ATENCION DEL PACIENTE EN COMA

Hospital Nacional Dos de MayoServicio de Neurología

Estado de conciencia

• La conciencia está gobernada por dos componentes fisiológicos: El despertar y el contenido de la conciencia.

• El despertar esta en relación con la apariencia de estar totalmente despierto.

• El contenido de la conciencia representa la suma de todas las funciones mentales cognoscitivas y afectivas

Definición de coma

• Kooma (griego): sueño• Estado de falta de respuesta psicológica y

en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados.

Profundidad del estado de conciencia

• Despierto• Somnoliento• Soporoso• Estuporoso• Coma ligero • Coma moderado• Coma profundo• Coma sobrepasado

Origen Intracraneano

• Traumatismos encefalocraneanos• Enfermedades cerebrovascular aguda• Infecciones • Tumores• Crisis convulsivas• Enfermedades degenerativas• Hipertensión endocraneana• Padecimientos psiquiátricos

Origen extracraneano

• Shock (hemorragia, infarto de miocardio, HTA)• Metabólico (Diabético, hipoglucémico, uremia,

hepático, adisoniano, desequilibrio hidrroelectrolítico.)

• Intoxicaciones (Alcohol, barbitúricos, narcóticos, monóxido de carbono, metales pesados)

• Diversos (hipertermia, hipotermia, choque eléctrico, anafilaxia, infecciones generales graves)

Anamnesis

• Investigar con familiares las posibles causas como la supresión de antiepilépticos, antecedentes de HTA, diabetes, disfunción hepática o renal, desordenes hormonales, ingesta de tóxicos, drogas.

• Relato detallado de las circunstancias en que se presenta el trastorno de conciencia y evolución hasta el hospital.

Examen Clínico

• Signos vitales:– Permeabilidad de las vías aéreas– Estado circulatorio– Ventilación y oxigenación adecuada– Medir la temperatura

• Piel – Signos de trauma – Estigma de enfermedad hepática– Marcas de agujas– Fenómenos infecciosos y embólicos

• Cabeza– Signo de Battle– Suavidad localizada– Crepitaciones– Hemorragia por orejas– Hemorragia por nariz

• Rigidez de Nuca• Aliento: alcohol, cetoacidosis diabética ,

uremia, coma hepático, venenos.• Tórax, abdomen, corazón y extremidades

– Latido cardiaco• Taquicardia: afección cardiovascular y

tirotoxicosis.• Bradicardia: síndrome de Stoke – Adams,

mixedema, hipertensión intracraneal– Presión arterial:

• Hipertensión: hipertensión intracraneal, encefalopatía hipertensiva y hemorragia intracraneal

– Pulso:• Pulso alto y saltón sugiere coma hipertensivo,

hipoglucémico y urémico.• Hipotermia:Deshidratación, intoxicación por

alcohol, barbitúrico y mixedema.• Examen rectal y pélvico

EXAMEN NEUROLÓGICO

• Estado de conciencia• Respiración • Posición de la cabeza y los ojos• Campos visuales y fundoscopía• Pupilas• Movimiento extraoculares

– Ojos de muñeca– Instilación de agua helada

• Respuestas motoras– Espontáneas– Reflejas

• Sistema sensitivo

ESCALA DE GLASGOW

Apertura de los ojos

Prueba del examinador

Respuesta del paciente

Puntuación asignada

Espontánea Abre los ojos por si mismo 4

LenguajeAbre los ojos

cuando se le pide que lo haga en voz

baja3

dolorAbre los ojos cuando se le

pellizca2

dolor No abre los ojos 1

Mejor respuesta motora

Prueba del examinad

orRespuesta del paciente Puntuación

asignada

Indicaciones Obedece ordenes simples 6

Dolor Tira la mano del examinador cuando se lo pellizca 5

Dolor Retira una parte del cuerpo cuando el examinador lo pellizca 4

DolorFlexiona el cuerpo de forma

inadecuada como reacción al dolor (posición de decorticación)

3

Dolor

El cuerpo se pone rígido en posición extensora cuando el

examinador pellizca la paciente (posición de descerebración)

2

dolor No tiene respuesta motora al pellizcar 1

Respuesta verbal

Prueba del examinador Respuesta del paciente Puntuación

asignada

HablaLleva a cabo una

conversación en forma correcta

5

Habla Parece confuso o desorientado 4

HablaHabla de manera que el

médico puede entender las palabras pero no entiende al

paciente

3

HablaExpresa sonidos que el examinador no puede

entender2

Habla No hace ruido 1

Valor de localización de los trastornos respiratorios en el coma

Nivel de lesión Trastorno respiratorio

comentario

Hemisferios cerebrales

Respiración de Cheyne – Stockes

Respiración creciente y decreciente con periodos apneicos, se observa en las regiones profundas de los dos hemisferios

Sustancia reticular activadora

Hiperventilación neurógena central

Respiración corta, rápida, superficial con ritmo de aproximadamente 25 o más por minuto. Se ha demostrado recientemente que no tiene valor de localización. La regularidad aumenta con la profundidad del coma y guarda relación con los trastornos del sistema activador. La hiperventilación solo podrás considerarse de origen central cuando la PO2 de la sangre arterial se superior a 70 a 80 mm de Hg durante mas de 24 horas.

Protuberancia

Respiración apneica (Kussmaul)

Inspiración prolongada seguida de apnea espiratoria 1.5 ciclos por minuto

Médula alta Respiración en salvas

Alternancia de respiración en salvas y apnea

Medula baja Respiración atáxica

Respiración jadeante o en hipo

Depresión respiratoria

La respiración atáxica es totalmente irregular. La respiración jadeante consiste en hipos irregulares con periodos apneicos. Estos dos ritmos tienen mal pronostico. La respiración deprimida muy superficial y lenta, se observa frecuentemente en las intoxicaciones

Diagnóstico diferencialcoma secundario a enfermedad

sistémica• Encefalopatía hipóxica• Encefalopatía

cardiógena• Encefalopatía

respiratoria• Encefalopatía anémica• Encefalopatía

hipertensiva

• Encefalopatía tóxica• Vapores• Drogas• Alcohol• Monóxido de carbono• Factores físicos• Sofoco • Hipotermia• carencial

• Encefalopatía metabólica• Hipoglucemia• Cetoacidosis diabética • Coma hiperosmolar• Uremia• Encefalopatía hepática• Desequilibrio electrolítico• Anomalías de los gases

sanguíneos• Mixedema• Tirotoxicosis• Enfermedad de Addison

Aguda

Diagnostico diferencialcoma asociado a alteraciones del

SNC • TRAUMATISMO

ConmociónContusión Desgarro cerebralHematoma subduralHematoma epiduralFractura de baseFractura con hundimiento

del craneo

• HEMORRAGIA CEREBRAL– Hipertensiva– Tumores – Aneurismas– Malformaciones AV– coagulopatías

• NEOPLASIA– Lesión primitiva– Lesión metastásica

• PROCESOS INFECCIOSOS– Abscesos – Meningitis– Encefalitis– Encefalitis post

infecciosa

• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR– Encefalopatía

hipertensiva– Vasculitis difusa– Émbolos y Trombos

múltiples (coagulación intravascular diseminada)

– Encefalopatía isquémica anóxica

– Paro cardiaco

COMA DIABETICO

• Retinopatía diabética• Hipotensión ocular• Placa de identificación

diabético• Respiración de

Kussmaul• Glucosuria• Acidomuria

• Enrojecimiento facial• Aliento afrutado• Deshidratación• Hiperglucemia y

cetoacidosis• Hipocapnea • Taquisfignia filiforme

• La glucosuria y la hiperglucemia pueden aparecer transitoriamente en caso de infarto cerebral, hemorragia cerebral y de intoxicación por salicilatos. En general, sin embargo los cuerpos cetónicos no se encuentran en la orina.

COMA HIPOGLUCEMICO

• Agitación • Respiración normal o

superficial• Hipoglucemia • Pulso firme• Signo de Babinski• Afasia• Convulsiones

• Hemiparesia transitoria

• Sudoración y palidez• Presión normal o

aumentada• No glucosuria

• Indagar acerca de tratamiento con insulina, tarjeta de paciente diabético.

• El diagnóstico viene sugerido por un rápido restablecimiento cuando se administra glucosa por vía parenteral.

COMA UREMICO

• Miosis • Fetor urémico• Respiración profunda

y rápida• Úrea y creatinina

elevadas• ROT muy vivos• Convulsiones

• Retinopatía angiopática

• Piel amarillo pálida• Deshidratación • Pericarditis• Orina poco densa• Contracciones

musculares

COMA MIXEDEMATOSO

• Hipotermia• Piel seca y fría• Hipercolesterolemia• Hormonas tiroideas

bajas• Habitualmente de edad• Antecedente de

mixedwma

• Hipotensión• Relajación lenta de

ROT

COMA SUPRARENAL• Melanosis en los tipos

primarios• Fatiga muscular profunda• Hipotensión franca• Vómitos• Diarrea

• Puede deberse a una insuficiencia hipofisiaria, suprarrenal o bien a un bloqueo prolongado de la suprarrenal por corticoides

• Buscar un factor desencadenante infección, hipersensibilidad medicamentosa, intoxicación por el agua, interrupción brusca de una corticoterapia o traumatismo.

COMA HEPATICO

• Olor fétido nauseabundo del aliento

• Angiomas estrellados• Movimientos atáxicos• Rigidez muscular • Aumento de glutamina

en LCR• Alcalosis respiratoria

• Babinski• Alcoholismo• ictericia• Amoniaco sérico

aumentado• Ascitis• Asterixis• Edemas periféricos

Intoxicación por monóxido de carbono

• Cara roja • Labios violáceos• Fiebre• Concentración elevada de

carboxihemoglobina• Antecedente de exposición

Intoxicación por barbitúricos

• Miosis pupilar foto reactiva• Reflejo corneal presente o no• Cara roja• Fiebre habitual• Respiración profunda o superficial• Hiporreflexia o arreflexia• Babinski• Antecedente de toma de barbitúricos

Intoxicación por narcóticos

• Pupilas en cabeza de alfiler• Respiración lenta• Puntos de inyección en lengua• Pulso lento • Antecedente de intoxicación

Intoxicación alcohólica

• Ojos inyectados• Aliento alcohólico• Respiración lenta• Pulso lento• Babinski• Enrojecimiento facial• Reflejos abolidos

MENINGOENCEFALITIS

• Cefalea precoz• Fiebre• Escalofríos• Convulsiones• Rigidez de nuca• Signo de Kernig• Signo de Brudzinsky

• LCR– Hipertensión – Pleocitosis – Hipoglucorraquia– Identificación de

gérmen

Hemorragia cerebral

• Antecedentes de hipertensión• Hemiplejia• Sobreviene en estado de vigilia

Traumatismo craneal

• Contusiones• Hemorragia por nariz y oídos• Hematomas mas petequias en la región

mastoidea• Línea de fractura en Rx de cráneo

Hemorragia subaracnoidea

• Cefalea intensa y brusca• vómitos• Rigidez de nuca• LCR hemático• Instalación rápida del coma

Coma por desequilibrio hidroelectrolítico

• PRECOZ– CEFALEA– LETARGO – CALAMBRES

MUSCULARES

• TARDIO– CONFUSIÓN – DISFASIA– AGITACIÓN – CONVULSIONES– BABINSKI

Coma por absceso cerebral

• Signos neurológicos focales y punto de partida

• Pleocitosis eventual del LCR

• sinusitis • Otitis• mastoiditis • abscesos pulmonares• Bronquiectasia• Endocarditis bacteriana• Cardiopatía congénita• Empiema

Exámenes de laboratorio

• Rutina– Hemograma– Hemoglobina– Orina completa– Nitrógeno ureico en sangre– Creatinina– Glucosa– Calcio – Fósforo

– Estudios de función hepáticas– Enzimas – Osmolalidad– Electrocardiograma– Radiografía de Tórax

Exámenes toxicológicos

• Sangre, orina y jugo gástrico– Sedantes – Barbitúricos– Opiáceos– Antidepresivos– Cocaína – alcohol

Estudios especiales

• Radiografías de cráneo• Tomografía cerebral• Resonancia Magnética Cerebral• Angiografía • Raquicentesis

TratamientoMedidas terapéuticas Inmediatas

• Establecer una buena vía aérea• Insertar catéter intravenoso amplio• Obtener muestras sanguíneas para

exámenes de rutina y toxicológicos• Tiamina 100 mg EV stat antes de iniciar

dextrosa• Dextrosa al 50% AD 25 a 50 ml EV • Naloxona 0.4 mg EV c/5 – 10 min

Tratamiento del proceso específico

• Trauma • Infección • Tumor• Deshidratación • Intoxicaciones• Encefalopatías

Cuidados de enfermería del paciente comatoso

• Hidratación suficiente para mantener una perfusión cardiaca, cerebral y renal.

• Remover dentaduras• Insertar tubo de mayo• Succión de secreciones• Posición del paciente en decúbito lateral• Intubación endotraqueal• Sonda nasogástrica• Gases arteriales

• Dar vuelta al paciente cada 1 a 2 horas• Nutrición parenteral al inicio y luego por

SNG• Lipebin 30 ml c/ 8 hrs.• Colocar colector urinario, Sonda Folley en

caso necesario haciendo irrigación con ácido acético al 0.25 %

• Tapar ojos y aplicar lágrimas artificiales• Lorazepan 1 a 2 mg c/ 12 hrs.• Haloperidol 1 a 5 mg c/12 hrs.

Manejo del edema cerebral

• Cabeza elevada a 45 ª• Evitar soluciones hipotónicas como

Dextrosa al 5 % AD• Restringir fluidos a 1000 ml / día• Hiperventilación hasta que PCO2 esté en 25

mm de Hg.• Manitol al 20 % 1 gr /Kg/EV en 10 a 30

min. Repetir cada 4 horas.

• Dexametasona 4 a 6 mg EV c/6 hrs• Coma barbitúrico

– Pentobarbital 1 a 2 mg /Kg/hora por infusión continua esperando;

• Nivel sérico 2 a 4 mg/dl• CPP mayor de 50 mm Hg.• PAM 60 a 90 mm Hg.

• Craniectomia