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ABORDAJESTERAPÉUTICOS EN EL

DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Cátedra Extraordinaria del Dolor"FUNDACIÓN GRÜNENTHAL"

Universidad de Salamanca

AVANCES REUMA SALAMANCA 13/2/03 10:55 Página 1

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHALDepósito Legal: M-4267-2003Reservados todos los derechos.

ABORDAJES TERAPÉUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

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I Curso Internacional de Dolor en Reumatología

ABORDAJESTERAPÉUTICOS EN EL

DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Salamanca, 19 y 20 de Octubre de 2.001

Cátedra Extraordinaria del Dolor"FUNDACIÓN GRÜNENTHAL"


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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorHospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”


DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

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PONENTES

José Muñoz Gómez

Jefe del Servicio de ReumatologíaInstituto Clínico del Aparato Locomotor

Hospital Clinic. BarcelonaFRCP( Ed)

Juan Santos Lamas

Médico Adjunto de la Unidad del DolorHospital Clínico Universitario. Salamanca

Juan Manuel Curto Gamallo

Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico Universitario. Salamanca

Profesor Asociado Universidad de Salamanca

Enrique Gómez Barrena

Profesor Titular de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaUniversidad Autónoma de Madrid

Servicio de TraumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Jesús Tornero Molina

Jefe de Sección de ReumatologíaHospital General Universitario de Guadalajara

Profesor Asociado Universidad de Alcalá de Henares. Madrid

PONENTES

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Alicia Humbría Mendiola

Jefe de la Escuela de EspaldaServicio de Reumatología

Hospital de la Princesa. Madrid

Juan Mulero Mendoza

Jefe de Sección de ReumatologíaHospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Madrid

Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Madrid

Gertrudis Saucedo Díaz

Medico Adjunto de NeuroradiologíaHospital Universitario Clínica Puerta de Hierro, Madrid

Elena Català Puigbò

Directora de la Clínica del DolorHospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona

Enrique Reig Ruigómez

Jefe de la Unidad de DolorHospital Universitario Clínica Puerta de Hierro, Madrid

Ricardo Ruiz López

Director de la Clínica del Dolor de Barcelona

Olaf Rohof

Director de la Clínica del DolorHospital de Maasland

Sittard, Holanda


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Jean Pierre Van Buyten

Departamento de Anestesiología y Tratamiento del DolorHospital A.. Z. Maria Niddelares

Sint Nikklas, Bélgica

Antonio Pérez Higueras

Servicio de NeuroradiologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

PONENTES

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PROLOGO

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PRÓLOGO

Publicamos esta primera monografía sobre “dolor lumbar” producto de la ReuniónInternacional organizada por la Cátedra Extraordinaria del Dolor “FundaciónGrunenthal”, en el año 2001, donde hemos recogido, dado forma y cohesión, a las ponen-cias presentadas.

Hemos conseguido reunir una serie de trabajos originales y actuales que abordan laproblemática del dolor lumbar desde la anatomía y biomecánica a la interpretación deldolor, métodos diagnósticas y el tratamiento más actual.

Todos las ponencias y su transcripción han sido expuestas de forma clara, sencilla yresumida, alejándose de la retórica y teorías, y basada principalmente en las opiniones yexperiencia de los autores.

Creo que hablar de dolor de espalda es hablar de un problema médico y sanitario de pri-mera magnitud, hasta el punto de que me atrevo a llamarlo “plaga de nuestro de tiempo”.Interpretar un dolor lumbar no es difícil si se hace con orden, con método, tomando lasdecisiones terapéuticas para combatirlo en forma organizada y escalonada de menor omayor agresividad, sin excluir obviamente la cirugía.

En los capítulos encontrará el lector una especie de guía de conducta básica, adornadapor una serie de trabajos de puesta al día sobre los métodos de exploración y tratamientode mayor actualidad en la Patología del Raquis.

A todos los conferenciantes y colaboradores en la monografía les manifiesto mi mássincero agradecimiento ya que sin su generosa aportación, ésta hubiera sido imposible,dedicándole un apartado especial a la “Fundación Grünenthal” por su tan importante ydecisiva colaboración al desarrollo de cursos de formación, por ello y por guiarnos duran-te muchos años por el camino de la analgesia.

Prof. C. Muriel Villoria



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SUMARIO

DEL DOLOR COMO SÍNTOMA AL DOLOR COMO ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . 15

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

EPIDEMIOLOGÍA VISIÓN DEL ALGÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

BASES ANATOMOCLÍNICAS DE LA INERVACIÓN LUMBAR: PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

ESCUELA DE ESPALDA: ¿CUÁL ES SU PAPEL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

DIAGNÓSTICO CLÍNICO. TIPOS DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

DOLOR LUMBAR CRÓNICO: DIAGNÓSTICO POR LA IMÁGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

LUMBOCIÁTICA CRÓNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGÍA ESPINAL: IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

TÉCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

ESTIMULACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL Y OPIOIDES ESPINALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR RAQUÍDEO Y DEL DOLOR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR, CRÓNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR VERTEBRAL AGUDO POR FRACTURA OSTEOPORÓTICA. UN ESTUDIO DE 5 AÑOS . . . . . . . . 129

SUMARIO

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DEL DOLOR COMO SINTOMA AL DOLOR COMO ENFERMEDAD

DEL DOLOR COMO SÍNTOMAAL DOLOR COMO ENFERMEDAD

Prof. C. Muriel Villoria

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En ocasiones como esta, y desde estamisma aula, se han dirigió a nosotros dis-tintos profesores con amenísimas y erudi-tas disertaciones sobre distintos aspectoscientíficos algunos de ellos exponiendo susconocimientos sobre aspectos relaciona-dos con el dolor, podemos citar entre otros alos profesores Moncada, (Honoris causa deesta Universidad), Ferreira, Nalda, Bonica,Morica y un largo etcétera. Todos conamplios conocimientos del dolor en suinterpretación como síntoma o como enfer-medad y con amplio poder de la palabra.Conocimientos del dolor escritos hacía másde trescientos años eran glosadas con otrosconocimientos más recientes dignos delrecuerdo para quienes allí estábamos.Ajeno yo entonces a la circunstancia quehoy me tiene ante ustedes, no podía imagi-nar que el siguiente en el turno, en estenuevo quehacer de la cátedra extraordina-ria del dolor Fundación Grünenthal, en esteentorno universitario, sería precisamenteyo, para hablarles de la evolución del con-cepto dolor

Porque del dolor que quiero hablar hoyes aquél que han intentado, que intenta,describir, primero, y dominar después a laNaturaleza, a la realidad sensorial que nosrodea. El dolor es lo más humano de entrelo humano. El dolor al que me refiero, es la

respuesta que obtienen quienes comoenfermos se hacen preguntas sobre elmundo que nos rodea, sobre la Naturaleza.Las respuestas que ésta nos da suelen serambiguas, al modo del oráculo de Delfos; suinterpretación, por tanto, es problemática yal igual que aquél, no están del todo libresde interferencias interesadas, políticas oeconómicas.

Lógico es pensar, por tanto, que el dolorexistió, desde el comienzo de la vida o desdela aparición del hombre sobre la tierra.Según las doctrinas cristianas, después dela creación de Eva, que tuvo lugar a travésde un acto necesariamente doloroso para elcual Adán fue sometido a un plácido sueño,ella misma y toda su descendencia fueroncastigados con el dolor del parto. Siguiendoesta doctrina, podemos determinar unpunto preciso de partida, pero seguramen-te, las cosas ocurrieron de una manera dife-rente.

.A lo largo de la historia, el dolor se ha

movido entre dos polos opuestos, que parasimplificar llamaremos inicialmente per-cepción positiva y percepción negativa. Laprimera es la que tiene en cuenta los enor-mes beneficios que reporta. La negativa,por el contrario, pone énfasis en sus conse-cuencias indeseables, que también las hay.


Nótese que ambas percepciones no sonmutuamente exclusivas, y pueden coexistiren la misma persona y en un mismomomento. Por término medio, una de lasdos percepciones predomina en cada épocahistórica; y así, el concepto de dolor comosíntoma ha prevalecido en el tiempo hastala segunda mitad del XX evidenciada porsucesos históricos de los que hablaré másadelante, a partir de la cual se empieza adefinir el dolor por otro concepto que en laactualidad perdura conjuntamente con elnuevo concepto acuñado de dolor como sín-toma,

¿Cuál es la percepción buena? Es éstauna pregunta irrelevante, cuál es la percep-ción adecuada a cada momento? sólo puedesaberse, en la mejor tradición científica, através de las manifestaciones de quien viveesta situación.

Se puede rastrear hasta los mismísimosorígenes, que es el Mito de la Caída. Losbenevolentes dioses colocaron al hombreen un estado de pureza prístina, sin necesi-dades ni anhelos. Contento con su destinooriginal, tomaba de la Naturaleza lo queésta le daba. Pero en un momento dado, elhombre pecó; quiso ser como los dioses,conocer como los dioses, e influir en laNaturaleza como hacen los dioses, lo quecondujo a su Caída y la aparición del dolor..Una vez tomado el camino de la Caída, yano hubo vuelta atrás. Sólo le quedaba lahuída hacia adelante: sufrir el dolor.

Esta voluntad da origen a la percepciónpositiva de la Ciencia, que pasa a ser consi-derada como la fuerza que impulsa a laHumanidad a un destino prácticamentedivino, libre de todas las cargas que su pro-pio ser biológico le impone, desde la enfer-medad hasta la muerte. Pero este empeño

conlleva sus problemas. La Naturaleza esalgo extremadamente grande e impredeci-ble, y toda acción humana encuentra su res-puesta natural, que muchas veces no es, nimucho menos, la que el propio hombredesea. El espíritu de la Caída, impulsor delprogreso, no siempre es una fuente de ben-diciones, y a lo largo de la historia contamoscon numerosos ejemplos.

Por esa razón, el hombre también tienela percepción de que existió una Edad deOro, en la que la armonía con la Naturaleza,y no el dominio de la misma, era el valorsupremo, donde no existía el dolor.Consciente de su pérdida, trata por todoslos medios de remediar en lo posible elestado original. Este es el origen de la per-cepción negativa, en resumen, del dolor.

En esta exposición trataré de ilustrarcómo el concepto dolor, ha presidido la per-cepción pública del hombre a lo largo de laHistoria y cómo condicionan la percepciónde la misma en la actualidad.

El griego antiguo no expresa el concep-to del dolor con un solo término, sino queusa y necesita varios para cubrir todo estecampo semántico. Helos aquí: achos, algos,odyne, ponos y kedos. De todos ellos hayque señalar dos hechos o característicasdefinitorias: el primero, es que todos estostérminos tenían originariamente un valorconcreto, material, orgánico y, el segundo,es que todos ellos adquirieron un valor abs-tracto en mayor o menor medida. Es decir,todos ellos pasaron de un uso concreto yreferido a nociones precisas y localizadasen tal o cual punto a un empleo abstracto,dotado de una idea más inconcreta y espiri-tual. Desde luego, el cambio o paso de loconcreto a lo abstracto experimentado porlos términos aludidos no es exclusivo de


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ellos, sino que prácticamente representa unhecho común que preside el hacer y queha-cer del origen y evolución de las lenguas,que consiste esencialmente en eso, en elpaso de nociones concretas a ideas abs-tractas.

Así, ¿quién diría que el término explorar,fundamental hoy día en el campo más abs-tracto de la investigación, significaba origi-nariamente algo tan concreto y materialcomo emitir potentes gritos reveladores deun intenso dolor espiritual?

Efectivamente, es claro que este vocabloestá formado del proverbio ex, que indica,como a nadie se le oculta, procedencia,causa o motivo, y del elemento plorar, pro-cedente del latín plorare, que en evoluciónlingüística normal se convirtió en españolen el verbo llorar. Esto es, como decimos,plorare originariamente significó llorar porun motivo determinado. Luego, a partir deahí, pasó imperceptiblemente a significaremitir gritos desgarradores en la selva paradetectar o espantar a las fieras, valor bienconservado en el término explorar, y deaquí al concepto tan abstracto de exploraren el sentido de investigar, función que,claro está, la mayoría de las veces norequiere gritos, sino todo lo contrario, elmás riguroso silencio.

. Asimismo constatamos que la forma y el

significado de histeria, histerismo, proce-den de una forma y valor concretos: de his-teria, que significaba en griego matriz oútero y que, en consecuencia, denotaba enun principio el dolor de matriz o útero, parapasar posteriormente a designar esa reac-ción y comportamiento tan típicos del histé-rico, tan ajeno a la matriz y al parto.

Pues bien, lo mismo ocurre con los tér-

minos designadores de la idea de dolor.Pero es menester precisar que el valor con-creto originario es más aprensible en unostérminos que en otros, en los que su primi-tivo valor preciso no se deja captar ya fácil-mente. Así, parece que achos, significómiedo, antes de significar dolor. Esto secomprueba comparando la raíz de estaforma en griego con la misma raíz en laslenguas emparentadas. Sin embargo, en lafase más antigua del uso griego de estapalabra, achos significa ya dolor y no miedo.Es decir, en esta época se había operado yapor completo el paso de lo concreto a lo abs-tracto.

Más claros son los hechos en la palabraalgos. Esta es una forma con la misma raízque el latín algere, "tener frío", valor con-servado en latín, mientras que en griegocambió el significado de frío por el de dolor.Esto es, la sensación concreta, molesta ydolorosa del frío, pasó a interpretarse deuna forma más general como dolor. Y, enefecto, permaneciendo fieles a su origen, eltérmino achos normalmente significa dolorespiritual, mientras que algos, por el con-trario, denota habitualmente dolor físico, deesta forma deriva el termino algologo( tra-tadista del dolor) o algología ciencia queestudia el dolor.

Igualmente ocurre con el términoodyne. Este tiene la misma raíz que odús,odontos, "diente" y, por consiguiente, signifi-caba en un principio una sensación bienconcreta, la de los dientes, el dolor de dien-tes y de muelas, y de aquí pasó a adquirir elvalor genérico de dolor, un dolor intenso,aunque no sólo físico sino a veces tambiénmoral. Es curioso constatar esta correla-ción diente/dolor. En efecto, en el lenguajeinmediato, sin rodeos, de la comedia deAristófanes, ciertos personajes populares


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caracterizan su dolor mediante la idea osensación de ser mordido en sentido espiri-tual.

El filosofo griego y médico Empédoclesde Agrigento enseñó que el cosmos estaformado por cuatro elementos : aire , tie-rra , agua y fuego; de ahí procede en ultimainstancia la teoría de los cuatro humores,mantenida por el tratado hipocrático “Denatura hominis”, tratado que Galeno atri-buye a Pólibo, yerno de Hipócrates, y quese cree que vivió sobre el año 400 a. C. Puesbien, del equilibrio armónico de estos cua-tro humores se deriva la salud, y del predo-minio o defecto de cualquiera de ellossurge la enfermedad, siendo su signo máscaracterístico el dolor (que, según el propioGaleno, consiste en una sensación moles-ta). Es decir, la enfermedad y el dolor sur-gen por el citado desequilibrio, por la alte-ración o corrupción del estado naturalrepresentado y aportado por los cuatrohumores. Estos es, y concretando, el dolorsurge por el calor, por el frío, por exceso deun humor o por defecto de otro, segúnenseña Galeno, pero a través de una repen-tina y brusca alteración del temperamentode la persona en cuestión. También elmédico Hipócrates, en su escrito Sobre lasEnfermedades IV, insiste y concreta que eldolor surge por exceso o defecto de sangreo de cualquiera de los otros tres humores.

Se observa, pues, que para la cienciagriega el dolor representa en ocasiones unelemento altamente positivo. Pero los grie-gos profundizaron en esta vertiente positivadel dolor al comprobar y constatar que lapresencia del mismo en una parte u órganodeterminado, e incluso en una persona, esel mejor signo de que la entidad interesadaestá sana, mientras que, por el contrario,las partes insensibles al dolor (a no ser

aquellas a las que la Naturaleza dotó de esapeculiaridad) manifiestan con ello que sonpartes muertas, corrompidas, como nota-ron Hipócrates y Galeno. Y, consecuentescon esa idea, estos mismos autores dejaronconstancia del hecho de que una personainsensible al dolor es un cadáver viviente,un individuo enfermo y tocado de la mente.Resulta, pues, que también el dolor es pro-porcional, en principio, a la inteligencia y ala salud: a mayor inteligencia y mayor saludmás dolor, y a la inversa, hecho ratificadotambién por la ciencia moderna.

Anteriormente, veíamos cómo el dolores un elemento definidor de la salud física ymental general del individuo o del miembroafectado. Ahora, estudiaremos el valor sin-tomático de determinados dolores que, porlo mismo, sirven de criterio para deducir yaclarar varios aspectos. De esta manera, eldolor se revela otra vez más como instru-mento o medio de defensa que como ele-mento negativo. Todo esto fue constatadopor los antiguos, anticipándose en las másde las observaciones a la ciencia moderna.

Antes de aludir a casos concretos, espertinente señalar un aserto de alcancegeneral pronunciado por un filósofo,Epicuro. Decía éste en frase lacónica, paraevitar a sus discípulos preocuparse enexceso del dolor: "El dolor intenso durapoco, y los dolores que duran mucho no sonintensos".

También Galeno, por su parte, percibióel significativo valor del dolor como criteriodiagnosticador de la gravedad del caso.

Del mismo modo, la interpretación deldolor por el hombre medieval en el occi-dente europeo, estuvo notablemente influi-do por el pensamiento místico y religioso, y


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a la luz de las doctrinas cristianas, el dolorera un medio de purificación y de reden-ción, lo que la iglesia católica consintió yapoyó. Esta actitud fue tal, que se fomentóel martirio y muchos se entregaron al sufri-miento voluntario y exaltaron el aura de labelleza espiritual . No puede pasarnos delargo, la interrelación místicoreligiosamedieval con el pensamiento filosóficometafísico y su concepción del mundo através del concepto del dolor. El misticismomedieval continuó influyendo, de una uotra manera, sobre los científicos de lossiglos XVIII y XIX; de tal manera, que losfilósofos alemanes y otros muchos, dabanla bienvenida al dolor como símbolo de lavida universal ya que era consideradocomo uno de los valores destinados a laconservación de la especie mientras quepara otros el hombre se encontraba endolor permanente, y ese dolor de la vidasería el aguijón de la actividad humana.Por ello , la mezcla de placer y dolor en ellaberinto de la vida humana sería el símbo-lo de la intención divina

En el devenir del tiempo nos paramosen el año 1894 donde el ilustre medicolite-rato Pío Baroja, más bien de lo último , trascursar el doctorado que culmina con ladefensa publica de la tesis doctoral titulada¨El dolor Estudio psicofisco¨, de su pensa-miento podemos extraer reflexiones convigencia actual en el concepto dolor. Unaprimera parte introductoria en la queBaroja trata de definir y conceptualizar eldolor, recogida bajo el título «El dolor».Como ideas más importantes de esta sec-ción el autor destaca el papel de la cenes-tesia en el origen del dolor. La cenestesia elconjunto de sensaciones, de carácter vágo‘y confuso originan una serie de necesida-des que si son satisfechas producen placery si no, dolor. El placer y el dolor no varían

fundamentalmente en función de los estí-mulos externos sino según las característi-cas de los sujetos y el estilo de vida, ya quela cenestesia es la esencia misma de unindividuo. Para Baroja el dolor «es la per-cepción de una sensación fuerte producidapor una excitación que contraría una ten-dencia.

En el epígrafe titulado «Marcha deldolor», Baroja hace un recorrido por la fisio-logía álgica. En la experiencia de dolorhabría tres momentos fundamentales quehan de darse conjuntamente para sentirdolor: sensación (impresión), transmisión yconciencia de dolor (acto de ser sentido).Para nuestro autor este proceso se realiza através de cualquiera de las vías sensitivas.

En número de páginas la mayor partede la tesis de Baroja está dedicada a lacaracterización médica del dolor. En estaparte (Caracteres del dolor) se analizancuestiones tales como la variación en laintensidad del dolor debida a causas exter-nas, orgánicas, psíquicas, formas de locali-zación de los puntos dolorosos, irradiacióne intermitencia del dolor y distintas clasifi-caciones. En este último punto Baroja llegaa afirmar que no se puede hablar de dolorcrónico, pero sí de enfermedad del dolor

Tras hablar de los efectos del dolorsobre los distintos sistemas orgánicos yantes de las conclusiones finales, Baroja,destaca la importancia que tiene el dolorcomo síntoma disfuncional, al estar pre-sente en casi todos los procesos mórbidos.Sin embargo, y en eso estaríamos hoytodos de acuerdo, cree que el dolor nopuede servir como base exclusiva para undiagnóstico, debido a su escasa capacidadpatognomónica, lo que justifica el poderhablar del dolor como enfermedad.


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Llegamos al siglo XX donde se empiezaa insinuar el concepto de dolor como enfer-medad cuando el anestesiólogo JonhBonica (Fig. 1) creo la primera clínica deldolor en el Tacoma general Hospital junto aun psiquiatra , un neurocirujano y un ciru-jano ortopédico, la creación de estas clíni-cas nos llevó al concepto de dolor crónico.El trabajo continuado de Bonica permitiódescubrir la elevada prevalencia del dolorlo que llevo a acuñar el termino de ¨epide-mia silenciosa ¨ descrito en libro publicadopor este autor en el año 1953 con el titulo de¨Management of pain¨

Posiblemente estemos en el punto deinflexión del nuevo concepto del dolorcomo enfermedad, ya que se habían senta-do las bases para la introducción de unnuevo hacer dentro de la medicina.

Merskey en 1964 introdujo la definiciónmoderna del dolor al referirse a una expe-riencia sensorial y emocional desagradable

asociada a una lesión histica real o poten-cial o que se describe como ocasionada pordicha lesión, aceptada por el comité detaxonomía de la IASP.

Si clasificamos el dolor por su etiologíapude dividirse en agudo y crónico. Dehecho mientras el dolor agudo constituyeun síntoma de una determinada enferme-dad el dolor crónico constituye con fre-cuencia la propia enfermedad.

Recientemente el Dr. Rodríguez de laSerna publicaba una editorial en la Revista

Dolor donde con el titulo de ¨dolor comosíntoma o el dolor como enfermedad : laimportancia de llamarse Ernesto ¨aborda-ba el tema manifestando que de forma aná-loga, en los últimos tiempos se viene desa-tando una cierta polémica no exenta detrascendencia clínica sobre el tratamientodel dolor como síntoma de una enfermedadsubyacente, siendo ésta la verdadera diana


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Fig. 1.Prof. J. BonicaSalamanca 1975


del tratamiento y el alivio del dolor sólo unaparte, aunque en ocasiones importante, deeste tratamiento, mientras que desde otravisión se antepone el dolor como auténticadiana terapéutica, aunque se recomiendatratar de establecer en todos los casos undiagnóstico preciso como origen delmismo, pero sin que esta causa inicial seamotivo de preocupación terapéutica o sólode una forma secundaria.

Sigue el autor manifestando que aunquemuchas personas con enfermedades osteo-articulares crónicas pueden entender laslimitaciones existentes sobre la curaciónde su enfermedad, la mayoría no acepta laslimitaciones terapéuticas con respecto alalivio del dolor. Estos pacientes consideransu dolor como una de las consecuenciasmás importantes y de mayor impacto de suenfermedad, y muchos enfermos con artri-tis reumatoide piensan que el dolor es másimportante que la incapacidad física o psi-cológica, según se deduce de las explica-

ciones sobre el uso de medicación o de loscuestionarios genéricos de salud autoapli-cados.

Este nuevo concepto pretende ser acu-ñado por la a EFIC, a través del InterGrupode Dolor del Parlamento Europeo, (Fig. 2)con el respaldo de este con la declaraciónde que:

El dolor es un serio problema de saluden Europa. Mientras que el dolor agudopuede ser considerado razonablemente unsíntoma de una enfermedad o lesión, eldolor crónico y recurrente es un problemaespecífico en el cuidado de la salud, unaenfermedad en sí misma

Pensamos que el conocimiento de suhistoria, de sus conquistas y de sus frus-traciones, puede significar una experien-cia única y servirnos de tonificante en elestudio de su arduo conocimiento; ade-


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Fig. 2 - Declaración del Parlamento Europeo


más, por otra parte, nos servirá de estí-mulo para alcanzar un nuevo peldaño nopara descansar por lo conseguido hasta el

presente, sino para apoyarnos sólidamen-te en él para alcanzar otros mucho másaltos.


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La importancia de la epidemiología enel dolor lumbar crónico se basa en tres pila-res básicos:

1. Procura información sobre la magni-tud del problema permitiendo valorar lademanda de recursos médicos y socialesapropiados para estimar los recursos desalud que serían necesarios para abordarel problema.

2. Informa sobre la historia natural, locual es importante para aconsejar a lospacientes acerca del pronóstico y el trata-miento y es fundamental para determinarla eficacia verdadera de los tratamientos.

3. Permite determinar asociacionesentre el dolor y factores individuales yexternos, que puede permitir la identifica-ción de factores de riesgo, condición indis-pensable para modificarlos o eliminarlos.

El estudio epidemiológico del dolor lum-bar presenta graves dificultades, ya que noexiste acuerdo en su clasificación, falta evi-dencia objetiva, el proceso tiene caracterís-ticas intermitentes y la influencia de facto-res legales, sociales, psicológicos y labora-les sobre la morbilidad y las consecuenciasalteran mucho los resultados.

Todos estos aspectos hace que las cifrasque tenemos a mano sean como mucho,

aproximadas y que la mayoría de datos serefieran a prevalencia, lo cual hace difícilcalcular la causalidad.

Las estadísticas nacionales de losEEUU indican una prevalencia anual entreun 15-20%. Es la causa más frecuente delimitación de la actividad en <45 años,segunda causa de visita al médico, 5º moti-vo de hospitalización y tercer motivo decirugía. Las hospitalizaciones no quirúrgi-cas disminuyeron en los 80, mientras quelos procedimientos y hospitalizaciones qui-rúrgicas aumentaron.

Un 1% de la población de EEUU estáincapacitada crónicamente por dolor lum-bar, y otro porcentaje lo está temporalmen-te. Alrededor del 2% de la población laboralestadounidense recibe compensacionescada año, para un total de unos 500.000 epi-sodios.

En Europa es responsable de entre el10-15% de bajas con aumento de los días detrabajo perdidos por el trabajador.

La prevalencia anual es del 25-45% ter-minando con dolor crónico entre el 3-7%.

La prevalencia en la vida de dolor verte-bral es superior al 70% en los países indus-triales. Una cuarta parte tienen ciática, lasbajas por ciática exceden ampliamente a

EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR CRONICO

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EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR CRONICODr. J. Muñoz-Gómez


las de dolor lumbar. La prevalencia de her-niación discal en la vida, oscila entre un 1 y3%.

Un subgrupo de pacientes con dolorlumbar ocupacional ha recibido una aten-ción particular.

Los factores de riesgo ocupacional sondifíciles de investigar por:

1. La exposición suele ser incierta

2. El efecto del trabajador sano puedellevar a conclusiones erróneas

3. Los mecanismos lesiónales no sonclaros

4. La incapacidad está influenciada porfactores laborales, individuales, legales ysociales.

A pesar de estas limitaciones, el trabajofísico pesado, levantamientos, posturasestáticas, flexiones y torsiones y la vibra-ción son factores que se han asociado conun aumento del riesgo de dolor lumbar.

En el grupo no ocupacional se han aso-ciado otros factores de riesgo. El pico deprevalencia se sitúa entre los 35 y 55 años,lo que indica un riesgo relacionado con laedad. Parece que en mujeres aumenta trasla menopausia, pero el sexo tiene pocaimportancia respecto a los síntomas.

Los datos antropométricos son contra-dictorios. En general, no hay relaciónimportante entre dolor de espalda y peso,altura o constitución. La talla parece ser unfactor específico pero inconsistente paraherniación discal y ciática. La postura soloes un factor de riesgo cuando es extrema-

damente anormal. La capacidad física noes un predictor del riesgo de dolor lumbar,pero el que está bien físicamente tienemenos riesgo de dolor lumbar y se recupe-ra más rápidamente tras un episodio dolo-roso.

Características epidemiológicas dela lumbalgia crónica

Un 70-80% de la población ha tenidodolor lumbar en algún momento de su vida.La prevalencia anual varia entre el 15-45%,con prevalencias puntuales del 30%. En losEEUU es la causa principal de limitaciónde actividad en menores de 45 años, lasegunda razón de consultas al médico, laquinta causa de ingreso y la tercera decirugía.

Un 2% aproximado de trabajadores soncompensados cada año.

Reino Unido. Causa aislada más impor-tante de absentismo laboral responsabledel 12,5% de todos los días de baja laboral.(Frank, BMJ 1993).

Suecia. Supone el 13.5% de todos losdías de baja. Un 8% de los suecos estuvo debaja en algún momento en 1987 por dolorlumbar.

Estudios transversales. Corroboran losdatos. Las tasas de prevalencia son difíci-les de comparar debido al momento en quese realiza el muestreo, la técnica y las pre-guntas planteadas. Datos representativosdan cifras entre el 12 y el 35%

Dolor lumbar crónico. Praener y Cols.utilizaron el National Health InterviewSurvey 1988 para calcular la frecuencia de


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alteración crónica o permanente en EU.Las alteraciones musculoesqueléticas fue-ron la causa de dolor más prevalente hastalos 65 años, y de ellas las de espalda ycolumna fueron las más frecuentes (51.7%).Las cifras varían según edad y sexo, siendomás frecuente en mujeres (70.3 por mil)que en varones (57.8 por mil) y en caucási-cos (68.7 por mil) que en negros (38,7 pormil).

En 1988, 185.000.000 días de actividadlimitada (21 por alteración) lo que incluía83.000.000 de días de confinamiento encama (5,4 por alteración) Rosignol y cols(Quebec) Canadá, siguieron 2.341 casos(obtenidos aleatoriamente de un grupo concompensación por lesión laboral de espal-da): 67% estaba de baja 6 meses después, loque supone un 68% de los días laboralesperdidos y un 76%% del coste de compensa-ción total por lumbalgia, Cuando calcularonlas bajas acumuladas durante 3 años un97% de los trabajadores estuvo de baja 6meses o más, lo que ilustra la naturalezarecurrente del dolor lumbar. Utilizando unmétodo de regresión logística para calcularlos factores de riesgo asociados a las bajaslaborales de 6 meses o más, se demostróque la edad y localización de los síntomaseran las 2 variables más importantes. Unaumento de 23 a., duplicaba la probabilidadde acumular por lo menos 6 meses de bajay los síntomas lumbares tenían casi 3 vecesmás probabilidad que los dorsales de croni-ficarse.

Las otras ratio de sexo y profesión nofueron significativas.

El riesgo aumenta con la edad, con unmodelo de regresión predictivo de Cox, seobservó que un diagnóstico etiológico espe-cífico, edad más avanzada, antecedentes

de dolor de espalda y trastornos psicoso-ciales eran factores con efecto negativosobre la recuperación.

Distres psicológico y trastornospsiquiátricos

Varios estudios transversales indicanasociación entre factores psicológicos y laaparición de lumbalgia. Estos factoresincluyen ansiedad, depresión, síntomas desomatización, insatisfacción laboral, estrésmental en el trabajo, imagen corporalnegativa, debilidad en el funcionamientodel ego.

La experiencia del estrés, ansiedad ydepresión es a veces, pero no siempre,secundario al dolor de espalda. Nosotrosen un intento de caracterizar psicológica-mente a pacientes con dolor lumbar cróni-co encontramos en una serie de 100 pacien-tes: depresión (74.5%) algún rasgo deansiedad (57%) y estaba ansioso en elmomento de la entrevista el 44%.

Hay algunos estudios prospectivos quemuestran que algunos síntomas que indi-can distrés psicológico predicen la apari-ción de molestias en personas que no loshabían tenido previamente.

Un grupo de 200 pacientes que partici-paban en un programa de recuperaciónfuncional, fueron valorados respecto a sín-dromes psiquiátricos actuales y previosdurante toda su vida: 77% los habían pre-sentado y en 59% estaban presentes (por lomenos un diagnóstico, el más habitualdepresión, abuso de fármacos y trastornosde la personalidad). Estas tasas eran muysuperiores a las de la población general. Lomás interesante del estudio fue el hecho de


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que la mayoría (94% y 95%) había abusadode fármacos o tenían ansiedad previamen-te, mientras que sólo la mitad tenían depre-sión previa. Lo que sugiere que el abuso dedrogas y trastornos de ansiedad precedena la lumbalgia crónica, mientras que ladepresión puede desarrollarse antes o des-pués.

Lumbalgia e incapacidad laboralFactores de riesgo de incapacidad

La búsqueda de factores predictivos deincapacidad laboral en la lumbalgia cróni-ca, es uno de los temas de estudio másimportantes, ya que la identificación pre-coz de los sujetos con riesgo permitiría diri-gir los esfuerzos hacia ellos y reducir lainvalidez.

Todos los estudios confirman que losfactores sociales, psicológicos y laboralesson más importantes que los físicos.

F. Diagnósticos. Tienen poco impactosobre la incapacidad. El 90% de lumbalgiascon compensación económica, no tienendiagnósticos específico.

F. Terapéutico Reposo prolongado.Cirugía mal indicada.

Niveles educativos e ingresos: Bajonivel cultural o bajos ingresos se relacio-nan positivamente con dolor lumbar.

Factores laborales. Insatisfacción,ambientes desagradables, tareas repetiti-vas, son variables que se asocian indepen-dientemente con incapacidad. También larelación del trabajador con jefes y compa-ñeros tiene importancia predictiva.

Percepción de daño y compensaciónLos sujetos que contactan con un abogadoo asesor tiene un porcentaje de incapaci-dad más elevado, que los que no lo hanhecho.

Duración de la incapacidad Es el fac-tor predictivo más importante. > 6 mesesla probabilidad de volver al trabajo es del50%.

� 1 año � 20%� 2 años � prácticamente nula

Sistema de compensación Los siste-mas que requieren largas evaluaciones,durante las cuales el paciente se adapta alrol de enfermo, aumentan la posibilidad deincapacidad.

Factores psicológicos. La prevalenciade trastornos psiquiátricos en DLC es muyelevada y llega al 79-80% en especial tras-tornos de la personalidad, depresiónmayor, ansiedad, abuso de fármacos.Algunos aparecen antes del desarrollo dela lumbalgia.

La simulación, por último, es difícil dedetectar.

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Al efectuar una búsqueda bibliográficacon él termino equivalente a lumbalgia enla literatura anglosajona es decir con “lowback pain”, nos encontramos que en los 15últimos años se encuentran 7.189 referen-cias, de las cuales están en español sola-mente 44. Si la búsqueda se restringe a 10años, las referencias encontradas son 5.455y 42 respectivamente. Es más, en los últi-mos 5 años hay 3.805 referencias de lascuales son en español 27. En el último añonos encontramos 1.009 referencias y sola-mente 9 son en español.

Aun asumiendo que la búsqueda biblio-gráfica con él termino low back pain nohubiese sido lo suficientemente exhausti-va, nos sorprende las relativas pocas refe-rencias y más aun la poca aportación enlengua española al problema del dolor lum-bar.

Este hecho nos haría suponer que ennuestro medio no presenta un problemaserio la lumbalgia, por lo que se explicaríala poca incidencia de trabajos publicadosen revistas de impacto sobre el tema.

Sin embargo en la última EncuestaNacional de Salud del año 1997 nos encon-tramos con datos que contradicen esta pri-mera impresión. Así sobre un total de 6.400encuestas en adultos, mayores de 16 años ysobre 2.000 niños efectuadas en tres olea-

das nos encontramos con los siguientesdatos: el 81 % de la población no sufriódolencias que limitasen su actividad duran-te mas de 10 días en el último año. Sinembargo el 19 % de la población (aproxima-damente 7 millones de personas) sí pade-cieron dolencia que impidieron la actividaddurante un periodo de mas de 10 días. Deéstos las causas más frecuentes fueron: 26% padecieron problemas de artrosis, reu-matismo, dolor de espalda, lumbago... El 17% sufrieron problemas del tipo de fractu-ras, traumatismos, esguinces... y el 16 %problemas relacionados con el aparato res-piratorio, como gripe, catarros, anginas...Es decir, aproximadamente 2 millones depersonas sufrieron limitaciones durantemas de 10 días por problemas relacionadoscon el aparato osteoarticular de origen notraumático (lumbalgia, artrosis...).

En dicha encuesta también se apreciaque el 12 % de la población redujo su activi-dad por dolor u otras causas en los últimos15 días antes de la encuesta, con una afec-ción media de 6.1 días. De estas personas el40 % refirieron dolor de huesos, columna oarticulaciones, el 21 % refirieron problemasde gripe, afecciones de garganta... y el 18 %refirieron cefaleas. Es decir, nuevamente 2millones de españoles refirieron disminu-ción de su actividad por problemas relacio-nados con la columna o articulaciones engeneral.

EPIDEMIOLOGÍA: VISIÓN DEL ALGOLOGO

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EPIDEMIOLOGÍA: VISIÓN DEL ALGOLOGODr. J. Santos Lamas


No cabe duda que el dolor lumbar sí esun problema en nuestro medio. Desde elpunto de vista del profesional dedicado altratamiento del dolor, se confirma esta pro-blemática, ya que generalmente las consul-tas de las Unidades de Dolor soportan unelevado número de pacientes con lumbal-gia.

Es, pues, importante que podamos efec-tuar un diagnostico etiológico para poderefectuar un tratamiento, no solo sintomáti-co, sino también curativo. (Tabla 1.)

Como vemos, no sólo existen causasrelacionadas directamente con estructurasde la columna vertebral. Existen diversasenfermedades que pueden cursar condolor lumbar, sin tener su origen en lacolumna vertebral (tumores, neuropatíadiabética...).

Así mismo, un número importante decasos de dolor lumbar que es remitido alas Unidades del Dolor, proviene del llama-do síndrome postlaminectomía o síndromede cirugía fallida de la espalda (Tabla 2.)


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Etiología del dolor lumbar

• hernia discal lumbar • espondilitis anquilosante• enfermedades óseas • artrosis lumbar• tumores vertebrales 1º o metastáticos • tumores retropritoneales• tumores de medula, cono o • infecciones o absceso

c. de caballo vértebro-epidurales• tumores intrabdominales • neuropatía diabética• fractura o luxación vertebral • anomalías congénitas

Causas del fracaso de cirugía del raquis lumbar o síndrome postlaminectomía

• errores de diagnostico• errores de técnica quirúrgica.

nivel equivocadolesión radicular

• estenosis del canal o del receso lateral• fibrosis epidural• recidiva de hernia discal• inestabilidad del segmento vertebral• dolor de origen facetario• aracnoiditis• discitis• factores psicológicos o socioeconómicos (neurosis de renta)• causas desconocidas

Tabla 2.

Tabla 1.


No solo las especialidades quirúrgicas(Traumatología y Neurocirugía), provocandolor lumbar por yatrogenia. También losservicios de Anestesiología y las Unidadesdel Dolor podemos provocar dolor lumbaren nuestras maniobras terapéuticas de blo-queos y anestesia epidurales o intradurales.Debemos recordar además otras causas dedolor lumbar, que resumimos en la siguien-te tabla. (Tabla 3.)

Merecen una mención especial las cua-tro últimas causas de dolor lumbar referi-das en esta tabla.

La lumblagia mecánica es una afecciónosteoarticular originada en los trastornosde la estática de la columna lumbar. El dolorlumbar en esta ocasión puede ser de origendiscogénico o articular o de ambos a la vez.En la articulación intervertebral se produ-cen cambios que degeneran en artrosis.También interviene en esta lumbalgia elligamento amarillo, ya que este tendrá quesoportar mayores presiones como conse-cuencia de la degeneración del núcleo pul-poso, apareciendo microroturas del liga-mento amarillo que se manifiestan como

sensación dolorosa. El ligamento vertebralcomún posterior parece que esta relaciona-do con estos fenómenos dolorosos pormecanismos todavía no bien conocidos

La lumbalgia mecánica es más insidiosaque la lumbalgia aguda. El dolor es menosintenso aunque su evolución es larga y secronifica con bastante frecuencia. El cuadrodoloroso va aumentando a lo largo de la jor-

nada y el paciente está peor al final del día,mejorando con el reposo, por lo que a lamañana siguiente se encuentra, al menos,parcialmente aliviado. Si el paciente notaalivio del dolor al estar en decúbito, el dolorprocede del disco, ya que en decúbito sobreel núcleo no se ejercen fuerzas de presión.En caso de que el dolor sea de origen face-tario, la postura en la cual el paciente refie-re alivio se complica, ya que en decúbitoprono o supino, no se reduce la lordosis lum-bar, no disminuyendo por tanto el dolor.Para que exista un alivio de la lumbalgia elpaciente adopta una posición de decúbitolateral con cadera y rodilla flexionada.

El cuadro de síndrome doloroso de fin de


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Otras causas de dolor lumbar

• aumento de la presión intracraneal• esclerosis múltiple• síndrome de Guillain-Barré• etiología vascular (aneurisma de aorta)• colocación incorrecta de fijadores vertebrales• colocación incorrecta de tornillos pediculados• fragmentos de catéteres intradurales o epidurales• radiculalgia por anestesia espinal (intra o epidural)• lumbalgia mecánica• síndrome doloroso lumbar del fin de semana• lumbalgia de la embarazada• lumbalgia crónica inespecífica

Tabla 3.


semana se produce en personas relativa-mente jóvenes que presentan el dolor lum-bar, después de permanecer mas tiempo delo habitual en la cama, como sucede los díasde fiesta y fines de semana. Generalmentelos pacientes refieren dormir en camasduras. Esta dureza de la cama produce unaumento de la lordosis lumbar y unido a unposible primer estadio de artrosis, comopuede ser la sinovitis, pueden hacer posibleque aunque no existan movientos bruscos otraumatismos severos, el simple hecho de lapostura durante un mayor número de horasinicia el cuadro de dolor lumbar. Si se man-tiene esta situación se producirá un cuadrode síndrome facetario y el dolor lumbar sehará constante todas las mañanas. La mejo-ría clínica se consigue disminuyendo la lor-dosis lumbar durmiendo en camas másblandas.

La lumbalgia de la embarazada se produ-ce en aproximadamente un 50 % de las muje-res y se presenta entre el 5º y 7º mes delembarazo. Existe una gran controversia, yaque unos autores consideran que el embara-zo puede favorecer la aparición de una her-nia discal lumbar, mientras que otros no locreen así. Los motivos fisiológicos de estedolor lumbar en la mujer embarazada noestán bien aclarados, pudiendo estar relacio-nados con los cambios de posición de la pel-vis y caderas debidos al embarazo. De este50 % de mujeres embarazadas que padecendolor lumbar en un 36 % el dolor les impideel descanso nocturno, un 20 % se encuentranverdaderamente enfermas y un 9 % precisantratamiento ortopédico.

Por último, él termino de lumbalgia cró-nica inespecifica o nonspecific low back pain(NSLBP) de la literatura anglosajona esdefinido por la IASP (International Asocitionfor Study of Pain) como una intolerancia a la

actividad e incapacidad para trabajar. SegúnDillane y cols. La mayor parte de los casosde dolor lumbar son idiopáticos y su exactaetiología permanece desconocida, concreta-mente el 79 % del primer episodio de lum-balgia en hombre y el 89 % en mujeres no tie-nen causa conocida. En estos pacientestodas las exploraciones clínicas y radiológi-cas incluidos TAC y RM no muestran altera-ciones patológicas que expliquen el cuadroálgico. De todas formas, en un trabajo efec-tuado por Wiesel, encuentra que en estudiosde TAC lumbar en personas de menos de 40años existe una incidencia del 20 % de herniadiscal sin ninguna sintomatologia asociada.En personas de más de 40 años de edad laincidencia de anormalidades sintomáticas(hernia de disco, degeneración facetaria yestenosis) llega al 50 %. Con lo cual hay queser extremadamente prudentes en la inter-pretación de las exploraciones complemen-tarias solicitadas a estos pacientes. Asímismo, se han localizado una serie de facto-res de riesgo individuales que predisponen aesta patología de lumbalgia no especificacomo pueden ser: estrés psicosocial, obesi-dad mórbida y sobre todo insatisfacción en eltrabajo. En general, la evolución de la lum-balgia crónica inespecifica es favorable y el44 % curan en una semana, el 86 % curan enun mes y el 96 % lo hacen en dos meses. Un8 % se cronifican y, lo que es peor, un 2 % delas lumbalgias inespecíficas desarrollan unaincapacidad laboral total.

Existen unos factores de riesgo para laslumbalgias, hemos indicado algunos relacio-nados con la lumbalgia inespecifica, peroexisten otros en relación con cualquier tipode lumbalgia que resumimos en la Tabla 4.

Dentro de los factores extrínsecos eslogico que los trabajos fisicos pesados o queconlleven estar mucho tiempo en bipedesta-


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cion favorecen la lumbalgia. En un estudiosobre el colectivo de auxiliares de clínica enEspaña (un colectivo de 100.000 personas) el88,7 % presentaban dolor de espalda en losúltimos tres meses antes de la encuesta yque el 21,9 % habia causado baja laboral, conuna media de 509,1 dias de baja. Esto supone1.100.000 horas de trabajo perdidas, con uncoste económico para este colectivo y en unsolo año de 5.000 millones de pesetas. Asímismo el 80 % del personal de enferemeríarefiere dolor lumbar en las mismas condicio-nes.

En cuanto al trabajo repetitivo con movi-mientos forzados, como los efectuados encadenas de montajes, es lógico deducir quesuponen un riesgo elevado de lumbalgia,añadiéndose en este caso el factor de traba-jo insastisfactorio.

El posible aumento de dolor lumbar enlas personas con trabajo sedentario de ofici-na (por aumento de la presión intradiscalpor la posición de sentado), es actualmente

una controversia, con autores a favor y encontra. De todas formas el notable aumentode los diseños ergonómicos pudiera dismi-nuir la incidencia de lumbalgia.

El hecho de conducir durante numerosashoras al día eleva en USA el riesgo de pade-cer hernia discal en 3:1 con respecto a lapoblación que no conduce. Asi mismo estarsometido a vibraciones especialmente entre4.5 y 6 Hz supone un riesgo elevado de pade-cer dolor lumbar. La suma de ambas cir-cunstancias, como es el conducir tractores uotra maquinaria pesada aumenta notable-mente el riesgo de lumbalgia.

Aunque una buena forma física y unabuena musculatura disminuye el riesgo delumbalgia, pueden existir ciertos deportesque por su idiosincrasia pueden favorecer laaparición de dolor lumbar como son el golf,tenis, gimnasia...

El hecho de ser fumador favorece la apa-rición de dolor lumbar. Se ha comprobado


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Factores de riesgo de lumbalgia

Factores extrinsecos

• Trabajo físico pesado• Trabajo repetitivo con movimientos forzados• Trabajo sedentario de oficina• Conducción y vibraciones• Deportistas: golf, bolos, gimnasia, tenis y futbol• fumar

Factores intrinsecos

• factores antropométricos

1. hombres de altura > 180 cm2. mujeres de altura > 170 cm3. Obesidad

• Predisposición genetica• Malformaciones espinales

Tabla 4.


tanto por estudios retro como prospectivos.La causa estaria relacionada con el aumen-to de la presión intradiscal por la tos habitualde los fumadores. También se ha comproba-do que en pacientes con EPOC de etiologíano tabáquica, aumenta la incidencia de dolorlumbar.

Estadisticamente se encuentra un mayorriesgo en persona de estatura elevada, másde 180 cm en hombre y mas de 170 cm. enmujeres con un riesgo de 2.31:1 y 3.7:1 res-pectivamente. Existen dos hipótesis paraexplicar dicho aumento del riesgo, la prime-ra sería que las personas de estatura eleva-da tendrían problemas de difusión denutrientes en los cuerpos y discos vertebra-les y la segunda hipótesis sería que dichaspersonas necesitarian adoptar posturas másforzadas para efectuar movimientos quepersonas diríamos “normales” los hacen conmás facilidad, ya que los elementos de lavida cotidiana están pensados para unamayoría de estatura estándar.

En la génesis del dolor lumbar las modifi-caciones estructurales de la columna verte-bral más frecuentes son las degenerativas,

que afectan al disco, a las articulaciones y alos ligamentos, afectándose secundariamen-te las vértebras.

A partir de la 3ª decada de la vida se ini-cia el proceso del envejecimiento y aunquelas alteraciones radiológicas siempre apa-rezcan con retraso, las estructuras de lacolumna vertebral también se incluyen eneste proceso involutivo del envejecimiento.

Además del envejecimiento las alteracio-nes mecánico-degenerativas están favoreci-das por sobrecarga mecánica o funcional,que puede hacer que el proceso degenerati-vo se inicie a edades más tempranas o pro-grese con mayor rapidez. Así mismo antesde terminar el período de crecimiento puedehaber alguna alteración en la forma de lasvértebras tales como: anomalía congénita,distrófia vertebral del crecimiento o unaescoliosis, que alteran la dinámica articulary favorecen la degeneración precoz. Por últi-mo puede aparecer una degeneración des-proporcionada o precoz sin que existan cau-sas aparentes, suponiéndose que deberáexistir alguna alteración del cartílago, cuyanaturaleza se escapa a los médios de diag-


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Alteraciones predegenerativasAnomalía de transiciónDistrófia vertebral del crecimientoEscoliosis

Envejecimiento

AlteracionesMecánico-degenerativas

Sobrecarga mecánicao funcional

?

Fig. 1 - Alteraciones mecánico-degenerativas


nóstico actuales y que también predispone alas alteraciones degeneratívas o mecánicas.

Todos estos mecanísmos están resumi-dos en la Figura 1.

Teniendo en cuenta que la evolución de lapoblación de España tiene cada vez unmayor número de ancianos, se entiende quepor todos los motívos expuestos anterior-mente la población expuesta a padecer dedolor lumbar cada vez será mayor. Así en1985 existían 5,4 millones de personas mayo-res de 65 años (13,6 % de la población) y en elaño 2000 la población mayor de 65 años es de6,7 millones (16,2 %), con el determinante deque 1,4 millones de españoles tendrá más de80 años.

Las repercusiones económicas que pro-ducen los cuadros de dolor lumbar han sidominuciosamente estudiados en USA y Gran

Bretaña. Para unas poblaciones respectivasde 255 y 55 millones de personas nos encon-tramos que en USA consultan por dolor lum-bar 24 millones (9,4 % de la población), seefectúan 1.8 millones de exploraciones deTAC/RM, y se produjeron 279.000 interven-ciones quirúrgicas sobre la espalda, todo elloproduciendo un coste económico de 33.000millones de dólares, otros autores estimanque el gasto ronda los 50.000 millones (9 billo-nes de pesetas). Estos mismos datos paraGran Bretaña son: 6,9 millones de consultas(12,5 % de la población) 100.000 exploracio-nes de TAC/RM, 24.000 intervenciones qui-rúrgicas todo ello con un gasto de 1.000 millo-nes de dólares.

En cuanto al coste económico que supo-ne para nuestro país los estudios deGonzález Viejo y de Bosh muestra un gastototal de 510.000 millones de pesetas/año,estos datos están resumidos en la Tabla 5


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Repercusiones económicas del Dolor Lumbar

1993 1994 1995 1996 1997 media

Total bajas por IT 534.606 542.818 599.069 622.095 667.138 593.145

Total bajas por DL 43.328 45.989 53.398 58.072 66.151 55.388

DL/IT 12.3 % 11.8 % 11.2 % 10.7 % 10.8 % 11.4 %

Media de díasde baja DL 24.2 21 21.3 22.7 19.7 21.9

Coste DL (millonesde ptas.) 10.014 9.265 10.890 12.609 12.490 11.053

209.666 ptas./trabajador/año, solo de prestaciones de IT, sin contar gastos médicos

González Viejo M. A. Incapacidad por dolor lumbar en España. Med Clin 2000; 114:491-492

448.994 ptas./trabajador/año, sobre 14,2 millones de trabajadores, supone un gastode 510.000 millones de pesetas/año

Bosh F. Las repercusiones económicas del dolor en España. Med Clin, 2000; 115:46

Tabla 5.


(Repercusiones económicas del dolor lum-bar). Curiosamente los indicadores econó-micos son superiores a otros países deEuropa como Gran Bretaña o Francia y muysimilares a los de Suecia. Quizás estos datostengan como origen el propio sistema deincapacidad laboral que garantiza un salariocasi igual al que percibiría el trabajador en elcaso de no estar en situación de incapacidadlaboral. Esto podría ser la causa de alargarla situación de incapacidad laboral, con elconsiguiente aumento de los gastos.

Es evidente que a pesar del mínimonúmero de publicaciones en español rese-ñados al principio de la exposición el dolorlumbar sí es un problema tanto enEspaña como en cualquier país de nues-tro entorno.

Como ejemplo, baste valorar la inci-dencia de dolor lumbar, en nuestra propiaconsulta de la Unidad del Dolor delHospital Universitario de Salamanca.Hemos valorado el número de pacientesvisistados en nuestra Unidad durante losúltimos 9 meses. Sobre un total de 316pacientes, acudieron por dolor lumbar 94(29,74 %). Es decir casi uno de cada trespacientes que acuden a la Unidad delDolor lo hacen por problemas de dolorlumbar.

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Desde que hace miles de años el hom-bre posicionara la posición vertical, el doloren la región lumbar es frecuente.Actualmente es tal su importancia que enmayor o menor intensidad es sufrido porun porcentaje elevado de personas (80%),coincidiendo su incidencia con el periodolaboral. Esto va a ocasionar importantespérdidas en horas de trabajo, creando una"situación médico-económica", en la que esimportante que las autoridades sanitariasse interesen más por esta problemática yapoyen la creación de "unidades multidisci-plinarias del dolor"; unidades que entreotros estén formadas, por: Reumatólogos,Traumatólogos, Médicos Generales, yPsicólogos.

La encrucijada en la que se localiza eldolor, se caracteriza por presentar una cur-vatura lordótica y semiflexible, en la que sesuperponen piezas óseas (vértebras, en lasque se ha diseñado una arquitectura anató-mico-funcional) unidas por láminas fibro-cartilaginosas. Entre sus funciones será,el:

• Ayudar a mantener la posición erecta.

• Absorber las cargas del tronco, siendodistribuidas con posterioridad.

• Proteger la médula espinal.

• Permitir el origen e inserción de liga-mentos y músculos.

El alto coste que hace pagar por su idio-sincrasia este área especial, hace que bienpudiera ser englobado en el capitulo de la"patología de la estación erecta". Las gran-des solicitaciones mecánicas en el raquislumbar obliga a adaptarse a la 5ª vértebralumbar como vértebra-pivote en el ángulolumbosacro, facilitando las funciones delmismo: determinar la postura y/o modifi-car el grado de curvatura.

Biomecánicamente el raquis lumbar,componente del esqueleto axial se caracte-riza por su movilidad, realizando movi-mientos de flexión, extensión, flexioneslaterales y rotaciones. Si observamos porun momento, dos segmentos tienen unamayor movilidad ( el raquis cervical y ellumbar), lo cual esta en relación con la altu-ra de los discos intervertebrales. Estos vana formar parte de la denominada unidadfuncional conjuntamente con las articula-ciones interapofisarias, que serán compo-nentes del complejo formado por dos vérte-bras, su disco intervertebral y ligamentos uunidad básica de la columna vertebral.

En esta unidad, la zona anterior flexiblesoporta el peso, mientras la posterior ejer-ce la función de proteger los elementosneuráles y participar en la dirección del

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

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FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBARDr. J.M. Curto Gamallo


movimiento. En el sector anterior caberesaltar el disco intervertebral, caracteri-zado por resistir fuerzas compresivas,angulares y de deslizamiento. Su altera-ción, va a afectar secundariamente a laestabilidad del raquis, derivando cargas aligamentos y articulaciones facetarias.

Pero como sabemos la columna paradesarrollar su función necesita ser estable,lo que le permite normalmente realizar elsoporte, protección y la movilidad. Estaestabilidad se lleva a cabo mediante:

• Estabilidad intrínseca o pasiva. Unacolumna desprovista de musculaturay en posición erecta, sólo puede sopor-tar unos 2 Kg, antes de desplomarse.En esta estabilidad participan la pre-sión intradiscal, el encajamiento delas carillas articulares posteriores y latensión permanente capsulo-ligamen-tosa.

• Estabilidad extrínseca o activa. Estarepresentada por la musculatura;cuando estamos en bipedestación suacción va a ir dirigida a neutralizar loscizallamientos anterior y posterior.Durante el ejercicio son participes: lamusculatura erectora, la tensión delas estructuras ligamentosas y capsu-lares y en ocasiones dependiendo dela actividad, el aumento de la presiónintraabdominal e intratorácica. Lapresión intra-abdominal va a permitirdisminuir la carga lumbosacra, duran-te pocos segundos (al levantar unpeso, el abdomen descarga las fuerzasde cizallamiento del disco en un 5-30%).

Dentro de todo este "complejo estable",la mayoría de los componentes actúan

como si fueran órganos efectores de unreflejo cuyo estimulo es el estiramiento.Se ha descubierto que la cápsula contieneun sistema receptor nociceptivo, normal-mente inactivo, que se ve estimulado porlas sobrecargas mecánicas en las peque-ñas articulaciones y procesos inflamato-rios.

El disco intervertebral, formacióninterpuesta entre dos cuerpos vertebra-les, presenta tres porciones bien diferen-ciadas: una central (núcleo pulposo); unaperiférica (anillo fibroso); y una limitan-te(placas cartilaginosas). Esta placa va aser origen de las fibras colágenas del ani-llo fibroso, dependiendo de ella la nutri-ción del disco; el anillo fibroso limitanteexterno del disco permite absorber lastensiones, perdiendo contención con laedad, al igual que el núcleo pulposo con elcontenido en agua, lo que origina la perdi-da de capacidad para convertir las presio-nes verticales en impulsos horizontales,aunque siga sometido además a la acciónde fuerzas de tracción, inclinación, cizalla-miento y torsión.

Los conceptos expuestos de biomecá-nica y estabilidad de la columna nos per-miten adentrarnos en la "fisiopatología deldolor lumbar", en el que bien pudiéramosdiferenciar dos grandes pilares: la inerva-ción de la unidad (n. senovertebral y lasramas primarias posteriores) o neuroana-tomía y las bases fisiopatológicas propiasdel dolor:

El nervio senovertebral, sensitivo, seorigina en el nervio espinal correspon-diente introduciéndose inmediatamenteen el conducto raquídeo, dividiéndose enuna rama ascendente y otra, descendente.Sus filetes nerviosos en el conducto verte-


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bral pueden llegar a cruzar la línea media,anastomosándose con las del lado contra-lateral y con los nervios senovertebralesde los niveles adyacentes. A este complejose unirá una rama simpática de las ramifi-caciones comunicantes.

Este nervio inerva: el ligamento longi-tudinal común vertebral posterior, lascapas superficiales del anillo fibroso, losvasos sanguíneos del espacio epidural, laduramadre anterior, la vaina dural querodea las raíces de nervios espinales y elperiostio vertebral posterior.

Las ramas primarias posteriores, seoriginan en cada nervio espinal corres-pondiente, dividiéndose en una ramamedial y otra lateral. La rama medial(posterior) desciende por detrás de lasapófisis transversas y de las apófisis arti-culares abasteciendo de fibras sensorialesa dos niveles a las carillas articulares.Continúa caudalmente para inervar losmúsculos dorsales, la fascia, los ligamen-tos, los vasos sanguíneos y el periostio,anastomosándose con los nervios senso-riales de niveles adyacentes.

El otro pilar, esta constituido por las"bases fisiopatológicas propias del dolor".Dolor que más que considerarlo como unasensación, más bien debiéramos hablar depercepción dolorosa, puesto que parte eselaborada por el propio individuo.

Esta sensación se origina también enalguno de los tejidos que componen laregión lumbar, hasta que es proyectado einterpretado en la corteza cerebral. ¿Perocuáles son las secuencias que sigue?

a) El dolor es recogido por los recepto-res situados en las terminaciones libres

de las fibras A-∂ (mielínicas) y fibras C(amielínicas).

b) Toma las vías periféricas de conduc-ción hasta el ganglio espinal. Desde elganglio espinal, llega a la médula y pene-tra en el asta posterior para establecerconexiones multisinapticas en la sustan-cia gelatinosa de Rolando. Cruza al ladoopuesto para después ascender al tálamopor la vía espinotalámica.

c) Desde el tálamo, tercera neurona, seproyecta a la corteza cerebral, donde esinterpretado.

Pero a nivel de los tejidos existen ner-vios sensitivos que necesitan de la presen-cia de un conjunto de receptores, que cap-tan los cambios en un lugar determinado,pudiendo ser estimulados por: factoresmecánicos (tracción compresión), o ele-mentos químicos (proceso infeccioso odegenerativo). Según estudios realizados,la activación de estos nociceptores, pare-ce estar en relación con alteraciones de laconducción iónica.

Dentro de los nociceptores, van a serlos cutáneos los más estudiados. Dos sonlos tipos:

• Los mecanoreceptores, de altoumbral de activación:

Generalmente fibras A-delta (mielíni-cas), Responden a estímulos mecáni-cos de gran intensidad

• Los nociceptores polimodales:

Están relacionados con las fibras C-amielínicas. Se activan ante estímu-los: mecánicos, térmicos o químicos.


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Responden con intensidad a estímu-los de larga duración.

En el ser humano se han encontradootros subtipos de nociceptores:

• Termoreceptores (se activan antecambios de temperatura menores oiguales a 1°).

• Mecanotermonociceptores (sonfibras A-delta y fibras C).

• Mecanociceptores.

• Nociceptores polimodales A–∂.

Todos estos algorreceptores o nocicep-tores cuando son irritados dan lugar a undolor denominado, "dolor primario ". Estedolor puede ser superficial (cuya proce-dencia es evidente, definida y bien locali-zada) o profundo (difuso y punto de parti-da indeterminado). En la región lumbosa-cra, puede originarse un:

A. Dolor óseo

El hueso principalmente esta inervadopor fibras amielinicas tipo C y en menor proporción por fibras mielinicas A-∂. Porel agujero-canal nutricio, junto con losvasos, penetran en el hueso para distri-buirse posteriormente por los conductosde Havers y las trabéculas óseas que rode-an al endostio.

El dolor observado puede ser intraóseou osteóscopo, caracterizado por ser pro-fundo, mal definido y metamérico; o biensubperióstico, de carácter preciso y locali-zado.

Ha llamado la atención en el doloróseo, la presencia de prostanglandinas E-2 en la lesión. Los nociceptores en su sis-tema perivascular, pueden ser irritadospor procesos: traumáticos, tumorales,infecciosos y tóxicos.

B. Dolor articular

El cartílago es insensible pero no lacápsula articular, los ligamentos y la sino-vial. Los algorreceptores aquí situadosvan a ser irritados, por procesos traumáti-cos o inflamatorios y también por cargas otensiones de origen estático y postural.

Este dolor bien debiéramos represen-tarlo en el complejo triarticular (compues-to por dos articulaciones intervertebralesde dos vértebras consecutivas y el discointervertebral).

Los procesos degenerativos, puedencomenzar a nivel del disco o en las articu-laciones. La realidad es que están inter-relacionados y son dependientes. Las arti-culaciones facetarias con un cartílago arti-cular hialino, cápsula con su membranasinovial y un menisco intraarticular, secaracterizan por poseer movimientos muypequeños que pueden ser alterados porfuerzas de presión y carga.

Sus alteraciones biomecánicas van atraer como consecuencia la aparición decambios anatómicos que pueden localizar-se en las láminas y ligamento amarillo.Posterior-mente se hipertrofiara la sino-vial, comenzando a evidenciarse cambiosen la composición y volumen del liquidosinovial.

El cartílago inicia su deterioro de


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forma progresiva: fibrilación, fisuración,fragmentación e inclusive aparición decuerpos libres intra-articulares. Hacomenzado la destrucción articularsumándose la aparición de movimientosarticulares anormales y como consecuen-cia dolor e inestabilidad.

C. Dolor discal

El disco intervertebral carece de vasosy nervios, siendo por lo tanto insensible

¿ Entonces que es lo que ocurre?:

Cuando la parte posterior del anillofibroso se rompe, el núcleo pulposo tiendea salir, reaccionando esta zona con lapenetración de un tejido cicatricial que seve invadido por fibras sensitivas prove-nientes del ligamento común vertebralposterior. Los nociceptores aquí situados,serán irritados por tracciones y los cam-bios de la presión intradiscal.

D. Dolor dural

La dura anterior de la médula poseeuna rica inervación sensitiva, siendo susnociceptores estimulados por: el discointervertebral, fracturas, osteofitos, etc….

E. Dolor vascular

Los plexos venosos poseen una impor-tante inervación perivascular Sus noci-ceptores aquí situados, pueden ser esti-mulados por el estasis venoso (ocurre enlos enfermos cardiacos o tras esfuerzos,estornudo, tos, etc. …).

F. Dolor miofascial

La masa muscular, tendones, fascias ovainas, tienen una inervación sensitiva,cuyos algorreceptores pueden ser estimu-lados por roturas, elongaciones o cambiosquímicos (aumento del ión K+ y/o delácido láctico).

Y, por último, sin entrar en el dolor psi-cológico, debemos recordar el

G. Dolor cutáneo

Las heridas, contusiones o infeccionesa nivel cutáneo origina un estimulo de losreceptores distribuidos en piel y tejidocelular subcutáneo.

Pero al hablar del dolor, es necesariodiferenciar las estructuras involucradas,entre las que debemos describir:

1º - Fibras nerviosas centrípetas

Han sido descritas anteriormente,siendo capaces de trasladar los estímulosdolorosos hacia el asta posterior de lamédula.

2º - Segmento medular

Las fibras dolorosas al entrar en lamédula, se dividen en una rama ascen-dente y otra descendente, atravesandovarios segmentos medulares antes depasar al asta posterior. (Fig. 1)

Asta posterior que se divide en treszonas anatómicas: cabeza, cuello y base. A


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la cabeza le llegara una información tér-mico dolorosa y de tacto-presión; al cuello,la sensibilidad proprioceptiva y a la base,la sensibilidad interoceptiva.

Hoy en día se ha aceptado la división dela sustancia gris en X zonas, correspon-diendo las seis primeras al asta posterior:

La lámina I, recibe impulsos nocicepti-vos. Además esta zona posee célulasdonde se origina el haz espinotalámico.

En lamina II o sustancia gelatinosa deRolando, controla los estímulos nocicepti-vos y recibe mensajes descendentes decentros superiores.

A la lamina IV llegan estímulos noci-ceptivos y no nociceptivos (por fibras A-∂,C y A-ß). Sus células se encargan deenviar información a centros superiores.Recibe aferencias de centros superiores,que inhiben los estímulos nociceptivosque llegan por las raíces raquídeas poste-riores.

3º - Fibras ascendentes

La conducción del dolor hasta el tála-mo (tercera neurona) se realiza parcial-mente por las haces posteriores.Fundamental-mente las 3/4 partes de lasfibras, por el haz espinotalámico del ladoopuesto y 1/4 parte por el homolateral.

4ª - Centros superiores del dolor

Algunos han querido ver al tálamocomo la estación terminal de la sensacióndolorosa, pero es la corteza cerebral quienrecibe el mensaje doloroso y lo interpreta.

5º - Corteza cerebral

Centro final de las aferencias nocicep-tívas (en las áreas parietales) y la princi-pal responsable de las respuestas frenteal dolor.


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Fig. 1 - Segmento medular

Asta posterior

Asta anterior

Térmico-dolorosa

Tacto-presión

Propinceptiva

“Proyección multisináptica”

Ramosascendente y descendente

Médula

Asta posterior

Fibras dolorosas

�

�

�


6º - Vías descendentes

Vías encargadas de la modulación deldolor a nivel del asta posterior, teniendocomo neurotransmisor a la serotonina.

Y para finalizar decir que el dolor lum-

bar es la segunda patología más frecuen-te, su tratamiento una preocupación parael médico, se asocia o provoca una incapa-cidad real del paciente (agudo) y generaun alto consumo de medicación y gasto(pruebas complementarias).


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BASES ANATOMOCLÍNICASDE LA INERVACIÓN LUMBAR:

PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICOProf. E. Gómez Barrena

El dolor lumbar crónico puede derivar-se de una gran variedad de alteracionesmusculoesqueléticas. Confluyen en estecuadro multitud de lesiones, tanto tumora-les como infecciosas, inflamatorias, meta-bólicas, destructivas o degenerativas,como se describe en otras lecciones delcurso. Diferentes interpretaciones fisiopa-tológicas del dolor conducen a plantearunas u otras estrategias de tratamiento, loque también va a ser motivo de amplia dis-cusión en el curso. El médico científico, noobstante, debe apoyar estas interpretacio-nes y estos tratamientos en la identifica-ción concreta de las estructuras anatómi-cas en que se origina el dolor y en la fisiolo-gía de las causas de éste, descartando losprocesos más graves, incluso potencial-mente mortales, que pueden asociarse a undolor persistente y atendiendo a las clavesde los más frecuentes. Con el objetivo demejor seleccionar tratamientos y estrate-gias, el dolor lumbar crónico requiere unaaproximación racional y ordenada. Estaaproximación comienza por analizar la evi-dencia disponible para contestar a dosgrandes preguntas: ¿dónde empieza eldolor lumbar? y ¿qué influye en su persis-tencia?

La región lumbar consta de elementososteoarticulares, musculares y nerviosos

interrelacionados topográfica y funcional-mente y todos y cada uno se han invocado,por su afectación directa o indirecta, comoposibles orígenes anatómicos del dolorlumbar crónico. El objetivo de esta presen-tación es la revisión sistemática de la exis-tencia de generadores de dolor en las arti-culaciones intervertebrales (facetas), elhueso y periostio, la musculatura y tendo-nes, el disco intervertebral, el ligamentolongitudinal posterior, el nervio raquídeo yel ganglio espinal, y la discusión del papelde estos elementos estructurales en el ori-gen del dolor lumbar, analizando los datosmorfológicos y experimentales disponiblesy las interpretaciones que han dado lugaren la amplísima investigación ortopédicadel dolor lumbar.

La base anatómica del dolor lumbar, ode cualquier dolor, consta de las estructu-ras que originan y transmiten los poten-ciales de acción que ascienden por la víadel dolor. Ésta comienza en las termina-ciones neurales libres del dolor (nocicep-tores, Fig. 1) y el potencial de acción gene-rado sigue por los axones de fibras C(amielínicas) o A-delta (mielínicas finas)hasta el cuerno posterior de la médulaespinal, donde ocurre la primera sinapsis.La principal vía del dolor sigue por la neu-rona de segundo orden a lo largo de la

BASES ANATOMOCLÍNICAS DE LA INERVACIÓN LUMBAR: PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO.

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médula espinal hasta la sustancia blancadel tracto espinotalámico anterolateral,donde ocurre otra sinapsis. Las prolonga-ciones de la neurona de tercer orden lle-van el mensaje hasta la corteza somato-sensorial del cerebro. Otras vías que lle-van información nociceptiva son el tractoespinorreticular, el tracto espinomesence-fálico, el tracto espinocervical y la colum-na dorsal. Además, existen circuitos inhi-bitorios descendentes en la médula espi-nal y circuitos excitatorios e inhibitoriosen el cuerno posterior (Jessel y Kelly1991).

Clásicamente se acepta que el dolor(también el osteoarticular) se origina enterminaciones nerviosas libres (tipo IV),al final de fibras pequeñas (0.5 a 2 µm) tipoC y A-delta (Freeman y Wyke 1967, Guyton1981), aunque estas fibras también puedentransmitir sensación de temperatura, pre-sión o tacto grosero. Los demás tipos ana-tómicos de terminaciones nerviosas (tiposI, II, III) son encapsulados y se les suponela función de detectar el estímulo mecáni-

co para modular el tono muscular.También puede comenzar el dolor en otraspartes de la vía diferentes de las termina-ciones. Pueden originarse impulsos dolo-rosos en axones lesionados o en regenera-ción, con formación de neuromas, o en elganglio raquídeo o la propia raíz posterior(Howe y cols. 1977), o incluso a nivel cen-tral (cuerno posterior o tálamo), por loscambios neuroplásticos que llevan a lasensibilización de neuronas de órdenessuperiores (Casey 1991). Aquí nos centra-remos en las terminaciones neurales en elsistema osteoarticular, en lo que la histo-logía ha aportado muchos datos. Sinembargo, la estructura histológica sirvede ayuda en el mapeo del material neuralen un determinado tejido, pero nos dicepoco de su función. Para mejor compren-der la función de unas fibras y terminacio-nes nerviosas determinadas en un tejido,se ha profundizado en la investigaciónselectiva de una proteína concreta presen-te en dichas fibras y terminacionesmediante técnicas inmunohistoquímicas,y en la investigación de la activación neu-


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Fig. 1 - Nociceptores


ronal ante un determinado estímulomediante técnicas neurofisiológicas.

Las técnicas inmunohistoquímicas uti-lizadas pretenden detectar la inmunorre-actividad de una fibra o terminación anteanticuerpos frente a un componente deltejido neural (como protein-gene-productPGP 9.5, acetilcolinesterasa AChE o neu-rofilamento NF) o frente a neuropéptidosvasoactivos o relacionados con el dolor. Lasustancia P (SP) es un neuropéptido conprobable efecto directo en las terminacio-nes nerviosas, e indirecto por su influen-cia en la vasodilatación, extravasaciónplasmática y liberación de histamina, conlo que juega un papel destacado en la esti-mulación de fibras nociceptivas. Se aceptaque la presencia de fibras inmunorreacti-vas para SP señala estructuras anatómi-cas de la vía del dolor, por lo que es una delas técnicas inmunohistoquímicas másutilizadas. Otro neuropéptido investigadoes el péptido relacionado con el gen de lacalcitonina (CGRP), también relacionadocon las primeras fases de la inflamación yel dolor. El papel del sistema simpático seha investigado mediante la reactividadfrente a tirosin-hidroxilasa (TH), enzimalimitante en la síntesis de catecolaminas(Kallakuri y cols. 1998). La presencia demediadores celulares como el óxido nítri-co (NO), detectada mediante técnicascomo la reactividad para NADPH-diafora-sa, también se ha relacionado con el doloral saberse el NO agente inflamatorio yvasoactivo (Evans y cols. 1995) y detectar-se fibras neurales NO-sintasa positivas enla dura (Berger y cols. 1994). Es decir, nosólo la morfología de las vías es importan-te, sino que existen abundantes datossobre la presencia y distribución anatómi-ca de mediadores concretos que relacio-nan origen y causa del dolor.

Los estudios neurofisiológicos han sidomás escasos pero han permitido obtenerdatos sobre la reactividad de fibras ner-viosas a estímulos mecánicos o inflamato-rios, así como sobre la reacción muscularcomo respuesta a estímulos (Solomonow ycols. 1998). Los estudios sobre unidadesmecanosensitivas diferencian las nocicep-tivas, que reaccionan con un umbralmecánico alto, de las propioceptivas, quereaccionan a pequeños estímulos mecáni-cos. Por estos medios, se han obtenidomapeos de las zonas más reactivas(Yamashita y cols. 1993). Así, el ligamentolongitudinal posterior lumbar contienemás unidades mecanosensitivas deumbral alto, por lo que su papel es funda-mentalmente nociceptivo (Sekine y cols.2001).

La estimulación eléctrica del disco ydel ligamento longitudinal posterior pro-duce respuesta en fibras A-delta, de lamisma manera que se ha identificado acti-vidad eléctrica en dichas fibras en res-puesta a serotonina, fosfolipasa A2 o sus-tancia P (Cavanaugh 1997). En pacientes,se ha demostrado que la estimulacióneléctrica del annulus centrolateral duran-te la cirugía del disco producía dolor, con-firmando así los resultados experimenta-les (Kuslich y cols. 1991).

Al poder medir eléctricamente la res-puesta de unas fibras concretas, se haprogresado en el conocimiento del meca-nismo pero también del origen del dolor,apreciándose que existen los llamadosnociceptores silentes, que no se excitanmediante estímulos mecánicos, pero queresponden a agentes químicos cuando eltejido está inflamado o lesionado(Yamashita y cols. 1993). Algunos de estosagentes se han detectado en el núcleo pul-


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poso autólogo, cuyo efecto inflamatorio seha comprobado experimentalmente en elanimal (McCarron y cols. 1987, Olmarker ycols. 1993). Otro interesante dato obtenidoes el mantenimiento de ese estímulo noci-ceptivo. Al cesar la estimulación eléctrica,cesa la actividad detectada en las fibrascorrespondientes, pero al estimularmediante sustancia P, se prolonga en eltiempo la actividad en las fibras pese a cesarel aporte, lo que nos habla de una sensibili-zación de las fibras a ese tipo de estímulo(Fig. 2, Cavanaugh 1997).

Todos estas investigaciones y otrasfuturas han permitido y permitirán sacar elmayor partido de los datos morfológicos,cada vez más complejos, sobre el origen deldolor lumbar. Datos morfológicos que orde-naremos según el tejido investigado. Así,repasaremos las estructuras neuralesdetectadas en articulaciones interverte-brales (facetas o carillas), hueso y perios-

tio, musculatura y tendones, disco interver-tebral, ligamento longitudinal posterior, asícomo hallazgos sobre el ganglio raquídeo yla raíz posterior.

Articulaciones intervertebrales

Los cuadros dolorosos de carillas serelacionan con factores mecánicos (gene-ralmente repetitivos hasta la degeneraciónarticular) e inflamatorios. Se han detectadoabundantes terminaciones, nociceptivas y

propioceptivas, en la sinovial y cápsula arti-cular de estas estructuras. Además de laspruebas histológicas (Fig. 3, McLain yPickard 1998), se han investigado medianteinmunohistoquímica (Korkala y cols. 1985,El-Bohy y cols. 1988) y mediante transporteretrógrado de subunidad B de toxina colé-rica hasta ganglio raquídeo y ganglio sim-pático (Fig. 4, Suseki y cols. 1997), detec-


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Fig. 2 - Sensibilización de las fibras según el tipo de estimulo (Cavanaugh 1997)


tando inervación segmentaria y no seg-mentaria que puede explicar el dolor refe-rido. Los estudios de SP y neurofisiologíahan permitido apreciar el problema de sen-sibilización de las terminaciones nocicepti-vas en esta localización (Cavanaugh 1997),

y se sospecha la misma reactividad muscu-lar ante el estímulo propioceptivo que seproduce en otras articulaciones y se hademostrado en ligamento supraespinoso anivel lumbar (Solomonow y cols. 1998).


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(Yamashita y cols. 1996)

(McLain y Pickard 1998)

Fig. 3 - Inervación macro y microscópica de las facetas

DBH (dopamina-beta-hidroxilasa):marcador simp. postgangl. noradrenérgico

Toxina cólera en ganglio, transportedesde articulación intervertebral CGRP: marcador vía nociceptiva

Fig. 4 - Inmunohistoquímica de la inervación facetarial (suseki y cols. 1997)


Hueso y periostio

La base anatómica del dolor originado enhueso y periostio ha sido estudiada median-te técnicas histológicas que demuestrancanales neurovasculares en el cuerpo verte-bral (Fig. 5, Antonacci y cols. 1998). También

se han encontrado fibras nerviosas reactivasa SP, CGRP y VIP en hueso esponjoso yperiostio (Cavanaugh 1995), lo que apoya eseorigen nociceptivo en caso de lesión. Porotra parte, el hematoma agrupa mediadoresde inflamación, y los tejidos blandos en tornoal hueso también transmiten, por sus pro-pias terminaciones, dolor que se suma al queproviene de la distorsión o disrupción de lasfibras nerviosas intraóseas en caso de frac-tura. En lesiones crónicas como la espondi-losis, también se ha demostrado abundanciade fibras nerviosas en los tejidos interpues-tos de la pars (Schneiderman y cols. 1995).

Musculatura y tendones

El papel del músculo en el origen deldolor lumbar se plantea con gran contro-versia (Andersson y cols. 1989). Sinembargo, existe gran población de fibrasC y A-delta en la musculatura y se ha

detectado su activación en la musculaturalumbar como respuesta a estímulos(Yamashita y cols. 1993). Más clara apare-ce la función de fibras y terminacionesneurales en respuesta a la tracción liga-mentaria, cerrando el arco de control pro-pioceptivo (Solomonow y cols. 1998). Noobstante, múltiples estímulos externospueden desencadenar dolor de origenmuscular, y una contracción mantenidaproduce alteraciones metabólicas queactivan terminaciones neurales en rangosnociceptivos (McLain 1997).


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Fig. 5 - Canales neurovasculares (Antonacci y cols. 1998)


Disco intervertebral y ligamentolongitudinal posterior

El disco intervertebral recibe su inerva-ción de ramas del nervio sinuvertebral, quetambién inerva al ligamento longitudinalposterior, la dura anterior y el annulus pos-terior y posterolateral, así como del ramocomunicante gris, que inerva las porcionesanterior y lateral del disco (Bogduk 1983).Parece que el periostio y los cuerpos verte-brales son inervados por otras ramas delos ramos comunicantes grises. Se produceamplia superposición entre las ramasascendentes y descendentes de estos ner-vios, por lo que ramas de un nervio sinu-vertebral pueden llegar a diferentes nive-les adyacentes, dificultando la precisa loca-lización del dolor.

El dolor lumbar de origen discógeno esquizá la entidad más estudiada anatómi-camente, dada la disponibilidad de mues-tras que se obtienen en la cirugía. Elannulus y su contiguo ligamento longitudi-

nal posterior han mostrado abundantesterminaciones nerviosas libres (Bogduk ycols. 1981, Malinski 1959, Yoshizawa y cols.1980, Coppes y cols. 1997, Suseki y cols.1998, Fig. 6, Fig. 7). La región externa delannulus muestra una interdigitación defibras colágenas con el ligamento longitu-dinal posterior, y su inervación respondeparalelamente. En el annulus, las fibrasnerviosas se limitan a las capas másexternas de los discos normales (Malinski1959), mientras que llegan a la mitad delespesor del annulus en los discos lesiona-dos o alterados (Yoshizawa y cols. 1980).En esta línea, se ha relacionado unaumento de inervación del disco interver-tebral con crecimiento celular glial(Johnson y cols. 2001). También se handetectado inmunorreactividad a SP, NF yAChE en el annulus (Coppes y cols. 1997),así como a CGRP (Imai y cols. 1997, Susekiy cols. 1998), con lo que se confirma laposibilidad de un origen discal del dolor.Sin embargo, la vía lleva a ramos comuni-cantes de diferentes niveles (Suseki y cols.


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Fig. 6 - Terminaciones nerviosas libres (Suseki y cols. 1997, 1998)


1998), por lo que la clínica metamérica deldolor puede no corresponder a la zonalesionada.

El núcleo pulposo herniado produceagentes potencialmente irritantes (Saal ycols. 1990, Kang y cols. 1996) para las ter-minaciones y fibras nerviosas, así comopara las raíces. Tales sustancias (metalo-proteinasas de matriz, NO, IL-6, PGE2)actúan con desencadenantes del dolor,pero también como mediadores que man-tienen el cuadro de sensibilización encanal, ganglio raquídeo y raíz (Takebayashiy cols. 2000). Además, el deterioro mecáni-co del segmento una vez que progresa lalesión conlleva la repetición de estímulosmecánicos de mayor intensidad, que pro-ducen la estimulación de las unidadesmecanosensitivas de alto umbral, con laconsiguiente persistencia de actividadnociceptiva (Sekine y cols. 2001).

Raíz posterior y ganglio raquídeo

La proximidad del disco intervertebralhace que la raíz posterior y el ganglio raquí-deo puedan lesionarse mecánicamente confacilidad al ocurrir una hernia discal. En elanimal, se ha observado (Howe y cols. 1977)que el ganglio es sensible a presiones aúnmoderadas. Pero tras liberar la compresión,los nervios sensitivos siguen descargandohasta 25 minutos, con respuestas detecta-das en fibras A-delta y C. Frente a los ner-vios periféricos en que cesa la descarga alcesar el estímulo, el compromiso mecánicodel ganglio raquídeo mantiene la actividadsin estímulo, lo que se ha relacionado conmodificaciones de membrana y otras altera-ciones ultraestructurales en el ganglio(Devor y Obermeyer 1984, Imai y cols. 1997).

Frente al ganglio raquídeo, las raícesposteriores no responden con facilidad a losestímulos mecánicos excepto si están infla-madas o irritadas, lo que se ha relacionadocon la irritación de terminaciones neurales


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Fig. 7 - Terminaciones nerviosas libres (Coppes, 1997)


y nervi nervorum (Cavanaugh 1995). Estotiene correlaciones clínicas, con demostra-ción bajo anestesia local de mayor sensibili-dad a la presión mecánica intraoperatoriaen raíces inflamadas (Kuslich y cols. 1991).

El cuidadoso estudio de las bases anató-micas del dolor lumbar, completado con laaproximación más específica que permite lainmunohistoquímica, ha proporcionadoalgunas claves sobre el origen de estos cua-dros. Además, este conocimiento permitediseñar experimentos neurofisiológicos quenos acerquen al papel de las terminacionesy fibras nerviosas presentes en los tejidosnormales y patológicos. En cualquier caso,este es un problema multidimensional queexige el concurso de diferentes disciplinaspara ir profundizando en su fisiopatología ysu tratamiento, a partir de un conocimientoestructural básico.

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La discapacidad laboral es la incapaci-dad del trabajador para desarrollar las tare-as de una profesión u oficio o la imposibili-dad para permanecer ocupado en cualquierempleo remunerado de la economía nacio-nal española, debido a las propias limitacio-nes funcionales, todo ello como consecuen-cia de la enfermedad (1).

De acuerdo con la legislación española(2) (3), la discapacidad laboral puede con-templarse en 2 facetas, según su gravedad,la incapacidad temporal y la invalidez per-manente. Se define la incapacidad temporal(antigua incapacidad laboral transitoria)como aquella situación determinada porenfermedad común o profesional y acciden-te, sea o no de trabajo, mientras el trabaja-dor recibe asistencia sanitaria de laSeguridad Social y está impedido para eltrabajo. Es invalidez permanente la situa-ción del trabajador que, después, de haberestado sometido al tratamiento prescrito yde haber sido dado de alta médicamente,presenta reducciones anatómicas o funcio-nales graves, susceptibles de determinaciónobjetiva y presumiblemente definitivas, quedisminuyen o anulan su capacidad funcionallaboral.

La prevalencia de la lumbalgia comocausa de discapacidad laboral en nuestromedio debe relacionarse en el contexto de lafrecuencia de aparición de estos trastornos

en la población general. Muchos estudioshan comprobado cómo el 70-85% de las per-sonas padecen al menos un episodio dedolor de espalda en su vida, encontrándosela prevalencia anual de la raquialgia en lassociedades industrializadas entre el 15 y el45% (30% como media) (4). En EE.UU. lalumbalgia es la causa más frecuente de limi-tación de la actividad en personas menoresde 45 años, la segunda causa más frecuentede visitas al médico, la quinta razón másimportante para ingreso hospitalario y latercera para intervención quirúrgica.Aproximadamente el 2% de la fuerza laboralnorteamericana recibe pensiones de disca-pacidad por dolor vertebral cada año (5).

Los datos de otros países son similares alos de EE.UU. En el Reino Unido (6), losprocesos dolorosos de la columna vertebralfueron la causa más frecuente de ausenciadel trabajo entre 1988 y 1989 y originaron el12,5% del total de días perdidos. En Suecia(7) esta cifra es del 13,5%. Un estudio (8)realizado por nuestro grupo en Guadalajara(Fig. 1), confirma para España los resulta-dos anteriormente expuestos, ya que losprocesos dolorosos del raquis (fundamen-talmente la lumbalgia) originaron el 9% deltotal de cuadros de incapacidad temporal yel 8,1% del total de días perdidos por disca-pacidad laboral transitoria en el periodo1991-1999. La artrosis del esqueleto axial yla patología compresiva vertebral (hernia

DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA.

55

DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIADr. J. Tornero Molina


discal, estenosis degenerativa del canalraquídeo) son también, en nuestra área,causas muy notables de invalidez perma-nente. En EE.UU. (9), las enfermedades dela columna vertebral constituyen la causamás frecuente de incapacidad temporal porenfermedad reumática (ITER), aparecien-do en el 51,7% de los casos (47,4% en nues-tra serie). Un análisis de regresión logísticarealizado en Canadá (10) ha definido que losprincipales factores de riesgo asociados a lacronificación de la ITER debida a los dolo-res de espalda son la edad y la localizaciónlumbar de los síntomas, así como factoreslegales, socioeconómicos y psicológicos.Una reciente revisión de factores epidemio-lógicos y del puesto de trabajo ha permitido,asimismo, establecer como componentesde riesgo para el desarrollo de lumbalgialos siguientes: levantar peso, mover confuerza objetos, vibraciones del organismodel trabajador y, en menor grado, trabajosen malas posturas o posturas forzadas ycon gran demanda física para el sistema.Otras situaciones que se han relacionadocon el dolor de espalda en los trabajadores

incluyen: el estilo de vida sedentario, elhábito de fumar, el nivel bajo de educación yalgunos factores psicosociales. El sexo, elpeso, la talla, el ejercicio y el estado civil noparecen guardar relación con la lumbalgiaocupacional (11).

Muchos pacientes que experimentanprocesos dolorosos de la columna vertebralse recuperan con rapidez de su situación dediscapacidad temporal, sin pérdida residualde función (11). Efectivamente, el 60-70% serecupera en 6 semanas y el 80-90% antes delos tres meses. Desgraciadamente el 5-10%restante persisten con dolor y discapacidadlaboral y el pronóstico es ominoso. Su posi-bilidad de volver al trabajo es del 25% en elprimer año y prácticamente se desvanece alos dos años (12). Leavitt (13), además, haencontrado que la compensación tiene unainfluencia negativa sobre la duración deesta discapacidad. Este autor ha demostra-do que los síntomas espinales relacionadoscon en trabajo originan bajas laborales demayor duración que los que no se relacio-nan con él. La presencia de síntomas de


56

Guadalajara, 1991-1999.

47,3

28,8

19,29

4,5

Procesos dolorosos de la CV

Artrosis perif y desarreglo interno de rodilla

Reumat. Partes blandas

Artropatías inflamatorias

Incapacidad temporalpor enfermedad reumática (ITER).

Causas (%).

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Fig. 1 - Lumbalgias y discapacidad laboral


compresión radicular asociados a la lum-balgia empeoran el pronóstico de la disca-pacidad temporal (11) (Fig. 2).

Es frecuente que los procesos de ITERpor dolor espinal recurran. Estas recidivasforman una parte consustancial de la histo-ria natural de estas situaciones. En algu-nas series (14), la tasa de recurrencia llegahasta el 44%. La recaída es más frecuenteen hombres con edades comprendidasentre los 25 y 44 años. La ocupación tam-bién influye. Se registran mayores tasas derecurrencia en conductores y enfermeras,y menores en trabajadores de "cuello blan-co", que trabajan sin carga para el aparatolocomotor (11) (Fig. 2).

El conocimiento de esta situación y larepercusión sociosanitaria que conllevamerece una consideración adecuada. Se

deberían implantar programas preventivosorientados a reducir su impacto y cronici-dad. Es bien sabido, además, desde haceunos cuantos años que, cuando los proce-sos dolorosos de la espalda se cronificanmás allá de unos meses, las medidas diag-nósticas y terapéuticas tradicionales sonde escasa utilidad. La complejidad biopsi-cosocial que acompaña a la discapacidadcrónica necesita para un abordaje correc-to, en estas situaciones, de un equipo inte-grado multidisciplinario. En él, la medidaobjetiva repetida de parámetros funciona-


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Fig. 2 - Guías de predicción y discapacidad Laboral

Guías ocupacionales de salud parael manejo de la lumbalgia de origen laboral:

Revisión de la evidencia.

Occup Med 2001; 51: 124-135.

Si

Predictores delumbalgia y

discapacidad laboral

No

Historiaprevia

Factoresindividuales ypsicosociales

Demanda fisicalaboral

Satisfacción conel trabajo

Duraciónbaja laboral

Hallazgos deexploración.Medicina

tradicional.

Hallazgos deRX y RM

Quinemáticaespinal

Educaciónbiomédica

SI>4-12 semanas

escuela de espalda

Reposo Ortesislumbares


les y las recomendaciones para el regreso alpuesto de trabajo y otras actividades funda-mentales, resultan básicas (15). En 1985,Mayer et al (16) trataron a trabajadores conlumbalgia crónica y discapacidad laboralcon un programa intensivo multidisciplinar.El 86% de los individuos tratados, al año deiniciado el programa, recuperaron el traba-jo o se incluyeron en estrategias de rehabili-tación vocacional (readaptación laboral).También se ha demostrado cómo un simpleprograma de ejercicios llevado a cabo porfisioterapeutas, con ejercicios de estira-miento muscular, sesiones de relajación yeducación sobre cuidados de la espalda, hademostrado ser significativamente más efi-caz que los cuidados médicos tradicionalesen la mayoría de los cuadros de lumbalgiacrónica, disminuyendo el número de días detrabajo perdidos.

Un interesante trabajo realizado enEE.UU., en 1999 (17), intentó determinarcuáles son los factores que pueden predeciren pacientes con dolor lumbar crónico deorigen laboral la vuelta al trabajo o la disca-pacitación permanente. Se objetivó que lasprincipales circunstancias con capacidadpara determinar el alta laboral de estos tra-bajadores eran las variables dependientesdel trabajo:

• Disponibilidad para el trabajo.

• Características del trabajo: satisfac-ción, incapacidad laboral percibida,percepción del riesgo laboral

• Búsqueda o no de reclamación y com-pensación económica por la incapaci-dad temporal

Sólo después de éstas aparecían comoimportantes las variables clínicas descripti-

vas del dolor del paciente como aquellascapaces de identificar, especialmente en lasobservaciones a largo plazo, a las personascon intentos de reincorporación a su trabajoprevio.

Otros autores no opinan así (18) y, aun-que reconocen que los factores sociales ysocioeconómicos y las decisiones relaciona-das con el trabajo son importantes, conside-ran que el factor principal que condiciona elalta laboral es la gravedad de los síntomasdel paciente, siendo el tratamiento médicocrucial.

De cualquier manera, la reintegración altrabajo de los trabajadores con procesosdolorosos de la columna vertebral necesita-rá de un enfoque multidisciplinar combina-do que incluya (15) (19):

1. Cuidados médicos, incluyendo medi-das de terapia física.

2. Actuación psicosocial.

3. Intervención en el mundo laboral:reducción del impacto y exposición al trau-ma físico, mejora ergonómica, actuaciónocupacional.

En lo que respecta a la patología com-presiva vertebral, es decir, a todas aquellassituaciones de los pacientes reumáticoscapaces de desencadenar, desde la afecta-ción discal o articular espinal, cuadros decompresión sobre las estructuras nerviosascontenidas en el canal medular, hay quedecir que han representado, en nuestroestudio, el 7,5% del total de casos de invali-dez permanente.

La traslación a la incapacidad perma-nente de los procesos transitorios de lum-


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balgia parece lógica desde la perspectiva dedatos obtenidos en nuestra zona para laincapacidad temporal. En los procesos agu-dos, causantes de discapacidad laboral tran-sitoria, muchas veces el diagnóstico esimpreciso o sintomático. Esto es lógico yaque el trabajador imposibilitado no debeesperar a la perfección diagnóstica de laciencia médica ya que muchos procesosdolorosos agudos espinales, causantes deincapacidad temporal, lo son por sobrecar-ga laboral de una columna vertebral sinlesión orgánica. La cronificación de la sinto-matología, su irreversibilidad y la apariciónde discapacidad laboral permite, habitual-mente, su diagnóstico orgánico y la adscrip-ción definitiva del cuadro a una enfermedadconcreta, bien sea la artrosis o la patologíacompresiva del raquis.

La explotación estadística de nuestrocenso de inválidos permanentes producidospor patología compresiva vertebral nos hapermitido establecer una asociación delmismo, estadísticamente significativa en elanálisis bivariante, con la mayor carga ydemanda física en el trabajo (trabajo pesadoy manual) y con una aparición a edades tem-pranas para el colectivo de población estu-diada con invalidez permanente por enfer-medad reumática (IPER) (efectivamenteestos casos de IPER suelen aparecer en tra-bajadores menores de 54 años). La IPERpor patología compresiva del raquis produ-ce un grado moderado de invalidez y no serelaciona con el sexo del trabajador ni conningún sector económico de la producción.

La mayoría de los enfermos inválidospermanentes incluidos en este grupo sonportadores de hernia discal con compresiónradicular sintomática. Muchos de ellos hansido sometidos a una intervención quirúrgi-ca, lógicamente sin éxito, sobre la columna

vertebral. Sin embargo, la respuesta de lahernia discal lumbar a la cirugía constituyeun serio problema para los pacientes, suscirujanos y para los médicos implicados enla valoración de la capacidad laboral deestos sujetos (20). Sabemos que este tipo decirugía tiene una tasa de éxito variable queoscila entre el 70 y el 90% de los casos inter-venidos. Se cita el trabajo pesado y el bajonivel educativo como factores de mal pro-nóstico (147). La Asociación Internacionalpara el Estudio del Dolor ha establecido,además, que por encima del dolor nocicepti-vo lumbar del individuo y del dolor neuropá-tico derivado de la compresión nerviosa, lacapacidad de volver al trabajo debe ser con-siderada como la variable principal de des-enlace para medir el éxito de cualquierintervención médica que se ejecute sobrelos cuadros de lumbociática (19) (Fig. 3).

Se han realizado diferentes investigacio-nes (21) (22) estableciendo que, de formaañadida a los predictores clínicos, los facto-res psicológicos, personales y sociales soncircunstancias notables que condicionan eldesenlace del pronóstico quirúrgico. Dehecho, muchos estudios (17) (23) han des-crito una relación entre la función laboral yel estatus social con el éxito de la cirugía. Laedad avanzada y el componente depresi-vo/ansioso del paciente también se asociana un peor desenlace. Por ello, se ha pro-puesto incluir escalas de depresión en lavaloración pre y postquirúrgica del trabaja-dor intervenido de hernia discal lumbar, confines pronósticos de la recuperación laboral(24).

Efectivamente, se citan como factoresque condicionan la discapacidad laboralpermanente en este grupo de pacientes lossiguientes: la edad avanzada, la localizaciónde los síntomas y los factores ajenos a la


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enfermedad y dependientes del individuo,su entorno y su ocupación (11) (17) (18)(19) (22).

En la enfermedad espinal ocupacionalexiste una degeneración relativamenteacelerada, especialmente en trabajadoresmenores de 45-50 años de edad. Se puedenafectar las articulaciones discales verte-brales y las interapofisarias. La combina-ción de la protusión discal central degene-rativa con la artrosis hipertrófica de lasarticulaciones interapofisarias posteriorespuede originar una estenosis del canalraquídeo. En estas situaciones el enfermono soporta el decúbito supino y, en bipedes-tación, debe realizar un cierto grado de fle-xión ventral del tronco, para aumentar eldiámetro del canal espinal. Estas exigen-cias biomecánicas dificultan el descansonocturno y resultan, a veces incompatibles,con la posición que debe adoptar el opera-rio en su puesto de trabajo (19).

Un estudio (25) realizado recientemente

ha demostrado que la extensión del com-promiso de la raíz nerviosa, identificadopor resonancia magnética, constituye unpredictor significativo del alivio postopera-torio del dolor. Según esto, los pacientescon síndrome ciático claro, con compromi-so neural evidente por compresión mecáni-ca e irritación química de la raíz por elmaterial discal, tendrían una mejor evolu-ción que los casos con irritación no eviden-te, tal y como sucede en las protusionesdiscales menores. Otros autores (26), sinembargo, no encontraron relación entre loshallazgos clínicos y las alteraciones morfo-lógicas, con la evolución del paciente y sucapacidad de reincorporarse al trabajo.

El médico ocupado del cuidado laboralde estos pacientes, si quiere prevenir ladiscapacidad para el trabajo, deberá pres-tar una gran atención a los factores de ries-go laboral, ya que como hemos comproba-do en nuestro estudio, este tipo de patolo-gía puede derivar de la carga sobre el apa-rato locomotor. El control preventivo debe


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Fig. 3 - Predictores de incorporación al trabajo (Pain 2000, 87:285-294)

Predictores de la vuelta al trabajo en pacientescon lumbalgia

Los aspectos psicosociales de la salud y el trabajo, en combinación conaspectos económicos, tienen más influencia en el alta laboral que losfactores y requerimientos físicos de la discapacidad

Mejorestado

general de salud

Mássatisfecho

con eltrabajo

Sosténeconómico

de lafamilia

Menorintensidaddel dolorlumbar

Joven


incluir cambios administrativos, de organi-zación y ergonómicos. Puede ser útil rotarla plantilla por puestos de trabajo, alter-nando ocupaciones laborales, limitando laexposición diaria o continuada en el tiempoa tareas perjudiciales. Cuando sea preciso,en base a argumentos médicos, se debesolicitar cambios en el puesto de trabajo.En cualquier caso, creo firmemente queeste campo de la IPER así como el debidoa las lesiones de partes blandas del apara-to locomotor ofrece un amplio terreno parala prevención (27).

Sea la enfermedad común del trabaja-dor o el trabajo el causante de la discapaci-dad laboral por la lumbalgia y/o la patología

compresiva vertebral deberíamos serextremadamente cuidadosos en la monito-rización médica de los operarios con cua-dros preexistentes de discapacidad porprocesos dolorosos de la columna verte-bral. La educación del trabajador en estassituaciones y la evaluación ergonómica desu puesto de trabajo son tareas a asumir,en estas situaciones, por el servicio médico

de la empresa, el empleador y la represen-tación sindical. No debemos olvidar que,aunque el regreso al trabajo de los opera-rios con este tipo de patología está influidopor una combinación de factores sociales,económicos y laborales, la gravedad de loshallazgos sintomáticos y físicos debe serprobablemente el principal factor causantede discapacidad.

A continuación, a modo de resumen, seenumeran los principales factores que secitan en la literatura (19) para explicar elretraso en el regreso al trabajo y el riesgopara el desarrollo de discapacidad perma-nente por patología compresiva espinal(Tabla 1):

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Expectativas del trabajo, control y satisfacción.Motivación del trabajador/empleador.Edad del trabajador.Beneficios derivados de la discapacidad.Contrato de trabajo.Aseguramiento del riesgo.Relación médico-legal de la compensación laboral.Historia previa de dolor espinal incapacitante.Incapacidad temporal en los 12 meses previos por dolor espinal.Dolor irradiado.Pérdida de capacidad física.Complicación psicológica

Tabla 1.

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Introducción

El dolor lumbar, con o sin irradiación, esuna patología extraordinariamente fre-cuente, pues se calcula que hasta el 80 % dela población lo padece al menos una vez enla vida, (1). Sin embargo, el 80 % de loscasos de lumbalgia corresponden a dolorlumbar inespecífico / lumbalgia inespecífi-ca, llamada así porque no es posible esta-blecer una causa determinada. No obstan-te, lo paradójico estriba en que es estedolor lumbar inespecífico, en el que noencontramos una causa relevante, el queha alcanzado proporciones de problemasanitario de primer orden en los paísesindustrializados, (2). Ahora bien, si el dolorlumbar es un "habitual compañero de viaje"del ser humano, desde que éste se convirtióen bípedo, no ocurre así con un fenómenoque es exclusivo de las sociedades indus-trializadas de este siglo: la aparición de unaepidemia de incapacidad asociada a dolorlumbar, condición que no se ha dado nuncaantes en la historia y que no se observa enlas sociedades en desarrollo, en las que lalumbalgia inespecífica no se consideracomo enfermedad, sino como un síntomadel vivir cotidiano. Esta epidemia de inca-pacidad asociada a DLI producida en lospaíses Occidentales y sus tremendasrepercusiones económicas, laborales y

sociales, ha conducido en las últimas déca-das a la investigación exhaustiva del dolorlumbar, especialmente en sus aspectospreventivos y terapéuticos. Los mayoresesfuerzos se han conducido en el contextolaboral, dado que los efectos más deletére-os de la incapacidad asociada a dolor lum-bar se producen en este medio.

Muchos son los tratamientos que se hanensayado para conseguir un manejo eficazdel dolor lumbar, (3), si bien la eficacia de lamayoría de ellos no ha sido demostradamás allá de la duda. Uno de estos trata-mientos son las denominadas "Escuelas deEspalda".

Escuela de espalda, concepto

Una escuela de espalda puede descri-birse como un programa estructuradocuyo objetivo es cambiar las conductas eincrementar la capacidad funcional de lospacientes que padecen dolor lumbar(Tabla 1).

En la revisión sistemática sobre laescuela de espalda llevada a cabo por laBiblioteca Cochrane, una escuela de espal-da se define como un programa de educa-ción y habilidades, que incluye ejercicios y

ESCUELA DE ESPALDA: ¿CUÁL ES SU PAPEL EN EL TRATAMIENO DEL DOLOR LUMBAR INESPECÍFlCO

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ESCUELA DE ESPALDA: ¿CUÁL ES SU PAPEL EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR INESPECÍFlCO?

Dra. A. Humbría Mendiola


en el que todas las lecciones se imparten agrupos de pacientes. Estos programas sonsupervisados por un terapeuta paramédicoo por un médico especialista, (4).

Escuelas de espalda, orígenes yevolución

La primera noción del concepto deescuela de espalda se remonta a los prime-ros años del siglo XIX y es iniciado porDelpech en Montpellier, (5). Sin embargo,el concepto de escuela de espalda no vuel-ve a aparecer hasta 1969 en Estocolmo,desarrollado por Zarichson- Forsell, (6),que instaura así la original escuela deespalda sueca. Esta primera escuela con-sistía en 4 sesiones de 45 minutos e incluíainformación sobre la anatomía y función dela espalda, discusión de la sobrecargamecánica de la misma en diferentes postu-ras y aprendizaje de la posiciones correc-tas. Los pacientes también aprendían ejer-cicios isométricos abdominales y se les ani-maba a incrementar su actividad físicadurante el tiempo libre, (6).

Desde su aparición, las escuelas deespalda se han difundido por muchos paí-ses occidentales y se ha producido una grandiversificación de sus contenidos, así comodel sector de población al que van dirigidasy del contexto en el que se imparten.

Consideradas de forma global, en laactualidad las escuelas de espalda sebasan en la premisa de que la educacióndel paciente acerca del correcto cuidado dela espalda puede prevenir o reducir la seve-ridad de futuros episodios de dolor lumbar.Se espera que el paciente adopte conduc-tas saludables y se responsabilice de supropia recuperación, (7).

¿Son eficaces las escuelas deespalda en el tratamiento del dolorlumbar inespecífico?: Evidenciacontenida en la literatura

La preocupación que existe en encontrarevidencia acerca de la eficacia de los trata-mientos para el dolor lumbar inespecífico,viene reflejada en la aparición constante de


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La escuela de espalda es un programaestructurado cuyo objetivo es cambiar las conductas e

incrementar la capacidad funcional de lospacientes que padecen dolor lumbar

• Una escuela de espalda se define como un programa de educación yhabilidades, que incluye ejercicios y en el que todas las lecciones seimparten a grupos de pacientes.

• Estos programas son supervisados por un terapeuta paramédico o unmédico especialista. (COCHRANE)

Tabla 1.

Concepto de escuela de espalda


revisiones sistemáticas de estudios rando-mizados controlados. Las escuelas de espal-da, por ser uno de los tratamientos que seutilizan en numerosos países, también hansido y son objeto de valoración acerca de sueficacia. Prueba de ello ha sido la apariciónde numerosas revisiones sistemáticas, delas que las más recientes en lengua inglesa,son la publicada por la Biblioteca Cochrane,y la llevada a cabo por Linton, van Tulder,Waddell, Goossens , Evers y Nachemson, (8-11). Como evidencia de la preocupación quesuscita el tratamiento del dolor lumbar ines-pecífico, casi simultáneamente a la revisiónde la Biblioteca Cochrane, se publicó otrarevisión sistemática en alemán, emprendidapor Nentwig, (12), sobre la eficacia de lasescuelas de espalda.

Las características inherentes a lasescuelas de espalda hacen muy dificultosa lacomparación de los estudios y la evaluaciónsistemática de los resultados. La gran canti-dad de aspectos que quedan por dilucidarrecomiendan realizar nuevos estudios ran-domizados controlados de alta calidad. Lasconclusiones obtenidas se refieren funda-mentalmente a la efectividad de las mismas,(efectos en estudios realizados en condicio-nes ideales) y poco sabemos respecto a sueficacia, (efectos en todo tipo de pacientes),y eficiencia, (relación entre sus efectos y elcoste económico).

Eficacia de las escuelas de espalda:Revisión sistematizada de labiblioteca Cochrane, (4)

Los autores sólo incluyen en su evalua-ción los 15 estudios randomizados controla-dos, (ERC), recogidos en las bases de datosMEDLINE (desde 1966 hasta 1997) y/oEMBASE (desde 1988 hasta 1997) y publica-

dos en inglés, holandés, francés o alemán,(13-27).

Para determinar la calidad, aplican unalista de 11 criterios para establecer la validezinterna de cada estudio. La calificación de"alta calidad" se alcanza cuando se cumplen6 ó más de los 11 criterios. De los 15 trabajos,únicamente 3 fueron clasificados como de"alta calidad". Dado que los estudios sonheterogéneos en cuanto a la población estu-diada, intervenciones y objetivos a conse-guir, no fue posible realizar un meta-análisisy se optó por utilizar un sistema por nivelesde evidencia que establecen de la siguienteforma:

1. Fuerte evidencia: proporcionada porhallazgos generalmente consistentes enmúltiples ERC de alta calidad.

2. Moderada evidencia: proporcionadapor hallazgos generalmente consistentes en1 ERC de alta calidad y 1 ó más de baja cali-dad o por hallazgos generalmente consisten-tes en múltiples ERC de baja calidad.

3. Evidencia limitada o conflictiva: pro-porcionada por sólo 1 ERC de alta o bajacalidad o hallazgos inconsistentes en múlti-ples ERC de baja calidad, o hallazgos incon-sistentes en múltiples ERC.

4. No evidencia: ausencia de ERC.

Los resultados más importantes indicanque hay moderada evidencia de que lasescuelas de espalda tienen mejores efectosa corto plazo que otros tratamientos en eldolor lumbar crónico y también existemoderada evidencia de que las escuelas deespalda en un contexto laboral son másefectivas comparadas con "placebo" o conlos pacientes de las listas de espera.


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Las conclusiones de los autores se agru-pan en 2 aspectos: Implicaciones prácticase implicaciones en investigación. Con res-pecto a las primeras concluyen que lasescuelas de espalda pueden ser efectivaspara los pacientes con dolor lumbar recu-rrente o crónico, impartidas en un contextoocupacional. Las intervenciones más pro-metedoras fueron las modificaciones de laescuela de espalda sueca y con un carácterbastante intensivo. En relación con la inves-tigación, ponen de manifiesto la necesidadde futuros ERC de alta calidad dirigidos adeterminar qué tipos de escuela de espaldason más efectivos en el tratamiento deldolor lumbar crónico en el ámbito laboral yque incluyan una evaluación del coste-efec-tividad de las mismas.

Eficacia de las escuelas deespalda: Revisión sistematizada deNachemson y colaboradores, (8-11)

Nachemson y colaboradores revisan deforma sistemática la información conteni-da en la Literatura acerca de las escuelasde espalda en sus aspectos referentes a laprevención del dolor lumbar, eficacia en eltratamiento del dolor lumbar agudo y sub-agudo, eficacia en el tratamiento del dolorlumbar crónico y su relación coste-efectivi-dad.

Eficacia de las escuelas de espalda en laprevención del dolor lumbar: con la infor-mación disponible los autores concluyenque para ellos hay evidencia consistenteobtenida de los ERC, de que las escuelasde espalda no son eficaces en la prevencióndel dolor lumbar. Cuando hacen referenciaa las revisiones sistemáticas publicadaspreviamente sobre este aspecto por otrosautores, aluden que globalmente conside-

rados, éstos son más conservadores en susaseveraciones, pues en general manifies-tan bien que no hay evidencia, o que no sepuede extraer ninguna conclusión, (8).

Eficacia de las escuelas de espalda en eltratamiento del dolor lumbar agudo y sub-agudo: los autores encontraron 4 ERC debaja calidad que estudiaban este aspecto. 2de ellos muestran resultados positivos y losotros 2 resultados negativos, por lo queconcluyen que la evidencia sobre la eficaciade las Escuelas de Espalda en el trata-miento del dolor lumbar agudo es conflicti-va, (9).

Eficacia de las escuelas de espalda en eltratamiento del dolor lumbar crónico: losautores utilizan 8 ERC, uno de ellos de altacalidad y el resto de baja calidad, paraextraer la evidencia contenida en esteaspecto. El ensayo de alta calidad concluíaque una escuela de espalda intensiva,modificada de la escuela de espalda sueca,mostraba mejores resultados que cuandono se utilizaba ningún tratamiento, todoello en un contexto ocupacional.

Los autores de la revisión opinan quehay evidencia limitada de que la escuela deespalda en un contexto ocupacional, esmás efectiva en Suecia que no realizar nin-gún tratamiento. También manifiestan quehay evidencia conflictiva acerca de la efica-cia de las escuelas de espalda en contextosno ocupacionales y fuera de Suecia, (10).

Relación coste-efectividad de las escue-las de espalda en el tratamiento del dolorlumbar: los autores revisan 2 estudios queestudian la relación coste efectividad de 2programas de escuela de espalda compara-dos con un grupo control sin tratamiento.Cuando se considera el coste-efectividad de


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forma completa, ellos concluyen que hayevidencia limitada de que los programas deescuela de espalda no resultan en una rela-ción coste-efectividad comparados con ungrupo control sin tratamiento, (11).

Escuela de espalda en España

El desarrollo de las escuelas de espaldaen nuestro país ha sido llevado a cabohasta ahora por algunos Servicios deRehabilitación. Hasta el momento no tene-mos noticia de la publicación de ningúnERC sobre la eficacia en nuestro medio delas escuelas de espalda en el tratamientodel dolor lumbar. Esta ausencia de ERC ennuestro país se puede encuadrar en el con-texto de la gran dificultad con la que nosenfrentamos los clínicos para realizarinvestigación clínica de calidad. Esta difi-cultad se deriva en gran parte del escasointerés de las distintas Administracionespor evaluar la repercusión de los distintostratamientos existentes para un problemade la envergadura del dolor lumbar entodas sus facetas, a pesar de la tremendadimensión social del mismo en sus aspec-tos sociales, sanitarios, laborales y econó-micos.

En 1998 se publicó un estudio prospecti-vo sobre los resultados de la implantaciónde una escuela de espalda en un HospitalComarcal, (28). E1 40% de los pacientesrefería menos dolor a la finalización delprograma. Fueron factores favorables unacorrecta comprensión de los conceptos yuna actitud activa en su aplicación, mien-tras que la insatisfacción en el trabajo ytrabajos de riesgo influían desfavorable-mente. Este trabajo abre la puerta paraplantear un ensayo randomizado controla-do que nos permita conocer si los resulta-

dos obtenidos en otros países son aplica-bles a nuestro medio .

Más recientemente aún se ha publicadouna evaluación socioeconómica de laEscuela de Espalda, (29), si bien está reali-zada sobre la información procedente deotros países, dada la escasez de datos queposeemos sobre nuestro país.

Escuela de espalda en el Serviciode Reumatología del Hospital deLa Princesa

La Escuela de Espalda del Servicio deReumatología nace en Febrero de 1997,dentro del contexto de la ConsultaMonográfica de Columna Lumbar, que seinstaura en noviembre de 1996. En dichaconsulta se atienden fundamentalmente, yde forma protocolizada, enfermos con lum-balgia crónica inespecífica. La escuela deespalda forma parte del tratamiento que seofrece a los pacientes vistos en la consultamonográfica.

A partir de Enero del presente año, seha decidido ofrecerlo también a lospacientes con lumbalgia vistos en el restode las consultas del Servicio deReumatología.

La Escuela de Espalda del Servicio deReumatología del Hospital de la Princesase llama "Como aprender a convivir con eldolor lumbar". Su objetivo fundamental esconseguir que el paciente aprenda a cono-cer y a "afrontar" su dolor lumbar crónicomediante el aprendizaje de los siguientespuntos: adquisición de una actitud positivay disposición activa, inclusión del ejerciciofísico en la vida cotidiana, corrección dehábitos posturales, modificación de los fac-


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tores de riesgo, manejo del estrés, y usocorrecto de los analgésicos, todo ello acom-pañado de información suficiente y clara(Fig. 1).

Los cursos constan de un número reduci-do de pacientes, (entre 6 y 10), ya que estofacilita la realización de preguntas y exposi-ción de dudas, además de hacer más fácil lacomunicación de experiencias entre lospacientes. Cada curso consta de 6 sesionesde 45-60 minutos de duración que se impar-ten en días alternos durante 2 semanas.Cada charla está encaminada a un aspectoconcreto: aspectos generales del dolor lum-bar; (Fig. 2) cómo es y cómo funciona lacolumna vertebral, clarificación de términostales como "artrosis", "pinzamiento", "pinza-miento de un nervio", hernia de disco, ciáti-ca; cuidado de la columna vertebral en lavida cotidiana; ejercicio; manejo del estrés ypapel de los fármacos y técnicas de rehabili-tación pasiva.

Hasta el momento se han realizado 30

cursos a los que han asistido 220 pacientes.Dadas las dificultades existentes para eldesarrollo de la investigación clínica, la eva-luación de su eficacia se irá produciendo de

acuerdo a las posibilidades reales de reali-zarla.

Escuelas de espalda: Conclusionesfinales

El papel de las escuelas de espalda en eltratamiento del dolor lumbar inespecífico, vaencontrando su lugar a pesar de las dificul-tades existentes para diseñar ensayos ran-domizados controlados de alta calidad. Suaplicación en el entorno laboral, con especialénfasis en la estimulación de la actividad físi-ca, parece ser la más prometedora, sin per-juicio de su aplicación en otros entornos.Poco sabemos acerca de las escuelas deespalda que funcionan en nuestro país. Laaplicación de las conclusiones obtenidas enlas revisiones sistemáticas a nuestro medio,


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Fig. 1 - Cómo afrontar el dolor lumbar crónico

Información Actitudpositiva

Actitudactiva

Manejo delestrés

Incluir elejercicio en lavida cotidiana

Hábitosposturales

Uso correctode los

analgésicosFactoresde riesgo


tropieza con las peculiaridades propias denuestras características socioeconómicas ylaborales, por lo que necesitamos datos deprimera mano que nos permitan situar lasescuelas de espalda en el lugar más adecua-do dentro del complejo espectro del trata-miento del dolor lumbar inespecífico y sustremendas secuelas de incapacidad.

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Dolor

“Círculomaligno”

deldolor lumbar

crónico

Más dolor

Atrofia

Sobrepeso

Inactividad

Estrés

Más dolor

DesánimoMiedo

Fig. 2 - Circulo del dolor lumbar crónico


2000, Lippincott Williams and Wilkins.pp 127-148.

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El dolor lumbar crónico es uno de losmayores retos de la medicina, en cuanto asus repercusiones sobre la calidad de vidade quien lo padece y las implicacionessociosanitarias y económicas que conlle-va.

La complejidad del proceso no debehacer olvidar que el objetivo fundamentaldel médico en el abordaje del dolor lum-bar, es buscar los elementos diagnósticosy terapéuticos convenientes para mejorarla calidad de vida del paciente.

El dolor lumbar se suele diferenciarcomo agudo, subagudo y crónico en fun-ción del tiempo de evolución. Se entiendecomo dolor crónico aquel que persistemás de 7 semanas para algunos autores ymás de 3 meses para la mayoría.

Tipos de dolor

En el estudio del dolor lumbar, hay queconsiderar la posible existencia de diver-sos tipos de dolor, a veces coexistentes enun mismo enfermo.

El dolor lumbar puede ser agudo o cró-nico, somático o visceral, nociceptivo oneuropático, todo ello modulado por lapercepción que del mismo tiene quien lopadece. En este sentido la coexistencia de

hiperalgesia o alodinia puede ser determi-nante. Las connotaciones económicas queen muchos casos tiene el dolor lumbar,hace que el relato del paciente puedaestar en ocasiones sujeto a exageración oincluso a simulación, lo cual se debe teneren cuenta.

Abordaje del paciente con dolorlumbar crónico

Al afrontar al paciente con dolor lum-bar, es fundamental tener como objetivofinal establecer un diagnóstico lo más pre-ciso posible.

Clásicamente el dolor lumbar se puedeclasificar en diversos apartados entre losque se incluyen (Tabla 1):

Una clasificación diferente y probable-mente más ajustada a la realidad es la quedivide al dolor lumbar en , :

- De causa grave subyacente (3-5%)

- De causa identificable (10-15%)

- No identificable o lumbalgia inespecí-fica (80%)

En el primer caso se incluyen las infec-ciones, tumores primarios y metastásicos,

DIAGNÓSTICO CLÍNICO. TIPOS DE DOLOR

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO. TIPOS DE DOLORDr. J. Mulero Mendoza


aneurisma abdominal, patología retroperi-toneal o pélvica relevante y el síndrome decola de caballo de cualquier etiología.

En el segundo caso se encuentran enti-dades específicas como las hernias disca-les, la estenosis severa del canal espinal,enfermedades inflamatorias de la columnay la osteoporosis con patología vertebralsecundaria. Algunos datos clínicos van aorientar a alguno de estos procesos y laindicación de pruebas complementariasdependerá de cada caso en particular .

En el tercer grupo de esta clasificaciónse admite la casi imposible adscripción desíntomas de dolor lumbar a procesos oestructuras anatómicas determinados,como consecuencia de la elevada frecuen-cia que tienen en la población generalasintomática hallazgos como la discartro-sis, la artrosis interapofisaria, la hiperlor-dosis o rectificación de la lordosis, las ano-malías de transición, la espina bífida ocul-ta, la espondilolistesis, etc.

Anamnesis

La anamnesis (Tabla 2) del paciente condolor lumbar crónico debe incluir ademásde la edad, los antecedentes personales yfamiliares, así como la historia laboral ysocial.

Entre los antecedentes, los datos detumores, infecciones, adicción a drogas porvía parenteral, inmunosupresión o manipu-laciones instrumentales, pueden ser deter-minantes en la identificación de posiblescausas graves de dolor lumbar.

La historia laboral y social será de utili-dad en la identificación de factores predis-ponentes para la cronicidad del proceso.Entre los predictores de cronicidad se hanidentificado factores tales como la escasasatisfacción laboral, la preocupación por eldolor, la percepción de mala salud o la coe-xistencia de depresión .

Respecto a las características del dolorhay que recoger datos como su ubicación ,señalando si el dolor es localizado o irra-diado, y en este caso si es proximal o distal


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• Anomalías congénitas• Alteraciones de alineamiento

◊ Hiperlordosis lumbar ◊ Rectificación de lordosis

• Espondiloartrosis◊ Discartrosis◊ Síndrome facetario

• Espondilolistesis / Espondilolisis• Disfunción sacroiliaca• Dolor miofascial• ...

Tabla 1.

Causas de dolor lumbar inespecifico


a MMII y si es de distribución radicular oes concordante con claudicación neuróge-na (Québec Task Force).

Datos como posibles desencadenanteso el tiempo de evolución son relevantes. Estambien de interés el tipo de evolución, queserá persistente (presente en al menos lamitad de los días en un periodo de 12meses, ocurriendo múltiples episodiosdurante el año), recurrente (menos de lamitad de los días en uno o múltiples episo-dios) o fulgurante (superpuesto a un dolorrecurrente o persistente, siendo de intensi-dad más grave que el dolor basal) .

El ritmo del dolor será fundamental enla evaluación del proceso lumbálgico. Seidentificará como mecánico, al dolor queempeora con la movilización y mejora conel reposo, frecuentemente ligado a episo-dios previos similares y no se acompaña defiebre ni alteración del estado general. Eldolor inflamatorio, será diurno o nocturno,de intensidad progresiva, que no cede conel reposo o que empeora con el mismo .

El dolor de origen psicógeno puede sos-pecharse en caso de dolor difuso , relatado

como disestesias y con imposibilidad dedeterminar su localización , que se agravapor cambios climáticos, por actividadesdomésticas o por factores psicológicos .

La intensidad del dolor podrá ser refle-jada de forma descriptiva o en una escalaanalógico visual del dolor.

La anamnesis ha de completarse concuestiones acerca de la posible existenciade rigidez matutina (en minutos), síntomasneurológicos (parestesias, pérdida de fuer-za, claudicación, ...), fiebre, síntomas cons-titucionales y manifestaciones por órganosy aparatos (articulares, digestivas, gineco-lógicas, urinarias...), que en ocasiones vana ser determinantes en el estudio delpaciente con dolor lumbar.

Exploración física

La exploración física (Fig. 1) del pacien-te con dolor lumbar ha de incluir un exa-men físico general (estado del paciente,alteraciones cutáneas, oculares, torácicas,abdominales y musculoesqueléticas),siendo especialment importante la palpa-


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• Topografía • Tipo de dolor • Desencadenante• Ritmo del dolor • Tipo de evolución• Duración • Intensidad• Nivel de actividad• Experiencias anteriores

Tabla 2.

Anamnesis


ción cuidadosa abdominal y la auscultaciónde posibles soplos abdominales.

El examen de la columna lumbosacra(Tabla 3) precisará una inspección detalla-da (desequilibrio de hombros, basculación

pélvica, escoliosis, asimetrías de raquis,hipercifosis, hiperlordosis, actitud antiálgi-ca). Además hay que evaluar la amplitud yla aparición de dolor con los movimientosde flexión, extensión y lateralización. Es deutilidad la realización del test de Schöber


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• Examen médico general(incluyendo palpación y auscultación abdominal)

• Examen de la columna lumbosacra◊ Inspección◊ Movilidad◊ Palpación◊ Maniobras especiales

∆ Maniobras de compresión radicular∆ Rot∆ Motilidad∆ Sensibilidad∆ Maniobras sacroiliacas, psoas, piriforme, gluteo∆ Trastornos funcionales∆ ...

Tabla 3.

Examen

Fig. 1 - Exploración física. Examen físico


sobre todo en caso de sospecha de espon-diloartritis.

La palpación de puntos de dolor muscu-lar y vertebral tanto locales como genera-les (puntos de fibromialgia), así como laposible existencia de escalones en las apó-fisis espinosas va a ser de interés. Lasmaniobras exploratorias de alteraciones departes blandas (tendinitis trocantérea, bur-sitis del psoas...) y las maniobras sacroilia-cas pueden ser relevantes.

Es fundamental la realización de unaexploración neurológica que incluyamaniobras de estiramiento y compresiónradicular, motilidad, sensibilidad y reflejososteotendinosos, de al menos las raices L4,L5 y S1 .

Para la a evaluación de posibles trastor-nos funcionales es recomendable la consi-deración de los signos de Waddel enten-diendo como dolor lumbar de origen psicó-geno si se encuentran al menos tres de loscinco signos siguientes: 1) dolor a la pre-sión difuso e inespecífico superficial y nocongruente anatómicamente;2) test desimulación positivos (sobrecarga axial yrotación); 3) test distractorios; 4) alteracio-

nes regionales diferentes de las neurológi-cas (sensibilidad, fuerza) y 5) hiperreac-ción.

Utilidad de la historia clínica en elestudio del dolor lumbar

A pesar de la aparente inespecificidaddel concurso médico en un elevado númerode pacientes con dolor lumbar, la historiaclínica es fundamental. Es determinanteen la indagación de enfermedades graves,que aunque poco frecuentes en el contextodel dolor lumbar, no lo son tanto si se con-sidera la alta prevalencia del mismo.

La historia clínica permite establecerlos signos de alarma (red flags) de enfer-medades graves, que se encuentran en losantecedentes (tumor, infección previa,inmunosupresión, drogas por vía parente-ral o manipulación instrumental), en la sin-tomatología (dolor inflamatorio, fiebre, sín-tomas constitucionales, pérdida de fuerzaen miembros inferiores, alteración deesfínteres) o en algunos signos explorato-rios (soplo abdominal, masa pélvica, fiebre,afectación motora de miembros inferioreso síndrome de cola de caballo).


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• Causas graves• Enfermedades inflamatorias• Fractura vertebral• Dolor miofascial• Dolor psicógeno• Dolor radicular

∆ Con déficit motor∆ Sin déficit motor

• Dolor articular

Tabla 4.

Diagnostico Clínico


Además la historia clínica detalladapuede para algunos autores permitir laadscripción de pacientes a determinadosdiagnósticos de la clasificación etiológicapreviamente reseñada, con una aceptablefiabilidad 9.

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11.-Waddel G, McCullogh JA, Kummel E,Venner RM. Nonorganic physical sign in lowback pain. Spine 1980;5:117


80


El dolor lumbar crónico puede origi-narse en cualquiera de las estructurasanatómicas que componen la columnalumbar, incluida la musculatura paraver-tebral. A su vez, son variadas las enfer-

medades que pueden afectar una o algu-nas de estas estructuras al mismo tiempoo en diferentes fases evolutivas. La enfer-medad más frecuente es la degenerativa.Coexiste con osteoporosis en un numerosignificativo de casos entre la población deedad avanzada. El diagnostico diferencialclínico y / o radiológico se plantea funda-mentalmente con metástasis y espondilo-discitis. En el momento actual, la técnicaidónea para el diagnostico radiológico deestas entidades es la resonancia magnéti-ca.

Enfermedad degenerativa

La enfermedad degenerativa com-prende diversas situaciones patológicas(Tabla 1):

Degeneración / protrusión discal

La degeneración del disco interverte-bral es una consecuencia normal del pro-ceso de envejecimiento (Fig. 1). Cuando sedesarrolla precozmente o de forma acen-tuada se denomina protrusión discal ypuede ser predispuesto o acelerado poruna variedad de factores congénitos yadquiridos.

El disco intervertebral es una estructu-ra compleja formada por varios tipos detejido conectivo altamente especializadoque proporciona estabilidad y flexibilidad a

DOLOR LUMBAR CRÓNICO: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

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DOLOR LUMBAR CRÓNICO: DIAGNOSTICO POR LA IMAGENDra. G. Saucedo Díaz

Degeneración y protrusión discalHernia discalEstenosis de canalHipertrofia de ligamentos amarillosDegeneración articularEspondilolistesisAlt. curvatura

Tabla 1.

Situaciones patológicas en la enfermedad degenerativa


la columna. Se distinguen tres componen-tes: platillo cartilaginoso, núcleo pulposo yánulo fibroso. El platillo cartilaginoso esuna banda de cartílago hialino que cubre lamayoría del platillo vertebral al que se unepor medio de numerosas fibras de coláge-no, reforzándolo. El platillo vertebral pre-senta perforaciones con canales vascula-res que permiten la llegada de nutrientesal disco. Una de las teorías sobre la dege-neración discal se basa en el mal funciona-miento de estos canales. El anulo fibroso esuna compleja estructura fibrosa y fibrocar-tilaginosa formado por 12 a 15 capas dividi-das en dos grupos: externas e internas.Las externas, formadas por tejido fibrosomuy denso, se originan e insertan en el pla-tillo vertebral y son llamadas fibras deSharpey. Esta parte del disco está formadacasi exclusivamente por fibroblastos conpoca sustancia intercelular que contiene

mucopolisacáridos que absorben agua. Elreducido contenido de agua es responsablede la hiposeñal observada tanto en T1como en T2, en las fibras externas delanulo. Las fibras internas del ánulo contie-nen fibrocartílago, predominando los con-drocitos con abundante sustancia interce-lular, por lo que muestra hiperseñal en T2.El núcleo pulposo también esta compuestopor fibrocartílago, con similar cuantía desustancia intercelular y por tanto similarseñal en T2. No obstante, dicha hiperinten-sidad disminuye tenuemente en el ecuadordel disco normal, debido a mayor concen-tración de colágeno.

Con la edad, la composición del discointervertebral cambia. Aumenta el conteni-do de colágeno y disminuyen los mucopoli-sacaridos, con la consiguiente disminuciónde agua. Por tanto, la primera manifesta-


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Disminución de señal en T2

Disminución de altura

Ensanchamiento focal o difuso

Fig. 1 - Degeneración discal


ción de degeneración / protrusion discal enRM consiste en disminución de señal enT2. Posteriormente, se originan fisuras queconducen a perdida de altura acompañadade diversos grados de ensanchamiento. Enla degeneración severa, el disco se colapsay a veces contiene gas.

Otras consecuencias de la degenera-ción del disco son alteraciones de la arqui-tectura de los cuerpos vertebrales adya-centes. En radiografía convencional y TClas vértebras afectadas muestran aumentode densidad, llamada "esclerosis discogeni-ca".

En RM se observan tres tipos de altera-ciones discogenicas. Tipo I: se correspondecon la presencia de medula ósea vasculari-zada y se muestra como hipointensidad enT1 e hiperintensidad en T2. Tipo II: se daen situaciones de mayor cronicidad y se

corresponde con proliferación grasa en lamedula ósea. Se muestra como hiperinten-sidad en T1 e isointensidad o leve hiperin-tensidad en T2. Tipo III: se correspondecon hueso denso sin medula y se muestracomo hipointensidad tanto en T1 como enT2. Los tipos I y II pueden reforzarse trasla administración de Gd-DTPA y no debeser confundido con infección.

Hernia discal lumbar

Aproximadamente el 90% de las herniasdiscales lumbares se producen en L4-L5 yL5-S1; el 7% se dan en L3-L4 y el 3% en L1-L2 y L2-L3. La mayoría de las hernias seproducen a través de un defecto en la paredposterior del ánulo, bien en línea media oen la región posterolateral (fig. 2). Tambiénse producen hernaciones anteriores, aun-que son menos frecuentes, probablemente


83

Fig. 2 - Hernia discal, postero medial


porque el anulo es más grueso anterior-mente. El hallazgo fundamental en la her-nia discal es la alteración focal del contor-no del disco con desplazamiento de lagrasa epidural, raíces nerviosas, venas epi-durales, o saco dural por el material discalherniado.

En T1 la hernia discal aguda es isoin-tensa o ligeramente hiperintensa con res-pecto al resto del disco. En T2 es hiperin-tensa, probablemente debido a una res-puesta inflamatoria al material discal queconllevaría la presencia de tejido de granu-lación y mayor contenido de agua. Estamisma teoría explicaría por que ocasional-mente las raíces adyacentes al disco her-niado y la periferia del mismo se refuerzantras la administración de gadolinio.

Situaciones postquirúrgicas de lahernia discal

Tras la cirugía de la hernia discal puedeproducirse fibrosis o recidiva herniaria. Lasintomatología también puede ser debida aherniación residual. La utilización de gado-linio en RM permite una mejor diferencia-ción de estas situaciones. En los casos dehernia discal residual o recidivada tan sólose aprecia refuerzo en la periferia delmaterial discal herniado, con desplaza-miento del saco dural o de la raíz. En loscasos de fibrosis postquirúrgica, el tejidoanormal se refuerza en su totalidad mos-trando disposición perirradicular sin des-plazamiento significativo del contenidoraquídeo.

Otra causa de dolor lumbar postquirúr-gico es la aracnoiditis. La patogénesis deesta entidad no esta clara y su diagnosticoclínico puede ser difícil, presentándose

como dolor vago e inespecífico con irradia-ción a miembros inferiores. La aracnoiditises un proceso inflamatorio en el cual lasraíces de la cola de caballo se adhierenentre si y al saco dural. El patrón de refuer-zo es variado, desde ausente a pronuncia-do.

Por ultimo, el dolor lumbar puededeberse a mala movilidad de la vértebradebido a incompleta fusión post-laminecto-mía.

Estenosis de canal, degeneraciónarticular, hipertrofia deligamentos amarillos

La estenosis de canal lumbar incluyetanto a la región central del conductoraquídeo como a los recesos laterales yforámenes de conjunción. La estenosiscongénita muestra medidas reducidas delconducto raquídeo, con recesos lateralesestrechos, adoptando en los casos gravesmorfología "en trébol". Los pediculos y laslaminas son cortas y las apófisis articula-res prominentes. El complejo degenerativoen la estenosis adquirida incluye protru-sion discal, artrosis en articulaciones inter-apofisarias e hipertrofia de ligamentosamarillos (Fig. 3).

En pacientes que tienen estenosis con-génita, mínimos cambios degenerativosdesencadenan cuadros clínicos de esteno-sis de canal a edades más tempranas queen aquellos que presentan exclusivamenteestenosis adquirida. En ambos casos, lasraíces de la cola de caballo son comprimi-das, resultando en claudicación neurogena.

Los cambios degenerativos en las arti-culaciones interapofisarias presentan ini-


84


cialmente una fase inflamatoria mostrandoensanchamiento del espacio articular,acompañándose a veces de erosiones en lassuperficies articulares. Posteriormente, elespacio articular se estrecha y proliferanlos osteofitos. La artrosis articular conduceen un numero elevado de casos a espondi-lolistesis de grado moderado.

El quiste sinovial puede originar esteno-sis de canal y ser responsable de dolor cró-nico. Su patogénesis se desconoce, aunqueprobablemente sea degenerativa. La locali-zación mas frecuente es en L4-L5, hipotéti-camente debido al mayor grado de movili-dad en este segmento. Los hallazgos radio-lógicos y los síntomas pueden estar en rela-ción con sangrados intraquísticos. Tambiénpueden calcificar, en cuyo caso se visuali-zan mejor con TC.

Osteoporosis

La osteoporosis se da con frecuencia enmujeres posmenopáusicas, coexistiendo enmuchos casos con enfermedad degenerati-va. La alteración en la mineralización ósease valora bien con radiología convencional,TC y RM. Con las dos primeras técnicas, sedetecta disminución de la densidad delhueso. En RM, se aprecia aumento de laseñal en T1 debido al aumento del conteni-do graso de la medula ósea. Los aplasta-mientos vertebrales son mejor valoradoscon esta ultima técnica, ya que permite eva-luar las repercusiones sobre el contenidoraquídeo. Igualmente, su rendimiento esmayor a la hora de diferenciar esta entidadde otras de naturaleza infiltrativa, talescomo metástasis y mieloma.


85

Fig. 3 - Estenosis de canal


Espondilodiscitis

Las diferencias con la enfermedad dis-cal degenerativa son las siguientes:

En las discitis, el disco intervertebralmuestra disminución de señal en T1 yaumento de señal en T2, lo que constituyeuna importante diferencia con la enferme-dad discal degenerativa no complicada enla que el disco muestra hipointensidad enT2. Por otra parte, tras la administraciónde gadolinio el disco se refuerza intensa-mente en las discitis.

En las discitis, los platillos vertebralesestán erosionados. Ellos y las regiones ver-tebrales vecinas muestran hipointensidaden T1 e hiperintensidad en T2 con refuerzotras la administración de gadolinio. Este

comportamiento es similar al observado enel tipo I degenerativo, pero en este no exis-te erosión.

En las discitis, existe masa inflamatoriaparavertebral que se refuerza tras la admi-nistración de gadolinio.

Metástasis

La mayoría de las metástasis en lacolumna vertebral se producen vía hemató-gena. No suelen afectar los discos. Semuestran como lesiones de contornos geo-gráficos hipointensas en T1 e hiperintensasen T2 con respecto a la medula ósea nor-mal. Pueden acompañarse de masa para-vertebral (Fig. 4).


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Fig. 4 - Metástasis


El dolor lumbar es uno de los síntomasdolorosos que con más asiduidad se pre-senta en la población sana, convirtiéndosetambién en una de las primeras causas delimitación de la actividad. Se estima queantes de los 45 años el 75% de la poblaciónha presentado algún episodio de lumbalgiay el 85% de ellos lo ha presentado más deuna vez. Representa la segunda causa másfrecuente de consulta al médico y es porello que este síndrome doloroso, ademásde poseer un claro y creciente interés cien-tífico, posee también implicaciones socia-les, económicas y legales, habiéndose con-vertido en la primera causa de discapaci-dad y dolor crónico.

Existen numerosas causas que puedendesencadenar dolor lumbar siendo impor-tantísimo el poder llegar a un diagnosticolo más certero posible antes de iniciar eltratamiento. Así pues llegaremos a él trashaber realizado una anamnesis " muy com-pleta ", explorando no sólo sus anteceden-tes patológicos sino también sus antece-dentes laborales, psicosociales y la historiade su dolor, seguiremos con la exploraciónfísica y la evaluación de las pruebas com-plementarias convenientes. Los objetivos,tanto a corto como a largo plazo ( caso deldolor lumbar crónico) serían:

- Alivio del Dolor, tanto en reposo comodurante el ejercicio

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBARDra. E. Català Puigbò

Tabla 1.

Plan de tratamiento farmacologico

No siempre el tratamiento será secuencial

Abordajes terapéuticos

�• Tratamiento etiológico

• Tratamiento farmacológico

• Técnicas más invasivas


- Proporcionar un mayor descanso noc-turno

- Mejorar el estado emocional

- Incorporación funcional y laboral – si esposible.

A raíz de estos objetivos se desprendeque estos pacientes son candidatos a un tra-tamiento multidisciplinar a fin de mejorarvarias facetas de su entorno, pero posible-mente el tratamiento farmacológico sea elinicio del tratamiento.

Tratamiento farmacológico

En un tanto por ciento muy elevado delos pacientes con dolor lumbar éste va a serel primer y único tratamiento, pero no siem-pre. Me explico, habrá pacientes quehabiendo llegado a un diagnóstico de sudolor lumbar sea más candidato a una téc-nica mínimamente invasiva y el tratamientofarmacológico pase a un segundo estadio olo prescribamos como coadyuvante. No obs-tante como la principal causa de dolor lum-bar va a ser de origen musculo-esquelético,normalmente se inicia el tratamiento de la

forma más conservadora y por vía oral.

El método analgésico farmacológico máslógico y útil para tratar el dolor crónico es elpropuesto por la OMS en 1990. Este métodoque trata de adecuar la analgesia para cadapaciente y condición de dolor fue desarrolla-do para pacientes con dolor por cáncer perose puede extender perfectamente a lospacientes con dolor crónico no oncológico.Una de sus principales características es laprescipción de fármacos, básicamente anal-gésicos, según su potencia analgésica , loque permite un uso más racional e indivi-dualizado de los fármacos, a la vez que obli-ga a un seguimiento más exhaustivo delpaciente. En la figura 1 observamos el méto-do analgésico propuesto por la OMS, queaunque haga más de 10 años aún está envigor.

Así pues, en cualquier estadio de trata-miento podemos realizar otra técnica de tra-tamiento si lo creemos oportuno, ya quedado que un porcentaje de pacientes va arequerir tratamiento a largo plazo, NOdebemos olvidar que el tratamiento farma-cológico es quizá el más cómodo, pero Noexento de efectos secundarios. Si añadiendouna técnica mínimamente invasiva logra-


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Escalera analgésica de la OMS

Tercer Escalón Opioide Mayor solo o asociadoa un AINE o coadyuvante*

Segundo Escalón Opioide Menor solo o asociado a unAINE o coadyuvante*

Primer Escalón Analgésicos Menores o AINE / Si es necesariopueden asociarse a un coadyuvante*

* Como coadyuvante podemos utilizar un fármaco o una técnica analgésica: TENS, bloqueo…

Fig. 1



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mos disminuir o eliminar el tratamiento far-macológico durante un tiempo prolongadodebemos pensar en esta opción.

La escalada debe hacerse en función delgrado/tipo de dolor y patología del paciente.A ser posible seguir la escalada propuestapero NO enlentecer al paciente.

Lo habitual (Tabla 2) ante un dolor lum-bar es tratarlo con fármacos analgésicosconvencionales: AINES con más o menospoder antiinflamatorio y/o paracetamol. Sinembargo el dolor lumbar puede tener dife-rentes orígenes que en ocasiones requierendistintos tratamientos.

Debido pues a la complejidad de estedolor y para ser más prácticos en cuanto altratamiento farmacológico lo dividiremosen dolor lumbar de tipo nociceptivo y dolorlumbar nociceptivo + componente neuropá-tico añadido.

Primer Escalón.- Dolor de intensidadleve-moderada (EVA < 5-6)

Los analgésicos más utilizados en esteestadio son los AINES o los analgésicos NO

opioides. Estos son un gran número de fár-macos, muy heterogéneos en su composi-ción, pero que a menudo coinciden en suprincipal efecto relacionado con la inhibi-ción de las prostaglandinas. Son los fárma-cos más consumidos globalmente por lospacientes en la práctica diaria, siendo muyhabitual la autoprescripción.

Hay múltiples agrupaciones o clasifica-ciones de los AINES según su poder o másanalgésico-antitérmico o antiinflamatorio.En la tabla 2, podemos ver los fármacos máscomúnmente utilizados y sus característi-cas en función del uso clínico:

• La indicación primordial de estos fár-macos es el tratamiento del dolor deintensidad leve y moderada.

• Se debe elegir el AINE en virtud de losfines que se persiguen: analgésicos(Metamizol, Ketorolaco, Fosfosal,Diflunisal, Paracetamol) y/o antiinfla-matorio (Naproxeno, Indometacina,Diclofenaco, Aceclofenaco, Ibupro-feno, Ketoprofeno).

• También, a la hora de elegir un AINE

Guía de Utilización de los analgésicos menores(primer escalón)

AINE con mayor poder Antiinflamatorio:Naproxeno, Piroxicam, Diclofenaco, Aclofenaco, Ketoprofeno.

AINE con mayor poder analgésico: Paracetamol, Metamizol, Ketorolaco, Desketoprofeno.

AINE con menor poder gastrolesivo: Paracetamol, Metamizol, Rofecoxib, Celecoxib, Ibuprofeno,Desketoprofeno, Meloxicam.

Tabla 2.


se debe tener en cuenta las enferme-dades concomitantes del paciente, losfármacos tomados previamente y susinteracciones, la idiosincrasia delpaciente e incluso la experiencia pre-via con uno u otro AINE.

• Presentan un margen estrecho dosiseficaz/dosis techo.

• En principio no se deben asociarAINEs con iguales características.

• Es conveniente realizar proteccióngástrica en pacientes de riesgo, y noextenderla a la población general, puesen ocasiones es innecesaria.

• Si el fármaco administrado no es lo efi-caz que deseamos es aconsejable cam-biar a otro antes de pasar al siguienteescalón, ya que la respuesta de estosfármacos es muy individualizada.

• Usar este tratamiento durante untiempo reducido y si el alivio es insufi-ciente pasar al segundo estadio.

• Los fármacos coadyuvantes en el dolor

lumbar se usarán básicamente cuandoexista concomitantemente un dolorneuropático (irradiación hacia la extre-midad inferior) o un gran componentede contractura muscular. En estoscasos usaremos: 1.-Corticoides (dexa-metasona/fortecortín), 2.-Amitriptilina,3.-Gabapentina, 4.-Topiramato, 3.-Te-pazepam, 4.-Diazepam.

El siguiente paso es el uso de opioidesdébiles, los cuales podemos usar solos o enasociación con los fármacos analgésicosanteriormente mencionados y con los coad-yuvantes si existe indicación clínica para suuso. Los más utilizados son: la Codeína y elTramadol (de gran utilidad en estos pacien-tes por las características que detallaremosa continuación) (Fig. 2).

Debido al uso diario y a largo plazo quemuchos de estos pacientes deben hacer delos fármacos analgésicos, el Tramadol cum-ple unas características riesgo/beneficioque lo hacen aconsejable. Se trata de unanalgésico opioide débil ya que posee unabaja afinidad por sus receptores (receptormu), con lo cual tiene escasos efectos secun-darios de los opioides, destacando la tam-


90Fig. 2 - Tratamiento con opioides

Analgésicos puros y tratamiento a largo plazo

�

�Tramadol: Doble mecanismo de acción

Receptores µRecaptación de monoaminas

Dosis: Escalonadas para evitar efectos 2º12,5 – 25 Mg/12-8h hasta 400 mg/dia


bién escasa o nula dependencia (importanteen el tratamiento del dolor crónico). Su otromecanismo analgésico y quizá más potente,está relacionado con la inhibición de larecaptación de las monomanías implicadasen la transmisión del dolor (serotonina ynoradrenalina), mecanismo parecido a laAmitriptilina y posiblemente responsable desus efectos secundarios más frecuentes(nausea/vómitos, sedación). Las dosis ini-ciales analgésicas van a ser de 150-200mg/día repartidos entre 6-8h. No obstantehabrá pacientes que debamos empezar conuna dosis más reducida a fin de ir tolerandolos efectos secundarios, sobre todo las nau-seas. Así se iniciará con dosis de 12,5 o 25mg/12-8 h e iremos aumentando semanal-mente 25 mg hasta la dosis de 150-200mg/día . Podemos llegar hasta 400 mg/día yrepartir la dosis analgésica diaria en la pre-paración retard de 12 o incluso 24h para dis-minuir la cantidad de comprimidos por día.

La Codeína es otro opoide menor, útil eneste estadio de tratamiento, aunque en oca-siones su principal efecto secundario (el

estreñimiento) no nos permite alcanzar lasdosis analgésicas precisas. Iniciaremos eltratamiento con 60 mg/4-6 h e iremosaumentando hasta 300-360 mg/día. La dihi-drocodeina permite administrar la dosisdiaria analgésica de codeína cada 12 h.Ambos analgésicos los podemos combinarcon el AINE que creamos más oportunopara el paciente, aumentando así el poderanalgésico global.

Al igual que en el estadio anterior loscoadyuvantes siguen estando indicados enel dolor neuropático al igual que las técnicasalternativas tanto de TENS, bloqueos etc.

Uso de los Opioides potentes en eldolor crónico lumbar

Hoy en día la terapia del dolor crónico nomaligno con opioides está reconocida yaceptada, pero los criterios de aceptación delos pacientes deben seguirse estrictamente.Las premisas para su uso se podrían resu-mir en los siguientes apartados:


91

Recomendaciones para el uso de opioides en el dolor lumbar

Tabla 3.

�Tratamiento con opioides potentes orales

1.- Iniciar con dosis mínimas (20-40 mg/dia)

2.- Aumentar muy lentamente y observar el beneficio del fármaco > 50% del inicial. No escaladas rápidas

3.- Observar los efectos secundarios y valorarsu importancia

4.- Rescate analgésico: Morfina liberación normalfentanilo transmucosa

Añadir coadyuvantes


1.- Fracaso de tratamientos "convencio-nales" previos.

2.- Ausencia de patología adictiva.

3.- Nivel sociocultural mínimo paraentender que se precisa un seguimiento yvisitas frecuentes a la consulta.

4.- El dolor debe tener una etiopatoge-nia orgánica y no psicógena.

Además existen unas pautas básicasque se utilizan en función del criterio delmédico que prescribe estos fármacos y queson: 1.- pasar tests de efectividad al trata-miento con opioides, en ocasiones ingresodurante los primeros días en el hospitalpara ajustar dosis adecuadamente, obten-ción del consentimiento informado y adver-tir al paciente de la posibilidad de farmaco-dependencia, aunque no es frecuente, yotros efectos secundarios.

Hay que establecer un horario estrictode administración de la dosis de fármaco yconseguir al menos una analgesia parcialsuperior al 50%.Las dosis extras de resca-te en situación de exacerbaciones del dolordeben estar bien controladas y serviránpara valorar la eficacia del tratamiento y sidebemos incrementar o disminuir la medi-cación. Deben seguir controles frecuentesdonde se evaluarán grado de analgesia,estado físico y psíquico del paciente.Vigilar la posibilidad de acumulación deeste u otro opioide consiguiéndolos porotras fuentes. Por lo tanto en ocasioneshay que interrumpir el tratamiento e inclu-so consultar al servicio de farmacodepen-dencia.

Los opioides más utilizados para suadministración a largo plazo son:

1) Morfina de liberación lenta o sosteni-da, a administrar cada 12 0 24 horas

2) Fentanilo transdérmico. Parche dér-mico de fentanilo cuya duración es de 3días.

Utilizaremos uno u otro en función de ladisponibilidad y sobretodo de la comodidadde utilización del fármaco por parte delpaciente.

No obstante aunque existe muchamenor experiencia otros opioides como sonla Buprenorfina y la Metadona tambiénpueden ser usados.

En nuestra unidad del dolor, la mayorexperiencia con opioides orales en pacien-tes No oncológicos es en el Dolor lumbarnocieptivo o mixto, aunque en los últimos 2años ha habido una ligera disminución delnº de pacientes al incorporar nuevas técni-cas de radiofrecuencia.

Como consejo práctico decir que debe-mos empezar con la menor dosis posible,convertible a partir del opioide menor(Codeína o Tramadol) e ir aumentandomuy lentamente en función tanto de laanalgesia como de los efectos secundarios(somnolencia, desorientación, náuseas,estreñimiento).

Así pues en cada visita debe valorarseespecíficamente el grado de analgesia y elcomfort del paciente, así como los efectossecundarios y las conductas maladaptati-vas o aberrantes relacionadas con el usodel fármaco. Si la escala del fármaco esrápida y progresiva sin un agravamientoprogresivo de su enfermedad (muy raro enel dolor lumbar crónico), debe revalorasesu utilización.


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Recordar también que en este estadiode tratamiento los fármacos coadyuvantesseguirán estando indicados si el pacientelos precisa así como la asociación con unanalgésico tipo AINE en reagudizacionesdel dolor.

Coadyuvantes más utilizados en eldolor lumbar

Como se ha mencionado anteriormenteestos fármacos estarán indicados depen-diendo del tipo / origen del dolor del pacien-te (Tabla 4).

En el cuadro de dolor por exceso denocicepción a parte de los analgésicosmencionados podemos añadir losClodronatos y la Calcitonia (en la osteopo-rosis) y los relajantes musculares,Diazepam y Tepazepam si existe un altocomponente de contractura muscular.

Cuando existe un componente mixto, esdecir con un dolor neuropático asociadoque se describirá por irradiación hacia dis-tintas zonas inervadas por las metámerasafectadas + una exploración física positiva,los fármacos de elección serán, los corticoi-des (dexametasona), los antidepresivos tri-cíclicos y/o los antiepilépticos (gabapenti-na, topiramato, baclofen).

En Resumen, el tratamiento del dolorlumbar crónico puede ser mucho y varia-do, ya que existen numerosos fármacos autilizar, pero dado que posiblemente debaprescribirse durante mucho tiempohemos de hacerlo de la forma más racio-nal posible, prescribiendo los fármacos enfunción del dolor del paciente (origen eintensidad) y valorando también el ries-go/beneficio que de él se pueda derivar.


93

Tabla 4.

Coadyuvantes

• ATD: Amitriptilina

• ATC: Gabapentina, topiramato, carbamazepina clonazepam, baclofen

• Relajantes musculares: Benzodiazepinas toxina botulínica

• Corticoides: Dexametasona



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La lumbociática crónica rebelde es unode los síndromes dolorosos que acuden conmás frecuencia a las Unidades de Dolor.

Distinguimos dos conceptos importan-tes:

• el dolor lumbar puro, que se subdivideen dolor de origen facetario, muscular,discogénico y óseo.

• el dolor presente cuando existe unaRadiculopatía.

El dolor facetario tiene unas caracterís-ticas propias en la exploración (dolor a latorsión y la extensión de columna...) y tieneun tratamiento selectivo: realizar una rizo-lisis del ramo posterior de la raíz dorsalpara producir una denervación de la arti-culación facetaria afectada. La artrografíatiene escasa utilidad y es más aconsejableen ciertas situaciones realizar un bloqueodiagnóstico del ramo posterior de la raízdorsal antes de realizar una rizolisismediante una lesión con radiofrecuencia.

El dolor muscular, sobre todo cuandoexiste una contractura mantenida y prolon-gada, puede producir dolor lumbar conirradiación atípica. El tratamiento de elec-ción son los relajantes musculares, aunquea veces no producen el efecto deseado yhay que realizar un tratamiento selectivo

en el músculo afectado. En la región lum-bar, el músculo psoas, el cuadrado lumbar,y el músculo piramidal son los que máspueden generar dolor, ya que son músculosgrandes y potentes cuya contracción man-tenida puede producir dolor crónico.Podemos realizar un bloqueo diagnósticocon un anestésico local, aunque es una téc-nica con falsos positivos y negativos. En elcaso de que se demuestre una contracciónimportante o que el bloqueo diagnósticoproduzca una analgesia importante estaráindicada la inyección de toxina botulínicaen el músculo afectado. La toxina botulíni-ca produce una relajación muscular com-pleta durante un número de meses varia-ble y puede ser un tratamiento coadyuvan-te cuando la contracción muscular estáalterada.

El dolor discogénico es muy frecuenteen pacientes con lumbociática crónicaincluso en aquellos que han sido interveni-dos quirúrgicamente en varias ocasiones.La presión de la apófisis espinosa corres-pondiente al cuerpo vertebral confirma eldiagnóstico al reproducir de una formafehaciente las características del dolor.Ante la sospecha de un dolor discogénico sedebe realizar una discografía diagnóstica.Esta técnica puede demostrar con la ima-gen la afectación del disco, pero ademásreproduce el dolor y comprueba que setrata de un dolor en un disco determinado.

LUMBOCIÁTICA CRÓNICA

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LUMBOCIÁTICA CRÓNICADr. E. Reig Ruigomez


La radiofrecuencia del núcleo pulposo hademostrado que es poco eficaz en el trata-miento del dolor discogénico. Sin embargo,existen nuevos tratamientos, consistentesen la introducción de un catéter en la parteposterior del anillo fibroso que por un pro-ceso térmico puede denervar parcialmentelas terminaciones nerviosas allí presentes ycon esto aliviar el dolor discogénico.

El dolor óseo se combate preferente-mente con antiinflamatorios no esteroide-os. Si el dolor se debe a un aplastamientovertebral (generalmente por osteoporosis,aunque también estaría indicado en un pro-blema metastásico), estaría indicada larealización de una vertebroplastia. Esteprocedimiento consiste en introducir en lavértebra aplastada un cemento que susten-ta el cuerpo vertebral e impide la posibili-dad de nuevos reaplastamientos. Produceun gran alivio del dolor desde el momentode la realización y además, pueden reali-zarse vertebroplastias en los niveles adya-centes.

El dolor radicular tiene un tratamientosensiblemente diferente. En casi todosestos pacientes ya se han utilizado analgé-sicos convencionales, incluyendo opioidespotentes, y tratamiento con antiepilépticos,que en muchas situaciones pueden aliviareste tipo de dolor. Sin embargo, en lasUnidades de Dolor disponemos de tres téc-nicas que pueden mejorar la sintomatolo-gía radicular. La primera de ellas es laadministración de pequeñas cantidades deesteroides por vía epidural. Esta técnicaconsiste en la colocación de una aguja deTuhoy en el espacio epidural por vía para-medial e inyectar una cantidad de anestési-co local (ropivacaína o bupivacaína diluida)y una dosis de 40-60 mg de esteroides(metilprednisolona o triamcinolona).

En algunos, estará indicada la realiza-ción de un bloqueo epidural continuomediante la colocación de un catéter en elespacio epidural, generalmente a la alturaD10 y conectar ese catéter a una bomba deinfusión continua para administración deun anestésico local de larga duración (bupi-vacaína o ropivacaína) a una dosis de 1-3ml/hora. Este tratamiento realizado duran-te varias semanas produce un efecto anal-gésico importante, aunque no puede aliviarde forma permanente los dolores neuropá-ticos.

Otro tipo de tratamiento es el bloqueoradicular selectivo. Si el paciente está diag-nosticado de una radiculopatía segmenta-ria concreta merece la pena realizar unbloqueo radicular selectivo mediante lacolocación de una aguja en el agujero deconjunción correspondiente y administrarde este modo una pequeña cantidad deanestésico local y esteroide. Este procedi-miento se puede realizar de forma repetiday si la prueba es positiva estará indicada larealización de una lesión por radiofrecuen-cia en el ganglio de la raíz dorsal. Esta téc-nica se realiza de la misma forma que laanterior, aunque la aguja debe estar colo-cada directamente por detrás del gangliode la raíz dorsal para que la acción de laradiofrecuencia sea completa.

La epidurografía nos puede indicar siexiste amputación de alguna raíz. Enpacientes intervenidos de la columna lum-bar en las que existe un componente defibrosis epidural que puede afectar a unaraíz determinada, se puede demostrar pormedio de la epidurografía dicha amputa-ción. En la epidurografía del individuo nor-mal se puede apreciar todo el árbol medu-lar con la típica imagen de "árbol de navi-dad", donde las raíces nerviosas emergen a


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ambos lados del canal medular. Si existeuna amputación a algún nivel y no se obser-va la salida de la raíz, y esta imagen coinci-de con la sintomatología del paciente,podrá realizarse una neuroplastia conayuda de la epiduroscopia (si se dispone).La neuroplastia o epidurolisis consiste enintroducir por vía caudal un catéter rígidohasta el lugar en el que se observa laamputación de la raíz (es decir, donde elcontraste no rellena el perineuro de la raízafectada) y aplicar diversos medicamentosdirectamente sobre la raíz. Estos medica-mentos pueden ser: esteroides, anestési-cos locales, hialuronidasa, y en algunoscasos suero salino hipertónico, que puededisminuir la fibrosis epidural y mejorarparcialmente la sintomatología (Fig. 1).

Tampoco hay que olvidar si hay unaafectación directa del sistema nerviosoautónomo la realización de un bloqueo sim-pático continuo, generalmente por vía epi-dural y valorar en un futuro la realizaciónde una simpatectomía lumbar.

Después de todos estos tratamientos, sino existe una mejoría clara y convincentede la radiculopatía estará indicada la colo-cación de un electrodo epidural. La estimu-lación medular está indicada sobre todo enel dolor ciático. En aquellos pacientes condolor lumbar asociado habrá que colocarun sistema de estimulación medular dualmediante la colocación de dos electrodosde cuatro polos cercanos a la metámeraD8-D9.

Si todos estos tratamientos fracasan,estará indicado como tratamiento final ysólo en pacientes seleccionados, la infusiónintratecal de medicamentos. Este últimotratamiento es el tratamiento final de lalumbociática crónica incapacitante y demuchos otros pacientes que acuden con undolor intenso a las Unidades del Dolor.Previamente a la infusión intratecal, elpaciente ha de ser evaluado desde el puntode vista psicológico para la colocación deun sistema de infusión continua.

LUMBOCIÁTICA CRÓNICA

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Fig. 1 - Algoritmo de tratamiento en el dolor lumbar

Facetas Músculo Disco HuesoEsteroidesepidurales

Bloqueoradicular

Epidurografía

Lumbalgia

Lumbociática crónica

Radiculopatía

ArtrografíaRelajantesmusculares

Discografía AINE´sBloqueo continuo

epiduralRF

GRD

EstimulaciónMedular

Epiduroscopia

Bloqueodiagnóstico

Bloqueodiagnóstico

RFdiscal

Aplastamiento

RFToxina

botulínicaCatéterdiscal

Estimulaciónmedular dual

Infusiónintratecal

Vertebroplastia

Neuroplastia


Introducción

El dolor crónico es un problema rele-vante en la práctica médica habitual origi-nando un impacto socioeconómico enorme,además del sufrimiento individual y susconsecuencias psicosociales. La mayoríade los pacientes con dolor crónico padecendolor originado en la columna vertebral yestructuras adyacentes, siendo este tipo dedolor una de las causas más frecuentes dediscapacidad (1, 2, 3).

Alrededor del 70-80% de la poblaciónadulta experimenta dolor agudo lumbar ocervical en algún momento de su vida yaunque se resuelve espontáneamente en lamayoría de los casos, existe un porcentajeentre el 8 y el 12% de pacientes en que eldolor se cronifica, donde los factores socia-les y psicológicos juegan un papel destaca-do en la complejidad del síndrome doloroso(2, 4).

El tratamiento del dolor espinal debedirigirse a la causa del dolor cuando existecorrelación clara entre una lesión especifi-ca y los síntomas del paciente. En aquellosen los que no se puede establecer esta rela-ción, la terapia ha de ser sintomática ymediante procedimientos conservadoresno invasivos como medicación, terapia físi-

ca y manual y estimulación eléctrica trans-cutánea. Ante el fracaso de estos procedi-mientos deben valorarse las técnicas inter-vencionistas de alivio del dolor, entre lasque la lesión por radiofrecuencia (RF)ocupa una posición destacada en el algorit-mo terapéutico del dolor crónico de origenespinal.

Mecanismos del dolor de origenespinal

La complejidad del dolor espinal, su ori-gen diverso en las diferentes estructurasque conforman el eje raquídeo y las carac-terísticas anatómicas propias de cadanivel, hacen que su estudio y tratamientorequieran un abordaje integral de cadacondición patológica teniendo en cuentalos factores asociados que pueden cronifi-car el dolor.

Las clasificaciones del dolor de origenespinal asumen pues, tanto la estructuraimplicada como las características deldolor en relación a su patofisiología.

A- Clasificación en relación al origen deldolor.

1- Dolor espinal mecánico

NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGÍA ESPINAL: IMPLICACIONES TERAPEUTICAS

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NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGÍA ESPINAL:IMPLICACIONES TERAPEUTICAS

Dr. R. Ruiz-López


- Articulaciones zigoapofisarias.

- Dolor discogénico.

2- Dolor radicular.

- Prolapso discal.

- Estenosis raquídea.

- Fibrosis post-quirúrgica.

3- Dolor secundario.

- Dolor muscular.

- Dolor simpático.

4- Implicación de factores psicosociales *

B- Clasificación en relación al tipo dedolor.

- Dolor por exceso de nocicepción.

- Dolor neuropático.

- Dolor mantenido por el simpático.

- Dolor Central.

Dolor crónico de origen discal,zigoapofisario y sacroilíaco

La dificultad terapéutica del dolor cróni-co raquídeo obliga al estudio de la anato-mía y la patoanatomía de los componentesde la columna vertebral que están común-

mente involucrados en la génesis y perpe-tuación del dolor crónico espinal.

La columna vertebral tiene numerososgeneradores potenciales de dolor. Algunasáreas que se han identificado por disecciónneuroanatómica son el anulus fibrosus deldisco, el ligamento longitudinal posterior,algunas porciones del envoltorio dural, lasarticulaciones zigoapofisarias y sus cápsu-las, las raíces nerviosas espinales y losganglios de la raíz dorsal, la articulaciónsacroilíaca y su cápsula y la musculaturaasociada. Se han desarrollado algunas téc-nicas RF específicas para el tratamientodel dolor que tiene origen en el anulusfibrosus, articulaciones zigoapofisarias,raíces nerviosas y articulación sacroilíaca.Hasta ahora no se han descrito técnicas deRF específicas para el tratamiento deldolor de origen dural, ligamentoso o enpuntos trigger o gatillo.

Estructura del disco intervertebral

El disco intervertebral (DI) consta dedos componentes básicos: un núcleo pulpo-so central y un anillo – anulus fibrosus -quelo rodea. No hay un límite claro entre elnúcleo y el anulus en el disco.

Un tercer componente del DI son losplatillos de cartílago que cubren las super-ficies superior e inferior de cada disco lla-mados platillos vertebrales y que se consi-deran un componente del disco interverte-bral.


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__________* Actualmente no se acepta el término “dolor psicógeno”. Esta terminología sugiere una diferenciación estrictaentre los términos “somático” y “psicógeno”. En términos generales se asume que el dolor crónico debe ser des-crito como un fenómeno multidimensional (5).


1. El nucleo pulposo (NP)

En el adulto sano el NP es una masasemilíquida de material mucoide. Embrio-lógicamente el NP es un remanente de lanotocorda. Biomecánicamente, la naturale-za fluida del NP le permite deformarseante la presión, aunque como fluido, suvolumen no puede reducirse. Si es someti-do a presión desde cualquier dirección, elNP intentará deformarse y transmitirá lapresión aplicada en todas las direcciones.

2. Anulus fibrosus (AF)

El AF consiste en fibras de colágeno dis-puestas en un patrón altamente ordenado.Las fibras de colágeno están dispuestas encapas de entre 10 y 20 hojas, llamadas"lamellae" dispuestas en anillos concéntri-cos que rodean el NP, siendo más gruesashacia el centro del disco y en las porcionesanterior y lateral del anulus.

3. Platillos vertebrales (PV)

Cada platillo vertebral es una capa decartílago de entre 0,6 – 1 mm de grosor quecubre el área del cuerpo vertebral circuns-crita por la apófisis anular. Los dos PV decada disco cubren el NP por completo aun-que periféricamente no suelen cubrir porcompleto el AF. Histológicamente, el PVconsta de cartílago hialino y fibrocartílago.El cartílago hialino está en contacto con elcuerpo vertebral y es más evidente en eldisco del neonato. El fibrocartílago está encontacto con el NP y predomina en el discoadulto, siendo el PV adulto virtualmentefibrocartílago. El fibrocartílago está forma-do por la inserción de fibras de colágenodel AF en el cuerpo vertebral (6).

En la apófisis anular del cuerpo verte-bral, donde el PV es deficiente, las fibras decolágeno de las lamellae más superficialesdel anulus se insertan directamente en elhueso del cuerpo vertebral (7).

Dolor discogénico

El disco intervertebral puede ser unafuente de dolor. Inman y Saunders (8) en1947 mostraron como los discos recibeninervación, siendo por lo tanto potencial-mente dolorosos. Sin embargo, hasta laúltima década (9) este concepto se soslayó,conduciendo a confusión y errores diag-nósticos sobre el dolor discogénico.Actualmente no es objetable sobre la baseanatómica, que el disco pueda ser unafuente de dolor (9, 10, 11, 12, 13, 14).

Los datos sobre la patología del discoson incompletos y circunstanciales aunquela reproducción experimental de dolor nose correlaciona con la degeneración deldisco sino con el grado de fisuras delmismo (15, 16).

De acuerdo a la intensidad en que lasfisuras penetran en el anulus se han defini-do tres grados (17). El término "disrupcióndiscal interna" significa que la arquitecturainterna del disco está rota mientras que lasuperficie externa permanece normal, sinprotusión o herniación. Patológicamente secaracteriza por degradación de la matrizdel NP y la presencia de fisuras radialesque alcanzan el tercio externo del AF (9,18).

Esta condición no puede diagnosticar-se clínicamente aunque es demostrablepor estimulación discal y TAC post-disco-grafía.


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Existe fuerte correlación entre repro-ducción del dolor y la presencia de fisurasde grado 3 (15), pudiendo definirse comoparadigmática en el campo del dolor lum-bar.

La disrupción discal interna puede serdolorosa por la nocicepción enzimática ylos productos metabólicos implicados en elproceso degenerativo del disco así comopor la activación mecánica de los nocicep-tores del AF.

Algunos estudios clínicos han demos-trado que entre los pacientes con dolorlumbar crónico, la prevalencia de disrup-ción discal interna es como mínimo del39%. Ello indica que la disrupción discalinterna es la causa más frecuente de dolorlumbar crónico objetivamente demostrable(19).

Por último, debe mencionarse que lascondiciones dolorosas que han concitadomayor dedicación clínica en el dolor espinal,como el dolor muscular y los puntos gatillo,se asocian con la menor evidencia científicaya que existe un gran vacío de datos científi-cos sobre los mecanismos del dolor endichas condiciones y no se han establecidomedios reproducibles de diagnóstico. Por elcontrario, los diagnósticos menos frecuentes– dolor de articulación sacroilíaca, dolor dearticulaciones zigoapofisarias y disrupcióndiscal interna – son las que reúnen mayorcantidad de información científica (20). Losdatos de prevalencia indican que estas con-diciones son muy comunes sumando colecti-vamente más del 60% de los pacientes condolor crónico lumbar.

Articulaciones zigoapofisarias

Las articulaciones zigoapofisarias (AZ)están inervadas por la rama medial delramo dorsal (12, 21). En 1933 Ghormleyacuñó el término "síndrome facetario" ydurante las últimas dos décadas la entidadha adquirido mucha importacia clínica. Loscriterios estándar para realizar el diagnós-tico de síndrome de la faceta incluyen laanestesia de una o más AZ, aunque la ele-vada tasa de resultados falso positivos hainvalidado el test.

En dos estudios (22, 23), la prevalenciadel dolor de AZ alcanzó entre el 15% en unamuestra de trabajadores lesionados enEEUU y el 40% en una población de pacien-tes ancianos de Australia reclutados enuna consulta de reumatología, con unoslímites de confianza del 10-20 % y 27-53 %respectivamente.

Así pues, el dolor de AZ ocurre entrepacientes con dolor lumbar crónico y esmuy común, constituyendo un trastornoindependiente, ya que se da raramente enasociación con el dolor discogénico o eldolor de articulación sacroilíaca (24).

Estudios postmorten (25) y encuestasradiológicas (26) han demostrado que lasAZ lumbares están afectadas muy frecuen-temente de osteoartrosis. A pesar de que seha afirmado que la artritis zigoapofisaria esgeneralmente secundaria a degeneracióndiscal o espondilosis, puede ser una entidadtotalmente independiente en cerca del 20%de los casos (25). Se han referido datos con-trovertidos sobre el valor del TAC con finesdiagnósticos de la enfermedad, sugiriendoque para establecer el diagnóstico de artro-patía zigoapofisaria dolorosa debe hacersesobre la base de la radiología simple.


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Articulación sacroiliaca

La articulación sacroiliaca (AS) estáinervada por ramas de los ramos dorsalesL4 – L5, S1 y S2 que se dirigen a los liga-mentos sacroiliaco posterior y sacroilíacointeroseo (27). Actualmente, la articulaciónsacroilíaca recibe ramas del nervio obtura-dor, tronco lumbosacro y nervio glúteo supe-rior (28) aunque existe controversia sobre sila inervación procede de las zonas dorsal yventral o es exclusivamente posterior.

La articulación puede ser una fuente dedolor lumbar con patrón de referenciavariable hacia el miembro inferior (29).Estudios rigurosos han demostrado que eldolor de AS puede diagnosticarse emplean-do inyecciones intraarticulares de anesté-sico local. En pacientes con dolor lumbarcrónico, la prevalencia de dolor de AS esalrededor del 15% (24, 30). Se desconoce lapatología del dolor aunque en algunas oca-siones puede apreciarse patología de lacápsula ventral (24). Aunque el dolor de ASes común en pacientes con dolor lumbarcrónico, solo puede diagnosticarse median-te el empleo del bloqueo de la articulacióncon anestésicos locales (20).

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La región lumbar

Lesiones causadas por el tratamientode lumbalgia con radiofrecuencia

El 80% de los adultos han experimenta-do alguna vez durante su vida dolores deespalda (1,2). En el 90% de los casos, eldolor desaparece dentro de las primerasseis semanas sin ningún tratamiento espe-cífico. En otro 5%, la desaparición puedetardar hasta tres meses. Sin embargo, sóloes el 5% restante el que nos interesa aquí.A pesar de que se trata de un porcentajerelativamente bajo, la cifra inicial depacientes con dolores de espalda tiene laimportancia suficiente como para convertirla lumbalgia y la ciática en un problemasocioeconómico del máximo interés, ya queacarrea un coste de atención sanitariademasiado elevado para la comunidad.

Diagnóstico

Con frecuencia, la causa de la lumbal-gia crónica no está clara.

En pacientes concretos se describenpatologías específicas, como hernia dedisco, espondilolistesis, estenosis espinal,inestabilidad segmentaria e infección o

aplastamiento vertebral. Sin embargo, enla mayoría de los casos, y a pesar de lainvestigación diagnóstica, la etiología semantiene incierta.

Existen varias clasificaciones del dolorespinal. La realizada por O’Brien atiendea la causa del dolor:

• Dolor del segmento móvil

• Dolor de los tejidos superficiales

• Dolor que afecte a un nervio segmen-tario.

Uno de los principales factores causan-tes de una lumbalgia crónica no específicapodría ser el dolor mecánico originado enuno de los componentes del segmentomóvil de la columna, es decir, las carasarticulares o el disco intervertebral.

Para comprender el tratamiento deldolor de espalda en las lesiones causadaspor radiofrecuencia, es importante estarfamiliarizado con la inervación de lacolumna.

TÉCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

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TÉCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DELDOLOR ESPINAL

Prof. O. Rohof


Inervación de la columna (Stolker etal. Pain, 58 (1994) 1-20)

Para comprender el tratamiento deldolor de espalda en las lesiones causadaspor radiofrecuencia, es importante estarfamiliarizado con la inervación de lacolumna. Esto ha sido descrito sobre todopor Bogduk (1979, 1981, 1982, 1983, 1988) yGroen (1990).

Bogduk(1983) distingue entre un espa-cio ventral y uno dorsal, entendiéndolosseparados por un plano frontal virtual quepasa a través de la pared dorsal del aguje-ro de conjunción. El espacio ventral com-prende los cuerpos vertebrales, los discos,los ligamentos longitudinales anterior yposterior, la duramadre ventral y los mús-culos prevertebrales, y, en la región cervi-cal, las uniones uncovertebrales (Groen1991). El espacio dorsal comprende lascaras articulares, la parte dorsal de laduramadre y los músculos y ligamentosintrínsecos de la espalda. Es evidente quetan sólo las estructuras vertebrales iner-vadas pueden ser causa de dolor. Se desco-noce que el ligamento amarillo y el plexovenoso interno estén inervados, pero elresto de estructuras de la columna han deconsiderarse potencial causa de dolor. Sehan identificado terminaciones nerviosaslibres en las cápsulas articulares, en losligamentos longitudinales anterior y poste-rior y en el anillo fibroso. Además, se hanidentificado fibras nerviosas con sustanciaP en la duramadre, las caras articulares, elligamento longitudinal posterior y el discointervertebral. La inervación de la colum-na es compleja. Gran parte de lo que deella se sabe, se ha obtenido de la extrapo-lación de los trabajos realizados porStillwell en el mono (1956). También exis-ten trabajos más recientes que se ocupan

de la inervación de las caras articulares ylos discos lumbares y cervicales. La técni-ca de la tinción específica del nervio conacetilcolinesterasa ha demostrado que elespacio ventral no se inerva con ramasnerviosas únicas, sino más bien por redesneurales interconectadas a los ligamentoslongitudinales anterior y posterior y a laduramadre ventral (Groen et al.).

El plexo del ligamento longitudinal ante-rior comprende los nervios derivados de lacadena simpática y de los ramos comuni-cantes, así como los nervios perivascularesque inervan la parte anterior del cuerpovertebral y del anillo fibroso de forma bila-teral y multisegmentaria (niveles 3-5), y laarticulación de la cabeza de la costilla(Groen 1991). El plexo del ligamento longi-tudinal posterior comprende las ramas delramo comunicante que retornan al canalvertebral en forma de nervios sinuvertebra-les (ramo meníngeo del nervio raquídeo oramo de Von Luschka). Este plexo inerva,de forma bilateral y multisegmentaria(niveles 2-4), la parte posterior del anillofibroso y del cuerpo vertebral. Los plexosde los ligamentos longitudinales anterior yposterior se hallan interconectados porramas del ramo comunicante (Groen et al.1990). En la duramadre ventral existe untercer plexo, formado al realizar la dicoto-mía de las ramas del nervio sinuvertebralrespecto del plexo del ligamento posterior.La inervación de la duramadre ventralmuestra un esquema bilateral con solapa-miento de cuatro segmentos rostrales ycuatro caudales (Groen et al. 1988).

El espacio dorsal está inervado por lasramas medial y lateral del ramo dorsal. Larama medial inerva las caras articulares desu nivel y del nivel inferior. Algunas ramasdel ramo comunicante cruzan el nervio


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raquídeo para sumarse al ramo dorsal. Larama lateral del ramo dorsal inerva las arti-culaciones costovertebrales siguiendo unesquema bisegmentario parecido al segui-do por las caras articulares. Las articula-ciones costovertebrales raras veces soncausa de dolor.

La única excepción a la afirmación deque la mayoría de las estructuras de lacolumna vertebral están inervadas multi-segmentariamente, parece ser la durama-dre dorsal, que a un cierto nivel, está esca-samente inervada por la parte lateral ydesprovista de nervios en su parte media,recibiendo, más o menos, una inervaciónmonosegmentaria (Groen et al. 1988).

El conocimiento de la organizaciónmultisegmentaria de la inervación de lacolumna contribuye a una mejor compren-sión de la causa del dolor y del desarrollode éste. La inervación multisegmentariapuede tener además repercusiones tera-péuticas. Así, la estructura diana es larama media del ramo dorsal del nervioraquídeo al tratar los síndromes del espa-cio dorsal.

En el caso de los síndromes del espacioventral, las estructuras diana son la cade-na simpática y los ramos comunicantes,siempre que no exista una técnica de blo-queo selectivo del nervio sinuvertebral. Esimportante darse cuenta de que un mode-lo de inervación bilateral multisegmenta-ria puede exigir, en algunos casos, blo-queos a distintos niveles. Esta convergen-cia anatómica de fibras nerviosas aferen-tes a distintos niveles, ya descrita en loshumanos, es perfectamente coherente conla demostración neurofisiológica de gran-des campos nocireceptores en las neuro-nas de rango dinámico amplio (WDR)

como los descritos en el gato (Gillete et al.1993).

Llama la atención el descubrimiento deque las fibras que inervan la columna, yespecialmente el espacio ventral, compar-ten vías comunes con los nervios autóno-mos, como por ejemplo, el tronco simpáti-co y los ramos comunicantes. Aunque estono quiera decir que esos nervios son exclu-sivamente autónomos, la idea apoya laafirmación de que el sistema nerviosoautónomo tiene importancia en el mante-nimiento del dolor espinal (Livingston1943, Weintein 1991).

Un diagnóstico adecuado se basaen los siguientes elementos:

1. La historia clínica es importante a lahora de determinar:

• La extensión del dolor. Así, por ejem-plo, una verdadera distribución radi-cular puede diferenciarse de un dolorpseudoradicular referido.

• La influencia del ejercicio y de la pos-tura. Se sabe, por ejemplo, que lospacientes con dolor intraarticularexperimentan mejoría al moverse.

• Cualquier signo de claudicación neu-rogénica

2. La exploración física debería incluir:

• Examen de anomalías de la postura,como la escoliosis, a menudo conse-cuencia de una anomalía en la posi-ción de la pelvis.

• Examen de la movilidad. Los pacien-


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tes con dolor intraarticular puedenpadecer dolor en la extensión de laespalda. Los pacientes con dolor dis-cal podrían tener dificultades allevantarse de la postura de flexión,teniendo que hacerlo con frecuenciaen dos fases.

• Exploración neurológica

• Búsqueda de cambios de temperatu-ra en los pies, que indicarían unahiperactividad del sistema simpático

• Búsqueda de dolor con la palpaciónlocal. El dolor con la palpación en laregión paravertebral suele describir-se en pacientes con dolor intraarticu-lar pero no es patognomónico en estacondición. El dolor con la palpacióncentral suele encontrarse en pacien-tes con dolor discal en la espalda (22).

3. Una exploración psicológica esimportante a la hora de reconocer:

• el grado de discapacidad. Nocicepciónno es sinónimo de discapacidad y poresta razón algunos pacientes reaccio-nan mejor a un tipo de tratamientomás dirigido a su discapacidad que ala nocicepción.

• factores psicológicos que puedan man-tener el dolor de espalda, incluso enausencia de nocicepción.

4. Métodos radiológicos como los RayosX convencionales, técnicas de CT y MRI yultrasonido.

5. Discografía. El disco invertebral esuna potencial causa de dolor. Aunque existesuficiente evidencia anatómica de que el

disco pueda ser una causa de dolor, la disco-grafía es aún el único método con el que esposible examinar el dolor intradiscal (23,24). Los datos que se tienen sobre la patolo-gía del disco son incompletos y circunstan-ciales, a pesar de que la reproducción expe-rimental del dolor en la discografía no estárelacionada con la degeneración del disco,sino con el grado de fisuras que haya en él(25, 26). Se han distinguido tres grados envirtud de la intensidad con que las fisuraspenetran en el anillo (21). El término "dis-rupción interna del disco" significa que laestructura interna del disco está rota, mien-tras que la superficie externa permanecenormal, sin protrusión ni presentar hernia.Se caracteriza, patológicamente, por ladegradación de la matriz del núcleo pulposoy la presencia de fisuras radiales que alcan-zan el tercio externo del anillo fibroso (9, 27).El diagnóstico puede deducirse del dolorcon la palpación o realizando una prueba devibración ósea en las apófisis espinosaslumbares en los casos de espaldas aún nooperadas o si no existe una hernia de discototal (23) y puede demostrarse por estimu-lación discal y postdiscografía CT.

Principios básicos de las lesionespor Radiofrecuencia

Las lesiones por RF se usan para redu-cir la aferencia de estímulos nocivos ensituaciones de dolor crónico. Se basan enla producción de calor dentro o cerca deuna estructura nerviosa diana. La RF esun procedimiento neurodestructivo.

Por esta razón, el método sólo es apro-piado en síndromes dolorosos donde hayun aumento de la aferencia de estímulosnocivos en un sistema nervioso intacto. Nocabe la RF si el dolor se deriva de desafe-


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rentación o de haberse dañado un nervio,como en el caso del dolor neuropático o dela polineuritis.

Para aplicar la RF, se sitúa un electrododentro o cerca de la estructura diana, guia-do por fluoroscopia. El electrodo consisteen una cánula aislada salvo en el área cer-cana al extremo. La zona aislada recibe elnombre de extremo activo, y su longitudvaría en función del tamaño de la lesión.Tras colocar el electrodo, se conecta alpaciente a una superficie aislante paracompletar el circuito eléctrico. Se aplica lacorriente de RF (400.000 Hz) al electrodo.La corriente resultante provoca una fric-ción de los iones, produciendo calor en eltejido; esta producción será máxima en elárea de mayor densidad de corriente, esdecir, alrededor del extremo activo del elec-trodo. Es, por tanto, el tejido quien calientael extremo del electrodo, y no al contrario.La cantidad de calor producida depende,por una parte, del voltaje de salida del gene-rador en la RF y por otra, de la impedenciaeléctrica del circuito. La impedencia depen-de principalmente de las características dela conductibilidad eléctrica del tejido querodea al extremo activo del electrodo.

Hay varios factores que determinan elalcance de una lesión por RF, una vez alcan-zado el equilibrio. Una vez calentado el teji-do que rodea al electrodo, el calor se extien-de a tejidos adyacentes por conductibilidad.Esto puede variar según el tipo de tejido,probablemente dependiendo, sobre todo,del contenido de agua. Además, el calor seextiende gracias a la circulación, lo quedepende de la vascularización de los tejidoscercanos.

No existe, por tanto, forma de predecirni la temperatura central ni la extensión de

la lesión, simplemente midiendo los pará-metros eléctricos del output del generador.Por esta razón, se ha equipado a las sondasde RF con un termómetro, inserto en elextremo del electrodo, para controlar latemperatura central de la lesión.

Los efectos del calor sobre la conduc-ción nerviosa son aún controvertidos. Enexperimentos neurofisiológicos, Letcher yGoldring (1968) describieron un efectoselectivo del calor sobre las fibras nervio-sas amielínicas de menor tamaño. En cam-bio, Smith (1981) describió en sus estudiosmorfológicos una destrucción uniforme delas fibras nerviosas que rodeaban al elec-trodo.

En una investigación clínica, van Kleefet al. (1993) describieron que la mayoría delas fibras mielínicas de gran tamaño per-manecían intactas, como consecuencia deuna rizotomía parcial (=lesión por RF delganglio de la raíz dorsal) en la región cervi-cal. Esto implicaría que la interrupción de,al menos, parte de las fibras amielínicasmenores tendría que ver con el alivio deldolor en muchos pacientes. Pero esto esdifícil de demostrar en un experimento clí-nico.

Hasta ahora, hemos asumido que elcalor sea el factor decisivo para causar losefectos de una lesión por RF. Sin embargo,últimamente han surgido algunas dudas aeste respecto ya que durante la lesión no seproduce únicamente una exposición alcalor. El tejido se encuentra tambiénexpuesto a un campo electromagnético. Sesabe que estos campos tienen un efectofisiológico, especialmente en la membranaplasmática, lo que nos lleva a investigar losllamados "procedimientos de RF isotérmi-ca".


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Las investigaciones sobre un modeloinformático y los estudios clínicos handemostrado que la aplicación de la "RFpulsada" puede ser eficaz. Así, en el casode la realizada con un ciclo activo de 20minutos, durante el que se aplica uncampo electromagnético y se producecalor, y en el que se deja un intervalo dereferencia para que el calor disminuya y latemperatura no exceda de 42ºC. Se usa enella la misma técnica para colocar el elec-trodo que en la RF convencional.

Las lesiones por RF pulsada (pRF) pre-sentan las siguientes ventajas:

• al no ser destructiva, puede usarsecon diferentes indicaciones, como eldolor neuropático.

• existe una molestia posterior al pro-cedimiento, pero de forma menospronunciada que en la RF convencio-nal.

• aunque la hipoestesia permanente esuna complicación poco habitual de laRF convencional, en ocasiones sí seproduce. La pRF no presenta estacomplicación.

• Las lesiones por pRF parecen habersido las más eficaces hasta ahora enla rama media y del ganglio de la raízdorsal (Rizotomía)

Las lesiones por RF pulsada (pRF) pre-sentan las siguientes desventajas:

• no resulta apropiada si la intencióndel tratamiento es causar hipoeste-sia, como en el caso de la neuralgiatrigeminal.

• no resulta apropiada en la lesión deldisco

• el método necesita comprobación enun estudio doble ciego.

Estrategia terapéutica

Los métodos de lesión por RF debenaplicarse sobre el paciente apropiado, enel momento apropiado, con las indicacio-nes apropiadas y en la secuencia apropia-da.

El paciente apropiado:

Los siguientes pacientes no son ade-cuados para la RF:

• pacientes con síndromes de dolorgeneral;

• pacientes con dolor en localizaciónimprecisa;

• pacientes con trastornos psíquicosseveros;

• pacientes con dolor central, dolor fan-tasma o anestesia dolorosa.

El momento apropiado:

La RF no es una panacea que puedausarse indiscriminadamente. La secuen-cia habitual del tratamiento para el dolorespinal es la siguiente:

1. Primer diagnóstico

2. Tratamiento conservador


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3. Procedimientos diagnósticos (deimagen, etc.)

4. más tratamiento conservador

5. tratamiento causal si está indicado

6. medidas agresivas como la RF o lapRF

7. adesiolisis epidural

8. estimulación de la médula espinal

9. uso de opioides

Va en beneficio del paciente seguir estasecuencia. No hay ningún motivo paraplantearse la RF de forma precipitada opara volver hacia atrás una vez que ya seha intentado la estimulación de la médulaespinal o el tratamiento intraespinal.

Las indicaciones apropiadas:

Antes de todo tratamiento de RF, debe-ría existir un diagnóstico adecuado (vermás arriba).

La experiencia clínica y la literatura alrespecto muestran claramente que en loscasos de lumbalgia han de tenerse encuenta muchos factores al proponer unaindicación. Han de valorarse también lascircunstancias psicológicas y sociales; losmejores resultados se obtienen de un enfo-que multidisciplinar y cuando se le planteala estrategia terapéutica al paciente.

Las lesiones por RF pueden reducir eldolor, logrando que el paciente se muestremás dispuesto a otros posibles tratamien-tos como el ejercicio muscular que recupe-raría la autoconfianza del paciente en supropio cuerpo.

Las lesiones por RF no son el últimorecurso, pero tienen su indicación másespecífica en la fase subaguda de la lum-balgia.

La secuencia apropiada:

El dolor espinal tiene un origen comple-jo. En muchos pacientes con dolor espinalha habido que realizar múltiples trata-mientos de RF para lograr un resultadosatisfactorio. Es importante considerar lasposibilidades siguiendo un cierto orden. Lasecuencia habitual es la siguiente:

• caras articulares

• lesión por pRF del ganglio de la raízdorsal.

• sistema simpático

• disco

Tratamiento con lesiones por RF

Como cualquier procedimiento agresi-vo, las lesiones por RF presentan una inci-dencia de complicaciones. A pesar de queesta sea muy baja, las lesiones por RFdeberían tenerse en cuenta siguiendo unorden. Esto no quiere decir que hayan derealizarse siempre todos los procedimien-tos, sirviéndonos aquí el mismo argumen-to que ya se usó al determinar la modali-dad de tratamiento. Existe una especie de"escalera" en las lesiones por RF, pero talvez haya que omitir algunos "peldaños"según las indicaciones y contraindicacio-nes de cada paciente en particular:

• Denervación percutánea de las carasarticulares (PFD)


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• La lesión por RF pulsada de uno o másniveles del ganglio de la raíz dorsal.

• Bloqueo simpático lumbar percutáneo

• Procedimiento de RF percutánea en eldisco.

• Lesión percutánea del ramo comuni-cante.

Técnica de las lesiones por RFTécnica radiológica

En muchos procedimientos de RF, laelectroestimulación es parte de la técnica, ysirve para confirmar una posición adecua-da y segura del electrodo antes de realizarla lesión. Por esta razón, ha de minimizarseel uso de anestésicos durante la introduc-ción del electrodo. Por otra parte, es impor-tante que las molestias sean mínimas -conel fin de asegurarnos la cooperación delpaciente-, y más en el caso de que el pacien-te tenga que someterse a múltiples procedi-mientos.

La introducción del electrodo puederesultar dolorosa al producirse el contactocon una estructura dolorosa, por ejemplocon un nervio aferente o con el periostio, oen el caso de que haya de corregirse variasveces la posición del electrodo. La solucióna este problema es el empleo de una técni-ca radiológica a la que se ha llamado "devisión en túnel".

En la radiología de "visión en túnel", seselecciona una proyección de rayos X, man-teniéndola paralela a la vía del electrodo.En esta proyección, se marca un punto deentrada en la piel sobre la diana. En esemomento, se introduce el electrodo de

forma paralela a la proyección de rayos X.Si ha de corregirse la dirección del electro-do, se hace mientras éste se encuentre aúnen los tejidos superficiales. Por último, elelectrodo debería proyectarse en forma depunto en la pantalla de fluoroscopia. Sóloentonces es cuando debe introducirse elelectrodo hasta la posición diana.

Esta técnica exige que quien la realiceesté familiarizado con la anatomía, al usar-se proyecciones oblicuas. Presenta las ven-tajas de que requiere un número mínimo decorrecciones al introducir el electrodo y deque el contacto con estructuras dolorosaspuede evitarse habitualmente.

Descripción de las distintastécnicas de RF

A. Denervación percutánea de lascaras articulares, lesiones por RFpulsada de la rama media

El ramo posterior principal de los ner-vios segmentarios aferentes inerva lascaras articulares. Este ramo pasa por laranura existente entre las apófisis articularsuperior y transversa. Al existir un solapa-miento de los segmentos considerable, elprocedimiento se realiza normalmente a 3 o4 niveles.

Un bloqueo tiene utilidad al establecerun diagnóstico del dolor intraarticular, pero,en ocasiones, puede resultar técnicamentedifícil, al pasar el anestésico local a estruc-turas superficiales o adyacentes. Un blo-queo del nervio del ramo posterior principaltambién es eficaz, situándose el extremo dela aguja en la misma posición que la descri-ta más abajo en el caso de la denervaciónde las caras.


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A la inyección de anestésico local, debe-ría preceder una pequeña cantidad demedio de contraste para controlar la exten-sión de la solución hacia estructuras másprofundas, como el nervio segmentario.Para los procedimientos de radiofrecuen-cia, se usa una proyección ligeramente obli-cua con el fin de visualizar las ranuras. Seintroducen en ese momento cánulas SMKde 10 cm con un extremo activo de 5mm "envisión de túnel" hasta que se percibe que elextremo de la aguja descansa en la ranurasin que exista contacto entre los extremosóseos. Esto tiene importancia ya que sesabe que una lesión por RF se extiende deforma retrógrada , y no en sentido anteró-grado, desde el extremo del electrodo. Portanto, cabe esperar una eficacia máxima siel electrodo descansa paralelo al nervio, enlugar de que exista contacto entre los extre-mos óseos (11).

La posición de la aguja se comprueba deforma rutinaria en una proyección trans-versa de rayos X. El extremo debe descan-sar en la parte posterior del agujero de con-junción. Se realiza entonces la electroesti-mulación a 50Hz. con el fin de confirmar laproximidad de la estructura diana. Esto hade provocar una sensación de hormigueoen la espalda a un voltaje <1.0. Si es nece-sario, se realizan ajustes en la posición delelectrodo. Finalmente, se realizan lesionesde 60 segundos a 80ºC, o lesiones por pRFde 20 minutos y, en el caso de 2Hz, a 42ºCdurante 60 segundos. Salvo por las moles-tias postoperatorias, este procedimientoapenas presenta complicaciones.

B. RF de bloqueo lumbar simpático

El bloqueo de la cadena simpática en laregión lumbar puede tener dos efectos, confrecuencia difíciles de distinguir. El sistema

simpático puede ser importante en el man-tenimiento del dolor, una vez que ha sidoprovocado por una zona dolorosa (4). Lafibras aferentes secundarias que inervan laparte anterior del anillo fibroso viajan con elsistema simpático hacia el ganglio de la raízdorsal. A diferencia del bloqueo simpáticopor insuficiencia vascular, normalmenterealizado a los niveles L1 y L2, el bloqueosimpático en el dolor de espalda se realizamás cerca de los dermatomas dolorosos;por ejemplo, en los niveles L4 o L5.

Los estudios de Nakamura en las ratas(19) demuestran que las fibras aferentescon información nociceptiva de los discoslumbares inferiores van paralelas a lacolumna en la cadena simpática, entrandoen la médula espinal a través de los gan-glios de la raíz dorsal en el nivel L2. Al cono-cerse esto, empezamos a realizar lesionespor RF en la cadena simpática, en los nive-les L1 y L2, con el fin de tratar el dolor lum-bar, realizándose éstas en combinación conlesiones por pRF ganglio de la raíz dorsalen los niveles L1 y L2.

Se aconseja realizar un bloqueo diagnós-tico antes de la lesión por RF, al no estar elproceso completamente libre de complica-ciones ya que algunos pacientes encuen-tran desagradable el aumento de tempera-tura en la pierna. La técnica es idéntica a ladescrita para lesiones por RF. Se inyectan 2ml de xilocaína al 2% y se evalúa la eficaciade la inyección unos 20 ó 30 minutos mástarde.

Para la lesión por RF, se usa una proyec-ción oblicua de tal forma que las apófisisespinosas se proyectan sobre las caras arti-culares contralaterales. Si es necesario, secorrige ligeramente la posición del fluoros-copio con brazo en C siguiendo un eje


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transverso, en caso de que la apófisistransversa esté obstruyendo la vía hacia laestructura diana por encontrarse adyacen-te a la unión de los tercios medio e inferiordel cuerpo vertebral. Se introduce unacánula SMK C15 con un extremo activo de5 mm, situándose de la misma forma queen el caso de la "visión en túnel". Esto nor-malmente permite a quien realice la opera-ción evitar el contacto tanto con el nerviosegmentario –que corre caudal a la vía delelectrodo– como con el periostio. Se intro-duce entonces el electrodo hasta que elextremo descansa al nivel del borde ante-rior del cuerpo vertebral, en el caso de L4,o unos milímetros más superficial en elcaso de L5. Se comprueba en ese momentola posición con una radiografía en proyec-ción anteroposterior. El extremo debe pro-yectarse por encima de la mitad del eje decaras articulares. Ha de cuidarse que laposición no sea más lateral , ya que unalesión por RF podría dañar en ese caso elnervio ilioinguinal.

Se inyectan entonces 0.2 ml de medio decontraste para confirmar la posición ade-cuada del electrodo. Llegados a este punto,puede usarse la electroestimulación, perono aportará ninguna información de utili-dad, al no ser fiable la información sensiti-va y no encontrarse el electrodo cercano aninguna estructura motora –siempre quesu situación sea la adecuada. Se inyecta unml de xilocaína al 2% y se realiza una lesióndurante 60 segundos a 80ºC.

Aunque aún no se han aclarado algunasconsecuencias del bloqueo simpático, pare-ce que no existe relación entre el grado debloqueo y la eficacia clínica. Las complica-ciones tienen una incidencia baja, aunqueno se dispone de cifras exactas. Hay quetener en cuenta dos aspectos: en primer

lugar, puede lesionarse el nervio ilioingui-nal si la posición del electrodo es demasia-do lateral. Esto produce acorchamiento enla ingle, lo que normalmente, aunque nosiempre, desaparecerá en unos meses. Ensegundo lugar, existe una condición llama-da "overshoot" por la que la pierna secalienta en exceso y el pie y el tobillo seedematizan y se vuelve hiperestésicos.Esto puede producir dolor severo y ansie-dad, pero el cuadro suele remitir espontá-neamente en el transcurso de semanas omeses.

C. Procedimiento de lesión por RFdel disco

Hasta hace poco tiempo, el dolor discalen la espalda sólo podía tratarse con lesio-nes por RF si el dolor provenía de la parteanterior del anillo fibroso. Esto se debía aque la inervación de la parte posteriorresulta muy complicada y a que el citadonervio de von Luschka (nervio sinuverte-bral) pasa tan cerca del nervio segmenta-rio que no es posible lesionarlo de formaselectiva.

La lesión por RF del disco es un proce-dimiento relativamente nuevo. Se basa enlos principios de las lesiones por RF, perouna lesión por RF realizada en el centro deldisco será previsiblemente mucho mayorque una realizada en cualquier otra partedel cuerpo. Esto se debe a que el disco esavascular, con lo que no hay circulaciónque diluya el calor. En segundo lugar, losdiscos muestran una impedencia eléctricaextremadamente baja. Esto probablemen-te se deba a que el contenido de agua deldisco –y, con ello, la conductibilidad alcalor- es alto, lo que de nuevo contribuye altamaño de la lesión. Un tercer factor queinfluye en la extensión del calor dentro del


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disco es la presencia de los rebordes de loscuerpos vertebrales, en vértebras conti-guas, que actúan como aislante. Estalesión por RF se basa en la teoría de que,como consecuencia de estos factores, eldisco se calentará de forma global y laspequeñas terminaciones nerviosas del ani-llo fibroso se calentarán lo suficiente comopara reducir su actividad.

Al procedimiento deben precederle dis-cografías diagnósticas. La discografía tienela desventaja de que los pacientes puedanestar abrumados por la situación y aporteninformación poco fiable sobre el nivel de sudolor.

La discografía analgésica –en la que seinyecta una mezcla de medio de contraste yxilocaína al 2%- es, sin duda, un métodomás fiable si el resultado del bloqueo espositivo. Por otra parte, este método puededar, en ocasiones, una falsa respuestanegativa si el líquido inyectado no seextiende hasta la periferia del disco. Encaso de ruptura del anillo (fisura), se pro-duce un escape de colorante y anestésicolocal, lo que aporta una respuesta poco fia-ble. Por esta razón, algunos autores acon-sejan inyectar tan sólo colorante, sin anes-tésico local. Aún así, siempre es importan-te registrar la provocación dolorosa duran-te la inyección: ¿Existe alguna inyecciónque imite el dolor típico?

Durante la discografía, es importanteregistrar los siguientes parámetros:

1. volumen inyectado

2. presión durante la inyección

3. escape intradiscal: disrupción discalinterna

• a través del anillo: ruptura discal.

4. reproducción del dolor durante lainyección: inyección causante (lo quepuede ser causado tanto por una disrup-ción interna del disco como por una ruptu-ra del anillo)

5. morfología del disco: altura del disco ydegeneración del disco según el score dediscografía de Dallas (21).

En el caso de una discografía diagnósti-ca, el disco se visualiza en una proyecciónoblicua de 45º. Se realizan pequeños ajus-tes de la posición del fluoroscopio conbrazo en C, siguiendo el eje transversohasta que no haya doble contorno en losrebordes de los cuerpos vertebrales en lasvértebras contiguas. En el caso de L5 y Slla posición puede ser algo oblicua en dosplanos, así, siguiendo los ejes transverso ylongitudinal.

Si existe una cresta iliaca alta, la posi-ción en el eje longitudinal tendrá que sermenos oblicua que la correspondiente a losniveles más craneales. Se marca un puntode entrada inmediatamente lateral a lacara articular y se introduce una cánula de20 ó 22G SMK 15 en "visión de túnel". Laaguja pasará al nervio raquídeo aferente.

Estos nervios salen en una direcciónmás vertical en los segmentos lumbaresmás craneales y en una dirección máshorizontal en los segmentos más caudales.Por esta razón, a pesar de que la aproxima-ción a L5-SI pueda ser más dificultosa,debido a la oblicuidad de dos planos, elpaso del nervio raquídeo puede resultarmás problemático en los segmentos máscraneales.


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En cualquier caso, la última parte de laaproximación –entre las caras articulares yel anillo fibroso– debe realizarse con grancuidado con el fin de evitar molestias alpaciente.

En caso de que se describa un dolorsúbito, deberá redirigirse la aguja una frac-ción más medial o más caudal. En estaetapa debe evitarse la inyección de unanestésico local, en caso de que sea posi-ble, ya que si no el nervio puede dañarse deforma mecánica e inadvertida.

Una vez que el extremo de la cánulaestá en el centro del disco, se inyecta unamezcla con 1 ml de medio de contraste y 2ml de xilocaína al 2%, en el caso de una dis-cografía analgésica. Se graba la aparienciaradiológica del disco, describiéndose unescape de líquido en el espacio epidural. Serecomienda encarecidamente la profilaxisantibiótica discal con cefuroxima al finali-zar el procedimiento. Si se produce escape,el paciente deberá reposar en cama. La efi-cacia del bloqueo deberá comprobarsetranscurridos 20 ó 30 minutos tras el proce-dimiento. Llegados a este punto, tambiénse considera de utilidad un examen de lamovilidad y un reconocimiento del dolor ala palpación.

Si la inyección provoca un alivio comple-to del dolor, se realizará el procedimientode RF en otra ocasión. Si el resultado esequívoco o negativo, se comprobará otronivel en otra ocasión. Esta secuencia serecomienda para minimizar tanto comosea posible el número de punciones disca-les.

En el caso de una lesión por RF deldisco, se usa una cánula 20G SMK C15 conun extremo activo de 10 ó 15 mm, según el

tamaño del disco. Esto no siempre es posi-ble debido a razones técnicas, sobre todoen los niveles L5 y S1; en este caso se acon-seja el extremo activo de 10 mm, con el finde evitar la proximidad de la parte sin ais-lar del electrodo al nervio segmentario.

La técnica de la lesión por RF del discolumbar ha evolucionado en los últimosaños. A mediados de los noventa, se usabacomo diana el núcleo; existía la hipótesis deque el calor generado por la RF en el extre-mo del electrodo debía extenderse al anillo,donde se sabía que estaban presentes lasterminaciones del nervio nociceptivo. Seusaba una temperatura de 70ºC y un tiem-po de exposición de 90 segundos, siguiendoel Randomised Controlled Trial , Barendseet al. (20), pero sin eficacia. En estos últi-mos años, se ha modificado la técnica:ahora se realiza una desnervación lateraldel disco. En vez de colocar el extremo delelectrodo en el centro del disco, desde 1999se dirige al anillo lateral; si el dolor es uni-lateral, tan solo en el lado del dolor y en elcaso de un dolor bilateral, en ambos. Paracolocar una cánula SMK 15 con un extremoactivo de 15mm en la posición lateral deldisco, el punto de entrada se halla algo másmedial. La posición inicial está en la parteposterior del anillo y tras haberse realizadola lesión por RF, se introduce el electrodohacia una posición más ventral en el anillolateral para realizar una segunda lesión.Antes de realizarse la lesión, ha de tenerlugar la electroestimulación a 2 y 50 Hz. Enlos discos normales, no debería producirseuna respuesta por debajo de 2V. En algunosdiscos que presentan patologías existe, sinembargo, una respuesta positiva a la esti-mulación < 2V, a pesar de confirmarse porrayos X la posición del extremo del electro-do, que ha de estar completamente dentrodel anillo / disco. Una posible explicación


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del mecanismo patofisiológico podría serque los tejidos cicatriciales se anquilosarandentro de las fisuras del disco, rodeando altejido mesodérmico, que contiene los teji-dos nerviosos. Se sabe que el tercio másexterno del anillo tiene terminaciones ner-viosas nociceptivas; en los discos que pre-sentan una patología, este esquema deinervación se intensifica (21). Al realizarsela electroestimulación, el paciente recono-ce con frecuencia el dolor de espalda típicoy la ciática, probablemente debido a unaestimulación retrógrada. En ese momento,se realiza una lesión de 240 segundos a80ºC. Nuestra experiencia, habiendo reali-zado cientos de lesiones de disco, inclusoen casos de respuestas positivas a la esti-mulación, es que no suele quedar ningúndéficit sensitivo o motor. Sin embargo, enaproximadamente el 30% de los casos, seprodujeron molestias posteriores al proce-dimiento, presentando severos neuritis-like durante un periodo de dos a tresmeses.

La última modificación del procedi-miento de desnervación lateral de disco ennuestra clínica implica, por tanto, unainyección de colorante con el anestésicolocal posterior a la electroestimulación.Además, hemos realizado la lesión por RFa una temperatura algo más alta, 80ºCdurante 4 minutos. Si la lesión resultademasiado dolorosa, se mantiene una tem-peratura algo más baja para que el pacien-te pueda soportarlo. Desde que se hantomado estas medidas, las molestias poste-riores al procedimiento se han reducido deforma espectacular.

No se han observado cambios en la apa-riencia radiológica del disco como conse-cuencia de una lesión de disco por RF. Latécnica de MRI no muestra tampoco cam-

bios en el contenido de agua. La única com-plicación real –y extraordinaria- es la apa-rición de una discitis. Se entiende necesa-ria una estricta asepsia al realizar este pro-cedimiento, pero además es aconsejableusar antibióticos preventivos, que puedenadministrarse intradiscalmente al finalizarel procedimiento o por vía intravenosacomo dosis de ataque. En nuestra clínica,preferimos usar 100 mg/ml de cefuroximade forma intradiscal; siguiendo estas indi-caciones, hemos realizado más de 3000lesiones de disco en los últimos 7 años sinque se hayan dado casos de discitis.

D: La lesión por RF del ramocomunicante

Esta lesión fue descrita originariamen-te en 1988 y venía siendo el único procedi-miento de RF del que se disponía para ali-viar el dolor de origen discal. Ahora que yase usa la lesión por RF del disco, ha dismi-nuido el número de indicaciones. Sinembargo, la lesión por RF del ramo comu-nicante sigue siendo útil en dos situacio-nes. En primer lugar, porque el disco puedeestar tan degenerado (suele hablarse de undisco "quemado") que sea inaccesible paraun electrodo de RF. En segundo lugar, elprocedimiento es aún de utilidad si el focodoloroso está en la parte anterior del anillofibroso y el procedimiento de lesión por RFdel disco no ha dado resultado.

El ramo comunicante se lesiona habi-tualmente a dos niveles, ligeramente cau-dal y ligeramente craneal al disco nocicep-tivo. Este nervio se separa del nervio seg-mentario aferente, corriendo desde ahímás o menos en el plano transverso y man-teniéndose cercano al cuerpo vertebral.Como el nervio segmental transcurre late-ral y caudal, es posible lesionar el ramo


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comunicante sin producir daño en el nerviosegmental.

La proyección de rayos X es idéntica ala usada para el bloqueo simpático. Elpunto diana representa ahora el borde late-ral del cuerpo vertebral en un punto ligera-mente caudal a la apófisis transversa. Seintroduce una cánula SMK C15 con unextremo activo de 2 mm en "visión de túnel"hasta que hace contacto con el cuerpo ver-tebral en el punto diana. En la proyeccióntransversa, la posición ha de encontrarseen el centro del cuerpo vertebral o algoposterior. La estimulación eléctrica se rea-liza a 50 Hz.

Esto debería provocar una sensación enla espalda a <1.5 V. La estimulación a 2 Hzno debería provocar contracciones muscu-lares en los músculos periféricos a <2 V. Sifuera necesario, se realizarán pequeñosajustes en la posición del electrodo con elfin de que se den estos resultados. En esemomento, se inyectan 2 ml de xilocaína al2% y se realiza una lesión de 60 segundos a80ºC.

El bloqueo del nervio puede hacerse deforma previa a la lesión, usando la mismaaproximación radiológica. Tiene, sinembargo, un valor limitado debido a laestrechez del espacio por el que corre elramo comunicante. Con frecuencia, la solu-ción se desborda hacia el nervio segmenta-rio o a la cadena simpática, convirtiendo elbloqueo en específico.

Pueden producirse molestias postope-ratorias pronunciadas, seguramente debi-das a la cercanía del nervio segmentario ypor esta razón se usa un extremo activo tancorto. Hecha esta excepción, no se handescrito más complicaciones.

E. Lesión por RF del ganglio de laraíz dorsal (RF-DRG)

Este procedimiento fue descrito origi-nariamente por Uematsu y posteriormentemodificado por Sluijter y Mehta. Obtuvomucha popularidad en una época en la queno se disponía de otros procedimientos deRF para el tratamiento de la lumbalgia y laciática con origen en un foco doloroso delespacio anterior. En este momento, man-tiene su popularidad para los casos de laregión cervical, dándose buenos resultadosclínicos. En la región lumbar, sin embargo,ha descendido el número de indicaciones,al disponerse ya de otros procedimientos.Sin embargo, desde que se usa la técnicade RF pulsada, parece haber una buenaindicación para el tratamiento de la ciáticaincluso si presenta dolor neuropático (16).Otra ventaja de la técnica de RF pulsada esque, en los casos de dolor lumbosacro mul-tisegmentario, pueden tratarse varios nive-les en una sola sesión. El tratamiento delganglio de la raíz dorsal en la región sacrase ha vuelto mucho más accesible, al podersituarse el electrodo en una posición másperiférica con respecto al nervio en el fora-men, dejando ya de ser necesaria una inci-sión para llegar al ganglio (ver más abajo).

La lesión por RF convencional trata deinterrumpir las fibras amielínicas aferen-tes de menor tamaño y mantener las fibrasmielínicas de mayor tamaño intactas. Coneste fin, se coloca el electrodo adyacente alganglio en vez de en su interior, usándoseuna temperatura relativamente baja en elextremo activo, 67º C. De esta forma, seevita la existencia de secuelas de desafe-rentación. Ésta es la razón de que existanvalores mínimos en la respuesta a la esti-mulación sensitiva (50 Hz), una vez que elelectrodo haya sido colocado. Si la respues-


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ta es inferior a 0,3 V, el motivo sería que elelectrodo se haya dentro del ganglio yhabría que recolocarlo.

Para que se indique una RF-DRG hande cumplirse una serie de condiciones:

• Ha de existir dolor radicular.

• No ha de afectarse más de un seg-mento.

• No debe existir hipoestesia en el seg-mento relevante:

• No debe indicarse tratamiento causal.

Esta serie de circunstancias no seencuentra con mucha frecuencia en la zonalumbar. En espaldas aún no operadas, eldolor monoradicular real sí se producepero en muchos casos se indica el trata-miento causal. Tras una cirugía fallida, noes frecuente encontrar un dolor monoradi-cular real.

Por esta razón, este procedimiento sólose menciona aquí en honor a la exhaustivi-dad. El tratamiento se realiza con unacánula SMK C 10 con un extremo activo de5 mm caudolateral para los segmentos L4 yL5. No puede llegarse a los ganglios de laraíz dorsal de S1 y S2 con un instrumentorígido, al estar éstos incluidos en el sacro, ypor tanto, ha de realizarse una pequeñaincisión con una aguja de Kirschner con elfin de obtener una posición satisfactoria delelectrodo. Se ruega al lector que consulteel artículo original para obtener una des-cripción más detallada de las distintas téc-nicas (13). Las complicaciones tienen unaincidencia muy baja, pero sí existen a pesardel estricto respeto de los criterios de esti-mulación y de las técnicas de lesión. Se ha

descrito una hipoestesia duradera o inclu-so permanente en el dermatoma con dolorde desaferentación, e incluso un caso depérdida motora.

El papel de la RF en pacientes en losque una intervención quirúrgica no hadado resultado. (28)

Existen muchas causas potenciales dedolor residual en la espalda y la piernacomo consecuencia de una intervenciónquirúrgica. En una minoría de los pacien-tes, puede darse una patología desde unsegmento contiguo o una recaída en la ano-malía ya existente antes de la operación.En otros, la cirugía no da resultado porqueel daño ya era irreparable en el momentode corregirse la anomalía anatómica. Enlos casos de dolor residual en la pierna,suele deberse a la radiculopatía, con o sincentralización en el asta posterior. En loscasos de dolor residual en la espalda, lainflamación o la existencia de tejidos cica-triciales en el espacio epidural anteriordesempeña un papel importante. El uso dela radiofrecuencia (RF) se ha limitado pordos razones: en primer lugar, porque al serla RF destructiva por naturaleza, está con-traindicada para el tratamiento del dolorneuropático. En segundo lugar, el espacioepidural anterior está inervado por el ner-vio sinuvertebral, que pasa demasiadocerca del nervio segmentario para permitiruna aplicación segura de la RF.

Últimamente se ha venido discutiendola importancia del calor como principal fac-tor activo en las lesiones por RF, lo que hallevado al desarrollo de la RF pulsada(pRF). Éste es un método no destructivoque consiste en exponer los tejidos a loscampos electromagnéticos de RF. La pRF,al no ser destructiva, es potencialmente


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adecuada para el tratamiento de dolor neu-ropático, pudiendo también aplicarse sobreel origen del nervio sinuvertebral. Los pri-meros resultados han sido halagüeños,pero aún han de realizarse más estudioscontrolados.

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ESTIMULACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL Y OPIOIDES ESPINALES PARA EL TRATAMIENTO ...

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ESTIMULACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL Y OPIOIDESESPINALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR RAQUÍDEO Y

DEL DOLOR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR, CRÓNICOSProf. J.P. Van Buyten

Estimulación de la médula espinal

Durante más de treinta años, la estimu-lación de la médula espinal (SCS) se ha uti-lizado como un método más invasivo parael alivio del dolor crónico. N. Shealy et al.fueron los primeros en implantar un elec-trodo para realizar una estimulación eléc-trica de los cordones dorsales de la médulaespinal (haz espinotalámico) en casos dedolor oncológico. En esa ocasión, el elec-trodo se colocó por vía intratecal.

Aún no se ha dilucidado cuál es el meca-nismo de acción, pero los resultados clíni-cos se consideran como una validación dela teoría de la puerta de entrada deMelzack y Wall. Todavía no se han probadootros posibles mecanismos. La estimula-ción de la médula espinal no aumenta lasendorfinas en el líquido cefalorraquídeo nitampoco la naloxona anula los efectos anal-gésicos de la SCS. Otros posibles mecanis-mos son la inhibición en los nivelessupraespinosos y la activación de mecanis-mos de inhibición centrales que influyen enlas neuronas eferentes del sistema simpá-tico.

El principal grupo para el que está indi-cado el SCS siempre ha sido el de los

pacientes que sufren de dolor neuropático.También es sabido que el dolor mantenidopor el sistema simpático responde a la SCS,mientras que el dolor noniceptivo deberíaresponder en menor grado. Asimismo, res-ponden muy bien a la SCS el dolor isquémi-co que se deriva de una enfermedad vascu-lar periférica o de una angina de pechoresistente al tratamiento.

La SCS está especialmente indicadapara el dolor neuropático periférico: lesio-nes de nervios periféricos y nervios raquí-deos; neuropatía postraumática, ySíndrome de Dolor Regional Complejo(SDRC) tipo II, dolor debido a un neuromatraumático, plexopatías: post-traumáticas,tras radiación o de origen maligno; rizopa-tía: neuralgia post herpética; lesiones de lamédula espinal: dolor tras una lesión de lamédula espinal, disestesia tras una tractoto-mía medular y esclerosis múltiple (3). Sinembargo, si ha habido una deaferentacióncompleta, no es posible realizar la estimula-ción de la médula espinal. Por ejemplo, enpacientes con una elongación del plexo bra-quial (lesión posganglionar) la SCS funcionaa la perfección, mientras que tras la avul-sión del plexo (lesión preganglionar) la SCSno funciona. La exploración cuantitativa dela sensibilidad tiene un gran valor para pro-


nosticar el resultado de la SCS. Si se haproducido una deaferentación completa, seprobará realizar la estimulación a un nivelsuperior (estimulación profunda del cere-bro, estimulación de la corteza motora).

Dolor raquídeo y dolor de laextremidad inferior, crónicos

En la actualidad, la indicación más fre-cuente es el dolor raquídeo crónico (CBLP)del denominado Síndrome de la CirugíaRaquídea Fracasada (Failed Back SurgerySyndrome FBSS). Este síndrome se definepor la presencia de un dolor persistente orecurrente incluso tras una intervenciónquirúrgica anatómica satisfactoria. Entrelos factores que contribuyen a la apariciónde este síndrome están un diagnósticoerróneo del cuadro original, complicacio-nes quirúrgicas y problemas psicosociales(4). Estos pacientes sufren de una fibrosislumbosacra posquirúrgica y/o aracnoiditis,lesión raquídea, síndrome compartimentaldorsal, hernia recurrente, estenosis raquí-dea lateral tras una o múltiples interven-ciones quirúrgicas raquídeas. Se trata deun problema de dolor complejo con dolornociceptivo neuropático mixto y siemprecon afectación del asta posterior medulardebido a la sensibilización central y conafectación principalmente simpática.

En nuestro departamento hemos reali-zado un estudio retrospectivo de todos lospacientes tratados con SCS entre 1987 y1997. 78% de nuestros pacientes padecíanFBSS (5).

Los pacientes que padecen el llamadoSíndrome de la Cirugía Raquídea Fra-casada experimentan dolor neuropático dela extremidad inferior mantenido o no

mantenido por el sistema simpático y dolorde espalda noniceptivo. Por lo general seles trató el factor de dolor neuropático (elcual es la mejor indicación) con la SCS ylas radiculopatías posquirúrgicas con estatécnica logrando una alta tasa de éxito. Ennuestro estudio retrospectivo (5) con unseguimiento medio de 3,6 años, el 68 % denuestros pacientes valoró la terapia comoexcelente, muy buena o buena. Con un 78%de pacientes de síndrome de la cirugíaraquidea fracasada, esto indica que la SCSes una buena terapia para los pacientesque han experimentado varias operacio-nes sin éxito.

Sigue constituyendo un reto no exentode polémica el tratar a pacientes de FBSS,que padecen por consiguiente dolor raquí-deo y dolor de la extremidad inferior cróni-cos, especialmente tratar con la SCS a losque padecen una lumbalgia axial promi-nente.

Estos son los pacientes más difíciles detratar y lamentablemente si la SCS no fun-ciona se tendrá que tratar el problema deldolor de estos pacientes con opioides fuer-tes por vía oral o espinal. En este ámbito hahabido muchos trabajos científicos y clíni-cos realizados por J Holsheimer et al, G.Barolat y S. Nakamura, R North, K. Alo ypor nuestro equipo.

Conclusión

La SCS se ha indicado desde 1967 parael dolor neuropático resistente al trata-miento, de lo cuál hay numerosas pruebascientíficas. La indicación más frecuente dela SCIS sigue siendo el FBSS, con resulta-dos muy buenos en el caso de dolor (neuro-pático) de la extremidad inferior. El trata-


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miento de la lumbalgia axial sigue siendomucho más difícil de realizar. Los trabajoscientíficos han dilucidado en parte cuálesson los problemas, al mostrarnos por quées tan difícil estimular la cabeza y el tronco.Con los conocimientos cada vez mayoresde los médicos y con el desarrollo de tecno-logías más avanzadas por parte de losfabricantes, la literatura recoge un númerocada vez mayor de tratamientos satisfacto-rios de lumbalgia axial.

Hace falta que se realicen más estudioscientíficos. Los estudios básicos sobre losmecanismos de la lumbalgia axial y unmayor número de estudios comparativosaleatorios nos ayudarán a entender y a tra-tar esta plaga creciente (lumbalgia) delmundo occidental que cuesta miles demillones de euros a nuestros sistemas deseguridad social.

Opioides espinales

La utilización de opioides en el trata-miento de dolor crónico no oncológicosigue siendo polémica. Sin embargo, debeconsiderarse como el siguiente paso quehay que tomar si falla la SCS. Si los opioidespor vía oral no son tan eficaces o si estáncreando demasiados efectos secundarios,debe considerarse la administración porvía espinal. Es necesario realizar unaselección y un reconocimiento rigurososdel paciente. Asimismo, es esencial que elasesoramiento del paciente con relación alas expectativas del tratamiento sea acer-tado. En el largo plazo, un seguimiento cer-cano de estos pacientes evitará efectossecundarios graves. Hay que prestar unaatención especial a las consecuenciasendocrinas del uso prolongado de opioidespor vía intratecal.

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LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR VERTEBRAL AGUDO POR FRACTURA...

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LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLORVERTEBRAL AGUDO

POR FRACTURA OSTEOPORÓTICA.UN ESTUDIO DE 5 AÑOS

Dr. A. Pérez Higueras y Dr. L. Alvarez Galovich

Introducción

La vertebroplastia es una técnica per-cutánea utilizada para el tratamiento delesiones del cuerpo vertebral que producendolor y o riesgo de hundimiento vertebralpor debilitamiento de su estructura ósea.

Consiste en la inyección de un cementode polimetil metacrilato en el interior delcuerpo vertebral enfermo con lo que seintenta endurecer la vértebra para darlemayor fuerza y estabilidad, evitando la pro-gresión del colapso y el dolor. Es una técni-ca utilizada por primera vez en 1987 porGalibert y Deramond en el tratamiento dehemangiomas vertebrales dolorosos, mie-lomas y lesiones metastásicas con lo que seobtuvieron magníficos resultados respectoal manejo del dolor. Posteriormente otraspequeñas series resaltaron su eficacia enel tratamiento de estas patologías.

En 1991 se publican los primeros resul-tados obtenidos con la utilización de estatécnica en el tratamiento de fracturas ver-tebrales por osteoporosis . Se trata de unaserie de 5 pacientes, con dolor resistente atratamiento médico, que obtuvieron un ali-

vio inmediato de sus molestias tras la reali-zación de una vertebroplastia percutánea.Diferentes publicaciones, posteriormente,han demostrado los buenos resultadosobtenidos con esta técnica, con mejoría deldolor en más del 80% de los casos.

La vertebroplastia percutánea empezóa ser utilizada en nuestro centro en 1995.Desde entonces se han tratado más de 200pacientes con diferentes diagnósticos.Gracias a esta experiencia se han podidomejorar en los criterios de selección depacientes y en la técnica utilizada, desarro-llando un nuevo sistema de inyección delcemento. En esta conferencia se analizanlos resultados después de 5 años de expe-riencia de utilización de esta técnica ennuestro hospital para el tratamiento deldolor vertebral por fractura hundimientopor osteoporosis.

Material y métodos

Hemos incluido en este estudio los pri-meros 180 pacientes de los que tenemos unseguimiento medio de 27 meses con unrango de 5 a 67 meses.


El total de procedimientos realizadosfue de 211, en 180 mujeres y 31 hombres.

La edad media fue de 71 años y el 70%de las vértebras tratadas fueron entre T12y L3.

En todos los pacientes se realizó eva-luación radiológica (Fig. 1), consistente enuna radiografía simple de columna y en lamayoría de los casos y antes del procedi-miento se obtuvo una resonancia magnéti-ca utilizando secuencias de estudio poten-ciadas en T1, T2 y supresión grasa.

Así mismo se realizo una evaluación clí-nica utilizando la escala del dolor de McGill -Melzack y dosis necesaria de analgési-cos.

El procedimiento se realizó (Fig. 2)siempre con control fluoroscópico con unequipo de radiología vascular con escopiade alta resolución y posibilidad de sustrac-

ción digital para utilizar la técnica de "roadmapping" en el momento de realizar lainyección del cemento.

La vía de acceso percutáneo fue distintodependiendo de la localización de la vérte-bra afecta. En las vértebras dorsales y enla 5ª lumbar el acceso al cuerpo vertebralse realizó por punción transpedicular bila-teral, mientras que en el resto de las vérte-bras lumbares se accedió por vía posterola-teral con una sola aguja.

En todos los casos se utilizaron agujas

de punción vertebral de un tamaño 14Gdiseñadas especialmente para esta técni-ca.

En la vertebroplastia dorsal utilizamosanestesia local y en algún caso una neuro-leptoanalgesia, en la lumbar, anestesiaespinal intradural.


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Fast T2 STIR

Fig. 1 - Evaluación radiológica


Una vez puncionado el cuerpo vertebralse realizó siempre vertebrografia con con-traste iodado manteniendo la imagen fijaen el monitor de TV para localizar lasvenas de drenaje vertebral mientras seinyecta el cemento.

La preparación del cemento, mediantela mezcla de sus dos componentes se reali-

zó en un recipiente al baño maría en frío,para retrasar la polimerización y conseguirrellenar la mayor cantidad de la vértebrahundida.

La inyección del cemento se consiguióen todos los casos utilizando un inyector dealta presión a rosca diseñado por nosotros(Fig. 3).


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Fig. 2 - Técnica para la realización de la vertebroplastia

• Localización fluoroscópica.- Posterolateral.

- Transpedicular.

• Anestesia espinal o local.

• Aguja de punción de 14G.

Fig. 3 - Inyección de cemento


Después del procedimiento se obtuvo unaTC del cuerpo o cuerpos vertebrales trata-dos, y se dio de alta al paciente a las 24 horas,después de realizarle un nuevo test de eva-luación de dolor y grado de satisfacción.

En el seguimiento realizado, en unamedia de 27 meses, se hicieron nuevostests del dolor radiología simple y TC decolumna.

Resultados

En cuanto a la evaluación radiológica,en el seguimiento, no se observo ningúncaso de progresión del colapso vertebral.

27 pacientes (15%), presentaron unanueva fractura vertebral, de las cuales soloseis (23%) fueron adyacentes a la vértebracementada. 25 de estos pacientes pidieronque se le realizara una nueva vertebroplas-tia.

Los resultados en cuanto al dolor fueronlos siguientes: En una escala de 0 a 10 en laevaluación pre procedimiento, el 100% delos pacientes se situaba entre valores de 7

a 10 con un 50% en el valor 10. En la eva-luación inmediata, a la 24 horas, el 100% delos pacientes se situó en valores de 0 a 6,estando un 80% por debajo del valor 3.

Evaluando el grado de satisfacción delpaciente se obtuvieron cifras de un 80% demuy satisfechos que se repetirían la prue-ba, 10% de satisfacción media y 10% deinsatisfechos que no se repetirían la inter-vención.

En el seguimiento realizado se mantu-vieron las cifras de escala de dolor y gradode satisfacción.

En el análisis de estos resultados (Fig.4) se observó que en aquellos casos en elque el grado de hundimiento vertebral fueinferior el 50% del volumen del cuerpo, el85% de los pacientes se situó en la escalade dolor en valores menores de 3 y ungrado muy alto de satisfacción, mientrasque si el grado de hundimiento, previo a lavertebroplastia era mayor del 50%, elnúmero de pacientes en la escala <3 baja-ba al 60% y el grado de satisfacción alto al50%.


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Fig. 4 - Resultados


Si analizamos los resultados obtenidosen función de lo hallazgos vistos en la RMprevia, observamos que cuando existíanimágenes de aumento de señal en el cuerpode la vértebra afecta, en las secuencias T2 ysupresión grasa, probablemente por edemavertebral, la mejoría funcional era mayorobteniéndose cifras de 90% de pacientes enescala de dolor <3. Cuando no existióedema las cifras bajaban al 50%. No obstan-te en aquellos casos en los que no se realizóRM previa los resultados obtenidos fueronde cercanos al 60% de gran mejoría.

En cuanto a las complicaciones encon-tradas, tuvimos siete pacientes (4,9%) conun cuadro de irritación radicular que cediócon tratamiento de esteroides durante unasemana. De estos pacientes en 5 de ellos sehabía realizado el abordaje posterolateral yen dos transpedicular.

Ninguna complicación mayor.

En el 41,7% de los casos se observo unafuga del cemento a las venas epidurales,que siempre se mantuvo en el mismo nivelde la vértebra tratada. En el 29,2% la fuga selocalizó en las venas segmentarias lateralesy en el 16,9% hubo fugas al disco interverte-bral, sobre todo al superior.

Analizando los resultados funcionales enrelación con las fugas del cemento observa-mos que cuando se apreció fuga epidural, lamejoría funcional fue del 82% de los pacien-tes, frente al 75% obtenido en pacientes sinfuga venosa.

Discusión

La osteoporosis es la enfermedad meta-bólica ósea más frecuente, que afecta a más

del 30% de la población femenina por enci-ma de 65 años de edad, y se espera que suincidencia se cuadruplique en la poblaciónmundial durante los próximos 50 años. Lacolumna es la región que más frecuente-mente se afecta, produciendo fracturas porcompresión de los cuerpos vertebrales.

Aunque la mayoría de las fracturas ver-tebrales están relacionadas con la pérdidade la densidad ósea debida a la edad, existenciertas enfermedades, procesos quirúrgicosy medicamentos asociados a la aparición deosteoporosis, como la terapia esteroidea, laenfermedad obstructiva pulmonar crónica yel alcoholismo crónico, que son igualmentecausa de fractura vertebral por microtrau-matismo.

Una densidad mineral ósea por debajode dos desviaciones estándar y la existenciade una fractura vertebral previa aumenta de7 a 20 veces el riesgo de padecer una nuevafractura vertebral.

La fractura del cuerpo vertebral porosteoporosis puede ser definida como lareducción de su altura en más de un 15% yla forma más frecuente es un hundimiento aexpensas del platillo superior con o sindeformidad en cuña anterior.

Las fracturas por compresión se asociancon algún grado de dolor en el 84% de loscasos, ocurriendo espontáneamente o des-pués de un mínimo traumatismo.

Frecuentemente provocan un doloragudo e incapacitante que produce una granlimitación para el desarrollo de las activida-des diarias de las personas. Por lo general,el tratamiento con reposo analgésicos y eluso de soportes externos es efectivo en el85% de los casos en un periodo de 2 a 12


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semanas. Sin embargo en algunos casos, eldolor es intenso y persistente, requiriendopara su manejo el uso de narcóticos.

En estos casos, la vertebroplastia hademostrado una gran efectividad, con dis-minución del dolor hasta en el 90% de loscasos. Estos efectos son duraderos en eltiempo, habiéndose demostrado que en lasvértebras cementadas no hay progresióndel colapso y que no existe un mayor riesgode fractura en las vértebras adyacentes alas cementadas.

Aunque los criterios de selección de can-didatos para este procedimiento no han sidoclaramente descritos en la literatura, tras larevisión de los primeros 180 casos de fractu-ras vertebrales por osteoporosis tratados ennuestro centro, podemos recomendar estatécnica en aquellos pacientes que cursencon dolor vertebral severo e incapacitante,que no responda al tratamiento médico y enlos que realizada una RM de columna seconfirme la presencia de una pérdida devolumen del cuerpo vertebral, sobre todo aexpensas del platillo superior y con una alte-ración de señal consistente en hiposeñal enT1 e hiperseñal en T2 y con técnica desupresión grasa. Frecuentemente se obser-va la presencia de un quiste intravertebralde necrosis, (enfermedad de Kummel), queapoya la etiología osteoporótica de la lesióny que no contraindica el procedimiento.

Cuando existen varias vértebras afecta-das es la localización del dolor por explora-ción clínica y la imagen de RM la que indicala vértebra causante del dolor. En nuestraexperiencia hemos podido tratar tres nive-les distintos en una misma sesión.

El tiempo de evolución del dolor afectapoco a los resultados, aunque parece obte-

nerse mejores resultados en los casos delesión aguda de menos de tres meses deevolución.

Hemos obtenidos peores resultados enaquellos pacientes que tienen una pérdidade altura del cuerpo vertebral de más del60%. Y la técnica no está indicada en casosde vértebra plana con perdida del 90% de sualtura.

En nuestra experiencia, la presencia dehiperintensidad en la vértebra afecta en unaRM previa, es un índice de buen resultadofinal y parece indicar la localización de lavértebra dolorosa en el caso de existirvarios hundimientos, aunque en los casosen los que, por cualquier causa, no se hizoRM previa los resultados funcionales nocambiaron y fueron igualmente muy bue-nos.

En los estudios de seguimiento realiza-dos a largo plazo se mantienen los resulta-dos.

Nunca se produjo un nuevo hundimientoo un aumento de la pérdida de volumen enun cuerpo vertebral tratado con vertebro-plastia.

Cuando se produjeron nuevos hundi-mientos en otras vértebras, esta se localiza-ron adyacentes a la tratada en un 23% de loscasos

Complicaciones

El número de complicaciones descritasen la literatura utilizando esta técnica esmuy bajo. En algunas ocasiones se ha des-crito un aumento del dolor durante el proce-dimiento, probablemente por el aumento de


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presión en una vértebra dolorida y en lasprimeras horas después de la inyección delcemento. Sin embargo, las complicacionesmás serias están relacionadas con la fugadel cemento fuera de los márgenes delcuerpo vertebral tanto de forma directacomo a través de los plexos venosos.

Cotten y col. demostraron la presenciade fuga de cemento tanto transcorticalcomo venosa en 29 de 40 pacientes tratadospor metástasis o mieloma y en los que serealizo una TC después del procedimiento.La mayoría de estas fugas fueron asinto-máticas, pero dos de ellas, que se encontra-ban en el foramen de conjunción necesita-ron descompresión quirúrgica.Posteriormente, en una revisión de unaserie más grande de pacientes, describenun caso de compresión medular de entre258 pacientes tratados, y trece casos dedolor radicular, de los cuales tres necesita-ron liberación quirúrgica de la raíz y elresto cedió con tratamiento antiinflamato-rio. La mayoría de los autores describenuna baja incidencia de neuritis transitoriasentre 0 y 6%, aunque existen casos de fugasmasivas del cemento que precisaron ciru-gía descompresiva de urgencias. En todoslos casos la causa de la aparición de com-plicación se debe a un defecto de técnica,bien en la preparación del cemento, suescasa visualización o su inyección no con-trolada.

La presencia de un paso del cemento alplexo venoso vertebral no interfiere en eléxito de la técnica. El calor desprendido porel cemento en su proceso de polimerizaciónpodría lesionar las estructuras nerviosascercanas, sin embargo como demostraronWang y col., en un estudio experimental enperros, parece que tanto la presencia delligamento común vertebral posterior, que

actuaría como barrera, así como el flujocontinuo del líquido cefalorraquideo queactúa de refrigerante evitan que la tempe-ratura alcanzada localmente sea lo sufi-ciente para provocar dicha lesión.

En nuestra experiencia sobre 180pacientes tratados y revisados encontra-mos un 47% en los que se podía observar, enla TC realizada postprocedimiento, la pre-sencia de cemento fuera del marco verte-bral, sobre todo en el plexo venoso peridu-ral, pero siempre en el mismo nivel de lavértebra tratada. Los resultados funciona-les fueron similares tanto en el grupo en elque los controles mostraban fuga delcemento como en los absolutamente nor-males.

Otras complicaciones descritas en laliteratura incluyen fracturas costales,hematomas paravertebrales, abscesos epi-durales, compresión esofágica y embolismopulmonar. Este último por paso masivo decemento a la circulación central.

En nuestros casos y debido probable-mente a la forma de inyectar el cemento,con absoluto control, con el inyector arosca, y con visualización directa de lainyección, no hemos permitido nunca unafuga del cemento mas allá de los márgenesvertebrales en su mismo nivel, por lo quenuestras complicaciones son muy bajas,habiendo observado únicamente una radi-culalgia leve en 7 pacientes, sintomatologíaque cedió en todos los casos con terapiacorticoidea durante una semana.

Conclusiones

A pesar de que este estudio no es esta-dísticamente válido, es retrospectivo, no se


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ha hecho un estudio completo en todos lospacientes y sólo se utilizo una escala clínicade valoración analógica visual, los resulta-dos obtenidos de 95% de mejoría del dolor,solo 5% de complicaciones menores, ausen-cia de aumento del colapso vertebral y noaumento de riesgo de aparición de nuevasfracturas, nos parece que este procedi-miento puede ser apropiado para pacientesseleccionados que no tienen otras opcionesrazonables de tratamiento médico

Aunque inicialmente la técnica fue des-arrollada para el tratamiento de pacientesque no respondían al tratamiento médico,los resultados obtenidos y el escaso núme-ro de complicaciones que se observanhacen que cada vez se indique su utiliza-ción de forma más precoz.

Futuros desarrollos

Existen dos campos de investigaciónactualmente en desarrollo: los biocemen-tos y las cifoplastias.

Los biocementos son compuestos defosfato cálcico que pueden ser inyectadosde forma líquida y que se endurecen a tem-peratura corporal. Se desarrollaron inicial-mente para el relleno de cavidades óseas ytienen como característica que son produc-tos totalmente reabsorbibles. Se han hechoexperimentos in vitro donde se ha demos-trado que el producto, una vez fraguado, escapaz de conseguir un refuerzo de laestructura ósea similar a los cementos dePMMA. Queda, sin embargo, por delimitarsu aplicación en personas y sus indicacio-nes clínicas. En nuestra experiencia,hemos encontrado muchas dificultades ensu utilización en animales de experimenta-ción por dos motivos: cuando la mezcla

obtenida es de las características de visco-sidad recomendadas por los fabricantes, lapresión ejercida para la inyección del pro-ducto provoca la separación de las fasessólida y líquida dentro de la aguja de pun-ción, produciendo el taponamiento de lamisma. Sin embargo, cuando la mezclaobtenida es más líquida y la inyección sehace efectiva, el producto es “lavado” delcuerpo vertebral por el flujo sanguíneo porlo que no se consigue el efecto de refuerzode la estructura ósea que se desea.

Así mismo, teniendo en cuenta los mag-níficos resultados obtenidos con el uso delos actuales cementos de PMMA, quedapor delimitar las ventajas de los cementosabsorbibles, que pudieran no evitar la pro-gresión del colapso de una vértebra trata-da. Es posible, sin embargo, que el des-arrollo de estos productos tenga una granutilidad en el futuro como tratamiento pro-filáctico, más que como tratamiento de lossíntomas.

La cifoplastia es una técnica mediantela que se intenta, no sólo tratar el dolor pro-vocado por una fractura vertebral por oteo-porosis, sino que pretende recuperar laaltura del cuerpo vertebral y restaurar elplano sagital perdido por el acuñamientosufrido. La técnica consiste en la coloca-ción de un balón en el interior del cuerpovertebral afectado que, al hincharse a altapresión restaura la altura del cuerpo verte-bral, realizándose posteriormente un relle-no del resto del espacio restante concemento. Los resultados obtenidos inicial-mente parecen similares a los de la verte-broplastia respecto a la mejoría de la situa-ción funcional. Se trata, sin embargo, deresultados preliminares de una técnica endesarrollo que nos obliga a ser cautos a lahora de valorar los resultados.


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