bab i tumor wilm's

7/30/2019 BAB I tumor wilm's

1/21

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma, adalah

kanker pada ginjal yang terutama menyerang anak-anak, merupakan jenis kanker

ginjal tersering pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 3

tahun, dan jarang terjadi diatas usia 8 tahun. Tumor Wilms biasanya menyerang

hanya 1 ginjal (unilateral), hanya 5% kasus yang menyerang kedua ginjal

(bilatera).1

Deskripsi yang pertama kali mengenai tumor Wilms di dalam literatur

Inggris dilakukan oleh Franz pada tahun 1814 yang melaporkan sebuah kasus

yang dinamainya fungus haematodes. Di dalam laporan kasusnya ini, Franz

mendeskripsikan seorang anak perempuan berusia 1 tahun dengan kelainan yang

ciri khasnya sama dengan tumor Wilms unilateral kiri. Spesimen tumor Wilms

yang pertama telah dipamerkan diHuntarian Museum of the Royal College of

Surgeons di london, Inggris, sejak tahun 1700-an. Kata Wilms tumordipakai

untuk nefroblastoma sejak dilakukannya monogram klasik oleh Max Wilms pada

tahun 1899. Pada saat itu Max Wilms mendeskripsikan tujuh kasus tumor jaringan

campuran yang bersifat maligna pada ginjal anak-anak. Nefrektomi terhadap

tumor Wilms yang pertama kali berhasil dilakukan pada tahun 1877, tetapi baru

pada awal tahun 1900-an terapi operatif dinyatakan sebagai terapi yang efektif

untuk tumor ini. Pada tahun 1936, Priestley dan Schulte melaporkan rata-rata

harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang telah dioperasi adalah 15%.

Pada tahun 1941, Ladd dan Gross melaporkan rata-rata harapan hidup padapenderita nefroblastoma yang dioperasi menggunakan pendekatan transabdominal

adalah 24%. Pada tahun 1950, Gross dan Neuhauser melaporkan rata-rata harapan

hidup pada penderita nefroblastoma yang telah menjalani nefrektomi yang diikuti

dengan kemoterapi adalah 47%. Pada tahun 1956, Farber memperkenalkan

kemoterapi sistemik sebagai terapi tambahan terhadap terapi operatif dan radiasi,

dan pada tahun 1964 melaporkan rata-rata harapan hidup 89 % pada 53 kasus.1,3

1


2/21

Penelitian klinis selanjutnya terhadap tumor Wilms kurang berkembang

karena kelangkaan kasusnya, hingga berdirinyaNational Wilms Tumor Study

Grup(NWTSG) pada tahun 1969, yang merupakan gabungan beberapa kelompok

untuk melakukan terapi terhadap tumor Wilms dengan tata cara yang jelas dan

definitif, sehingga dapat dilakukan perbandingan secara statistik terhadap berbagai

metode terapi. Tujuan utama NWTSG adalah untuk mempertahankan angka

kesembuhan rata-rata yang tinggi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms,

dengan menyesuaikan intensitas dan lamanya terapi berdasarkan derajat penyakit

dan pemeriksaan histologis.1

Di dalam referat ini, penulis akan membahas mengenai Tumor Wilms,

yang mencakup epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis,

penatalaksanaan, komplikasi dan prognosisnya.

2


3/21

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

2.1.1 Ukuran Normal

Ginjal kanan yang normal biasanya berukuran sedikit lebih kecil dari

ginjal kiri. Pada laki-laki dan perempuan, ginjal mencapai ukuran maksimalnya

pada usia 25 tahun, yaitu kira-kira 13 cm pada laki-laki dan 13,5 cm pada

perempuan. Ukuran ini bertahan sampai kira-kira usia 50 pada laki-laki dan 35

40 tahun pada perempuan, dimana ginjal kemudian mulai menyusut, dengan

penyusutan maksimal 1 - 1,5 cm pada laki-laki usia 80 tahun dan 1 cm pada usia

70 tahun.2

2.1.2 Posisi Normal

Ginjal terletak retroperitoneal, di kedua sisi vertebrae. Ujung atas terletak

kira-kira 1 cm lebih dekat ke vertebrae bila dibandingkan dengan ujung bawah.

Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, tetapi pada 15%

populasi, ginjal kirilah yang terletak lebih rendah.2

Pada posisi anatomis, ginjal terletak di antara tulang rusuk terakhir dan

vertebrae lumbalis III. Terdapat perbedaan lokasi antara 5 sampai 1,5 cm antara

posisi tidur dan berdiri.2

Ginjal mengalami mobilitas yang cukup banyak pada saat seseorang

bernapas. Umumnya, dapat terjadi pergeseran ke bawah sebesar 3 cm pada saat

inspirasi, dan pergeseran lebih besar pada perempuan.2

2.1.3 Bentuk Normal

Formasi lobus ginjal yang paling sering dijumpai adalah bentuk fetus.

Biasanya terdapat 3 bentuk yang paling sering dijumpai, yaitu:

1. Mungkin terdapat tonjolan lokal pada batas lateral ginjal kiri atau permukaan

ujung superior yang lebih rata yang disebabkan oleh tekanan lien. Bentuk ini

disebut pseudotumor atau tumor palsu.2

3


4/21

2. Mungkin didapatkan ginjal kiri yang lebih besar dan berbentuk lebih

menyerupai segitiga.

3. Mungkin ditemukan bentuk multi-lobus yang difus yang dapat terjadi

unilateral maupun bilateral. Pada bentuk ini, batas antar lobus dapat terlihat

seperti jaringan parut, tetapi dapat dibedakan dengan jaringan parut dengan

adanya fakta bahwa jaringan parut yang terlihat terletak persis di antara

calix.

Permukaan ginjal diliputi oleh capsula fibrosa renis yang tipis, tetapi kuat.

Di luarcapsula fibrosa renis, ginjal ditutupi jaringan lemak yang cukup tebal

yang disebutcapsula adiposa renis. Terdapat pula jaringan lemak yang lebih tipis

di dalam hilus renalis yang terletak di antara calix renalis dan cortex yang

disebut corpus adiposum sinus renalis. Corpus adiposum sinus renalis terkadang

menjulur keluar hilus renalis dan meliputi a.renalis, v.renalis dan ureter.2

2.1.4 Struktur Ginjal

Gambar 1. Ginjal

A. Cortex Renis

Cortex renis mempunyai ketebalan kira-kira 12 mm dan

mengandung berbagai corpora renalis, tubuli yang meliuk-liuk, dan

berbagai pembuluh darah kecil.2

4


5/21

B. Medulla Renis

Mendulla renis mengandung kurang lebih 8 struktur yang

disebutpyramides renales. Dasar medulla renis berbatasan

dengan cortex renis dan puncaknya menjorok kedalam hilus renalis,

yang disebutpapillae renales. Setiap struktur pyramides

renales dibatasi satu dengan lainnya oleh columna renalis. Columna

renalis mengandung aa. interlobares yang besar. Arteri-arteri ini

berbelok tajam pada dasarpyramides renales menjadi a.arcuata, dan

membentuk garis batas antara cortex dan medulla. A.arcuata kemudian

bercabang-cabang secara tegak lurus menjadi aa. lobulares yang masuk

ke dalam cortex renis.2

C. Pelvis Renalis

Pelvis renalis adalah awal dari sistem pengumpulan urine yang

pada akhirnya berakhir di vesica urinaria. Pelvis renalis adalah ureter

yang melebar dan membentuk corong. Sebagian pelvis renalis teletak

di dalam hilus renalis, dan sisanya terletak diluar. Pelvis renalis

bercabang-cabang menjadi calix renalis major, yang kemudian

bercabang kembali menjadi calices renales minores, yang berakhir

diforamina papillaria. Calices renales minores adalah reseptor urine

yang diekskresikanpyramides renales, dan batas antara satu dengan

lainnya pada umumnya berjauhan.2

2.1.5 Fungsi Ginjal Normal2

Fungsi utama ginjal adalah filtrasi plasma darah dan pembuangan

beberapa zat yang terlarut didalamnya, yang diantaranya adalah natrium, klorida,

sulfat, kalium, urea, glukosa, asam amino, dan lain-lain. Fungsi lain ginjal adalah:

Reabsorbsi selektif oleh tubulus

Sintesa dan ekskresi oleh tubulus

Pengaturan asam-basa

Pengaturan cairan tubuh

Pengaturan osmosis yang berhubungan dengan molalitas

Pemeliharaan tekanan darah normal

Erythropoiesis

5


6/21

2.2. EPIDEMIOLOGI

Tumor Wilms merupakan keganasan ginjal tersering pada anak-anak

Insidens tumor Wilms per tahun adalah sekitar 7,8 kasus per 1.000.000 anak

berusia dibawah 15 tahun. Tumor Wilms paling sering terjadi pada usia antara 2

5 tahun (insidens tertinggi pada usia 3 tahun), jarang pada usia diatas 8 tahun.

Usia median pada saat diagnosis dibuat tergantung pada jenis kelamin pasien dan

sifat tumor, dimana tumor yang bilateral lebih sering ditemukan pada anak yang

berusia lebih muda dan kasus pada anak laki-laki rata-rata terdiagnosis lebih

dini.1,3,4

Tumor Wilms tampaknya lebih sering terjadi pada beberapa kelompok

rasial populasi kulit hitam dan lebih jarang diantara kelompok lainnya, khususnya

populasi Asia Timur. Menurut NWTSG, ratio laki-laki:perempuan pada penyakit

unilateral adalah 0,92:1,00, sedangkan untuk penyakit bilateral ratio laki-

laki:perempuan adalah 0,60:1,00.1,3,4

Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang sering terjadi

bersamaan dengan kelainan lain, seperti anomali saluran kemih-kelamin (pada

4,4% kasus),hemihipertrofi (pada 2,9% kasus), dan aniridia sporadis (pada 1,1%

kasus).

Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang dapat disembuhkan,

dengan 90% pasien bertahan hidup hingga 4 tahun setelah diagnosis. Prognosis

tidak hanya tergantung pada stadium penyakit pada saat diagnosis dibuat,

gambaran histologis tumor, usia pasien, dan ukuran tumor, tetapi juga pada

pendekatan yang dilakukan terhadap masing-masing pasien dengan kerjasama

antara ahli bedah anak, ahli onkologi anak, dan ahli radiologi onkologi.1,3,4

2.3. ETIOLOGI DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO

Penyebab pasti tumor Wilms tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit

ini merupakan akibat dari perubahan-perubahan pada satu atau beberapa gen. Pada

sel-sel dari sekitar 30% kasus tumor Wilms didapatkan delesi yang melibatkan

setidaknya dua loci pada kromosom 11. Delesi-delesi konstitusional hemizigous

pada satu dari loci ini, yaitu 11P13, juga berhubungan dengan dua sindroma yang

jarang terjadi yang mencakup tumor Wilms, yaitu sindroma WAGR (tumor

6


7/21

Wilms, aniridia, malformasi genitourinarius, dan retardasi mental) dan sindroma

Denys-Drash (tumor Wilms, nefropati, dan abnormalitas genital). Keberadaan

lokus kedua, 11p15 mungkin menjelaskan hubungan antara tumor Wilms dengan

sindroma Beckwith-Wiedemann, suatu sindroma kongenital yang ditandai dengan

beberapa tipe neoplasma-neoplasma embrional, hemihipertrofi, makroglosia, dan

visceromegali. Mungkin terdapat keterlibatan lokus ketiga pada tumor Wilms

familial. Lebih dari 85% tumor Wilms dengan anaplasia mempunyai mutasi pada

gen supresor p53, yang merupakan kejadian langka pada tumor Wilms tanpa

anaplasia (dengan gambaran histologi yang lebih baik).1

Tabel 1. Kelainan-Kelainan Herediter Yang Sering Terjadi Bersamaan Dengan

Tumor Wilms

Kelainan Uraian

Aniridia Iris gagal terbentuk, kondisi ini jarang terjadi.

HemihipertrofiSalah satu sisi tubuh berukuran lebih besar dari pada sisi

lainnya

CryptorchidismSalah satu atau kedua testis gagal turun ke skrotum

(undescensus testiculorum unilateral/bilateral)

HipospadiaSaluran keluar uretra tidak berada dalam posisi yang normal

(pada puncak penis), tetapi pada sisi bawah penis.

Sindroma

WAGR

Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms, aniridia,

malformasi genitourinarius, dan retardasi mental

Sindroma Denys-

Drash

Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms, nefropati, dan

abnormalitas genital (pseudohermafrodit atau undescensus

testiculorum)

Sindroma

Beckwith-

Wiedemann

Sindroma kongenital yang ditandai dengan beberapa tipe

neoplasma-neoplasma embrional (misalnya omphalocele),

hemihipertrofi, makroglosia, dan visceromegali (pembesaran

organ-organ internal).

2.4. PATOFISIOLOGI

Sebagian besar kasus tumor Wilms bersifat sporadik, meskipun 1 2%

pasien mempunyai riwayat keluarga dengan tumor Wilms. Predisposisi familial

terhadap tumor Wilms diwarisi secara autosomal dominan. Kasus-kasus familial

berhubungan dengan usia yang makin muda saat diagnosis dan penyakit yang

bersifat bilateral, meskipun tidak semua tumor Wilms familial mempunyai

7


8/21

gambaran tersebut. Pada kasus-kasus yang bersifat familial, tidak ditemukan

kelainan-kelainan kongenital lainnya.5,6

Telah berhasil diisolasi satu gen tumor Wilms, yaitu WT1, yang berlokasi

di kromosom 11 lokus 11p13. WT1 meng-kodekan faktor transkripsi jari zinc

(zinc finger transcription factor) yang sangat penting dalam perkembangan ginjal

normal. Secara kasar 20% dari seluruh tumor Wilms membawa mutasi-

mutasi WT1, dan sebagian besar dari mutasi-mutasi ini bersifat spesifik tumor.

Pasien-pasien tumor Wilms dengan kelainan-kelainan kongenital yang

menyertainya seringkali membawa mutasi-mutasi WT1 dalam tingkat

perkembangan awal. Predisposisi familial terhadap tumor Wilms biasanya tidak

berhubungan dengan perubahan-perubahan pada gen WT1, tetapi berlokasi di

kromosom 19q13 dan 17q.5,6

Secara histologis, terdapat dua kelompok tumor Wilms, yaitu histologi

baik dan histologi tidak baik (anaplastik). Jenis tumor Wilms histologi baik

berhubungan dengan bentuk konvensional dan biasanya mempunyai prognosis

yang baik. Tumor Wilms histologi baik ditandai dengan adanya elemen-elemen

blastema, epitelial, dan stromal tanpa adanya ektopia atau anaplasia. Adanya

sejumlah kecil elemen-elemen sarkoma di dalam stroma pada tipe histologi baik

tidak mempengaruhi prognosis. Jenis tumor Wilms histologi tidak baik

(anaplastik) ditandai dengan pembesaran nukleus yang tampak nyata, nuklei yang

hiperkromatis dan membesar, dan gambaran-gambaran mitosis yang multipolar.

Daerah-daerah anaplasia dapat fokal maupun difus dan mempunyai kemungkinan

besar terjadinya kekambuhan atau kematian.5.6

Penelitian baru-baru ini telah menunjukkan adanya hubungan yang erat

antara DNA yang terkandung di dalam sel sel tumor Wilms, subtipe histologis,dan hasil-hasil terapinya. Hubungan antara tumor primer dan metastasis terdapat

di dalam kisaran diploid atau aneuploid rendah (hiperdiploid). Tumor-tumor

dengan DNA yang hiperdiploid juga merupakan ciri khas jenis anaplastik dan

mempunyai sangat banyak translokasi-translokasi yang kompleks. Tumor jenis ini

mempunyai respon yang buruk terhadap kemoterapi.5,6

2.5 KLASIFIKASI

8


9/21

2.5.1 Berdasarkan Gambaran Histologi

Meskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor Wilms

mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 10% pasien

mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang lebih

buruk, dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian yang

tinggi. Tumor Wilms dapat dibedakan menjadi dua kelompok prognostik dengan

dasar histopatologinya, yaitu1,2,6:

1. Histologi baik (favorable histology)

Secara histologis, tumor menyerupai perkembangan ginjal normal

dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal, epitelial (tubulus), dan stromal. Tidak

semua tumor mengandung ketiga jenis sel secara bersamaan, dapat pula

ditemukan tumor yang hanya mengandung satu jenis sel yang membuat

diagnosis menjadi sulit.

2. Histologi anaplastik (anaplastic histology)

Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel tumor yang

dapat fokal maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan

dengan prognosis yang buruk, tetapi anaplasia difus selalu mempunyai

prognosis yang buruk (kecuali pada stadium I). Anaplasia berhubungan

pula dengan resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi

setelah kemoterapi preoperatif.

2.5.2 Berdasarkan Stadium Penyakit

Stadium tumor Wilms ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pencitraan,

dan hasil-hasil operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. Stadium

penyakit adalah sama, baik untuk tumor dengan histologi baik dan histologi

anaplastik, sehingga diagnosis harus menyebutkan kedua kriteria klasifikasi(misalnya: stadium II, dengan histologi baik, atau stadium II dengan histologi

anaplastik).

9


10/21

Gambar 2. Stadium Penyakit

Sistem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini dibuat olehNational

Wilms Tumor Study Group yang ke-V (NWTSG-V), sebagai berikut1,6:

1. Stage I (43% pasien)

Untuk tumor Wilms Stage I, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di

bawah ini:

Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya

Permukaan capsula renalis intak

Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsijarum)

sebelum pengangkatan

Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah sinus renalis

Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas eksisi

2. Stage II (23% pasien)

Untuk tumor Wilms Stage II, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di

bawah ini:

Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya

10


11/21

Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula renalis

atau invasi ekstensif ke sinus renalis)

Pembuluh-pembuluh darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim

ginjal mengandung tumor

Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat

bagian tumor yang pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang,

tetapi tidak melibatkan peritoneum.

Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi.

3. Stage III (23% pasien)

Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. Satu

atau lebih kriteria di bawah ini dapat ditemukan:

Tumor primer tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke struktur-

struktur vital.

Metastasis ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus

renalis, paraaorta, atau dibelakangnya)

Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum

Dapat ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneum

Pasca operasi tetap ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun

mikroskopis.

Pecahnya tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum

atau saat operasi, atau trombus tumor yang transeksi

4. Stage IV (10% pasien)

Tumor Wilms Stage IV didefinisikan sebagai adanya metastasis

hematogen (paru-paru, hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar

getah bening di luar regio abdomenopelvis.5. Stage V (5% pasien)

Tumor Wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral

saat dibuatnya diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien dengan

tumor Wilms bilateral, harus ditentukan stadium untuk masing-masing

ginjal sesuai dengan kriteria diatas (Stage I III) berdasarkan luasnya

penyakit sebelum biopsi dilakukan.

11


12/21

2.6 DIAGNOSIS

2.6.1 Anamnesis

Gejala yang paling sering pada tumor Wilms adalah massa abdominal

yang sering asimtomatik, yang ditemukan oleh orang tua pasien atau

oleh dokter saat pemeriksaan fisik untuk penyakit lain. Massa biasanya

lunak dan tidak mobil, dan jarang melewati garis tengah. Ukuran massa

bervariasi, dengan diameter rata-rata 11 cm.

Sekitar 50% pasien mengeluh nyeri abdomen dan muntah.

Pada 5 30% pasien, bisa didapatkan adanya hipertensi, gross

hematuria, dan febris.

Sejumlah kecil pasien yang mengalami perdarahan dapat ditemukan

gejala-gejala hipotensi, anemia, dan febris.

Pasien-pasien dengan penyakit stadium lanjut dapat datang dengan

gejala-gejala saluran napas, yang berhubungan dengan adanya

metastasis ke paru-paru.1.6

2.6.2 PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di dalam abdomen yang

dapat dipalpasi. Pemeriksaan terhadap massa abdominal harus dilakukan

secara hati-hati, karena palpasi yang terlalu berlebihan dapat berakibat

rupturnya tumor yang besar ke cavum abdomen.

Pada saat pemeriksaan fisik, harus dicatat bila ada kelainan-

kelainan yang terdapat pada sindroma WAGR dan sindroma Denys-Drash

yang terjadi bersamaan dengan tumor Wilms, seperti aniridia, malformasi-

malformasi genitourinarius, dan tanda-tanda pertumbuhan yang

berlebihan.

1.6

Gambar 3. Tumor Wilms

12


13/21

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Hitung darah lengkap

Profil kimia, mencakup pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolisis

rutin

Urinalisis

Pemeriksaan fungsi koagulasi

Pemeriksaan sitogenik, yang mencakup:

Adanya delesi pada kromosom 11p13 seperti pada sindroma

WAGR. Duplikasi alel 11p15 seperti pada sindroma Beckwith-

Wiedemann Analisis mutasional gen WT1 dalam kasus dicurigai

adanya sindroma Denys-Drash (6,11)

B. Pemeriksaan Pencitraan

Ultrasonografi (USG)

USG merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih dalam

mendiagnosis massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi

kemungkinan adanya trombus pada vena renalis atau vena cava

inferior, dan dapat memberikan informasi mengenai keadaan hepar

dan ginjal kontralateral.

Pada tumor Wilms USG ginjal menunjukkan adanya massa besar

yang tidak homogen dan area-area multipel dengan echogenisitas

yang menurun yang menunjukkan adanya nekrosis (6,11)

CT Scan CT Scan abdomen dapat membantu menentukan (6,11):

Asal mula tumor

Keterlibatan kelenjar getah bening

Keterlibatan ginjal bilateral

Keadan ginjal kontralateral

Adanya invasi ke pembuluh-pembuluh darah besar (misalnya vena

cava inferior)

13


14/21

Adanya metastasis ke organ-organ lain (misalnya hepar)

Diagnosis banding tumor ginjal lainnya (misalnya tumor adrenal).

CT Scan thorax dapat menentukan adanya metastasis ke paru-paru.

Gambar 4. Hasil pencitraan CT abdomen potongan melintang pada tumor

Wilms

MRI

Pada umumnya hasil pencitraan menggunakangadolinium-

enhanced MRItumor Wilms tampak tidak homogen.

MRI juga bermanfaat untukmagnetic resonance venography untuk

membantu diagnosis trombus pada vena renalis.

Gambar 5. Hasil pencitraan MRI pada tumor Wilms

Radiografi Thorax

Untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru

14


15/21

Pemeriksaan Histologis

Pemeriksaan histologis bermanfaat untuk menentukan klasifikasi

tumor apakah termasuk ke dalam histologi baik atau histologi

anaplastik.

Pemeriksaan histologi juga dapat dilakukan terhadap massa atau

nodul-nodul yang didapatkan pada paru-paru atau hepar untuk

menentukan adanya metastasis.6

Gambar 6. Hasil pemeriksaan histologist pada tumor wilms

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Tumor-tumor ginjal lainnya yang merupakan diagnosis banding tumor

Wilms mencakup :

1. Sarkoma Clear CellGinjal

2. Tumor Rhabdoid Ginjal

3. Tumor Neuroepitelial Ginjal

4. Nefroma Mesoblastik Kongenital

5. Adenokarsinoma Ginjal

6. Nefroblastoma multikistik7. Nefroblastomatosis

2.8 PENATALAKSANAAN

2.8.1 TERAPI OPERATIF

Menurut protokol NWTSG, langkah pertama dalam terapi tumor Wilms

adalah menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan nefrektomi radikal, jika

memungkinkan.

15


16/21

2.8.2 Preoperasi

Dalam penatalaksanaan tumor Wilms, kunci kesuksesannya terletak pada

terapi secara multimodal, yang terdiri dari operasi, radiasi, dan kemoterapi.

NWTSG merekomendasikan kemoterapi preoperatif dalam situasi-situasi berikut

ini 6:

1. Perluasan tumor ke dalam vena cava

Hal ini didapatkan pada 5% kasus tumor Wilms, dan berhubungan

dengan komplikasi-komplikasi bedah (40% kasus), meskipun di tangan

ahli bedah yang berpengalaman. Dimulainya kemoterapi setelah

menentukan stadium penyakit dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor

dan trombus, dan menurunkan pula insidens komplikasi bedah hingga

25%.

2. Tumor-tumor yang inoperable

Tumor-tumor yang besar yang melibatkan struktur-struktur vital

membuat reseksi menjadi sulit, insidens komplikasinya tinggi dan insidens

pecahnya tumor juga tinggi. Dengan kemoterapi ukuran tumor dapat

diperkecil sehingga insidens pecahnya tumor dapat diturunkan hingga

50%.

3. Tumor Wilms bilateral

2.8.3 Intraoperasi

Dibuat insisi abdominal transversa dan dilakukan eksplorasi abdominal.

Eksplorasi harus mencakup ginjal kontralateral dengan memobilisasi colon

ipsilateral dan membuka fascia Gerota. Jika terdapat tumor bilateral, nefrektomi

tidak dilakukan tetapi diambil spesimen-spesimen biopsi. Jika terdapat tumor

unilateral, dilakukan nefrektomi dan diseksi atau pengambilan sampel nodul getahbening regional. Jika tumor tidak dapat direseksi, dilakukan biopsi-biopsi dan

nefrektomi ditunda hingga kemoterapi, yang pada sebagian besar kasus dapat

mengecilkan ukuran tumor.

Pada tumor Wilms bilateral (5% kasus), dilakukan eksplorasi bedah,

biopsi-biopsi dari kedua sisi, dan penentuan stadium penyakit yang akurat.

Tindakan ini diikuti dengan kemoterapi selama 6 minggu yang sesuai dengan

16


17/21

stadium penyakit dan histologi tumor. Kemudian, dilakukan pemeriksaan ulang

menggunakan pemeriksaan pencitraan, diikuti dengan operasi definitif berupa 6:

Nefrektomi radikal unilateral dan nefrektomi parsial pada sisi kontralateral

Nefrektomi parsial bilateral

Hanya nefrektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna

pada sisi kontralateral

2.8.4 Pasca operasi

Protokol-protokol kemoterapi dan radioterapi pasca operasi didasarkan

pada penentuan stadium saat operasi dan mengikuti pedoman yang dikeluarkan

oleh NWTSG, sebagai berikut6:

1. Stage I histologi baik dan histologi anaplasia atau stage II histologi baik

Nefrektomi

Vincristine dan actinomycin D (18 minggu) pasca operasi

2. Stage II anaplasia fokal atau stage III histologi baik dan anaplasia fokal

Nefrektomi

Iradiasi abdominal (1000 rad)

Vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin (24 minggu)

3. Stage IV histologi baik atau anaplasia fokal

Nefrektomi

Iradiasi abdominal berdasarkan stadium lokal

Iradiasi pulmoner bilateral (1200 rad) dengan antibiotika profilaksis

untukPneumocystis carinii

Kemoterapi dengan vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin

4. Stage II dan stage IV anaplasia difus

Nefrektomi

Iradiasi abdominal

Iradiasi seluruh paru-paru untuk stage IV

Kemoterapi 24 bulan dengan vincristine, actinomycin D, doxorubicin,

etoposide, dan cyclophosphamide

2.8.5 Follow-up

Perawatan follow-up setelah terapi harus lama (jika mungkin, seumur

hidup) karena tumor Wilms dapat kambuh setelah beberapa tahun. Follow-up

17


18/21

mencakup x-foto thorax dan USG abdomen setiap 3 bulan selama 2 tahun

pertama, setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya, dan selanjutnya 2 tahun

sekali.6

2.9 KOMPLIKASI

2.9.1 Komplikasi Operasi

Obstruksi usus (7%)

Perdarahan (6%)

Infeksi, hernia (4%)

Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%)

Cedera lien dan intestinal (1,5%) (6,11)

2.9.2 Komplikasi Jangka Panjang

Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien-pasien dengan

tumor Wilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat efek

samping terapi antara lain6 :

1. Fungsi ginjal

Kejadian gagal ginjal kronis adalah 1% dari seluruh kasus. Dari kasus-

kasus gagal ginjal kronis ini, 70%-nya terjadi pada anak-anak dengan

tumor Wilms bilateral. Pada tumor Wilms unilateral, kejadiannya 0,25%.

Nefrektomi bilateral merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis,

diikuti oleh penyebab-penyebab yang berhubungan dengan terapi, seperti

radiasi atau komplikasi-komplikasi operasi.

2. Fungsi jantung

Anthracyclines seperti doxorubicin dapat menyebabkan gangguan

jantung pada 5% pasien yang menerima dosis kumulatif 400 mg/m

2

. Rata-rata kerusakan jantung adalah is 25% pada mereka yang diterapi dengan

anthracycline. Insidens gagal jantung secara keseluruhan adalah 1,7%. Jika

ditambah dengan iradiasi paru-paru, insidens gagal jantung adalah 5,4%.

3. Fungsi paru-paru

Pneumonitis radiasi terjadi pada 20% kasus yang mendapatkan radiasi

paru-paru total.

18


19/21

4. Fungsi hepar

Actinomycin D dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens

keseluruhan sebesar 10%. Penyakit venooklusif hepar merupakan

sindroma klinis hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus,

hepatomegali dengan asites, dan peningkatan berat badan. Insidens rata-

rata kerusakan hepar adalah 8%.

5. Fungsi gonad

Kemoterapi dapat mengganggu fungsi gonad pada laki-laki tetapi

jarang mengganggu fungsi ovarium. Iradiasi abdomen dapat memicu gagal

ovarium jika ovarium berada dalam daerah target penyinaran.

6. Fungsi muskuloskeletal

Gangguan-gangguan skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis,

dapat merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus

vertebrae yang pernah diradiasi secara unilateral dengan dosis lebih dari

2000 rad.

7. Neoplasma maligna sekunder

Neoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi

dan kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi

untuk kasus-kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi

anaplastik saja.

2.10 PROGNOSIS

Sekitar 80 90% anak-anak yang didiagnosis tumor Wilms dapat

bertahan hidup dengan terapi yang ada saat ini.

Histologi tumor dan stadium penyakit merupakan faktor-faktor

prognostik yang paling penting dalam kasus-kasus tumor unilateral.

Tumor-tumor bilateral dengan stadium tinggi berhubungan dengan

prognosis yang buruk.

Pasien-pasien dengan tumor Wilms histologi baik mempunyai paling

sedikit 80% harapan hidup dalam 4 tahun setelah diagnosis, bahkan

pada pasien-pasien dengan penyakit stadium IV.

19


20/21

Prognosis untuk pasien-pasien yang mengalami kekambuhan adalah

buruk, dengankemungkinan hidup rata-rata hanya 30 40% setelah

terapi ulang.6

20


21/21

DAFTAR PUSTAKA

1. http://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.html di akses padatanggal 11 September 2012

2. sectiocadaveris.wordpress.com/anatomi-ginjal-dan-saluran-

kemih/diakses pada tanggal 14 september 2012

3. Embryology of the kidney. http://www.yahoo.com/ e mbryologyofthekidney

diakses pada tanggal 12 September 2012

4. CendronM.WilmsTumor. Available

fromhttp://www.emedicine.com/med/topic3093.htm. diakses pada tanggal 11

September 2012.

5. http://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumor di akses pada

tanggal 16 September 20126. WILMS TUMOR - USU Institutional Repository

http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E0

0542.pdfdi akses pada tanggal 14 September 2012

21
http://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.htmlhttp://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.htmlhttp://www.yahoo.com/embryologyofthekidneyhttp://www.emedicine.com/med/topic3093.htmhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.htmlhttp://www.yahoo.com/embryologyofthekidneyhttp://www.emedicine.com/med/topic3093.htmhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdf

bab i tumor wilm's

Documents