bỘ y tẾ€¦ · web viewphần chẩn đoán: bệnh thông thường: ghi tên bệnh theo...
TRANSCRIPT
BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAI
Số: 380/CV - BVBMV/v: Hướng dẫn thực hiện một
số quy định chuyên môn.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 10 tháng 04 năm 2017
Kính gửi: CÁC VIỆN/TRUNG TÂM/KHOA/PHÒNG
Trong thời gian vừa qua, việc thực hiện một số quy định theo Thông tư số 14/2014/TT - BYT ngày 14/04/2014 của Bộ Y tế Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Thông tư 14/2014), Thông tư số 14/2016/TT - BYT ngày 12/05/2016 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế (Thông tư 14/2016) và một số văn bản khác của Bộ Y tế tại một số đơn vị chưa chặt chẽ. Vì vậy, bệnh viện hướng dẫn lại một số nội dung cơ bản, cũng như có một số yêu cầu khi thực hiện đối với các Viện/Trung tâm/Khoa/Phòng (Sau đây gọi chung là đơn vị), cụ thể:
1. Giấy ra viện:1.1. Giấy ra viện được cấp cho người bệnh điều trị nội trú:
- Khỏi bệnh, đỡ bệnh được ra viện;- Nặng, gia đình xin về;- Chuyển tuyến điều trị (bao gồm chuyển tuyến theo chuyên môn kỹ thuật và
theo yêu cầu của người bệnh/người đại diện hợp pháp người bệnh). 1.2. Mẫu Giấy ra viện: Phụ lục 01.1.3. Người bệnh điều trị tại nhiều đơn vị, đơn vị cho người bệnh ra viện sẽ cấp
Giấy ra viện cho toàn bộ thời gian điều trị tại bệnh viện.1.4. Cách ghi Giấy ra viện: phải ghi đầy đủ thông tin theo yêu cầu, một số lưu ý:
- Mã y tế (hàng thứ 3, góc trên cùng bên phải): Ghi theo mã người bệnh được dán ở bìa bệnh án.
- Phần chẩn đoán: Bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế; Bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh hoặc ghi tên bệnh trong trường
hợp chưa có mã bệnh theo Phụ lục 02.- Phương pháp điều trị:
Bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế; Trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần, ghi theo một trong các
trường hợp sau: Sảy thai/Nạo thai/Hút thai/Mổ lấy thai; Trường hợp mang thai từ 22 tuần trở lên, ghi theo một trong các trường
hợp sau: Đẻ thường/Đẻ thủ thuật/Mổ đẻ.- Phần ghi chú: ghi các nội dung sau:
1
Lời dặn của thầy thuốc; Người bệnh nặng gia đình xin về hoặc người bệnh chuyển tuyến phải ghi
rõ “Bệnh nặng gia đình xin về” hoặc cơ sở y tế mà người bệnh được chuyển đến;
Ghi số ngày (bằng số và bằng chữ) mà người bệnh cần phải nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện (Số ngày nghỉ cụ thể do bác sĩ quyết định căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh). Đối với lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai, ngoài số ngày nghỉ đã ghi thì phải ghi rõ thêm là “Để dưỡng thai”;
Trường hợp người có thai từ 22 tuần trở nên đình chỉ thai nghén phải ghi một trong hai nội dung sau: “Đình chỉ thai lưu”/“Đình chỉ thai bệnh lý”. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh (còn sống hay đã chết);
Trường hợp người mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
1.5. Thẩm quyền ký Giấy ra viện:- Phần ký của lãnh đạo đơn vị: Giám đốc bệnh viện đồng ý để lãnh đạo đơn vị
ủy quyền ký cho: Trong giờ làm việc: bác sĩ điều trị có chứng chỉ hành nghề; Trong phiên trực (ngoài giờ làm việc, ngày nghỉ, ngày lễ, ngày tết): bác sĩ
trực cột 1.- Phần ký của Giám đốc bệnh viện: Giám đốc bệnh viện ủy quyền ký cho:
Trong giờ làm việc: Lãnh đạo đơn vị/Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp và đóng dấu tròn bệnh viện tại Văn thư;
Trong phiên trực: Trực lãnh đạo bệnh viện và đóng dấu trực viện.1.6. Trong phiên trực chỉ cấp cho người bệnh điều trị nội trú:
- Nặng gia đình xin về;- Chuyển tuyến cấp cứu;- Trong các đợt nghỉ lễ, tết từ 3 ngày liên tục trở lên.
2. Chuyển tuyến điều trị: 2.1. Mẫu Giấy chuyển: Phụ lục 03.2.2. Các hình thức chuyển tuyến:
- Chuyển theo tuyến chuyên môn kỹ thuật khoanh vào mục số 1 của phần Lý do chuyển tuyến (người bệnh không BHYT, người bệnh hưởng BHYT đúng tuyến hoặc không đúng tuyến), bao gồm: Chuyển người bệnh về tuyến dưới; Chuyển người bệnh trong cùng tuyến.
2
- Chuyển theo yêu cầu của người bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh, đơn vị cần cung cấp thông tin để người bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (hưởng BHYT trái tuyến), khoanh vào mục số 2 của phần Lý do chuyển tuyến.
2.3. Vận chuyển người bệnh trong chuyển tuyến:- Người bệnh trong tình trạng không cấp cứu: đơn vị hướng dẫn người
bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh lựa chọn hình thức, phương tiện vận chuyển phù hợp;
- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu: Giải thích cho người bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh cần
phải sử dụng xe chuyên dụng (xe cứu thương của bệnh viện, xe vận chuyển cấp cứu 115).
Trong trường hợp cần thiết phải cử bác sỹ/điều dưỡng/hộ sinh mang theo trang thiết bị, thuốc cấp cứu hộ tống để theo dõi, sử dụng cho người bệnh trong quá trình vận chuyển
Người bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh tự chọn dịch vụ vận chuyển phải ký cam kết (Phụ lục 04).
2.4. Giấy chuyển tuyến được giao cho người bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh/người hộ tống để bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến
2.5. Thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến: Giám đốc bệnh viện ủy quyền ký cho:- Trong giờ làm việc: Lãnh đạo đơn vị/Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp và
đóng dấu tròn bệnh viện tại Văn thư;- Trong phiên trực: Trực lãnh đạo bệnh viện ký Giấy chuyển tuyến với người
bệnh điều trị nội trú chuyển tuyến cấp cứu và đóng dấu trực viện.3. Giấy chứng sinh:3.1. Mẫu Giấy chứng sinh:
- Phụ lục 05;- Phụ lục 06 (cho trẻ trẻ sinh ra do thực hiện kỹ thuật mang thai hộ).
3.2. Giao cho:- Khoa Phụ sản cấp Giấy chứng sinh cho trẻ sơ sinh được sinh ra tại bệnh viện;- Tạm thời giao Phòng Hành chính quản trị, căn cứ theo đề nghị của Khoa Phụ
sản, in quyển theo mẫu quy định của Thông tư số 14/2016 và Thông tư số 34/2015/TT - BYT ngày 27/10/2015 của Bộ Y tế Sửa đổi, bổ sung Điều 2 Thông tư số 17/2012/TT - BYT ngày 24/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế Quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh.
3.3. Cách ghi Giấy chứng sinh: Phụ lục 07
3
3.4. Thủ tục cấp Giấy chứng sinh:- Trước khi trẻ sơ sinh ra khỏi Khoa Phụ sản phải được cấp Giấy chứng sinh,
yêu cầu cha, mẹ hoặc người thân thích đọc, kiểm tra lại thông tin trước khi ký, 01 bản được giao lại cho cha, mẹ hoặc người thân thích để làm thủ tục khai sinh;
- Trẻ sinh ra do thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thì Bên vợ chồng nhờ mang thai hộ/Bên vợ chồng mang thai hộ phải nộp Bản xác nhận về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ (Phụ lục 08) và bản sao có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
3.5. Thủ tục cấp lại Giấy chứng sinh:- Các trường hợp được cấp lại:
Phát hiện nhầm lẫn nội dung ghi trong Giấy chứng sinh; Mất, rách, nát.
- Bố/mẹ/người thân thích của trẻ phải có Đơn đề nghị (Phụ lục 09): Nhầm lẫn nội dung ghi trong Giấy chứng sinh, phải có giấy tờ chứng minh
nhầm lẫn: nhầm lẫn về họ tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng, năm sinh, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, số chứng minh thư nhân dân/số thẻ căn cước công dân, dân tộc thì phải phô tô Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân (mang theo bản chính để đối chiếu); Nhầm lẫn về nơi đăng ký tạm trú thì phải kèm theo xác nhận của Công an khu vực về nơi đăng ký tạm trú;
Mất, rách, nát thì Đơn đề nghị phải có xác nhận của Tổ trưởng Tổ dân phố hoặc Trưởng thôn về việc sinh và đang sống tại địa bàn khu vực dân cư;
- Giấy chứng sinh được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy chứng sinh cũ và được đóng dấu “Cấp lại”;
- Giấy chứng sinh cũ, đơn và các giấy tờ chứng minh phải được lưu cùng bản lưu cũ.
3.6. Thẩm quyền ký Giấy chứng sinh: Giám đốc bệnh viện ủy quyền cho lãnh đạo Khoa Phụ sản ký vào phần Thủ trưởng cơ sở y tế và đóng dấu tròn bệnh viện tại Văn thư.
4. Cấp Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai:4.1. Được bác sỹ chuyên khoa Phụ sản cấp cho lao động nữ mang thai điều trị
ngoại trú các bệnh lý sản khoa và bệnh lý toàn thân, cụ thể:- Phụ lục 10 cho lao động nữ mang thai đã thôi việc;- Phụ lục 11 (Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội) cho lao động
nữ mang thai đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.4.2. Phần chẩn đoán phải có mô tả cụ thể về tình trạng sức khỏe, cùng với chẩn
đoán.
4
4.3. Trường hợp nghỉ dưỡng thai do bệnh lý toàn thân phải có biên bản hội chẩn các chuyên khoa có liên quan đến tình trạng bệnh lý của người bệnh.
4.4. Số ngày nghỉ để dưỡng thai do bác sỹ khám bệnh quyết định, căn cứ vào hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
4.5. Giám đốc bệnh viện ủy quyền ký Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đơn vị ở Phụ lục 10 và Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ ở Phụ lục 11 cho:
- Lãnh đạo Khoa Khám bệnh/Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu nếu người bệnh khám bệnh tại chuyên khoa Phụ sản ở 02 khoa này và đóng dấu tròn bệnh viện tại Văn thư;
- Lãnh đạo Khoa Phụ sản nếu người bệnh Tư vấn và tái khám theo yêu cầu tại Khoa Phụ sản và đóng dấu tròn bệnh viện tại Văn thư.
5. Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội:5.1. Mẫu Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội: Phụ lục 11.5.2. Được cấp cho người bệnh hoặc bố/mẹ/người nuôi dưỡng hợp pháp của trẻ em
dưới 7 tuổi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện (Sau đây gọi chung là Người bệnh) (bao gồm cả người bệnh khám tại hệ thống Tư vấn và tái khám theo yêu cầu). Người bệnh điều trị nội trú nếu cần nghỉ sau khi ra viện được ghi vào phần Ghi chú của Giấy ra viện, không ghi giấy này.
5.3. Trường hợp người bệnh khám nhiều chuyên khoa, bác sỹ khám cuối cùng sẽ quyết định số ngày mà người bệnh được nghỉ, trên cơ sở ưu tiên chuyên khoa có yêu cầu cho người bệnh thời gian nghỉ dài nhất.
5.4. Cách ghi: Phụ lục 12.5.5. Thẩm quyền ký:
- Phần Y, bác sỹ KCB: các bác sỹ có chứng chỉ hành nghề được phân công khám bệnh. Đề nghị các đơn vị gửi danh sách và mẫu chữ ký theo Phụ lục 13 về Tổ Khám chữa bệnh - Phòng Kế hoạch tổng hợp (Tầng 03 - Khu Hành chính cũ, số điện thoại (04) 36 290 889) trước ngày 30/04/2017;
- Phần xác nhận chữ ký của y, bác sỹ: Giám đốc bệnh viện ủy quyền cho lãnh đạo các đơn vị/Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp/Lãnh đạo Phòng Tổ chức cán bộ ký xác nhận và đóng dấu tròn bệnh viện tại Văn thư (các bác sỹ không thuộc Khoa Khám bệnh/Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu khám chuyên khoa tại 02 đơn vị này sẽ do lãnh đạo 02 đơn vị này ký xác nhận).
Công văn này thay thế công văn:- Số 860/CV - BM ngày 16/09/2015 của Giám đốc bệnh viện về việc Thực hiện
một số quy chế chuyên môn;- Số 219/CV - BM ngày 26/03/2014 của Giám đốc bệnh viện về việc Thủ tục để
hưởng chế độ trợ cấp ốm đau cần phải cấp cho người bệnh.
Giao cho:
5
- Phòng Kế hoạch tổng hợp chủ trì, phối hợp với đơn vị liên quan kiểm tra, giám sát việc thực hiện các yêu cầu trên;
- Phòng Nghiên cứu khoa học và Công nghệ thông tin chủ trì, phối hợp với đơn vị liên quan, chậm nhất đến ngày 31/12/2017 cài đặt các mẫu biểu trên vào hệ thống phần mềm quản lý người bệnh.
Giám đốc bệnh viện yêu cầu các đơn vị thực hiện nghiêm túc các nội dung trên. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc đề nghị các đơn vị phản ánh bằng văn bản về Tổ Khám chữa bệnh - Phòng Kế hoạch tổng hợp, số điện thoại (04) 36 290 889 hoặc liên hệ ThS. Trần Thái Sơn, Phó trưởng Phòng Kế hoạch tổng hợp, số điện thoại 0913 302 562 để được giải đáp.
Trân trọng cám ơn./.
Nơi nhận:- Như trên;- Cục QLKCB - BYT (để b/c);- BHXH TP Hà Nội (để phối hợp th/h);- Các Phó Giám đốc (để chỉ đạo th/h);- Lưu KHTH; HCQT.
GIÁM ĐỐC
PGS. TS. Nguyễn Quốc Anh
6
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAIViện/Trung tâm/Khoa:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
MS: 01/BV - 01
Số lưu trữ:……
Mã người bệnh:
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người bệnh:...………………………..Năm sinh/Tuổi………Nam/Nữ
- Dân tộc:…………………………..Nghề nghiệp:…………………………….
- Thẻ BHYT số:………………………….giá trị từ…./…/……đến…/…/…….
- Địa chỉ:………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
- Vào viện lúc:……giờ…..phút, ngày……tháng……năm…………………….
- Ra viện lúc:……..giờ…..phút, ngày……tháng……năm…………………….
- Chẩn đoán:……………………………………………………………………
- Phương pháp điều trị:…………………………………………………………
- Ghi chú:……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Ngày…..tháng……năm………TUQ. Lãnh đạo Viện/Trung tâm/Khoa
Bác sĩ điều trị/Bác sĩ cột 1(Ký, ghi rõ họ tên)
Hà Nội, ngày…..tháng……năm………TUQ. Giám đốc
Lãnh đạo Viện/Trung tâm/Khoa/Phòng(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)
DANH MỤC BỆNH CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY
7
Phụ lục 01
Phụ lục 02
TT Danh Mục bệnh theo các chuyên khoaMã bệnh theo
ICD 10I Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng
1. Bệnh lao các loại trong giai đoạn Điều trị và di chứng A15 đến A19.
2. Di chứng do lao xương và khớp B90.2
3. Bệnh phong (bệnh Hansen) và di chứng A30, B92
4. Viêm gan vi rút B mạn tính B1.8.1.
5. Viêm gan vi rút C mạn tính B1.8.2
6.Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)
B20 đến B24, Z21
7.Di chứng viêm não, màng não do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng
B94.1, B94.8, B94.9
8. Viêm màng não do nấm (candida, cryptococcus) B37.5, B45.1
II Bướu tân sinh
9. Bệnh ung thư các loạiC00 đến C97; D00
đến D0910. U xương lành tính có tiêu hủy xương D16
11. U không tiên lượng được tiến triển và tính chất D37 đến D48
IIIBệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch
12. Bệnh tăng hồng cầu vô căn D45
13. Hội chứng loạn sản tủy xương D46
14. Xơ hóa tủy D47.1
15. Bệnh Thalassemia D56
16. Các thiếu máu tan máu di truyền D58
17. Thiếu máu tan huyết tự miễn dịch D59.1
18.Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Hội chứng Marchiafava)
D59.5
19. Suy tủy xương D61.9
20. Thiếu yếu tố VIII di truyền (Hemophilia A) D66
21. Thiếu yếu tố IX di truyền (Hemophilia B) D67
22. Bệnh Von Willebrand D68.0
23. Rối loạn chức năng tiểu cầu D69.1
24.Ban xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân (Hội chứng Evans)
D69.3
8
25. Tăng tiểu cầu tiên phát D75.2
26. Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng D76.2
27. Tăng Gammaglobulin máu không đặc hiệu D89.2
IV Bệnh nội Tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa
28. Suy tuyến giáp E03
29. U tuyến giáp lành tính E04
30. Cường chức năng tuyến giáp (Basedow) E05
31.Viêm tuyến giáp bán cấp Quervain và viêm tuyến giáp mạn tính
E06.1
32. Đái tháo đường type 1, type 2 E10 đến E14
33. Cường tuyến yên E22
34. Suy tuyến yên và các rối loạn khác của tuyến yên E23
35. Bệnh Cushing E24.0
36. Suy tuyến thượng thận E27.4
37. Suy tuyến cận giáp E20
38. Cường cận giáp và các rối loạn khác của tuyến cận giáp E21
39. Bệnh Wilson E83.0
40. Suy giáp sau Điều trị E89.0
V Bệnh tâm thần -
41. Sa sút trí tuệ trong bệnh AIzheimer F00
42. Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu F01
43.Sa sút trí tuệ trong các bệnh lý khác được xếp loại ở chỗ khác
F02
44. Sa sút trí tuệ không biệt định F03
45.Rối loạn tâm thần do tổn thương, rối loạn chức năng não và bệnh lý cơ thể
F06
46. Rối loạn tâm thần do rượu F10
47.Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất có thuốc phiện
F11
48. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cần sa F12
49.Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác
F16
50. Tâm thần phân liệt F20
51. Rối loạn loại phân liệt F21
9
52. Rối loạn hoang tưởng dai dẳng F22
53. Rối loạn phân liệt cảm xúc F25
54. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực F31
55. Trầm cảm F32
56. Rối loạn trầm cảm tái diễn F33
57. Các trạng thái rối loạn khí sắc F34
58. Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ hãi F40
59. Các rối loạn lo âu khác F41
60. Rối loạn ám ảnh cưỡng chế F42
61. Các rối loạn dạng cơ thể. F45
62. Rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên F60 đến F69
63. Chậm phát triển tâm thần F70 đến F79
64. Các rối loạn về phát triển tâm lý F80 đến F89
65.Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên
F90 đến F98
VI Bệnh hệ thần kinh
66.Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (bệnh teo hệ thống ảnh hưởng chủ yếu tới hệ thần kinh trung ương trong bệnh phân loại nơi khác)
G13
67. Bệnh Parkinson G20
68. Hội chứng Parkinson thứ phát G21
69. Loạn trương lực cơ (Dystonia) G24
70. Bệnh Alzheimer G30
71. Xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis) G35
72. Viêm tủy hoại tử bán cấp G37.4
73. Động kinh G40
74. Bệnh nhược cơ G70.0
VII Bệnh mắt và phần phụ của mắt
75. Hội chứng khô mắt H04.1.2
76. Viêm loét giác mạc H16
77. Viêm màng bồ đào trước H20.2
78. Hội chứng Harada H30.8.1
79. Viêm màng bồ đào (sau, toàn bộ) H30.9.1, H30.9.2
10
80. Bệnh dịch kính võng mạch tăng sinh H33.4.1
81. Tắc mạch máu trung tâm võng mạc H34.8
82. Viêm mạch máu võng mạc H35.0.6
83. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch H35.7.1
84. Bệnh lý võng mạc do xơ vữa động mạch H36.6
85. Bệnh Glôcôm B40
86. Nhãn viêm giao cảm H44.1.2
87. Viêm gai thị H46.2
88. Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu H46.3
VIII Bệnh tai và xương chũm
89. Bênh Ménière H81.0
90. Điếc đột ngột không rõ nguyên nhân H91.2
91. Điếc tiến triển
92. Thoát vị não, màng não vào tai - xương chũm
93. Khối u dây VII
94. Khối u dây VIII
95. Cholesteatoma đỉnh xương đá
96. Sarcoidosis tai
97. Điếc nghề nghiệp
98. Điếc tiếp nhận sau chấn thương xương thái dương
99. Các dị tật ở tai gây ảnh hưởng tới thính lực Q16
100. Hội chứng Turner Q96
IX Bệnh hệ tuần hoàn
101. Hội chứng mạch vành cấp I20, I21, I22, I23
102. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ mạn I25
103. Tắc mạch phổi I26
104. Các bệnh tim do phổi khác I27
105. Viêm màng ngoài tim cấp I30
106. Viêm co thắt màng ngoài tim mạn I31.1
107. Viêm cơ tim I40
108. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng I33; I38
109. Suy tim độ 3-4 do các nguyên nhân khác nhau I50
11
110. Xuất huyết não I61
111. Nhồi máu não I63
112. Đột quỵ không rõ nhồi máu não hay xuất huyết não I64
113. Phình động mạch, lóc tách động mạch I71
114. Viêm tắc động mạch I74
115. Viêm tắc tĩnh mạch I80
116. Biến chứng sau phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch I97
X. Bệnh hệ hô hấp
117. Viêm thanh quản mạn J37.0
118. Políp của dây thanh âm và thanh quản J38.1
119. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính J44
120. Hen phế quản J45
121. Giãn phế quản bội nhiễm J47
122. Bệnh bụi phổi than J60
123. Bệnh bụi phổi amian J61
124. Bệnh bụi phổi silic J62
125. Bệnh bụi phổi do bụi vô cơ khác J63
126. Bệnh bụi phổi do bụi không xác định J64
127. Các bệnh phổi mô kẽ khác J84
128. Áp xe phổi và trung thất J85
129. Mủ màng phổi mạn tính J86
130. Suy hô hấp mạn tính. J96.1
XI Bệnh hệ tiêu hóa
131. Viêm gan mạn tính tiến triển K73
132. Gan hóa sợi và xơ gan K74
133. Viêm gan tự miễn K75.4
134. Viêm đường mật mạn K80.3
135. Viêm tụy mạn K86.0; K86.1
XII Bệnh da và mô dưới da
136. Pemphigus L10
137. Bọng nước dạng Pemphigus L12
138. Bệnh Duhring Brocq L13.0
12
139. Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh L14
140. Viêm da tróc vảy/ Đỏ da toàn thân L26
141. Vảy nến L40
142. Vảy phấn đỏ nang lông L44.0
143. Hồng ban nút L52
144. Viêm da mủ hoại thư L88
145. Loét mạn tính da L98.4
XIII Bệnh hệ cơ - xương - khớp và mô liên kết
146. Lupus ban đỏ hệ thống M32
147. Viêm khớp do lao M01.1
148. Viêm khớp phản ứng M02.8, M02.9
149. Viêm khớp dạng thấp M05
150. Viêm khớp vảy nến khác M07.3
151. Bệnh Gút M10
152. Các bệnh khớp khác do vi tinh thể M11
153. Thoái hóa khớp háng và hoại tử chỏm xương đùi M16
154. Thoái hóa khớp gối giai đoạn 2 trở lên M17
155. Viêm quanh nút động-mạch M30
156. Viêm mạch hoại tử-không đặc hiệu M31.9
157. Viêm đa cơ và da M33
158. Xơ cứng bì toàn thể M34
159. Hội chứng khô (Sjogren’s syndrome) M35.0
160. Trượt đốt sống có biến chứng M43.1
161. Viêm cột sống dính khớp M45
162. Thoái hóa cột sống có biến chứng M47
163. Lao cột sống M49.0
164. Bệnh đĩa đệm đốt sống cổ M50
165. Hoại tử xương vô khuẩn đầu xương CRNN M70.0
166. Viêm quanh khớp vai thể đông cứng M75.0
167. Loãng xương có kèm gãy xương bệnh lý M80
168. Gãy xương không liền (khớp giả) M84.1
169. Gãy xương bệnh lý M84.4
13
170. Rối loạn khác về mật độ và cấu trúc xương M85
171. Cốt tủy viêm M86
172. Hoại tử xương M87
173. Loạn dưỡng xương teo đét Sudeck-Leriche M89.0
174. Gãy xương trong bệnh khối u M90.7
175.Các biến dạng mắc phải của hệ cơ xương khớp và mô liên kết
M95
XIV Bệnh hệ sinh dục - Tiết niệu
176. Tiểu máu dai dẳng và tái phát N02
177. Hội chứng viêm thận mạn N03
178. Hội chứng thận hư N04
179.Các bệnh cầu thận mạn do nguyên nhân nguyên phát và thứ phát
N08
180. Viêm ống kẽ thận mạn tính N11
181. Suy thận mạn N18
182. Tiểu không tự chủ N39.3; N39.4
183. Dò bàng quang - sinh dục nữ N82
XV Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản
184. Chửa trứng O01
XVIVết thương ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài
185. Di chứng sau chấn thươngS64, S94, T09, T91, T92, T93
186. Di chứng sau bỏng độ III trở lênT20, T21, T22, T23, T24, T25, T26, T29, T30
187. Di chứng do phẫu thuật và tai biến Điều trị
188. Di chứng do vết thương chiến tranhXVI
ICác yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế
189. Ghép giác mạc T86.84
190. Các lỗ mở nhân tạo của đường tiêu hóa Z43.4
191. Các lỗ mở nhân tạo của đường Tiết niệu Z43.6
192. Ghép tạng và Điều trị sau ghép tạng Z94
14
BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAIViện/Trung tâm/Khoa:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số Hồ sơ:……….
Vào sổ chuyển tuyến số:
15
Phụ lục 03
Số………/20……/GCT
GIẤY CHUYỂN TUYẾN
KÍNH GỬI:……………………………………………………………
Bệnh viện Bạch Mai trân trọng giới thiệu:- Họ và tên người bệnh:…………………………………Nam/Nữ, Năm sinh/Tuổi……- Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...- Dân tộc:…………………………………………….Quốc tịch:……………………….- Nghề nghiệp:……………………………………….Nơi làm việc:……………………- BHYT: giá trị từ……/……/.......đến……/……/…...Số thẻ:…………………………...- Đã được khám bệnh/điều trị:+ Tại:………………………..(Tuyến…………)Từ ngày…./…./….đến ngày…./…./….+ Tại:………………………..(Tuyến…………)Từ ngày…./…./….đến ngày…./…./….
TÓM TẮT BỆNH ÁN- Dấu hiệu lâm sàng:…………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:………………………………………………….....…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...- Chẩn đoán:……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:…..………………..
16
………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………..……………………………….………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:
1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị:………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...- Chuyển tuyến hồi……giờ…….phút, ngày…………..tháng…………..năm 20………- Phương tiện vận chuyển:……………………………………………………………….- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống:………………………….…………………………………………………………………………………………...
BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ(Ký và ghi rõ họ tên)
Hà Nội, ngày……….tháng……..năm………….TUQ. GIÁM ĐỐC
LÃNH ĐẠO VIỆN/TRUNG TÂM/KHOA/PHÒNG(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)
BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAI
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
17
Phụ lục 04
BẢN CAM KẾT(Sử dụng cho người bệnh chuyển tuyến cần trợ giúp y tế,
người bệnh, người đại diện hợp pháp của người bệnh tự chọn phương tiện vận chuyển)
Tên tôi là:………………………………………………, sinh năm:…………., Nam/NữSố CMTND.........……………………., do CA…………………, cấp ngày…./...../........Địa chỉ:.........................................................................................................................................................................................................................................................................Là người bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh:……....………………………Quan hệ với người bệnh………………………....………………………………………
Đã được nhân viên y tế giải thích khi chuyển tuyến cần phải có sự trợ giúp về y tế. Tôi quyết định tự chọn dịch vụ vận chuyển và chịu trách nhiệm về an toàn của người bệnh.
Hà Nội, ngày........ tháng........năm 20........Người cam kết
(Ký, ghi rõ họ tên)
18
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG SINH(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT - BYT ngày 12 tháng 05 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Thành phố: HÀ NỘI
Quận: ĐỐNG ĐA
Phường: PHƯƠNG MAI
Quyển số: ……………………….
Năm 20 ……………
19
20
MẪU GIẤY CHỨNG SINH(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT - BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAI
Số: ………Quyển số: ……
GIẤY CHỨNG SINHHọ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:.......................................Năm sinh:...........................................................................Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................................................................................Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:...........................Ngày cấp: …../…./….. Nơi cấp:.........................................Dân tộc:..............................................................................Đã sinh con vào lúc: ...giờ...phút, ngày…tháng…năm…Tại:......................................................................................Số con trong lần sinh này:..................................................Giới tính của con: …………Cân nặng...............................Dự định đặt tên con là:.......................................................Ghi chú:..............................................................................
……….., ngày ... tháng .... năm 20….Cha, mẹ, người
nuôi dưỡng(ký, ghi rõ họ
tên)
Người đỡ đẻ(ký, ghi rõ họ
tên)
Người ghi phiếu
(ký, ghi rõ họ tên)
Thủ trưởng cơ sở y tế
(ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
Lưu ý:- Giấy chứng sinh cấp lần đầu số: Quyển số: (nếu cấp lại)- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,- Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.
BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAI
Số: ………Quyển số: ……
GIẤY CHỨNG SINHHọ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:......................................Năm sinh:...........................................................................Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................................................................................Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:...........................Ngày cấp: …../…./….. Nơi cấp:........................................Dân tộc:..............................................................................Đã sinh con vào lúc: ...giờ...phút, ngày…tháng…năm…Tại:.....................................................................................Số con trong lần sinh này:..................................................Giới tính của con: …………Cân nặng...............................Dự định đặt tên con là:.......................................................Ghi chú:..............................................................................
……….., ngày ... tháng .... năm 20….Cha, mẹ, người
nuôi dưỡng(ký, ghi rõ họ
tên)
Người đỡ đẻ(ký, ghi rõ
họ tên)
Người ghi phiếu
(ký, ghi rõ họ tên)
Thủ trưởng cơ sở y tế
(ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
Lưu ý:- Giấy chứng sinh cấp lần đầu số: Quyển số: (nếu cấp lại)- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,- Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.
Phụ lục 05
21
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG SINH(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT - BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Thành phố: HÀ NỘI
Quận: ĐỐNG ĐA
Phường: PHƯƠNG MAI
Quyển số: ……………………….
Năm 20 ……………
22
23
MẪU GIẤY CHỨNG SINH(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT - BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015)
Cơ sở Y tế Mẫu BYT/CS-2015………………….……… Số: …………….…… Quyển số: ……….…
GIẤY CHỨNG SINH1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:Họ và tên vợ: ……………………………….. Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: …………………….…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ……………..……………………………….Họ và tên chồng: …………………………..…Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: …………………….…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ……………..……………………………….
2. Phần thông tin của bên mang thai hộHọ và tên vợ: ……………………………….. Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: …………………….…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ……………..……………………………….Họ và tên chồng: …………………………..…Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: …………………….…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ……………..……………………………….Đã sinh con vào lúc:…giờ.…phút….ngày…tháng …năm …Tại: …………………………………………………………………………..Số lần sinh:……………Số con hiện sống……………… …………Số con trong lần sinh này:……………………………………………Giới tính của con: …………………………..Cân nặng ……………Hiện trạng SK của con: ……………………………………………Dự định đặt tên con là: ……………………………………………….Người đỡ đẻ:………………..……………………………………..………
…………., ngày … tháng …. năm 20…… Người MTH Người nhờ MTH Người đỡ đẻ Thủ trưởng CSYT(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (Ký,ghi rõ chức danh)
Lưu ý Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại)
Cơ sở Y tế CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu BYT/CS-2015…………… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: …………………. Quyển số: ……….…
GIẤY CHỨNG SINH1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:Họ và tên vợ: ………………………………………………………….. Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: ………………………………………………..…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ……………..………………………………………………………….Họ và tên chồng: …………………………….………………………..…Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: ……………………………………..………….…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ……………..………………………………………………………….
2. Phần thông tin của bên mang thai hộHọ và tên vợ: …………………………………………….…………….. Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: ………………………………..……………….…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ………………………………….……..……………………………….Họ và tên chồng: ………………………………….…………………..…Năm sinh: …………Số CMND/Hộ chiếu: ………………………………….…………….…Dân tộc: ……………Nơi đăng ký thường trú: ……………..………………………………………………………….Đã sinh con vào lúc:…….giờ……..…phút……..ngày………tháng ……năm ..……Tại: …………………………………………………………….……………………………………....Số lần sinh:……………………………….………Số con hiện sống………………………….Số con trong lần sinh này:………………………………………………………………………Giới tính của con: ……………………………………………………..Cân nặng ……………Hiện trạng SK của con: …………………………………………………………………………Dự định đặt tên con là: …………………………………..……………………………………..Người đỡ đẻ:……………………………………………………………………..
…………., ngày … tháng …. năm 20…… Người MTH/ Người nhờ MTH Người đỡ đẻ Người ghi phiếu Thủ trưởng CSYT (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (Ký,ghi rõ chức danh và họ tên) (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)Chú thích Con sinh ra là con của Bên (vợ chồng) nhờ mang thai hộTên con dự định đặt (do bên nhờ mang thai hộ dự định đặt) có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh, Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ phải đi khai sinh cho trẻ.
Phụ lục 06
24
HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY CHỨNG SINH1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân/Căn cước công dân, hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu.2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch.3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.4. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Căn cước công dân/Hộ chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND/Căn cước công dân đã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND/Căn cước công dân mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND/Căn cước công dân và Hộ chiếu thì bỏ trống.5. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.6. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.7. Tại: Bệnh viện Bạch Mai;8. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết.9. Số con hiện sống: Ghi số con hiện đang sống, kể cả trẻ sinh ra sống lần này.10. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi trở lên thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.11. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.12. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram).13. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời Điểm làm Giấy chứng sinh: khỏe mạnh, yếu, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khỏe khác (nếu có). Nếu dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được.14. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.15. Ghi chú: Trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32 tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một trong các nội dung sau “sinh con phải phẫu thuật” hoặc “sinh con dưới 32 tuần tuổi” hoặc “phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi”.16. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch.17. Xác nhận của cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ
Phụ lục 07
25
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập-Tự do-Hạnh phúc
BẢN XÁC NHẬNVề việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ
Kính gửi: ......................................................................................
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:Họ và tên vợ:………………………….......... Năm sinh….………………………….Số CMND/Hộ chiếu: ………………………..Dân tộc:……………………………...Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….……….......................................................................................................................................Họ và tên chồng:………………………..........Năm sinh…………………………….Số CMND/Hộ chiếu: ……………………….. Dân tộc……………………………...Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….……….Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………2. Thông tin của bên mang thai hộHọ và tên vợ:………………………….......... Năm sinh….………………………….Số CMND/Hộ chiếu: ………………………..Dân tộc:……………………………..Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….……….......................................................................................................................................Họ và tên chồng (nếu có):……………………Năm sinh…..............………………...Số CMND/Hộ chiếu: ……………………….. Dân tộc……………………………...Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….……….Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:………………………………………………………………………………………Vào ngày…… tháng….. năm…….. theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:……………………………………..
.……, ngày…........tháng…......... năm 20…NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI VỢMANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)
Phụ lục 08
26
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊCấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi: BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:………………………………………………………..Số Chứng minh nhân dân/Số thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu:……………………..Địa chỉ: ……….…………………………………………………………………….........................................................................................................................................Sinh cháu: ngày:……….……tháng:……..……..năm: 20 …………………………..Tại:………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….Tên dự kiến của cháu: ………………………………………………………………. Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng…….năm……..… Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:
1 - Mất/thất lạc/ rách nát2 - Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn):
……………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..
3- Khác ( Ghi cụ thể : …………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Xác nhận của Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn(Ký tên, ghi rõ họ tên)
............., ngày......tháng......năm 20.....Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
Phụ lục 09
27
BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAI
GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ ĐỂ DƯỠNG THAI
I. Thông tin người bệnh1. Họ và tên:......................................... ..........ngày sinh …../…./………….........2. Số thẻ BHYT: ...................................................................................................3. Đơn vị làm việc:...............................................................................................................................................................................................................................II. Chẩn đoán:…………………………......................................................................................................................................................................................................................Số ngày cần nghỉ để Điều trị bệnh:.......................................................................(Từ ngày……………………đến hết ngày…………….)
Ngày……tháng…..năm……Bác sỹ
(Ký, họ tên)
Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đơn vị(Ký, họ tên, đóng dấu)
Phụ lục 10
28
Liên số 1
Tên cơ sở y tế
Mã số cơ sở y tế
Số:………../KCB
GIẤY CHỨNG NHẬNNGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho Điều trị ngoại trú)
I. Thông tin người bệnhHọ và tên:.........................................................ngày sinh ..../…./….
Số thẻ BHYT:
………………………………………; giới
tính....................................................................................................
Đơn vị làm việc:..........................................................................................................................................................................................II. Chẩn đoán……………………………1.............................................................
Số ngày nghỉ: ………2......................................................................
(Từ ngày………..đến hết ngày……….)
III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với
trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)
- Họ và tên cha:.................................................................................
- Họ và tên mẹ:..................................................................................
Xác nhận chữ ký của
y, bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên,
đóng dấu trừ trường
hợp sử dụng chữ ký số)
Ngày….tháng….n
ăm….
Y, bác sỹ KCB(Ký, ghi rõ họ tên)
Liên số 2
Tên cơ sở y tế
Mã số cơ sở y tế
Số:………../KCB
GIẤY CHỨNG NHẬNNGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho Điều trị ngoại trú)
I. Thông tin người bệnhHọ và tên:...........................................................ngày sinh ..../…./….
Số thẻ BHYT:
……………………………………..; giới tính...................................
Đơn vị làm việc:...............................................................................................................................................................................................II. Chẩn đoán.............................................................................................................Số ngày nghỉ: ……….........................................................................
(Từ ngày………..đến hết ngày……….)
III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với
trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)
- Họ và tên cha:...................................................................................
- Họ và tên mẹ:....................................................................................
Xác nhận chữ ký của
y, bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên,
đóng dấu trừ trường
hợp sử dụng chữ ký số)
Ngày….tháng….n
ăm….
Y, bác sỹ KCB(Ký, ghi rõ họ tên)
1 Ghi rõ tình trạng bệnh lý và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế đồng thời ghi tên bệnh. Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày ghi mã bệnh. Trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo công văn này.2 Trường hợp cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.
Phụ lục 11
29
HƯỚNG DẪN GHI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
1 - Mục đích: Xác nhận số ngày nghỉ việc của người lao động để chăm con ốm hoặc để Điều trị ngoại trú do ốm đau, thai sản, làm căn cứ tính trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định của pháp luật BHXH.2 - Phương pháp lập và trách nhiệm ghiGiấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sỹ của bệnh viện (có đăng ký chữ ký) ghi và cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc Điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm.Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không được tẩy xóa và ghi toàn bộ bằng tiếng Việt (nội dung trên 2 liên phải 02 liên như nhau).Góc trên bên trái: Ghi tên cơ sở y tế khám chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía dưới tên cơ sở y tế khám chữa bệnh (là số thứ tự khám do Khoa Khám bệnh/Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu hoặc đơn vị khám cấp).
Phần Thông tin người bệnh- Dòng thứ nhất: Ghi rõ họ và tên, ngày, tháng, năm sinh của người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (chữ in hoa). Trường hợp chỉ có năm sinh thì ghi năm sinh;- Dòng thứ hai: Ghi số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người bệnh, gồm mã thẻ và số thẻ tại dòng “Số” trên thẻ BHYT. Trường hợp không trình thẻ hoặc chưa được cấp thẻ BHYT thì ghi rõ “không trình thẻ” hoặc “chưa được cấp thẻ”; ghi rõ giới tính.- Dòng thứ ba: Ghi rõ đơn vị nơi người bệnh làm việc và đóng BHXH; trường hợp con ốm thì ghi tên đơn vị mà người cha hoặc mẹ đang làm việc và đóng BHXH.
Phần Chẩn đoán- Ghi rõ tình trạng bệnh lý theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; Ghi rõ tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1; nếu nghỉ thai sản (trừ trường hợp nghỉ sinh con) thì ghi rõ khám thai, sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý kèm theo số tuần tuổi của thai nhi; ghi rõ loại biện pháp tránh thai được thực hiện theo quy định như “Đặt vòng” hoặc “Triệt sản”;- Số ngày nghỉ: Ghi rõ số ngày được nghỉ việc của người lao động, ví dụ nghỉ 07 ngày thì ghi “07 ngày”; ghi vào dòng bên dưới: Số ngày nghỉ từ ngày/tháng/năm đến hết ngày/tháng/năm;
Phần thông tin cha, mẹGhi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của cha và mẹ người bệnh (nếu có) trong trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi.
Phụ lục 12
30
BỆNH VIỆN BẠCH MAIVIỆN/TRUNG TÂM/KHOA.....................................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH BÁC SỸ KÝ GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
TT HỌ VÀ TÊNSỐ CHỨNG CHỈ
HÀNH NGHỀPHẠM VI HOẠT ĐỘNG
CHUYÊN MÔNCHỮ KÝ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
….
Người lập danh sách(Ký, ghi rõ họ tên)
Hà Nội, ngày tháng năm 2017Lãnh đạo Viện/Trung tâm/Khoa
(Ký, ghi rõ họ tên)
31
Phụ lục 13