disfunção eréctil e iatrogenia
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Disfunção eréctil e iatrogenia
Fortunato Barros
Frederico Ferronha
Consulta de Andrologia
Hospital S. José
FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Psiquismonormal
Ambienteendócrinoadequado
Apropriadafunção do SN
Adequada circulaçãodo pénis
Função eréctil normal
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISEstruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernosoEstruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISAnatomia vascularAnatomia vascular
ArtériasArtérias Eixo hipogastro-pudendo-Eixo hipogastro-pudendo-
cavernosocavernoso Importância da art. pudenda Importância da art. pudenda
acessóriaacessória
VeiasVeias Sistema superficial, Sistema superficial,
intermédio e profundointermédio e profundo
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
NeuroanatomiaNeuroanatomia Sistemas autónomo e somáticoSistemas autónomo e somático Centros do SNCCentros do SNC
FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Mecanismo Mecanismo HemodinâmicoHemodinâmico
(corporo-veno-oclusivo)(corporo-veno-oclusivo)
Dilatação arterial, Dilatação arterial, relaxamento dos relaxamento dos sinusóides e veno-sinusóides e veno-compressãocompressão
Função eréctil normalFunção eréctil normal
Factores circulatóriosFactores circulatórios• Suficiente aporte arterialSuficiente aporte arterial• Correcta veno-oclusãoCorrecta veno-oclusão
FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Função eréctil normalFunção eréctil normal
Factores neurológicosFactores neurológicos• Integridade dos núcleos Integridade dos núcleos
nervosos cerebraisnervosos cerebrais• Integridade do centro Integridade do centro
mecânico medular S2-S4mecânico medular S2-S4• Integridade da condução Integridade da condução
nervosa periféricanervosa periféricaNervos esplancnicos
Plexo hipogástrico
S2-S4
D10-L3
Nervo pudendo
HipotálamoHipotálamoN. préopticosN. préopticosHipocampoHipocampo
NeocortexNeocortex
PénisPénis
FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO
FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO
GnRHGnRH
LHLH
TestosteronaTestosterona
Célula LeydigCélula Leydig
FSHFSH
Tubo seminalTubo seminal
Espermato-Espermato-génesegénese
++ ++ --
++ ++
++++
Função eréctil normal
Factores hormonaisFactores hormonais• Integridade do eixo hipo-
tálamo-hipófise-testículo• Bons níveis de testosterona
circulante• Adequada concentração
tecidular de androgéneos
Regulação NeuroendócrinaRegulação Neuroendócrina
Integridade dos feixes vasculo-nervosos + Aporte vascular adequado
NO VIP PGE1
Diminuição do cálcio intracelular
Relaxamento do músculo liso/tecido eréctil cavernoso
Vias centrais e periféricasVias centrais e periféricas - Via cAMP- Via cAMP - Via cGMP-NO- Via cGMP-NO
Papel dos neurotransmissoresPapel dos neurotransmissores Canais de iões (K e Ca)Canais de iões (K e Ca) FosfodiesterasesFosfodiesterases Gap junctionsGap junctions
FISIOPATOLOGIA DA D.EFISIOPATOLOGIA DA D.E..
Duas hipóteses:
Uma baseada em alterações estruturaisUma baseada em alterações estruturais
Outra baseada em alterações metabólicasOutra baseada em alterações metabólicas
FISIOPATOLOGIA DA D.E.FISIOPATOLOGIA DA D.E.
Alterações estruturaisAlterações estruturais
Alterações a nível do tecido Alterações a nível do tecido eréctileréctil
Relação músculo liso / Relação músculo liso / tecido conjuntivotecido conjuntivo
Importância de substâncias Importância de substâncias sintetizadas pelo músculo sintetizadas pelo músculo liso trabecularliso trabecular
Alterações neurovascularesAlterações neurovasculares
Alterações metabólicasAlterações metabólicas
Desequilíbrio entre os Desequilíbrio entre os factores factores própró--erécteiserécteis (promovem o relaxamento da (promovem o relaxamento da
musculatura lisa)musculatura lisa) e e
factores factores ““anti-erécteisanti-erécteis” ” ((promovem a contractilidade da promovem a contractilidade da
musculatura lisa)musculatura lisa)
FISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃO
Factores Pró-erécteis
NO VIP Acetilcolina NANC Prostaglandina E1 Dopamina Oxitocina Serotonina
Factores
“Anti”-erécteis
Noradrenalina Adrenalina Endotelina 1 Prostanóides Encefalina,GABA Serotonina Prolactina
Etiologia da D.E
Vasculogénica – 70% Farmacológica – 10% Cirúrgica – 10% Neurológica – 5% Endocrinológica – 4% Traumatológica – 1%
Mecanismos da D.E iatrogénica
Induzidas por drogas Traumas cirúrgicos Traumas psicológicos
DE induzida por drogas
Serotoninérgicos Inibidores da dopamina Simpaticolíticos centrais Simpaticomiméticos periféricos Anticolinérgicos Hormonais
D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas
EndocrinológicaEndocrinológica
Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico)Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico) HiperprolactinémiaHiperprolactinémia Hipertiroidismo; HipotiroidismoHipertiroidismo; Hipotiroidismo DiabetesDiabetes HiperestrogenismoHiperestrogenismo OutrasOutras
D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas
Antipsicóticos, anti-depressivos Antipsicóticos, anti-depressivos ((tricíclicos, tricíclicos, inibidores da MAO, inibidores serotonínicosinibidores da MAO, inibidores serotonínicos))
Ansiolíticos Ansiolíticos Antihipertensores Antihipertensores ((bloqueadores beta, diuréticos, bloqueadores beta, diuréticos,
simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, bloqueadores dos canais de cálcio)bloqueadores dos canais de cálcio)
Diuréticos (tiazidas e espironolactona)Diuréticos (tiazidas e espironolactona) Drogas cardiovascularesDrogas cardiovasculares Bloqueadores H2Bloqueadores H2 Antineoplásicos , antiandrogénios e outrosAntineoplásicos , antiandrogénios e outros
D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas
ÁlcoolÁlcool Tabaco (nicotina)Tabaco (nicotina) Drogas de abusoDrogas de abuso
• Cocaína, heroína, metadonaCocaína, heroína, metadona• MarijuanaMarijuana• AnfetaminasAnfetaminas• BarbitúricosBarbitúricos
D.E. por trauma cirúrgicoD.E. por trauma cirúrgico
NeurogénicaNeurogénica Lesões centrais-Lesões centrais- NeurocirúrgicoNeurocirúrgico (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia
do lobo frontal).do lobo frontal).
Lesões medulares-Lesões medulares- ortopédico e neurocirúrgicoortopédico e neurocirúrgico (trauma, (trauma, hérnia hérnia discal, discal, tumores)tumores)
Neuropatias periféricasNeuropatias periféricas- vascular e ortopédico- vascular e ortopédico
Lesão nervosa Lesão nervosa (plexo sagrado e nervo(plexo sagrado e nervo cavernoso)cavernoso) cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal (60%),(60%), prostatectomia radical prostatectomia radical (60-80%),(60-80%), RTU-P, U.I, RTU-P, U.I, cistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CTcistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CT
D.E. por trauma cirúrgicoD.E. por trauma cirúrgico
ArteriogénicaArteriogénica Cirurgia vascularCirurgia vascular
By-pass (30%)By-pass (30%) Factores de riscoFactores de risco
- - HTA;TabacoHTA;Tabaco
- Dislipidémia- Dislipidémia- Diabetes- Diabetes- Contusão perineal - Contusão perineal - Trauma pélvico- Trauma pélvico
- - RT pélvicaRT pélvica
D.E. por trauma cirúrgicoD.E. por trauma cirúrgico
Venogénica-CavernosaVenogénica-Cavernosa Presença ou desenvolvimento de largos canais venososPresença ou desenvolvimento de largos canais venosos
Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea)Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea)
Alterações microestruturais dos corpos erécteisAlterações microestruturais dos corpos erécteis
Neuropraxia Neuropraxia ((RelaxamenRelaxamento to deficiente do músculo liso deficiente do músculo liso trabecular)trabecular)
Shunts venosos adquiridosShunts venosos adquiridos (Tratamento de priapismo)(Tratamento de priapismo)
D.E por trauma psicológico
Medo Ansiedade Depressão Perda de auto-estima Alteração da auto-imagem Etc.
Abordagem diagnóstica Abordagem diagnóstica
HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA
- Alterações da LíbidoAlterações da Líbido
- Disfunção Eréctil (primária, secundária)Disfunção Eréctil (primária, secundária)
- Alterações EjaculatóriasAlterações Ejaculatórias
Abordagem diagnósticaAbordagem diagnóstica
Rotinas laboratoriaisRotinas laboratoriais Doseamentos hormonaisDoseamentos hormonais Avaliação cardio-vascularAvaliação cardio-vascular Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos
vasoactivosvasoactivos Rigidometria peniana /nocturnaRigidometria peniana /nocturna Eco-doppler penianoEco-doppler peniano CavernosometriaCavernosometria CavernosografiaCavernosografia
Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia
Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.
Tratamento da DE pós cirurgia
Estratégia Aplicação cuidada da técnica cirúrgica Mapeamento nervoso intraoperatório
“CaverMap” (baixa especificidade)
Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Medidas de reabilitação sexual precoce Instituição de tratamentos dirigidos para a DE
DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual “Fisioterapia peniana”
IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias IIC de PGE + sildenafil Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil
Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose
Tratamento da DE iatrogénica
Modalidades terapêuticas
Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Cirurgia de revascularização Prótese peniana
Inibidores da 5 - PDE
Actualmente:
Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis: Sildenafil (Viagra®) Tadalafil (Cialis®) Vardenafil (Levitra®)
Terapêutica de primeira linha
Inibidores da 5-PDE
Aspectos relevantes
Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO
Inibidores da 5-PDE
Eficácia
Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na maioria dos estudos publicados
Má resposta em 30-35% dos doentes Resultados sobreponíveis entre os agentes
Inibidores da 5-PDE
Taxa de satisfação
40-58% de taxa de satisfaçãoMartin-Morales et al, Eur Urol 2007
74% de taxa de satisfação nas companheirasMontorsi e Althof, 2004
47% de taxa de abandono
Custo Factores psicosociais
Perda de interesse Perda da companheira Problemas conjugais
Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE
Mais frequentes: Cefaleias, tonturas, rubor facial, dispepsia e congestão nasal
Raros: dores lombares e alts visuais Taxa de abandono entre 3 e 4%
•Pico nas primeiras duas semanas
•Cedem com o uso continuado
Inibidores da 5-PDE
Precauções Inibidores das proteases (anti-retrovirais) Inibidores do Citocrómio P450 Idosos com insuficiência hepática e renal Hipotensores (alfa-bloqueantes) e antiarritmicos Doentes com risco de priapismo Retinite pigmentosa Grupos de risco cardiovascular
Inibidores da 5-PDE
Segurança cardiovascular
Doentes com antecedentes cardiovasculares O factor mais importante é se há contraindicação para a
actividade sexualEstratificação dos doentes em grupos de risco.
Ex. critérios de Princeton Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte
súbita.
Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável
Jackson et al, Int J Clin Pract 2002Jackson et al, J Sex Med 2006
Terapêutica intracavernosa
Considerada terapêutica de segunda linha Falência dos inibidores da 5-PDE Intolerância aos mesmos
I.I.C na DE iatrogénica
Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas) Dor peniana -14% Fibrose peniana- 2.15% Taxa de abandono- 40% Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes
psiquiátricos e doentes com risco de priapismo
Indicação: - Pós-PR- Pós-explante de prótese- Pós cirurgia vascular do pénis- Trauma medular; diabetes- Opção do doente
Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anosCrítica: Erecção de baixo fluxo e isquémicoEfeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos primeiros 24 meses após a cirurgia 32% de taxa de utilização
PRÓTESES DO PÉNISCaracterísticas comuns
Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez
PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS
AMS 650
DURA IIACCUFORM
PRÓTESES HIDRÁULICAS
TIPO - 2 COMPONENTES TIPO - 3 COMPONENTES
Prótese peniana
Discutir Tamanho do pénis Taxa de reparação Sensibilidade Ejaculação Destreza manual Estado mental Decisão partilhada Selecção cuidada do doente Irreversibilidade do
procedimento
Preparação Urinocultura Lavagem dos genitais Tricotomia no bloco Profilaxia AB Solução antiséptica
Prótese peniana
Intra-operatório Perfuração da uretra Crossover crural (25%) Perfuração crural
proximal
Pós-operatório Problemas mecânicos Extensão/Extrusão do
cilindro Hipermobilidade da
glande Aneurisma/encurvamento Encurtamento Infecção (1-3%)
Prótese peniana
Infecção da Prótese
Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes (HbA1>11%)
Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos) Tratamento:
- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses
- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de hidrogénio; reinserção imediata)
Prótese peniana
Resultados Satisfação
- Doente- 80-90%- Parceira- 70-80%
Taxa de reparação- Aos 5 anos- 5-10%- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a
prótese)
OBRIGADOOBRIGADO