Doenças Doenças inflamatóriasinflamatórias intestinais intestinais

Fatores ambientaisFatores ambientais luminaisluminaisFatores endógenosFatores endógenos

Predisposição genéticaPredisposição genética

DIIDIIRCUI D. CrohnRCUI D. Crohn

Subgrupos?Subgrupos?

Resposta imune anormalResposta imune anormal

DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICA

Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa

Doença inflamatória crônica da mucosa Doença inflamatória crônica da mucosa limitada ao cólonlimitada ao cólon

Caracteristicamente envolve o reto e pode Caracteristicamente envolve o reto e pode se extender simetricamente por todo o cólonse extender simetricamente por todo o cólon

20% terão pancolite20% terão pancolite Etiologia indeterminadaEtiologia indeterminada

UC – ulceratied hemorrhagic but not thickened, diffuse not segmental

RCUIRCUI

RCUI - EpidemiologiaRCUI - Epidemiologia

Faixa etária preferencial de20 a 40 anos, Faixa etária preferencial de20 a 40 anos, pode ocorrer em qualquer idadepode ocorrer em qualquer idade

Mais freqüente em mulheresMais freqüente em mulheres

No Brasil, aumento da incidênciaNo Brasil, aumento da incidência

RCUI - Quadro clínicoRCUI - Quadro clínico

Diarréia sanguinolenta,tenesmo,mucorréiaDiarréia sanguinolenta,tenesmo,mucorréia Dor abdominal, perda de peso,anorexia e Dor abdominal, perda de peso,anorexia e

náuseanáusea Doença leve a moderada: exame normalDoença leve a moderada: exame normal Doença grave: febre, queda do estado Doença grave: febre, queda do estado

geral , abdomen dolorosogeral , abdomen doloroso

RCUI – Diagnóstico diferencialRCUI – Diagnóstico diferencial

Doença de Crohn de cólonDoença de Crohn de cólon Enterocolite infecciosaEnterocolite infecciosa Colite isquêmica, actínica, por Colite isquêmica, actínica, por

drogas,microscópica e colagenosadrogas,microscópica e colagenosa Ca cólon, dça diverticular,úlcera retal Ca cólon, dça diverticular,úlcera retal

solitáriasolitária Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritável

RCUI - diagnósticoRCUI - diagnóstico

História e exame físicoHistória e exame físico Exames de fezesExames de fezes Colonoscopia/retossigmoidoscopiaColonoscopia/retossigmoidoscopia RadiologiaRadiologia HistologiaHistologia

Image 1 Image 2

                    

     

                    

     

                   

                   

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Características endoscópicas das DII

Doença de CrohnDoença de Crohn Reto geralmente poupadoReto geralmente poupado Lesões salteadasLesões salteadas Úlceras aftosasÚlceras aftosas Padrão “pedra de calçamento”Padrão “pedra de calçamento” Úlceras lineares ou serpiginosas Úlceras lineares ou serpiginosas FístulasFístulas Ulceração do íleo terminalUlceração do íleo terminal

Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa Reto envolvidoReto envolvido Lesão padrão contínuoLesão padrão contínuo Perda do padrão vascularPerda do padrão vascular Eritema difusoEritema difuso Granularidade da mucosaGranularidade da mucosa Não ocorrem fístulasNão ocorrem fístulas Íleo terminal Íleo terminal

Determinação laboratorial de atividade inflamatória

HemogramaHemograma Contagem de plaquetasContagem de plaquetas VHSVHS Proteína C reativaProteína C reativa CalprotectinaCalprotectina

Manifestações extra-intestinais Musculo-esqueléticasMusculo-esqueléticas

Artropatia periféricaArtropatia periférica Espondilite anquilosanteEspondilite anquilosante SacroileíteSacroileíte OsteoporoseOsteoporose

DermatológicasDermatológicas Eritema nodosoEritema nodoso Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso

OftalmológicasOftalmológicas UveiteUveite EpiscleriteEpisclerite

HematológicasHematológicas AnemiaAnemia TrombocitoseTrombocitose LeucopeniaLeucopenia Disturbios da coagulaçãoDisturbios da coagulação

NefrológicasNefrológicas NefrolitíaseNefrolitíase Uropatia obstrutivaUropatia obstrutiva GlomerulonefriteGlomerulonefrite

CardiovascularesCardiovasculares PulmonaresPulmonares

Alveolite fibrosanteAlveolite fibrosante Vasculite pulmonarVasculite pulmonar Dça granulomatosaDça granulomatosa

NeurológicasNeurológicas PancreáticasPancreáticas HepatobiliaresHepatobiliares

Manifestações extra-intestinaisManifestações extra-intestinais

Pele: eritema nodoso e pioderma Pele: eritema nodoso e pioderma gangrenosogangrenoso

Boca: aftasBoca: aftas Olhos: uveíte , episcleriteOlhos: uveíte , episclerite Articulações: artrites, sacroileíteArticulações: artrites, sacroileíte Fígado: colangite esclerosanteFígado: colangite esclerosante

Avaliação de gravidadeAvaliação de gravidade

Leve: menos do que 4 evacuações por dia, Leve: menos do que 4 evacuações por dia, sem sinais de toxicidadesem sinais de toxicidade

Moderada: mais do que 4 evacuações por Moderada: mais do que 4 evacuações por dia e sinais de toxicidade mínimadia e sinais de toxicidade mínima

Grave: mais do que 6 evacuações por dia Grave: mais do que 6 evacuações por dia com febre, taquicardia, anemia e elevação com febre, taquicardia, anemia e elevação das provas de atividade inflamatóriadas provas de atividade inflamatória

Avaliação da extensão

Proctite ( retite)Proctite ( retite) RetossigmoiditeRetossigmoidite Colite esquerdaColite esquerda PancolitePancolite

RCUI – Abordagem terapêuticaRCUI – Abordagem terapêutica

Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento1. Induzir remissão1. Induzir remissão

2. Manter remissão2. Manter remissão Tto.medicamentoso:aminosalicilatos Tto.medicamentoso:aminosalicilatos

(5ASA), corticóides , imunossupressores e (5ASA), corticóides , imunossupressores e terapia biológica ( infliximab)terapia biológica ( infliximab)

Tto. cirúrgicoTto. cirúrgico

RCUI - AminosalicilatosRCUI - Aminosalicilatos

Sulfassalazina ,mesalazina, olsalazina , Sulfassalazina ,mesalazina, olsalazina , balsalazida VO e retalbalsalazida VO e retal

Toxicidade dose-dependente: náusea, Toxicidade dose-dependente: náusea, anorexia , cefaléia, def. folato, alopéciaanorexia , cefaléia, def. folato, alopécia

Toxicidade dose-independente: infertilidade Toxicidade dose-independente: infertilidade masculina, rash cutâneo, anemia hemolítica, masculina, rash cutâneo, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitosehepatite, pancreatite, agranulocitose

CorticóidesCorticóides

Prednisona VOPrednisona VO Hidrocortisona /metilprednisolona EVHidrocortisona /metilprednisolona EV Enema /supositório de hidrocortisonaEnema /supositório de hidrocortisona Budesonida oral ou retalBudesonida oral ou retal

Efeitos colaterais: fascies cushingóide, Efeitos colaterais: fascies cushingóide, hiperglicemia , hipertensão arterial,osteoporose, hiperglicemia , hipertensão arterial,osteoporose, necrose asséptica da cabeça do fêmur, distúrbios necrose asséptica da cabeça do fêmur, distúrbios do humordo humor

ImunossupressoresImunossupressores

Azatioprina e 6mercaptopurinaAzatioprina e 6mercaptopurinaEfeitos adversos: náusea, febre, artralgias, Efeitos adversos: náusea, febre, artralgias,

pancreatite, hepatite, mielossupressãopancreatite, hepatite, mielossupressão

CiclosporinaCiclosporinaEfeitos adversos: náusea, anorexia, Efeitos adversos: náusea, anorexia,

convulsões, insuficiência renal, infecções convulsões, insuficiência renal, infecções oportunistasoportunistas

Tratamento medicamentoso

Tto da proctiteTto da proctite Tratamento da colite esquerda e da Tratamento da colite esquerda e da

pancolitepancolite Formas levesFormas leves Formas moderadasFormas moderadas Formas gravesFormas graves

Tratamento das formas refratáriasTratamento das formas refratárias

RCUI-Indicações cirúrgicasRCUI-Indicações cirúrgicas

Agudização grave sem resposta ao tto Agudização grave sem resposta ao tto medicamentosomedicamentoso

Complicações agudasComplicações agudas Doença crônica refratária, com piora da Doença crônica refratária, com piora da

qualidade de vidaqualidade de vida Displasia e câncerDisplasia e câncer

RCUI- vigilância para câncerRCUI- vigilância para câncer

Colonoscopia anual após 8 a 10 anos de dçaColonoscopia anual após 8 a 10 anos de dça Risco de Ca cólon aumenta 1% ao ano após Risco de Ca cólon aumenta 1% ao ano após

10 anos de doença extensa10 anos de doença extensa Risco aumenta 1% após 30 anos de doença Risco aumenta 1% após 30 anos de doença

distaldistal

RCUI - prognósticoRCUI - prognóstico

Expectativa de vida igual à da população Expectativa de vida igual à da população em geralem geral

80% dça crônica recidivante80% dça crônica recidivante 15% colite crônica com indicação de 15% colite crônica com indicação de

colectomiacolectomia 5% com indicação de colectomia na 5% com indicação de colectomia na

primeira criseprimeira crise

Doença de CrohnDoença de Crohn

Inflamação crônica transmural que pode Inflamação crônica transmural que pode acometer qualquer segmento do trato acometer qualquer segmento do trato digestivodigestivo

Distribuição assimétrica , segmentar Distribuição assimétrica , segmentar Complicada por fístulas e/ou obstruçãoComplicada por fístulas e/ou obstrução Etiologia indeterminadaEtiologia indeterminada

DC - EpidemiologiaDC - Epidemiologia

Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos mas Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos mas pode ocorrer em todas as faixas etáriaspode ocorrer em todas as faixas etárias

Note the markedly thickened, stiff wall resulting from transmural inflammation and fibrosis.

Doença de CrohnDoença de Crohn

Doença de Crohn-Doença de Crohn-Anatomia e PatologiaAnatomia e Patologia

Colite somente= 20%Colite somente= 20% Intestino delgado= 80%Intestino delgado= 80% Perianal e periretal/ reto poupadoPerianal e periretal/ reto poupado

Histopatologia: granuloma não caseoso Histopatologia: granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50% dos casospatognomônico= 40 a 50% dos casos

CD- ApresentaçõesCD- Apresentações

InflamatóriaInflamatória ObstrutivaObstrutiva FistulizanteFistulizante Extra-intestinal: cutânea, oral , Extra-intestinal: cutânea, oral ,

ocular,articular e hepatobiliarocular,articular e hepatobiliar Outras: malabsorção , amiloidose, Outras: malabsorção , amiloidose,

tromboembolismotromboembolismo

CD- Quadro clínicoCD- Quadro clínico

Dor abdominal e diarréia crônicaDor abdominal e diarréia crônica Anorexia, perda de peso, febre, aftas oraisAnorexia, perda de peso, febre, aftas orais AnemiaAnemia Manifestações cutâneas, articulares e Manifestações cutâneas, articulares e

ocularesoculares

CD- Diagnóstico diferencialCD- Diagnóstico diferencial

DIIDII Enterocolite infecciosaEnterocolite infecciosa Apendicite/ abscesso periapendicularApendicite/ abscesso periapendicular Diverticulite cecalDiverticulite cecal Tuberculose intestinalTuberculose intestinal LinfomaLinfoma Doenças ovarianas/gravidez ectópicaDoenças ovarianas/gravidez ectópica

CD- DiagnósticoCD- Diagnóstico

HistóriaHistória Exame físicoExame físico Exames de fezesExames de fezes Provas de atividade inflamatóriaProvas de atividade inflamatória Colonoscopia com biópsiaColonoscopia com biópsia Trânsito de delgadoTrânsito de delgado TC=avaliação de fístulas e abscessosTC=avaliação de fístulas e abscessos

Diagnóstico das DIIDiagnóstico das DII

Características endoscópicas das DII

Doença de CrohnDoença de Crohn Reto geralmente poupadoReto geralmente poupado Lesões salteadasLesões salteadas Úlceras aftosasÚlceras aftosas Padrão “pedra de calçamento”Padrão “pedra de calçamento” Úlceras lineares ou serpiginosas Úlceras lineares ou serpiginosas FístulasFístulas Ulceração do íleo terminalUlceração do íleo terminal

Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa Reto envolvidoReto envolvido Lesão padrão contínuoLesão padrão contínuo Perda do padrão vascularPerda do padrão vascular Eritema difusoEritema difuso Granularidade da mucosaGranularidade da mucosa Não ocorrem fístulasNão ocorrem fístulas Íleo terminal Íleo terminal

Marcadores sorológicos nas DII

55%54%70%15%Crohn

-10%Rara/30-83%RCUI

Omp-C Pept. 12ASCApANCAMarcador +

Cromossoma 16

NOD2/CARD15NOD2/CARD15

Doença de Crohn fibroestenosante do jovemDoença de Crohn fibroestenosante do jovem

CD- Avaliação de gravidadeCD- Avaliação de gravidade

Leve a moderadaLeve a moderada Moderada a graveModerada a grave Grave fulminanteGrave fulminante Índices de Atividade ( CDAI)Índices de Atividade ( CDAI)

DC- TratamentoDC- Tratamento RemissãoRemissão

prednisona 40 a 60 mg/diaprednisona 40 a 60 mg/dia

infliximab 5 mg/kg EV em 0-2-6 semanasinfliximab 5 mg/kg EV em 0-2-6 semanas ManutençãoManutenção

Azatioprina 2,5 mg/kg/dia VOAzatioprina 2,5 mg/kg/dia VO

Infliximab 5 mg/kg a cada 8 semanasInfliximab 5 mg/kg a cada 8 semanas

Tto da doença perianal : metronidazol ou Tto da doença perianal : metronidazol ou ciprofloxacinaciprofloxacina

DC- Indicações cirúrgicasDC- Indicações cirúrgicas

Refratariedade ao tto medicamentosoRefratariedade ao tto medicamentoso Complicações como obstrução, perfuração, Complicações como obstrução, perfuração,

hemorragia maciça e megacólon tóxicohemorragia maciça e megacólon tóxico 70% vão ter indicação em algum momento 70% vão ter indicação em algum momento

de sua evoluçãode sua evolução Recurrência pós-cirúrgicaRecurrência pós-cirúrgica

Bom fim de semana!Bom fim de semana!

Doenças inflamatórias intestinais