b ö l üm alt ekstremite kırıkları / kalça ve femur p derman · tip i: fovea kapitis femoris...

258 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Özgür Başal

Alt Ekstremite Kırıkları / Kalça ve Femur

1. Kalça çıkıkları2. Femur başı kırıkları3. Proksimal femur kırıkları A. Femur boyun kırıkları B. Femu trokanterik kırıkları C. Femur subtrokanterik kırıkları4. Femur şaft(cisim) kırıkları

Epidemiyoloji ve AnatomiLatincede ‘‘Coxa’’ olarak adlandırılan kalça eklemi pelvisin ve femurun yaptığı eklem olup top-yuva (ball&socket) tipindedir. Kapsüllü ve sinoviyal bir eklem olan kalça ek-leminde yuvayı asetabulum oluşturur. Yirmiden fazla kas yapısının anizometrik fe-mur ve pelvisi çevreleyerek agonist ve antagonist dengeye katkı sağlar. İliofemoral, pubofemoral, iskiofemoral ligamentlerle statik stabilite sağlar. Asetabulum, triradiat kartilaj ve asetabular kartilaj olmak üzere 2 kartilaj kompleksinden oluşur. Asetabu-lum 15- 20 derece anteverttir. Asetabulumun çapı ortalama 44 ile 65 mm ve derin-liği 22- 38 mm derinliktedir. Derin asetabulum protrüzyo asetabuli olarak adlandırı-lır ve Marfan Sendromu gibi durumularda görülür. Asetabulumun derinliğindeki azalmalar ise displazi olarak tanı alır. Bu tanıyı destek-leyen diğer bir parametre ise merkez- köşe açıdır. 25- 35 derece normaldir. < 20 de-rece displazi demektir. Proksimal femur trabeküler paterne sahiptir. Kalkar femorale bu trabeküler paternin femura kazandırdığı en güçlü medial destektir. Femur boyun açıları ve anteversiyonu için 2. Bölüm; Kalça biyomekaniğine bakınız. Alt ekstremitenin kan desteği eksternal iliak arterin dalı olan femoral arter tarafın-dan sağlanır. Femoral arterin dalı olan profunda femoris; medial ve lateral sirkumf-

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3616 Received: 18.04.2015 Accepted: 20.04.2015 Published Online: 26.05.2015Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 259

Alt Ekstremite Kırıkları / Kalça ve FemurAlt Ekstremite Kırıkları / Kalça ve Femur


leks, inen geniküler arter ve perforan dallarını vererek femur başının beslenmesi-ni sağlar. Proksimal femurun beslenmesini 3 ana damar üstlenir. Güvenli kalça dis-lokasyonu yapılırken kapsülotomi bu damar yapılarına dikkat edilerek yapılmalıdır.Bu damarlar; 1. Femur şaftın nutrisyen arter desteği2. Kapsülün sirkumfleksten ayrılan retinaküler damarları,3. Ligamentum teresin foveal arteri

Femur şaftının beslenmesi ise 4 adet perforan arterle sağlanır. Femur boyun kırık-larında ekstrakapsüler vasküler halkanın yüzeyel seyirli olan asendan servikal dalla-rı büyük oranda hasar görür. Femur başının beslenmesi bu retinaküler arterlerin gör-düğü hasarın derecesine ve ligamentum teres arteri ile hasar görmüş kemik içi ser-vikal damarların iskemik kemiğe olan sınırlı desteğine bağlıdır. Kayma olan kırıklarda femur başının tümü veya bir bölümü avasküler hale gelebilir. Damarlar yaralandıktan sonra yeni damar oluşumları üç yolla sağlanır;1. Subfoveal bölgeyi besleyen medial epifiziyel damarlarla ve femur başının canlı ka-lan bölümleriyle2. Kırık hattı boyunca damarsal büyüme yoluyla erken dönemde yapılan cerrahiler sa-yesinde3. Femur başının kıkırdakla kapalı olmayan bölümünden gelişen yeni damarlar aracı-lığıyla

Şekil 1. Femur anatomisi Şekil 2. Femur başının beslenmesi ve damarları

Femura ve kalça eklemi çevresine origo- insersiyo yapan kaslarının iyi bilinmesi hem kırık patofizyolojisini anlamada hem de cerrahi diseksiyonda yararlı olacaktır. Özel-likle kalça posterior ve lateral yaklaşımlı cerrahilerinde abduktor mekanizma korun-malıdır.

260 Derman Tıbbi Yayıncılık

Alt Ekstremite Kırıkları / Kalça ve Femur Alt Ekstremite Kırıkları / Kalça ve Femur


Şekil 3.1. Femur ve kalçanın anteriordaki kas origo ve insersiyoları

Şekil 3.2. Femur ve kalçanın posteriordaki kas origo ve insersiyoları

KALÇA ÇIKIKLARIBu başlık 4. Bölüm : ‘Ortopedik aciller ‘ kısmında detaylı olarak anlatılmıştır.

Giriş• Kalça çıkıklarının %42-84’ü otomobil kazalarına bağlıdır.• Kalça eklemine üç şekilde güç iletilir. Fleksiyonda dize gelen darbe, ekstansiyonda ayaktan gelen darbe ve direk trochanter major e gelen darbe. • Kalça top yuva şeklinde bir eklemdir. Labrum, asetabulumun derinleşmesini sağlar ve eklemin stabilitesini arttırır.• Siyatik sinir pelviste büyük siyatik çentikten çıkar. En sık piriformis kasının gövde-sinin derin kısmından geçerek pelvisi terk eder.• Hastaların 2/3’ünde ciddi ortopedik olmayan yaralanma vardır.[6]• Bu yaralanmaların yüksek enerjili olmasından dolayı tam bir travma taraması zo-runludur. Eşlik eden kranial, intraabdominal, göğüs veya diğer iskelet sistemi yara-




lanmaları gibi yaralanmalarla sıklıkla birliktedir. Hastaların yarısında başka yerde kı-rık oluşur.[4]• Aynı tarafta eşlik eden menisküs yaralanması sıklığı %30’dur.[5,7]• Siyatik sinir yaralanması posterior çıkıkların %10 ile %20’sinde oluşur. (en sık pe-roneal sinir bölümü)[8]• Siyatik sinir yaralanması posteriora çıkmış femur başı üzerinde sinirin gerilmesi ile oluşabilir.• Asetabulumun posterior duvar parçaları siniri yaralama potansiyeline sahiptir. Ti-bial sinir disfonksiyonu nadirdir. Nadiren femoral arter, ven veya sinir yaralanması anterior çıkık sonrası oluşabilir.[8]• %30 hastada asetabulum kırığı yoktur.• Femur başı kırığı kalça çıkıklarının neredeyse %16’sında görülebilir.

Şekil 4. Posterior çıkıklı olgu ve Allis tekniğiyle kapalı redüksiyonu

Sınıflandırma • Çıkığın yönü (anterior veya posterior) patolojik gücün yönüne ve alt ekstremitenin yaralanma esnasındaki pozisyonuna göre belirlenir.[3]• Kalça çıkıkları femur başı ile asetabulum ilişkisine ve birlikte ilişkili kırıkların olup olmadığına göre yapılır.

Posterior Kalça Çıkıklarının Thompson ve Epstein Sınıflaması• Tip I: Posterior duvarda ufak boyutta kırık ile birlikte olan veya olmayan basit çıkık• Tip II: Tek büyük posterior duvar parçası ile birlikte çıkık• Tip III: Parçalı posterior duvar kırığı ile birlikte çıkık• Tip IV: Asetabular çatının kırığı ile birlikte çıkık• Tip V: Femur başı kırığı ile birlikte çıkık (Pipkin sınıflaması)




Şekil 5. Thompson ve Epstein Sınıflaması

Anterior Kalça Çıkıklarının Epstein Sınıflaması• Tip I: Superior çıkıklar; pubik veya supraspinöz o IA: İlişkili kırık yoko IB: Femur başında kırık veya ezilmeo IC: Asetabulum kırığı ile birlikte• Tip II: İnferior çıkıklar; obturator ve perinealo IIA: İlişkili kırık yoko IIB: Femur başında kırık veya ezilme o IIC: Asetabulum kırığı ile birlikte

Stewart-Milford Sınıflamasıo Kırıksız o Stabilite kaybı yapmayacak asetabulumda küçük kırıkla berabero Stabilite kaybı yapacak asetabulumda major kırıkla berabero Femur baş veya boyun kırığı ile birlikte

Anterior Çıkıklar• Travmatik kalça çıkıklarının %10-15’ini oluşturur.[2]• Kalça dış rotasyon ve abduksiyondayken oluşur.• Kalça fleksiyonu, anterior kalça çıkığının süperior veya inferior tip olup olmadığını belirler.o İnferior (obturatör)= Abduksiyon+ Dış rotasyon+ Fleksiyono Superior (iliak veya pubik)= Abduksiyon+ Dış rotasyon+ Ekstansiyon• Anterior kalça çıkıkları her ne kadar nadir görülse de, femur başı kırıklarının eşlik etme ihtimali daha yüksektir ve bunlar sıklıkla infrafoveal çökme kırıklarıdır.

Posterior Çıkıklar• Çıkıklar en sık posteriora doğru olur. • Kalça değişik derecelerde fleksiyondayken, fleksiyondaki dize gelen travma (ör:araç ön konsoluna çarpması) sonucu oluşur.o Eğer yaralanma anında kalça hafif addüksiyonda ise asetabuler kırık olmadan çı-kık oluşur.o Eğer kalça hafif abdüksiyondaysa genellikle asetabulumun posterior süperior du-dağında kırık oluşur.




Radyolojik değerlendirme• Pelvis AP görüntüsündeo Herhangi bir müdahaleden önce femur boyun kırığı varlığını ekarte edilmeli.o Femur başlarının boyutları benzer görülmelidir ve eklem boşlukları her yerde simet-rik olmalıdır. o Shenton hattı simetrik olmalıo Büyük ve küçük trokanterlerin birbiriyle ilişkisi kalçanın patolojik iç veya dış rotas-yonunu gösterebilir.• Kalçanın 45 derece oblik (judet) görüntüsünün kullanılması osteokondral parçala-rın varlığının, asetabulumun bütünlüğü ve eklem uyumunun tespit edilmesine yardım-cı olabilir. Ayrıca femur başı çökmeleri ve kırıkları da görülebilir.• Bilgisayarlı tomografi (BT), kapalı redüksiyon sonrası çekilmeli. Açık redüksiyon planlanıyorsa femur baş ve asetabulum kırıklarının tespiti için çekilmelidir.

Tedavi • Açık ile kapalı redüksiyon tercihi tartışmalıdır. Tartışılmayan şey nazik davranılma-sı gerektiğidir. Femur başı osteonekrozu riskini en aza indirmek için acilen redükte edilmelidir. • İlişkili asetabuler veya femur başı kırıkları subakut dönemde tedavi edilebilir.• Avasküler nekroz riskini azaltmak için en geç 6 saat içerisinde redüksiyon yapılma-lıdır.

Kapalı RedüksiyonEn sık kullanılan yöntem Bigelow manevrasıdır.Tercih edilen yöntem genel anestezi altında kapalı redüksiyondur, fakat uygun değil-se sedasyon altında yapılması olanaklıdır. 3 adet popüler yöntem vardır:1. ALLİS YÖNTEMİ: Hasta supin pozisyonunda, cerrah sedyedeki hastanın üzerinde durur. Başlangıçta asistan hastanın pelvisini sabitlemek için karşı traksiyon uygular-ken cerrah düz traksiyon uygular. Traksiyon gücü arttırılırken, cerrah yavaşça kalça-nın fleksiyonunu 70 dereceye kadar arttırır. Hafif addüksiyonun yanısıra nazik rotas-yon hareketleri sıklıkla femur başının asetabulum dudağından kurtulmasına yardım eder. Proksimal uyluğa lateral güç uygulanması redüksiyona yardımcıdır. Duyulabilen bir ‘’klank sesi’’ başarılı kapalı redüksiyonun belirtisidir. [10]2. STİMSON YERÇEKİMİ YÖNTEMİ: Etkilenen bacak sedyenin kenarında asılı kalacak şekilde hasta sedyede prone pozisyonunda yatırılır. Bu şekilde ekstremiteye kalça-dan ve dizden 90 derece fleksiyon verilir. Bu pozisyonda asistan pelvisi immobilize eder ve cerrah proksimal bacaktan anteriora direk güç uygular. Bacağın nazik rotas-yon hareketleri redüksiyona yardım edebilir.[10]3. BİGELOW VE TERS BİGELOW MANEVRASI: Bu yöntemler iyatrojenik femur boyun kırıklarıyla ilişkili olduğundan redüksiyon tekniği olarak sık kullanılmamaktadır.• Kapalı redüksiyonu takiben AP pelvis grafisi çekilmelidir. Kalça stabilite için mua-yene edilmelidir.• Stabilite, nötral pozisyondaki kalça 90 derece fleksiyona getirilerek kontrol edilir. Posteriora yönelen güç uygulanır. Eğer subluksasyon hissi alınırsa hastaya ek tanısal işlemler ve muhtemelen cerrahi eksplorasyon veya traksiyon gerekecektir.[10]• TERS BİGELOW; anterıor çıkık için kullanılan yöntemdir. Traksiyonla beraber medi-alden redüksiyona yardımcı kuvvet uygulanarak yapılır.




Açık Redüksiyon• Kalça çıkığının açık redüksiyonu endikasyonları şunları içerir:[12]o Kapalı yöntemlerle redükte edilemeyen çıkıko Konsantrik olmayan redüksiyon (intraartiküler loose body)o Eksizyon ve internal fiksasyon gerektiren asetabulum veya femur başı kırıklarıo İpsilateral femur boyun kırıkları

Şekil 6. Femur başı kırıklı çıkığına ait tomografi kesiti

• Standart posterior (Kocher-Langenbeck) yaklaşım siyatik sinir eksplorasyonu, pos-teriorda sıkışmış parçaların çıkarılması, majör posterior labrum yırtıkları veya insta-bilitesi ve posterior asetabulum kırıkları tamirine izin verir.[9]• Anteriorun (Smith-Peterson) yaklaşım izole femur başı kırıklarında tavsiye edilir.[9]• Anterolateral (Watson-Jones) yaklaşım çoğu anterior çıkıklarda ve femur başı ve boynu kırıklarıyla kombine vakalarda kullanışlıdır.[9]• Direk lateral (Hardinge) yaklaşım tek insizyon ile anterior ve posteriorun gözlenme-sine izin verir.• İpsilateral deplase veya nondeplase femur boyun kırığı olan vakalarda kalçaya ka-palı redüksiyon yapılmamalıdır. Kalça kırığı lateral yaklaşımla geçici olarak stabilize edilir. Nazikçe redükte edilir, sonrasında femur boynunun nihai fiksasyonu uygulanır.• Redüksiyon sonrası kalça stabil ise 4-6 hafta kısmi yük ile hareket başlanır. Stabil değilse 4-6 hafta traksiyonda takibe devam edilir. Abduksiyon ortezi nadiren fayda-lıdır. [13]

Prognoz • Kalçanın anterior çıkıkları femur başı yaralanmaları (transkondral veya çentiklen-me tipi) ile daha sık birlikteliğe sahiptir.• Osteonekroz: 6 saatten önce redükte edilenlerin yüzde 4’ünde, 6 saatten sonra olanların yaklaşık yüzde 54’ünde görülmüştür.• Posttravmatik osteoartrit: Kalça çıkıklarının en sık görülen uzun dönem komplikas-yonudur; çıkık ile ilişkili asetabuler kırık veya femur başı transkondral kırığı varlığın-da insidansı belirgin şekilde artar.• Rekürren çıkık• Nörovasküler yaralanma: Kalça çıkıklarının %10-20’sinde siyatik sinir yaralanma-ları oluşur. Genellikle posteriora çıkmış baş veya deplase kırık parça tarafından geril-




mesi ile oluşur. Elektromiyografik çalışmalar temel bilgi ve prognoz tahmini için 3-4. haftalarda endikedir. Klinik ve elektriksel iyileşme 1 yıl içerisinde gözlenmezse cer-rahi müdahale düşünülebilir. Siyatik sinir yaralanması kapalı redüksiyon uygulaması sonrası oluşursa sinir sıkışmıştır ve cerrahi müdahale gerekir. Femoral sinir ve femo-ral damar yaralanması anterior çıkıklarla bildirilmiştir.• Heterotopik ossifikasyon; 6 hafta indometazin önerilir.• Femoroasetabuler impingement; sıklığı bilinmemektedir.

FEMUR BAŞI KIRIKLARIGiriş • Femur başının ana damar desteği femoris profunda arterinin dalı olan medial ve lateral sirkumfleks arterden kaynaklanır. Ligamentum teres arteri , obturator arterin bir dalıdır ve femur başının epifizyal bölgesinde küçük bir alanı kanlandırır.• Bu kırıklar posterior kalça çıkıklarının %10’unda görülür.[15]• İmpaksiyon kırıkları sıklıkla anterior kalça çıkıkları ile ilişkilidir.• Femur başının yaklaşık yüzde 70’i yük transferi ile ilişkilidir.• Eğer uyluk addükte ise, femur başı kırığının eşlik etmediği bir posterior kalça çıkı-ğı görülebilir.

Radyolojik değerlendirme• Pelvisin anteroposterior (AP) ve Judet (45 derece oblik) grafileri alınmalıdır.• Kaplı redüksiyonu değerlendirmek için BT çekilmelidir.• Hangi insizyon tercih edilirse edilsin kırık fragmanına ulaşmak zor olabilir. Gerekli hallerde 3 boyutlu görüntüler dikkatle incelenmelidir.[16]

Sınıflandırma :Pipkin Sınıflaması:Tip I: Fovea kapitis femoris altında kalan femur başı kırığı ile birlikte kalça çıkığı.Tip II: Fovea kapitis femoris üstünde kalan femur başı kırığı ile birlikte kalça çıkığı.Tip III: Femur boyun kırığı ile ilişkili tip I veya tip II yaralanma.Tip IV: Asetabuler kenar kırığı ile ilişkili tip I veya tip II yaralanma.

Şekil 7. Pipkin Sınıflaması




Tedavi Genel prensipler o Açık redüksiyon - İnternal fiksasyon: Femur başının yük taşıyan kısmının restoras-yonu.- Tespit planlananlarda anterior veya medial yaklaşım tercih edilebilir.- Komplike vakalarda lateral girişimle trokanterik osteotomi tercih edilebilir. o Fragman ekzisyonu: Eklem içi serbest cisimler çıkarılmalıdır.- Bunun için çıkığın yönün(posterıor)den girme tercih edilebilir.- Anteriordaki yapılara zarar vermemek için tespit posteriordan da yapılabilir. o Eşlik eden instabil asetabulum kırıkları tespit edilmeli.o Femur başını besleyen oluşumlar korunmalı.

Pipkin Tip I• Yük taşımayan yüzeydeki küçük boyutlu kırığı tanımlar. • Eksizyon için Kocher, tespit için anterıor veya medial girişim tercih edilebilir(BT in-celenmeli)• 1 mm altındaki deplasman ve konsantrik redükte bir kalçaya konservatif tedavi önerilir.[15]

Pipkin Tip II• Bu kırıklar yük taşıyan yüzeyi içerir.• Bir anterior yaklaşım ile tespit önerilebilir. Alternatifi medial yaklaşım olabilir.• İmplantlar artiküler yüze gömülmelidir.

Pipkin Tip III• Bu kırıkların prognozu kötüdür.• Gençlerde osteosentez, yaşlılara ise artroplasti tercihi değerlendirilmelidir.• Watson Jones ve trochanterik osteotomi ile her iki parçanın tespiti için uygun açı-lım sağlanabilir. Ama Kocher insizyon ile girilip perkütan tespit sonrası kapsül onarı-mıda tercih edilebilir.

Pipkin Tip IV• Küçük femur başı parçaları için, femur başı parçasının eksizyonu ve arka duvar kı-rığının redüksiyon sonrası internal tespiti için Kocher-Langenbeck yaklaşımı kullanı-lır. Daha büyük femur başı parçalarında redüksiyon ve tespite karar verildiyse takip eden basamakta femur başı kırığının tedavisi için Smith-Peterson yaklaşımına geçi-lebilir.• Açık redüksiyon ve internal tespit gereken büyük femur başı parçaları öncelikli ola-rak, en iyi Smith-Peterson yaklaşımıyla tedavi edilirler. Femur başını tespit sonrası arka duvar kırığının kalça stabilitesini bozup bozmayacağına bakılır. Kalça posterio-ra sublukse olursa Kocher-Langenbeck yaklaşımı kullanılabilir.• Ganz trokanterik flip osteotomisi, istenirse hem femur başı, hem de Pipkin IV yara-lanmanın arka duvar kırıklarının da görülmesi nedeniyle, yerine oturtulması ve tespi-tinde tercih edilebilecek bir cerrahi yaklaşımdır.

Anterior ve Posterior Çıkık İlişkili Femur Başı Kırıkları• Kalça çıkıkları sonrası oluşan femur başı kırıklarının görülme insidansı %6- 16 ara-sındadır[17]. Nonkonsantrik redüksiyona neden olan deplase transkondral kırıklar,




parça boyutu ve yerleşimine bağlı olarak, açık redüksiyon ve eksizyon vaya internal fiksasyona ihtiyaç duyar.

Prognoz • Osteonekrozo İlişkili bir femur başı kırığı, posterior kalça çıkığı olan hastalar osteonekroz ve post-travmatik dejeneratif artrit gelişiminde en yüksek riske sahiptir. Bu yaralanmaların prognozu değişkenlik gösterir. Pipkin I ve II’nin basit bir çıkığa benzer prognoza sa-hip olduğu bildirilmiştir (Eğer 6 saatten az disloke kaldıysa %1-10). Pipkin tip IV ya-ralanmalar, kabaca femur başı kırığı olmayan asetabular kırıklar ile benzer prognoz gösterir. Pipkin Tip III yaralanmalar %50 posttravmatik osteonekroz oranıyla kötü bir prognoza sahiptir.o Anterior çıkıklı hastaların %10’unda osteonekroz gelişir. Risk faktörleri redüksiyon-da gecikme ve tekrarlayan redüksiyon denemelerinden oluşur.• Posttravmatik osteoartrit:o Risk faktörleri transkondral kırıklar, 4 mm’den daha derin yarık tipi kırıklar ve oste-onekrozu içerir.

Kaynaklar1. Soloman, Louis (1 September 2010). Apley’s System of Orthopaedics and Fractures (9th ed.). ondon: Hodder Educati-on. p. 844. ISBN 9780340942055. Retrieved 14 November 2014.2. Holt GE,McCarty EC. Anterior hip dislocation with an associated vascular injury requiring amputation. J Trauma 2003;553. Erb RE, Steele JR, Nance Jr EP, Edwards JR. Traumatic anterior dislocation of the hip: spectrum of plain film and CT findings. Am J Roentgenol 1995;165(5): 1215–9.4. Goulet JA. Hip dislocations. In: Browner BD, Jupiter J, Levine AM, Trafton PG, Krettek C, editors. Skeletal trauma. 4th ed., Philadelphia: WB Saunders; 2009. p. 1781–8175. Monma H, Sugita T. Is the mechanism of traumatic posterior dislocation of the hip a brake pedal injury rather than a dashboard injury? Injury 2001;32(3):6. Hak DJ, Goulet JA. Severity of injuries associated with traumatic hip dislocation as a result of motor vehicle collisions. J Trauma 1999;47(1):60–3.7. Tabuenca J, Truan JR. Knee injuries in traumatic hip dislocation. Clin Orthop Relat Res 2000;(377):78–83.8. Cornwall R, Radomisli TE. Nerve injury in traumatic dislocation of the hip. Clin orthop Rel Res 2000;(377):84–91.9. Tornetta P, Hamid MR. Hip dislocation: current treatment regimens. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:27–3610. DeLee JC. Fractures and dislocations of the hip. In: Rockwood Jr CA, Green DP, Bucholz R, editors. Fractures in adults. 4th ed., Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 1756–80311. Paus B: Traumatic dislocations of the hip; late results in 76 cases. Acta Orthop Scand. 1951;21(2):99-112.12. Stewart MJ, Milford MW. Fracture-dislocation of the hip; an end-result study. J Bone Joint Surg Am. 1954 Apr;36(A:2):315-42.13. Stuck WG, Vaughan WH. Prevention of disability after traumatic dislocation of the hip. South Surg 1949;15:659-67514. Hougaard K, Thompson PB. Traumatic posterior dislocation of the hip--prognostic factors influencing the incidence of avascular necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg. 1986;106(1):32-5.15. T.E. Clegg, C.S. Roberts, J.W. Greene, B.A. Prather Hip dislocations-epidemiology, treatment, and outcomes Injury, 41 (2010), pp. 329–33416. M.F. Swiontkowski, M. Thorpe, J.G. Seiler, S.T. Hansen Operative management of displaced femoral head fractu-res: case-matched comparison of anterior versus posterior approaches for Pipkin I and II fractures J Orthop Trauma, 6 (1992), pp. 437–44217. Asghar, F.A. and M.A. Karunakar, Femoral head fractures: diagnosis, management, and complications. Orthop Clin North Am, 2004. 35(4): p. 463-72.




PROKSİMAL FEMUR KIRIKLARI Trokanter minörün 5 cm altına kadar olan kırıklardır. Ortopedi pratiğinde bu bölgenin kırıkları henüz hasta acildeyken inspeksiyonla tanı alabilir. Proksimal femur kırıkların-da etkilenen taraf diğer tarafa göre kısa, dış rotasyon ve abduksiyondadır. Bu klasik bacak postürü bu gölgenin kırıkları için tipiktir.• Femur boyun (intrakapsüler) kırıkları • Femur trokanterik kırıklar• Femur subtrokanterik kırıklar olarak ayrılırlar.

Şekil 8. Proksimal femurun anatomik sınıflaması

İNTRAKAPSÜLER KALÇA KIRIKLARIGiriş • Ortopedinin sık karşılaşılan, yıkımı büyük olabilen yaralanmalarıdır.• Ana amaç; femur başını kurtarmaktır. Bunun için anatomik redüksiyon ve mutlak stabil fiksasyonun sağlanmasıdır[1].• Yaş, fizyolojik yaş gibi etmenlere bağlı olarak protez veya osteosentez tercih edi-lebilir. Yaşlı tanımı fizyolojik bir tanım olup sınır kişiselleştirilmelidir. Biz burada yaş-lı olarak 65 yaş ve üstünü kabul etmekteyiz.• Ağrı kasık bölgesindedir. Travma sonrası kalça dış rotasyonda olduğu için boyun iç rotasyonda veya obturator oblik grafide görünür.• Ek hastalıkları olan hastalarda pre-operatif optimizasyon önerilir.

Radyolojik değerlendirme• Kırık tanısı düz grafilerle konmaktadır. Kırık hattının deplase olup olmadığına bakı-larak prognoz hakkında fikir sahibi olunur.• İmpakte olmuş kırıklar ve stres kırıkları gözden kaçabilir.• Mutlaka her iki femur boynu karşılaştırılmalı ve kalkar bütünlüğü, trabeküler de-vamlılık karşılaştırılır. Dikkatli bir göz bu kırıkların tamamına yakınını direkt grafiler-le ayırt edebilir.• Karşı taraf AP grafilerle cerrahi planlama hakkında daha detaylı fikir yürütülür.• Bilgisayarlı tomografi (BT) ile deplasman hakkında daha detaylı fikir sahibi olunur. Rutin tetkik değildir.• Stres kırığı gibi durumlarda grafide görünmeyen kasık ağrısı olup tanı MR ile konu-labilir.




Sınıflandırma• Pauwels sınıflaması; kırık açısını kullanarak, prognoz hakkında fikir verir.o <30 derece, horizontalo 30-50 dereceo >50 dereceAçı büyüdükçe, prognoz kötüye gidecektir. Hatta olası implant yetmezliklerinde re-vizyonda güçleşecektir.

Şekil 9. Pauwels sınıflaması

• Garden sınıflaması AP grafilere göre yapılır. Deplasman derecesine göre 4 katego-riye ayrılır. o Garden tip 1; tek korteks non deplase kırığı tarifler. Valgus impakte kırık görülebi-lir. Stres kırığı örnek verilebilir.o Garden tip 2; çift korteks non deplase o Garden tip 3; kısmen ayrılmış tam kırık, < % 50 deplasman vardır.o Garden tip 4; tam deplase kırık

Tedavi Konservatif tedavi:• Konservatif tedavi seçeneği yok denebilir. Cerrahi için yüksek riskli hastalar, termi-nal dönemdeki hastalar için bir seçenektir.• Pulmoner komplikasyonlar, dekübit yaraları gibi komplikasyonlar gelişir ve yatağa bağımlı olmak başlı başına bir ek hastalıktır.• Garden tip 1 ve 2 nin konservatif tedavi sonuçları iyi değildir. Yüzde 40 lara varan kaynamama oranı mevcuttur.

Cerrahi tedavi:• AR-İF: Deplase kırığı olan genç hastalar veya < 65 yaş fizyolojik olarak dinamik hastalarda uygulanır. Gecikmiş femur boyun kırıklarında süre tedavi tercihini belirle-yen etkendir[2].• Kanüllü vida fiksasyonu: Nondeplase transservikal femur kırıklarının tedavisinde iyi bir tedavi seçeneğidir. Deplase kırığı olan genç hastaların acil cerrahi endikasyonu olup redüksiyonun ve fiksasyonun ilk tercihlerindendir. Uyarı: Üç kanüllü vida tespi-tinde vida giriş noktalarının trokanter minörün distalinde olması peri- implant subt-rokanterik kırığa sebep olabilir. Ters üçgen kanüllü vidalama tekniği ve ipuçları için 4. Bölüm Ortopedik Aciller başlığına bakınız.




Şekil 11. Femur boyun kırıklı genç olguda ters üçgen knfigürasyonlu kanüllü vidalama

• Açık redüksiyon + internal fiksasyon+ otogreftleme: Genç hastalarda yüksek ener-jili travmalara bağlı gelişen subkapital kırıklar intrakapsüler kırıklar içinde en yüksek komplikasyon oranlarına sahiptir. Bu nedenle kapalı redüksiyon ve pinleme sonrası başarısız sonuçlar alınabilmektedir. Bu olgularda açık redüksiyon + iliak otogreftle-me ve kanüllü vida fiksasyonuyla daha iyi sonuçlar alınmaktadır[3]. • Sefalomedüller çivi veya dinamik kalça vidaları: Baziservikal kırıklı hastalarda, ver-tikal kırık paterni olan genç hastalarda tercih edilir. Dinamik kalça vidasına (lag vida-sı) ek olarak rotasyonu engellemek için lag vidasının üstüne kanüllü bir antirotasyon vidası yerleştirilimelidir.• Kaynamayan veya gecikmiş femur boyun kırıklarında tedavi seçenekleri: 1. Kas- pedikül kemik greftleri(KPKG)2. Açık ya da kapalı redüksiyon + fiksasyon ve fibula grefti 3. Açık redüksiyon + internal fiksasyon + valgus osteotomi

• Hemiartroplasti: Fizyolojik olarak düşkün ya da > 65 yaş hastalarda sıklıkla tercih edilen tedavi seçeneğidir. Eşlik eden metabolik, romatolojik hastalık varlığında da tercih sebebi olabilir. Postop 1. günden itibaren erken mobilizasyon ve yük verilebil-mesi komplikasyonları azaltır. Mental açıdan uygun ve yürüme beklentisi olan hasta-larda tercih edilmelidir. Aksi halde dislokasyon ve reoperasyon oranları yüksek ola-caktır. Demans, parkinson gibi ek hastalığı olanlarda total kalça protezine göre daha düşük dislokasyon riskine sahiptir.

Şekil 12.1. Hemiartroplasti uygulanmış olgu




Şekil 12.2. İnstabil trokanterik kırık nedeniyle uygulanmış hemiartroplasti olgusu

• Total kalça protezi: Yaşlı aktif bireylerde tercih edilebilir. Garden tip III ve IV kırıklı > 85 yaş hastalarda cerrahın tercihine göre uygun bir yöntem olabilir. Kalça eklemin-de yaygın osteoartrit ve dejenerasyon olması durumunda total protez, parsiyel pro-tezlere göre daha başarılı sonuçlar verir.

Prognoz • Deplase kırıklarda yüksek kaynamama ve avasküler nekroz oranları bildirilmiştir. Posttravmatik osteoartrit, fiksasyon kaybı diğer sık görülen komplikasyonlardır[1].• İlk 48 saat içerisinde cerrahi uygulanabilmesi kırığa bağlı mortalite riskini azaltır. Yaşlı hastalarda cerrahi medikal olarak mümkün olduğu en erken dönemde yapılma-sı önerilir. • Gençlerde ve erişkinlerde yüksek enerjili travmalarla oluşurken yaşlılarda düşük enerjili minör travmalarla oluşur.• % 10 - 30 hastada nonunion, %15 - 33 hastada avasküler nekroz görülür. Geç dö-nemde % 7 - 27 oranında segmental kollaps görülür. • Avasküler nekroz gelişiminin azaltılmasında en önemli 2 etken; anatomik redüksi-yon ve stabil internal fiksasyondur. Kabul edilebilir redüksiyonda 15 derece valgus açılanması ve < 10 derece anterior - posterior açılanmadır.• İpsilateral femur şaft ve boyun kırığının tedavisinde öncelikle femur boyun anato-mik redüksiyonu sağlanır. • > 60 yaş hastalarda gelişen femur boyun kırıklarında öncelikli cerrahi seçenek he-miartroplastidir.

FEMUR TROKANTERİK KIRIKLARGiriş:• Trokanter major ve minör arasında izlenen ekstrakapsüler proksimal femur kırıkla-rıdır.• Yaşlı ve osteoporotik hastalarda çok sık görülen kırık tipi olup sıklıkla düşme sonu-cu oluşur. Kalça artrozlu yaşlılarda femur boyun kırıklarından daha sıktır.• Kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Gençlerde yüksek enerjili travmalarla oluşur.• Bu bölgenin metafizer yapısı ve iyi kanlanması sayesinde düşük nonunion oranları-na sahiptir.




• Yaşlılarda yapılan bir araştırmada intertrokanterik % 47, femur boyun % 37, subt-rokanterik kırıklar %23 oranında görülmektedir. • Femur intertrokanterik kırıklı hastalarda vertebra kompresyon kırıkları, distal radi-us ve proksimal humerus kırıkları daha sık görülür.

Radyolojik değerlendirme:Pelvis anteroposterior grafisi ve kalça- femur AP/L grafisi istenir. Şüphe duyulursa BT ile kolere edilebilir. AP grafiler iç rotasyonda çekilmelidir.

Sınıflandırma: Trokanterik kırıklar nondeplase veya basit deplase 2 parçalı kırık olabileceği gibi çok parçalı anstabil kırık paterni de gösterebilir. Bu değişken kırık tipleri tam bir sınıfla-mayı zorlaştırır. Genel olarak 2 parçalı stabil ve çok parçalı anstabil şeklinde 2 gru-ba ayırmak daha yerindedir. Ancak bazı özel kırık tiplerini sınıflamak için günümüz-de sıkça kullanılan sınıflamalar vardır. Bunlardan en bilineni Jensen ve Michaelsen sı-nıflamasıdır.

Şekil 13. Trokanterik kırıklarda Jensen ve Michaelsen sınıflaması

Evans sınıflaması: Stabil ve anstabil olarak 2 sınıfa ayrılır. Stabil kırıklarda posteromedial korteks düz-gün veya minimal parçalıdır. Kapalı redüksiyon ve stabilizasyon kolaylıkla sağlanır. Posteromedial korteksin çok parçalı ve deplase olması anstabil kırık olduğunu gös-terir. Ters oblik kırıklarda femur cisminin mediale deplase olması nedeniyle anstabil olarak kabul edilir.




Şekil 14. Femur intertrokanterik kırıklarında Evans sınıflaması

Tedavi seçenekleri:İntertrokanterik kırıkların yaklaşık %50- 65’i anstabil kırıklar olup bu kırıkların fiksas-yon öncesi kapalı redüksiyon denemesi yapılır. Bu redüksiyon manevrası ‘ Leadbet-ter’ olarak da bilinir. Leadbetter manevrası: Kalça 90 derece fleksiyona getirilir, hafifçe adduküsyona alı-nır, femur aksı boyunca traksiyon uygulanır. Sonra traksiyonla birlikte 45 derece iç rotasyon yaptırılır. Burada amaç tüm kalça kas gruplarının en gevşek olduğu anı oluşturmak ve redüksiyona uygun ortam oluşturmaktır. Son olarak traksiyon ve iç ro-tasyon korunurken bacak yavaşça abduksiyon ve tam ekstansiyona getirilir. Skopi kontrolüne göre manevra tekrarlanabilir. Başarısız olunursa açık redüksiyona geçilir.Gamma çivi veya Proksimal femoral çivi (PFN): Minimal invaziv bir uygulma sunması, hızlı ve güvenilir fiksasyon sağlaması nedeniyle çok sık tercih edilirler. Yapılan bir ça-lışmada PFN veya Gama çivilerin, dinamik kalça vidaları (DHS) ya da 90 derece ka-malı plak gibi ekstramedüller fiksasyon tekniklerine göre daha iyi intraoperatif so-nuçlar ve daha az fiksasyon komplikasyonuna sahip olduğu gösterilmiştir[4-6].Başka bir çalışmada ise pertrokanterik kırıklarda PFN ile DHS karşılaştırılmış ve mor-talite, cut-out, nonunion, reoperasyon, yara yeri enfeksiyonu, kan kaybı ve cerrahi süre açısından bir farklılık görülmemiştir[7].Yang ve ark. PFNA(proksimal femoral çivi, antirotasyonlu) ile Gamma (G3) çivile-ri karşılaştırmıştır. Her iki minimal invaziv teknik de çok sık kullanılmaktadır. Yapılan bu çalışmada PFNA ile G3 ün cerrahi süre, kan kaybı, postoperatif komplikasyonlar, yürümeye dönüş açısından herhangi bir fark görülmemiş ve her iki teknikte başarı-lı bulunmuştur[8].

Şekil 15. A) DHS ve B) PFN uygulanmış aynı tip (Tip 1) trokanterik kırık tedavisi




Dinamik (kayan) kalça vidaları (DHS): Birçok kırık tipi (hem stabil hem anstabil) için en sık tercih edilen tekniklerden biridir. Başarılı bir uygulama için lag vidasının femur başına santralize yerleştirilmesi gerekir. Tip - apeks mesafesi AP ve L grafilerde öl-çülen değerlerin milimetrik toplamıdır. İntramedüller/ Sefalomedüller kalça vidaları: Subtrokanterik kırıklarında eşlik ettiği intertrokanterik kırıklarda, transvers intertrokanterik kırıklarda ve ters oblik kırıklar-da tercih edilir. Düşük komplikasyon oranları ve düşük reoperasyon oranlarıyla çok iyi sonuçlar alınmaktadır[9].

Şekil 16. Subtrokanterik kırık nedeniyle sefalomedüller uygulanmış olgu

Ender çivileri: Proksimalde yumuşak doku sorunu olan hastalarda tercih edilir.Revers distal femur kilitli kompresyon plakları: PFN veya PFNA’ya bir üstünlüğü yok-tur[10]. Alternatif bir tedavi olarak düşünülebilir. Proksimal Femur Kilitli Anatomik Plak(PFAKP) : Anstabil intertrokanterik ve subtro-kanterik kırıklarda tercih edilir. Proksimal kilitli femur anatomik plak ile DHS’nin kar-şılaştırıldığı bir çalışmada PFAKP bacakta kısalık gelişmesi, fonksiyonel kalça skorla-rı açısından DHS’den daha avantajlı bulunmuştur[11].

Şekil 17. Proksimal anatomik plak ile tedavi edilmiş Evans Tip 4 kırıklı olgu




Medoff plakları: Ters oblik kırıklı olgularda tercih edilir.Eksternal fiksatörler: 125- 130- 135 derece açı ayarlı proksimal femur eksternal fik-satörleri sayesinde pertrokanterik ve subtrokanterik kırıklarda minimal invaziv bir te-davi seçeneğidir. Yumuşak dokunun sorunlu olduğu hastalarda, yüksek riskli cerrahi prosedürü olan yaşlı ve komorbid hastalarda etkin bir tedavi seçeneğidir. Erken mo-bilizasyona imkan verir.

Şekil 18. Pertrokanterik kırıklarda eksternal fiksatör tedavisi

Artroplasti: Kalkar destekli hemiartroplasti uygulamaları özellikle yaşlı hasta grubu-nun anstabil kırıklarında tercih edilir. Tam yük vermeye erken dönme avantajıdır. Faz-la kan kaybı, yüksek mortalite, hasta uyumsuzluğu ve dislokasyon riski ise dezavan-tajları olabilir.

Şekil 19. a) Kalkar destekli(yakalıklı) hemiartroplasti olgusu b) Straight stem hemiartroplasti olgusu

Prognoz• En sık karşılaşılan komplikasyon implant yetersizliği veya cutout oluşmasıdır. Ge-nellikle cerrahi sonrası ilk 3 ayda oluşan komplikasyonlarıdır. Tip- apex mesafesinin >45 mm olması cutout için önemli bir nedendir. Güvenli Tip- apex mesafesi < 25 mm dir. • Kaynamama oranları % 2 civarındadır. Varus açılanması ve rotasyonel deformite-




lerde malunionla ilişkilendirilebilecek komplikasyonlarıdır. • Kırığı takiben ilk yıl içerisindeki mortalite oranları % 20- 30 civarındadır. Erkek cin-siyet, intertrokanterik tip kırıklar, cerrahi için > 2 günden fazla beklenmesi, > 85 yaş , ek hastalıkların olması mortaliteyi arttıran risk faktörleridir.• Avasküler nekroz ve enfeksiyon riski de az da olsa görülebilen diğer sorunlardır.

FEMUR SUBTROKANTERİK KIRIKLARGiriş:• İntertrokanterik kırıklara göre daha yüksek enerjili travmalarla oluşur. • Trokanter minörün ile 5 cm distali arasında kalan bölgenin kırıklarıdır. Postero-medial korteks kompresif yüklerin altındayken lateral korteks tensil kuvvetlere ma-ruz kalır(Bakınız, Bölüm 2: Biyomekanik). pertrokanterik kırıklara göre vasküler yapı-sı daha zayıftır ve daha zor kaynar. • Proksimal parça üzerine etki eden kuvvetler; - Gluteal kaslar abduksiyona, - Dış rotatorlar dış rotasyona, - İliopsoas kası fleksiyona çekerek deforme eder. • Distal parça üzerine adduktor kaslar etki ederek adduksiyon ve kısalık oluşturur.• Ayrıca bu bölge patolojik kırıkların sık görüldüğü bir bölgedir[12]. Patolojik kırıklar subtrokanterik kırıkların % 17-35’ini oluşturur.

Radyolojik değerlendirme:Pelvis anteroposterior grafisi ve kalça- femur AP/L grafisi istenir. Diz de dahil edilerek grafiler değerlendirilir. Kırık konfigürasyonunu ortaya koymak için traksiyon altında grafiler tekrar edilir. Bifosfonat kullanımında transvers kırık tipi sık görülür ve lateral korteks kalınlaşmıştır. Proksimal femur parçalı kırığının piriformis fossaya, büyük trokanter veya küçük trokantere doğru uzayıp uzamadığının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi cerra-hın implant seçimini etkiler. Kırığın piriformis fossaya veya toranter majora uzanımı hakkında şüphe varsa BT çekilmelidir.

Sınıflama: Tüm sınıflama sistemlerinin ortak yönü, cerrahiye uygun implant seçiminde yardımcı olmak için kırıkları, proksimal parçanın bütünlüğü, parçalanma derecesi ve kırık geo-metrisini temel alarak sınıflamaktır. Geçmişte sıkça kullanılan Russel- Taylor sınıfla-ması bu kırıkları 2 sınıfa ayırmaktaydı. Amaç intramedüller çivilemeye uygun hasta ayrımını sağlamaktır. Bu sınıflama piriformis fossanın sağlam olduğu Tip I ve kırığın piriform fossaya uzandığı Tip II kırıklar şeklindedir.Güncel olarak tercih edilen sınıflama ise Seinsheimer sınıflamasıdır. Bu sınıflama major kırık parçalarının sayısı ve kırık hattının nerede olduğuna ve şekline göredir.Seinsheimer sınıflaması 5 tiptir.Tip 1: Kırık şeklinden bağımsız olarak, nondeplase ve <2 mm deplase kırıklar, Tip 2: İki parçalı kırıklarıdır. Kırık çizgisine göre 3 gruba ayrılır (transvers, spiral ters oblik). Tip 3: Üç parçalı kırıklardır. Fragmana göre 2 gruptur (Medial kelebek parça, Late-ral kelebek parça) Tip 4: Dört veya daha fazla parçalı kırıklardır. Her iki kortekste parçalı kırık vardır.Tip 5: Subtrokanterik- intertrokanterik kırıklarıdır. Trokanterik bölgeye uzanım gös-




teren Tip 4 kırıklar da denir.

Şekil 20. Seinsheimer sınıflaması

Tedavi:Burada cerrahi tedaviyi 2 başlığa ayırmakta fayda var.2. Ekstramedüller Fiksasyon3. İntramedüller Fiksasyon Ekstramedüller fiksasyon, adından da anlaşılacağı üzere DHS, plak, DCS, eksternal fiksatör gibi geniş bir grubu kapsamaktadır. DHS çok sık tercih edilen bir tedavi se-çimi olup hangi hastanın DHS’ye aday olduğunu bilmek gerekir. Bununla ilgili ola-rak yüksek ve alçak subtrokanterik kırık tabirini kullanarak DHS tercihine yön verme-miz gerekir. Dinamik mi yoksa statik mi stabilizasyon yapacağımıza kırığın seviyesi-ne göre karar vermekteyiz.

Şekil 21. Femur subtrokanterik kırıklarda eksternal fiksatör yerleşimi




DHS yüksek subtrokanterik kırıkların tedavisinde iyi bir tercihtir. Eğer alçak bir sub-toralanterik kırığı DHS ile tedavi ederseniz DHS statik bir implant görevi görür. Yani implant yetmezliği, geç kaymana gibi komplikasyonlar olabilir. İntramadüller fiksasyon, alçak seviye subtrokanterik kırıklar için iyi bir tercihtir. Me-tastaza bağlı patolojik kırıklarda başarılı bir tercihtir. Cerrahi esnasında ve sonrasın-da oluşabilecek femur kırıkları açısından intramedüller çiviler başarısız gibi gözükse de yeni jenerasyon çiviler ile bu sorun aşılmaktadır. Piriform fossaya uzanan kırıklarda 2. jenerasyon intramedüller çiviler tercih edilebi-lir. Trokanterik girişli çivi olması önerilir.

Şekil 22. Femur intramedüller çivisi ile tedavi edilmiş çok parçalı subtrokanterik kırık

Hem major hem minorün kırık olduğu subtrokanterik kırıklarda 95 derece kamalı plak kullanılabilir.

Prognoz: • Konservatif takip edildiğinde yüksek mortalite ve morbidite gördüğümüz bu kırık tipince cerrahi ile iyi sonuçlar alınabilir. • Kanlanması ve yük aktarımı intertrokanterik kırıklar kadar başarılı olmadığı için kaynamama ve implant yetmezlikleri daha sık görülür. İMN tensil kuvvetleri daha aza indirir. • Yüksek kan kaybı, hipovolemi, derin ven trombozu gibi sorunlar görülebilir.

FEMUR ŞAFT KIRIKLARIGiriş• Femur cisim kırıkları yaşa ve cinsiyete göre bimodal dağılım gösterir. 15- 25 yaş arası erkeklerde yüksek enerjili travmalar sonucu görülen femur cisim kırıkları ve 65 yaş üste kadınlarda osteoporoz, bifosfonat kullanımı gibi faktörlerinde kolaylaştırıcı etkisiyle oluşan cisim kırıkları sık görüldüğü 2 gruptur. Yaşlılarda düşük enerjili trav-malarla oluşur. • Femur yapısına bakıldığında anizometrik geometridedir. Medial korteks korteks kompresif (+) yüklenirken, lateral korteks tensil (-) kuvvetlere maruzdur. • Femurun en dar yeri isthmustur ve çivi çapı isthmus çapına göre tahmin edilir.• Yoğun kas kitlesine sahip olan uyluk bölgesi cisim kırıkları sonrası ortalama 2000 cc hematom oluşturabilir. Yaşlılarda bu durum hemodinamiyi bozar, mortalite ve




morbiditeyi arttırır. • İpsilateral femur boyun kırığı insidansı % 2- 6 arasındadır. Atlanması durumunda geç dönem komplikasyonlar (avn vb.) sık görülür.• Kapalı femur kırıklı olgularda ipsilateral dizde bağ ve menisküs yaralanmaları % 50 oranındadır. • Femur cisim kırığı sonrası deforme edici kuvvetler:- Gluteus medius ve minimus; abduksiyona, - Dış rotatorlar; dış rotasyona, - İliopsoas kası; fleksiyona ve dış rotasyona,- Adduktörler; distal parça üzerinde güçlü bir kuvvet uygular. Varus deformitesi ve kı-salığa sebep olurlar.- Gastrokinemius kası; Distal parçayı posteriora deplase eder.• Cisim kırıklarında endosteal besleme bozulur. Oymalı çiviler endosteal akımı daha da bozarlar fakat 3-4 hafta içerisinde endosteal dolaşım tekrardan oluşur.

Radyolojik değerlendirme:• Femur - diz AP/ L grafisi, kalça- femur AP/L grafisi ve pelvis AP grafisi rutin ola-rak istenir. • Diz ve femur boyun dahil edilerek grafiler değerlendirilir. Kırık konfigürasyonunu ortaya koymak için traksiyon altında grafiler tekrar edilebilir. • %2 oranında vasküler yaralanma eşlik edebileceğinden şüphe durumunda BT/MR anjiogram mutlaka acilen istenmelidir.

Sınıflama:Genel kabul görmüş bir femur cisim sınıflaması yoktur. Femur cisim kırıkları genel olarak yumuşak dokudaki yaralanmaya, kırığın lokalizasyonuna, geometrisine, kırık hattındaki temas durumuna ve eşlik eden yaralanmaya göre tarif edilir. Geometrik olarak kırığın tipi; transvers, spiral , oblik, segmental olabilir. Varsa kelebek fragman belirtilir. Yerleşim yerine göre; proksimal 1/3, orta 1/3 ve distal 1/ 3 şeklinde belirti-lir. Yumuşak doku durumu; açık ya da kapalı kırık oluşunu nitelendirir.

Tedavi:Konservatif ve cerrahi olarak 2’ye ayrılabiliriz.Pediatrik yaş grubunda ve cerrahiye uygun olmayan erişkin popülasyonda alçılama ile konservatif tedavi yapılır. 1. Pelvipedal alçı (PPA): Çocuklarda pelvipedal alçı yapılırken gerekirse rotasyonel de-formiteyi önlemek için femur distalinden K teli geçilip uygun pozisyonda alçılama ya-pılır.2. Kontrollü iskelet traksiyonu: Özellikle çocuklarda ve nadiren erişkinlerde tercih edi-lebilecek diğer bir tedavi yöntemidir. Sonrasında alçılama uygulanır.3. Eksternal fiksatörler: Açık kırıklarda ve yumuşak dokunun cerrahiye uygun olmadı-ğı durumlarda tercih edilir. Açık kırıklarda internal fiksasyon tartışmalıdır.4. İntramedüller çivileme: En sık tercih edilen minimal invaziv tekniklerin başında ge-nel İMN tekniği femur için standart tedavidir. Femurun en dar yeri olan isthmusun çapına göre çivi çapı tahmin edilir. • İMN, plağa göre daha az tensil ve makaslama kuvvetlerine maruz kalır. • Oymalı ve oymasız, trokanterik girişli, fossa girişli değişik çiviler yaygın olarak kul-lanılmaktadır.




• Oymalı çiviler sayesinde medulla tam dolduğu için rotasyonel deformiteler daha az görülür. Oymalı çivilerde endosteal kan akımında bozulma ve pulmoner tromboem-boli riskinde artma görülür.• Aynı taraf femur boyun kırıklı femur şaft kırıklarında ve anstabil pelvik kırık varlı-ğında retrograd femur çivisi tercih edilir. Yine morbid obezite varlığında ve yüzen diz durumunda aynı inzisyondan tedaviyi tamamlamak için retrograd çivileme tercih edi-lir.

Şekil 23. Femur şaft kırıklarında intramedüller çivileme

Prognoz:İntramedüller çivilemede enfeksiyon % 1 civarındadır.Ortalama 20 haftalık kaynama oranları % 95’tir. 6 aydan sonraki kaynamalar gecikmiş kaynama olarak adlandırılır. Kaynaklar1. Panteli, M., P. Rodham, and P.V. Giannoudis, Biomechanical rationale for implant choices in femoral neck fracture fixa-tion in the non-elderly. Injury, 2015. 46(3): p. 445-52.2. Jain, A.K., R. Mukunth, and A. Srivastava, Treatment of neglected femoral neck fracture. Indian J Orthop, 2015. 49(1): p. 17-27.3. Liu, C., et al., Efficacy evaluation for the treatment of subcapital femoral neck fracture in young adults by capsulotomy reduction and closed reduction. Chin Med J (Engl), 2015. 128(4): p. 483-8.4. Bess, R.J. and S.A. Jolly, Comparison of compression hip screw and gamma nail for treatment of peritrochanteric frac-tures. J South Orthop Assoc, 1997. 6(3): p. 173-9.5. Lahoud, J.C., et al., [Sub-trochanteric fractures. A comparative study between gamma nail and angular osteosynthesis with lateral cortical support]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1997. 83(4): p. 335-42.6. Zhang, K., et al., Proximal femoral nail vs. dynamic hip screw in treatment of intertrochanteric fractures: a meta-analysis. Med Sci Monit, 2014. 20: p. 1628-33.7. Jiang, S.D., et al., No advantages of Gamma nail over sliding hip screw in the management of peritrochanteric hip fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Disabil Rehabil, 2008. 30(7): p. 493-7.8. Yang, Y.H., et al., Proximal femoral nail antirotation and third-generation Gamma nail: which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures? Singapore Med J, 2013. 54(8): p. 446-50.9. Irgit, K., et al., Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric Femoral Fractures Treated With the Long Cephalo-medullary Nail. J Orthop Trauma, 2015.10. Haq, R.U., et al., Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral locking plates in intertrochanteric frac-tures with a compromised lateral wall; a randomised controlled trial. Int Orthop, 2014. 38(7): p. 1443-9.11. Dhamangaonkar, A.C., et al., Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures. J Orthop Surg (Hong Kong), 2013. 21(3): p. 317-22.12. Reiter, M.J., et al., Subtrochanteric femur fractures: review of the complete pathologic spectrum with emphasis on distinguishing imaging features. J Comput Assist Tomogr, 2015. 39(1): p. 47-56.

b ö l üm alt ekstremite kırıkları / kalça ve femur p derman · tip i: fovea kapitis femoris...

Documents