ATHLETIC CLEARANCE PACKET

Please complete and sign all forms inside

□ 1. Student-Athlete Information (Provide Information)

□ 2. Declaration of Insurance (Provide Information)

□ 3. Parent Authorization/Consent (Athlete & Parent Signature)

□ 4. Athletic Code of Ethics (Athlete & Parent Signature)

□ 5. Medical History (Provide Info & Parent Signature)

□ 6. Physical Examination (Physician’s Signature)

□ 7. Concussion Awareness (Athlete & Parent Signature)

□ 8. Emergency Cards (3) (Provide Info & Parent Signature)

BILINGUAL

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PAQUETE DE REQUISITOS DEPORTIVOS

Por favor, complete y firme todas las formas adentro

□ 1. Información del estudiante deportista (entregue información)

□ 2. Declaración de aseguranza (entregue información)

□ 3. Autorización y consentimiento (firma del atleta y padre)

□ 4. Código deportivo de éticos (firma del atleta y padre)

□ 5. Historia médica (entregue información & firma del padre)

□ 6. Examen físico (firma del médico)

□ 7. Concusiones cerebrales (firma del atleta y padre)

□ 8. Tarjetas de emergencia (3) (entregue información & firma del padre)

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INSTRUCTIONS In order for students to participate in try-outs, practices, scrimmages and/or

games, they must fully complete this packet and turn it in to the Athletic

Office at their respective school sites. The information in this packet is

offered in English on the right-hand page and Spanish on the left. However,

all information should be entered on the English forms. Please fill out all 3

Emergency Cards, as they will be given to coaches each season.

Once the packet has been completed, coaches will receive the Emergency

Card indicating that the student has been cleared for athletic participation.

Students must maintain a 2.0 GPA or higher to participate in athletics.

INSTRUCCIONES Para que los estudiantes participen en audiciones, prácticas, y/o partidos

deportivos, tienen que llenar completamente este paquete y entregarlo a

la Oficina Deportiva en su escuela. La información en este paquete se

ofrece en inglés en la página a la derecha y español a la izquierda. Sin

embargo, solamente las formas in inglés deben ser llenadas. Por favor,

llenen las 3 tarjetas de emergencia, como se les dan a los entrenedores de

cada temporada.

Cuando se completa el paquete, los entrenadores recibirán las tarjetas de

emergéncia indicando que el estudiante has sido aprobado por

participación deportiva. Los estudiantes tienen que mantener un promedio

de calificaciones de 2.0 o más alta para participar in el programa de

deportes.

1 • Información del Estudiante Deportista

Last Name

APELLIDO

First Name

PRIMER NOMBRE

Initial

INICIAL

Grade

GRADO

Date of Birth

FECHA DE NACIMIENTO

Sex

SEXO

Address

DIRECCIÓN

Phone Number

NÚMERO DE TELÉFONO

Mother’s Name

NOMBRE DE LA MADRE

Mother’s Cell Phone

NÚMERO CELULAR DE LA MADRE

Mather’s Work Phone

NÚMERO DEL TRABAJO DE LA MADRE

Father’s Name

NOMBRE DEL PADRE

Father's Cell Phone

NÚMERO CELULAR DEL PADRE

Father’s Work Phone

NÚMERO DEL TRABAJO DEL PADRE

Name of Family Physician Telephone #

NOMBRE DEL MÉDICO NÚMERO DE TELÉFONO

Student #

ESTUDIANTE ID #

ASB Card #

TARJETA ASB

2 • Declaración de Seguro

Oxnard Union High School District Política de la Junta 5143, de acuerdo con el Código de Educación 32221, exige protección para los gastos médicos y hospitalarios que resultan de lesiones corporales por cada miembro de los equipos atléticos de la escuela. El costo debe ser pagado por cada participante. Opciones que establecen los requisitos mínimos de cobertura que figura en el Código de Educación se muestran a continuación:

(a) Un grupo o un plan individual con beneficios accidentales de por menos $200 por cada occurrencia y la cobertura de gastos médicos mayores de al menos $10,000, con no más de $100 de deducible y no menos de 89% a pagar en cada caso. (NOTA: Militar retirado cubre sólo 75%)

(b) Grupo o planes invididuales con beneficios accidentals de por menos $200 por cada ocurrencia y la cobertura de gastos médicos certificados por el Comisionado de Seguros a ser equivalente a la cobertura requerida de al menos $1,500.

(c) Por lo menos $1,500 para todos esos gastos médicos y hospitalarios Está disponible el seguro escolar diseñado para ayudar a cumplir con los requisitos del Código de Educación. Los formularios están disponibles en la escuela. Si usted ha solicitado para el seguro de estudiante, por favor indíquelo a continuación. Si el estudiante tiene seguro de salud o de seguro de accidents que cumpla con los requisitos mínimos que figuran más arriba, por favor escriba el nombre de la empresa y número de póliza. FAVOR INDIQUE SI USTED ES (marquee uno) RETIRADO -o- ACTIVO EN EL MILITAR NOMBRE DE LA COMPAÑIA DE SEGURO: _________(PROVEE EN LA PARTE DE INGLÉS)_________________ PÓLIZA/GRUPO #: ____________(PROVEE EN LA PARTE DE INGLÉS)__________________________________

ATENCIÓN: Muchas compañias de seguros no incluyen fútbol americano. Por favor, revise su póliza con cuidado, o póngase en

contacto con su compañia de seguros.

3 • Autorización del Padre / Consentimiento Informado / Asunción de Riesgos

Yo entiendo y reconozco que las actividades deportivas, por su propia naturaleza, presentan un riesgo potencial de lesiones graves o enfermedades para el participante, que puede incluir, pero no se limitan a: tocerdeduras, fracturas de huesos, pérdida de conocimiento, de la cabeza/lesiones en la espalda, parálisis, pérdida de la vision, enfermedades transmibles, y muerte. Además entiendo que la participación en el atletismo es voluntaria. Doy permiso para que el estudiante mencionado arriba pueda participar en el programa deportivo interescolar de la escuela e ir con un representante de la escuela en cualquier viaje. Por otra parte, yo libero el Distrito De Oxnard Union High School District y sus empleados, agentes, oficiales, y voluntaries de cualquier responsabilidad relativa al mismo, y me comprometo a asumir toda la responsabilidad por los posibles riesgos asociados con la participación deportiva. En el caso de que este alumno sea lesionado, doy permiso para que un representante de la escuela trate al estudiante. También certifico que el estudiante mencionado arriba está cubierto por un seguro que cumple con el requisite de la ley de California (por lo menos $1,500 médicos y beneficios de hospital).Estoy de acuerdo en notificar a la escuela en caso que la cobertura llegue a cambiar. X__FIRMA DEL ESTUDIANTE DEPORTISTA_ X__FIRMA DE PADRE/TUTOR____ ___FECHA___ Athlete Signature Parent Signature Date

1 • Student-Athlete Information

Last Name

First Name Initial Grade Date of Birth Sex

Address Phone Number

Mother’s Name Mother’s Cell Phone Mather’s Work Phone

Father’s Name Father's Cell Phone Father’s Work Phone

Name of Family Physician Telephone # Student # ASB Card #

2 • Declaration of Insurance

Oxnard Union High School District Board Policy 5143, in accord with Education Code 32221, requires protection for medical and hospital expenses resulting from accidental bodily injury for each member of school athletic teams. The cost is to be paid by each participant. Options providing for minimum coverage requirements as contained with the Education Code are shown below:

(a) A group or individual plan with accidental benefits of at least $200 for each occurrence and major medical coverage of at least $10,000, with no more than $100 deductible and not less than 89% payable for each occurrence. (NOTE: RETIRED MILITARY COVERS ONLY 75%)

(b) Group or individual medical plans certified by the Insurance Commissioner to be equivalent to the required coverage of at least $1,500.

(c) At least $1,500 for all such medical and hospital expenses. Student insurance designed to assist compliance with Education Code requirements is available. Forms are available from the school. If you have applied for student insurance, please indicate so below. If the student has other health or accident insurance that meets the minimum requirements shown above, please list the company name and policy number: PLEASE INDICATE IF YOU ARE (circle one) RETIRED or ACTIVE MILITARY INSURANCE COMPANY NAME: ___________________________________________ POLICY/GROUP #: ________________________________________________________________________________ ATTENTION: Many insurance companies exclude TACKLE FOOTBALL. Please check your policy carefully, or contact your insurance carrier.

3 • Parent Authorization / Informed Consent / Assumption of Risk

I understand and acknowledge that athletic activities, by their very nature, pose the potential risk of serious injuries/illnesses to the participant, which may include, but are not limited to: sprains, fractured bones, unconsciousness, head/back injuries, paralysis, loss of eyesight, communicable diseases, and death . I further understand that participation in athletics is voluntary. I hereby grant permission for the above -named student to participate in the interscholastic sports program of the school and to go with a representative of the school on any trips. Furthermore, I release the Oxnard Union High School District and its employees, agents, officers, and volunteers from any liability connected therewith, and I agree to assume all liability for potential risks associated with athletic participation. In the event that this pupil is injured, I grant permission for a school representative to have him/her treated. I also certify that this student is covered by insurance that meets the requirement of the California law (at least $1,500 medical and hospital benefits).I agree to notify the school if any of the above coverage should change. X______________________________ X_______________________________ ________________ Athlete Signature Parent Signature Date

4• Código de Ética y Conducta Deportiva Atletismo es parte integral del programa de la escuela. Todas las actividades escolares, curriculares y extra curriculares en el aula y en el campo de competir deben ser congruentes con las metas y objetivos establecidos para el desarrollo intelectual, físico, social y moral del estudiante. Es con este contexto se representa el siguiente código de ética y conducta. Como un DEPORTISTA entiendo que es mi responsabilidad:

Poner mis calificaciones académicas como la mayor prioridad.

Respetar a los miembros del equipo, entrenadores y oficiales.

Respetar la integridad y los decisiones de los árbitros de juego.

Exhibir un juego justo, con una conducta apropiada dentro o fuera del campo.

Mantener un alto nivel de conocimiento de la seguridad.

Abstenerme del uso de malas palabras, vulgaridades, gestos y lenguaje ofensivo.

Seguir los reglamentos y estándares establecidas del juego.

Abstenerme al uso del alcohol, tabaco, drogas ilegales o sin receta de un doctor, esteroides o cualquier substancia que pueda incrementar el desarrollo físico, o rendimiento que no sea aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos; Surgeon General of the United States o American Medical Association.

Saber y seguir todos los reglamentos atléticos del Estado, sección, y escuela, y como se relacionan a la elegibilidad y participación deportiva.

Ganar con carácter, perder con dignidad. Como un PADRE entiendo que es mi responsabilidad:

Intentar lo mejor para hacer el atletismo una experiencia positiva para todos los involucrados, es decir, los participantes, entrenadores, árbitros y espectadores.

Ser un modelo positivo para mi hijo(a) y fomentar el espíritu deportivo mostrando respeto a cada juego, práctica o evento deportivo.

Insistir en que mi deportista trate a otros jugadores, entrenadores, árbitros y los aficionados con respeto.

Enseñar a mi hijo(a) a jugar con las reglas y a resolver conflictos sin recurrir a la hostilidad o la violencia.

Reforzar las pólizas de la escuela sobre las drogas y alcohol abstenerme de cualquier uso de alcohol o otras drogas antes o durante los juegos.

Hacer lo mejor para entender y apreciar las reglas del deporte.

Mostrar agradecimiento por un juego excepcional por cualquiera de los equipos.

Ser un aficionado del "equipo", no un fan de "mi hijo".

Ayudar a mi hijo a aprender que el éxito se mide por el desarrollo de habilidades, y no por ganando o perdiendo.

Hablar con el entrenador con respecto de cualquier preocupación en el momento y el lugar apropiado, es decir, nunca antes, durante, después de un partido y nunca delante de otros padres o jugadores.

Respetar a los oficiales y su autoridad durante los juegos y nunca pregunta o confronta a los oficiales o entrenadores en los juego.

Abstenerme de entrenar a mi hijo u otros jugadores durante los juegos y prácticas, a menos que yo sea un entrenador oficial del equipo.

Hacer lo mejor para recordar mi boleto a un evento deportivo de la escuela que me da el privilegio de observar el juego, no reprendiendo a los oficiales, entrenadores o jugadores.

RECONOCIMIENTO DE CÓDIGO DE ÉTICA Y CONDUCTA: He leído lo anterior y reconozco que violaciones graves o continuas al código ético resultará en tomar medidas administrativas, que podrían incluir la suspensión o expulsión del equipo deportivo para los atletas, y la expulsión o suspensión de asistir a eventos deportivos para los padres/adultos.

_________________________________________________________________________________________ Escriba el nombre del estudiante deportista X________________________________________________________________________________________ Firma del estudiante deportista Fecha X________________________________________________________________________________________ Firma del padre o Guardián Fecha

4 • Athletic Code of Ethics / Conduct

Athletics is an integral part of the school’s total educational program. All school activities, curricular and extra-curricular, in the classroom and on the playing field, must be congruent with the school’s stated goals and objectives established for the intellectual, physical, social and moral development of its students. It is within this context that the following Code of Ethics is presented. As an ATHLETE, I understand that it is my responsibility to:

Place academic achievement as the highest priority.

Show respect for teammates, opponents, officials and coaches.

Respect the integrity and judgment of game officials.

Exhibit fair play, sportsmanship and proper conduct on and off the playing field.

Maintain a high level of safety awareness.

Refrain from the use of profanity, vulgarity and other offensive language and gestures.

Adhere to the established rules and standards of the game to be played.

Respect all equipment and use it safely and appropriately.

Refrain from the use of alcohol, tobacco, illegal and non-prescriptive drugs, anabolic steroids or any substance to increase physical development or performance that is not approved by the United States Food and Drug Administration, Surgeon General of the United States or American Medical Association.

Know and follow all state, section and school athletic rules and regulations as they pertain to eligibility and sports participation.

Win with character, lose with dignity. As a PARENT, I understand that it is my responsibility to:

Try my best to make athletics a positive experience for everyone involved, i.e., participants, coaches, officials, and spectators.

Be a positive role model for my child and encourage sportsmanship by showing respect at every game, practice or sporting event.

Insist my player treat other players, coaches, officials, and fans with respect.

Teach my child to play by the rules and to resolve conflicts without resorting to hostility or violence.

Reinforce the school's drug and alcohol free policies and refrain from any use of alcohol and other drugs before or during contests.

Do my best to understand and appreciate the rules of the contest.

Show appreciation for an outstanding play by either team.

Be a "team" fan, not a "my child" fan.

Help my child learn that success is measured by the development of skills, not winning or losing.

Talk to the coach regarding any concern at the appropriate time and place, i.e., never before, during, or immediately after a contest and never in front of other parents or players.

Respect the officials and their authority during games and will never question or confront officials or coaches at a game.

Refrain from coaching my child or other players during games and practices, unless I am one of the official coaches of the team.

Do my best to remember my ticket to a school athletic event provides me with the privilege of observing the contest, not berating officials, coaches, or players.

ACKNOWLEDGEMENT OF CODE OF ETHICS/CONDUCT: I have read the above and acknowledge that severe or continual violations of this code will result in administrative action, which could include suspension or removal from a team for athletes, and expulsion or suspension from attending athletic events for parents/adults. _________________________________________________________________________________________ Printed Name of Student Athlete

X________________________________________________________________________________________ Signature of Student Athlete Date

X________________________________________________________________________________________ Signature of Parent/Caregiver Date

5 • Historia Médica

Nombre del Atleta:______________________________________ Fecha de Nacimiento:_______________

ESTA FORMA TIENE QUE SER LLENADA POR LOS PADRES DEL ATLETA ANTES DEL EXAMEN FISICO

HISTORIA FAMILIAR Ha tenido alguien en su familia cercana alguna de estas enfermedades? (circule las que apliquen): Enfermedad del corazón Embolia Cerebral Epilepsia

Diabetes Cáncer Tuberculosis

Presión Arterial Alta Muerte Súbita (antes de los 50) Síndrome Marfan

Asma Migraña Anemia

HISTORIA PERSONAL EXPLICACIÓN 1. ¿Se ha desmayado durante o después hacer del ejercicio? SI NO ___________________________ ¿Alguna vez se ha mareado o aturdido durante o después del ejercicio? SI NO ___________________________ ¿Ha tenido dolor de pecho durante o después del ejercicio? SI NO ___________________________ ¿Ha tenido dificultad para respirar durante o después del ejercicio? SI NO ___________________________ ¿Te cansas más rápido que tus amigos durante el ejercicio? SI NO ___________________________ ¿Ha tenido presión arterial alta o baja? SI NO ___________________________ ¿Le han dicho que tienes un soplo cardíaco? SI NO ___________________________ ¿Alguna vez le ha palpitado demasiado rápido su corazón o saltan latidos? SI NO ___________________________ 2. ¿Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza? SI NO ___________________________ ¿Alguna vez ha sido "noqueado" o sufrió una conmoción cerebral? SI NO ___________________________ ¿Tiene dolores de cabeza o migrañas seguidos? SI NO ___________________________ 3. ¿Se ha mareado o desmallado por el calor? SI NO ___________________________ ¿Ha sufrido una enfermedad relacionada con el calor? SI NO ___________________________ ¿Ha recibido líquidos intravenosos para un problema relacionado con el calor? SI NO ___________________________ SI NO ___________________________ 4. ¿Usted ha sido diagnosticado con asma y/o asma inducido por el SI NO ___________________________ ejercicio? En caso afirmativo, nombre los medicamentos que usted toma: ___________________________ ¿Tiene dificultad para respirar o tose durante o después de una actividad? SI NO ___________________________ 5. ¿Ha tenido alguna de las siguientes? Favor de circular la condición apropiada:

Diabetes Hepatitis Anemia Ulceras Paperas

Hernia Epilepsia Rubéola Insomnio Leucemia

Colitis Sarampión Depresión Mononucleosis Tuberculosis

Syndrome Marfan Enfermedad Mental Problemas riñón/ Vejiga Adición de Droga/Alcohol Trastorno de sangrado

Problemas estomacales Anemia de células falciformes

6. ¿Ha perdido o deteriorado cualquier órgano vinculado? (ojos, oídos, pulmones, riñones, testículos u ovarios) SI NO ___________________________

7. ¿Usas lentes de contacto? SI NO ___________________________ 8. ¿Tienes problemas de la piel (comezón, erupciones o acné)? SI NO ___________________________ 9. Para las mujeres solamente (opcional): ¿Ha tenido períodos menstruales durante los últimos 12 meses? Si sí, ¿cuántos? _______ ¿Cuándo fue el más reciente período menstrual? ___________________________ ¿Tienes períodos menstruales dolorosos o pesados? SI NO ___________________________ ¿Toma algún medicamento durante su ciclo menstrual? SI NO ___________________________ ¿Ha tenido un examen pélvico en el último año? SI NO ___________________________ 10. ¿Te has lastimado alguna vez (rasgado, dislocado, fracturado o tenido hinchazón repetido) o cualquiera de los siguientes (circula):

Cuello Pecho Hombros

Codo Mano/muñeca Dedos

Espalda Cadera/muslo Rodillas

Pierna Tobillo Pie/Dedos

5 • Student-Athlete Medical History

Name:________________________________________ Date of Birth:_______________________ --THIS FORM TO BE COMPLETED BY THE ATHLETE’S PARENT(S) PRIOR TO THE PHYSICAL EXAMINATION-- FAMILY HISTORY Has anyone in your immediate family had any of the following (circle all that apply): Heart Disease Stroke Epilepsy

Diabetes Cancer Tuberculosis

Asthma Migraine Headaches Sickle Cell Anemia or Trait

High Blood Pressure Sudden Death (before 50) Marfan’s Syndrome

PERSONAL HISTORY EXPLANATION 1. Have you ever passed out during or after exercise? YES NO ___________________________ Have you ever dizzy or lightheaded during or after exercise? YES NO ___________________________ Have you ever had chest pain during or after exercise? YES NO ___________________________ Have you ever had shortness of breath during or after exercise? YES NO ___________________________ Do you tire more quickly than your friends during exercise? YES NO ___________________________ Have you ever had high or low blood pressure? YES NO ___________________________ Have you ever been told that you have a heart murmur? YES NO ___________________________ Have you ever had a racing heart or skipped heartbeats? YES NO ___________________________ 2. Have you ever had a head injury? YES NO ___________________________ Have you ever been “knocked out” or suffered a concussion? YES NO ___________________________ Do you have recurring headaches or migraines? YES NO ___________________________ 3. Have you ever been dizzy or passed out in the heat? YES NO ___________________________ Have you ever suffered a heat-related illness? YES NO ___________________________ Have you received intravenous fluids for a heat-related problem? YES NO ___________________________ 4. Have you ever been diagnosed with asthma and/or exercise YES NO ___________________________ induced asthma? If YES, list the medication(s) that you take: ___________________________ Do you have trouble breathing or do you cough during or after activity? YES NO ___________________________ 5. Have you ever had any of the following? Please circle the appropriate condition: Diabetes Hepatitis Anemia Ulcers Mumps

Hernia Epilepsy Rubella Insomnia Leukemia

Colitis Measles Depression Mononucleosis Tuberculosis

Marfan’s Syndrome Mental Illness Kidney/Bladder Problems Drug/Alcohol Addiction Bleeding Disorders

Stomach Problems Sickle Cell Anemia

6. Do you have a loss or impaired function of any paired organ? YES NO ___________________________ (eyes, ears, lungs, kidneys, testicles, or ovaries) 7. Do you wear corrective lenses? YES NO ___________________________ 8. Do you have any skin problems (itching, rashes or acne)? YES NO ___________________________ 9. FOR FEMALES ONLY (optional): Have you had menstrual periods within the past 12 months? YES NO If YES, how many? ________________When was your most recent menstrual period? ___________________________ Do you have painful or heavy menstrual periods? YES NO ___________________________ Do you take any medications during your menstrual periods? YES NO ___________________________ Have you had a pelvic examination within the last year? YES NO ___________________________ 10. Have you ever injured (torn, dislocated, fractured, or had repeated swelling) any of the following (circle): Neck Chest Shoulder

Elbow Wrist/Hand Thumb/Fingers

Back Hip/Thigh Knee

Lower Leg Ankle Foot/Toes

11. Nombre cualquier lesión o enfermedad reciente en los últimos 18 meses, resultando en cirugía u hospitalización: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 12. Nombre cualquier lesión o enfermedad reciente dentro de los últimos 18 meses que resultó en la interrupción de alguna práctica o juego. ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 13.. ¿Actualmente está tomando cualquier medicación a diario? SI NO (Si sí, por favor, indique el medicamento y las condiciones para que lo está tomando) Medicamento Condición ________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________ _______________________________________________ 14. ¿Es es alérgico a algo? (Medicamentos, comida, mordedura/picadura ambiental, insecto, etc.) SI NO

Si, sí, por favor anote todo a lo que usted es alérgico a la lista. _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ LAS SIGUIENTES CONDICIONES REQUIEREN PERMISO ESPECÍFICA DE SU MÉDICO TRATANTE DICIENDODE QUE LA LESIÓN O ENFERMEDAD ESTAN CURADAS ANTES DE QUE SE LE PERMITA PARTICIPAR:

A) Soplos del corazón y anormalidades del corazón B) Cirugías de huesos y ligamentos practicados dentro de un año de participación C) Cualquier enfermedad médica o una enfermedad que limita la participación física

X________________________________________________________________________________________ Firma de Padre/Madre/Tutor Fecha

6 • Examen Físico (esta sección será llenada por el médico)

Nombre del Estudiante: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________ Altura: _______Peso: _______ Pulso: _______PA: _____/_____ (____/____) Visión Corregida: S / N Pupilas Iguales S / N

Área Normal Anormal Área Normal Anormal Área Normal Anormal

Oídos/Nariz/ Garganta Corazón Ortopédico

Tiroides Pulmones Postura Ganglios linfáticos Abdomen Reflejos

Piel Hernia Muscular

HISTORIA ANORMAL/RESULTADOS::

ALERGIAS: MEDICAMENTOS REGULARES:

COMENTARIOS:

□ APROBADO PARA DEPORTES □ NO APROBADO – Razón:

Nombre del Médico: ____ * Firma: X _______ _ Fecha:

Dirección: Licencia del Estado #: * El médico arriba mencionado no es responsable de los consiguientes problemas médicos o litigios.

11. Name any recent injuries or illnesses within the last 18 months which resulted in surgery or hospitalization: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 12. Name any recent injuries or illnesses within the last 18 months which resulted in lost practice or playing time: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 13.. Are you currently taking ANY MEDICATION on a daily basis? YES NO

If, YES, please list the medication and the conditions you are taking it for: Medication Condition ________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________ _______________________________________________ 14. Are you allergic to anything? (Medications, Food, Environmental, Insect Bite/Sting, Etc.) YES NO

If, YES, please list everything you are allergic to: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

THE FOLLOWING CONDITIONS REQUIRE SPECIFIC RELEASE FROM YOUR ATTENDING PHYSICIAN CLEARING YOU FROM THE INJURY OR DISORDER BEFORE YOU ARE ALLOWED TO PARTICPATE:

A) Heart murmurs and heart abnormalities B) Bone and joint surgeries performed within one year of participation C) Any medical illness or disease which limits physical participation

X________________________________________________________________________________________ Signature of Parent/Caregiver Date

6 • Annual Physical Examination (refer to medical history above)

ATHLETE NAME: _______________________________________________ Date of Birth: ______________________ Ht: _______Wt: _______ Pulse: _______BP: _____/_____ ( ____/____) Vision Corrected: Y / N Pupils Equal: Y / N

Area Normal Abnormal Area Normal Abnormal Area Normal Abnormal

Ears/Nose/Throat Heart Orthopedic

Thyroid Lungs Posture

Lymph Glands Abdomen Reflexes

Skin Hernia Muscular

ABNORMAL HISTORY/FINDINGS:

ALLERGIES: REGULAR MEDICATIONS:

COMMENTS:

□ CLEARED FOR ATHLETICS □ NOT CLEARED –Reason:

Name of Physician: ____ * Signature: X _______ ____Date:

Address: State License #: * The above-signed physician is NOT responsible for any ensuing medical problems or litigation.

7 • Información acerca de las concusiones cerebrales

Una concusión es una herida cerebral y todas las heridas cerebrales son graves. Dichas heridas son causadas por un golpe ligero, un golpe fuerte a la cabeza, un movimiento repentino de la cabeza o por un golpe fuerte a otra parte del cuerpo con fuerza que se trasmite a la cabeza. Las heridas varían entre ligeras o graves y pueden interrumpir la manera en la que el cerebro funciona. Aunque la mayoría de las concusiones cerebrales son ligeras, todas las concusiones cerebrales tienen el potencial de ser graves y si no se reconocen y tratan correctamente podrían tener como resultado complicaciones incluyendo daño cerebral prolongado o la muerte. Eso quiere decir que cualquier “golpecito” a la cabeza podría ser grave.

Las concusiones cerebrales no son visibles y en su mayoría las concusiones cerebrales que ocurren durante los deportes no ocasionan la perdida de conciencia. Las señales y síntomas de una concusión cerebral podrían aparecer inmediatamente después de una herida o después de horas o días. Si su hijo(a) reporta cualquier síntoma de una concusión cerebral, o si se da cuenta de los síntomas de una concusión cerebral, por favor consiga atención médica sin demora.

Los siguientes son algunos de los síntomas de una concusión:

Dolor de cabeza

“Presión en la cabeza”

Nausea o vómito

Dolor de cuello

Problemas de equilibrio o mareos

Visión borrosa o visión doble

Sensibilidad a la luz o ruido

Decaído

Adormecido

Mareado

Cambios en los hábitos de dormir

Amnesia

“No se siente bien”

Fatiga o energía baja

Tristeza

Nervios o ansiedad

Irritabilidad

Más sensible

Confundido

Problemas con concentración o memoria (por ejemplo: olvidar las jugadas)

Repetir la misma pregunta o comentario

Los siguientes síntomas son observados por compañeros, padres y entrenadores:

Parece desorientado

Tiene una expresión facial vacía

Está confundido acerca de la tarea

Se olvida de las jugadas

Está confundido sobre el juego, los puntos o el oponente

Se mueve torpemente o muestra una falta de coordinación

Contesta las preguntas lentamente

Arrastra las palabras

Muestra cambios de comportamiento o personalidad

No puede recordar los eventos que sucedieron antes de la colisión

No puede recordar los eventos que sucedieron después de la colisión

Ataques o convulsiones

Cualquier cambio en el comportamiento típico o personalidad

Perdida de la conciencia

¿Qué puede pasar si mi hijo(a) sigue jugando con una concusión cerebral o regresa a jugar antes de que

este recuperado? Los deportistas con señales o síntomas de una concusión cerebral deben dejar de jugar inmediatamente. Continuar jugando con las señales o síntomas de una concusión pone al deportista en riesgo de sufrir una herida más grave. La probabilidad de que se sufra daño significativo de una concusión aumenta cuando ha pasado un periodo de tiempo largo después de que sucedió la concusión, sobre todo si el deportista sufre otra concusión antes de recuperarse completamente de la primera. Eso puede traer como consecuencia una recuperación más prolongada o incluso una hinchazón cerebral (síndrome de segundo impacto) con consecuencias devastadoras o fatales. Es bien conocido que los deportistas adolescentes no reportan mucho los síntomas de sus heridas. Eso es el caso también con las concusiones cerebrales. Por lo mismo es importante que los administradores, entrenadores, padres y estudiantes estén bien informados, el cual es clave para la seguridad de los estudiantes deportistas.

Si cree que su hijo(a) ha sufrido una concusión En cualquier situación donde se sospecha que un deportista tiene una concusión, es importante sacar a este estudiante del juego o entrenamiento inmediatamente. Ningún deportista puede volver a participar en la actividad después de sufrir una herida de cabeza o concusión cerebral sin el permiso de un doctor, no importa si la herida parece ser ligera o los síntomas desaparecen rápidamente. Se debe de observar cuidadosamente el mejoramiento del deportista por varias horas. El nuevo estatuto 313 de la Federación Interescolar de California (CIF por sus siglas en inglés) requiere la implementación de las siguientes normas para regresar a jugar un deporte después de sufrir una concusión, las cuales se han recomendado por muchos años:

“Cuando se sospeche que un estudiante deportista ha sufrido una concusión o herida de cabeza en un entrenamiento o juego, a este estudiante deportista se le debe sacar de la competencia en ese momento y por el resto del día”.

Y

“A un estudiante deportista que se le ha sacado del juego no podrá volver a jugar hasta que le evalué un doctor licenciado con capacitación en la evaluación y manejo de las concusiones y hasta que se reciba un permiso por escrito para volver a jugar de dicho doctor”.

También debe informar al entrenador(a) de su hijo(a) si piensa que ha sufrido una concusión cerebral. Recuerde que es mejor faltar un partido que faltar toda la temporada. Si existe alguna duda de que el deportista sufrió una concusión cerebral o no, se tomará precauciones y no podrá jugar. Si desea información actual acerca de las concusiones cerebrales por favor visiten el sitio en Internet: http://www.cdc.gov/ConcussionInYouthSports/

7 • Concussion Awareness

A concussion is a brain injury and all brain injuries are serious. They are caused by a bump, blow, or jolt to the head, or by a blow to another part of the body with the force transmitted to the head. They can range from mild to severe and can disrupt the way the brain normally works. Even though most concussions are mild, all concussions are potentially serious and may result in complications including prolonged brain damage and death if not recognized and managed properly. In other

words, even a “ding” or a bump on the head can be serious. You can’t see a concussion and most sports concussions occur without loss of consciousness. Signs and symptoms of concussion may show up right after the injury or can take hours or days to fully appear. If your child reports any symptoms of concussion, or if you notice the symptoms or signs of concussion yourself, seek medical attention right away.

Symptoms may include one or more of the following:

Headaches

“Pressure in head”

Nausea or vomiting

Neck pain

Balance problems or dizziness

Blurred, double, or fuzzy vision

Sensitivity to light or noise

Feeling sluggish or slowed down

Feeling foggy or groggy

Drowsiness

Change in sleep patterns

Amnesia

“Don’t feel right”

Fatigue or low energy

Sadness

Nervousness or anxiety

Irritability

More emotional

Confusion

Concentration or memory problems (forgetting game plays)

Repeating the same question/comment

Signs observed by teammates, parents and coaches include:

Appears dazed

Vacant facial expression

Confused about assignment

Forgets plays

Is unsure of game, score, or opponent

Moves clumsily or displays incoordination

Answers questions slowly

Slurred speech

Shows behavior or personality changes

Can’t recall events prior to hit

Can’t recall events after hit

Seizures or convulsions

Any change in typical behavior or personality

Loses consciousness

What can happen if my child keeps on playing with a concussion or returns to soon? Athletes with the signs and symptoms of concussion should be removed from play immediately. Continuing to play with the signs and symptoms of a concussion leaves the young athlete especially vulnerable to greater injury. There is an increased risk of significant damage from a concussion for a period of time after that concussion occurs, particularly if the athlete suffers another concussion before completely recovering from the first one. This can lead to prolonged recovery, or even to severe brain swelling (second impact syndrome) with devastating and even fatal consequences. It is well known that adolescent or teenage athlete will often under report symptoms of injuries. And concussions are no different. As a result, education of administrators, coaches, parents and students is the key for student-athlete’s safety.

If you think your child has suffered a concussion Any athlete even suspected of suffering a concussion should be removed from the game or practice immediately. No athlete may return to activity after an apparent head injury or concussion, regardless of how mild it seems or how quickly symptoms clear, without medical clearance. Close observation of the athlete should continue for several hours. The new CIF Bylaw 313 now requires implementation of long and well-established return to play concussion guidelines:

“A student-athlete who is suspected of sustaining a concussion or head injury in a practice or game shall be removed from competition at that time and for the remainder of the day.”

and

“A student-athlete who has been removed may not return to play until the athlete is evaluated by a licensed heath care provider trained in the evaluation and management of concussion and received written clearance to return to play from that health care provider”.

You should also inform your child’s coach if you think that your child may have a concussion Remember its better to miss one game than miss the whole season. And when in doubt, the athlete sits out. For current and up-to-date information on concussions you can go to: http://www.cdc.gov/ConcussionInYouthSports/

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Student-athlete Name Printed Student-athlete Signature Date

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Parent or Legal Guardian Printed Parent or Legal Guardian Signature Date

8a • Tarjeta de Emergencia

Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Teléfono (_____)_________________ Edad _______ Dirección ______________________________________________________________________________________________________________ Nombre de Padre __________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________ Nombre de Madre _________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________ Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular (_____)________________ Relación ____________________ Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos ____________________________________________ Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________ Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba mencionado . En caso de una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se va a hacer por el doctor en servicio de contactarme en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado. X___________________________________________________ ___________________________ Firma de Padre/Madre/Tutor Fecha

8b • Tarjeta de Emergencia

Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Teléfono (_____)_________________ Edad _______ Dirección ______________________________________________________________________________________________________________ Nombre de Padre __________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________ Nombre de Madre _________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________ Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular (_____)________________ Relación ____________________ Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos ____________________________________________ Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________ Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba mencionado . En caso de una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se va a hacer por el doctor en servicio de contactarme en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado. X___________________________________________________ ___________________________ Firma de Padre/Madre/Tutor Fecha

8c • Tarjeta de Emergencia

Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Teléfono (_____)_________________ Edad _______ Dirección ______________________________________________________________________________________________________________ Nombre de Padre __________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________ Nombre de Madre _________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________ Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular (_____)________________ Relación ____________________ Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos ____________________________________________ Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________ Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba mencionado . En caso de una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se va a hacer por el doctor en servicio de contactarme en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado. X___________________________________________________ ___________________________ Firma de Padre/Madre/Tutor Fecha

8a • Athletic Emergency Card

Name ____________________________________________________ Grade __________ Home Phone (_____)_________________ Age _____ Home Address _________________________________________________________________________________________________________ Father’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________ Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________ Alternate Contact ____________________________________________ Cell # : (_____)________________ Relationship ___________________ Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________ Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________ Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and immunizations for the above-named student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant accidental injury, I understand that an attempt will be made by the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest of the above-named student may be given. X___________________________________________________ ___________________________ Parent / Guardian Signature Date

8b • Athletic Emergency Card

Name ____________________________________________________ Grade __________ Home Phone (_____)_________________ Age _____ Home Address _________________________________________________________________________________________________________ Father’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________ Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________ Alternate Contact ____________________________________________ Cell # : (_____)________________ Relationship ___________________ Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________ Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________ Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and immunizations for the above-named student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant accidental injury, I understand that an attempt will be made by the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest of the above-named student may be given. X___________________________________________________ ___________________________ Parent / Guardian Signature Date

8c • Athletic Emergency Card

Name ____________________________________________________ Grade __________ Home Phone (_____)_________________ Age _____ Home Address _________________________________________________________________________________________________________ Father’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________ Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________ Alternate Contact ____________________________________________ Cell #: (_____)________________ Relationship ___________________ Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________ Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________ Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and immunizations for the above-named student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant accidental injury, I understand that an attempt will be made by the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest of the above-named student may be given.

X___________________________________________________ ___________________________ Parent / Guardian Signature Date