UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

ASPECTOS HISTOLÓGICOS DO PÓLIPO

NASOSSINUSAL

LUCIANO GUSTAVO FERREIRA COUTO

Ribeirão Preto

2007

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

ASPECTOS HISTOLÓGICOS DO PÓLIPO

NASOSSINUSAL

Aluno: Luciano Gustavo Ferreira Couto

Orientadora: Profa. Dra. Wilma T. Anselmo-Lima

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas. Área: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.

Ribeirão Preto

2007

Couto, Luciano Gustavo Ferreira

Aspectos Histológicos do Pólipo Nasossinusal.

Ribeirão Preto, 2007. 48p.: il.; 30cm

Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP – Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço − Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Orientadora: Anselmo-Lima, Wilma T.

1. pólipo nasal, 2. biópsia, 3. microscopia óptica, 4. classificação histológica.

DEDICATÓRIA

Dedico esta tese ao meu bem mais

precioso e minha maior fonte de

inspiração e motivação, meu filho Arthur,

que virá ao mundo em breve e merece

toda dedicação e amor dos pais.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, os precursores de toda a minha jornada e meus

grandes incentivadores em todos os momentos. Nada confere mais

conforto e paz do que o amor incondicional dos pais.

À minha esposa, um verdadeiro exemplo de competência,

dedicação e compreensão, sempre me apoiando e incentivando os

meus projetos. Por já ter trilhado caminho semelhante, ajudou-me

com sua experiência e orientação.

Ao meu irmão, sempre um exemplo de integridade e competência

pessoal e profissional.

Aos meus sogros Antonio e Otilia, que, pela carreira acadêmica de

sucesso que construíram, são importantes exemplos a seus pares e

a toda a família.

Ao meu amigo Ralph, exemplo de integridade, que me auxiliou em

minhas dúvidas sempre que solicitado. Foi também importante

interlocutor nas minhas reflexões sobre o trabalho.

Ao meu amigo Daniel Küpper, pelas vezes em que me recebeu em

Ribeirão Preto durante os cursos de pós-graduação.

Aos meus amigos Márcio de Campos Bueno, Luiz Tihara Shimizu e

Paulo Rogério Cantanhede Porto, pessoas de indescritível caráter e

integridade, que me acolheram profissionalmente em Campinas e,

de certa forma, proporcionaram um ambiente de tranqüilidade para

que eu pudesse continuar minha pós-graduação até o final.

À Vani Maria Alves Corrêa, pelo essencial trabalho de preparação de

grande parte das lâminas utilizadas neste estudo. Também por me

ajudar a encontrar soluções de ordem técnica que viabilizassem a

continuidade da pesquisa.

À Maria Rossato que, de forma tão dedicada e disponível, forneceu

importante apoio logístico à realização deste estudo.

Ao colega Daniel Ferracioli Brandão, pela indispensável ajuda na

análise das lâminas, na classificação histológica das biópsias e na

discussão e elaboração de conceitos técnicos dentro da área de

histopatologia.

Aos colegas Dr. Atílio Máximo Fernandes e Dalísio de Santi Neto, da

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, pelos casos

fornecidos para a casuística de nosso estudo.

À Maria Cecília Onofre, que, com suas “broncas” oportunas, não

deu espaço à acomodação e me ajudou muito na configuração e

revisão final da tese.

À Rita Amâncio Diegues, à Amélia Baruffi, ao Rogério Ap. M.

Castania e ao Edson Lúcio Berágua, funcionários do Departamento

de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço, sempre acolhedores e prestativos àqueles que já não

fazem parte da rotina diária do Departamento, mas que continuam

ligados a ele pela pós-graduação.

À Dra. Wilma T. Anselmo-Lima, que, resumidamente, faz toda a

diferença como orientadora. Sua competência, simplicidade,

conhecimento e objetividade impressionam a todos. Tendo o

privilégio de tê-la como orientadora, levo comigo um exemplo de

profissionalismo e caráter para toda a minha vida.

Àqueles não citados nominalmente, mas que tiveram participação

direta ou indireta na realização deste estudo.

ÍNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO ................................................................................ 1 2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................ 7 3. OBJETIVO ................................................................................... 13 4. PACIENTES E MÉTODOS ............................................................. 15 5. RESULTADOS .............................................................................. 20 6. DISCUSSÃO ................................................................................. 27 7. CONCLUSÃO ................................................................................ 39 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 41 9. ANEXOS

LISTA DE ABREVIATURAS

Lista de Abreviaturas

GM-CSF: fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos

HCFMRP-USP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo ICAM-1: molécula de adesão intercelular-1

IgE: imunoglobulina E

IL: interleucina

RANTES: expressão e secreção normal de células T, reguladas por ativação

TNFαααα: fator de necrose tumoral α

VCAM-1: molécula de adesão de células vasculares-1

LISTA DE FIGURAS

Lista de Figuras

Figura 1: Pólipo edematoso ou eosinofílico onde se observa uma pronunciada hiperplasia de células caliciformes no epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado de padrão respiratório (seta preta). No estroma, há amplos espaços intercelulares caracterizando o edema dessa região (seta verde) e a predominância dos eosinófilos (seta azul) dentre as células inflamatórias (H&E x 400) ........................................... 22

Figura 2: Pólipo edematoso ou eosinofílico numa visualização panorâmica. Observa-se o edema da região do estroma com amplos espaços intercelulares (setas). O edema estromal é parcialmente preenchido por fluido intercelular formando espaços pseudocísticos (H&E x 40). O epitélio de revestimento é pseudo-estratificado colunar e ciliado, típico da região .......................................................................... 22 Figura 3: Pólipo fibroinflamatório com ausência de edema estromal e de hiperplasia de células caliciformes (suas principais características). Observa-se um intenso infiltrado inflamatório no estroma (setas) com predomínio de linfócitos (H&E x 40). Neste caso em particular, o epitélio apresenta metaplasia escamosa com atipias (displasia de alto grau). Ausência de cílios na superfície epitelial ................................................. 23 Figura 4: Pólipo fibroinflamatório com intenso infiltrado de células inflamatórias no estroma (seta verde) e metaplasia escamosa do epitélio − epitélio pavimentoso estratificado (seta preta) (H&E x 40) ................... 23 Figura 5: Pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. A abundância de glândulas e estruturas ductais é o que diferencia esse pólipo do tipo edematoso ou eosinofílico (H&E x 200). As setas pretas mostram os ácinos. O epitélio é pseudo-estratificado colunar ciliado característico ......................................................................................... 24 Figura 6: Pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. As setas mostram estruturas ductais das glândulas. Epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado característico. Algumas células caliciformes dilatadas no epitélio ............................................................................... 24

Figura 7: Pólipo com atipia de estroma, presença de células de aspecto atípico (setas). As células miofibroblásticas estromais tendem a exibir núcleos hipercromáticos e aumentados e projeções citoplasmáticas estreladas. Ocasionalmente, toda a extensão do pólipo pode exibir essas atipias. O epitélio apresenta metaplasia escamosa e hiperplasia (H&E x 200) ....................................................................................................... 25

LISTA DE TABELAS

Lista de Tabelas

Tabela 1: Classificação histológica do pólipo nasal ................................. 26 Tabela 2: Classificação histológica do pólipo nasal por Kakoi & Hiraide

(1987) .................................................................................... 29 Tabela 3: Classificação histológica do pólipo nasal por Davidsson &

Hellquist (1993) ...................................................................... 30 Tabela 4: Classificação histológica do pólipo nasal por Serra (2001) ...... 32 Tabela 5: Classificação histológica do pólipo nasal segundo diferentes

estudos ................................................................................. 33

RESUMO

Resumo

Introdução: Há poucos estudos na literatura que se preocupam com as

diferenças histológicas dos pólipos nasais, sem a influência de

tratamento medicamentoso, e a possível implicação clínica que essa

diferenciação possa ter, apesar de sua importância para um diagnóstico

preciso. Objetivos: Estudar morfologicamente, através da microscopia

óptica, as alterações estruturais do pólipo nasal na ausência de

qualquer tratamento prévio e classificá-lo histologicamente. Material e

Métodos: Foram estudados 86 pacientes com polipose rinossinusal sem

tratamento prévio. As amostras dos pólipos foram colhidas por biópsia

ambulatorial e analisadas através de microscopia óptica. Resultados:

As amostras foram classificadas da seguinte forma: pólipo Edematoso

ou Eosinofílico: 64 casos (74,4%); pólipo Fibroinflamatório: 14 casos

(16,3%); pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: 06 casos

(7,0%); e pólipo com Atipia de Estroma: 02 casos (2,3%). Discussão: O

presente estudo é o único bem documentado que analisa amostras

isentas da influência de tratamento prévio. Mesmo com essa

diferenciação, os resultados seguiram a mesma prevalência de tipos

histológicos encontrada anteriormente na literatura. Conclusões: Este

trabalho permitiu uma análise ampla e exaustiva das características

histológicas do pólipo nasal. Na ausência da influência medicamentosa,

Resumo

foi encontrada maior prevalência do pólipo eosinofílico, seguido pelo

tipo fibroinflamatório.

Palavras-chave: pólipo nasal, biópsia, microscopia óptica, classificação

histológica.

ABSTRACT

Abstract

Introduction: Few studies in the literature have dealt with the

histological differences between nasal polyps, without considering the

influence of previous treatments, and the possible clinical implications

these differences may have, despite their importance for a precise

diagnosis. Objectives: To study morphologically by light microscopy the

structural changes of nasal polyps collected in the absence of any

previous treatment and to classify these growths histologically. Patients

and Methods: 86 patients with previously untreated rhinosinusal

polyposis were studied. Polyp samples were collected by ambulatory

biopsy and analyzed by light microscopy. Results: The samples were

classified as follows: Edematous or Eosinophilic (N = 64, 74.4%),

Fibroinflammatory (N = 14, 16.3%), polyps with Hyperplasia of the

Seromucinous Glands (N = 6, 7.0%), and polyps with Stromal Atypia (N

= 2, 2.3%). Discussion: The present study is the only well-documented

report of the analysis of samples free from the influence of previous

treatment. Even with this differentiation, the results showed the same

prevalence of histological types as reported in the literature.

Conclusions: The present study permitted an ample and exhaustive

analysis of the histological characteristics of nasal polyps. Without any

medicamentous influence, it has been observed that non-treated polyps

presented a predominant eosinophilic pattern.

Key words: nasal polyp, biopsy, light microscopy, histological

classification

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

A Polipose Nasossinusal é uma doença inflamatória crônica

comumente encontrada na prática clínica do otorrinolaringologista

(ALLEN et al., 1998). Os pólipos são formações edematosas benignas

das mucosas nasal e sinusal que se originam, predominantemente, na

região do meato médio. O seu crescimento provoca obstrução nasal,

secreção nasal anterior e/ou posterior (que pode ser aquosa e/ou

mucopurulenta), perda ou diminuição do olfato, com concomitante

alteração no paladar, cefaléia, algias na região da face e alteração geral

do bem estar (BACHERT et al., 2000). O impacto negativo dessa

condição clínica já foi avaliado em estudos anteriores que citam a

polipose nasossinusal como a mais incapacitante doença da cavidade

nasal e dos seios paranasais (BONFILS et al., 2003).

Tos & Larsen, em 2004, através da análise de material de

autópsia, buscaram um modelo ideal para investigar os estágios iniciais

e pré-clínicos da polipose nasossinusal com o principal objetivo de

identificar o local anatômico exato de sua origem. Concluíram que a

maioria dos pólipos origina-se, principalmente, na mucosa nasal ao

redor dos óstios dos seios etmoidais, nos recessos e fendas dessa região.

Andrews, Bryson e Rowe-Jones, em 2005, concluíram que o pólipo

nasal origina-se basicamente no meato médio e no complexo etmoidal

anterior. Reforça, ainda, que um número significativo dos pólipos

origina-se no interior dos seios paranasais e que as lesões podem ser

Introdução

3

encontradas durante cirurgias nasais, mesmo quando indetectáveis nas

avaliações clínicas pré-operatórias.

Tos & Larsen, em 2002, num longo estudo epidemiológico

prospectivo, conduzido ao longo de seis anos, observaram uma

incidência da polipose nasossinusal, em pacientes com alguma queixa

nasal, numa taxa de 0,627 pacientes/1000 habitantes por ano

(0,86/1000 em homens e 0,39/1000 em mulheres). Já a prevalência da

polipose nasossinusal varia de 1 a 4% (BACHERT et al., 2000). Segundo

o Consenso Europeu de Rinossinusite e Polipose de 2007 (FOKKENS,

2007), a prevalência do pólipo nasal na população geral é de 4%. Trata-

se de uma condição mais comum em adultos do que em crianças abaixo

dos 10 anos de idade, exceto quando associada à fibrose cística

(PAWANKAR, 2003).

A polipose nasossinusal é uma doença multifatorial que, por

razões desconhecidas, desenvolve-se freqüentemente em associação

com outras doenças como asma, sensibilidade ao ácido acetil salicílico,

fibrose cística, rinossinusite fúngica, rinite perene não-alérgica e

discinesia ciliar primária (BACHERT et al., 2000; PAWANKAR, 2003;

MYGIND & LUND, 2006). Uma possível causa alérgica para a polipose

nasossinusal já foi aventada muitas vezes, mas nunca foi confirmada

(MEYER et al., 2005). Andrade, em 1989, não conseguiu estabelecer

nenhuma relação de causa e efeito entre pólipo nasal e doença alérgica.

Settipane, em 1996, encontrou fortes evidências de que a polipose

Introdução

4

nasossinusal não é causada por respostas alérgicas ou mediadas por

IgE. No entanto, segundo seus achados, quando atopia e polipose nasal

ocorrem em conjunto, há maior chance de recorrência ou piora da

doença. Em 2005, Voegels e Pádua não encontraram diferenças nos

sintomas clínicos observados em pacientes com polipose rinossinusal

associada à alergia quando comparados a pacientes com polipose sem

doença alérgica. Atualmente, considera-se a polipose como padrão

misto de resposta Th1 e Th2, portanto não alérgico e nem atópico

(MASTRUZZO et al, 2003; VALERA, 2006).

Os mecanismos que levam ao surgimento e crescimento dos

pólipos ainda permanecem desconhecidos (COSTE et al., 1996). Não há

um único fator etiológico que explique a patogênese da polipose

nasossinusal, mas a inflamação continua sendo o ponto central em todo

o processo. Atualmente, os estudos concentram-se na avaliação do

papel e na expressão das citocinas, quimiocinas e fatores de

crescimento na regulação de características do microambiente do pólipo

nasal, como a proliferação de fibroblastos, produção de matriz

extracelular e proliferação e/ou diferenciação das células epiteliais.

Tudo isso na tentativa de entender melhor os mecanismos ao redor das

alterações de mucosa e das interações celulares, e de auxiliar o

delineamento de estratégias de tratamento mais apropriadas (COSTE et

al., 1998; GARAVELLO et al., 2005).

Introdução

5

Durante o processo inflamatório, a ativação de células epiteliais,

mastócitos e macrófagos, por vários fatores (vírus, bactérias, alergenos

etc.), resulta na liberação de mediadores inflamatórios. Isso leva ao

aumento na expressão de moléculas de adesão, como VCAM-1 e ICAM-1,

nas células endoteliais dos vasos sanguíneos, com conseqüente

aumento no infiltrado das células inflamatórias (principalmente

eosinófilos). Com a progressão para pólipos do tipo inflamatório crônico,

pode haver um aumento na presença de linfócitos e neutrófilos por uma

contribuição das quimiocinas RANTES e IL-8. Os eosinófilos, que já

migraram para o sítio da inflamação, podem reforçar o processo

inflamatório contribuindo para a fibrose do estroma, danos epiteliais,

aumento do edema intersticial e aumento na produção de matriz

protéica extracelular. Assim, há uma rede de interações entre células

estruturais e inflamatórias com o microambiente do pólipo, que pode

levar a esse estado de inflamação crônica e subseqüente crescimento e

persistência do pólipo nasal (MYGIND, 1999; PAWANKAR, 2003).

O diagnóstico do pólipo nasal é realizado, basicamente, através da

história clínica, exame físico, nasoendoscopia e tomografia

computadorizada de seios paranasais (BACHERT & ROBILLARD, 2006).

Já o tratamento da polipose nasossinusal é um tema que gera

muitas controvérsias. Baseia-se, em linhas gerais, em tratamento

clínico medicamentoso e/ou tratamento cirúrgico e busca o alívio dos

sintomas nasais, restaurando a respiração nasal, o olfato e o paladar, e

Introdução

6

a prevenção de recorrências. A abordagem inicial deve priorizar o

tratamento medicamentoso, com a possibilidade de cirurgia nos casos

de falha da medicação, efeitos colaterais, não adesão ao tratamento ou

complicações decorrentes do uso da medicação (MYGIND, 1999;

BACHERT et al., 2005; MYGIND & LUND, 2006; PUJOLS et al., 2003).

Os corticosteróides tópico e sistêmico constituem a primeira

escolha no tratamento da polipose nasossinusal. Seu uso demonstrou

eficácia no alívio dos sintomas, na redução do tamanho do pólipo e das

taxas de recorrência após a cirurgia. Quando pela via tópica nasal,

podem ser utilizados por longos períodos e isoladamente, nos casos

leves e moderados; ou associados a corticosteróides sistêmicos e/ou

cirurgia nos casos mais severos, com significativa melhora clínica

(BONFILS et al., 2003). Valera & Anselmo-Lima, em 2007, analisaram a

eficácia da budesonida no tratamento de pacientes com polipose

nasossinusal e observaram uma melhora significativa nos sintomas

nasais e no tamanho do pólipo após o tratamento. Essa melhora clínica

teve relação inversamente proporcional à extensão da polipose na

tomografia. No entanto, não há tratamento clínico ou cirúrgico que

possa garantir a cura. Especificamente em pacientes com polipose

nasossinusal extensa, os resultados com qualquer uma das opções

terapêuticas é bastante insatisfatório, com altas taxas de recorrência.

Os futuros progressos no tratamento do pólipo nasal parecem estar

atrelados ao melhor entendimento da etiopatogênese dessa condição

Introdução

7

clínica (STOOP et al., 1993; BACHERT et al., 2000; HISSARIA et al,

2006).

2. REVISÃO DE LITERATURA

Revisão de Literatura

8

O vasto conhecimento molecular e celular já alcançado a respeito

da polipose nasossinusal é fruto de numerosos estudos com foco na

etiologia, no comportamento clínico e nas possibilidades de tratamento

dessa doença (COSTE et al., 1998; BACHERT et al., 2000; BONFILS et

al., 2003; PAWANKAR, 2003; BACHERT et al., 2005; PUJOLS et al.,

2003). Apesar disso, ainda há uma carência de estudos que se

preocupem com as diferenças histológicas dos pólipos nasais e a

possível implicação clínica que essa diferenciação possa ter, apesar de

sua importância para um diagnóstico preciso (HELLQUIST, 1996). Os

escassos trabalhos existentes classificam amostras de pólipos colhidas

durante cirurgias endoscópicas sem a preocupação quanto à influência

de tratamentos prévios (tópicos ou sistêmicos) na estrutura histológica

do pólipo nasal (KAKOI & HIRAIDE, 1987; DAVIDSSON & HELLQUIST,

1993; SERRA, 2001; SOUZA et al., 2001).

Pawankar, em 2003, descreveu a histologia do pólipo com a

presença de um edema tecidual extenso resultante de um

extravasamento de plasma pelas junções endoteliais distendidas dos

vasos sanguíneos. Relatou ainda escassez de células fibrosas, poucas

glândulas mucosas sem inervação, presença de metaplasia escamosa

na superfície epitelial, proliferação de elementos estromais e epiteliais e

espessamento da membrana basal. Garavello et al., em 2005,

descreveram histologicamente, os pólipos nasossinusais como

Revisão de Literatura

9

formações edematosas com estroma mixóide infiltrado,

predominantemente por eosinófilos e recobertos por epitélio

respiratório, freqüentemente acometido por hiperplasia ou metaplasia

escamosa. Mygind & Lund, em 2006, definiram o pólipo nasal como

bolsas edematosas cobertas por epitélio respiratório com poucos vasos,

nervos e glândulas. Essas estruturas apresentam uma concentração

elevada de histamina e são tipicamente infiltradas por eosinófilos.

Apesar da presença de características histológicas mais

prevalentes, vários estudos na literatura classificam o pólipo

nasossinusal em diferentes subtipos, de acordo com os achados

predominantes.

Em 1987, Kakoi & Hiraide, numa série de 175 pacientes,

subdividiram morfologicamente os pólipos em três diferentes tipos:

1. Edematoso: moderada a acentuada infiltração de eosinófilos

e plasmócitos. O interstício é composto, principalmente por

tecido conectivo edemaciado. A presença de glândulas é

observada com certa freqüência, mas sem formação cística e

com ductos excretórios curtos.

2. Cístico e Glandular (Tipo Ductal): moderada a acentuada

infiltração de eosinófilos e plasmócitos na lâmina própria.

Diferenciam-se do tipo edematoso por apresentarem glândulas

com ductos excretórios longos com prejuízo no seu

mecanismo de transporte de secreção e pela presença

Revisão de Literatura

10

invariável de formações císticas envolvendo a estrutura da

glândula.

3. Fibroso: pouca quantidade de eosinófilos e plasmócitos, com

predominante proliferação de fibroblastos e fibras de colágeno.

São pólipos de menor tamanho.

Em 1993, Davidsson & Hellquist avaliaram 95 amostras e

subdividiram os pólipos nasais em quatro diferentes subtipos com as

seguintes características:

1. Pólipo Edematoso ou Eosinofílico: presença de edema

estromal, hiperplasia acentuada de células caliciformes no

epitélio respiratório adjacente, numerosos eosinófilos e

mastócitos no estroma e espessamento da membrana basal

que separa o estroma edematoso do epitélio.

2. Pólipo Fibroinflamatório: caracterizado principalmente pela

ausência de edema do estroma e de hiperplasia de células

caliciformes no epitélio. A metaplasia escamosa do epitélio é

observada com freqüência. No estroma, o infiltrado

inflamatório é intenso com predomínio de linfócitos,

neutrófilos e numerosos fibroblastos.

3. Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: a

presença de numerosas glândulas seromucinosas e estruturas

ductais são as características que distinguem esse tipo de

pólipo do tipo edematoso ou eosinofílico.

Revisão de Literatura

11

4. Pólipo com Atipia de Estroma: presença de células

estromais bizarras e atípicas. As células tendem a ser

hipercromáticas e em forma de estrela, mas também podem

ser mais irregulares. Usualmente, apenas algumas áreas do

pólipo mostram essas células “atípicas”, que normalmente

representam fibroblastos reativos. Ocasionalmente, todo o

pólipo consiste em elementos estromais atípicos. A ausência

de mitose é a principal característica que distingue esse tipo

de pólipo de neoplasia.

Em 2001, Serra realizou um estudo com microscopia óptica e

eletrônica em 17 pólipos nasossinusais colhidos no ato cirúrgico.

Seguindo os padrões de classificação descritos por Davidsson e

Hellquist, o autor não encontrou nenhum pólipo do tipo edematoso em

sua amostra. Classificou seus achados da seguinte forma:

1. Pólipo Fibroinflamatório: intenso infiltrado inflamatório

composto, principalmente por linfócitos, plasmócitos e

neutrófilos, abundância de fibroblastos e fibrose com finas

fibras colágenas. Ausência de edema no estroma.

2. Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucosas:

presença de glândulas hiperplásicas atípicas e escasso

infiltrado inflamatório.

Revisão de Literatura

12

3. Pólipo Fibrótico: denominação dada pelo autor aos pólipos

com escasso infiltrado inflamatório na submucosa e com

fibrose crônica densa nessa região.

Dessa forma, os estudos descrevem diferentes subtipos

histológicos de pólipos analisando o material obtido durante cirurgias

nasossinusais, sem qualquer distinção com relação às condições de

tratamento no período que antecede a realização da biópsia e a coleta

do material (KAKOI & HIRAIDE, 1987; DAVIDSSON & HELLQUIST,

1993; SERRA, 2001; SOUZA et al., 2001). Sabendo que os

medicamentos, especificamente os corticosteróides tópico e sistêmico,

atuam influenciando a estrutura molecular e, conseqüentemente, a

histologia do pólipo (BACHERT et al., 2005; PAWANKAR, 2003), e que o

único estudo que levanta a possibilidade da influência do tratamento

medicamentoso nos seus resultados apresentou discrepância com

relação aos trabalhos anteriormente realizados sobre o assunto (SERRA,

2001), tem-se que a presença ou ausência de tratamento prévio na

análise histológica de amostras de pólipo nasossinusal é uma

informação relevante e com condições de influenciar todo o resultado de

uma análise.

Baseados nisso, decidimos estudar morfologicamente, através da

microscopia óptica, as alterações estruturais do pólipo nasal de

amostras colhidas na ausência de tratamento prévio medicamentoso e

classificar histologicamente os pólipos analisados, correlacionando com

os estudos da literatura.

3. OBJETIVOS

Objetivos

14

Estudar as alterações estruturais e fazer uma classificação

histológica do pólipo nasossinusal, sem a influência de tratamento

medicamentoso prévio, através da microscopia óptica.

4. PACIENTES E MÉTODOS

Pacientes e Métodos

16

Foram estudados 96 pacientes com polipose nasossinusal dos

Ambulatórios de Rinossinusologia dos Serviços de Otorrinolaringologia

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) e da Faculdade de Medicina

de São José do Rio Preto (FAMERP).

O diagnóstico do pólipo nasal foi realizado através de história

clínica, exame físico, nasoendoscopia e tomografia computadorizada de

seios paranasais.

Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

• Critérios de Inclusão: pacientes portadores de polipose

nasossinusal que estavam sem tratamento medicamentoso

tópico ou sistêmico por no mínino trinta dias antes da coleta

do material. Incluímos na pesquisa de tratamento clínico o

uso de corticosteróides tópico e sistêmico, antibióticos e anti-

histamínicos.

• Critérios de Exclusão: pacientes em uso de medicação

tópica ou sistêmica para o tratamento da polipose

nasossinusal, portadores de outras doenças associadas à

polipose, como fibrose cística, discinesia ciliar primária,

imunodeficiências, sensibilidade ao ácido acetil salicílico e

asma, e pacientes cujo aspecto clínico e histológico da lesão

Pacientes e Métodos

17

não correspondia às características usuais do pólipo nasal,

levantando a possibilidade de diagnósticos diferenciais, como

pólipo antro-coanal de Killian, papiloma invertido, neoplasias

e tumores vascularizados. Também foram excluídos do

estudo os casos cuja análise histológica demonstrou a

presença de diversos padrões histológicos distintos numa

mesma lâmina, sem a possibilidade de se afirmar ao certo o

padrão predominante, e os casos em que o material colhido

foi insuficiente para uma análise fidedigna da lesão.

Após prévia orientação e obtenção do Termo de Consentimento

assinado (Anexo 1), os pacientes foram submetidos à biópsia do pólipo

nasal em ambiente ambulatorial. O material foi colhido com pinça

sacabocado, sempre buscando amostras de regiões mais profundas do

pólipo, com auxílio de fibra óptica rígida de 00 ou 300, 4mm, e sistema

de vídeo acoplado. Para a realização do procedimento, não foi utilizada

qualquer medicação preparatória, tais como anestésico tópico e/ou

vasoconstrictor. Após a coleta de duas ou três amostras representativas

de cada paciente, o material foi imediatamente acondicionado em

frascos contendo formalina (formol a 10%) para a devida fixação.

Após a fixação, as biópsias foram emblocadas em parafina para

coloração com hematoxilina e eosina, seguindo os passos descritos

abaixo:

Pacientes e Métodos

18

• Desparafinização em série decrescente de alcoóis;

• Coloração por 5 minutos em hematoxilina;

• Remoção do excesso através de lavagem em água corrente;

• Diferenciação em solução de álcool-ácido a 1%;

• Solução de água amoniacal para azular os cortes;

• Duas passagens de 30 segundos cada em álcool 95%;

• Solução de eosina-floxina por 1 minuto;

• Desidratação (álcool 95%−álcool absoluto);

• Diafanização: processo onde o etanol presente no tecido é

substituído por um líquido miscível, tanto em etanol

quanto em parafina. Normalmente, os solventes utilizados

são o benzol, xilol ou toluol. As peças embebidas nessas

substâncias tornam-se translúcidas, razão pela qual essa

etapa é denominada diafanização ou clareamento;

• Montagem das lâminas.

Todo o processo de corte e coloração para o estudo foi realizado

nos Laboratórios dos Departamentos de Patologia e de Biologia Celular

e Molecular e Bioagentes Patogênicos da FMRP-USP.

Os pacientes tiveram suas amostras dos pólipos exaustivamente

estudadas por microscopia óptica para caracterização de sua estrutura

morfológica no Serviço de Patologia do HCFMRP-USP.

Pacientes e Métodos

19

A análise histológica foi realizada com especial atenção para os

seguintes aspectos: análise do epitélio e sua integridade, presença ou

ausência de edema na submucosa, grau de inflamação e identificação

do tipo de célula ou estrutura predominante. A classificação dos

subtipos histológicos baseou-se nas características predominantes no

campo de análise microscópica das biópsias.

O estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

HCFMRP-USP e aprovado, de acordo com o processo nº 8484/2005

(Anexo 2).

Análise Estatística

Para a análise dos resultados e a comparação com os demais

estudos da literatura, foi utilizado o teste do Qui-Quadrado por ser um

teste que compara proporções entre amostras de tamanhos diferentes.

Consideramos p<0,05. Para os cálculos estatísticos, foi utilizado o

programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 13.0.

5. RESULTADOS

Resultados 21

Foram avaliados e submetidos à biópsia do pólipo 96 pacientes.

Durante a análise das amostras, foram identificadas sete lâminas onde

o material foi escasso, com padrões histológicos diversos e de difícil

definição presentes num mesmo campo de análise, não permitindo um

diagnóstico preciso do pólipo, bem como a determinação do tipo

histológico predominante. Em um caso, observaram-se características

histológicas de papiloma invertido. Em dois, foi feito o diagnóstico de

pólipo antro-coanal. Dessa forma, foi utilizado para o estudo um total

de 86 amostras de pólipo.

A idade dos pacientes variou de 13 a 79 anos, com uma média de

48,2 anos. Dos 86 pacientes, 57 eram do sexo masculino e 29 do sexo

feminino.

As 86 amostras foram analisadas e classificadas da seguinte

forma:

• Pólipo Edematoso ou Eosinofílico: 64 casos (74,4%) (Figuras 1

e 2);

• Pólipo Fibroinflamatório: 14 casos (16,3%) (Figuras 3 e 4);

• Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: 06

casos (7,0%) (Figuras 5 e 6);

• Pólipo com Atipia de Estroma: 02 casos (2,3%) (Figura 7).

Os resultados acima descritos estão resumidos na Tabela 1 e

no Gráfico 1.

Resultados 22

Figura 1: Pólipo edematoso ou eosinofílico onde se observa uma pronunciada hiperplasia de células caliciformes no epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado de padrão respiratório (seta preta). No estroma, há amplos espaços intercelulares caracterizando o edema dessa região (seta verde) e a predominância dos eosinófilos (seta azul) dentre as células inflamatórias (H&E x 400)

Figura 2: Pólipo edematoso ou eosinofílico numa visualização panorâmica. Observa-se o edema da região do estroma com amplos espaços intercelulares (setas). O edema estromal é parcialmente preenchido por fluido intercelular formando espaços pseudocísticos (H&E x 40). O epitélio de revestimento é pseudo-estratificado colunar e ciliado, típico da região

Resultados 23

Figura 3: Pólipo fibroinflamatório com ausência de edema estromal e de hiperplasia de células caliciformes (suas principais características). Observa-se um intenso infiltrado inflamatório no estroma (setas) com predomínio de linfócitos (H&E x 40). Neste caso em particular, o epitélio apresenta metaplasia escamosa com atipias (displasia de alto grau). Ausência de cílios na superfície epitelial

Figura 4: Pólipo fibroinflamatório com intenso infiltrado de células inflamatórias no estroma (seta verde) e metaplasia escamosa do epitélio − epitélio pavimentoso estratificado (seta preta) (H&E x 40)

Resultados 24

Figura 5: Pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. A abundância de glândulas e estruturas ductais é o que diferencia esse pólipo do tipo edematoso ou eosinofílico (H&E x 200). As setas pretas mostram os ácinos. O epitélio é pseudo-estratificado colunar ciliado característico

Figura 6: pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. As setas

mostram estruturas ductais das glândulas. Epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado característico. Algumas células caliciformes dilatadas no epitélio

Resultados 25

Figura 7: Pólipo com atipia de estroma. Presença de células de aspecto atípico (setas). As células miofibroblásticas estromais tendem a exibir núcleos hipercromáticos e aumentados e projeções citoplasmáticas estreladas. Ocasionalmente, toda a extensão do pólipo pode exibir essas atipias. O epitélio apresenta metaplasia escamosa e hiperplasia (H&E x 200)

Resultados 26

Tabela 1: Classificação histológica do pólipo nasal.

Tipo Histológico Nº de Casos Total Percentual

Edematoso ou eosinofílico 64 74,4%

Fibroinflamatório 14 16,3%

Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas

6 7,0%

Com Atipia de Estroma 2 2,3 %

Total de Casos 86 100 %

Gráfico 1: Classificação histológica do pólipo nasal (número absoluto de casos

encontrados).

146 2

64

Edematoso

Fibroinflamatório

Hiperplasia deGlândulas Seromucinosas

Atipia de Estroma

Total de 86 casos analisados

6. DISCUSSÃO

Discussão 28

Os estudos da fisiopatologia do pólipo nasal buscam melhor

entendimento da doença para, conseqüentemente, um planejamento

terapêutico mais adequado. Os corticosteróides tópicos nasais são o

tratamento de escolha da polipose nasal e sua ação principal é suprimir

várias fases do processo inflamatório e reduzir o edema e o influxo de

células inflamatórias na mucosa respiratória. Eles inibem a liberação de

mediadores vasoativos, reduzindo a vasodilatação, o extravasamento de

fluidos e a deposição local de mediadores. Reduzem a amplificação do

processo inflamatório, por inibirem o recrutamento de células

inflamatórias, a proliferação de fibroblastos e a síntese de proteínas da

matriz extracelular (BACHERT et al., 2005). Aumentam, ainda, a

apoptose de células inflamatórias (ADCOCK et al, 2001; VALERA,

2006).

Outras opções de tratamento, como os corticosteróides sistêmicos

e, até mesmo, antibióticos como os macrolídeos, também exercem um

efeito antiinflamatório nos pólipos nasal e sinusal (STOOP et al., 1993;

BADIA & LUND, 2001; BACHERT et al., 2005). Já os anti-histamínicos

podem inibir a ação da histamina no aumento da expressão de

moléculas de adesão pelas células epiteliais e, in vitro, já demonstraram

um efeito dose-dependente na inibição da liberação de leucotrienos,

prostaglandinas, TNFα e GM-CSF em células de pólipos nasais

Discussão 29

(BACHERT et al., 2005). Dessa forma, a estrutura morfológica do pólipo

pode sofrer alterações significativas decorrentes do tratamento clínico

medicamentoso: em especial, do uso de corticosteróides tópico e

sistêmico. Partindo desse pressuposto, nosso estudo preocupou-se em

analisar a histologia do pólipo nasal de pacientes sem tratamento prévio

medicamentoso.

Em 1987, Kakoi & Hiraide, numa série de 175 pacientes,

subdividiram os pólipos em três categorias histológicas: edematoso,

cístico ou glandular e fibroso.

Seus resultados quantitativos estão expressos na Tabela 2.

Tabela 2: Classificação histológica do pólipo nasal por Kakoi & Hiraide (1987).

Tipo Histológico Nº de casos Total percentual

Edematoso 105 60%

Cístico ou Glandular 47 27%

Fibroso 23 13%

Total de Casos 175 100 %

Nesse estudo, onde as amostras de pólipos foram obtidas durante

cirurgias nasais, o autor preocupou-se em estabelecer uma relação

entre os diferentes tipos histológicos encontrados e possíveis fases do

processo de formação do pólipo. Para ele, os tipos edematoso e cístico

ou glandular apareceriam numa fase ativa de reação tecidual. Já o tipo

Discussão 30

fibroso, com notável proliferação de fibroblastos e fibras de colágeno e

com pouco infiltrado inflamatório no estroma, estaria posicionado num

estágio cicatricial desse processo.

Em 1993, Davidsson & Hellquist analisaram 95 pacientes e

classificaram histologicamente os pólipos em quatro categorias:

edematoso ou eosinofílico, fibroinflamatório, com hiperplasia de

glândulas seromucinosas e com atipia de estroma.

Seus resultados quantitativos estão expressos na Tabela 3.

Tabela 3: Classificação Histológica do pólipo nasal por Davidsson & Hellquist (1993).

Tipo Histológico Nº de casos Total percentual

Edematoso ou eosinofílico 82 86,3%

Fibroinflamatório 07 7,3 %

Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas

05 5,3 %

Com Atipia de Estroma 01 1,1 %

Total de Casos 95 100 %

Em 1996, Hellquist analisou com detalhes as diferenças

histológicas dos tipos de pólipos encontrados no seu primeiro estudo.

Seus trabalhos tornaram-se, dessa forma, a principal referência na

literatura sobre a classificação morfológica da polipose nasal.

Discussão 31

Nossos achados permitiram agrupar os pólipos em padrões

histológicos de características semelhantes às descritas por Hellquist.

Apesar de criterioso estudo realizado, não observamos nenhum caso

que reunisse características distintas e suficientes para receber atenção

especial como um padrão histológico de pólipo nasal, possivelmente

novo e desconhecido.

Observamos que uma combinação de diferentes padrões

histológicos pode estar presente num único pólipo. Isso dificultou, em

alguns casos, a caracterização adequada da amostra. Adotamos, assim,

uma classificação, de acordo com as características mais relevantes do

pólipo. Os casos em que ainda persistiu a dúvida foram excluídos de

nosso estudo.

As classificações histológicas, citadas anteriormente, analisam

amostras de pólipos colhidas durante cirurgias endoscópicas

funcionais. Não há nenhuma referência quanto ao uso prévio ou

concomitante de medicações. Sabe-se que o corticosteróide tópico é o

tratamento de escolha para o pólipo nasal e que a opção cirúrgica é

considerada, principalmente nos casos de falha no tratamento clínico e

casos de polipose extensa (BADIA & LUND, 2001; MYGIND & LUND,

2006). Entretanto os autores não deixaram claro se os pacientes foram

ou não previamente tratados.

Em 2001, Serra encontrou, em 17 casos estudados através de

microscopia óptica e eletrônica, 14 pólipos fibroinflamatórios, um com

Discussão 32

hiperplasia de glândulas e dois que foram chamados de fibróticos

(Tabela 4). Não foi evidenciado nenhum pólipo eosinofílico. Houve, no

entanto, um predomínio do padrão fibroinflamatório, o que pode ter

ocorrido por duas razões: diferença nas características histológicas

predominantes nas populações estudadas, como ocorre entre pacientes

africanos, asiáticos e caucasianos (LACROIX et al., 2002), ou influência

do corticosteróide tópico e sistêmico, rotineiramente prescritos aos

pacientes no período que antecede a cirurgia, o que leva a uma redução

da expressão de VCAM-1 com uma diminuição no extravasamento de

leucócitos, principalmente eosinófilos. (SOUZA, 2001).

Analisando os resultados de Serra (2001), apesar do número

reduzido de casos estudados, talvez os pólipos sob o efeito sistemático

de tratamento medicamentoso, em especial do uso do corticóide tópico

nasal, possam ter suas características histológicas alteradas,

principalmente no sentido de diminuição do edema estromal e

predomínio conseqüente das células inflamatórias nesse espaço.

Tabela 4: Classificação histológica do pólipo nasal por Serra (2001).

Tipo Histológico Nº de casos Total percentual

Edematoso ou Eosinofílico 00 0

Fibroinflamatório 14 82,4%

Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas

01 5,8%

Com Atipia de Estroma 00 0

Fibrótico 02 11,8%

Total 17 100%

Discussão 33

Em nosso estudo, observamos um padrão eosinofílico

predominante em 74,4% das amostras, seguido pelo fibroinflamatório

em 16,3%. Esses dados mostram uma prevalência dos tipos histológicos

compatível com os resultados apresentados por Davidsson & Hellquist

(1993). A Tabela 5 mostra, comparativamente, os resultados dos

diferentes trabalhos que estudaram as diferenças estruturais do pólipo

nasal.

Tabela 5: Classificação histológica do pólipo nasal segundo diferentes estudos.

Estudo Classificação histológica

Kakoi & Hirade (1987)

Davidsson & Hellquist (1993)

Serra (2001)

Couto et al. (2007)

Edematoso/Eosinofílico

105 (60%)

82 (86,3%)

00

64 (74,4%)

Fibroinflamatório 47 (13%) 07 (7,3%) 14 (82,4%) 14 (16.3%)

Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas

23 27%) 05 (5,3%) 01 (5,8%) 6 (7,0%)

Com Atipia de Estroma 00 01 (1,1%) 00 2 (2,3%)

Fibrótico 00 00 02 (11,8%) 00

Total de Casos 175 (100%) 95 (100%) 17 (100%) 86 (100%)

Na comparação do estudo atual com os dados de Kakoi & Hiraide

(1987), há diferença estatisticamente significativa no percentual do tipo

edematoso ou eosinofílico (Couto 74,4% vs Kakoi 60%, p<0,05) e no

percentual do tipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas (Couto

7,0% vs Kakoi 27%, p<0,05).

Discussão 34

Apesar de o pólipo edematoso ser o mais comum nos dois

estudos, observa-se uma menor prevalência desse subtipo na série de

Kakoi & Hiraide (1987) e um maior número de casos do tipo glandular

ou cístico quando confrontamos com os nossos resultados. Essas

diferenças são estatisticamente significativas e entendemos que possam

estar relacionadas ao critério usado para a classificação e denominação.

Enquanto classificamos em pólipos com hiperplasia de glândulas

aqueles com numerosas glândulas seromucinosas e estruturas ductais,

Kakoi & Hiraide (1987) não se detiveram ao predomínio glandular, mas

sim às características estruturais das glândulas. Glândulas situadas

mais profundamente com ductos excretórios longos abrindo-se na

mucosa são, à medida que o edema de mucosa aumenta, prejudicadas

em sua atividade de transporte com conseqüente dilatação de seus

ductos. Essa dilatação, causada pela redução na atividade de

transporte de secreção, inicia-se na porção ductal estendendo-se,

posteriormente, à porção do ácino da glândula. Dessa forma, o pólipo

com mucosa edemaciada contendo glândulas com dilatação dos ductos

é denominado de glandular e cístico.

Comparando os achados de Serra (2001) com os dados deste

trabalho, foi encontrada uma diferença significativa no percentual do

tipo fibroinflamatório (Couto 16,3% vs Serra 82,4%, p<0,05) e,

obviamente, nos percentuais do tipo edematoso ou eosinofílico (Couto

Discussão 35

74,4% vs Serra 0,0%, p<0,05) e fibrótico (Couto 0,0% vs Serra 11.8%,

p<0,05).

Nesse caso, como, na ausência de tratamento medicamentoso

prévio, houve maior prevalência do tipo histológico eosinofílico e, na

vigência do uso de corticosteróide tópico e/ou sistêmico, o tipo

fibroinflamatório predominou de forma estatisticamente significativa,

não pode ser desconsiderada a hipótese de que a ação do corticosteróide

no processo inflamatório reduzindo a vasodilatação local, o

extravasamento de fluido extracelular e a deposição local de mediadores

inflamatórios podem ter alterado a estrutura histológica do pólipo nasal

em favor de maior prevalência do tipo fibroinflamatório, conforme já

comentado por Serra (2001).

Por outro lado, o pólipo do tipo fibroinflamatório caracteriza-se

tanto pela ausência de edema estromal e hiperplasia de células

caliciformes, como também pela presença de infiltrado inflamatório

intenso, com predomínio para linfócitos e eosinófilos. Como os

corticosteróides reduzem o número total de linfócitos, sua ativação e a

produção de citocinas (KANAI et al., 1994), além de reduzirem a

migração e o número total de eosinófilos no pólipo (MEYER et al., 1998),

sugerimos que as diferenças encontradas no estudo podem ter duas

principais possíveis razões:

1. A ação multifatorial dos corticosteróides na inflamação,

iniciada após sua ligação ao receptor citoplasmático

Discussão 36

específico para glicocorticóides, pode ser mais significativa,

em termos estruturais, na redução do edema estromal do

que na redução do infiltrado inflamatório local;

2. A diferença no tamanho das amostras analisadas nos dois

estudos (88 casos contra 17 casos de Serra) não permite

uma comparação fiel dos resultados.

Comparando nossos achados com os dados de Davidsson &

Hellquist (1993), a análise estatística mostrou diferença significativa no

percentual do pólipo eosinofílico (Couto 74,4% vs Davidsson 86,3%,

p<0,05) e do pólipo fibroinflamatório (Couto 16,3% vs Davidsson 7,3%,

p<0,05).

O estudo de Davidsson & Hellquist (1993) baseou-se em análise

de prontuários de pacientes portadores de polipose nasossinusal

operados. Em nenhum momento, há referência quanto ao uso de

medicação no período pré-operatório, não sendo possível estabelecer

qualquer ligação causal intrínseca para as diferenças percentuais

encontradas. Pode-se aventar, como possíveis razões para essa

diferença, uma influência das diferenças populacionais e uma possível

carga de subjetividade que pode acompanhar a análise histológica das

lâminas, independentemente dos critérios e da experiência do

examinador, já que, em uma mesma amostra, podem ser identificadas

diferentes características histológicas do pólipo.

Discussão 37

Dessa forma, o presente estudo é o único preocupado em analisar

histologicamente o pólipo nasal em amostras sabidamente isentas da

influência de tratamento prévio. Entendemos que um estudo normativo

como esse deve cercar-se da isenção de qualquer possível influência de

fatores externos na interpretação dos seus resultados.

Mesmo com a dificuldade em se reunir uma casuística

representativa de pacientes portadores de polipose nasossinusal sem

tratamento prévio, nosso estudo conseguiu cumprir o propósito de

estabelecer uma classificação histológica do pólipo nasal com grande

preocupação na seleção das amostras. Os resultados mostraram tipos

histológicos semelhantes aos já amplamente citados na literatura e

seguindo a mesma ordem de prevalência (HELLQUIST, 1996;

DAVIDSSON & HELLQUIST, 1993; KAKOI & HIRAIDE, 1987). No

entanto as diferenças percentuais estatisticamente significativas devem

ser consideradas à luz do exposto e devido ao rigor de nossa análise. O

pólipo eosinofílico ou edematoso encontra-se, dessa forma, presente em

74,4% dos casos da doença, e o pólipo do tipo fibroinflamatório é o

segundo padrão histológico mais comum, ocorrendo em 16,3% dos

casos. São dados que traduzem características específicas da polipose

nasossinusal na população estudada e respaldam a importância, por

nós conferida, na utilização de rigorosos critérios de inclusão para a

realização de estudos normativos desse porte.

Discussão 38

Todos os esforços atuais com relação ao estudo da polipose

nasossinusal concentram-se na elucidação dos seus mecanismos

fisiopatológicos. O objetivo maior é, numa próxima etapa, traçar

estratégias terapêuticas mais direcionadas e eficazes. Acreditamos na

importância significativa do conhecimento estrutural do pólipo nasal

nesse processo, sendo necessário saber com exatidão as diferenças do

ambiente onde a lesão e a inflamação ocorrem e de que modo as

possíveis alternativas terapêuticas podem agir.

Finalmente, ao questionar se todo pólipo nasal removido

cirurgicamente deve ser enviado para análise histopatológica, Garavello

& Gaini, em 2005, realizaram um estudo retrospectivo e de revisão

analisando o diagnóstico histológico de pólipos obtidos em uma série de

2147 pacientes submetidos à cirurgia nasal. O objetivo principal do

estudo foi avaliar a incidência de diagnósticos inesperados e

clinicamente relevantes, numa ampla série de pacientes submetidos à

polipectomia. Os autores encontraram oito casos de papiloma invertido

e um de neoplasia, concluindo que importantes diagnósticos podem ser

feitos durante a análise histológica de rotina do pólipo nasal. Dessa

forma, temos mais uma razão para conferir grande valor ao estudo da

histologia do pólipo nasal em todos os pacientes com diagnóstico clínico

confirmado, mesmo que o aspecto da lesão não aponte qualquer

suspeita.

7. CONCLUSÃO

Conclusão

40

Esse trabalho permitiu uma ampla e exaustiva análise das

características estruturais do pólipo nasal de uma quantidade

representativa de pacientes isentos de tratamento prévio, através da

microscopia óptica.

Estabeleceu uma classificação histológica para os diferentes

subtipos do pólipo nasal, a saber:

• Pólipo Edematoso ou Eosinofílico: 74,4%;

• Pólipo Fibroinflamatório: 16,3%;

• Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: 7,0%;

• Pólipo com Atipia de Estroma: 2,3%.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas 42

ADCOCK, I.M. & CARAMORI, G. Cross-talk between pro-inflammatory

transcription factors and glucocorticoids. Immunol. Cell. Biol., 79: 376-

384, 2001.

ALLEN, J.S.; EISMA, R.; LEONARD, G.; LAFRENIERE, D.; KREUTZER,

D. Characterization of the eosinophil chemokine Rantes in nasal polyps.

Ann Otol Rhinol Laryngol, 107: 416-420, 1998.

ANDRADE, P.; BLAKESLEE, D.B.; PERKINS, J.A. Nasal polyps: a

manifestation of allergy. Otolaryngology − Head and Neck Surgery,

101(6): 641-645,1989.

ANDREWS, A.E. BRYSON, J.M.; ROWE-JONES, JM. Site of origin of

nasal polyps: relevance to pathogenesis and management. Rhinology,

43(3): 180-184, 2005.

BACHERT, C.; GEVAERT, P.; HOLTAPPELS, G.; CUVELIER, C.;

CAUWENBERGE, P.V. Nasal polyposis: from cytocines to growth.

American Journal of Rhinology, 14(5): 279-290, 2000.

Referências Bibliográficas 43

BACHERT, C.; WATELET, J.B.; GEVAERT, P.; CAUWENBERGE, P.V.

Pharmacological management of nasal polyposis. Drugs, 65(11): 1537-

1552, 2005.

BACHERT, C. & ROBILLARD, T. Management of nasal polyposis. B-

ENT., 2(1): 3 p preceding 1, 2006.

BADIA, L. & LUND, V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs,

61(5): 573-578, 2001.

BONFILS, P.; NORÈS, JM.; HALIMI, P.; AVAN, P. Corticosteroid

treatment in nasal polyposis with a three-year follow-up period.

Laryngoscope, 113: 683-687, 2003.

COSTE, A.; RATEAU, J.G.; BERNAUDIN, R.; PEYNEGRE, R.;

ESCUDIER, E. Nasal polyposis pathogenesis: A flow cytometric and

immunohistochemical study of epithelial cell proliferation. Acta

Otolaryngol (Stockh), 116: 755-761, 1996.

COSTE, A.; LEFAUCHEUR, J.P.; WANG, Q.P.; LESPRIT, E.; PORON, F.;

PEYNEGRE, R.; ESCUDIER, E. Expression of the transforming growth

factor β isoforms in inflammatory cells of nasal polyps. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg, 124: 1361-1366, 1998.

Referências Bibliográficas 44

DAVIDSSON, A. & HELLQUIST HB. The so-called “allergic” nasal polyp.

ORL J Relat Spec, 55: 30-35, 1993.

FOKKENS, W.J.; LUND, V.J.; MULLOL, J. et al. European position on

nasal polyps. Rhinology 45; supll. 20: 1-139, 2007.

GARAVELLO, W.; VIGANÒ, P.; ROMAGNOLI, M.; SORDO, L.; BERTI, E.;

TREDICI, G.; GAINI, R.M. Expression of cell cycle regulatory proteins

and analysis of apoptosis in normal nasal mucosa and in nasal polyps.

Am J Rhinol, 19(6): 549-553, 2005.

GARAVELLO, W. & GAINI, R.M. Histopathology of routine nasal

polypectomy specimens: A review of 2,147 cases. Laryngoscope,

115(10): 1866-8, 2005.

HELLQUIST, HB. Histophatology. Allergy and Asthma Proc., 17(5): 237-

242, 1996.

HISSARIA, P.; SMITH, W.; WORMALD, P.J.; TAYLOR, J.; VADAS, M.;

GILLIS, D.; KETTE, F. Short course of systemic corticosteroids in

sinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebo-controlled

Referências Bibliográficas 45

trial with evaluation of outcome measures. J Allergy Clin Immunol,

118(1): 128-33, 2006.

KAKOI, H. & HIRAIDE F. A histological study of formation and growth of

nasal polyps. Acta Otolaryngol (Stockh), 103: 137-144, 1987.

KANAI, N.; DENBURG, J.; JORDANA, M.; et al. Nasal polyp

inflammation. Effect of topical nasal steroid. Am J Respir Crit Care

Med, 150: 1094-1100, 1994.

LACROIX, J.S.; ZHENG, C.G.; GOYTOM, S.H.; LANDIS, B.; SZALAY-

QUINODOZ, I.; MALIS, D.D.. Histological comparison of nasal polyposis

in black african, chinese and caucasian patients. Rhinology, 40: 118-

121, 2002.

MASTRUZZO, C.; GRECO, L.R.; NAKANO, K.; NAKANO, A.; PALERMO,

F.; PISTORIO, M.P.; SALINARO, E.T.; JORDANA, M.; DOLOVICH, J.;

CRIMI, N.; VANCHERI, C. Impact of intranasal budesonide immune

inflammatory responses and epithelial remodeling in chronic upper

airway inflammation. J. Allergy Clin. Immunol., 112: 37-44, 2003.

Referências Bibliográficas 46

MEYER, J.E.; BERNER, I.; TERAM, L.M.; et al. RANTES production by

cytokine-stimulated nasal fibroblasts: its inhibition by glucocorticoids.

Int Arch Allergy Immunol, 117(1): 60-67, 1998.

MEYER, J.E.; BARTELS, J.; GÖRÖGH, T.; STICHERLING, M.; RUDACK,

C.; ROSS, D.A.; MAUNE, S. The role of RANTES in nasal polyposis. Am

J Rhinol, 19(1): 15-20, 2005.

MYGIND, N. Advances in the medical treatment of nasal polyps. Allergy,

54(Suppl 53): 12-16, 1999.

MYGIND, N. & LUND V. Intranasal corticosteroids for nasal polyposis:

Biological rationale, efficacy, and safety. Treat Respir Med., 5(2): 93-

102, 2006.

PAWANKAR, R. Nasal polyps: an update. Current Opinion in Allergy and

Clinical Immunology, 3: 1-6, 2003.

PUJOLS, L.; MULLOL, J.; BENÍTEZ, P.; TORREGO, A.; XAUBET, A., DE

HARO, J.; PICADO, C. Expression of the glucocorticoid receptor alpha e

beta isoforms in human nasal mucosa and polyp epithelial cells.

Respitaroty Medicine, 97: 90-96, 2003.

Referências Bibliográficas 47

SERRA, M.F. Estudo ultra-estrutural e histológico da polipose

nasossinusal e sua relação com o processo inflamatório. Dissertação de

Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo, 2001.

SETTIPANE, G.A. Nasal polyps and immunoglobulin E (IgE). Allergy and

Asthma Proc., 17(5): 269-275, 1996.

SOUZA, B.B. Estudo histológico e ultra-estrutural da mucosa do pólipo

nasal. Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2001.

STOOP, A.E.; VAN DER HEIJDEN, H.A.M.D.; BIEWENGA, J.; VAN DER

BAAN, S. Eosinophils in nasal polyps and nasal mucosa: an

immunohistochemical study. J Allergy Clin Immunol, 91(2): 616-622,

1993.

TOS, M. & LARSEN, L. The estimated incidence of symptomatic nasal

polyps. Acta Otolaryngol, 122: 179-182, 2002.

TOS, M. & LARSEN, L. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy

study. Laryngoscope, 114: 710-719, 2004.

Referências Bibliográficas 48

VALERA, F.C.P. Expressão dos genes de receptores de glicocorticóides

GRα e β e dos fatores de transcrição AP-1 e NFκβ em pacientes com

polipose nasossinusal: Avaliação de mecanismos de resistência ao

corticosteróide. Tese de doutorado apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2006.

VALERA, F.C.P. & ANSELMO-LIMA, W.T. Evaluation of efficacy of

topical corticosteroid for the clinical treatment of nasal polyposis:

Searching for clinical events that may predict response to treatment.

Rhinology, 45(1): 59-62, 2007.

VOEGELS, R.L.; PÁDUA, F.G.M. Expression of interleukins in patients

with nasal polyposis. Otolaryngol. Head Neck Surg., 132: 613-619;

2005.

9. ANEXOS

Anexos

ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

A biópsia nasal serve para confirmação da presença de pólipos nasais,

diferenciando-os de outras doenças nasais que podem se apresentar de forma

semelhante. É um procedimento realizado de rotina para confirmação diagnóstica, não

sendo nenhuma forma de tratamento ou cura. Para a sua realização, é removido um

fragmento mínimo da região suspeita, que seja suficiente para a análise, sem a

utilização de qualquer tipo de anestesia, pois trata-se de um procedimento

praticamente indolor e com pequeno risco de sangramento nasal, facilmente

controlado quando ocorre.

Declaro que fui devidamente informado a respeito da pesquisa realizada pelo

médico otorrinolaringologista Luciano Gustavo Ferreira Couto e pela Dra. Wilma T.

Anselmo-Lima, que analisa a estrutura do pólipo nasal, e autorizo a utilização do

material proveniente de biópsia nasal que será em mim realizada nesse estudo.

Apesar de ser um procedimento rotineiramente realizado em pacientes com suspeita

de polipose nasossinusal, fui totalmente esclarecido de que tenho liberdade para

recusar a minha participação na pesquisa ou para retirar o meu consentimento em

qualquer fase do estudo sem qualquer penalização ou prejuízo ao meu tratamento.

Também estou ciente da preservação da minha privacidade com relação aos dados

confidenciais que serão utilizados na pesquisa.

Ribeirão Preto, _____ de _________________ de 200___ Nome: _________________________________________ Idade:_______ REG HC:___________

Assinatura ou Impressão Dactiloscópica

Anexos

ANEXO 2

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas

Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo