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ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN PACIENTES GESTANTES
Durante el embarazo y la lactancia la mujer está en un estado fisiológico diferente.
Conocer y comprender estos cambios permite la adecuada toma de decisiones para la
correcta atención odontológica de la paciente.
Alteraciones del sistema cardiovascular
Entre los muchos cambios que presenta la mujer embarazada, el aumento del gasto
cardiaco entre un 30% y un 50%, así como el subsecuente aumento en la frecuencia
cardiaca del 20 al 30%, son el resultado del aumento del volumen sanguíneo circulante.
Es completamente normal que la paciente embarazada en reposo tenga taquicardia.
Este aumento en el volumen sanguíneo circulante, combinado con una disminución de
la resistencia vascular periférica, ocasionada por la circulación de progesterona,
prostaglandinas y óxido nítrico, son los responsables del edema frecuente (sobre todo en
extremidades) que ocasionalmente presenta la mujer embarazada.
Una disminución de la presión sanguínea y del gasto cardiaco pueden ocurrir durante el
segundo y el tercer trimestre cuando la paciente se recuesta en posición supina por
completo. Esto es la respuesta a una disminución del retorno venoso (hasta del 15%)
que ocasiona la presión del bebé sobre la vena cava.2 De continuar esto, puede llevar a
la paciente a cursar con hipotensión severa, bradicardia y síncope.
Aunque no todas las pacientes presentan esta sintomatología, esto puede evitarse al
inclinar a la paciente entre 5 y 10° hacia el lado izquierdo, evitando la hipotensión
supina.3 Para esto podemos ayudarnos de un pequeño cojín que se coloque en la región
lumbar del lado derecho de la paciente.
La hipertensión arterial es el padecimiento más común que sucede durante el embarazo
que está asociado con efectos adversos maternos y perinatales. Durante el segundo
trimestre es normal encontrar a la paciente con ligera hipotensión, y en el tercer
trimestre, con hipertensión arterial. Esto resalta la importancia de realizar la toma de la
presión arterial antes de cualquier procedimiento odontológico y, en caso de encontrar
alteración, realizar consulta con el gineco-obstetra tratante. En caso de que se presente
preclampsia, debe realizarse una vigilancia obstétrica cercana de los signos maternos-
fetales, ya que la presencia temprana de preclampsia predispone a una posterior
hipertensión crónica y enfermedad cardiovascular. La toma de la presión arterial en la
mujer embarazada, antes de cualquier consulta médico odontológica, es una medida
sencilla que puede prevenir dichas complicaciones.
Cambios hematológicos
Debido a la demanda que significa el embarazo, el plasma materno y el volumen de
eritrocitos incrementa el volumen sanguíneo de la madre. Este puede aumentar entre un
25% y 50%, y la cantidad de células rojas en un 20% en comparación con una mujer no
embarazada.5 Este importante incremento en el plasma, que llega al máximo alrededor
de la semana 30 de gestación, ocasiona una “dilución” de las células sanguíneas,
provocando una anemia fisiológica o anemia dilucional.6 Además de las células rojas,
hay un incremento normal de los leucocitos. Este incremento en las células del sistema
inmune permitirá una respuesta más efectiva ante cualquier proceso infeccioso, por lo
que encontrar leucocitosis (entre 5000 y 1000) en una mujer embarazada se considera
normal, cifras que en una mujer no embarazada correspondería a una infección.
Este incremento del volumen sanguíneo y celular previene a la madre de una importante
pérdida sanguínea durante el parto. El porcentaje ideal del hematocrito durante el
embarazo es entre el 30% y 40%.
Otro cambio importante durante el embarazo es el incremento de la cantidad de los
factores de coagulación. Esto predispone a tener tromboembolia, ya que se cursa con un
estado temporal de hipercoagulabilidad. Sólo en circunstancias especiales, evaluadas
por el o la obstetra encargada, deberá administrarse anticoagulante
Sistema respiratorio
La mujer embarazada frecuentemente cursa con hiperventilación. Aunque puede
iniciarse en el primer trimestre, hasta el 45% de las mujeres experimentan este síntoma
hacia el final del embarazo. Esto es resultado del efecto postural y la mencionada
opresión del bebé y desplazamiento pulmonar por el útero.9 En consecuencia, es normal
encontrar un estado de una leve alcalosis respiratoria y alteraciones en un análisis
respiratorio por gasometría.
Entre los cambios normales que ocurren durante el embarazo están reducción de la
capacidad residual, incremento de la diferencia de oxigenación alveolar y en posición
supina menor gasto cardiaco. Estos cambios pueden ocasionar desaturación durante el
sueño. A pesar de eso, los estudios no han encontrado niveles significativos entre las
últimas semanas de gestación y el periodo posparto.
El síntoma más común es la dificultad respiratoria, la cual se presenta a mediados del
segundo trimestre y afecta al 75% de las mujeres hacia la semana 30.12 Esto es el
resultado del desplazamiento superior de hasta 4cm del diafragma y el incremento del
diámetro transverso del tórax y de la circunferencia del pecho; se incrementa la
capacidad vital hasta en un 40%, por lo que al desplazarse el diafragma se reduce la
capacidad pulmonar residual hasta en un 20%. Como resultado final, la mujer
embarazada consume hasta un 15% más de oxígeno que la mujer no embarazada.
Sistema gastrointestinal
Las alteraciones gastrointestinales son el resultado del desplazamiento de los órganos
internos por el útero. Existe una disminución en el tono del esfínter esofágico por el
aumento de progesterona y la ubicación superior del estómago, ocasionan
frecuentemente pirosis esofágica hasta en el 75% de las mujeres embarazadas.13 Otro
factor que contribuye a esta sensación de reflujo y regurgitación es el retraso en el
vaciamiento gástrico hasta en el doble del tiempo, lo que explica la rápida sensación de
saciedad al alimentarse.
El uso de antiácidos y de antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina pueden
disminuir el pH gástrico, aunque no disminuyen la probabilidad de reflujo y
regurgitación.
Sistema genitourinario
El crecimiento uterino ocasiona un desplazamiento de la vejiga y un crecimiento de la
uretra. Esto convierte a la vejiga en un órgano más abdominal que pélvico.
Los músculos de la vejiga se hipertrofian y con el incremento en la cantidad de
progesterona que disminuye su tono muscular, ésta incrementa su capacidad. Esto
cambia hacia el tercer trimestre por el aumento del tamaño del bebé. Pueden cursar con
una estasis urinaria que les predispone a pielonefritis.
Otro cambio en la mujer embarazada es el incremento en el flujo renal y en la filtración
glomerular; éste puede aumentar hasta un 80% en comparación con las mujeres no
embarazadas. Esto resulta en una disminución en los niveles de creatinina, ácido úrico y
nitrógeno ureico.
Al aumentar hasta en 6L los fluidos durante el embarazo (de éstos, 1200ml en el
plasma), existe un cambio en la osmolaridad sérica. Como mecanismo compensatorio,
el organismo promueve la reabsorción de sodio (hasta de 950mg) lo que acarrea más
líquido y explica el frecuente edema en extremidades.
Metabolismo
La principal alteración metabólica se da hacia la 26a semana de gestación. El
incremento sérico de glucosa puede sobrepasar los límites normales y conducir a la
mujer a una diabetes gestacional. Cuando se identifica de forma temprana, por medio de
análisis de rutina, puede controlarse sólo con dieta y, en caso de no ser así, puede
necesitarse de insulina subcutánea. La monitorización cercana permite que la mujer se
mantenga dentro de niveles normales, lo que minimiza no sólo los riesgos vasculares e
infecciosos, sino que la mujer será menos propensa a desarrollar diabetes tipo 2 después
del embarazo.
Tanto durante el embarazo como durante la lactancia existe una demanda de calcio (y de
otros nutrientes y minerales) para proveer al feto y al neonato. La mujer pierde en
promedio de 300 a 400 mg de calcio a través de la leche materna, y esta demanda se
obtiene de una pérdida del 5 al 10% de reserva esqueletal durante seis meses de
lactancia. Es importante mencionar que esta merma es completamente reemplazada en
los siguientes meses, de tal forma que no existe una deficiencia a largo plazo.
Consideraciones anestésicas y farmacológicas
Anestésicos locales
Durante el embarazo se modifica la conducción nerviosa. El bloqueo con anestesia local
de fibras A, B y C es más rápido en mujeres embarazadas que en las que no lo están.17
Todos los anestésicos locales cruzan la barrera placentaria, por lo que debemos
considerar que medicamento que administremos entrará en la circulación materno-fetal.
Aunque la administración de benzocaína, procaína, tetracaína y lidocaína durante el
embarazo no han demostrado el incremento de malformaciones fetales, deben
administrarse valorando siempre el riesgo-beneficio.
El uso de anestésicos locales con epinefrina como vasoconstrictor debe evitarse, ya que
una inyección intravascular puede ocasionar una disminución del flujo sanguíneo
uterino y el consecuente sufrimiento fetal. Es importante recordar que la felipresina,
otro vasoconstrictor usado comúnmente con los anestésicos locales, actúa sobre las
paredes del músculo liso, por lo que especialmente hacia el tercer trimestre, puede
ejercer su efecto vasoconstrictor y estimular contracciones uterinas.
Anestesia general
Pocos son los procedimientos odontológicos que requerirían de anestesia general.
Básicamente, esto se limitaría a infecciones cérvico-faciales extensas que ponen en
peligro la vida de la paciente.18 Cuando se decida utilizar anestesia general, debemos
considerar el preservar la oxigenación fetal, evitar agentes teratogénicos y prevenir el
parto prematuro. En todos los casos, el uso de sedación inhalatoria o de inducción de
anestesia general con óxido nitroso N2O está contraindicado por su alta teratogenicidad.
Antibióticos
La mayoría de los antibióticos cruzan la barrera placentaria y potencialmente pueden
afectar al bebé. En caso de que la evaluación riesgo-beneficio nos oriente a administrar
un antibiótico, el medicamento de primera elección, de acuerdo a la microflora bucal de
las infecciones odontogénicas es la penicilina. Los antibióticos B-lactámicos han sido
usados desde los años 40 de forma segura sin incrementar la incidencia de
anormalidades fetales. El aumento del volumen sanguíneo y de la tasa de filtrado renal
en la mujer embarazada disminuyen la concentración de los antibióticos, en
comparación con la mujer no embarazada. En caso de seleccionar amoxicilina como
antibiótico, deberá ser de forma simple y sin el uso en conjunto de ácido clavulánico.
Los macrólidos (eritromicina, clindamicina, lincomicina, etcétera) cruzan sólo de forma
mínima la barrera placentaria, por lo que se convierten en el medicamento de elección
en mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina.
El metronidazol es un medicamento que se ha evitado por su capacidad teratogénica.
Aunque el ser humano no es capaz de reducir el medicamento a la forma en la cual se
asocia a los efectos adversos, su uso sigue siendo controversial y en caso de decidir su
administración, éste sólo debería recetarse en el segundo y tercer trimestre.
Las tetraciclinas son antimicrobianas que deben ser evitados durante el embarazo y la
lactancia. Estas bacteriostáticas ejercen su mecanismo de acción evitando la síntesis de
proteínas al unirse a la subunidad ribosomal 30s. Estos medicamentos atraviesan la
barrera placentaria y ocasionan depósitos que permanecen en huesos y dientes,
ocasionando en estos últimos una coloración café amarillenta si se ingieren en los
primeros cinco meses de gestación.
Analgésicos
Para los procedimientos odontológicos usuales, los analgésicos más usados pertenecen
al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Este grupo de medicamentos
ejerce su mecanismo de acción al inhibir la síntesis de prostaglandinas.
El ácido acetilsalicílico se ha evitado principalmente por la irritación gástrica que
produce, por lo que el medicamento al que usualmente se recurre es el paracetamol. El
ibuprofeno es un analgésico de mayor potencia sin reportes de defectos congénitos
asociados al medicamento.
Los AINES, clasificados como selectivos de la COX2, deben evitarse en la fase final del
embarazo, pues están asociados al cierre prematuro del conducto arterioso fetal, por lo
que son clasificados dentro de la FDA como categoría C. De la misma forma, no son
medicamentos de elección durante la lactancia.
Manejo estomatológico de la mujer embarazada
Antes de describir el manejo estomatológico de la mujer embarazada es importante
mencionar que, como resultado de todos los cambios fisiológicos descritos,
encontraremos varias circunstancias que en un estado de no embarazo se considerarían
patológicas, pero que durante las cuarenta semanas de gestación se consideran
normales.
No se han tratado los cambios psicológicos de la mujer embarazada pero no está por
demás mencionar que, desde el momento en que la mujer se sabe embarazada, su mayor
prioridad y preocupación es el crecimiento y desarrollo del bebé.
El manejo inicial debe incluir una revisión minuciosa de la historia clínica. Antes de
cualquier procedimiento debe consultarse su historial gineco-obstétrico para determinar
el curso del embarazo.
Todos los tratamientos electivos, implantes dentales, blanqueamiento, procedimientos
cosméticos, etcétera, deberán evitarse hasta terminada la lactancia.
Los procedimientos que no puedan postergarse deberán hacerse bajo ciertos cuidados
indispensables. En la posición de trabajo debe evitarse la supina para que no se
desarrolle el síndrome hipotensivo supino. La posición ideal es semisentada a 15° con
inclinación hacia la izquierda ayudándose de un cojín en la región lumbar derecha.
La toma de radiografías debe estar limitada a lo estrictamente indispensable. Aunque se
ha demostrado en estudios en animales que incluso una serie completa de radiografías
periapicales, que expone al paciente a 0.0001 cGy, está muy por debajo de la cantidad
de radiación que ocasiona alteraciones fetales y retraso en el crecimiento del producto
(10cGy). Aun así, no deben utilizarse estudios de imagen que no sean necesarios; y
cuando se tomen, deben realizarse las medidas de protección recomendadas como el uso
de mandiles de plomo para proteger al bebé.
El uso de anestésicos locales no está contraindicado, pero deben vigilarse los niveles de
toxicidad. La controversia reside en el uso de vasoconstrictor por la posibilidad de
reducir el flujo sanguíneo hacia el bebé.
Todo procedimiento que requiera de anestesia local, que no sea una urgencia, debe
posponerse hasta después del embarazo.
Dentro de las medidas preventivas, la más usual es la profilaxis, ya que los cambios
hormonales predisponen a gingivitis que se controla con hábitos higiénicos y de ser
necesario puede recomendarse colutorios de clorhexidina.
Los cambios principales en la microflora bucal no se deben a una alteración hormonal
durante el embarazo, sino a los cambios en los hábitos dietéticos y al autocuidado dental
y de la salud en general. El adecuado seguimiento médico y odontológico, la correcta
dieta materna y los hábitos de autocuidado son factores muy importantes para la
conservación de la salud bucal.
La salud bucal muchas veces está subestimada por pacientes, médicos y odontólogos.
La presencia de periodontitis está asociada con parto prematuro, preclampsia y bajo
peso del bebé al nacimiento. Este padecimiento puede evitarse con sesiones de limpieza
profiláctica y monitoreo dental. En caso de persistir, puede promover la presencia de
tumores del embarazo (granuloma piógeno). Además de esta situación, la flora materna
se transmite al bebé, por lo que una microflora altamente cariogénica predispone al
infante a tener caries. La caries dental es la enfermedad crónica más común de los
niños, y la periodontitis puede afectar a más del 40% de las mujeres en edad
reproductiva.24-25 Estas cifras nos piden poner más atención en el estado bucal de
todas las mujeres embarazadas.
La causa odontológica más frecuente de hospitalización de la mujer embarazada es la
infección cérvicofacial.26 Varias situaciones hacen que esto sea más probable, primero
que los cambios hormonales hacen la mucosa más friable, por lo que es común que la
paciente curse por varios meses con gingivitis crónica, que incluso puede predisponer a
la formación de un granuloma piógeno.
La posibilidad de inmunosupresión y de diabetes gestacional son factores
predisponentes.
El manejo debe ser convencional, eliminar el foco séptico, realizar el drenaje del
proceso infeccioso y administrar antibióticos.
ATENCION ODONTOLOGICA EN NIÑOS
El comportamiento poco cooperativo del niño en la consulta odontológica en general, se
debe a varios factores; ambiente ondotológico, relación con el personal auxiliar, las
actitudes de los padres y además el tipo de conducta que presenta cada niño en
particular.
Para el profesional de la odontología debe ser de vital importancia la primera visita
odontológica del paciente. Debe tratar de que el niño tenga una experiencia satisfactoria
y estimulante, a fin de que esta no se convierta más tarde en miedo, que pueda dar
origen a fobias y verdaderos traumas a futuro.
CONCEPTO DE ADAPTACIÓN:
Adaptar al niño a la consulta odontológica significa lograr y mantener su colaboración
al tratamiento mediante un proceso de enseñanza - aprendizaje a través del cual se
adquieren valores, actitudes y conocimientos que van a promover en el niño una actitud
positiva a la Odontología.
CONDUCTA ADAPTATIVAS:
Significa adaptación a diferentes situaciones que requieren pensamiento, imaginación y
aprendizaje.
VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NIÑO DURANTE LA
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA:
Ambiente odontológico
Odontólogo
Personal Auxiliar
Padres
Niños
PRIMERA VISITA ODONTOLÓGICA
Ambiente odontológico:
El primer objetivo que debe alcanzar el especialista, será infundir confianza en el niño,
hacer agradable ese primer contacto.
Es necesario establecer un área adecuada, recreativa, separada del consultorio, en la cual
se puedan integrar los niños. Esto alentará al niño a separarse de sus padres cuando él se
incorpore a la sala clínica. Además, permitirá disminuir la ansiedad en la espera de la
consulta.
ODONTOLOGO
El odontólogo sirve de fuerza orientadora principal en el consultorio dental. Debe sentar
el ejemplo para todo el personal, además es importante que se mantenga objetivo y
conserve su capacidad para evaluar a los niños con exactitud.
El primer objetivo para el manejo exitoso de la conducta del niño debe ser, establecer
comunicación. Ya que esto permitirá no solamente a que el odontólogo conozca mejor a
su paciente sino que también pueda lograr que el niño se relaje y coopere con el
tratamiento.
El lenguaje a usar por el Odontólogo dependerá de la edad del niño, además el utilizar
una voz suave y clara serán de mucha ayuda para lograr un acercamiento exitoso y
llevar al paciente a una buena adaptación.
En síntesis, se requiere en el tratamiento con el niño crear una atmósfera de confianza
en un ambiente placentero.
PERSONAL AUXILIAR:
La manera como se conduzca el personal auxiliar, debe estar directamente relacionado
con el comportamiento del odontólogo. Todos deben conocer sus deberes, tener claro lo
que está sucediendo en el consultorio y conocer los objetivos perseguidos, desde el
momento en que el niño entra a la sala operatoria. Esto exige un personal capacitado y
bien adiestrado, además de tener una apariencia agradable.
PADRES
La conducta de los padres moldea la conducta del niño. Estos ejercen una profunda
influencia sobre la personalidad del niño, afectando el comportamiento de éste, en
nuevas situaciones.
Numerosos estudios han demostrado que padres que permiten autonomía y expresan
afectos tienen hijos amistosos, cooperadores y atentos; a diferencia de padres punitivos
e indiferentes, que generan hijos intolerantes con conductas negativas. Así
observaremos padres manipuladores, hostiles, sobreindulgentes, autoritarios, y padres
carentes de afectos. Cada uno genera conductas positivas o negativas en el niño.
NIÑOS
Para lograr el tratamiento dental del niño en la consulta odontológica, debe
comprenderse su conducta, por ello, es importante conocer las etapas de crecimiento de
éstos y la actitud que los padres tienen con sus hijos.
La conducta va a variar de acuerdo a la edad que tenga el niño. Una buena guía es la
señalada por Magnusson en su libro de texto, en donde refieren el perfil de maduración
de los años preescolares señalados por años.
DOS AÑOS:
Dependencia de la madre, dificultad para establecer relaciones interpersonales. Se
necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas. Cambios rápidos de humor.
Cansancio fácil.
TRES AÑOS
Curiosidad sobre el mundo de alrededor. Mayor contacto verbal. Deseo de imitación.
CUATRO AÑOS:
Gran actividad física y mental. Inquisitivo, gran hablador, desea probar nuevas
experiencias. Confianza en sí mismo.
CINCO AÑOS:
Estabilidad emocional. Pensamiento realista en secuencias lógicas. Deseo de ser
aceptado; sensible a las alabanzas y recriminaciones.
SEIS AÑOS:
Alternancia entre el afecto y el rechazo. Autoafirmación. Tendencia a la hipocondria.
Poco interés por el orden y la limpieza.
PRIMERA VISITA ODONTOLOGICA
La primera visita odontológica debe ser agradable, positiva y simple como sea posible,
ya que el comportamiento futuro del niño va a depender en gran parte de ella.
Es necesario realizar las operaciones más sencillas e ir avanzando a las más complejas,
a menos que sea necesario tratamientos de urgencia. Se realizarán procedimientos
simples como: examen clínico, toma de radiografías, profilaxis, fluoruros, etc. todas
estas constituyen formas de adaptación del niño al tratamiento dental.
DIFERENTES TIPOS DE COMPORTAMIENTOS DEL NIÑO Y TECNICAS
BASICAS PARA SU MANEJO
CONDUCTA DESCONTROLADA
Si la conducta descontrolada se produce en el área de recepción, se pedirá al padre que
haga pasar al niño al consultorio. Es preferible que sea éste quien cumpla esta función
de sentar al niño en el sillón dental y haga un intento inicial por establecer la disciplina.
Si tiene éxito, será grato para todos; pero si no lo tiene, no queda otra alternativa que
hacerse cargo el odontólogo y establecer los lineamientos del comportamiento correcto.
CONDUCTA DESAFIANTE
Inicialmente se intetará establecer una comunicación. Con frecuencia puede resultar
difícil llegarle al niño, pero éste está muy consciente de lo dicho por el odontólogo. Es
importante ser firme, confiado y establecer parámetros claros para la conducta y a la vez
se deben delinear claramente los objetivos del tratamiento. Una vez establecida la
comunicación, estos pacientes pueden tornarse muy cooperativos.
CONDUCTA TIMIDA
A estos pacientes habrá que acercárseles con confianza, con cariño, lo más receptivo
posible. Lo mejor será un abordaje suave, estimulando su confianza en sí mismo, para
que éste acepte la atención odontológica.
CONDUCTA COOPERATIVA TENSA
Los niños que muestran estas características pueden resultar muy difíciles de tratar. Se
requerirá estar constantemente alerta y demostrar una preocupación constante por la
comodidad y la reacción del paciente. Los signos de aprensión manifestados por estos
niños son, retorcer las manos, transpirar, afirmarse fuerte del sillón, también pueden ser
indicios de incomodidad. Es necesario en todo momento asegurarse de los niveles de
comodidad, para estar seguro que no habrá una actitud negativa por parte del paciente.
CONDUCTA LLOROSA:
Este tipo de reacción generalmente confunde al odontólogo y al personal auxiliar; puede
también, elevar los niveles de ansiedad de los presentes en el acto.
La disciplina, autoridad y decisión del profesional deben estar presentes para dominar la
situación, con el fin de seguir acercándose a estos niños de manera afectiva.
Hay que supervisar al niño continuamente para establecer si hay una causa justificable
de sus gemidos.
TECNICAS DE ADAPTACION DECIR, MOSTRAR, HACER:
La técnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a
lo desconocido.
Pinkhan señala en su libro de texto que antes de comenzar cualquier maniobra (excepto
la inyección del anestésico local y otros procedimientos complicados, por ejemplo,
extirpación pulpar). Otros autores sin embargo, sugieren que se debe seguir esta técnica
al momento de colocar el anestésico local.
Debe explicársele al niño lo que se le hará, después se le enseña el instrumental y luego
se simula lo que sucederá.
El éxito de esta técnica dependerá, que el odontólogo posea un vocabulario sustituto
para sus instrumentos y procedimientos, para que el niño pueda entenderlo.
CONTROL MEDIANTE LA VOZ:
Este método requiere del odontólogo más autoridad durante su comunicación con el
niño. El tono de voz es muy importante; ha de proyectar la idea de: "Aquí mando yo".
Esta técnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas, gana la atención del
paciente y su docilidad, sin efectos negativos perceptibles.
DESENBILIZACION
Esta técnica se usa para aminorar los temores y la tensión del paciente. Se logra
enseñando al paciente la relajación, se van introduciendo progresivamente estímulos
tendientes a relajarlos, a medida que el paciente se "desensibiliza" frente a
procedimientos que le producen ansiedad.
Es poco práctica en Odontología, porque requiere de varias sesiones, se aplica a
pacientes con fobias extremas.
MODELAMIENTO:
Se realiza para influír positivamente sobre la conducta del niño antes de que éste entre
al consultorio dental.
Un niño es capaz de aprender patrones de conducta, mediante observación de un modelo
vivo o filmado, permitiendo que el nuevo paciente se asome y observe, estos
procedimientos les reduce la ansiedad acerca de lo desconocido.
Para que esto sea eficaz se deben seguir ciertas condiciones
Que el observador esté en estado de alerta.
El modelo debe tener status.
Debe haber consecuencias positivas asociadas a la conducta del modelo, que sean
apreciadas por el observador.
REFORZAMIENTO POSITIVO:
Se sabe que el ser humano se orienta hacia el principio de la aprobación, por ende, gran
parte de las conductas pueden mantenerse y repetirse mediante reforzadores positivos o
estímulos agradables.
Estos reforzadores pueden ser;
Materiales y tangibles; regalos pequeños, calcomanías.
Reforzadores sociales; pueden ser verbales como; elogios o felicitaciones y no verbales
como abrazos y sonrisas.
Refuerzos de actividad, participación en una actividad agradable y jugar.
Una de las recompensas que más busca el niño es la aprobación del odontólogo.
Cuando el niño sea buen paciente, dígaselo, esto impondrá una meta a su
comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al individuo. Ejemplo, en
vez de decirle que ha sido un niño muy bueno; dígale que hoy se portó muy bien en la
silla dental.
CONDICIONAMIENTO:
Cuando los niños lleguen al consultorio dental para su atención odontológica, sin haber
tenido experiencia previa, se pueden establecer pautas de comportamiento adecuado
mediante el empleo del refuerzo positivo.
Se utilizará la técnica decir, mostrar, hacer, el tratamiento debe hacerse con honestidad,
similar a las expectativas creadas.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN EL ADULTO MAYOR
La sociedad envejece rápidamente; el incremento del número de personas mayores de
60 años es el factor poblacional que caracteriza los cambios demográficos actuales,
junto al descenso de la natalidad. Cuba no escapa de esta situación, la expectativa de
vida es de 75 años y el 12 % del total de la población está ocupada por el adulto mayor;
para el 2000 se espera que este grupo etario represente el 14 % del total de la
población.
El envejecimiento hay que verlo como parte del desarrollo, las causas fundamentales de
este incremento están dadas, entre otros, por las migraciones, descenso de natalidad y el
mejoramiento de la atención médica; por tanto, el envejecimiento debe analizarse a
través de su contexto sociocultural y por su influencia en la calidad de vida.
Pese a que se dispone de los conocimientos necesarios para despejar ideas erróneas en
relación con la salud bucodental y el envejecimiento, los gerontes siguen corriendo un
alto riesgo de sufrir afecciones bucodentales, entre ellas: caries, alteraciones
periodontales y cáncer bucal, cuya prevalencia no ha mejorado significativamente en
este grupo; y tanto la sociedad en general, como los ancianos mismos continúan
aceptando el deterioro bucal y del aparato masticatorio como un proceso inevitable del
envejecimiento.
La estomatología geriátrica aborda todo aquello relacionado con afecciones bucales,
condiciones crónicas y plan terapéutico; entidades estas que pueden ser más comunes en
la edad avanzada y generar mayores complicaciones para la práctica dental, dada por el
cambio en el estado de la salud bucal y en las actitudes del anciano, que algunas veces
provocan efectos determinantes sobre dicha salud.
El programa del adulto mayor de la Organización Panamericana de la Salud ha
desarrollado la estrategia de motivar a los odontólogos sobre la atención primaria en ese
campo.
En nuestro país, las directrices del Ministerio de Salud Pública consideran el programa
preventivo para el adulto mayor, el cual incluye:
1. Programa nacional de atención al adulto mayor.
2. Programa preventivo
3. Programa de educación para la salud y modificaciones de hábitos nocivos.
4. Programa de apoyo económico.
El cuidado estomatológico a la tercera edad en este momento ha tomado sumo interés y
se le está dedicando mayor tiempo. Para la atención a estos pacientes, el odontólogo
debe tener un profundo conocimiento de los aspectos biológicos, por la sensible
disminución de los mecanismos de adaptación y regeneración hística. Los individuos de
edad avanzada requieren un enfoque diferente, tratamientos modificados y
conocimiento de cómo los cambios hísticos dependientes de la vejez afectan los
servicios de sanidad bucal. Muchos de estos cambios, que en un tiempo se consideraron
naturales y asociados con la vejez, en realidad son procesos patológicos específicos.
El dentista y el médico no pueden alterar los efectos de la edad, pero sí ayudar al
paciente a ajustarse a los cambios físicos que se producen en su organismo.
En la salud general del anciano, influye mucho la cavidad bucal, ya que ésta tiene
utilidad en el lenguaje, en la masticación y apariencia física, y por ende, en su
autoestima.
El odontólogo debe discernir si las quejas del anciano obedecen a transformaciones
naturales o se deben a procesos patológicos debidos a: desnutrición, problemas
endocrinos, etcétera.
Tiene particular importancia en el individuo de edad avanzada un inventario y una
estimación cuidadosa y detallada del estado de salud. La historia clínica y examen
incluirán las enfermedades pretéritas y actuales, y las experiencias dentales sufridas.
Resulta vital conocer la naturaleza exacta de todos los medicamentos que está tomando;
datos que deben considerarse al plantear el tratamiento. Además se debe prestar
particular atención al examen de los ganglios linfáticos, suelo de la boca, lengua y
orofaringe. También la transformación creciente de los huesos del anciano debe tenerse
presente al interpretar las radiografías.
Entre algunas de las principales enfermedades sistémicas que pueden tener efectos
locales en la boca, figuran:
Diabetes: Aproximadamente la padece entre el 15 - 20 % de la población mayor de 65
años y por orden de prevalencia es la sexta enfermedad crónica más frecuente. Los
diabéticos que no están compensados tienen más afecciones severas de la cavidad bucal;
en tanto que los compensados tienen la misma frecuencia que los no diabéticos.
La manifestación más común en los diabéticos es la enfermedad periodontal. Parece que
tiene relación directa con la alteración en la función de los neutrófilos.
Enfermedades hepáticas crónicas y cirrosis
Las enfermedades hepáticas representan la novena causa de muerte en la población de
65 a 74 años. Los ancianos son susceptibles de presentar obstrucciones del tracto biliar.
Existe una disminución del gusto y del olfato en los pacientes con cirrosis hepática, que
puede influir en la nutrición de éstos. En la cirrosis alcohólica se ha descrito disfunción
de la glándula parótida.
La disminución de los factores hemostáticos y la mala absorción de vitamina R,
producen prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de
tromboplastina, que ocasiona hemorragias con facilidad tras procedimientos
quirúrgicos, o con la presencia de gingivitis y enfermedades periodontales. 7
Artritis
Es una afección muy frecuente, ya que cerca del 50 % de los ancianos la padece. La
causa más común de dolor es el articular secundario o oseontrosis, también puede
afectar la articulación temporomandibular.
La degeneración articular puede producir un dolor único bilateral directamente sobre el
cóndilo, que disminuye el rango articular de movimiento y provoca dolor a la
masticación. Se recomienda un manejo conservador y tratamiento para el dolor.
La artritis reumatoidea también puede afectar la articulación temporomandibular y dar
lugar a una desnutrición de la articulación. Produce dolor al masticar, con un "click" y
limitación para abrir la boca. Los ancianos son más susceptibles a desarrollar
enfermedades periodontales.
Debemos tener también en cuenta su estado nutricional; inicialmente se planteaba la alta
prevalencia de edéntulos en este grupo poblacional, lo que ocasiona una disminución en
su capacidad masticatoria que repercute en un estado nutricional no adecuado; razón por
la cual es importante restablecer la capacidad masticatoria, para compensar el bajo
funcionamiento del tubo digestivo.
Existen barreras en la atención odontológica de los mayores de 60 años. Las especiales
barreras que se presentan en este grupo poblacional incluyen limitaciones personales
(Ej: estereotipo del envejecimiento), físicos (incapacidad), psíquicos (enfermedades
mentales), sociales (factores económicos) y la profesión dental.
Estudios realizados en nuestros municipios auspiciados por el Centro de Referencia
Nacional para la atención al Adulto Mayor, revelaron que la evaluación de la higiene
bucal solamente fue buena en el 11,7 %, mientras que el mayor número correspondió a
la calificación de regular (48,0) y una cifra no despreciable se ubicó en la calificación de
mala. Estos resultados indican que la higiene bucal está sensiblemente deteriorada en
este grupo poblacional.
El nivel de desdentamiento fue elevado, 60,4 % de los examinados era edente total
(mujeres la mayoría); 69,7 portaba prótesis, mientras que 33,8 % necesitaba reemplazar
la que tenía, por diferentes causas (la mayoría por desajuste y por no aplicables); 28,5 %
no tienen y necesitan y solamente 1,6 % no la requería. En esta pequeña muestra nos
percatamos de la necesidad de atención estomatológica en la tercera edad (Berenguer
Gouarnalusses M. Gerodontología en el Consejo Popular "los Maceo" [trabajo para
optar por el título de máster en Atención Primaria de Salud]. 1998. Facultad de
Estomatología, Santiago de Cuba).
A pesar de que el cáncer oral es una enfermedad bucodental, resulta necesaria una
mayor divulgación sobre los problemas estomatológicos a través de los medios de
difusión masiva,sobre todo la televisión y la radio, puesto que el quehacer del
estomatólogo tuvo un bajo cumplimiento.
Otro aspecto importante para explicar la actitud del paciente hacia la salud oral, es el
temor o ansiedad ante el tratamiento odontológico.
Algunos estudios señalan deficiencias, entre ellas la falta de comunicación entre el
profesional dental y el anciano. En datos observados en nuestros estudios los ancianos
aseguran haber recibido información sobre la salud bucodental a través de la televisión
(47-58,3 %) y la radio (29,5-40,9 %).
Resalta la necesidad de desarrollar un trabajo divulgativo sobre los problemas
estomatológicos, por lo que el quehacer del estomatólogo es deficiente.
Cuando analizamos el concepto de salud en la tercera edad, éste varía con respecto al
concepto de salud general, la salud en la tercera edad se define como salud funcional y
es la que permite que el individuo viva a plenitud de acuerdo con sus posibilidades y
capacidad; si cumple sus propias expectativas, esa persona está viviendo de forma
saludable; por lo tanto la salud oral forma parte esencial de la salud en general y calidad
de vida de los ancianos.
BIBLIOGRAFIA
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