aula 12 - pancreatite crônica
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Dr. Alexandro Vaesken Alves
PANCREATITE CRÔNICA
PANCREATITE CRÔNICACaracteriza-se por esclerose mutilante do
parênquima glandular, inicialmente focal tornando-se difusa e persistente, mesmo com a retirada do fator predisponente, causando alterações estruturais, anatômicas e funcionais.
Lesões inflamatórias crônicas que levam a fibrose, destruição do parênquima exócrino e às vezes, endócrino.
Patologia de alta prevalência provavelmente associado à ingestão alcoólica.
PANCREATITE CRÔNICA Ingestão crônica de álcool Pancreas Divisum Pancreatite tropical
Ásia e África Sem fator etiológico Desnutrição Cálculos pancreáticos
Hiperparatireiodismo Hipercalcemia
Aumento da secreção de Cálcio pelo
pâncreas Traumatismo Rompimento do ducto
pancreático Inflamação, pseudocistos e
estenose
Pancreatite obstrutiva Estenose Tumores benignos e malignos Disfunção do esfíncter de Oddi
Fibrose císticaMutação no gene do regulador de condutância de transmembrana (CFTR)
Pancreatite crônica hereditária Infância (10-12 anos) Autossômica dominante Gene PRSS1 - tripsinogênio
catiônico autodigestão do tripsinogênio
Associado com câncer pancreático Idiopática
10-40% casosJovenil – 18 anosSenil – 60 anos
PANCREATITE CRÔNICAPancreatites calcificantes: alcoólicas,
hereditárias, idiopáticas, metabólicas e nutricionais.
Pancreatites obstrutivas: estenoses cicatriciais do Wirsung, oddites, pâncreas divisum.
PANCREATITE CRÔNICA
Ingestão alcoólica: 80 -100 ml de etanol puro para mulheres e homens respectivamente.
Grupo do Pâncreas HC de São Paulo 545 casos de PC.
Álcool – 93,4%Idiopático – 4,4%Hereditário – 0,7%Nutricional – 0,5%Metabólico – 0,5%Obstrutivo – 0,3%
Id de início – 19,5 anosId início dos sintomas – 34,9 anosConsumo de álcool – 358g/et/diaTempo de consumo – 19 anosTipo de bebida
Destiladas – 99%Fermentadas – 1%
PANCREATITE CRÔNICAÁlcoolEvolui assintomática ou surtos de PA leve
1-10% dos alcoolistas
17- 45% das necropsias de uso abusivo
Causa mais comum de Pancreatite Crônica
Evolução em torno de 6 - 8 anos de uso
PANCREATITE CRÔNICAPCC
Precipitação de dois componentes do suco pancreático – proteínas e sais de cálcio.Álcool – disfunção células acinares induz aumento da concentração e disfunção das células ductais com redução da secreção de bicarbonato.
Ocorre precipitação protéica intra-ductal com subseqüente formação de rolha protéica. Matriz do cálculo pancreático.
PANCREATITE CRÔNICAPode ocorrer também ativação precoce dos
grânulos de zimogênio e a participação da proteína GP2.
Cálculo – sais de cálcio (carbonato), proteínas (litostatina) e polissacarídeos.
Obstáculos: rolha – cálculo – estenoses > dilatações e tortuosidades dos ductos, cistos de retenção e atrofia progressiva.
PANCREATITE CRÔNICA
PANCREATITE CRÔNICASintomatologia
Dor abdominalEmagrecimentoMá absorçãoDiabete
Características clínicasDor 93%
Emagrecimento91%
Má absorção 33%Diabetes
46%
PANCREATITE CRÔNICADOR: abdomen superior com duração de 1-3 dias associado à abuso alimentar (gorduras) ingestão alcoólica. Pode ter períodos de acalmia variando até anos.EMAGRECIMENTO: anorexia nas crises dolorosas, receio de nova alimentação.
MÁ ABSORÇÃO: substituição do tecido exócrino por fibrose.DIABETES: substituição do tecido endócrino por fibrose.
PANCREATITE CRÔNICACOMPLICAÇÃO CLÍNICAS
Ocorrem entre 20-30%
Obstrução biliar Cistos Obstrução duodenal Fistula pancreática Ascite pancreática
PANCREATITE CRÔNICAEstudo Grupo do Pâncreas HC de São
Paulo545 casos de PC. Tiveram complicações durante a
evolução 56% dos pacientes.
Icterícia 24%Cistos 35,9%Derrames Cavitários 13,3%Necrose pancreática 4,7%Fístulas 1,1%Hemorragia Digestiva 2,3%Compressão TGI 3,3%
CistosRetenção – pequenas dilatações
dos ductos pela dificuldade de drenagem, geralmente são pequenos, intra-glandulares e próximos ao ducto pancreático.
Necróticos – são maiores, uni/multiloculados intra ou extraglandulares secundário á necrose da superfície do pâncreas. Podem ser sede de complicações como hemorragia, infecções compressão de órgãos vizinhos ou perfuralão para o peritônio.
PANCREATITE CRÔNICADerrames cavitários
Ascite, derrame pleural e mais raramente derrame pancreático.
Estudar a bioquímica do líquido - ↑ Proteínas
↑ AmilaseNecrose pancreática
Rara ocorrência, podendo evoluir para abscesso (infecção) avaliado por TC de abdômen.
PANCREATITE CRÔNICAFístulas
Estômago, delgado, colon e baço. Em geral associado á cisto infectado adjacente ao órgão.
Compressão
Pode ocorrer compressão do TGI (estômago e duodeno), colédoco e veia esplênica.
PANCREATITE CRÔNICAHemorragia digestiva
Varizes gastroesofágicas – hipertensão portal secundário á trombose esplênica pelo processo inflamatório.
Ruptura de vaso intra-cístico quando há comunicação com ducto pancreático.
PANCREATITE CRÔNICADIAGNÓSTICO Suspeita clínica (etilismo)
associado á confirmação - laboratório, imagem (Rx, Ecografia, TC de abdômen, RNM, endoscópicos).
Enzimas pancreáticas tem pequeno valor uma vez que podem não estar elevados quando já foi consumidos tecido pancreático.
Hemograma – alterações associadas ao álcool, hemorragias, abscessos...
PANCREATITE CRÔNICAExcluído álcool ... Hiperlipidemia,
hiperparatireoidismo...Síndrome de Má Absorção: aproveitamento
inadequado de carboidratos, lipídios, proteínas e outras substâncias associadas (vitaminas lipossolúveis A, D, E, K, cálcio, ferro, vit. B12...).Sintomas: Esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, perda de peso, def. vitamínica, cólicas, parestesias, astenia.
PANCREATITE CRÔNICATratamento predominantemente clínico conservador.Complicações, insuficiência exócrina e endócrina.ABSTINÊNCIA – Dieta hipolipídica, normo ou hiperprotêica.Reposição de vitaminas...
Tratamento cirúrgico – 20% - dor abdominal após cuidados clínicos sem sucesso e complicações.
80/20%
PANCREATITE CRÔNICA
PANCREATITE CRÔNICA
Pancreas divisum
PANCREATITE CRÔNICA
Câncer pancreático
Incidência 4ª causa cancer – EUA ( 28000 casos/ano)
Alta mortalidade > 50 anosHomens > mulheres Negros > brancos
Fatores de riscoTabagismoDietaDiabete
Pancreatite crônica Genético
Sintomas Dor, icterícia, perda de pesoObstrução duodenal, náusea, vômitos