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Avances en el LaboratorioReumatológico

Curso de Medicina Interna Avanzada

Sociedad Médica de Santiago, Junio 2007

Temas a tratar

• Artritis Reumatoide (AR)

– Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP)

• Vasculitis ANCA positivas

– Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3

• Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF)

– Anticuerpos Anti-!2Glicoproteína-I (Anti- !2GP I)

• Lupus Eritematoso Sistémico

– Anticuerpos anti-DNA por Farr


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Anticuerpos en AR

• Examen ideal Artritis Reumatoide

– Sensible

– Específico

– Aparición precoz

– Capacidad pronóstica

Anticuerpos en AR

• Factor Reumatoide (FR)

– Sensible (73%), 75 a 80% de los pacientes en algúnmomento de su evolución

– Poco específico (82%)• 5 a 7% de la población general sana son sero (+)

• Adultos mayores (sanos) la positividad puede llegar a 25%

• También en ETC, infeccciones crónicas, etc.

• A mayor título mayor especificidad


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Anticuerpos en AR

• Factor Reumatoide (FR)

– Valor predictivo positivo bajo en la población general

– Capacidad pronóstica• Enfermedad articular agresiva• Compromiso extraarticular

– Barato y ampliamente disponible

Anti-CCP

• Autoanticuerpo más específico conocido para AR:dirigidos contra antígenos citrulinados

• Citrulinación es un cambio prostraduccional generadopor la deaminación de la arginina

• CCP = Péptidos sintéticos que exponen sitioscitrulinados

Autoimmunity Reviews 6 (2006) 37-41


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Arthritis Research & Therapy 2005, 7:R458-R467

Distintas proteínas citrulinadas:filagrina, fibrina y otrasCitrulinación es secundaria ainflamación crónica

Anti-CCP

• Mayor proporción de IgG anti-CCP en líquido sinovial(LS) que en suero de pacientes con AR

• Correlación en títulos de anti-CCP en LS y suero

• No hay anticuerpos anti-CCP en LS de artrosis

• Producción local en la articulación inflamada

• Especificidad de los anticuerpos en AR estaría dad poruna reacción humoral anormal

Arthritis Rheum 2004; 50 (11): 3485-94


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J Autoimmun. 2005; 25 (S1): 21-25

Nat Clin Pract Rheumatol. 2006 Aug;2(8):425-33


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Anti-CCP

• ELISA: Positivo ! 25 U (se debe evaluar con cuidado apacientes con anti-CCP ! 25 U y < 50 U)

• Anticuerpos de aparición temprana (años)

• Positivos inesperados: ¿enfermedad latente?

• Artritis indiferenciada:– > 90% de los pacientes anti-CCP (+) desarrolla AR– VPP > 90%– VVN ± 75%

Anti-CCP

• Correlación con la severidad de la AR

– Curso clínico más agresivo

– Mayor daño radiológico: correlación con la presencia ydesarrollo de erosiones

– Títulos asociados a la actividad

Autoimmunity Reviews 6 (2006) 37-41


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Ann Rheum Dis 2006; 65:845-51

Ann Rheum Dis 2006; 65:845-51


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Valor predictivo Anti-CCP

• Artritis indiferenciadas tempranas (promedio < 5 mesesde evolución a la toma de anti-CCP):

– OR de 25 (95% CI 18 a 35)

Ann Rheum Dis 2006; 65:845-51

Valor predictivo Anti-CCP

• Donantes de sangre sanos

Ann Rheum Dis 2006; 65:845-51


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Anti-CCP

• Anti-CCP: ¿Cuándo pedir?

• AR precoz – artritis indiferenciadas

• FR negativo– 40% de los pacientes FR seronagativos son anti-CCP positivos

(Arthritis Rheum 2000;43:1831-5; Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84)

• Duda diagnóstica

• ¿Seguimiento?

Síndrome Anti-Fosfolípidos

• Criterios Revisados de Clasificación del Síndrome Anti-Fosfolípidos

– Anti-cardiolipinas (aCL)

– Anticoagulante lúpico (LAC)

– Anti- ! 2 glicoproteína-I (anti- ! 2GP-I)

J Throm Haemost 2006; 4: 295-306


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SAF

• Anticuerpos anti-cardiolipinas están dirigidos contrafosfolípidos:

– Participan en la cascada de la coagulación

– Están presentes sobre la membrana de plaquetas

– En membrana de células endoteliales

– Dirigidos contra proteínas plasmáticas que unen fosfolípidoscomo ! 2GP-I y anexina

Rheum Dis Clin N Am 2006 (32) 455-63

Blood 2007; 109:422-430


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Blood 2007; 109:422-430

Anticuerpos Anti-_2 Glicoproteína I

• Pueden estar presentes a pesar de la ausencia de aCLo LAC

• Ante sospecha clínica importante se deben solicitar

• Habitualmente los anticuerpos patogénicos aquelloscuya unión a fosfolípidos está mediada por ! 2 GP I

Rheum Dis Clin N Am 2006 (32) 455-63


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Vasculitis ANCA Positivas

• Granulomatosis de Wegener y Micropoliangeítis (ySíndrome de Churg-Strauss) son vasculitis sistémicasidiopáticas asociadas fuertemente a la presencia deanticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)

Nat Clin Pract Rheum 2006; 2 (12): 661-670

Vasculitis ANCA Positivas

• ANCA están dirigidos contra distintos antígenos:proteinasa-3 o PR3 y mieloperoxidasa o MPO

citoplasmáticos o de membrana

– P-ANCA: distribución perinuclear en neutrófilos(etanol), asociado principalmente a MPO

– C-ANCA: citoplasmático, asociado a PR-3

– Atípicos: antígenos desconocidosNat Clin Pract Rheum 2006; 2 (12): 661-670


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Nat Clin Pract Rheum 2006; 2 (12): 661-670

Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos(c-ANCA IFI)

ANCA-C: 40x 100x


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Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos(p-ANCA IFI)

ANCA-P: 40x 100x


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ANCA

• Se considera necesario al obtener un resultado positivomediante IFI y confirmarlo mediante ELISA siempre(Colegio Americano de Patólogos, 2006).

• ANCA por IFI y ELISA aumenta su valor predictivo

positivo (UpToDate 14.3, 2006) :– VPP IFI: 45%,

– VPP ELISA: 83%,

– VPP IFI más ELISA: 88

ANCA

40< 5Síndrome deChurg-Strauss

6030Micropoliangeítis

1070-80Granulomatosisde Wegener

PR-3 MPO

Sensibilidad (%)Vasculitis ANCA

Adaptado de Kallenberg et al, Nat Clin Pract Rheum 2006


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ANCA

• Uso de ELISA– Sensibilidades distintas según la técnica de ELISA usado

(Rheumatology 2004;43:174–180)

• Positividad PR3-ANCA fluctúa de 53 to 80% con ELISA directo y de 72 to 76%con ELISA por “captura”

– Seguimiento de la actividad de la enfermedad (principalmenteELISA por “captura o sandwich” in house)

– Diagnóstico mediante mediante ELISA directo comercial

Anticuerpos Anti-DNA (doble hebra)

• 60-83% de los LES tienen anti-DNA (+), detectado porIFI, ELISA o Farr, en algún momento de su enfermedad

• 97% de especificidad para el diagnóstico de LES(Kavanaugh AF et al, Arthritis Rheum 2002)

• Asociación con la clínica:

– actividad - reactivaciones,

– nefritis


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Anti-DNA y actividad del LES

Anticuerpos Anti-DNA

• Discrepancias entre determinaciones de anticuerposanti-DNA (doble hebra) y las manifestaciones clínicas

– Tipo de anticuerpo (patogenicidad):• isotipo (IgG, IgM), carga, capacidad de activar complemento, avidez

– Técnica para su determinación:• ensayos difieren en la detección de distintos isotipos y distinta

avidez

• especificidad

J Rheumatology 2006; 33: 1785-8


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D Gladman et al, NEJM 2003

• Ab anti-DNA de hebra doble osimple son parte del repertorio deautoAb naturales

– Baja afinidad

– IgM

– Poca reactividad con autoAg

• Cambio de isotipo: IgM a IgG

• Mutación somática: aumenta laafinidad


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• Técnicas de detección de anticuerpos anti-DNA

IFI: Crithidia luciliae: dsDNA ELISA: fácil y barato


• Técnicas de detección de anticuerpos anti-DNA

Radioinmunoprecipitación: técnica de Farr:anticuerpos de alta avidez IgG o IgM


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Anti-DNA por Farr

• Se usa para el seguimiento

• Índices de actividad: SLEDAI y SLEDAI-2K (SLEDisease Activity Index, 1992 y 2002)

• Se ha asociado con nefritis lúpica (reactividad cruzadacon antígenos/estructuras renales)

• Inconvenientes:– Uso de radioactividad– Caro– Tiempo de TM

Anti-DNA por Farr

• Comparación entre la eficacia de las 2 técnicas (Farr RIA y ELISA) paradetectar anticuerpos anti-DNA y su capacidad de medir actividad de laenfermedad

• Determinación de Farr y ELISA, evaluación clínica y de laboratorio,SLEDAI-2K

• 550 pacientes, 2940 visitas del 2000 al 2002

• Correlación Farr y ELISA 0,46 (95% CI 0,39-0,52, p<0,0001) independientedel valor (1ª visita)

• Farr anormal se asocia significativamente a mayor SLEDAI-2K y acompromiso renal (121 pacientes)

• No se ve asociación con ELISA

J Rheumatology2006; 33: 1785-8


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Conclusiones

• Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP)

– Especificidad de > 95%

– Elevado valor predictivo positivo en artritis indiferenciada temprana y sujetos sanos

– Capacidad pronóstica

• Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3

– Son un complemento indispensable en la evaluación diagnóstica

y seguimiento de las vasculitis ANCA positivas

Conclusiones

• Anticuerpos Anti- ! 2 Glicoproteína-I (Anti- ! 2 GP I)

– Pueden estar positivos en ausencia de aCL y LAC

• Anticuerpos anti-DNA por Farr

– Utilidad en el seguimiento de pacientes con LES

– Ventajas sobre el ELISA: asociación con actividad (evaluado mediante escalas) y nefritis

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