8/17/2019 Avi So Accident Es Escola Res

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AVISO DE ACCIDENTES PERSONALES

Sello de laescuela

Fecha:

MOTIVO DE ATENCIÓN: 

FORMATO PARA LA RECLAMACIÓN DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTES.

1.- Este formato debe ser llenado y firmado por la escuela, sin excepción.

2.- El alumno deberá ser acompañado por el tutor o alguna persona responsable.

3.- Se le informa al declarante ue la inexacta o falsa declaración proporcionada en el siguiente cuestionario, lo !ará acreedor a las sanciones

legales correspondientes  y se in"alidarán las coberturas de

 la póli#a contratada.

Ora!"#ac"$!:

Do%"c"l"o: Cla&e:  

Tel'(o!o: 

N"&el Escolar )Cua!do a*l"+ue,: 

No%-re del Res*o!sa-le: 

Correo: 

F"r%a:  

No%-re del Aseurado: 

Grado Gru*o )Cua!do a*l"+ue,: 

Fecha de Acc"de!/e: 

0ora: 

Fecha de Nac"%"e!/o: 

Tel'(o!o:

Correo:

Luar: 

Descr"*c"$! de/allada del acc"de!/e: 

Les"o!es +ue *rese!/a: 

No%-re del aco%*a1a!/e: Tel'(o!o:

Pare!/esco: Correo: F"r%a:

8/17/2019 Avi So Accident Es Escola Res

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0os*"/al: M'd"co:

No%-re de la *erso!a +ue au/or"#a: No. de au/or"#ac"$!

Co!sul/a !ues/ro a&"so de *r"&ac"dad e! 222./ho!aseuros.%34*r"&ac"dad

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