assistência de enfermagem à criança com disfunção respiratória neonatologia profa. lívia...

Assistência de enfermagem Assistência de enfermagem à criança com disfunção à criança com disfunção

respiratóriarespiratória

NeonatologiaNeonatologia

Profa. Lívia Almeida

Fisiologia Respiratória

Ambiente intra-útero

Primeiros minutos de vida

Fluidos absorvidos ou expelidos

Função pulmonar

Diminuição da resistência pulmonar

Decréscimo da tensão de CO2

Aumento do pH

Aumento da tensão de oxigênio

Dilatação dos vasos capilares

Distúrbios Respiratórios do recém nascido

Principais causas de internação em Unidades Neonatais.

Manifestações Clínicas: Taquipnéia – FR > 60mrm. Retrações torácicas

Pressão negativa intrapleural

Contratilidade do diafragma e outros músculos respiratórios

Propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica


Manifestações Clínicas: Batimento de asa do nariz

Gemência expiratória

Cianose

Durante a inspiração causa uma diminuição da resistência das vias aéreas

Fechamento parcial das cordas vocais na fase final da expiração

central Quantidade absoluta de hemoglobina desaturada


Quadro clínico não difere entre as patologias.

Diagnóstico etiológico correto: História da gestação e parto; Dados do nascimento do Rn; Exame radiológico de tórax.

Gasometria arterial exame laboratorial que avalia clinicamente a

insuficiência respiratória.

Etiologia dos Distúrbios Respiratórios no Rn

Doenças Pulmonares Problemas anatômicos que comprometem o

sistemaDoença da Membrana Hialina

Obstrução da via aérea alta

Taquipnéia Transitória do Rn

Mal formação da via aérea

Síndrome da Aspiração de Mecônio

Anomalias de arcos costais

Pneumonias Lesão do nervo frênico

Síndromes com escape de ar (pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial)

Doença Pulmonar crônica

Hipoplasia Pulmonar

Etiologia dos Distúrbios Respiratórios no Rn

Doenças Cardiocirculatórias

Doenças Sistêmicas

Hipertensão Pulmonar Persistente

Hipotermia

Cardiopatias congênitas Acidose Metabólica

Hipoglicemia

Anemia ou policitemia

Doenças Neuromusculares

Doenças Pulmonares

Doença de Membrana Hialina

Maior frequência em prematuros de muito baixo peso e idade gestacional inferior a 32 semanas. 10 a 15% dos <2.500g.

Deficiência de surfactante pulmonar

Células tipo II Pneumócitos tipo II

Espaços alveolares

(a partir de 22 sem)

(34 a 36 sem)

Redução da tensão superficial

(colabamento dos alvéolos)


Fatores predisponentes: Diabetes materno

Asfixia perinatal

insulina Inibe a maturação pulmonar

Isquemia pulmonar

Acidose respiratória

Metabolismo pulmonar

Produção de surfactante


Fatores predisponentes:

Filhos de mães com hemorragia; Rn de parto cesáreo 2o gemelar; Rn com eritroblastose fetal grave; Predisposição familiar e sexo masculino

(fatores genéticos).

Maior possibilidade de asfixia


Fatores protetores: Pré-eclampsia; Bolsa rota há mais de 18h; Tabagismo materno; Rn PIG.

Estimulam a maturidade pulmonar


Fisiopatologia:

Redução da complacência

pulmonar

Grandes áreas de pulmão

não-ventilado

Grandes áreas de pulmão não-

perfundido

Redução da ventilação alveolar

Redução do volume pulmonar

Hipoxemia Retenção de CO2

Acidose Metabólica

Hipoperfusão

Lesão de células epiteliais alveolares

Lesão de células epiteliais alveolares


Quadro Clínico: Taquipnéia; Gemidos expiratório;

Batimentos de asa de nariz; Tiragem, principalmente esternal; Cianose.

Redução importante da frequência respiratória;

Edema de extremidadesAlteração da

permeabilidade vascular


Quadro Clínico:

Rn prematuro piora nas primeiras 48 h de vida

Surfactante exógeno


Prevenção: Uso pré-natal de esteróides

Tratamento: Manejo dirigido para a sobrevida do Rn

com o menor risco possível de morbidade crônica:

Produção de surfactante

Função pulmonar


Tratamento:

Manutenção de ambiente térmico neutro; Restrição hídrica; Manutenção do equilíbrio metabólico; Suporte respiratório; Reposição de surfactante exógeno.

Surfactante Natural X Surfactante Sintético

Sufactante Profilático

Precoce


Benigna e autolimitada.

Epidemiologia: 11 Rn`s a cada 1.000 nascidos vivos.

Reabsorção de líquido intersticial deficiente

Alterações no

transporte de íons no

epitélio pulmonar


Reabsorção de líquido intersticial deficiente

Alterações no transporte de íons no epitélio pulmonar

Edema intersticial pulmonar

Redução da complacência

pulmonar

FR


Fatores de risco:

Prematuridade ou proximidade do termo; Parto cesáreo (redução dos níveis de

catecolaminas); Administração excessiva de líquidos à

mãe; Sedação materna; Exposição a agentes B-miméticos; Asfixia perinatal.


Quadro Clínico: Taquipnéia logo após o nascimento;

Cianose. Tratamento:

Não há terapêutica específica.

2 a 5 dias

diuréticos


TTRN # DMH:

Iniciar-se logo após o nascimento; Menor necessidade de oxigênio;

Melhora gradativa.


Predomina em Rn`s pós-termo ou PIG.

Aspiração do mecônio eliminado intra-útero.

Mecônio presente em 10% de todos os nascimentos, sugere asfixia intra-útero.


Fatores de risco: Neonatais:

Nós e prolapsos de cordão; Retardos do crescimento; Pós-maturos.

Maternos: Hipertensão arterial; Hipotensão aguda; Doença cardiovascular; DPP; PP;

Diabetes; Apresentação pélvica; Tabagismo

Envelhecimento da placenta


Asfixia intra-uterina

Peristaltismo intestinal

Relaxamento do esfíncter anal

Eliminação de mecônio

Compressão abdominal

Movimentos respiratórios amplos

Aspiração


Fisiopatologia:Aspiração de mecônio

Obstrução mecânica

Aprisionamento de ar nos espaços aéreos

Dificuldade de eliminação do ar inspirado

Hiperinsuflação pulmonar

Reação inflamatória

Pneumonite químicaInativação do

surfactante

Atelectasias

Hipoxemia Acidose


Quadro Clínico: História de líquido amniótico na SP; Taquipnéia e gemência na primeiras

horas de vida, tende a piorar nas primeiras 24h;

Asfixia é frequente; Reflexos neurológicos alterados; Crises convulsivas; Cianose central; Sinais de presença de mecônio.


Tratamento: Medidas gerais; Fenobarbital;

Fisioterapia respiratória;

Antibioticoterapia;

Suporte ventilatório;

ConvulsõesEncefalopatia

hipóxico-isquêmica

Retirada de mecônio

Pneumonite aspirativa

Pneumotórax


Tratamento: Surfactante exógeno;

Óxido nítrico.

Melhora oxigenação

Diminui ocorrência de pneumotórax

Melhora o quadro de hipertensão pulmonar

persistente


Tratamento das complicações Diagnóstico precoce das patologias:

Hipertensão pulmonar; Pneumotórax e pneumomediastino; Distúrbio metabólicos; Hipotensão; Choque; Insuficiência renal; Pesistência do canal arterial; Encefalopatia.


Conduta: Sala de parto:

Após aparecimento do pólo cefálico e antes da liberação do tórax, aspirar bem orofaringe e narinas;

Avaliação rápida de conduta; Rn deprimido – apnéia, depressão

respiratória, FC<100bpm, hipotonia. Intubar para aspirar (mecônio fino ou espesso).


Rn vigoroso – aspirar bem boca e narinas. Não recomendado intubar, independente se mecônio fino ou espesso.

Quando necessitar de VPP, iniciar após retirada da maior quantidade de mecônio das vias.

Realizar lavagem gástrica para esvaziamento do estômago. O líquido deglutido funciona como fator irritante.


Prevenção: Bom acompanhamento PN das gestantes

com risco de insuficiência placentária

Aspirar hipofaringe antes do primeiro movimento respiratório.

Aspiração traqueal até ausência de mecônio.

Retardar a VPP até a completa remoção de mecônio.

Pneumonias

Inflamação do parênquima pulmonar, causada por um agente microbiológico.

Importante forma de infecção neonatal.

Principal cuidado: Assepsia durante aspiração.

Síndromes com escape de ar

Pneumotórax: Acúmulo de ar no espaço pleural. Sinais e sintomas:

Cianose; Hipoxia; Taquipnéia; Diminuição brusca da FC.

Pode ter evolução espontânea ou secundária ao uso de VM.

Doença Pulmonar Crônica

Relacionada ao uso prolongado e/ou com altos parâmetros de ventilação mecânica.

Hipoplasia Pulmonar

Desenvolvimento incompleto do parênquima pulmonar, com diminuição do tamanho e do número de alvéolos.

Na maioria dos casos é secundária a outras patologias.

Costuma cursar com elevada mortalidade

Problemas anatômicos que comprometem o

sistema

Obstrução da via aérea alta

Principal causa obstrutiva da dispnéia.

Principais causas tem diagnóstico precoce na sala de parto.

Correção cirurgica.

Mal formação da via aérea

Hérnia diafragmática: Envolve o deslocamento e uma deficiência

pulmonar persistente. Atualmente a correção cirúrgica só é aceita

quando Rn estabilizado.

Anomalias de arcos costais

Influenciam nos movimentos respiratórios.

Requer cautela durante oxigenoterapia.

Correção cirurgica.

Lesão do nervo frênico

Meningite ou tumores em posição alta na medula espinhal são as principais etiologias desse tipo de lesão.

Doenças Cardiocirculatórias

Hipertensão Pulmonar Persistente

Recentemente tem sido constatado que as substâncias liberadas durante a hipóxia causam vasoconstrição ou vasodilatação pulmonar, e assim busca-se uma terapêutica que resulte em vasodilatação pulmonar, melhorando a oxigenação sistêmica.

O óxido nítrico causa vasodilatação pulmonar seletiva, porém é uma terapêutica cara e com possíveis efeitos colaterais.

Cardiopatias congênitas

Relação direta entre sistema cardíaco e respiratório.

A classificação das cardiopatias é feita baseada no fluxo sanguíneo pulmonar.

Doenças Sistêmicas

Hipotermia

Predisposição a perda excessiva de calor: Menor quantidade de gordura

subcutânea; Maior proporção entre a superfície

corporal em relação ao peso; Menor quantidade de glicogênio; Menor quantidade de gordura marrom.

Hipotermia

Conseqüência direta: Aumento da taxa metabólica

Consequência da perda excessiva de calor: Oferta insuficiente de oxigênio e hipóxia

pelo aumento do seu consumo. Acidose metabólica, causada pela hipóxia e

vasconstrição periférica. Apnéia. Hipertensão pulmonar secundária a hipóxia

e acidose.

Hipotermia

Tratamento: Aquecimento rápido ??

Apnéia + Hipotensão

Acidose Metabólica

pH gasométrico baixo – Ácido.

Causa comum: Asfixia.

Tratamento: Expansores de volume; Bicarbona de sódio.

Hipoglicemia

Sintomas de hipoglicemia: Apnéia; Hipotonia; Irritabilidade; Padrão respiratório irregular; Cianose; Palidez; Taquipnéia.


Não há valor especifico de hematócrito ou hemoglobina com os quais ocorram apnéia e bradicardia.

Não trata anemia se o Rn for assintomático, estiver se alimentando e ganhando peso.


Emprega-se o uso de ferro diminuindo a necessidade de transfusão.

Pacientes com quadro de apnéia e bradicardia associado a anemia, melhoram com hemotransfusão.


Interferência no mecanismo respiratório.

Normalmente o mecanismo de desmame é retardado.

Outras disfunções

Apnéia Neonatal

Definição: Pausa respiratória por 20s ou mais;

Incidência: Cerca de 60% dos Rn`s prematuros

apresentam. Frequência bastante elevada nos Rn`s

com <1.000g.

Menor tempo Bradicardia + Cianose

Apnéia Neonatal

Classificação:

Central; Obstrutiva; Mista.

Apnéia Neonatal

Fisiopatologia:

IG

Irregularidade respiratória

Pausa respiratória

Estruturas anatômicas de vias respiratórias pouco

desenvolvidasCaracterísticas anatômicas e

funcionais dos arcos costais e do músculo

diafragma

Coordenação deficiente dos

músculos inspiratórios

Imaturidade do centro

respiratório

Dificuldade em coordenar a

respiração com sucção e

deglutição

Resposta anormal a hipóxia

Apnéia Neonatal

>34 semanas e RNT: Técnica alimentar inadequada;

Secreções em VAS;

Aspiração nasofaríngea inadequada;

Posição inadequada do pescoço;

Regurgitação e aspiração

Obstrução

Estimulação reflexa

Flexão ou hiperextensão

do pescoço

Apnéia Neonatal

>34 semanas e RNT: Instabilidade térmica;

Asfixia perinatal;

Distúrbio metabólicos;

Infecções;

Gasto energético

Hiperventilação – hipoventilação – apnéia

Falta de substratos para músculos respiratórios

Hipoxemia Depressão orgânica

Inibição central

Apnéia Neonatal

>34 semanas e RNT: Desconforto Respiratório;

Anemia;

Drogas (sedação);

Patologia neurológicas;

Gasto energético

Hipoxia

Depressão do centro respiratório

Efeitos diretos nos centros

respiratórios

Apnéia Neonatal

>34 semanas e RNT: Convulsão;

Cardiopatias;

Refluxo gastroesofágico.

Alteração do SNV Hipoxia

Hipoxia

Refluxo inibitório ao nível das VAS

Apnéia Neonatal

Aspectos Clínicos:

Bradicardia; Cianose; Palidez; Hipoatividade; Hipotonia; Hiporreflexia.

Apnéia Neonatal

Tratamento: Técnica alimentar correta; Manter Rn aquecido; Posicionamento correto do pescoço; Aspiração suave de boca e narinas; Estimulação tátil; Oxigenoterapia, em caso de hipoxemia.

Tratamento Farmacológico: Aminofilina; Cafeína.

Displasia Broncopulmonar

Alteração pulmonar de origem multifatorial causada pela utilização prolongada de Ventilação Mecânica.

Rn`s que evoluíram com dependência de oxigênio suplementar e com achados radiológicos caracteristicos.

Definição e fisiopatologia em constante estudo.


Incidência: 30% em RNPT com peso <1.500g 50% em RNPT com peso <1.000g

Fatores de risco: Prematuridade; Toxicidade do oxigênio;

Inversa a IG

Produção de radicais livres

+

Baixas concentrações de enzimas antioxidantes


Fatores de risco: Persistência do canal arterial;

Fluxo sanguíneo

Quantidade de líquido no interstício

Formação de edema pulmonar

Complacência pulmonar

•Maior necessidade de ventilação

•Parâmetros mais agressivos

•Prolonga o tempo de VM


Fatores de risco: Infecção;

Nutrição;

Reação inflamatória pulmonar causada por

infecção

Deficiência de nutrientes inibem o crescimento celular e a integridade

do epitélio pulmonar


Quadro Clínico: Rn que evolui com dependência de

oxigênio; Esforço respiratório crônico; Não toleram hipoxia; Apresentam com frequência crises de

cianose.Sempre se suspeitar da doença quando não se consegue

desmamar o Rn da assistência respiratória.


Tratamento: Assistência ventilatória; Nutrição; Diuréticos; Broncodilatadores;

Corticosteróides;

Melhora a mecânica pulmonar

Diminui a resistência do fluxo aéreo e melhora a complacência pulmonar

Melhora das trocas gasosas e mecânica pulmonar


Prevenção: Prevenção da prematuridade; Uso de CPAP nasal precoce, reduz

necessidade de VM; Terapia de reposição com surfactante

exógeno; Ventilação menos agressiva; Prevenção e tratamento precoce do PCA; Restringir fluidos; Suporte nutricional

Intervenções de Enfermagem

Intervenções Justificativa1. Avaliar as mudanças e o aumento do trabalho respiratório a cada 1-2h e, quando necessário, também: cor; FR; retrações; presença de gemido expiratório; batimento de asa de nariz.

1. Mudanças no padrão respiratório podem indicar sinais de agravamento da doença.

2. Manter a oxigenação adequada de acordo com a prescrição médica. Administrar oxigênio umidificado e aquecido de acordo com a necessidade do paciente.

2. A oxigenação adequada aquecida auxilia na estabilidade térmica, e a umidificação evita o ressecamento das mucosas e do trato respiratório, facilitando também a fluidificação das secreções nas vias aéreas.


3. Manter as vias aéreas superiores desobstruídas; aspirar quando necessário.

3. A obstrução das vias aéreas superiores promove aumento do esforço respiratório, comprometendo a oxigenação.

4. Manter a temperatura do Rn estabilizada dentro dos parâmetros normais.

4. Manter o ambiente térmico neutro estável promove conservação calórica, além de diminuir a demanda de oxigênio, fator esse importante para o paciente com comprometimento do sistema respiratório.

5. Monitorizar a gasometria arterial de acordo com a prescrição médica.

5. Os resultados desse exame oferecem parâmetros para avaliação da oxigenação e ajustamento da assistência ventilatória.


6. Monitorizar balanço hidroeletrolítico. Ajustar a infusão venosa como prescrito.

6. Manter fluídos de acordo com a necessidade do paciente.

7. Iniciar nutrição parenteral de acordo com prescrição médica.

7. A administração da nutrição parenteral nos primeiros dias após o nascimento fornece calorias, proteínas e outros elementos, contribuindo para a regeneração do tecido pulmonar danificado.

8. Iniciar a alimentação quando o paciente estiver estabilizado.

8. O neonato precisa de uma taxa extra de caloria para reparação dos tecidos pulmonares danificados.9. Manter os pais informados

sobre o estado do paciente.9. Explicar sobre a doença, progresso do Rn e tratamentos utilizados.


10. Agrupar os cuidados. 10. O manuseio constante do Rn instável causa agitação e aumenta a irritabilidade e o desconforto, causando aumento do consumo de oxigênio, levando a hipóxia.

11. Avaliar a presença de dor e agitação; administrar analgésicos e sedativos prescritos.

11. A presença de dor interfere com a oxigenação e ventilação, além de causar outras alterações fisiológicas que interferem com a estabilidade cardiorespiratória.

12. Prevenir hipóxia mantendo a oxigenação adequada.

12. A hipóxia causa vasoconstrição pulmonar, agravando o quadro geral.

13. Sinais vitais de hora em hora e a cada 2 horas, quando estável.

13. Alterações nos sinais vitais podem indicar piora do quadro respiratório.


14. Administrar corticóides de acordo com a prescrição médica.

14. A dexametasona aumenta a produção de surfactante e diminui o edema primário, relaxando os brônquios.

15. Observar sinais de infecção. 15. Utilizar medidas preventivas de infecção ao prestar cuidados.

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