetik fungsi sel-sel beta, defekasi genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, DM karena obat, DM karena infeksi, DM imunologi dan sindrom genetik.

2.1.3 Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diagnosis DM umumnya dikaitkan dengan adanya gejala khas berupa poliuria, polidispia, lemas dan berat badan menurun. Gejala lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensia pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukan pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Umumnya hasil pemeriksaan satu kali saja glukosa darah sewaktu abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis DM (Perkeni, 2002). Berikut adalah kriteria penegakan diagnosis DM (Tabel 1.1).

Glukosa plasma puasaGlukosa plasma 2 jam

setelah makan

Normal55 mg/dl (wanita)

> 45 mg/dl (pria)

Kadar trigliserida8,0

1. Obat Obat Diabetes Melitusa. Antidiabetik oral

Penatalaksanaan pasien DM dilakukan dengan menormalkan kadar gula darah dan mencegah komplikasi. Lebih khusus lagi dengan menghilangkan gejala, optimalisasi parameter metabolik, dan mengontrol berat badan. Bagi pasien DM tipe 1 penggunaan insulin adalah terapi utama. Indikasi antidiabetik oral terutama ditujukan untuk penanganan pasien DM tipe 2 ringan sampai sedang yang gagal dikendalikan dengan pengaturan asupan energi dan karbohidrat serta olah raga. Obat golongan ini ditambahkan bila setelah 4-8 minggu upaya diet dan olah raga dilakukan, kadar gula darah tetap di atas 200 mg% dan HbA1c di atas 8%. Jadi obat ini bukan menggantikan upaya diet, melainkan membantunya. Pemilihan obat antidiabetik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes.

Pemilihan terapi menggunakan antidiabetik oral dapat dilakukan dengan satu jenis obat atau kombinasi. Pemilihan dan penentuan regimen antidiabetik oral yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit DM serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada (Anonim, 2005). Dalam hal ini obat hipoglikemik oral adalah termasuk golongan sulfonilurea, biguanid, inhibitor alfa glukosidase dan insulin sensitizing.b. Insulin

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 pada manusia. Insulin mengandung 51 asam amino yang tersusun dalam dua rantai yang dihubungkan dengan jembatan disulfide, terdapat perbedaan asam amino kedua rantai tersebut (Katjung, 2002). Untuk pasien yang tidak terkontrol dengan diet atau pemberian hipoglikemik oral, kombinasi insulin dan obat-obat lain bisa sangat efektif. Insulin kadangkala dijadikan pilihan sementara, misalnya selama kehamilan. Namun pada pasien DM tipe 2 yang memburuk, penggantian insulin total menjadi kebutuhan. Insulin merupakan hormon yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat maupun metabolisme protein dan lemak.Fungsi insulin antara lain menaikkan pengambilan glukosa ke dalam selsel sebagian besar jaringan, menaikkan penguraian glukosa secara oksidatif, menaikkan pembentukan glikogen dalam hati dan otot serta mencegah penguraian glikogen, menstimulasi pembentukan protein dan lemak dari glukosa.

Hiponatremia Definisi

Hiponatremia didefinisikan sebagai serum Na135 mmol / l. Hiponatremia dilaporkan memiliki insiden dalam praktek klinis antara 15 dan 30%. (The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)

Penyebab dan klasifikasi

Penyebab hiponatremia (lihat Tabel 2.1) diklasifikasikan menurut status cairan pasien (euvolemik,hipovolemik, atau hypervolaemic). Pseudohiponatremia ditemukan ketika ada pengukuran natrium rendah karena lipid yang berlebihan atau protein dalam plasma, atau karena hiperglikemia (dimana pergerakan air bebas terjadi ke dalam ruang ekstraselular dalam menanggapi akumulasi glukosa ekstraseluler) (Biswas & Davies, 2007).Sistem klasifikasi menyoroti pentingnya menilai status cairan. Sebagai contoh, pasien dengan Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH) harus euvolemik, sedangkan pasien dengan cerebral salt wasting dapat memiliki gambaran yang identik dengan SIADH (natrium serum rendah, natrium urin tinggi dengan konsentrasi urin yang tidak tepat) kecuali pasien akan menjadi hipovolemik. Penyebab SIADH tercantum dalam Tabel 2.2. (Biswas & Davies, 2007)Hiponatremia hipovolemik yang mungkin paling sering terlihat di UGD, hasil dari hilangnya air dan natrium, tetapi relatif lebih banyak natrium. Ada tiga penyebab utama hypervolaemic hiponatremia: congestive cardiac failure (CCF), gagal ginjal dan sirosis hati. Dalam kasus ini jumlah natrium tubuh meningkat tetapi jumlah total air dalam tubuh tidak proporsional lebih besar mengarah ke hiponatremia dan edema. Penurunan curah jantung di CCF menyebabkan penurunan aliran darah ginjal, merangsang produksi ADH dan resorpsi air di collecting ducts. Penurunan aliran darah ginjal juga merangsang sistem renin-angiotensin, menyebabkan retensi natrium dan air. Hiponatremia di CCF juga dapat diperburuk oleh penggunaan diuretik. Ini telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian bahwa hiponatremia di CCF adalah faktor prognosis yang buruk (Clayton et al, 2006).

Sirosis hati merupakan salah satu faktor menyebabkan hiponatremia. Ini termasuk pengurangan volume sirkulasi, hipertensi portal menyebabkan ascites, dan kegagalan hati untuk metabolisme zat vasodilatasi. Perubahan ini mengakibatkan stimulasi sistem renin-angiotensin dan retensi natrium dan air. Hiponatremia terjadi karena konsumsi berlebihan air dan ekskresi natrium yang relatif lebih rendah (seperti pada pelari maraton), tetapi mekanisme lain yang dijelaskan dalam literature lain meliputi peningkatan ADH, dan menurunnya motilitas usus (Barsaum & levine, 2002).

Table 2.1. Klasifikasi hiponatremia

EuvolaemicHypovolaemicHypervolaemicOther

SIADHPsychogenicPolydipsiaGIT loss:Diarrhoea andvomitingBowelobstructionGI sepsisCCFLiver cirrhosisNephroticSyndromeHyperglycaemiaMannitolAdministration

Renal loss :Addisons diseaseRenal tubular acidosisSalt wastingnephropathyDiuretic useCerebral salt wasting

(The College ofEmergency Medicine& Doctors.net.uk,2008)

Table 2.2 Penyebab SIADH

CNSMalignancyPulmonaryDrugs(notMiscellaneous

diseaseexhaustive)

StrokeLung(oatInfectionCarbamazepineSLE

Meningitiscell) PancreasTBTricyclic

EncephalitisProstateAbscessantidepressants

NeurosurgeryUrologicalCysticPhenothiazines

TraumaLeukaemiafibrosisOmeprazole

MalignancyLymphomaPulmonaryVincristine

vasculitisOpiates

Gejala klinis

Gejala-gejala dan tanda-tanda hiponatremia dapat sangat halus dan non spesifik (lihat Tabel 2.3). Hal ini penting untuk menentukan apakah hiponatremia ini akut (memburuk dalam 48 jam) atau kronis (memburuk dalam 48 jam).Tingkat toleransi natrium jauh lebih rendah jika hiponatremia berkembang menjadi kronis. (The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)

Etiologi hiponatremia harus dipertimbangkan ketika melakukan anamnesa dan melakukan pemeriksaan pasien, misalnya cedera kepala, bedah saraf, abdominal symptoms and signs , pigmentasi kulit (terkait dengan penyakit Addison), riwayat obat, dll. Status cairan pasien sangat penting untuk diagnosis dan pengelolaan selanjutnya. (The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008

Tabel 2.3 Gambaran klinis dari hiponatremia

SeverityExpectedPlasmaClinical features

sodium

Mild130 135 mmol/ lOftennofeatures, or,

anorexia,headache,

nausea, vomiting, lethargy

Moderate120 129 mmol/ lMusclecramps, muscle

weakness,confusion,

ataxia, personality change

Severe 120 mmol /lDrowsiness,reduced

reflexes,convulsions,

coma, death

(The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)

Pemeriksaan

Pertama, pastikan bahwa hiponatremia cocok dengan gambaran klinis. Pemeriksaan laboratorium awal harus mencakup glukosa, natrium plasma, osmolalitas plasma, fungsi ginjal dan hati, ditambah natrium urin dan osmolalitas urin. Berbagai kombinasi dari status volume klinis dinilai dan konsentrasi natrium urin pada pasien dengan hiponatremia disajikan pada Tabel 2.4. Tes-tes lain untuk mendiagnosa penyebabnya mungkin diperlukan seperti fungsi tiroid, lipid, dan fungsi adrenal. (The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)Tabel 2.4 Kombinasi khas hasil

Volume statusUrinary sodiumLikely diagnosis

HypovolaemiaLow 10 mmol/ lExtrarenalsodiumlosse.g.

GITloss,burns,fluid

sequestration(peritonitis,

pancreatitis)

HypovolaemiaHigh 20 mmol/ lRenal salt wasting e.g. salt

losingnephropathy,

hypothyroidism,adrenal

insufficiency

HypervolaemiaLow 10 mmol/ lCCF, liver cirrhosis, nephrotic

syndrome(sodiumretention

due to poor renal perfusion

see text)

EuvolaemiaHigh 40 mmol/ lSIADH

(The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)

Pengobatan

Pengobatan hiponatremia harus dipertimbangkan dari kronisitasnya, keseimbangan cairan pasien, dan potensi etiologinya. Dalam hiponatremia akut (durasi 48 jam '), pengobatan yang cepat dan koreksi natrium disarankan untuk mencegah edema serebral. Hal ini berbeda dengan hiponatremia kronis, di mana koreksi harus lambat untuk mencegah central pontine myelinolysis yang dapat menyebabkan kerusakan saraf permanen. Target yang harus dicapai untuk meningkatkan natrium ke tingkat yang aman (120 mmol / l). Natrium tidak harus mencapai level normal dalam 48 jam pertama. (The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)

Central pontine myelinolysis adalah suatu kondisi dimana terjadi demielinasi fokus di daerah pons dan extrapontine. Hal ini menyebabkan dampak serius dan ireversibel gejala sisa neurologis yang cenderung dilihat satu sampai tiga hari setelah natrium telah diperbaiki. (The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)

Pada pasien dengan hiponatremia akut dan gejala sisa neurologis (kejang atau koma) pengobatan dapat dimulai dengan 3% saline (Androgue dan Madias,2000). Tidak ada konsensus universal untuk penggunaan atau dengan rezim yang harus diberikan: bisa dimulai pada 1-2 ml / kg / jam dengan pengukuran rutin natrium serum, urin dan status kardiovaskular. Disarankan agar natrium dikoreksi tidak lebih dari 8 mmol dalam 24 jam. Furosemide juga dapat digunakan untuk mengeluarkan air yang berlebihan. (Androgue & Madias, 2000)Ada berbagai formula yang digunakan untuk menghitung volume cairan dan natrium yang akan diberikan. Salah satu contoh adalah rumus Madias Androgue, tetapi ada beberapa variasi yang juga dapat digunakan (Barsaum & Levine, 2002).Hiponatremia hipovolemik terkait penyakit Addison harus ditangani dengan saline isotonik dan menggunakan hormon pengganti dengan hidrokortison. Pasien-pasien ini dapat memerlukan sejumlah besar penggantian cairan ketika mereka berada dalam keadaan krisis. Hiponatremia kronis dapat diobati dengan menghilangkan penyebab (misalnya diuretik) dan pembatasan cairan menjadi sekitar 500-800 ml / hari. Vasopresin antagonis reseptor adalah kelompok baru obat untuk pengobatan hiponatremia. Mereka bekerja dengan menghalangi pengikatan ADH (AVP - arginin vasopressin) di nefron distal, sehingga mempromosikan ekskresi air bebas. Tolvaptan adalah salah satu obat tersebut dan telah terbukti efektif meningkatkan natrium serum pada euvolemik atau hypervolaemic hiponatremia kronis (Schrier et al, 2006)