bab 3

38

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian di lakukan pada tanggal 16 Juni 2010 Jam 10.00

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : An.Z

Umur : 2 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Lesanpura III/3 Semarang

No. Register : 30.14.83

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

Tanggal masuk : 15 Juni 2011

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. B

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : laki laki

Alamat : Lesanpura III/13 Semarang

Hub. Dengan pasien : ayah kandung

39

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek

b. Riwayat penyakit sekarang

Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek selama 7 hari lendir

agak kental, sesak nafas kurang lebih 1 hari dan panas selama 2 hari,

ibu pasien hanya memberikan penurun panas akan tetapi tidak ada

perubahan kemudian di bawa ke RS. Roemani Semarang

c. Riwayat penyakit dahulu

Ibu pasien mengatakan 2 bulan yang lalu di bawa ke Rs. Dengan

penyakit seperti ini dan pulang dengan keadaan sembuh

d. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan kakak pasien menderita Asma

e. Riwayat Imunisasi & Asi

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi BC6

dan Hepatitis, ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan ASI

Eksklusif dan susu Formula

40

Ket :

Laki laki

Perempuan

Saudara Sekandung

Tinggal Satu rumah

f. Riwayat Kehamilan dan persalinan

1) Pre Natal

Ibu pasien mengatakan selama mengandung anaknya mengalami

ngidam. Ibu klien mengatakan selalu memeriksakan

kandungannya secara rutin di dokter

Tn.B35 Tahun

Tn.A32 Tahun

An.R 2tahun

An.Z2 Bulan

41

2) Natal dan Post Natal

Ibu Pasien mengatakan anaknya lahir dengan operasi Caesar di

dokter dengan berat badan lahir 3000 gr dan panjang 48 cm

3. Pola Fungsi kesehatan menurut Gordon

a. Pola Persepsi Dan Pemeliharan Kesehatan

Ibu klien menganggap kesehatan itu sangat penting. Jika ada

keluarga yang sakit maka segera di bawa ke Rs. Selama di rawat di

Rs. Ibu pasien mematuhi program pengobatan.

b. Pola Nutrisi Dan Metabolik

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya minum susu dan

formula kurang lebih 8 botol sehari (8x50ml=400ml). ibu pasien

mengatakan tidak memberikan makanan bayi dan ketika sakit

sekarang ini ibunya hanya member susu Formula (7x50=350ml).ibu

pasien mengatakan akan menyusui eksklusif 6 bulan

c. Pola Eliminasi

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya Bab 1 x / Hr dengan

konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan dan Bak + 5-6 /

hari warna kuning jernih. Ibu pasien mengatakan selama sakit dan di

rawat selama 2 hari hanya bab 1 x / hari dengan konsistensi fases

lembek, warna kecoklatan dan bak + 5-6 / hari dengan warna kuning

jernih

d. Pola Aktifitas

42

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan

anaknya sementara saat sakit pasien hanya tidur dan di dampingi

oleh ibunya. dan terkadang klien nangis

e. Pola Istirahat & Tidur

Ibu pasien mengatakan baik sebelum sakit ataupun selama sakit

anaknya tidur 2 x / hari yaitu siang dan malam, waktu tidur malam

sehari + 9 jam siang pukul 13.00 15.00 dan malam pukul 20.00

04.00

f. Pola kognitif dan persepsi

Ibu pasien mengatakan anaknya dapat tertawa ketika di ajak

bercanda dengan orang lain

g. Pola persepsi dan konsep diri

Reaksi pasien ketika sakit dan bak yaitu menangis

h. Pola hubungan dengan orang lain

Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum sakit mau di ajak siapa saja

akan tetapi ketika sakit mau di ajak hanya dengan ibunya

i. Pola Reproduksi & Seksual

Pasien berjenis kelamin perempuan dan klien belum mampu

memahami jenis kelaminnya

j. Pola hubungan dengan orang lain

Klien dekat dengan ibunya, ketika klien rewel akan diam dan

merasa nyaman apabila berada di dalam dekapan ibunya

k. Pola keyakinan

43

Orang tua pasien dan keluarganya beragma islam dan pasien juga

beragama islam.

l. Pengkajian tumbuh kembang

Pada An.Z tahap perkembangan anak usia 2 bulan sudah tercapai

pasien sudah dapat tertawa tertawa. Di usia ini ia mulai mampu

mengeluarkan suara dari mulut kecilnya. Suara Ibu mungkin jadi

suara favoritnya. Saat ias mendengar suara Ibu , maka dia akan

merespons secara naluriah dengan membuat jawaban suara.

4. Pemeriksaan fisikk

a) Keadaan umum = klien tampak lemah

Kesadaran = composmentis

BB= 6 kg Cm

PB =44 Cm

LL=17 Cm

LK=43 Cm

b) Tanda tanda vital

Pernafasan =47 x / mnt, cepat & dangkal

Suhu = 37,5oC

Nadi =130 x / mnt

c) Kulit

Bersih, kulit putih , turgor kulit baik, tidak ada luka, akral hangat,

tidak ikterik dan tidak pucat.

d) Kepala

44

Bentuk mesocephal, rambut hitam tipis dan bersih, kulit kepala

bersih.

e) Mata

Konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak ikterik.

f) Telinga

Simetris, bersih tidak ada sekret

g) Mulut

Mulut bersih, tidak bau, klien belum tumbuh gigi.

h) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyorid.

i) Dada

Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka.

1. Paru

Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, nafas cepat dan

dangkal

Palpasi : tidak ada massa

Perkusi : redup

Auskultasi : suara nafas dasar vasikuler, ronchi di area paru.

2. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

45

Auskultasi : BJJ I II murni, tidak ada gallop, tidak ada mur-

mur

j) Abdomen

Inspeksi : berbentuk datar, tidak ada asites

Auskultasi : bising usus aktif 8 x / mnt

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

k) Genetalia

Superior : tidak ada edema, terpasang infuse b4 : 1, akral

hangat.

Inferior : tidak ada edema, akral hangat.

5. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil foto thorax

Brpn duplex

Hasil

Besar dan bentuk cor normal

Pulmo bertambah corakan dan bercorak-corak halus

Kedua sinus lancip

Kesan : Bronkopneumonia

b. Therapy

Tanggal 15 juni 2011

Obat peroral :

Ketricem 0,4 3x1

46

Vectin 45 3x1

Rhinofed 1/8 3x1

Obat injeksi:

Combicef 3x200mg

Inhesa 3x 1/4mg

Nebulizer

Pulmicart 0,5 gr 3x1/hari

Combivent 3x1/hari

Bisolvon 6 tetes 3x1/hari

c. Hasil laboratorium

Tanggal 15 juni 2011

Hematologi hasil nilai rujukan

Darah rutin -

Hemoglobin 10,8 g/dl 11,5 - 16, 2

Lekosit 15.300/mm3 4000 - 11.000

Trombosit 524.000/mm3 150.000 - 450.000

Hematorkit 34.0 % 29 41

Hitung jenis

Eosinofil 0,8 % 0,5

Basofil 2,6 % 0 2

N-segmen 30, 8 % 33 66

Limposit 47, 5 % 22 40

Laju endap darah 0 20

47

Eritrosit 4,17 mm/jam 4.08 6, 05

MCH 82 F1 74 108

MCH 26 pg 25 35

MCHC 32 % 30 36

B. ANALISA DATA

No Data Ds Dan Do Masalah Etiologi

1.

2.

3.

Ds : Ibu pasien mengatakan

anaknya batuk pilek

selama 7 hr.

Do : - lendir agak kental

- Pasien tampaklemah

- Pasien sering batukDs : Ibu pasien mengatakan

anaknya sesak nafas

kurang lebih 1 hr

Do : RR = 47 x / mnt

Terpasang 02 2 liter

Nafas cepat dan

dangkal

Ds : Ibu pasien mengatakan

anaknya panas sudah 2

hari

Do : 37.5o C

Resiko infeksi

Pola nafas tidak

efektif

- Peningkatansuhu tubuh

produksi sputum

Proses inflamasi

dalam olveoli

dengan toksemia

48

C. PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS

Bakteri Stafilokokus AurensBakteri Haemofilus Influenza

Saluran Pernafasan Atas

Kuman Berlebihdi Bronkus

ProsesPeradangan

AkumulasiSekret

Di Bronkus

Resiko infeksi

Saluran Pernafasan Atas

Kuman MasukDalam Tubuh

Proses Infeksi

Peningkatan SuhuTubuh

Edema AntaraKapiler

Dan Alveoli

Suplai O2

Hiperventilasi

Dispneu

Retraks dada / NafasKuping, hidung

Bagian Pola Nafas

49

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi b/d peningkatan produksi sputum di tandai dengan ibu

pasien mengatakan anaknya batuk pilek, lendir agak kental

2. Pola nafas tidak efektif b/d proses inflamasi dalam alveoli di tandai

dengan ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas kurang lebih 1 hari,

nafas cepat dan dangkal RR = 40 x / menit, terpasang O2 2 lliter

3. Peningkatan suhu tubuh b/d toksemia di tandai dengan ibu pasien

mengatakan anaknya panas sudah 2 hari, suhu = 37,5o C

50

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Dx

Tanggal,

Jam

Tujuan dan Kriteria

hasil

Rencana Rasional

1 16 Juni 2010

10.00 WIB

Tujuan setelah di

lakukan tindakan

keperawatan selama

2 x 24 jam

menunjukkan tidak

terjadi tanda- tanda

infeksi dengan KH :

- Batuk berkurang

- Lendir tidak

kental

- Observasi keadaan

umum pasien

- Anjurkan pada

pasien untuk

banyak minum air

hangat

- Berikan terapi

nebulizer

- Kolaburasi

pemberian obat

mukolitik,

ekspetoran,

bronkodialotor,

analgetik

- Penghisapan lendir

sesuai indikasi

- Untuk mengetahui

respon pasien

- Memobilisasi dan

mengeluarkan secret

- Memudahkan

pembuangan secret

- U / spasma bronkkus

dengan mobilisasi

secret

- Merangsang batuk

atau bersihan jaln

nafas

2 16 Juni 2011

12.00 WIB

Tujuan setelah di

lakukan tindakan

selama 2x24 jam di

- Kaji frekuensi

kedalaman

pernafasan dan

- Takipneu, pernafasan

dangkal dan

penggerakan dad tidak

51

harapkan kepatenan

jalan nafas dengan

KH:

- Pasien tidak

sesak

- Jalan nafas bersih

gerakan dada

- Auskultasi bunyi

nafas, catat adanya

bunyi nafas seperti

Ranchi, krekels

- Penghisapan lendir

sesuai indikasi

simetris sering terjadi

karena ketidak nyaman

gerakan dinding dada

dan cairan paru.

- Bersihan jalan nafas

yang tidak efektif

dapat di

manifestasikan dengan

adanya bunyi nafas

adventisius

- Membersihkan jalan

nafas

3 16 Juni 2011

13.00

Tujuan setelah di

lakukan tindakan

selama 1 x 24 jam

di harapkan suhu

tubuh menurun

dengan KH : s :

36,5o C

- Kaji suhu tubuh

- Lakukan kompres

hangat

- Ciptakan lingkungan

yang terapeutik

- Untuk mengetahui

tingkat

perkembangan

pasien

- Demam saat tinggi

meningkatkan

metabolisme dan

kebutuhan oksigen

- Menurunkan Stres

dan rangsangan

berlebih

52

TINDAKAN KEPERAWATAN

No

DX

Tanggal,

Waktu

Implementasi Respon klien Ttd

1

1

1

17 Juni 2011

09.00

17 Juni 2011

10.00

17 Juni 2011

10.30

Mengobservasi keadaan

umum pasien

Memberikan terapi

Nebulizer

Melakukan hisap lendir

S :

O : - Pasien tidur di

tempat tidur

- Keadaan umum

baik,

composmentis,

tampak lemah

S : - pasien menikmati

Nebulizer

O :- pasien terlihat lebih

nyaman

- Obat Ventolin,

Pulmicort 0,5 g

Combivent 1/2 ,

bisolvon 6 tetes

S : -

O : - Klien tampak

menangis ,lendir

yang keluar

53

2

2

3.

1.

17 Juni 2011

10.50

17 Juni 2011

11.00

17 Juni 2011

11.30

18 Juni 2011

09.00

Mengkaji frekuensi dan

kedalaman pernafasan

Memberikan oksigen

tambahan

Mengkaji suhu tubuh

Mengobservasi keadaan

umum pasien

berwarna kuning,

pasien terlihat lebih

nyaman.

S : - Ibu Pasien

mengatakan

anaknya masih

batuk pilek dan

sesak

O : - Pasien tampak tidak

sesak

RR 47 x/menit

S : Ibu pasien

mengatakan anaknya

masih sesak

O : Terpasang O2 2 liter

S : - Ibu pasien

mengatakan

anaknya panas

O : - Suhu 37, 50 C

S : -

O :- Pasien tidur

54

1

1

2

3

3

18 Juni 2011

10.00

18 Juni 2011

10.30

18 Juni 2011

11.10

18 Juni 2011

12.00

18 Juni 2011

12. 30

Memberikan terapi

nebulizer yaitu ventolin,

pulmicort 0,5 g,

combivent 1/2, bisolvon

6 tetes

Melakukan hisap lendir

Mengkaji frekuensi dan

kedalaman pernafasan

Menciptakan lingkungan

terapeutik

Mengkaji suhu tubuh

ditempat tidur

S : -

O : Pasien menangis

S : -

O : Pasien menangis,

lendir yang keluar putih

S : - Ibu pasien

mengatakan

anaknya batuk pilek

dan sesak berkurang

0 : RR 40 x/ menit

S : -

O : Pasien tidur ditempat

tidur

S : -

O : 36, 50 C

55

TGL/JAM NO Dx CATATAN PERKEMBANGAN TTD

17 Juni 11

09.00

17 Juni

2011

10.00

17 Juni

2011

11.00

I

2

S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya

O : Pasien terlihat terlihat batuk

Lendir kental

A : Masalah belum teratasi

Pasien masih batuk pilek

P : Lanjutkan intervensi

Observasi keadaan umum

Berikan terapi nebulizer

S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak

O : Pasien tampak sesak

Terpasang O2

RR 49x/ menit



Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti:

krekels,ronchi

S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih panas

O : Suhu 37,5o C



Berikan penurun panas

56

TGL/JAM NO Dx CATATAN PERKEMBANGAN TTD

18 Juni

2011

09.00

18 Juni

2011

10.00

18 Juni

2011

11.00

1

2

S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya sudah mulai berkurang

O : Pasien terlihat lebih nyaman

Lendir berwarna putih bening

A : Masalah teratasi sebagaian

Pasien tidak batuk pilek sudah berkurang

P : Pertahankan intervensi



S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O : Terapi nebulizer

Lendir yang keluar berwarna putih

A: Masalah teratasi sebagian

Pasien sesak nafas berkurang



krekels,ronchi

Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan

S : Ibu pasien mengatakan anaknya panas sudah berkurang

O : Suhu 36,5o C

A : Masalah teratasi

Suhu pasien 36,5oC


Berikan lingkungan yang terapeutik

57

TGL/JAM NO Dx EVALUASI TTD

19 Juni 11

09.00

19 Juni

2011

10.00

19 Juni

2011

11.00

I

2

3

S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya sudah mulai berkurang

O : Pasien terlihat lebih nyaman

Lendir berwarna putih bening

A : Masalah teratasi sebagaian

Pasien tidak batuk pilek sudah berkurang




S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O : Sesak nafas berkurang

Tidak ada sianosis

Pernafasan 40 x / menit

A: Masalah teratasi sebagaian



krekels,ronchi

Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan

S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas

O : Suhu 36,5o C

A : Masalah teratasi sebagian

Suhu pasien normal


Berikan penurun panas jika perlu

Berikan lingkungan yang terapeutik

bab 3

Documents