Az epeutak

pathologiája

Az epeutak

pathologiája

• Kövesség • Gyulladás• Daganat• Atresia

Epekövesség (cholelithiasis)

• Fejlett országokban a felnőttek 10-20%-ában kialakul

• Az epeutakban

bárhol; főleg az epehólyagban

Epekövek összetétele

80%Koleszterin-

kő

20%Ca-

bilirubinátkő

Főkéntkoleszterin

Tisztánkoleszterin

Koleszterinkőaz epehólyagban keletkezik

Tisztán koleszterin

Ritka

Halványsárga, magányos, tojásdad, 1-3 cm átmérőjű

Kevert:

főként koleszterin +

bilirubin + Ca-sók

Gyakori

Feketétől a barnáig; nagyszámú; facettált: lecsiszolódott, sokszögletű

Barnásfekete, facettált kevert kövek

az epehólyagban, a d. cysticus-ban és a közös

epevezetékben

Epehólyag D. cysticus

D. hepaticus

D. choledochus

Duodenum

A koleszterinkövek kialakulása

• A szervezet a fölös koleszterintől az epe révén szabadul meg

• A koleszterin epesavas sókhoz és lecitinhez kapcsolódva vízoldékonnyáválik

Magképződés (nucleatio)

• Koleszterinnel túltelített epe

• Epehólyag hypokinesis + nyák hypersecretio ⇒ epehólyagürülés ⇓

• A diszpergált koleszterin kristályosodni kezd (nucleatio)

Kőképződés

Nucleatio

Ca-sók precipitációja

Kő

Koleszterinkövesség kockázati tényezői1) Nem

Nőkben 20%, férfiakban 8%2) Életkor

Csúcs a 40 évesekben3) ⇑

koleszterinkiválasztás az epében

• Elhízás• Nagy energiatartalmú

étrend

• Ösztrogének, oralis fogamzásgátlók szedése

4)

⇓

epehólyag motilitás• Terhesség• Gyors testsúlyvesztés

5) Etnikai és földrajzi tényezőkIndiánok (pima, navajo); mexikóiak; iparilag fejlett országok lakosai

Koleszterinkövesség kockázati tényezői

Ca-bilirubinátkő

(pigmentkő)

Nem konjugált bilirubin tömeges kikristályosodása

• Haemolyticus anaemia

• Epeúti fertőzés

Morf.: koromfekete, kicsi, nagyszámú

Epekövesség következményei

80%:

„néma”

kőØ fájdalom, Ø szövődmények

20%:

következményes kő

Epekövesség következményei

1) Gyulladás (cholecystitis, cholangitis)

2) Elzáródás D. cysticus: empyema cholecystae

hydrops cholecystaeD. choledochus, V. papilla:

icterus +

acut pancreatitis

3) Epehólyag átfúródás

Cholecystitis

Formái 1. Cholecystitis acuta1.1. ~ calculosa -

igen gyakori

1.2. ~

acalculosusa -

ritka

2. Cholecystitis chronica calculosa -

igen gyakori

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - kóroktan

• Kő

a d. cysticusban és az epehólyag-ban ⇒

az elfolyást akadályozza

•

A nyh kémiai és mechanikai irritációja

•

Bakteriális felülfertőződés

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - morfológiai variánsok

1)

~ ulcerophlegmonosa: szokványos forma

2) ~

gangraenosa: piszkosfekete; perforatio veszélye

3) Empyema cholecystae: 2x-3x megnagyobbodott, feszes epehólyag, genny tölti ki

Cholecystitis acuta ulcerophlegmonosaCholecystitis acuta ulcerophlegmonosa:a nyh vérbő, fekélyes, a fal vizenyős

(a fotózás előtt a köveket eltávolítottuk)

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - klinikum

• Jobb bordaív alatti fájdalom: enyhe ⇒súlyos

• Megnagyobbodott, nyomásérzékeny epehólyag

• Láz, nausea, hányás, granulocytosis

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - kimenetel

1) Enyhe: önmagától gyógyul; súlyos: cholecystectomia szükséges

2) Szövődmények: -

pericholecystitis a. purulenta ⇒subhepaticus tályog

-

perforatio ⇒ peritonitis

3) Idültté

válik

1.2. Cholecystitis acuta acalculosa

• Ritka; súlyos állapotú

betegben alakul ki

• Nagy, nem-epeúti sebészeti beavatkozást követően; polytraumatisált vagy égett betegben; sepsisben

• Kóroktana összetett: általános keringési zavar + másodl. bakteriális fertőződés ⇒

gangraenás gyull. ⇒perforatio

• Halálos; általában a boncolás kórismézi

2. Cholecystitis chronica calculosa

Kóroktana •

Koleszterinnel túltelített epe

•

Epehólyagkövesség•

E. coli fertőzés az esetek 30%-ában

Makro

• Megnagyobbodott, máskor zsugorodott epehólyag, a lumenben kő

• Sorvadt nyh

• A fal vastag, szürkésfehér, szívós

FM

• A hám alatt ly-s, mononuclearis sejtes beszűrődés

• Az izomzatot fibrotikus sövények tagolják

• +

a hámban dysplasia (praecc-s!)

Idült cholecystitis: súlyos dysplasiaLumen Izmos fal

Cholecystitis chronica variánsok

1) Porcelán epehólyag: a falban dystrophiás elmeszesedés

2) ~

xanthogranulomatosa:

tartósan bakteriális gyulladás ⇒ a nyh kifekélyesedik, a falban habos ma-ok

3) Hydrops cholecystae:

zárókő

a d. cysticusban ⇒ az epealkotók felszívódnak, a tartalom tiszta lesz

Hydrops: az epehólyag jelentősen megnagyobbodott, feszes

Klinikum

• Visszatérő, j. bordaív alatt fájdalom

• Zsíros ételektől émelygés, hányás

Szövődmények

1) Epehólyagrák ⇑

kockázata

2)

Adhaesiók a gyomor, a patkóbél és a flexura hepatica között

3)

Kő

átfúródás ⇒ fistula cholecysto- duodenalis +

epekő

ileus

Fistula cholecysto-duodenalis

Epehólyagrák

• Gyakoriság csúcsa: 70 évesekben

• Kockázati tényező: cholecystitis chr. calculosa

• Specifikus tünete nincs; idült cholecystitis tünetei

Makro

Két

növekedési típus

1) Az epehólyag falát diffusan beszűrő

2)

Exophyticus, gombaszerűen a lumenbe növő

Izmos fal

Lumen

FM: kp vagy rosszul differenciált, jobbára desmoplasticus adenocarcinoma

A kórisme időpontjában általában

• Per continuitatembeszűrt a máj, az extrahepaticus epeutak, a hashártya

• A portalis nycs-kban áttétek

• Haematogen áttétek a májban

Kórjóslat

Rossz: az öt éves túlélés csupán 1%

Az extrahepatikus epeutak betegségei

1) Biliaris atresia2) Choledocholithiasis, cholangitis3) Carcinoma

1) Biliaris atresia

• Epeútelzáródás az extrahepatikus epeutak gyulladásos hegesedése vagy hiánya miatt ⇒ újszülöttkori elzáródásos sárgaság

• Etiológiája ismeretlen

Kimenetel

3. hónap: periportalis fibrosis 6. hónap: sec. biliaris cirrhosis

24. hónap: exitus lethalis

2) Choledocholithiasis

• A koleszterinkövek az epehólyagból jutnak a d. choledochus-ba

• A Ca-bilirubinátkő

a d. choledochus- ban keletkezik

Következmények• Heves fájdalommal járó

elzáródásos

sárgaság; az obstructio fölött pang az epe

• +

pancreatitis

• Fölülfertőződés enteralis baktériumok- kal ⇒ felszálló

heveny gennyes

cholangitis ⇒ cholangiohepatitis acutapurulenta

Következmények

• A kő

távozik ⇒ az icterus oldódik

• Ha nem távozik: choledochotomia szükséges

• Éveken keresztül ismétlődő

köves epizódok ⇒ biliaris cirrhosis

Cholangiohepatitis acuta purulenta: makro

• Extrahepaticus elzáródás kő, daganat, hegesedés, stb. miatt

• Az intrahepaticus epeutak tágultak, bennük genny;

• A máj duzzadt, petyhüdt, zöldessárga+

tályogok

Idősülő

májtályogok

(a máj azért nem zöldessárga, mert az epeúti obstructiót sebészileg megoldották)

Cholangiohepatitis acuta purulenta:FM

• Epepangás • A portalis epeutak proliferatiója • A ductulusokban NG-s izzadmány • A portalis mezőkben NG-k, mononuc-

learisok• +

tályogok

Az ascendáló

gennyes cholangitis- cholangiohepatitis klinikuma

Májtáji fájdalommal

járó

sárgaság, láz, hidegrázás

⇓Sepsis

⇓Exitus

3) Extrahepatikus epeúti carcinoma

• Idős egyénben lappangva kialakuló fájdalmatlan

elzáródásos sárgaság

• A jobb és bal ductus hepaticus bifurcatiojánál (Klatskin-tumor)

• A ductus choledochus-ban

• A V. papillában

Kóroktana nem ismert

Megelőző

epevezeték kövesség és a cc között nincs szignifikáns kapcsolat

Hajlamosít: • Primer sclerotisaló

cholangitis

• Idiop. gyulladásos bélbetegség• Ázsiában: Clonorchis sinensis (métely)

fertőzés

Morfológia

Makro• Infiltratív,

körkörösen szűkítő

vagy

• exophyticus, polypoid növedék

MikroDesmoplasticus adenocc

V. papilla carcinoma

Kórjóslat: rossz

A betegek a sebészi eltávolítás után ritkán érik még az 1 évet

• Per continuitatem beszűrt a lig. hepato- duodenale

• Áttétek a portalis nycs-kbana májban

A hasnyálmirigy pathologiája

GyulladásokDaganatokDiabetes

Heveny hasnyálmirigygyulladás

80%: epekövességgel és/vagy alkoholfogyasztással kapcsolatos

Kóroktan

• Alkohol• Trauma• Vírus (mumpsz)• Ischaemia, shock

⇓⇓acinuskacinuskáárosodrosodááss

D. choledochusban,V. papillában epekő

⇒ gátolt a d. pancre- aticus ürülése +

epés

reflux ⇒acinuskacinuskáárosodrosodááss

Obstrukció Acinuskárosodás

Emésztőnedv aktiváció

a

pancreasban

Emésztőnedv aktiváció

Proteázok (tripszin)

IS gyulladás és vizenyőCytokinek (IL-1, IL-6, TNF, PAF)

Éremésztődés ⇒ vérzésElasztáz

Enzimatikus zsírnecrosisLipázok

Proteolízis

Acut pancreatitis

Morfológia

1) Enyhe: heveny interstitialis (IS) pancreatitis

FM: IS vizenyő

+

gócos enzimatikus necrosis

2) Kp. súlyos:

acut necrotizáló

pancreatitis - intra- és peripancreatikus agyagsárga, ill. bevérzett gócok

3) Súlyos:

acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis

A folyamat az egész pancreast magába vonja, az állományban confluáló

necrosisok és vérzések

Acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis

A súlyos pancreatitis szövődményei

1 hét: SIRS systemás gyulladásos válaszreakció

sy

2-6 hét: a necroticus pancreas baktériu-mokkal fölülfertőződik ⇒ sepsis

> 6 hét:

pseudocysta-képződés (1-3 cm):az elhalt és elfolyósodott pancreasrészeket granulatiós szövet határolja

⇒ spontán

fertőződhet: pancreas abscessus

Pseudocysta heveny necrotizáló- haemorrhagiás pancreatitisben

Klinikum• Zsíros étkezést és alkoholfogyasztást követően hátba sugárzó

intenzív

epigastrialis fájdalom ⇒ súlyos esetekben „acut has sy”

• Hasi UH: duzzadt pancreas

• A serumban amiláz és lipáz ⇑, a felszabadult zsírsavak kalciumot kötnek ⇒ hypocalcaemia

Kimenet• Enyhe: nyomtalanul gyógyul

• Kp. súlyos: gócos hegesedés, de funkcionális restitutio

• Súlyos: shock, ARDS, heveny veseelégtelen-ség ischaemiás ATN miatt; bakterialis superinfectio ⇒ sepsis + DIC; a halálozás elérheti a 40%-t Túlélők: pseudocysták ⇒ abscessusok;pancreas elégtelenség: malabsorptio,

diabetes

Idült pancreatitis

• Ismétlődő

enyhe-kp pancreatitises epizódok ⇒ fogyó

parenchyma,

helyén

fibrosis

Pathogenesis

• Idült alkoholfogyasztás (jobbára középkorúiszákos férfiak)

• Kivezető

csatorna stenosis kő, daganat, pancreas divisum (egy papilla minor és egy járulékos kivezető

csatorna) miatt

• Idiopathiás; ezek egy részében CFTR gén mutáció

(cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) a cystás fibrosis egyéb tünete nélkül

Morf. alkoholos idült pancreatitisben

Makro:• Sorvadt, szívósan tömött pancreas• Tág, zegzugos lefutású

nagy ductusok-

ban szürkésfehér Ca-karbonát kövek• +

pseudocysták

Tág ductusok, bennük kövek; sorvadt állomány

FM

• Az exocrin állomány kiterjedt atrophiája

• Tág ductusokban fehérjedugók

• Periductalisan gócos ly-s és mononucl. sejtes beszűrődés

• +

a Langerhans-szigetek sorvadása

Klinikum

• Visszatérő

vagy állandó

enyhe-mérs. epigastrialis fájdalom

• Pancreas insufficiencia ⇒ malabsorptio,steatorrhoea

• +

diabetes

• Ha a hegesedés ráterjed a d. choledochusra vagy a V. papillára: enyhe sárgaság

Pancreasrák

• Az exocrin állomány kis ductusaiból indul ki

• Rákelőző: a ductalis dysplasia (pancreatic intraepithelial neoplasia; PanIN)

• 7x gyakoribb dohányosokban

• Csúcs: 60-70 év között

Leggyakrabban mutált gének

Onkogén: K-RAS

Tumor szuppresszor gén:p16, TP53, SMAD4

Morfológia

Elhelyezkedés• 60% -

fej, beszűri

a V. papillát ⇒ icterus

• 15% -

test • 5% -

farok

• 20% -

diffusan Tünetszegény,

májáttétek

Pancreasfej cc (képalkotó

eljárással nehéz az idült pancreatitistől elkülöníteni)

Ugyanennek az esetnek a májáttétei

FM:

ductalis típusú

adenocc, gyakran desmoplasticus,

előszeretettel terjed perineuralisan

Pancreasrák terjedése

• Per continuitatem beszűri a peritoneumot, a gyomrot, a lig. hepatoduodenale-t

• Lymphogen áttétek: peripancreaticus nycs-k

• Haematogen áttétek: máj, tüdő, csontok

Klinikum • Sokáig néma

• Fájdalmatlan, mélyülő

sárgaság - fej cc

• Ha fájdalom - már áttétek

• Migráló

thrombophlebitis (Trousseau-jel): farok és test cc

• Igen rossz prognózis: 5

éves túlélés 5%

Tömlős pancreasdaganatok

• Ritkák, jobbára idős nőkben

• Cystadenoma multiloculare mucinosum

• Cystadenocarcinoma multiloculare mucinosum

• Cystadenoma multiloculare serosum

Cystadenoma multiloculare pancreatis

Cystadenocarcinoma

multiloculare

pancreatis

Szigetsejtes daganatok

• Ritkák, a pancreasból, ill. a peripancreaticus

szövetekből indulnak ki

• Hormontermelő, vagy nem-funkcionálódaganatok

• Insulinoma• Gastrinoma

Insulinoma

• Magányos, < 20 mm, tokos

• 90% adenoma; 10% adenocarcinoma

• Éhezésre, fizikai igénybevételre hypoglycaemiás

rohamok

Gastrinoma

(Zollinger-Ellison

sy) • Elhelyezkedés: pancreas, peripancreaticusszövetek, duodenumfal

• A daganatok több mint fele a felfedezéskor invasiv, sőt áttétes is lehet

• Hypergastrinaemia

⇒ extrém mennyiségűgyomorsósav elválasztás ⇒ a gyomorban és a patkóbélben multiplex peptikus

fekély

• Multiplex endocrin

neoplasia

(MEN) I része lehet