aula sÍndrome coronÁria crÔnica e aguda

Síndrome CoronáriaSíndrome Coronária

Síndrome CoronáriaAguda e Crônica

TRATAMENTO

Síndrome CoronáriaSíndrome CoronáriaAguda e CrônicaAguda e Crônica

TRATAMENTOTRATAMENTO


Freqüência Freqüência

cardíacacardíaca

ContratilidadeContratilidade

TensãoTensão

parietalparietal

DemandaDemanda

de O²de O²

OfertaOferta

de O²de O²

PressãoPressão

sistólicasistólica

VolumeVolume

FluxoFluxo

CoronárioCoronário

ColateraisColaterais

EspasmoEspasmo

Tempo deTempo de

diástolediástole

GradienteGradiente

PressãoPressão

Ao-Pd² VEAo-Pd² VE

Auto Auto regulaçãoregulação

locallocal

IsquemiaIsquemia

Acidose lácticaAcidose láctica Alteração no ECGAlteração no ECG DorDorContratilidadeContratilidade

Tratado de Cardiologia da Socesp – 2005, pág. 595Tratado de Cardiologia da Socesp – 2005, pág. 595

Equilíbrio

Oferta/Demanda


DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICADOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA

Correção de doenças associadas ou desencadeantesCorreção de doenças associadas ou desencadeantes

Controle dos fatores de riscoControle dos fatores de risco

Mudanças do estilo de vidaMudanças do estilo de vida

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

NitratoNitrato Beta BloqueadorBeta Bloqueador Antiagregante Antiagregante plaquetárioplaquetário

Bloqueador dos Bloqueador dos canais de cálciocanais de cálcio

Alterações ClínicasAlterações Clínicas Alto Risco – Exames Alto Risco – Exames

Tratamento IntervencionistaTratamento Intervencionista

AngioplastiaAngioplastia Cirurgia deCirurgia de

RevascularizaçãoRevascularização


TratamentoTratamentoDoenças AssociadasDoenças Associadas

• Anemia• Obesidade• Tireotoxicose• Febre• Infecções• Taquicardias

• Anfetaminas• Isoproterenol• Cocaína• Insuficiência Cardíaca• Estenose Aórtica• Cardiomiopatia


Redução dos Fatores de RiscoRedução dos Fatores de Risco

• Dieta

• Modificação do estilo de vida

• Hipertensão

• Tabagismo

• Dislipidemias

• Diabete


TratamentoTratamentoRisco ElevadoRisco Elevado

1. Disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção < 0,35)

2. Teste ergométrico positivo – escore de alto risco

3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0,35 ao exercício

4. Defeito de perfusão extenso ao estresse – parede anterior

5. Múltiplos defeitos de perfusão ao estresse


TratamentoTratamentoRisco ElevadoRisco Elevado

6. Defeito de perfusão extenso e fixo com dilatação do VE ou aumento da captação pulmonar de tálio 201

7. Defeito de perfusão induzido ao esforço, moderado e com dilatação de VE ou aumento da captação pulmonar com tálio 201

8. Alteração da contratilidade envolvendo mais de dois segmentos ao eco estresse com dose baixa de dobutamina (< 10mcg/Kg/min) ou freqüência cardíaca < 120 bpm.

9. Eco de estresse com evidência de isquemia extensa


TratamentoTratamento

• INDICAÇÃOINDICAÇÃO– I – Consenso de Indicação– IIa – Maioria indica– IIb – Maioria não indica– III – Consenso de contra indicação

• NÍVEL DE EVIDÊNCIANÍVEL DE EVIDÊNCIA– A – Múltiplos estudos adequados com resultados

semelhantes– B – Um ou dois estudos adequados– C – Experiência de uso prático


TratamentoTratamentoDoença CrônicaDoença Crônica

• Prevenção do InfartoPrevenção do Infarto

– AntiplaquetáriosAntiplaquetários– AnticoagulanteAnticoagulante– HipolipemiantesHipolipemiantes– Beta bloqueadoresBeta bloqueadores– Inibidores da ECAInibidores da ECA

• Redução dos Sintomas Redução dos Sintomas de Isquemiade Isquemia– Beta bloqueadoresBeta bloqueadores– Antagonistas dos Antagonistas dos

canais de cálciocanais de cálcio– NitratosNitratos– TrimetazidinaTrimetazidina


TratamentoTratamentoPrevenção do InfartoPrevenção do Infarto

• Agentes antiplaquetáriosAgentes antiplaquetários– ASPIRINAASPIRINA

• Inibição da enzima cicloxigenase – bloqueio da Inibição da enzima cicloxigenase – bloqueio da síntese de tromboxano A2síntese de tromboxano A2

• Dose: 75 a 325 mg.Dose: 75 a 325 mg.• Indicação – Indicação – II• Nível de Evidência – Nível de Evidência – A A

• Usar AspirinaAspirina em todos os pacientes se não houver contra indicação



• Agentes Antiplaquetários– CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

• Bloqueadores dos receptores plaquetários de Bloqueadores dos receptores plaquetários de adenosina difosfato. Reduz níveis de adenosina difosfato. Reduz níveis de fibrinogênio e bloqueia parcialmente fibrinogênio e bloqueia parcialmente receptores de glicoproteína IIb/IIIareceptores de glicoproteína IIb/IIIa

• Dose: 75 mg.Dose: 75 mg.• Indicação – Indicação – I I • Nível de evidência – Nível de evidência – B B

• Quando contra indicação da Aspirina



• Agentes Antiplaquetários– TICLOPIDINATICLOPIDINA

• Bloqueadores dos receptores plaquetários de Bloqueadores dos receptores plaquetários de adenosina difosfato. Reduz níveis de adenosina difosfato. Reduz níveis de fibrinogênio e bloqueia parcialmente fibrinogênio e bloqueia parcialmente receptores de glicoproteína IIb/IIIareceptores de glicoproteína IIb/IIIa

• Dose: 250 mg 2 vezes no diaDose: 250 mg 2 vezes no dia• Indicação – Indicação – IIaIIa• Nível de Evidência – Nível de Evidência – B B

• Quando contra indicação da Aspirina Quando contra indicação da Aspirina



• Terapia Anticoagulante– WARFARINAWARFARINA

• Indicada em pacientes de alto risco para Indicada em pacientes de alto risco para eventos trombóticos cerebrais ou periféricos. eventos trombóticos cerebrais ou periféricos. Nestes casos associação com ASPIRINA pode Nestes casos associação com ASPIRINA pode estar indicadaestar indicada

• Risco de sangramentoRisco de sangramento– Doses individualizadas – I / ADoses individualizadas – I / A

• Indicação – Indicação – IIaIIa• Nível de evidência – Nível de evidência – A A



• Terapêutica de redução dos níveis lipídicos – Agentes hipolipemiantes

• As taxas de mortalidade cardiovascular As taxas de mortalidade cardiovascular aumentam com valores elevados de colesterol aumentam com valores elevados de colesterol sérico total e LDL-C, e o impacto dos valores sérico total e LDL-C, e o impacto dos valores lipídicos é significativamente maior em lipídicos é significativamente maior em pacientes com DAC preexistente do que em pacientes com DAC preexistente do que em pacientes sem doença isquêmicapacientes sem doença isquêmica

• Metas – Metas – Colesterol Total < 200 mg/dl, LDL-C < Colesterol Total < 200 mg/dl, LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 40 mg/dl, triglicerídeos < 100 mg/dl, HDL-C > 40 mg/dl, triglicerídeos < 150 mg/dl e VLDL-C < 30 mg/dl150 mg/dl e VLDL-C < 30 mg/dl


Tratamento Tratamento Prevenção do InfartoPrevenção do Infarto

• Beta Bloqueadores– Mecanismo de açãoMecanismo de ação

1. Redução da demanda miocárdica de oxigênio

2. Inibe a estimulação simpática – reduz a freqüência cardíaca e a contratilidade

3. Reduz a pressão arterial – tensão parietal do ventrículo



• Beta bloqueadores– BenefíciosBenefícios

1. Melhora da capacidade funcional

2. Redução da depressão do segmento ST induzida pelo esforço

3. Redução da freqüência e da intensidade dos episódios anginosos

4. Redução da utilização de nitrato


Tratamento Tratamento Prevenção do InfartoPrevenção do Infarto

• Propranolol – VO – 120 a 240 mg 2 a 4 x dia• Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia• Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x dia• Nadolol – VO – 80 a 240 mg 1 x dia

– Pacientes com DAC e infarto prévio • Recomendação – I• Nível de Evidência – A

– Pacientes com DAC e sem infarto prévio• Recomendação – I • Nível de Evidência – B



• Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina– Melhora da perfusão sub-endocárdica – Estabilização das placas– Diminuição de eventos isquêmicos– Diminuição da mortalidade

• Na DAC com disfunção ventricular, insuficiência cardíaca e ou diabetes – I / A

• Utilização de rotina – IIa / B


TratamentoTratamentoRedução Sintomas e IsquemiaRedução Sintomas e Isquemia

• Beta bloqueadores– Isoladamente– Associação: Nitratos e Antagonistas dos

canais de cálcio– Em pacientes com DAC e VE normal:

• Reduz nº de crises/episódios de angina• Aumentam a tolerância ao esforço físico• Diminuem episódios de isquemia silenciosa

– Indicados de rotina para angina de esforço– Recomendação – I, Nível de Evidência – B



• Antagonistas dos canais de cálcio– Impedem a entrada de cálcio nas células

musculares lisas e nos miócitos• Vasodilatação coronária e periférica• Diminuição da condução atrioventricular• Redução da contratilidade• Aumento da oferta e diminuição da demanda

de oxigênio – redução da isquemia

– A variedade destes efeitos varia de acordo com o tipo do antagonista utilizado



• Antagonistas dos canais de cálcio

• Classificação:– Di-hidropirimidícos: ação prolongada – anlodipinaação prolongada – anlodipina

ação curta – nifedipinaação curta – nifedipina

– Fenilalquilamina: verapamilverapamil

– Benzodiazepínico: diltiazemdiltiazem



• Antagonistas dos canais de cálcio• Angina vasoespástica: di-hidropirimidínico de Angina vasoespástica: di-hidropirimidínico de

ação prolongada, ou o verapamil ou o diltiazem ação prolongada, ou o verapamil ou o diltiazem recomendação – recomendação – II, nível de evidência – , nível de evidência – BB

• Di-hidropirimidínico de ação prolongada em Di-hidropirimidínico de ação prolongada em associação com beta bloqueador quando este associação com beta bloqueador quando este não controlar angina, recomendação – não controlar angina, recomendação – II, nível , nível de evidência – de evidência – B B

• Diltiazem associado a beta bloqueador quando Diltiazem associado a beta bloqueador quando este não controlar angina, recomendação – este não controlar angina, recomendação – IIbIIb, , nível de evidência – nível de evidência – BB. Controlar bradicardia . Controlar bradicardia



• Nitratos– Vasodilatadores de ação independente do

endotélio vascular– Reduz a demanda de oxigênio – diminui volume

ventricular e a pressão arterial – pré-carga– Aumentam a perfusão miocárdica – redução na

pressão aórtica central – melhora a complacência arterial – vasodilatação de vasos epicárdicos e colaterais

– Efeito antitrombótico e antiadesivo plaquetário



• Nitratos– Em crise de angina usar forma sub-lingual ou

spray (início de ação 1 a 3 minutos duração 30 a 45 minutos), recomendação – I, nível de evidência – C

– Preparações via oral de ação prolongada em pacientes sintomáticos em associação com beta bloqueadores, recomendação – I, nível de evidência – C

– Monoterapia na intolerância ao beta bloqueio, recomendação – IIa, nível de evidência – B



Nitratos Via Dosagem/posologia Efeito(h.)Nitratos Via Dosagem/posologia Efeito(h.)

DinitratoDinitrato de de SL 2,5 a 5 mg/sn 1 a 2

isossorbidaisossorbida VO 10 a 40 mg/ 10 a 40 mg 2 x dia 3 a 4

PropatilnitratoPropatilnitrato SL 10 mg/sn 1 a 2

VO 10 mg/ 10 a 20 mg 2 x dia 3 a 4

5-mononitrato de5-mononitrato de VO 20 a 40 mg/ 20 a 40 mg 2 x dia 8 a 10isossorbidaisossorbida

NitroglicerinaNitroglicerina spray 0,4 a 0,8 mg/sn 1

transdérmica 10 mg/ 1 x dia 24



• Trimetazidina– Agente metabólico e antiisquêmico sem

efeito hemodinâmico– Preserva as membranas celulares e da

adenosina trifosfato e fosfocreatina a nível intracelular

– Redução da acidose, da sobrecarga de cálcio e do aumento de radicais livres induzidos pela isquemia



• Trimetazidina• Sua administração não interfere na freqüência

cardíaca ou na pressão arterial facilitando a sua administração associada a beta bloqueador e ou antagonista dos canais de cálcio. Dose 20 mg 3 x dia

• Associada a outros antianginosos ou substituindo nitratos de ação prolongada em pacientes ainda sintomáticos mesmo com terapia otimizada e múltipla: IIa / B

• Terapia única ou associada a nitratos: IIb / C


TratamentoTratamentoDoença AgudaDoença Aguda

• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST– Alto Risco– Risco Intermediário– Baixo Risco

• Medidas no Pronto AtendimentoMedidas no Pronto Atendimento• Medidas na Unidade CoronarianaMedidas na Unidade Coronariana

Protocolo da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal do ParanáProtocolo da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal do Paraná

www.hc.ufpr.brwww.hc.ufpr.br



• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST• Medidas no Pronto AtendimentoMedidas no Pronto Atendimento – TODOS

– Repouso– Monitorização– Acesso venoso– Oxigênio sob cateter nasal até 3 l/min– Solicitar exames– Recomendação – I



• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST• RISCO ALTORISCO ALTO

– ASPIRINA 100 mg 2cps VO, recomendação – I – Beta bloqueador (endovenoso)

• Metoprolol – 5 mg lento – máximo 15 mg.• Atenolol – 5 mg lento – máximo 10 mg.• Propranolol – 0,5 a 1 mg.• Após 1 5 minutos iniciar por via oral – manter freqüência

cardíaca em 60 spm.

– Recomendação – I




– Nitrato (sub-lingual) – dor, recomendação – I

– Antitrombínicos, recomendação – I

• Heparina não fracionada – 80U/Kg “bolus” e manutenção 18U/Kg/h (TTPA 1,5 a 2 x o controle ), dosar plaquetas

• Heparina de baixo peso molecular – 1 mg/Kg SC de 12 em 12 horas




– Analgesia e sedação• Sulfato de morfina – 1 a 5 mg diluído endovenoso,

recomendação – I • Benzodiazepínico, recomendação – IIa

– Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa• Eptifibatide• Tirofiban• Abciximab • Recomendação – I



• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST• RISCO INTERMEDIÁRIORISCO INTERMEDIÁRIO

– Aspirina– Beta bloqueador– Nitrato de ação rápida– Antitrombínicos– Analgesia e sedação



• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST

• BAIXO RISCOBAIXO RISCO– Aspirina– Protocolo de investigação de acordo com

a ROTA



• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST• UNIDADE CORONÁRIAUNIDADE CORONÁRIA

– Manter medidas iniciais– Nitratos podem ser administrados por via

venosa nos pacientes de alto riscoalto risco, que não estejam hipotensos, assim como naqueles que não obtiveram alivio da dornão obtiveram alivio da dor

• Mononitrato de isossorbida – 0,8 mg/kg de 8 em 8 horas

• Nitroglicerina – 5 ml em SG 5%




– Antagonistas dos canais de cálcio• Na persistência de dor mesmo com a utilização

de beta bloqueadores e nitratos, recomendação – IIa

• Na angina vasoespástica e naqueles que apresentam contra indicação para o uso de beta bloqueadores, recomendação – I




– Inibidores da enzima de conversão da angiotensina

• Risco alto e disfunção do ventrículo esquerdo recomendação – I

• Risco intermediário, recomendação – IIa

– Terapia hipolipemiante• LDL-C < 100 mg/dl, recomendação – I


Tratamento Tratamento Infarto com Supra de STInfarto com Supra de ST

• Objetivos

– Abrir o vaso– Proteger o miocárdio– Prevenir e tratar complicações– Reabilitar



• Avaliação Inicial– Verificar via aérea, respiração e circulação– Observação geral e sinais vitais– Analise das veias jugulares– Ausculta pulmonar – estertores – Ausculta cardíaca – bulhas acessórias ou

sopros– Verificar pulsos e perfusão periférica

ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004

Atualizado em abril de 2005 – www.acc.orgAtualizado em abril de 2005 – www.acc.org



• INDICAÇÃOINDICAÇÃO– I – Consenso de Indicação– IIa – Maioria indica– IIb – Maioria não indica– III – Consenso de contra indicação

• NÍVEL DE EVIDÊNCIANÍVEL DE EVIDÊNCIA– A – Múltiplos estudos adequados com resultados

semelhantes– B – Um ou dois estudos adequados– C – Experiência de uso prático



• Oxigênio– Pacientes com Saturação < 90 %

• Recomendação – I, nível de evidência – B

– Todos os pacientes com Infarto, sem complicações, nas primeiras 6 horas

• Recomendação – IIa, nível de evidência – C

• Analgesia– Sulfato de Morfina – 2 a 4 mg, venoso com

incremento de 2 a 8 mg a cada 5 a 15 minutos• Recomendação – I, nível de evidência – C



• Nitroglicerina– Iniciar com apresentação sub-lingual 0,4

mg a cada 5 minutos (três doses) e reavaliar necessidade de medicação venosa

• Recomendação – I, nível de evidência – C

– Apresentação venosa se: não houve não houve controle da dorcontrole da dor, hipertensãohipertensão e da congestão pulmonarcongestão pulmonar• Recomendação – I, nível de evidência – C



• Beta bloqueadores– Formulação oral deve ser iniciada prontamente

nos pacientes sem contra indicação, independente da opção por terapia com fibrinolítico ou angioplastia

• Recomendação – I, nível de evidência – A

– Formulação venosa pode ser utilizada prontamente se não houver contra indicação e na presença de taquiarritmia ou hipertensão

• Recomendação – IIa, nível de evidência – B



• Aspirina– Deve ser iniciada para os pacientes que

ainda não a utilizem. – Dose 162 mg, recomendação – I, nível de

evidência – A – Na dose de 325 mg, recomendação – I,

nível de evidência – C – A absorção bucal é mais rápida nas

apresentações não entéricas



• Terapia de Reperfusão

– Química• TROMBÓLISE

– Mecânica• ANGIOPLASTIA• CIRURGIA



• Indicação de Trombólise – Infarto agudo do miocárdio até 12 horas– Elevação do segmento ST de pelo menos

0,1 mV em duas derivações contíguas – Novo bloqueio de ramo esquerdo em

paciente com dor típica– Ausência de contra indicações



• Trombólise – Contra indicação – AbsolutasTrombólise – Contra indicação – Absolutas– AVC H prévio em qualquer tempo– AVC I ou eventos relacionados ao

aparelho cardiovasculares nos últimos 12 meses

– Neoplasia intracraniana conhecida– Sangramento interno ativo– Suspeita de dissecção de aorta



• Trombólise – Contra indicação – RelativasTrombólise – Contra indicação – Relativas– Hipertensão Arterial não controlada– Outras doenças intracerebrais– Uso atual de anticoagulantes– Trauma recente (2 a 4 semanas)– Ressuscitação prolongada > 10 min– Cirurgia de grande porte < 3 semanas



• Trombolítico – Mecanismos de açãoTrombolítico – Mecanismos de ação– Ativam o plasminogênio solúvel e o ligado

à superfície para formar a plasmina– Quando gerada próxima ao coágulo de

fibrina, a plasmina digere a fibrina e dissolve o coágulo

– Podem ser seletivos e não seletivos



Fibrinolítico Fibrinolítico

Meia vida (min)Meia vida (min)

EspecificidadeEspecificidade

Ativação do Ativação do

PlasminogênioPlasminogênio

DoseDose

AntigenicidadeAntigenicidade

HipotensãoHipotensão

Patência 90 mPatência 90 m

Redução deRedução de

MortalidadeMortalidade

CustoCusto

HeparinaHeparina

SangramentoSangramento

SK

23 a 29

Não

Indireta

1,5 m

60 min

+

+

+

+

+

?

+++

t-PA

4 a 8

++

Direta

100 mg

90 min

Não

Não

+++

++

+++

Sim

++

r-PA

15

+

Direta

2X10 m

30 min

Não

Não

++++

++

+++

Sim

++

TNK-t-PA

20

+++

Direta

0,5 mg/Kg

Bolo

Não

Não

+++

++

+++ ?

Sim

+



• Critérios de Reperfusão– Melhora ou desaparecimento da dor– Queda da elevação do segmento ST– Pico precoce de CK-MB (12 a 18 h)– Arritmia de reperfusão– Confirmação só ocorre por angiografia

aula sÍndrome coronÁria crÔnica e aguda

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