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8/17/2019 Avi So Accident Es Escola Res
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AVISO DE ACCIDENTES PERSONALES
Sello de laescuela
Fecha:
MOTIVO DE ATENCIÓN:
FORMATO PARA LA RECLAMACIÓN DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTES.
1.- Este formato debe ser llenado y firmado por la escuela, sin excepción.
2.- El alumno deberá ser acompañado por el tutor o alguna persona responsable.
3.- Se le informa al declarante ue la inexacta o falsa declaración proporcionada en el siguiente cuestionario, lo !ará acreedor a las sanciones
legales correspondientes y se in"alidarán las coberturas de
la póli#a contratada.
Ora!"#ac"$!:
Do%"c"l"o: Cla&e:
Tel'(o!o:
N"&el Escolar )Cua!do a*l"+ue,:
No%-re del Res*o!sa-le:
Correo:
F"r%a:
No%-re del Aseurado:
Grado Gru*o )Cua!do a*l"+ue,:
Fecha de Acc"de!/e:
0ora:
Fecha de Nac"%"e!/o:
Tel'(o!o:
Correo:
Luar:
Descr"*c"$! de/allada del acc"de!/e:
Les"o!es +ue *rese!/a:
No%-re del aco%*a1a!/e: Tel'(o!o:
Pare!/esco: Correo: F"r%a:
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8/17/2019 Avi So Accident Es Escola Res
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0os*"/al: M'd"co:
No%-re de la *erso!a +ue au/or"#a: No. de au/or"#ac"$!
Co!sul/a !ues/ro a&"so de *r"&ac"dad e! 222./ho!aseuros.%34*r"&ac"dad
http://www.thonaseguros.mx/privacidadhttp://www.thonaseguros.mx/privacidad