1

Ayak Yaralanmaları

Dr. Neslihan SAYRAÇAÜTF ACİL TIP AD

10/08/2010

Anatomi • Chopart ve Lisfranc eklemleri ayağı üç

bölgeye ayırır.– Arka ayak

• Talus ve Kalkaneus

– Orta ayak• Kuneiform kemikler, kuboid ve navikular kemik

– Ön ayak• Metatarslar ve falankslar

Anatomi

• İnversiyon ve eversiyon hareketleri subtalar

ve kalkaneotalar eklemler tarafından

yaptırılır.

• Abduksiyon, adduksiyon, fleksiyon ve

ekstensiyon metatarsofalangeal ve

interfalangeal eklemler tarafından yaptırılır.

Anatomi

• Ayağın beslenmesi popliteal arterin dallarıtarafından sağlanır.

• Anterior tibial arter ayağın dorsal yüzünükanlandırır.

• Posterior tibial ve peroneal arterlerin dallarıayak tabanını kanlandırır.

2

Anatomi

• Ayağın motor ve duysal inervasyonu femoral

ve siyatik sinirin dalları ile sağlanır.

• Aynı zamanda safen sinirin, sural sinirin

(duysal) dallarını, derin ve yüzeyel peroneal

sinirin dallarını (duysal ve motor) içerir.

Hikaye

• Ayağa gelen tüm yaralanmalar ciddi güç ve yüksekten düşmeyle alakalıdır.

• Çoğu yaralanma direkt veya burkulma ile meydana gelir.

• Burkulma avülsiyon tipi kırıklarla ilişkilidir.– Genel olarak direkt travma sonucu oluşan

hasarlardan daha minördür.

Hikaye • Önceki yaralanmalar• Genel tıbbi durum• Tekrarlayan travma mekanizmaları

– Travma sonrası hareketlerdeki kısıtlılığın artmasıve ağrının artması minör bir burkulmayı veya gelişmekte olan vasküler hasarlanmayıhatırlatmalıdır

• Yabancı cisim• Tetanoz

Fizik Muayene• Triajda ayağın elevasyonu ve buz

uygulanması muayeneyi kolaylaştırır.• Hasta uzanarak muayene edilmelidir.• Ayak muayenesi ayak bileği muayenesindeki

kuralları içerir.– Cilt bütünlüğünün kaybı– Deformite– Şişlik– Ekimoz

Fizik Muayene

• Pasif hareket ile eklem değerlendirilmeli ve sağlam ayak ile karşılaştırılmalıdır.

• Aşil tendonu, kalkaneus, orta ayağın dorsumu daha sonrasında metatarslar ve falankslar palpe edilmelidir.

• Beşinci metatars cismi ve ikinci metatarscismi üzerindeki alan özel olarak değerlendirilmelidir.

Fizik Muayene

• Daha sonra yapabiliyorsa tüm eklemlerin

aktif hareketi yaptırılmalıdır.

• Fizik muayene sonucunda bulguları normal

olan ve travmalı ayağının üzerine rahat bir

şekilde basabilen hastada önemli bir patoloji

olmadığı düşünülür.

3

Görüntüleme

• Ayağın tüm bölümleri ve ayak bileği muayenesi normal olan hastalarda radyografi gerekmez. – Ottowa ayak bileği kuralları

• Anormal bulgular varlığında üç yönlü, standart ayak grafisi gerekir.

• Eğer topukta ağrı varsa kalkaneusun aksiyelgörüntülenmesi de gerekir.

Görüntüleme

• Ayağın lateral görüntüsü ve kalkaneusun

aksiyel görüntüsü arka ayak travmalarını

dışlamada önemlidir.

• Anteroposterior ve oblik görüntülemeler orta

ve ön ayak yaralanmalarını değerlendirmede

önemlidir.

Akut Yumuşak Doku Travmaları

• Turf toe– Birinci proksimal falanksın zorlu

hiperekstansiyonu dorsal subluksasyona ve metatarsofalengeal eklemin kapsülünün gerilmesine ve yırtılmasına sebep olur.

– Tedavi konservatiftir.• Analjezi• Dorsofleksiyonu engelleyen destekleyici ayakkabı

– Uzayan ağrıda ortopedi kontrolü önerilir.

Akut Yumuşak Doku Travmaları

Plantar Fasya Rüptürü

– Plantar fasyanın kalkaneustaki yapışma

noktasında yırtılma olmasıdır.

– Hasta ayağında ani plantar fleksiyon sırasında

“pop sesi” duyduğunu söyler.

– Tedavisi nonoperatiftir.

4

Akut Yumuşak Doku Travmaları

• Tendon rüptürleri

– Ayak tendonlarının akut rüptürleri nadirdir.

– Genellikle penetran ve laserasyon yaralanması ile olur.

– Ekstensör ve fleksör hallusis tendon rüptürleriprimer onarım ile tedavi edilmelidir.

– Diğer tendon tedavileri tartışmalı.

Akut Yumuşak Doku Travmaları

• Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu– Cilt ve kemik yapıyla ilgili olmayan Crush tip

yaralanmalar zararsız görünebilir.– Ayaktaki bu yaralanmalar kompartman sendromu

ile ilgili olabilir.– Yaralanmayla uyumsuz olarak ağrı varsa şüphelenilmeli.

Akut Yumuşak Doku Travmaları

• Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu– Ayağın pasif dorsifleksiyonu artmıştır.– Elevasyonla azalmayan ağrı vardır.– Ayak şiştir.– Parestezi olabilir.– Kapiller geri dolum korunmuştur.– Kompartmandan şüphelenilirse kompartman içi

basınç mutlaka ölçülmelidir.– Acil fasyatomi tanıyı doğrulama yollarından

biridir.

Kırık ve Çıkıklar

Arka Ayak

• Talus

– Talar fraktürler nadirdir.

• Ciddi dorsifleksiyon ve aksiyel zorlanma ile

olur

– Bu yaralanmalar sıklıkla açık redüksiyon ve

ortopedi konsültasyonu gerektirir.

– Avasküler nekroz gelişebilir.

5

Arka Ayak

• Talus– Peritalar ve subtalar çıkıklar nadirdir.– Kalkaneus talar ve talonaviküler eklem

ayrılmıştır, tibiotalar eklem sağlamdır.– İnversiyon ve eversiyona zorlamayla olur.– Acil konsültasyon ve açık redüksiyon.– Bazen kapalı redüksiyon denenebilir.

Arka Ayak

• Calcaneus– Yüksekten düşme,topuk üzerine aksiyel yüklenme

ile olur. • İntraartiküler, ekstra artiküler

– Sıklıkla subtalar– Lateral grafide açıkça görülür, bazı kompresyon

fraktürleri gözden kaçabilir.– Boehler açısı 20 dereceden küçükse fraktürdenşüphelenilmelidir.

FIG. 277-2. Boehler angle is formed by two lines, one between theposterior tuberosity (A) and the apex of the posterior facet (B), andthe other between the apex of the posterior facet (B) and the apex ofthe anterior process (C). An angle smaller than 20 degrees suggests acalcaneal compression fracture.

Arka Ayak

• Calcaneus– Açık redüksiyon yapma kriterleri tartışmalı.– Geçici olarak posterior splintle desteklenmeli,

eleve edilmeli ve analjezik önerilmeli.– BT diagnostik olarak ve preoperatif planda önemli

role sahiptir.– Bu fraktürle birlikte kompartman sendromu

görülme insidansı yüksektir.

Arka Ayak

• Calcaneus

– Ekstraartiküler fraktürler daha nadir.

– Daha çok rotasyonel mekanizma ve aksiyelyüklenme ile olur.

– Çoğu deplase olmayan kırıklar konservatif tedavi edilebilirler ve erken ortopedi konsültasyonu

gerekir.

6

Orta Ayak

• Kırıkları nadirdir.

• Radyolojik tespiti zordur.

• En yaygını navikuler kırığı

• Kuboid ve kuneiformun izole kırıkları daha nadir.– Lisfranc ekleminin yaralanmasında görülür.

• Tarsal kemiklerin çoğu izole kırıkları konservatif tedavi ile iyileşir.

Orta Ayak

• 6 kemikten oluşan tarsometatarsal kompleks Lisfranc eklemi olarak bilinir.

• Lisfranc yaralanmalarının %20’ si acil serviste atlanmaktır.

• Lisfranc eklem yaralanmalarının büyük çoğunluğunda metatars, kuboid ve kuneiform kırıkları vardır.

7

Lateral border of 1st metatarsal is aligned with lateral borderof 1st (medial) cuneiform

¬

Medial border of 2nd metatarsal is aligned with medialborder of 2nd (intermediate) cuneiform

Medial and lateral borders of the 3rd (lateral) cuneiform shouldalign with medial and lateral borders of 3rd metatarsal

Medial border of 4th metatarsal aligned with medial borderof cuboid

Lateral margin of the 5th metatarsal can project lateral tocuboid by up to 3mm on oblique

®

Lisfranc Yaralanması

• Plantar ekimoz• İkinci metatars başı kırığının görülmesi

lisfranc ligament kompleksinin bozulmasında patognomiktir.

• AP grafide birinci ve ikinci metatars başıarasında 1 mm’den fazla aralık olması tanıkoydurucudur.

Lisfranc Yaralanması• Diğer radyografik bulgular:

– AP ve oblik grafide orta kuneiformun medialkenarı ile ikinci metatarsal başının medialkenarının hizasının kaybı

– Oblik grafide lateral kuneiformun lateral kenarıyla üçüncü metatarsal şaftın lateral kenarının hizasının kaybı

– Oblik grafide kuboidin medial kenarı ile dördüncümetatarsalin medial kenarının hizasının kaybı

– Agırlık üzerinde grafi önerilmekte iken son çalışmalarda BT bir seçenek olarak önerilmekte.

Lisfranc Yaralanması

• Sıklıkla açık redüksiyon ve fiksasyon.

• Kirchner telinin perkütan yerleştirilmesi.

• Birkaç hafta ağırlık verilmemesi gerekir.

• Bu yaralanmalar dorsalis pedis arter

yaralanmasıyla ilişkilidir ve dejeneratif

artrit ve kronik ağrı gelişebilir.

8

Ön Ayak

• Metatars fraktürü sıklıkla burkulma ve çarpmayla oluşur.

• Deplase olmayan şaft yaralanmalarıgenellikle ortopedik ayakkabıyla konservatif olarak tedavi edilir.

• Orta metatarsların deplase şaft kırıkları kapalıredüksiyon ile tedavi edilmelidir, takibinde alçı ve 6 hafta immobilizasyon gerekir.

Ön Ayak

• Birinci metatars kırığında sıklıkla açık redüksiyon ve fiksasyon gerekir.

• Metatars boyun kırıkları genellikle şaft kırıkları gibi tedavi edilir.

• Deplase boyun kırıklarının redüksiyon sonrası instabilitesi yaygındır ve bazen açık fiksasyon gerektirir.

Ön Ayak• Çoğu non deplase falanks fraktüründe tedavi

konservatif (buddy taping).• Deplase fraktürler dijital blok ile redükte

edilebilir.• Dislokasyonlar kolaylıkla redükte edilebilir,

gerekliyse buddy taping uygulanır.• Başparmak dislokasyonları nadir olmakla

birlikte sıklıkla zor redükte edilirler, 3 hafta walking-cast immobilizasyonu önerilir.

Jones Fraktürü

• Jones fraktürü 5. metatars proksimalinin

10-20 mm distalinde olan transvers kırıktır.

• Bu kırıkta kaynamama ya da yanlış kaynama

olabilir.

• Altı hafta boyunca ağırlık binmemesi

gerekmektedir.

9

Psödojones Fraktürü

• Beşinci metatars proksimal baş tüberositinin

kopma kırığıdır.

• Tedavisinde “buddy taping” yapılır.

Açık Fraktürler

• Ayağın açık kırıklarında acil ortopedi konsültasyonu gerekmektedir.

• Bu sürede kontaminasyondan korunmalıdır.– Islak steril örtü

• Tam tedavi sağlanana kadar ateluygulanmalıdır.

• Eğer yara kontaminasyonu büyükse tetanozimmünoglobilin düşünülmelidir.

10

Açık Fraktürler

• Antibiyotik için sefaleksin seçilebilir.

• Eğer yara kontamine ise aminoglikozit ilave edilmeli.

• Penisilin alerjili hastalar için klindamisindüşünülmelidir.

• Eğer cerrahi müdahale gecikecekse yara irrige edilmelidir.

Acil Serviste Tedavi• Analjezi

• İmmobilizasyon

• Soğuk uygulama

TEŞEKKÜRLER