bỘ y tẾ cỘng hoÀ xÃ hỘi chỦ nghĨa viỆt nam bỆnh viỆn … filebỘ y tẾ bỆnh...

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TW QUY HÒA

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bình Định, ngày 23 tháng 01 năm 2014

THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH PHONG MỚI PHÁT HIỆN tại Bệnh viện Phong – Da liễu TW Quy Hòa

- Họ tên người bệnh: PHẠM THỊ M Năm sinh: 1938 Giới: Nữ

- Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Già

- Địa chỉ hiện tại: Khu phố Phước Lý – Phường Xuân Yên – TX Sông Cầu –

Tỉnh Phú Yên.

- Ngày phát hiện: ngày 23/01/2014.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. Tiền sử tiếp xúc:

- Gia đình: Không có ai mắc bệnh phong

- Xung quanh nhà: Không có ai mắc bệnh phong

- Khác: Không rõ

2. Bệnh sử người bệnh:

- Tuổi lúc mắc bệnh: 76

- Tuổi lúc phát hiện: 76

- Triệu chứng đầu tiên: Mảng đỏ da

- Ngày bắt đầu ĐHTL: 23/01/2014.

Tổn thương da xuất hiện gần 3 tháng nay ở cẳng tay trái, sau lan rộng ra vùng cánh tay, cẳng tay và mặt lưng bàn tay T. Bệnh nhân tự điều trị bằng một số thuốc không rõ loại, bệnh không đỡ nên đến Bệnh viện Phong – Da liễu TW Quy Hòa xin khám và điều trị.

3. Hình thức phát hiện: Tự đến.

4. Tình trạng bệnh khi làm bệnh án:

- Tổn thương da:

+ Tổn thương cơ bản: Tổn thương là mảng củ, mảng thâm nhiễm nhẹ

Số lượng: 5 tổn thương Kích thước: 5, 10, >15cm

+ Mặt da: Cao hơn mặt da

+ Tính chất thương tổn: một bên.

+ Giới hạn: có nơi rõ, có nơi không rõ. Tổn thương vệ tinh: có

+ Vị trí tổn thương: mặt ngoài, sau cánh tay trái; mặt trước, ngoài cẳng tay trái.

+ Màu tổn thương: Hồng.

- Cảm giác: mất, giảm cảm giác.

- Rối loạn bài tiết: khô da.

- Tàn tật: Độ 0

- Tổn thương các cơ quan khác: Không có

- Kết quả xét nghiệm:

+ Trực khuẩn phong (BH): BH (-)

+ Xét nghiệm khác: PCR (+), PGL1 (+)

- Biến dạng khác: Không có

- Tổn thương thần kinh: sờ thần kinh trụ (T), hông khoeo ngoài (T) to, nhạy cảm.

- Phân độ tàn tật: Độ 0

- Tình trạng phản ứng phong: phản ứng phong loại 1 (Tổn thương da đỏ hồng, thần kinh trụ (T), tk hông khoeo ngoài (T) to đau, nhạy cảm).

- Chẩn đoán: Phản ứng Phong loại I/BT

- Quá trình điều trị:

+ Đa hóa trị liệu: MB Combi x 12 vỉ ( từ ngày23/01/2014).

+ Phản ứng phong: prednisolon 5mg X 8 viên/ngày (giảm liều theo phác đồ).

HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG DA

Tổn thương ở mặt ngoài tay trái Tổn thương ở mặt ngoại và sau tay trái

GIÁM ĐỐC

Nguyễn Thanh Tân

TP. CHỈ ĐẠO TUYẾN

Nguyễn Khánh Hòa

BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ

Chu Quốc Vinh

Tổn thương ở mặt trước, ngoài tay trái




Số K- ĐTNgT: ..........

Số ĐTNT(V.viện)......

Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................

PHIẾU THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH PHONG Điều trị tại Bệnh viện Phong – Da liễu TW Quy Hòa

Kính gửi: Trung tâm Da liễu Bình Định

Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới thiệu:

- Họ tên người bệnh: HUỲNH QUYẾT QUANG. Năm sinh: 1940 Giới: Nam

- Dân tộc: Kinh. Ngoại kiều: Không

- Nghề nghiệp: Làm nông Nơi làm việc:

- Địa chỉ hiện tại: 166 Ỷ Lan – Trần Hưng Đạo – TP. Quy Nhơn – tỉnh Bình Định

- Đã được điều trị tại: Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa

- Từ ngày: 01/05/2010 đến ngày 05/05/2011



- Gia đình: Chị ruột: Huỳnh Thị Tuyết Mai 41 tuổi, là bệnh nhân phong.


- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Củ, cục, thâm nhiễm

- Ngày bắt đầu ĐHTL: 01/05/2010

3. Hình thức phát hiện: Tự đến



+ Tổn thương cơ bản: Củ, cục, mảng thâm nhiễm

- Số lượng: < 20 Tổn thương. Kích thước: > 20cm

MS: 02/BV-01


+ Tính chất thương tổn: Bóng mọng,chắc, thâm nhiễm, không đối xứng.

+ Giới hạn: Không rõ Vệ tinh: Có.

+ Vị trí tổn thương: Bụng, lưng, tay (P), 2 chân, 2 mông

+ Màu tổn thương: Hồng.

- Cảm giác: Giảm nhẹ

- Rối loạn bài tiết: Da bóng mỡ, khô ráp

- Tổn thương dinh dưỡng: Thưa lông, nứt nẻ

- Tàn tật: Không



+ Trực khuẩn phong (BH): Dái tai BI(2+), tổn thương da BI(4+), MI(7%)

+ Xét nghiệm Khác: Giải phẩu bệnh: phong thể BL


- Tổn thương thần kinh: Không có tổn thương thần kinh


- Tình trạng phản ứng phong: ENL rải rác vùng lưng, bụng, kèm theo đau nhức.

- Chẩn đoán: Phản ứng phong loại II/BL

- Quá trình điều trị: Bệnh nhân được điều trị MB Combi x 12 vỉ ( Từ ngày 01/05/2010 đến ngày 05/05/2011)

+ Điều trị phản ứng: Menison (Từ ngày 01/05/2010 đến ngày 01/08/2010)

- Tình trạng người bệnh lúc ra viện: Bệnh ổn định sau ĐHTL

- Ngày ra viện: Ngày 02 tháng 05 năm 2011

- Phương tiện vận chuyển: Bệnh viện cấp tiền xe

- Đề nghị tuyến dưới: + Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án.

+ Tiếp tục giám sát người bệnh.

- Khi cần liên hệ với chúng tôi: Phòng Chỉ đạo tuyến ĐT: 056.3540346.

Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............

BÁC SỸ DIỀU TRỊ

…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: BẠCH VĂN SƠN Năm sinh: 1979 Giới: Nam

- Dân tộc: Kinh Ngoại kiều: Không


- Địa chỉ hiện tại: Xã Ân Mỹ - Hoài Ân - Bình Định


- Từ ngày : 23/4/2010 đến ngày 25/4/2011





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Tê, dát, củ, u phong, thâm nhiễm





+ Tổn thương cơ bản: Dát, củ, thâm nhiễm, u phong.

- Số lượng: 20 Tổn thương. Kích thước: 1, 3, 10, 20cm


+ Tính chất thương tổn: Bóng mọng, thâm nhiễm, có khuynh hướng đối xứng 2 bên, khô ráp, có vảy.

+ Giới hạn: Rõ, không rõ. Vệ tinh: Có

MS: 02/BV-01

+ Vị trí tổn thương: Trán, tai (P), tai (T), má (P), má (T), mũi, cằm, ngực, bụng, lưng, 2 tay, 2 chân.

+ Màu tổn thương: Hồng, thâm

- Cảm giác: Rối loạn

- Rối loạn bài tiết: Da bóng mỡ, giảm mồ hôi


- Tàn tật: Không



+ Trực khuẩn phong (BH): nước mũi BI(1+), dái tai BI(5+) tổn thương da BI(5+)

+ Xét nghiệm Khác: Không có


- Tổn thương thần kinh: Không có tổn thương thần kinh.


- Tình trạng phản ứng phong: Không

- Chẩn đoán: Phong thể BL

- Quá trình điều trị: Bệnh nhân được điều trị MB Combi x 12 vỉ (Từ ngày 23/04/2010 đến ngày 25/04/2011)

- Tình trạng người bệnh lúc ra viện: Bệnh ổn định sau ĐHTL

- Ngày ra viện: ngày 26 tháng 04 năm 2011





Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: TRẦN THỊ HỒNG. Năm sinh: 1955 Giới: Nữ



- Địa chỉ hiện tại: TT Đập Đá - An Nhơn - TP. Quy Nhơn - tỉnh Bình Định


- Từ ngày 10/06/2010 đến ngày 15/06/2011.





- Khác: Không rõ


- Tuổi lúc mắc bệnh: 55 tuổi

- Tuổi lúc phát hiện: 55 tuổi

- Triệu chứng đầu tiên: Tê, thâm nhiễm





+ Tổn thương cơ bản: Mảng da thâm nhiễm, u phong

Số lượng: > 5 Tổn thương Kích thước: 5, 10cm


+ Tính chất thương tổn: Bóng mọng, thâm nhiễm, không đối xứng

+ Giới hạn: Không rõ Vệ tinh: Có

+ Vị trí tổn thương: Mặt, 2 tai, lưng, 2 tay, mông

+ Màu tổn thương: Hồng

MS: 02/BV-01

- Cảm giác: Mất cảm giác

- Rối loạn bài tiết: Giảm mồ hôi.

- Tổn thương dinh dưỡng: Nứt nẻ

- Tàn tật: Gan bàn chân mất cảm giác



+ Trực khuẩn phong (BH):



- Tổn thương thần kinh: Thần kinh trụ (P,T) to, tk hông khoeo ngoài (P,T) to.


- Tình trạng phản ứng phong: Phản ứng phong loại I

- Chẩn đoán: Phản ứng phong loại I /BL

- Quá trình điều trị: Bệnh nhân được điều trị MB Compi x 12 vỉ ( Từ ngày 10/06/2010 đến ngày 15/06/2011)

+ Điều trị phản ứng: Menison ( Từ ngày 10/06/2010 đến ngày 10/09/2010)

- Tình trạng người bệnh lúc ra viện: Bệnh ổn sau ĐHTL






Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: LÊ TRUNG HƯNG. Năm sinh: 1933 Giới: Nam



- Địa chỉ hiện tại: Phong An - Cát Trinh - Phù Cát - Bình Định


- Từ ngày 18/11/2010 đến ngày 20/11/2011





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: U phong, mảng thâm nhiễm.





+ Tổn thương cơ bản: Cục, u phong, mảng thâm nhiễm rãi rác toàn thân

Số lượng: > 20 Tổn thương Kích thước: 1, 2, 5, 10cm


+ Tính chất thương tổn: Chắc, bóng mọng, thâm nhiễm,khuynh hướng đối xứng.


+ Vị trí tổn thương: Trán, tai (P), tai (T), má (P), lưng, 2 tay, 2 chân.

+ Màu tổn thương: Hồng, thâm.

- Cảm giác: Mất cảm giác.

- Rối loạn bài tiết: Giảm bài tiết.

- Tổn thương dinh dưỡng: Nứt nẻ.

MS: 02/BV-01

- Tàn tật: Mất cảm giác gan bàn tay, bàn chân.

- Tổn thương các cơ quan khác: Không có.


+ Trực khuẩn phong (BH): nước mũi BI(-),dái tai BI(3+), tổn thương da BI(5+, 6+).

+ Xét nghiệm Khác: GPB: Chẩn đoán phong thể BL, PCR (+), PGL1(+).

- Biến dạng khác: Không có.




- Chẩn đoán: Phong thể BL.


+ Điều trị phản ứng: Không



- Phương tiện vận chuyển: Bện viện cấp tiền xe




Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: NGUYỄN THỊ CÚC. Năm sinh: 1962 Giới: Nữ



- Địa chỉ hiện tại: Nhơn Phúc - An Nhơn - Bình Định


- Từ ngày : 16/7/2010 đến ngày 20/7/2011





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Tê, dát, cục, u phong





+ Tổn thương cơ bản: Cục, u phong, mảng thâm nhiễm

Số lượng: >10 tổn thương Kích thước: > 5cm


+ Tính chất thương tổn: 2 bên

+ Giới hạn: Rõ Vệ tinh: Có

+ Vị trí tổn thương: tai (T), bụng, lưng, 2 tay.


- Cảm giác: Mất cảm giác

- Rối loạn bài tiết: Khô ráp

MS: 02/BV-01

- Tổn thương dinh dưỡng: Nứt nẻ

- Tàn tật: Không có



+ Trực khuẩn phong (BH): Dái tai BI(4+), tổn thương da BI(-),

+ Xét nghiệm Khác: PCR(+), PGL1(+).


- Tổn thương thần kinh: Thần kinh trụ (P,T) to xơ cứng.



- Chẩn đoán: Phong thể BL








Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


………………………..

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: HUỲNH VĂN TÁM. Năm sinh: 1970 Giới: Nam



- Địa chỉ hiện tại: Nhơn Phúc - An Nhơn - Bình Định


- Từ ngày : 11/7/2011 đến ngày11/1/2012.




- Xung quanh nhà: Không có ai mắc bệnh phong.

- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Tê




- Tổn thương da: Không có

+ Tổn thương cơ bản:

Số lượng: Kích thước:

+ Mặt da:

+ Tính chất thương tổn:

+ Giới hạn: Vệ tinh:

+ Vị trí tổn thương:


- Rối loạn bài tiết

MS: 02/BV-01

- Tổn thương dinh dưỡng:

- Tàn tật: Teo mô cái 2 bàn tay



+ Trực khuẩn phong (BH): (-)



- Tổn thương thần kinh: Thần kinh trụ (P) to mềm.



- Chẩn đoán: Phong thể BT


+.Bệnh nhân được điều trị PBCombi x 6 vỉ ( Từ ngày 11/07/2011 đến ngày 11/01/2012)


- Ngày chuyển: Ngày 12 tháng 01 năm 2012





Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: NGUYỄN KHAI. Năm sinh: 1971 Giới: Nam



- Địa chỉ hiện tại: An Trinh – Mỹ Hiệp – Phù Mỹ - Bình Định


- Từ ngày: 15/8/2011 đến ngày 6/3/2012





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Tê





+ Tổn thương cơ bản: Tổn thương là mảng củ

Số lượng: 1 Tổn thương Kích thước: < 6cm


+ Tính chất thương tổn: Khô ráp, không đối xứng

+ Giới hạn: Rõ, không rõ Vệ tinh: Không có

+ Vị trí tổn thương: Mu bàn chân trái.


- Cảm giác: Mất cảm giác rõ

- Rối loạn bài tiết: Giảm tiết mồ hôi

MS: 02/BV-01

- Tổn thương dinh dưỡng: Không có





+ Xét nghiệm Khác: PCR+, GPB: Phong thể BT







+.Bệnh nhân được điều trị PB Combi x 6 vỉ ( Từ ngày 15/08/2011 đến ngày 06/03/2012)

- Tình trạng người bệnh ra viện: Bệnh ổn sau ĐHTL






Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................


Kính gửi: : Trung tâm Da liễu Bình Định


- Họ tên người bệnh: VÕ THỊ THANH NHÀN Năm sinh: 1964 Giới: Nữ


- Nghề nghiệp: Làm nông. Nơi làm việc:

- Địa chỉ hiện tại: Nhơn Thành - An Nhơn - Bình Định


- Từ ngày: 4/3/2011 đến ngày 15/3/2012





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Mảng củ





+ Tổn thương cơ bản: Mảng củ

Số lượng: 3 Tổn thương Kích thước: > 15cm


+ Tính chất thương tổn: 1 bên

+ Giới hạn: Rõ, không rõ Vệ tinh: Có

+ Vị trí tổn thương: Má (P), lưng.

+ Màu tổn thương: Hồng, tươi


MS: 02/BV-01

- Rối loạn bài tiết:





+ Trực khuẩn phong (BH): (+)




- Phân độ tàn tật: .Độ 0



- Quá trình điều trị: Bệnh nhân được điều trị MB Combi x 12 vỉ (Từ ngày 04/03/2011 đến ngày 15/03/2012)







Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: NGUYỄN VĂN BẨY Năm sinh: 1961 Giới: Nam



- Địa chỉ hiện tại: Hưng Nghĩa – Phước Hưng – Tuy Phước - Bình Định


- Từ ngày: 10/01/2011 đến ngày 16/07/2011





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Tê, mảng củ





+ Tổn thương cơ bản: Tổn thương là mảng củ

Số lượng: 2 Tổn thương Kích thước: > 5cm


+ Tính chất thương tổn: Khô ráp

+ Giới hạn: Rõ Vệ tinh: không có

+ Vị trí tổn thương: Tay (P)


- Cảm giác: Mất rõ

- Rối loạn bài tiết: Giảm mồ hôi

MS: 02/BV-01













+.Bệnh nhân được điều trị PB Combi x 6 vỉ ( Từ ngày 10/01/2011 đến ngày 16/07/2011)





+ Tiếp tục giáp sát người bệnh.


Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: NGUYỄN THỊ THANH HÒA Năm sinh: 1997 Giới: Nữ



- Địa chỉ hiện tại: Khu vực 2 - P. Gềnh Ráng - TP. Quy Nhơn - tỉnh Bình Định


- Từ ngày : 4/3/2011đến ngày 4/4/2012





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Củ, cục, u phong





+ Tổn thương cơ bản: Tổn thương là mảng thâm nhiễm, cục, u phong.

Số lượng: > 15 tổn thương Kích thước: 1, 3, 5, 10cm


+ Tính chất thương tổn: Bóng mọng, chắc, không đối xứng


+ Vị trí tổn thương: Mông (P-T), bụng, lưng, 2 chân.


- Cảm giác: Bình thường

- Rối loạn bài tiết: Da bóng mỡ

MS: 02/BV-01





+ Trực khuẩn phong (BH): (1+)





- Tình trạng phản ứng phong: Phản ứng phong loại I.

- Chẩn đoán: Phản ứng phong loại I/BL


+ Điều trị phản ứng: Menison ( Từ ngày 04/03/2011 đến ngày 04/06/2011)







Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………




Số K- ĐTNgT: ..........


Số ĐTNgT: ...............

Số lưu trữ: .................




- Họ tên người bệnh: NGUYỄN THỊ XUÂN LANG. Năm sinh: 1944 Giới: Nữ



- Địa chỉ hiện tại: Kỳ Sơn – Phước Sơn – Tuy Phước - Bình Định


- Từ ngày : 29/3/2012 đến ngày 11/10/2012





- Khác: Không rõ




- Triệu chứng đầu tiên: Đau nhức chân

- Ngày bắt đầu ĐHTL:7/4/2012.



- Tổn thương da: Không

+ Tổn thương cơ bản:

Số lượng: Kích thước:

+ Mặt da:

+ Tính chất thương tổn:

+ Giới hạn: Vệ tinh:

+ Vị trí tổn thương: TK hông khoeo ngoài (T) to mềm

+ Màu tổn thương:

- Cảm giác: Bình thường

- Rối loạn bài tiết:

MS: 02/BV-01

- Tổn thương dinh dưỡng:







- Tổn thương thần kinh: TK hông khoeo ngoài T to mềm



- Chẩn đoán: Viêm thần kinh đơn thuần (phong thể BT)

- Quá trình điều trị: Bệnh nhân được điều trị PB Compi x 06 vỉ (Từ ngày 29/03/2012 đến ngày 11/10/2012)

- Điều trị viêm dây thần kinh: Menison ( Từ ngày 29/03/2012 đến ngày 29/06/2012)







Ngµy ........ th¸ng ........ n¨m .............


…………………………

PHÒNG CĐT

…………………………

GIÁM ĐỐC

…………………………

bỘ y tẾ cỘng hoÀ xÃ hỘi chỦ nghĨa viỆt nam bỆnh viỆn … filebỘ y tẾ bỆnh...

Documents