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Avances Terapéuticos en Uroginecología I: Malla quirúrgica T-Cup MeshAutor: Dr. Santos, Gabriel* Coautores: Dr. González, Luis** - Dra. Hernández, Betty** - Dr. Lorenzo, Jaime***Policlínica Las Mercedes, Serv. De Cirugía. **Hospital Ricardo Baquero González, Serv. De Cirugía.
Introducción: Nueva Malla T Copa tratamiento del Prolapso Uterino, Prolapso Cúpula Vaginal post-Histerectomía, Enterocele y Cistocele.Original del Dr. Gabriel Santos.Paciente y Métodos:53 Pacientes, edades entre 27 y 82. Desde Enero 2007 a Abril 2009.Colocación malla T-Cup con puntos de fijación promontorio sacro e istmo uterino 21 casos, cúpula vaginal 32, prolongación inferior fijada F.S. Douglas tratando Enterocele 33 casos. Incontinencia urinaria 23 casos técnica Nichols-Santos, reparación peiné posterior 20 casos, 2 lesiones nivel I-II-III postforceps. 6 cirujanos diferentes. Tipos de Malla Polipropileno 26 casos y malla Vypro 27.Resultados:Óptimos, sin recidivas o rechazos de malla T-Cup, 1 rechazo Vypro en CIOE. Conservación de estática pelviana y anatomía funcional, profundidad y eje vaginales. Seguimiento 2 - 2 7 meses, promedio 12 meses.Conclusiones:Vagina 7-8 cms nivel anterior y 9-10 cm nivel posterior. Espacio para malla 5 cm ocupando diámetro medio sacro – subpùbico: 12 cm. Malla Biplegada, disposición sagital, forma T anterior y hemicircunferencial posterior con diámetro de 3 - 3.5 cm manteniendo diámetro rectal suficiente para tránsito intestinal. La rama derecha mas larga 5 cms para fijación promontorio. Malla T-Cup, una innovación, diferente a mallas actualmente utilizadas, su forma y disposición, utilizando punto de fijación pelviano más resistente, sostiene istmo uterino o ápex de cúpula vaginal, puede corregir su prolongación anterior cistoceles, prolongación posterior: Rectoceles altos, especialmente Douglasceles o Enteroceles, corrige lesiones en nivel I De Lancey
Palabras Clave: Prolapsos: Uterino, Cúpula Vaginal Post-Histerectomía. Enterocele, Rectocele, Cistocele, Malla T-Cup. Niveles De Lancey. Uroginecología.
Therapeutic Advances in Urogynecology I:Surgical Mesh“T-Cup Mesh”
Autor: Dr. Santos, Gabriel* Coautores: Dr. González, Luis** - Dra. Hernández, Betty** - Dr. Lorenzo, Jaime***Policlínica Las Mercedes, Serv. De Cirugía. **Hospital Ricardo Baquero González, Serv. De Cirugía.
Introduction: New surgical Mesh “T Cup” treating uterine prolapse, vaginal vault prolapse after hysterectomy, Cystocele and Enterocele. Original Dr. Gabriel Santos. Patient and Methods: 53 patients aged between 27 and 82. From January 2007 to April 2009. T-Cup mesh placement with fixing points sacral promontory and uterine isthmus in 21 cases, vaginal vault 32, an extension lower fixed FS Douglas Enterocele trying 33 cases. 23 cases Urinary Incontinence technical Nichols-Santos, repair Perine after 20 cases, 2 lesions level I-II-III post-forceps. 6 different surgeons. 26 patients with types of polypropylene mesh and mixed mesh Vypro 27 cases. Results: Optimal rejection without recurrence or mesh T-Cup, 1 in Vypro rejection in S.S.U.I. Preservation of pelvic static and functional anatomy, vaginal depth and axis. Monitoring 2 - 27 months, average 12 months. Conclusions: Vagina 7-8 cm and 9-10 cm above level after level. Space mesh 5 cm in diameter occupying half sacrum - pubic sub: 12 cm. Mesh Bifold sagittal arrangement, T -shape with anterior and posterior hemicircunferencial diameter 3 cm - 3.5 cm diameter rectal sufficient to maintain intestinal transit. The right branch longest promontory fixation for 5 cms. Mesh T-Cup, an innovation, a different meshes currently used, its shape and arrangement, using pelvic attachment point of more resistant, maintains isthmus of uterine or vaginal vault apex, you can correct your previous extension cystocele, posterior extension: Rectocele high, especially Douglasceles or Enteroceles corrects lesions in De Lancey Level I
Keywords: prolapses: uterine, vaginal vault post-hysterectomy. Enterocele, Rectocele, Cystocele, Malla T-Cup. De Lancey levels. Urogynecology.
Básicamente las mallas son tejidos sintéticos que han sido utilizados en cirugía pélvica
desde los años 40 con el uso de Teflón y posteriormente otros materiales sintéticos
como el polipropileno, politetrafluoroetileno, poliéster , poliglactina (1,2,3,4,5 y 6)
entrelazados, formando una red de microporos o macroporos; de forma rectangular,
disponible en varios tamaños, algunas tienen forma elipsoidal para adaptarse a los
defectos inguinales, otras forma cuadrilátera pequeña con cintas de anclaje para el
tratamiento de Incontinencia, otras de forma trapezoidal o triangular y cintillas de
anclaje para defectos de los compartimientos de De Lancey I, II y III del prolapso
genital, que utilizan la vía Obturatriz, la Suprapúbica o los ligamentos Sacroespinosos.
Generalmente su uso trata de porciones alargadas cuadriláteras, por lo general
rectangulares de unos 2,5 a 3 cm de ancho, cortadas de la malla rectangular original
,para hacer fijaciones a ligamentos de la pelvis, en especial al Promontorio Sacro
(7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) anclando la Cúpula Vaginal o el Utero a estos
elementos fijos para darles soporte, en el caso de los Prolapsos de Utero o de Cúpula
Vaginal post-Histerectomía. Dichas mallas se fijan habitualmente por varios puntos de
sutura a dichos elementos, ya sea por laparotomías o por vía Pelvi-laparoscópica (. Su
disposición espacial es siempre horizontal.
Una malla preformada, prostética, absorbible, no absorbible o mixta. con forma y
tamaño específicos , disposición tridimensional:
La “T-Cup Mesh” ó “malla T-copa” ó “malla copa-T”. Está conformada por dos
aditamentos rectangulares a la forma “T-copa” para ser utilizada en Cirugía Pélvica,
Uroginecológica en el tratamiento de:
Prolapso Uterino: Histerocele.
Prolapso de Cúpula Vaginal post Histerectomía: Cupulocele.
Asociados o no a Enterocele Posterior o alargamiento del fondo del saco de
Douglas (Douglascele).
Asociados o no a Rectocele medio o alto.
Asociados o no a Cistocele.
La nueva malla prostética preformada que presentamos a continuación puede ser
fabricada de cualquier material no absorbible, absorbible o mixto por mezcla de ambos.
Tiene una disposición de malla en forma vertical plegada sobre si misma (doble) una
forma espacial (tridimensional), nueva y original en T–copa con prolongación lateral
derecha, al final de su extremo semicircular derecho ,de unos 2 cm extras en total 5,5
cm, para fijar su extremo en el promontorio sacro; mientras el semicírculo izquierdo es
de solo 3,5 cm y se estabilizara en el mesorecto izquierdo manteniendo los dos
semicírculos una forma de media circunferencia para adaptarse al contorno rectal.
Pensando en la pluripatología observada en los prolapsos genitales, Cistocele,
Rectocele y Enterocele se le añade al eje de sostén de la T – Copa malla (T-Cup
Mesh) un doble complemento conformado por dos prolongaciones: Anterior o superior
corta ,para el espacio vesico vaginal de unos 3 a 4 cm largo x 2,5 cm ancho y una
para el espacio rectovaginal alargado o Enterocele, de 6 cms de largo x 2,5 a 3.5 cms
de ancho, que se fijará a la pared posterior de vagina y anterior de recto en el fondo de
saco de Douglas, Véase Gráfico I.
La prolongación anterior se adapta a las preferencias del cirujano si quiere anclaje
simultaneo anterior en casos de Cistocele y posterior en los prolapsos de cúpula
vaginal, o seccionando la hoja anterior o superior si hay prolapso de Utero solamente.
O si solo desea anclaje de la cúpula posterior.
El largo de la hoja posterior o inferior permite un anclaje mas largo, con el cierre
simultaneo del Fondo del saco de Douglas, pudiéndose fijar en el espacio recto vaginal
y pared anterior de recto si el cirujano lo desea. O simplemente seccionar la malla al
largo estimado por el espacio recto-vaginal requerido o disponible.
Origen e Hipotesis
Su diseño y creación se adopta después del uso por mas de 25 años de una técnica
quirúrgica, del Dr. Gabriel Santos Bellas, realizada desde 1983, presentada en la
Academia Nacional de Medicina de Venezuela el 14 de enero de 1989, y fue el
Trabajo de incorporación como Miembro Titular de la SVC . Presentada en varios
Congresos y Jornadas de Cirugía y de Ginecología. Con uso por mas de 30 años a la
actualidad (2009); dando excelentes resultados en mas de 800 pacientes con prolapso
uterino y de cúpula vaginal, fallando solo en 15 casos ( 1,87%). Su promedio de
seguimientos mayores de 10 años. Se utiliza de rutina, una vez realizada la
histerectomía total abdominal ,para suspender la cúpula vaginal, como tratamiento del
histerocele asociado a toda fibromatosis uterina.
La denominé Histero-Colpopexia de Ligamentos Uterosacros con fijación al
Promontorio Sacro, se pueden utilizar suturas numero 0 o 1 de material absorbible o
no absorbible, según la edad y paridad deseada o no de las pacientes.
La forma final: surge después de realizar la fijación al Promontorio y recorrer ¾ de
circunferencia del estrecho pélvico, tomando con un surget de sutura, todo el ligamento
utero sacro derecho plicándolo, seguido de fijación al istmo uterino con doble puntada
o al apex de la cupula vaginal. Y se continúa con la mitad del Útero sacro
izquierdo .Posteriormente, dos tomas subsiguientes, que adosarán entre sí el extremo
distal, uterino o cupular de los ligamentos Uterosacros derecho e izquierdo ,continuado
con adosamiento de la seromuscular anterolateral del recto y fijación final al
Promontorio.
Al realizar la tracción y anudamiento de la sutura inicial y final en el Promontorio la
pelvis nos da una imagen del cierre a nivel de la plicatura en acordeón de uterosacros
en un plano transversal: de una T anteroposterior y una copa o C acostada con abertura
hacia atrás sobre la convexidad del contorno Rectal, de ahí la imagen de T Copa: que
sirvió como inspiración para la creación de la malla T-Cup: .
Pacientes y Método:
53 Pacientes, con edades entre los 27 y 82 años . Promedio de 48 años fueron
intervenidas, desde Enero 2007 a Abril 2009.
La Colocación de la Malla T-Cup con puntos de fijación al Promontorio Sacro e Istmo
uterino por Histerocele grado I en 21 casos, con rango de Prolapsometria de 2,5 cm a
5,5 cm, todas con Retroversoflexión uterina grado II y III. La prolongación inferior de la
malla T-Cup fue utilizada y fijada F.S. Douglas tratando el Enterocele en 18 casos
para el (85,71%). Los Prolapsos de Cúpula Vaginal post-Histerectomia (post HAT) en
32 pacientes, con tiempo post HAT de 4 meses hasta cuatro años (48 meses),
promedio de 16 meses.
La prolongación inferior de la malla T-Cup fue utilizada y fijada F.S. Douglas tratando
el Enterocele en 32 casos (100%). Cistocele central en 10 casos ( 18,86%) se utilizó
prolongación anterior de malla. Incontinencia urinaria 23 casos técnica Nichols-Santos,
reparación periné posterior 20 casos (37,73%), 2 lesiones nivel I-II-III post-forceps que
ameritaron reparación de todo el piso pélvico y de esfinteres anales (3,77%).
6 cirujanos diferentes, todos supervisados por el autor.
Tipos de Malla utilizados Polipropileno 26 casos (49,05%) y malla Vypro 27 (51,95%).
Resultados:
Óptimos, sin recidivas o rechazos de malla T-Cup, se mantuvo el eje y profundidad
vaginal sin dispaurenia en las sexualmente activas, con mejoria de su relacion de pareja
y satisfechas en su totalidad.
Se produjo 1 rechazo de malla Vypro, utilizada en la Cura de IOE por la técnica de
Nichols-Santos por via vaginal . La meta de la Conservación de Estática Pelviana y
Anatomía Funcional, Profundidad y Ejes vaginales, fué conseguida. El seguimiento
osciló entre 2 - 2 7 meses, promedio 12 meses.
Discusión:
Una longitud de Vagina entre 7-8 cms nivel anterior y 9-10 cm nivel posterior. Espacio
para malla 5 cm ocupando diámetro medio sacro – subpùbico: 12 cm. Malla Biplegada,
disposición sagital, forma T anterior y hemicircunferencial posterior con diámetro de
3–3.5 cm manteniendo diámetro rectal suficiente para tránsito intestinal. La rama
derecha mas larga de 5 cms para fijación en Promontorio. La Malla T-Cup, es una
innovación, diferente a las mallas actualmente utilizadas, su forma y disposición
tridimensional, utilizando punto de fijación pelviano más resistente, sostiene istmo
uterino o ápex de cúpula vaginal, puede corregir su prolongación anterior cistoceles,
prolongación posterior: Rectoceles altos, especialmente Douglasceles o Enteroceles,
corrige lesiones en Nivel I De Lancey y por su prolongación posterior suspende el piso
pélvico nivel III.(15)
Ventajas de la Aplicación de la Malla “T-Cup”
Limites de la Pelvis Menor los Ligamentos Uterosacros: Enterocele
El limite Superior de la Pelvis y el Enterocele ,para ser obliterado, es el nivel del
borde superior libre de los ligamentos uterosacros y por lo tanto de cualquier
Enterocele Posterior, asociado a los Prolapsos de Utero o de Cúpula Vaginal, en
especial los producidos después de aplicar técnicas de Corrección de Incontinencia de
Orina vía Retropúbica – MMK, Burch y sus modificaciones así como las Suprapúbicas,
Retropúbicas, Cinchas y Hondas. También posterior a Histerectomías Vaginales (que
para su realización implican un prolapso uterino existente ) por el acortamiento y
verticalización del eje vaginal post histerectomía vaginal.
Restauración del Eje Vaginal Normal
Al utilizar el borde de los ligamentos Uterosacros y fijarlos a los bordes -de la “T-Cup”
mesh, asi como tambien la fijación anterior al istmo uterino en casos de histerocele , o a
la cupula vaginal en los prolapsos de cupula vaginal post histerectomía ,se da una
suspensión estable y fija al Eje Utero- Vaginal prolapsado, siguiendo el Eje Vaginal
Normal hacia las vértebras S3-S4.
Longitud vaginal y diámetros pélvicos, espacio para la colocación de la “T-Cup” mesh
Esta suspensión se hace aprovechando el diámetro pelvico medio sacro subpubico de
la pelvis que es de 12 cm de largo el cual deja una vagina de 7 cm Intrapélvica y un
espacio posterior de 5 cm . standard en el cual va a fijarse la malla “T-Cup”
circundando el recto sin comprimirlo. De esta manera se evitan las sobrecorreciones
del largo vaginal y en especial la perdida del ángulo posterior uretrovesical de Jeffcoate.
En el caso del Histerocele, en un 30 % asociado a Retrodesviaciones, se corrige esta
patología, devolviendo al Utero su Anteversión Fisiológica y Funcional ante los esfuerzos
Punto de anclaje : El Promontorio sacro, en su ligamento vertebral común anterior, es la
zona más resistente de la pelvis, según demuestran estudios de resistencia a
presiones de tracción en cadáveres frescos, Véase Lámina I .
Limites de la Pelvis Menor los Ligamentos Uterosacros: Enterocele
El limite Superior de la Pelvis y el Enterocele, para ser obliterado, es a nivel del
borde superior libre de los ligamentos Uterosacros y por lo tanto de cualquier
Enterocele Posterior, asociado a los Prolapsos de Utero o de Cúpula Vaginal, en
especial los producidos después de aplicar técnicas de Corrección de Incontinencia de
Orina vía Retropúbica – MMK, Burch y sus modificaciones así como las Suprapúbicas,
Retropúbicas, Cinchas y Hondas Véase Lamina II post corrección (Vaginografías, Post operatorias y calco de dos RX superpuestas para esfuerzo y reposo.
También posterior a Histerectomías Vaginales (que para su realización implican un
prolapso uterino existente ) por el acortamiento y verticalización del eje vaginal post
histerectomía vaginal, Véase Lamina III. Restauración del Eje Vaginal Normal
Al utilizar el borde de los ligamentos Uterosacros y fijarlos a los bordes -de la “T-Cup”
mesh, asi como tambien la fijación anterior al istmo uterino en casos de histerocele , o a
la cupula vaginal en los prolapsos de cupula vaginal post histerectomía ,se da una
suspensión estable y fija al Eje Utero- Vaginal prolapsado, siguiendo el Eje Vaginal
Normal hacia las vértebras S3-S4. Véase Lámina IV.
Longitud vaginal y diámetros pélvicos:
Espacio para la colocación de la “T-Cup” mesh.
Esta suspensión se hace aprovechando el diámetro pelvico medio sacro subpúbico de
la pelvis que es de 12 cm de largo el cual deja una vagina de 7 cm Intrapélvica y un
espacio posterior de 5 cm . standard en el cual va a fijarse la malla “T-Cup” circundando
el recto sin comprimirlo Véase Lámina II. De esta manera se evitan tanto las hipo como
las sobrecorreciones de longitud vaginal y en especial la perdida del ángulo posterior
uretrovesical de Jeffcoate. Restableciendo asi el corte o intersección de estos Ejes
Fisiológicos Uterovaginales y asi mismo el apoyo del Cuello uterino sobre el Rafe
Elevador ante los esfuerzos y la bipedestacion: la Estática Pelviana, Véase Lámina V.
Mantenimiento del transito intestinal rectal :
La forma de “copa” de diámetro 3.5 cm abierta hacia atrás (hacia el sacro) permite
adaptarse a la convexidad tubular del recto sin comprimirlo y fijandolo asi en los ¾ de
su circunferencia anterolateral. Utilizando la mitad del uterosacro izquierdo, y dejando
espacio posterior izquierdo a nivel del aleron sacro, articulación sacroiliaca izq. y el
Cuerpo Sacro. Por otro lado la totalidad del uterosacro derecho, todo esto sin alterar el
transito intestinal, lo cual hemos comprobado por rectoscopias.no hay espacio donde se
puedan incarcerar asas intestinales –hernias internas- produciendo obstrucciones
intestinales, Véase Lámina VI.
Fijación al Punto mas Resistente a Presiones en la Pelvis y mayor resistencia de Malla
Aspectos Biomecánicos :
La disposicion en dirección Sagital posterior- superior desde el Promontorio hacia el
Istmo Uterino o al Apex vaginal sentido Inferior anterior, dirige la tracción y sostiene el
peso visceral que se refleja sobre la Pelvis al estar de pie la paciente y hacia el punto
de fijación mas resistente que es el Promontorio Sacro, Véase Lámina VII.
La forma de la Malla y su duplicación o doblez en el eje longitudinal de la “T-Cup”
mesh duplican el Factor de Resistencia de esta malla ante las presiones y el esfuerzo
intraabdominal actúa como una viga de corona sostenida entre dos puntos; asi mismo
se reparten los vectores de las Fuerzas de Presión en el Contorno Pélvico de su
fijación anterolateral por los ligamentos Cardinales y de los Ligamentos Uterosacros asi
como el resto de la Fascia Endopélvica Paravaginal y Vesico-Vaginal.
Prevención de Hernias internas
Luego de la colocación de la “T-Cup” Mesh, no se dejan espacios para la aparición de
Enteroceles, el Fondo del Saco de Douglas , La superficie pélvica queda tapizada o
cubierta por el peritoneo pélvico de los ligamentos Uterosacros a los cuales se fijó
Véase Lámina VII.
Por otra parte ,la prolongación inferior de la malla rectangular se puede fijar en el
Alargado y ensanchado fondo del saco de Douglas que conforma el enterocele o
espacio rectovaginal superior hasta los 8 cm, esta fijación inter-recto-vaginal de la malla
“T-Cup” acorta el F.S.Douglas. Por la fijación posterior e inferior al fondo del tabique
Recto Vaginal de la malla y por ende se hace mas alto a nivel del estrecho superior de
la pelvis, Véase Lámina VIII.
El eje vaginal fisiológico no se altera ,manteniéndose la proyección del eje
transversal de la T-Cup mesh a la inserción de uterosacros S-3 S-4. No son
necesarias como en otro tipo de colocación de mallas la disección bilateral de
ligamentos y músculos sacroespinosos .
Referencias
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