asma aguda final[1]

ASMA AGUDAVicente Plaza, Gustavo J. Rodrigo

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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningúnprocedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento deinformación y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2007 Vicente Plaza, Gustavo J. Rodrigo

Edita: ErgonC/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.

ISBN: 978-84-8473-574-8Depósito Legal: M- -2007

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Gustavo J. RodrigoA la memoria de mis padres,

a Mabel, Federico, Florencia y Marina

Vicente PlazaA Ana, Paula y Claudia

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Libro Asma 14/5/07 16:01 Página IV

CARLOS APEZTEGUIA Consultor en Medicina Intensiva Respiratoria

Unidad de Terapia Intensiva de Adultos

Hospital Prof. A. Posadas

El Palomar, Buenos Aires

RENATA BÁEZ SALDAÑAJefe del Departamento de Formación

de Recursos Humanos en Salud

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,

Calzada de Tlalpan, México

SANTIAGO BARDAGI FORNSJefe de la Unidad de Neumologia

Hospital de Mataró. Barcelona

PEDRO CABRERA NAVARROJefe de Servicio de Neumología

Hospital Universitario Dr. Negrín

Las Palmas de Gran Canaria

Profesor Titular de Medicina de la Universidad de

Las Palmas

JOSÉ A. CASTRO-RODRÍGUEZNeumólogo-Pediatra, Profesor Asistente

Escuela de Medicina, Pontificia

Universidad Católica de Chile

FRANCHEK DROBNIC MARTÍNEZJefe del Dpto. de Fisiología del Deporte

Centro de Alto Rendimiento (CAR)

Servicios Médicos FCBarcelona

LUIS GARCÍA-MARCOSProfesor Titular de Pediatría

Pabellón Docente Universitario

Campus Ciencias de la Salud

Universidad de Murcia,

El Palmar. Murcia

ANTOLÍN LÓPEZ VIÑAF.E.A. de Neumología

Hospital Universitario Puerta de Hierro,

Madrid

MARCIA MARGARET MENEZES PIZZICHINIProfesor Adjunto de Medicina

Departamento de Clínica Médica.

Centro de Ciências da Saúde da UFSC,

Florianópolis, Brazil

LUIS J. NANNINIJefe de Neumología del Hospital

Escuela E Perón de G Baigorria.

Docente de la Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Nacional de Rosario

HUGO E. NEFFENJefe de Unidad de Medicina Respiratoria

Hospital de Niños “O. Alassia”

Santa Fe, Argentina

ROGELIO PÉREZ-PADILLAInvestigador del Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias. México

Autores

Libro Asma 14/5/07 16:01 Página V

MIGUEL PERPIÑÁ TORDERAJefe de Servicio y Profesor Médico Asociado

Servicio de Neumología

Hospital Universitario La Fe, Valencia

CÉSAR PICADO VALLESServicio de Neumología y Alergia Respiratoria

Hospital Clinic. Departamento de Medicina

Universitad de Barcelona

EMILIO PIZZICHINIProfesor Adjunto de Medicina

Departamento de Clínica Médica

Centro de Ciências da Saúde da UFSC

Florianópolis, Brazil

VICENTE PLAZA MORALJefe de Servicio de Neumología

Profesor Asociado (UAB)

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

SANTIAGO QUIRCE GANCEDOJefe de Servicio de Alergología

Hospital Universitario La Paz, Madrid

GUSTAVO J. RODRIGO GORINAJefe de Guardia del Departamento de Emergencia

Hospital Central de las Fuerzas Armadas

Montevideo, Uruguay. Docente de Epidemiología

y Metodología Científica.

Facultad de Medicina Claeh.

Punta del Este, Montevideo.

ROBERT RODRÍGUEZ-ROISINServei de Pneumologia, Hospital Clínic, IDIBAPS,

Universitat de Barcelona, Barcelona

ERNEST SALA LLINASServei de Pneumologia

Hospital Son Dureta, Palma Mallorca

JORGE SALAS HERNÁNDEZSubdirector de Enseñanza

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Calzada de Tlalpan, México

LUIS SOTO ROMÁN Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos

Instituto Nacional del Tórax

Santiago de Chile

LUIS TORRE BOUSCOULETInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

México

ALFONS TORREGO FERNÁNDEZServicio de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

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El asma es uno de los principales generado-res de enfermedad, sufrimiento y gasto en saluden el mundo. Desafortunadamente tambiéncausa muertes, aunque pocas. Gran parte delimpacto que ocasiona está relacionado con elasma grave, y particularmente por las agudiza-ciones y hospitalizaciones que comporta. Es porello pertinente la edición de un libro que abor-de este tema, de importancia mundial y, por lotanto, también relevante para la Asociación Lati-noamericana del Tórax (ALAT) y la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica(SEPAR). Sin duda, tendrá una estupenda aco-gida tanto por la comunidad académica intere-sada en el tema, como por los médicos que tie-nen a su cargo estos pacientes, servicios deurgencia, de las terapias intensivas y de los hos-pitales en general. En el marco de unas relacio-nes cordiales y de cooperación entre ALAT ySEPAR es especialmente bienvenido el proyec-to común e internacional, que alcanzará asímayores posibilidades de una amplia difusión.Es deseable que proyectos similares aparezcanen el futuro.

La elaboración de textos coherentes y com-pletos no son suficientes para garantizar el cam-bio de las actitudes de los profesionales sanita-rios respecto a manejo y tratamiento, y en

consecuencia, la calidad asistencial ofrecida alpaciente asmático. En el pasado reciente hanaparecido múltiples guías de tratamiento(1-3) quefueron elaboradas por diversos grupos y revi-sadas extensamente. En algunos países, su dise-minación posterior ha sido relacionada con unamejora del tratamiento aplicado, no obstante,los resultados son heterogéneos según el paísconsiderado. Se encuentran determinantes adi-cionales de la forma del tratamiento que tienenque ver con la accesibilidad a la atención y a losmedicamentos, así como con diversas presionescomerciales y resistencias de los grupos profe-sionales, que varían geográficamente. En algu-nos de estos ámbitos, las organizaciones demédicos especialistas como SEPAR y ALAT, tie-nen un papel coadyuvante a la utilidad prácti-ca del libro promoviendo su uso y difusión. Espues complementaria la génesis del proyecto, laescritura de los capítulos, compendio de expe-riencia previa en el tema, la promoción de suuso entre los especialistas y su conocimiento porgrupos de pacientes.

Es también importante hacer un análisis crí-tico del conocimiento científico actual de la acti-vidad asistencial en vida real, para en un futu-ro subsanar las posibles carencias. En dicha línease circunscribe el reciente “proyecto EAGLE”(4),

Prólogo conjunto de losPresidentes de ALAT y SEPAR

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acrónimo en español de Estudio del Asma Graveen Latinoamérica y España, que ha sido promo-vido por las secciones o áreas de asma de nues-tras sociedades, para caracterizar y compararel perfil clínico de la enfermedad, del pacientey del manejo asistencial de la agudización gravede asma en ambas zonas geográficas (véase elcapítulo 9 de la presente obra).

También resulta importante considerar aspec-tos preventivos, tanto del asma en general, comodel grave en particular, y poder elaborar progra-mas de atención integral apropiados para cadapaís. Muchos países de Latinoamérica con esca-sos recursos económicos, podrían beneficiarsepor ejemplo de un acceso universal a un redu-cido número de procedimientos, intervencio-nes y medicamentos, tal y como lo propone laIUTLD, mientras que muchas de las guías inter-nacionales incorporan largas listas de medica-mentos disponibles. Por tanto, cualquier enfo-que sobre el asma grave o el asma en general,debe contemplar ajustes regionales que optimi-cen recursos y beneficios.

Sería estupendo que la colaboración reque-rida para generar el libro, fomentara proyectosde investigación conjuntos que tengan comoobjetivo evaluar los interrogantes científicosaún existentes en dicha materia, como porejemplo el proyecto EAGLE antes menciona-do. Esperemos que el esfuerzo realizado se tra-duzca no sólo en un conocimiento más pre-

ciso del tema, sino en una mejor atención delos enfermos. Tanto el paciente como el profe-sional sanitario, deben estar alerta y conside-rar que cualquier agudización puede ser poten-cialmente grave, e incluso mortal. El libro debegenerar investigación y recuperar particulari-dades regionales o locales que mejoren el cono-cimiento y la aplicabilidad del conocimiento.Le toca a ALAT y SEPAR fomentar proyectossimilares al desarrollado por los Dres. VicentePlaza y Gustavo J. Rodrigo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy forAsthma Management and Prevention NHLBI/WHOWorkshop Report. Updated 2006. http://www.ginas-thma.com.

2. National Asthma Education and Prevention ProgramExpert Panel Report Number 2. Guidelines for thediagnosis and management of asthma. Bethesda MD.National Heart, Lung, and Blood Institute, NationalInstitutes of Health, 1997.

3. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).Arch Bronconeumol 2003;39(Supl5):1-42.

4. Rodrigo GJ, Plaza V, Bellido-Casado J, Neffen H, BazúsMT, Levy G, Armengol J. Changes in the characte-ristics of patients hospitalized for acute severe asthmaover a ten years period (1994-2004) in Spain andLatin-América: The EAGLE study. 2007 (pendientepublicación).

Julio Ancochea Rogelio Pérez-Padilla

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Es para nosotros un gran placer presentareste libro, ASMA AGUDA. Supone la materiali-zación de un proyecto que tuvo la original ideade aglutinar en una monografía, el conocimien-to en español, proveniente de ambos lados delAtlántico, sobre la exacerbación o agudizaciónasmática. Este hecho se circunscribe dentro dela cordial y fructífera relación científica actualentre las áreas o secciones de Asma de la SEPAR(Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica) y de la ALAT (Asociación Latinoame-ricana del Tórax).

La obra tiene como objetivo resumir el cono-cimiento de todos aquellos aspectos relaciona-dos con la epidemiología, patología, clínica yterapéutica de la agudización asmática. Para ellohemos tenido la gran fortuna de contar con losmejores expertos en lengua española sobredichos temas, provenientes de diferentes áreas

de conocimiento o especialidad médica. Con-sideramos que el texto elaborado de forma inter-disciplinaria, servirá como herramienta de con-sulta, teórica y también práctica, para elprofesional sanitario hispanohablante, que inde-pendientemente de su especialidad, esté inte-resado en la enfermedad asmática.

Finalmente, queremos agradecer el magní-fico trabajo de todas aquellas personas que hancolaborado en su realización. Muy particular-mente a los autores de los capítulos por su acep-tación y brillante aportación, y a los presiden-tes de las dos sociedades científicas que loauspician por prologar esta obra. También que-remos hacer constar nuestro agradecimieno aAstraZéneca España por su mecenazgo.

Gustavo J. Rodrigo Vicente Plaza

Prólogo de los editores

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Libro Asma 14/5/07 16:01 Página X

1. Exacerbación asmática: conceptos, términos y definiciones 1A. Torrego Fernández

2. Epidemiología del asma aguda 11L. García-Marcos

3. Mortalidad por asma 25H.E. Neffen

4. Genética y asma aguda 37J. Salas, R. Báez

5. Fisiopatología de la obstrucción bronquial y de la hiperinflación 45en la crisis de asmaR. Pérez-Padilla, L. Torre Bouscoulet

6. Intercambio pulmonar de gases en el asma aguda 59E. Sala, R. Rodríguez-Roisin

7. Determinantes e importancia clínica de la percepción de la disnea en el asma 81M. Perpiñá Tordera

8. Mecanismos, células y mediadores de la inflamación de la crisis de asma 95M.M. Menezes, E. Pizzichini

9. Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica 109y España. Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE)G.J. Rodrigo, V. Plaza

10. Manejo de la agudización grave de asma en la Unidad de Urgencias 127G.J. Rodrigo

11. Tratamientos no convencionales de la crisis asmática 145L.J. Nannini

12. Manejo del asma aguda grave en la Unidad de Cuidados Intensivos 161C. Apezteguia, L. Soto

Índice

Libro Asma 14/5/07 16:01 Página XI

13. Tratamiento de la crisis de asma en el niño 185J.A. Castro-Rodríguez

14. Papel de la educación en la prevención y tratamiento de la exacerbación asmática 201S. Bardagi

15. Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos y exacerbación asmática 215C. Picado

16. Asma de riesgo vital. Causas y fenotipos 227V. Plaza

17. Crisis de asma y deporte 241F. Drobnic

18. Asma aguda ocupacional 255S. Quirce

19. Papel de la telemedicina en el manejo ambulatorio de las crisis de asma 269A. López Viña

20. Comparación de las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en las 281guías de buena práctica clínicaP. Cabrera

Libro Asma 14/5/07 16:01 Página XII

1

CONCEPTO E IMPORTANCIA DE LASAGUDIZACIONES ASMÁTICAS

Una de las características principales que defi-nen al asma es que los pacientes pueden sufrirepisodios en los que se produce un agravamien-to de los síntomas (tos, disnea, sibilancias) y unempeoramiento del grado de obstrucción (medi-da por el VEMS o el flujo espiratorio máximo[FEM]) e inflamación bronquiales. Estos episo-dios se definen como agudizaciones, exacerba-ciones, crisis o ataques de asma.

Estas fases de la enfermedad se instauran deforma progresiva, más o menos rápida, y suelenlimitarse a días o pocas semanas. Las agudizacio-nes se pueden regir por un amplio y complejoespectro de mecanismos patogénicos y circuns-tancias causantes o favorecedoras, y comportancasi siempre la necesidad de realizar algún tipode intervención terapéutica.

Las agudizaciones asmáticas, generalmentetemidas por los pacientes, pueden tener un pro-nóstico también muy variable, desde leves hastaincluso mortales. Por estos motivos, los estudiosque incluyen las exacerbaciones del asma como

parte de su diseño y/o resultados optan por defi-niciones del término ‘agudización’ que sonincompletas, aunque pragmáticas, con la inten-ción de establecer criterios de clasificación, uni-formar conceptos que permitan la comunica-ción y adecuarse al tipo de investigación quepretenden efectuar. Estas definiciones de agudi-zación se establecen por consenso, se limitana aspectos concretos de la misma y, por lo tanto,son válidas en relación con las circunstanciasque rodeen el estudio ya que no reflejan al glo-bal de la población con crisis por asma. Así pues,a la hora de analizar las agudizaciones en lamayoría de estudios, los resultados deben siem-pre interpretarse con cautela y con las conside-raciones comentadas. Algunos ejemplos de laforma en que diferentes estudios utilizan el con-cepto de exacerbación son: cambios en el con-sumo de glucocorticoides, consumo de medica-ción de rescate, visitas a servicios de urgencias,visitas médicas no programadas, ingresos hos-pitalarios, intubaciones, etc.

Krishnan y cols. analizaron 65.381 pacien-tes que habían sido ingresados por asma aguda

Exacerbación asmática: conceptos, términos y definicionesA. Torrego Fernández

1

Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona ([email protected])

Libro Asma 14/5/07 16:01 Página 1

en Estados Unidos durante el año 2000 y, entreotras variables, encontraron que la mortalidadera del 0,5%, la media de estancia hospitalariaera de 2,7 días y la del gasto ascendía a 9.078dólares(1). Otro de los aspectos que convienedestacar en relación a la importancia de las agu-dizaciones en el asma es que, además del cita-do impacto en la morbi-mortalidad y en el con-sumo de recursos, constituyen en sí mismas unfactor pronóstico de predicción de futuras agu-dizaciones. Millar y cols. analizaron de formaprospectiva 2.780 pacientes con asma y encon-traron que los pacientes que habían presen-tado una agudización durante los últimos tresmeses tenían un riesgo 6,3 veces superior detener una nueva exacerbación durante lossiguientes 18 meses, con respecto a aquellospacientes que no habían presentado una agu-dización previa. Esta tasa de riesgo se calculóajustando la población analizada según crite-rios demográficos, clínicos y de gravedad(2). Éstey otros estudios han encontrado otros factoresfavorecedores del riesgo de agudización como

la ausencia de tratamiento antiinflamatoriocrónico, la intolerancia a la aspirina, la presen-cia de comorbilidad (bronquiectasias, obesi-dad, etc.), el tabaquismo, el sexo femenino,alteraciones psicológicas, inestabilidad de laenfermedad, obstrucción bronquial crónica,raza no blanca, etc., aunque ninguno de estosfactores presentó en los diferentes trabajos unatasa de riesgo para agudización tan elevadacomo el propio antecedente de crisis de asmaprevias. Este hecho debería ser tenido muy encuenta en la práctica clínica habitual, pues per-mite la identificación de pacientes de riesgo.Sin embargo, la existencia de agudizacionesprevias como marcador de riesgo ha sido muypoco reconocida en las normativas internacio-nales sobre evaluación y manejo del asma.

CLASIFICACIÓN DE LASAGUDIZACIONES SEGÚN SU GRAVEDAD

Como ya se ha mencionado, las exacerba-ciones pueden ser de diferente intensidad. Una

2 • A. Torrego Fernández

TABLA I. Clasificación de la gravedad de las crisis de asma según la Guía Española para Manejo delAsma (GEMA, 2003)(3)

Leve Moderada Grave Muy grave

Disnea Andar Sentado Hablando

Hablar Párrafos Frases Palabras

Conciencia Normal Normal Disminuida Confuso

F. respiratoria Aumentada Aumentada > 30 min

M. accesoria Normal Intercostal Todos M. paradójicoEsternocl. Aleteo nasal

Sibilancias Espiratorias Insp-Esp. Insp-Esp. Silencio

F. cardíaca < 100 100-120 > 120 Bradicardia

PEF > 70% 50-70% 33-50% <33%

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg

SatO2 > 95% 90-95% <90%

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg


Exacerbación asmática: conceptos, términos y definiciones • 3

TABLA II. Adaptación traducida de la Clasificación de la gravedad de las crisis de asma según la GlobalInitiative for Asthma (GINA, 2006)(4)

Leve Moderada Grave Parada respiratoria inminente

Disnea Caminando Hablando ReposoNiños: llanto corto, Niño: no comedificultad ingesta

Puede estirarse Prefiere sentarse Inclinado hacia delante

Hablar Frases largas Frases cortas Palabras

Conciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Deprimido o confuso

F. respiratoria Aumentada Aumentada Generalmente: > 30/min

Frec. respiratoria normal en niño vigil:Edad Frec. normal< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min1-5 años < 40/min6-8 años < 30/min

Uso de musculatoria Generalmente no A menudo A menudo Movimiento toraco-accesoria y tiraje abdominal paradójicoesternal

Sibilancias Moderadas, generalmente Intensas Generalmente intensas Silenciosólo al final de la espiración

Pulso/min < 100 100-220 > 120 Bradicardia

Pulso normal en niñosLactantes 2- 12 meses < 60/minPre-escolar 1- 2 años < 120/minEscolar 2- 8 años < 110/min

Pulso paradójico Ausente: < 10 mmHg Posible: 10-25 mmHg Frecuente: > 25 mmHg La ausencia sugiere(adulto) fatiga muscular

> 40 mmHg (niño)

FEM (post > 80% Aprox. 60-80% < 60% del mejorbroncodilatador (<100 mL adultosinicial) % ref o respuesta < 2 h)

PaO2* Normal. No suele > 60 mmHg < 60 mmHgser necesario Posible cianosis

PaCO2* < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg(Posible insuf. resp.)

SatO2 % > 95% 91-95% < 90%

Hipercapnia (hipoventilación) aparece más raramente en niños que en adolescentes o adultos

Nota: La presencia de varios parámetros (no necesariamente todos) indica el tipo general de agudización.*También está aceptado el uso internacional de kilopascales; realizar conversión si procede.


evaluación o tratamiento inapropiados puedenconducir a una situación potencialmente letal.La evaluación de la gravedad de una crisis debeincluir variables clínicas y funcionales (Tablas Iy II).

Las crisis leves se caracterizan por el incre-mento en la percepción de disnea y sibilancias,pero el paciente conserva la capacidad de hablary la saturación de oxígeno, además, el FEM semantiene superior al 70%. Estas crisis leves sue-len mejoran con la administración de bron-codilatadores de acción rápida, pero es aconse-jable que el paciente sea controlado por sumédico en las 24-48 horas siguientes con la fina-lidad, entre otras, de establecer la necesidad deinstaurar o incrementar el tratamiento antiin-flamatorio.

En las crisis moderadas o graves (AGA) elpaciente experimenta disnea, taquipnea y taqui-cardia en reposo, tiene dificultad para articularfrases o incluso palabras, y utiliza musculatu-ra accesoria. Además, presenta hipoxemia (>60mmHg en las moderadas, < 60 mmHg en lasgraves), y el FEM está claramente disminuido(50-70% en las moderadas o 33-50% en las gra-ves). Este tipo de crisis requieren la administra-ción de oxígeno y broncodilatadores (inhala-dos, nebulizados o, si hay deterioro del nivel deconciencia y fatiga muscular, por vía parente-ral) y pueden requerir un ingreso hospitalario.La administración precoz de esteroides por víasistémica durante una AGA disminuye la mor-talidad, los índices de ingreso hospitalario y lasrecaídas a corto plazo.

Los signos de una agudización muy gravede asma son especialmente relevantes. La pre-sencia de insuficiencia respiratoria, acidosis,FEM inferior al 33%, alteración en el nivel deconciencia, bradicardia y/o silencio a la aus-cultación torácica son indicativos de situaciónmuy crítica y de la posible necesidad de intu-

bación para ventilación mecánica y/o ingresoen una UCI.

El asma de riesgo vital (ARV) se define comouna crisis de asma aguda y grave que o biencausa la muerte del paciente, o bien cursa conuna hipercapnia superior a 50 mmHg o bien conuna acidosis (pH < 7,30). En la terminologíaanglosajona engloba los términos conocidoscomo fatal asthma y near-fatal asthma. El ARVconstituye una entidad en la que los pacientespresentan unas características epidemiológicasy clínicas particulares, reflejadas en diferentesnormativas(3) y que son descritas con detalle enel capítulo correspondiente.

La persistencia de una crisis de asma que noresponde adecuadamente al tratamiento bron-codilatador (y/o antiinflamatorio) es una situa-ción conocida como estado de asma (statusasthmaticus). Esta situación constituye una emer-gencia médica que indica la necesidad de un tra-tamiento hospitalario ya que comporta un ele-vado riesgo de presentar complicaciones muygraves (barotrauma, claudiación muscular, inclu-so muerte).

CONCEPTOS DE CONTROL, GRAVEDADY RESPUESTA AL TRATAMIENTO

El asma es una enfermedad inflamatoria cró-nica que no se puede prevenir de forma eficazni dispone de ningún tratamiento curativo. Conesta afirmación en mente, la normativa inter-nacional GINA (Global Initiative for Asthma;www.ginasthma.com) establece como objetivoterapéutico el denominado ‘control de la enfer-medad’. Este concepto hace referencia a la esta-bilidad clínica y de la obstrucción bronquial alo largo del tiempo(4). El ‘grado de control’ debediferenciarse del ‘nivel de gravedad’ y de la ‘res-puesta al tratamiento’, conceptos que están másrelacionados con la intensidad de los problemas



que padece el enfermo y con la sensibilidad alefecto de la medicación. Las diferencias de gra-vedad y tipos de respuesta al tratamiento obser-vadas en los pacientes son consecuencia de lacombinación de aspectos biológicos intrínsecosy factores externos, sin que se sepan con exac-titud los mecanismos que determinan porquéalgunos pacientes son graves y/o resistentes alos tratamientos convencionales.

La utilización paralela de estos conceptos(agudización, gravedad, control) puede ser moti-vo de cierto grado de confusión terminológicaya que existe un claro solapamiento entre algu-nas características definitorias de los mismos.Así, por ejemplo, tanto una agudización comola ausencia de control suelen comportar la nece-sidad de realizar alguna intervención terapéuti-ca, la sensación de enfermedad inestable enmédicos y pacientes, y el hecho tan simple deque un asma agudizada implica, al menos tran-sitoriamente, un asma que ha dejado de estarcontrolada de forma satisfactoria.

En cualquier caso, debe quedar claro queun asma mal controlada no significa necesa-riamente que se trate de un asma agudizada.Esta distinción es importante ya que tieneimplicaciones clínicas prácticas en el estable-cimiento del plan terapéutico y de seguimien-to de los pacientes a largo plazo. Reddel y cols.analizaron pacientes con asma mal controla-da, definida según criterios clínicos y espiro-métricos, a los que sometieron a un tratamien-to diario con budesónida inhalada durante 18meses observando una importante mejoría enel control de la enfermedad. Así mismo, cons-tataron que a pesar de que el tratamiento habíareducido el riesgo de presentar crisis asmáti-cas, los pacientes seguían siendo vulnerablesa padecer exacerbaciones. Estas agudizacionesestuvieron generalmente vinculadas a sínto-mas sugestivos de infección respiratoria y se

caracterizaron por un descenso progresivo ylineal del flujo espiratorio máximo (FEM), quese mantenía bajo durante unos días y se recu-peraba con posterioridad. Este patrón de com-portamiento del FEM fue claramente distin-guible del patrón observado durante la faseprevia de mal control, que se caracterizaba poruna variabilidad a lo largo del día muchomayor(5).

La forma en la que se evalúa el nivel de con-trol de la enfermedad es importante. Por estemotivo, cuando se examina un paciente conasma es altamente recomendable tratar de uti-lizar cuestionarios clínicos sistemáticos que per-miten homogeneizar la terminología y la comu-nicación de los profesionales con los pacientesy entre sí. Algunos de estos cuestionarios clíni-cos están estandarizados, son sencillos, rápidosde aplicar y han sido traducidos a múltiplesidiomas para facilitar su difusión. Ejemplos delos mismos son el Asthma Control Test (ACT;www.asthmacontrol.com), el Asthma ControlQuestionnaire (ACQ; www.qoltech.co.uk), o elAsthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ;www.ataqinstrument.com). La combinación deestos cuestionarios clínicos con medicionesperiódicas del grado de obstrucción e hiperre-actividad bronquial, así como, si es posible, conla utilización de marcadores que estiman laintensidad de la inflamación bronquial (celu-laridad del esputo, óxido nítrico exhalado)constituye una forma sensible y óptima paraestablecer el plan terapéutico y de seguimien-to de los pacientes con asma.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAS AGUDIZACIONES

Otra característica importante es que las agu-dizaciones pueden presentarse de forma aisladao bien agrupadas en un período de tiempo(6).



Esta agrupación puede responder a razonesmeramente estacionales (pólenes primaverales,epidemias virales en invierno, etc.) o bien a fac-tores coincidentes en un período determinadode tiempo (disponibilidad de fármacos, nivelesde polución, etc.). Otros aspectos de la epide-miología del asma aguda son discutidos conmayor profundidad en el capítulo correspon-diente.

Un factor de confusión es que, tal y comose apuntaba en un párrafo anterior, existe unamplio número de causas (infecciones, princi-palmente por rinovirus; alergenos; agentes ocu-pacionales; irritantes y fármacos) que condu-cen al mismo resultado: aparición o aumentode síntomas y obstrucción bronquial, que esconsecuencia de una respuesta exagerada delas vías respiratorias bajas al agente causal. Sinembargo, también es conocido que este hete-rogéneo grupo de agentes siguen diferentesmecanismos patogénicos con participación degrupos celulares y mediadores bastante espe-cíficos(7). Por este motivo, la etiología de lasagudizaciones puede tener trascendencia, nosólo preventiva y pronóstica de futuras crisis,sino para poder ir avanzando en el desarrollode nuevas alternativas terapéuticas más indi-vidualizadas, basadas en el tipo de agente cau-sal y de la agudización en sí misma, que per-mitan mejorar la eficiencia de la intervenciónterapéutica.

Existen dos tipos de agudización que, porsus características, merecen una mención par-ticular: la primera, la reacción asmática indu-cida por el ejercicio físico y el deporte, será tra-tada de forma específica en otro capítulo. Lasegunda son las agudizaciones de asma duran-te el embarazo, que representan un frecuentey complejo problema clínico. Una revisión rea-lizada por Murphy y cols. concluye que, duran-te el embarazo, un 20% de las mujeres asmá-

ticas requieren una intervención médica porculpa de asma exacerbada, llegando a ser ingre-sadas en un hospital por este motivo el 6%(8).Las agudizaciones tienen lugar generalmenteal final del segundo trimestre de gestación.El mecanismo patogénico que relaciona emba-razo y crisis de asma no está claro. Sin embar-go, sí que están identificados algunos factoresfavorecedores de dicha relación. Los dos másimportantes son la interrupción o la falta deadherencia al tratamiento antiinflamatorio conglucocorticoides inhalados, y el aumento deinfecciones virales, favorecidas probablemen-te por los cambios inmunológicos que la ges-tación comporta. El asma agudizada duranteel embarazo se asocia a aumento de la morbi-lidad materna (HTA, preeclampsia, parto porcesárea) y fetal. Por ejemplo, existe un incre-mento significativo del riesgo del feto de pre-sentar retraso del crecimiento intrauterino y/obajo peso al nacer(8). La concienciación demédicos y mujeres embarazadas con asmasobre la importancia de mantener el asma biencontrolada durante el embarazo, así como reci-bir tratamiento de mantenimiento de acuerdocon las normativas vigentes, son las medidasmás eficaces para asegurar la salud de la madrey el feto.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS DE LASAGUDIZACIONES

Una de las recomendaciones clásicas para losmomentos iniciales de una crisis de asma eratratar de minimizarla o detenerla doblando lasdosis del glucocorticoide inhalado. Sin embar-go, es de destacar que esta recomendación adop-tada por consenso no ha sido corroborada enestudios prospectivos y aleatorizados. FitzGe-rald y cols. no encontraron diferencias en la pre-vención de la progresión de las agudizaciones



en un grupo de pacientes tratados con 600 μgde budesónida inhalada a los que se doblaba ladosis al inicio del empeoramiento de los sínto-mas, en comparación con un grupo que conti-nuaba con la misma dosis(9). Algo diferentepodría ser realizar mayores incrementos de ladosis del glucocorticoide inhalado al principiode la agudización. Por ejemplo, Levy y cols., enun estudio realizado en el ámbito de asistenciaprimaria, aportaron datos sobre la eficacia decuadriplicar la dosis de mantenimiento del glu-cocorticoide inhalado en los momentos inicia-les de la agudización(10). Éste y otros estudiosmuestran que esta magnitud de aumento de ladosis equivale a 40 mg de prednisona oral. Con-siderando esta información, en pacientes queestán empezando a experimentar una exacer-bación asmática, sería prudente recomendarque se cuadriplique (o como mínimo triplique)la dosis del glucocorticoide inhalado. No obs-tante, esta recomendación necesita ser corro-borada en ensayos prospectivos y controlados,y probablemente no resulte tan eficaz en agu-dizaciones graves, en las que está indicada laadministración de una tanda de glucocorticoi-des orales.

El tratamiento combinado de glucocorticoi-des con β2-agonistas de larga duración (LABA)está en auge y también ha sido evaluado en rela-ción a la prevención de la progresión de las cri-sis de asma(11). Gibson y cols. describieron quela combinación de LABA y glucocorticoidesinhalados era superior en la prevención de agu-dizaciones, definidas por consumo de tandasde glucocorticoides orales, que glucocorticoi-des inhalados solos a dosis equivalentes. Sinembargo, este efecto del tratamiento combina-do no era significativo si los glucocorticoidessolos eran administrados a dosis más altas o enpacientes que nunca habían recibido glucocor-ticoides(12).

Respecto a las diferentes combinaciones, labudesónida y la fluticasona son dos glucocorti-coides que comparten características anti-infla-matorias similares. Por otra parte, el salmeterolsólo debe usarse dos veces al día (100 μg) y ejer-ce su acción de forma progresiva en pocas horas.En contra, el formoterol tiene un efecto másrápido (minutos) y su dosis puede ir de 4,5μg/día a 54 μg/día en determinadas circunstan-cias con bastante seguridad. Estas diferenciasconstituyen la base de dos estrategias terapéu-ticas: la primera consiste en adoptar un régimenterapéutico fijo con la combinación salmeterol-fluticasona para mantener un buen control dela enfermedad y prevenir las exacerbaciones; yla segunda estrategia consiste en utilizar la com-binación budesónida-formoterol como trata-miento de mantenimiento y a demanda con unúnico inhalador, según la GINA(4) 2006 (eviden-cia A). La conveniencia de utilizar una u otraestrategia de tratamiento combinado necesitatodavía ser bien elucidada mediante la realiza-ción de futuros trabajos.

Aquellos pacientes con atopia que experi-menten frecuentes y graves crisis de asma, y quemuestren niveles elevados de inmunoglobulinaE (IgE) (aunque inferiores a 700 UI) podríanbeneficiarse del uso terapéutico del anticuerpomonocloconal anti-IgE omalizumab(13). Sinembargo, el coste-eficacia de dicho tratamien-to todavía no está bien establecido a largo plazoy se debe reservar para un subgrupo muy selec-cionado de pacientes.

El importante papel de la educación en laprevención de las agudizaciones es tratado enun capítulo posterior. Se puede adelantar queexisten cuatro componentes fundamentales deeste concepto: la información, el autoseguimien-to, las visitas médicas regulares y el estableci-miento de planes de actuación, a ser posible porescrito.



La era genómica ha puesto de manifiesto laexistencia de polimorfismos del receptor adre-nérgico β2 a través del cual actúan los fárma-cos broncodilatadores(14). Diferentes estudioshan mostrado la relación entre algunos feno-tipos del receptor β2 y un mayor riesgo de exa-cerbaciones de asma y pobre respuesta a lamedicación en pacientes tratados con agonis-tas β2 adrenérgicos. Las múltiples variantesgenéticas que pueden explicar estas diferenciasfenotípicas entre sujetos son de gran interés,ya que tienen valor predictivo del riesgo deagudizaciones y podrían llegar a ser utiliza-das como marcador de gravedad en pruebasgenéticas(15).

CONCLUSIONESLas agudizaciones o crisis de asma son un

fenómeno característico de la enfermedad quecomportan importante morbilidad y mortali-dad, y que no coincide conceptualmente conlos términos de asma grave o de asma mal con-trolada.

Las exacerbaciones constituyen en sí mismasun importante factor pronóstico de la estabili-dad de la enfermedad y del riesgo de futuras cri-sis, que debe ser considerado en la evaluaciónde pacientes con asma.

Existen diversas medidas terapéuticas enca-minadas a disminuir el riesgo de presentar unaagudización. Dada la trascendencia de las agu-dizaciones, es importante apreciar y analizar losdiferentes factores epidemiológicos, patogéni-cos y pronósticos que las componen, con la fina-lidad de establecer planes de seguimiento y tra-tamiento más individualizados de las personascon asma.

Los conceptos comentados, además deotros relativos a aspectos fisiopatológicos, psi-cológicos y circunstancias especiales de las

agudizaciones asmáticas son desarrollados porlos autores a lo largo de los capítulos de estamonografía que pretende contribuir al mejorconocimiento de esta importante patologíaasí como incentivar a la búsqueda de respues-tas.

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El asma es la enfermedad respiratoria cróni-ca más frecuente en el mundo y su prevalen-cia ha aumentado paulatinamente en las últi-mas décadas, aunque en los países en los queesta prevalencia es mayor podría haberse lle-gado a una cierta desaceleración, o incluso ala inversión de la tendencia(1).

Es relativamente frecuente que los indivi-duos asmáticos sufran episodios agudos en losque la enfermedad se descontrola, causandomayor limitación de la función pulmonar acom-pañada de síntomas clásicos como la tos, las sibi-lancias o la sensación de opresión en el pecho.Estos episodios agudos o exacerbaciones pue-den ser rápidamente yugulados con la medica-ción adecuada en la propia casa del enfermo oevolucionar –por razones diversas que serántema de este capítulo– hacia una mayor grave-dad, requiriendo la consulta médica, la visita alservicio de urgencias o el ingreso hospitalario,incluso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

PREVALENCIA DEL ASMA AGUDA

Población generalNo existen demasiados datos sobre la pre-

valencia de los episodios de asma aguda o exa-

cerbaciones de esta enfermedad entre la pobla-ción española, aunque algunos datos en pobla-ción adolescente, provenientes del Internatio-nal Study of Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC) indican que alrededor de un 2,5% delos individuos de 13-14 años han padecido unepisodio de sibilancias lo suficientemente inten-so como para que no pudieran hablar con nor-malidad y tuvieran que parar de respirar enmitad de una frase. El rango osciló entre el 1,1%y el 4,2%, dependiendo de la ciudad. Este por-centaje se ha mantenido estable desde 1994 yno parece que el sexo tenga ningún efecto dife-rencial(2). A nivel mundial, la prevalencia deestos ataques de asma, definidos como se hacíaanteriormente, suele tener relación con la pre-valencia de episodios de sibilancias durante elaño anterior, y es mayor en aquellas zonas enlas que la prevalencia de diagnóstico de asmaes también mayor. Por ejemplo, en 1994(3) laprevalencia de asma aguda en Inglaterra fue del8,5%, para una prevalencia de sibilancias el añoanterior del 32,2%, y en Alemania las cifrascorrespondientes fueron de 5,7% y 13,8%, res-pectivamente. Sin embargo, esta relación no semantiene siempre y en algunos países en víasde desarrollo, la prevalencia de ataques agudosde asma es muy semejante a la prevalencia de

Epidemiología del asma agudaL. García-Marcos

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Universidad de Murcia ([email protected])


episodios leves de la enfermedad. Por ejemplo,en Etiopía las cifras son 4,1% y 6,2%, respec-tivamente, y en la India 3% y 6%. Sin duda,la diferente capacidad de la población para acu-dir al médico y disponer de fármacos antiasmá-ticos es un factor determinante de estas dife-rencias.

Entre los adultos de entre 20 y 44 años delEuropean Community Respiratory Health Survey(ECRHS)(4) también existieron diferencias osten-sibles en la prevalencia de respuestas positivas ala pregunta de si se habían sufrido ataques deasma. En España las cifras, curiosamente, fueronmuy parecidas a las encontradas por el estudioISAAC y rondaron el 2,5%, con un rango que fuedel 1,5% al 3,1%. Entre los adultos también, engeneral, fueron más frecuentes los ataques deasma en los países en los que el número de diag-nósticos fue superior. Por otro lado, el posibleefecto de la disponibilidad de medicación pudoverse cuando zonas en vías de desarrollo tuvie-ron proporcionalmente más ataques agudos quelos que hubiera debido corresponder para elnúmero de casos de asma de acuerdo con lo quese observa en Europa occidental. Por ejemplo,en Bombay la prevalencia de asma diagnostica-da fue del 3,5%, mientras que la prevalencia deataques agudos fue proporcionalmente muy alta(2,6%).

Visitas a urgencias y hospitalizacionesEl asma aguda es una causa frecuente de con-

sulta en las Unidades de Urgencias y también esuna causa importante de hospitalización. En unestudio en el que se incluyeron a más de 11.000pacientes asmáticos, el 22% de ellos tuvo un ata-que agudo de asma(5) durante el año anterior alestudio. El grupo de edad que sufrió un mayornúmero de ataques (37%) fue el de menos de5 años. A partir de esta edad, el porcentaje deindividuos que sufrió de asma aguda fue bastan-

te uniforme (en torno al 20%) con un ligeroincremento (27%) cuando los individuos reba-saban los 75 años. Fue, de nuevo, el grupo demenores de 5 años en el que se dio un mayornúmero de visitas a urgencias e ingresos hos-pitalarios (alrededor del 13%). A partir de estaedad estas visitas disminuyeron ostensiblemen-te y fueron relativamente estables a lo largo detodos los grupos etarios, manteniéndose en apro-ximadamente alrededor del 2-3%. Los autoresde este ingente trabajo llegaron también a laconclusión de que los individuos que sufrían unataque de asma costaban a la sanidad públicatres veces más que los que no los sufrían, lo queindica que las exacerbaciones de asma suponengran parte de la carga económica de esta enfer-medad, y que, en la medida que éstas se evi-ten se abaratará el costo de la misma.

De acuerdo con los datos del Instituto Nacio-nal de Estadística (www.ine.es), el número deingresos por diagnóstico de asma en 2004 enEspaña fue, en números absolutos, de 27.533(0,67 por mil habitantes) con una proporciónvarón:mujer de casi 2:1. Por edades, el mayornúmero se produjo entre los menores de 4 añosy en los mayores de 75 años. La relación por sexos

12 • L. García-Marcos

TABLA I. Tasas (por mil habitantes) de ingresospor asma en España de acuerdo con los datos delInstituto Nacional de Estadística

Edades (años) Varones Mujeres Total

0-4 2,60 1,54 2,095-14 0,79 0,58 0,69

15-24 0,20 0,31 0,2525-34 0,20 0,29 0,2535-44 0,21 0,35 0,2845-54 0,23 0,53 0,3855-64 0,32 0,94 0,6465-74 0,53 1,71 1,1775-84 0,96 2,96 2,17

85 y más 1,04 3,03 2,43Total 0,47 0,87 0,67


es favorable a los varones entre los niños y a lasmujeres entre las personas mayores (Tabla I).

FACTORES DE RIESGO DE PADECERASMA AGUDA

Probablemente la causa fundamental de pade-cer una exacerbación de asma sea la de un des-equilibrio entre la medicación necesaria y lamedicación recibida. Es evidente que el controlde la enfermedad puede requerir adaptacionesde la cantidad y calidad de la medicación a lolargo del tiempo dependiendo de factores exter-nos (infecciones, ejercicio, etc.) o internos (obe-sidad, ciclo hormonal en las mujeres, etc.). Porotro lado, hay casos de asma que son de por símás graves y que siempre serán más fácilmentesusceptibles de una exacerbación que otras decarácter más leve. De hecho, el escalón de trata-miento que se establece en las guías de manejodel asma es un factor significativamente asocia-do a la aparición de una exacerbación: cuantomás alto es el escalón (asma más grave), más fácil-mente se produce una exacerbación(5). La malatécnica inhalatoria es también un factor de ries-go de exacerbación, lo que indica que en buenaparte es el trinomio medicación adecuada, cum-plimiento del tratamiento, actuación de desen-cadenantes (factores de riesgo) en niveles fuerade lo habitual, lo que da lugar a un episodio deasma aguda(5).

En las líneas siguientes se hará un recorridopor los principales desencadenantes de episo-dios de asma aguda, teniendo presente que estetipo de episodios debe hacer plantearse al médi-co la medicación antiasmática del enfermo y sucorrecto cumplimiento con el plan previsto.

Infecciones respiratorias viralesExisten datos clínicos y epidemiológicos que

indican la existencia de una estrecha relación

entre las infecciones virales y las exacerbacio-nes de asma, que llegan hasta un 80% de loscasos en niños y hasta un 60% en adultos. Lasanomalías funcionales de tales exacerbacionesincluyen cambios de los volúmenes pulmona-res y del intercambio gaseoso, reducción del flujoaéreo y aumento de la hiperreactividad bron-quial. Todo ello provoca visitas a urgencias eingresos hospitalarios(6).

Sin embargo, no existen pruebas definitivascausales entre las infecciones virales y las exa-cerbaciones de asma. Por ejemplo, algunos viruspueden ser recuperados de adolescentes conasma que no han sufrido ataque agudo alguno,y las infecciones experimentales no provocanlos mismos efectos que las que se producen natu-ralmente. Por otro lado, otros tipos de agentesinfecciosos –como las bacterias atípicas– pue-den producir exacerbaciones de asma. Además,las técnicas actuales de detección de virus sonmuy sensibles pero faltas de especificidad. Porúltimo, los mecanismos por los que los viruspueden causar una exacerbación de asma noestán nada claros.

Parecen existir dos fenotipos de asma agudaproducidos por virus. En primer lugar están lasde los primeros años de la vida, en los que elvirus sincitial respiratorio es el máximo respon-sable; en segundo lugar se encuentran las exa-cerbaciones de los niños más mayores, adoles-centes y adultos que tienen más relación conlos rinovirus. En el primer caso, los corticoste-roides son de poca utilidad, mientras que enel segundo son muy útiles. Sin embargo, hayotros virus que se han relacionado con ataquesde asma aguda, como enterovirus, virus influen-za A y B, parainfluenza, coronavirus, adenovi-rus, bocavirus humanos y metaneumovirus. Esmás, la coexistencia de más de uno de esos viruspuede tener su importancia: en casos de asmacasi mortal se han encontrado infecciones mix-

Epidemiología del asma aguda • 13


tas de rinovirus y adenovirus. En casos de muer-te por asma, las evidencias son contradictoriasy existen estudios que encuentran una gran can-tidad de virus aislados, mientras que otros nolos encuentran(6).

El mecanismo por el que los virus puedenproducir un episodio de asma aguda no estáclaro, pero podría tener relación con un desequi-librio en la producción de citoquinas hacia lasde tipo Th2 en los individuos con una situaciónTh2 inflamatoria previa, como en el caso delasma. Es posible, por tanto, que la aparición dela exacerbación asmática sea más dependientedel huésped que de la mayor o menor virulen-cia del virus. Lo que no parece tener demasia-da importancia es que los virus tengan un mayoro menor tropismo por la vía respiratoria baja, yaque parece bastante bien establecido que los virusque habitualmente producen infecciones altasson capaces de afectar también a las vías bajas(7).

Por otra parte, la infección viral por un lado,y la acción misma de los virus sobre la vía aéreaasmática por otro, podrían verse potenciadaspor distintos agentes como alérgenos, contami-nantes atmosféricos o humo del tabaco. Unreciente estudio puso de manifiesto que, en com-paración con asmáticos que visitaron el servi-cio de urgencias de un hospital y que no esta-ban infectados por rinovirus, aquellos que sí loestaban contenían un mayor número de fuma-dores y, además, usaban menos los corticoidesinhalados(8).

Dada la importancia que los virus tienen enlos episodios de asma aguda, cabe preguntarsesi existe alguna posibilidad de profilaxis convacunas o con fármacos antivirales. Un primerproblema es que no existen vacunas para lamayoría de los virus implicados en estos epi-sodios. Además, en el caso de aquellos para losque sí existen, como el influenza A y B, los datosde que se dispone no permiten concluir que la

vacuna tenga alguna utilidad, quizá debido a lafalta de ensayos aleatorizados debidamente dise-ñados(9). En cuanto a los antivirales, no existeen la actualidad ninguno frente al rinovirus;mientras que el palibizumab, frente al virus sin-citial respiratorio, ha mostrado un costo/bene-ficio favorable sólo como profilaxis de exacer-baciones de asma en los niños pequeños conantecedentes de prematuridad junto con displa-sia broncopulmonar o cardiopatía congénita(10).

Contaminación ambientalAunque se ha tratado de relacionar el aumen-

to de prevalencia del asma con el incrementode los contaminantes atmosféricos en los paí-ses desarrollados, esta relación está muy discu-tida, a pesar de que en un reciente estudio laexposición a ozono, vapores ácidos, materia par-ticulada, dióxido de nitrógeno y carbono ele-mental en niños de 10 años, seguidos hasta los18, se asoció a una menor ganancia de funciónpulmonar tanto en niños asmáticos como enno asmáticos. Sin embargo, los autores no expli-can si se asoció con nuevos casos de asma(11). Loque sí parece perfectamente establecido es larelación que existe entre los altos niveles dedeterminados contaminantes atmosféricos y losepisodios de asma aguda, incluyendo el asmaocupacional. Es más, la existencia de estos con-taminantes puede incrementar la respuesta delos individuos asmáticos a los alérgenos a losque puedan ser sensibles(12).

La respuesta individual a la polución atmos-férica depende de la fuente y de los componen-tes de esa polución así como de las condicionesclimáticas. Sin duda, algunos episodios de «epi-demias» de asma en los servicios de urgenciasse relacionan con condiciones meteorológicasque mantienen a los contaminantes a nivel desuelo, evitando la ventilación de la atmósfera.Este fenómeno denominado inversión térmica



es frecuente en algunas zonas cálidas del Medi-terráneo en los meses de otoño(13). La poluciónatmosférica se asocia a marcadores de asmaaguda como incremento de la hiperreactividadbronquial, aumento del uso de medicaciónantiasmática, así como a mayor número de visi-tas a los servicios de urgencias e ingresos hospi-talarios(14).

Existe la hipótesis de que la polución atmos-férica podría promover la sensibilización de lavía aérea induciendo cambios en el contenidoalergénico de las partículas aéreas que transpor-tan los pólenes. Hay evidencias de que las lesio-nes de la mucosa de la vía aérea, así como laalteración del aclaramiento mucociliar que pro-duce la polución ambiental, podrían facilitar lapenetración de los alérgenos y su puesta en con-tacto con las células del sistema inmune. Ade-más, muchos de los pacientes con asma se venafectados también de rinitis, por lo que la res-piración bucal puede ser más habitual en ellos,facilitando así que –al evitar el filtro nasal– deter-minadas partículas lleguen más fácilmente a lavía respiratoria inferior(15). Recientemente se hapuesto en evidencia que los niños asmáticosque poseen un perro y, por tanto están en con-tacto con una concentración mayor de endoto-xinas, se descontrolan más fácilmente cuandoestán en contacto con cualquier tipo de con-taminante ambiental. De hecho, los contami-nantes atmosféricos parecen afectar más a losniños que a los adultos asmáticos en cuanto ala producción de episodios agudos de la enfer-medad(16,17).

Los contaminantes más abundantes en laszonas urbanas son el ozono (O3), el dióxido denitrógeno (NO2) y la materia particulada inha-lable (MP). En las zonas industriales, el dióxidode azufre (SO2) es el contaminante más frecuen-te. Existe otra gran variedad de contaminantesentre los que no puede olvidarse el humo del

tabaco, e incluso la inhalación de los compo-nentes de los fuegos artificiales, que en algunaocasión se ha descrito como factor desencade-nante de ataques graves de asma aguda.

OzonoEl O3 se forma por reacciones fotoquímicas

del NO2 y de los hidrocarbonos emitidos por lostubos de escape de los automóviles, y necesitalas radiaciones ultravioletas. Por ello es frecuen-te que en las zonas soleadas del Mediterráneose sobrepasen los niveles considerados seguros.Entre el 40% y el 60% del O3 se absorbe en lamucosa nasal y no llega a la vía inferior. Unaconcentración elevada de O3 (0,4 ppm, por ejem-plo) provoca un deterioro de la función pulmo-nar y aumenta la respuesta bronquial a agentesespecíficos y no específicos; se asocia al aumen-to de las exacerbaciones de asma, a las visitasa urgencias y a los ingresos hospitalarios. Pare-ce que no sólo las concentraciones altas de O3

son perjudiciales, sino que las concentracio-nes bajas (0,12 ppm) de forma continuadapotencian los efectos de los alérgenos en la víaaérea de los individuos sensibilizados, aunqueeste extremo no está confirmado(18). El O3 pare-ce provocar la inflamación de la mucosa bron-quial por medio de la activación de citocinastales como la interleucina 6, la 8 o el factor esti-mulante de las colonias de granulocitos y macró-fagos. Esta inflamación –como se ha dicho–podría favorecer la sensibilización a alérgenoso el efecto de éstos(12).

Dióxido nítricoComo el anterior, el NO2 es un contaminan-

te oxidativo, pero de más baja potencia. En elexterior la fuente principal es el tubo de escapede los automóviles. La fuente principal de expo-sición es, sin embargo, en el interior de las casascuando se usa gas para cocinar o combustibles



fósiles. Los niveles externos de NO2 no suelenasociarse a exacerbaciones de asma, aunque algu-nos estudios experimentales muestran un incre-mento de la reactividad bronquial a alérgenostras la exposición a niveles que pueden encon-trarse en algunos domicilios. Por otro lado, esposible que este agente afecte poco a los adul-tos pero mucho más a los niños, y que a edadestempranas sí sea un factor de riesgo importan-te de episodios de asma aguda que requierenvisitas a urgencias(16).

Dióxido de azufreEste contaminante tiene un origen funda-

mentalmente industrial, por el uso de combus-tibles que lo contienen. El efecto broncocons-trictor del SO2 es casi inmediato a la exposición,especialmente con respiración bucal y elevadasfrecuencias respiratorias. Se ha sugerido quesu efecto es mediado por mecanismos neura-les colinérgicos. Aunque los niveles habitualesde las ciudades incrementan el riesgo de asis-tencia a los servicios de urgencias por asma, esteriesgo es relativamente bajo y más específico delos niños(19). Por otro lado, la exposición a nive-les altos de SO2 –como en los trabajadores quetienen contacto con sulfitos– sí es un factor deriesgo de exacerbaciones, e incluso de nuevoscasos de asma, a tener muy en cuenta(20).

Materia particulada y partículas dieselLa MP es el componente más importante de

la polución de las ciudades y consiste en unamezcla de partículas sólidas y líquidas de dife-rente origen, tamaño y composición entre lasque se encuentran pólenes y esporas de hon-gos. Las partículas con un tamaño inferior a 2,5micras de diámetro (MP2,5) permanecen enel parénquima pulmonar; aquellas entre 5 y 10micras sólo alcanzan la vía aérea proximal y sonexpulsadas por medio del aclaramiento muco-

ciliar. La MP se ha relacionado consistentemen-te con un incremento de la mortalidad respira-toria, con exacerbaciones de asma, bronquitiscrónica e infecciones respiratorias, especialmen-te en niños(21).

Las partículas emitidas por los tubos de esca-pe de los coches con motor diesel llegan a for-mar hasta el 90% de la MP. Las partículas sondepositadas en la mucosa bronquial y debidoa su naturaleza lipofílica, lo hidrocarburos aro-máticos les permiten difundirse a través de lasmembranas celulares y unirse a receptores en elcitoplasma. Tras su interacción con el núcleo,los hidrocarburos aromáticos pueden modificarel crecimiento y programación de las células(12).

La exposición aguda al contenido de lostubos de escape diesel provoca, entre otras cosas,alteraciones de la función pulmonar y proble-mas respiratorios diversos. La exposición cró-nica produce disminución de la función pul-monar y se ha relacionado con la modernaepidemia de enfermedades alérgicas. En cual-quier caso, éste parece ser el contaminante másproblemático para el asma en la actualidad. Dehecho, algunos estudios que han tenido encuenta todos los mencionados previamente, sólohan encontrado que el nivel de benceno en laatmósfera (un marcador de las emisiones diesel)sea un factor de riesgo de exacerbaciones y devisitas a urgencias por asma en niños(22,23).

Humo de tabacoEl humo del tabaco inhalado de forma pasi-

va puede ser un factor de riesgo de exacerbacio-nes asmáticas. En una serie reciente de 189 asmá-ticos a los que se les suministró un captadorpersonal de nicotina durante 3 meses y a los quese les siguió semanalmente en la evolución desu asma, se comprobó que las tres cuartas partesde ellos se habían expuesto a este humo, y quea mayor cantidad de exposición se produjo una



mayor gravedad del asma. Es más, los tercilesmedio y superior de exposición durante el mesanterior se asociaron con un mayor riesgo deingreso hospitalario por asma. Por otra parte, elhecho de viajar, por ejemplo, puede poner a algu-nos asmáticos en riesgo de una exacerbacióndebido a la exposición al humo del tabaco(24).

Alergia y pólenesLas reacciones alérgicas respiratorias a deter-

minadas proteínas vegetales inhaladas –no nece-sariamente pólenes– han demostrado su capa-cidad para provocar crisis agudas de asma. Elejemplo paradigmático de este hecho es la epi-demia de casos de asma en Barcelona entre 1981y 1987: en este período de tiempo se produje-ron hasta 26 episodios de brotes de asma queno coincidían con picos de contaminaciónambiental. El responsable de estos brotes resul-tó ser el polvo de soja que era trasegado en elpuerto comercial de la ciudad y que era trans-portado por el viento hacia zonas de abundan-te población. Se vio además que en el 74% delos casos epidémicos existía una elevada con-centración de IgE específica frente a la soja, encomparación con el 4,6% en un grupo control.Además, se demostró la existencia de muy ele-vadas concentraciones de proteínas de soja enlos captadores coincidiendo con los días de losbrotes. Por último, las medidas tomadas paraevitar que el polvo de soja se diseminara en laatmósfera acabaron con los brotes, y los nivelesde IgE específica se redujeron en los afectados(25-

27). En un período de tiempo relativamente corto,se describieron brotes de las mismas caracte-rísticas, también relacionadas con el polvo desoja en otras ciudades españolas como Cartage-na(28) y Tarragona(29).

La capacidad de los pólenes y de las esporasde hongos para producir episodios de asmaaguda es un tanto controvertida. Algunos estu-

dios han encontrado una asociación significa-tiva entre la concentración diaria de esporas dehongos y las visitas a urgencias del hospital debi-do a ataques de asma, mientras que otros nohan encontrado esta asociación y sí lo hanhecho con la concentración diaria de pólenes.Las inconsistencias pueden ser debidas a múlti-ples razones, empezando porque la capacidadpara producir ataques de asma de unas esporasu otras, o de unos pólenes u otros, puede ser dis-tinta. Por lo tanto, dependiendo del área geo-gráfica en la que se lleve a cabo el estudio –ycomo consecuencia el o los pólenes u hongospredominantes– se podrían encontrar unos resul-tados o los contrarios. Además, los diferentesresultados encontrados por unos u otros estu-dios podrían tener relación con el método demedición de esporas o de pólenes.

En un reciente estudio llevado a cabo enniños se puso de manifiesto que existió una aso-ciación (no necesariamente causal) entre las visi-tas a urgencias y las altas concentracionesambientales de determinados tipos de pólenes,entre los que cabe destacar el de las pináceas:un incremento de 100 unidades en el conteopor metro cúbico incrementó significativamen-te (en un 34%) el riesgo de visita al hospital porasma cinco días después(30). Los autores achacaneste hallazgo en buena parte –que fue indepen-diente de los niveles de contaminantes y de latemperatura– al captador por ellos utilizado quees capaz de captar las partículas más pequeñasde forma más consistente que los captadoresusados habitualmente.

Con todo, siempre se ha sabido que los gra-nos intactos de polen, que miden más de 10 μmde diámetro, no pueden llegar a la vía respira-toria inferior, por lo que su acción no podría serlocal. No es improbable, sin embargo, que unareacción inmunológica iniciada en la vía aéreasuperior termine disparando una reacción de



mediadores que provoque un ataque agudo deasma: de hecho, los pacientes que únicamentepadecen rinitis estacional suelen tener un incre-mento de la reactividad bronquial en las épocasde polinización.

Por otro lado, la existencia de partículas depolen mucho más pequeñas y que contienenlas proteínas alergénicas del polen, transporta-das en microaerosoles, sí pueden ser inhaladashasta la vía respiratoria inferior, causando unaexacerbación de asma en individuos sensibili-zados. En algunos casos, estos microaerosolespueden estar constituidos en parte por partícu-las emitidas por los tubos de escape de los moto-res diesel(12). Es evidente que si la mucosa bron-quial es más permeable debido a una inflamaciónsubyacente –causada, por ejemplo, por la mismacontaminación ambiental– puede incremen-tar la captación de alérgenos y provocar unareacción más grave. De este modo, la polucióny los alérgenos pueden potenciar sus efectos envarios niveles (Tabla II).

La diseminación de partículas polínicas aler-génicas puede deberse no sólo a la rotura delos granos de polen, sino a la propia disemina-ción de los denominados cuerpos de Ubisch,que son corpúsculos esfenoidales micrónicosque se desarrollan en las anteras (sacos que con-tienen el polen) de las plantas superiores y cuyafunción no está clara, o a las propias partícu-las desprendidas de las anteras en la poliniza-ción.

El clima y las exacerbaciones de asma

TormentasUn ejemplo de lo anteriormente comenta-

do son las tormentas. Hace ya años se sabe queen condiciones de mucha humedad o mientrasse produce una tormenta, los granos de polenpueden sufrir una rotura osmótica y liberar parte

de su contenido en forma de partículas respira-bles de 0,5 a 2,5 μm.

El asma debido a tormentas se descubrió haceunos 15 años en el hospital de Birminghamcuando se detectaron 26 casos de asma duran-te una tormenta y sólo se habían producido doso tres casos en períodos de tiempo similares enlos días previos(31). El mayor episodio de ataquesde asma relacionado con tormentas fue el quetuvo lugar en Londres y el sudoeste de Inglate-rra en junio de 1994. Curiosamente varios delos enfermos atendidos sólo habían padecidohasta entonces rinitis, poniendo de manifiestoque la rotura de granos de polen hasta tamañosrespirables puede provocar crisis de asma enindividuos sensibilizados, aunque esa sensibili-zación se hubiera traducido únicamente en rini-tis hasta entonces(32).

En vista de todo esto, las personas afectadaspor alergia al polen deberían tener cuidado si seencuentran a la intemperie durante una tormen-ta en la estación polínica.

Otros fenómenos meteorológicosLas tormentas pueden ser un paradigma de

una situación puntual muy llamativa y especí-fica, relacionada con la alergia al polen. Sinembargo, otros fenómenos menos espectacula-res y más cotidianos pueden proporcionar unmedio ambiente para la actuación de agentes


TABLA II. Acción de la contaminación ambientalsobre la respuesta bronquial a los alérgenos(12)

• La inflamación bronquial provoca el «cebado» delas respuestas inducidas por alérgenos (incrementodel reclutamiento y activación de la células inflamatorias)

• Aumento de la permeabilidad celular

• Aumento del estrés oxidativo de la vía aérea

• Aumento de la liberación de neuropéptidos


como la contaminación o las infecciones vira-les, o pueden, por sí mismos, favorecer la apa-rición de ataques de asma aguda. Puede decir-se, por tanto, que los fenómenos meteorológicos(Tabla III) pueden afectar a los individuos asmá-ticos de forma directa o indirecta.

Se han descrito brotes de asma aguda enrelación con cambios cortos (de un día a otro)en el clima. Los estudios realizados describencon una consistencia razonable asociacionesentre las bajas temperaturas y el número deexacerbaciones de asma, medidas por visitas aurgencias, fundamentalmente. Varios estudioshan examinado el efecto de la lluvia y una por-ción de ellos ha encontrado que este fenóme-no se asociaba con un incremento de las crisisde asma. En uno de los casos, el efecto de lalluvia podía ser de riesgo o de proteccióndependiendo de la estación del año. Es muyprobable que el efecto de riesgo de la lluviase deba al incremento de las esporas de hon-gos que se disparan alrededor de este fenóme-no meteorológico, mientras que el efecto pro-tector pueda deberse a su capacidad paralimpiar la atmósfera de contaminantes o dealérgenos. Hay datos de que no sólo la lluviasino la humedad relativa es un factor de ries-go de asma aguda –probablemente también através de las esporas de hongos– y que la direc-ción e intensidad del viento (que puede trans-

portar partículas irritantes o alergénicas) supo-nen también un factor a tener en cuenta, y quese ha asociado a brotes de asma aguda(33).

Existe, por tanto, una clara variabilidad esta-cional en las consultas a urgencias por casos deasma, que es diferente dependiendo de la clima-tología específica de una determinada zona. EnEuropa la mayor tasa de ingresos suele darseen el otoño y la menor en verano. Esta estacio-nalidad indica que los ataques de asma aguda losuficientemente intensos para provocar ingre-sos hospitalarios no dependen de circunstanciassocioeconómicas o de la adherencia a los regí-menes terapéuticos, sino de otros factores rela-cionados con la idoneidad de las condicionesclimáticas para la mayor o menor concentraciónde alérgenos (las circunstancias climáticas paralos ácaros en España se dan precisamente enotoño), de infecciones virales o de contaminan-tes. Por ejemplo, en una gran población de niñoscon asma se vio que la mayoría de urgenciasdebidas a exacerbaciones, que se da en septiem-bre, se relacionaba con infecciones virales porpicornavirus (entre los que se incluye el rino-virus)(34).

En líneas generales puede decirse que las visi-tas a urgencias por asma aguda se incrementancuando la humedad relativa es alta y la presiónbarométrica baja, así como cuando la tempera-tura es más baja y el rango de ésta es más amplio.No debe olvidarse el aire frío, especialmente sies inhalado directamente a través de la faringe:algo que puede ser más habitual en los indivi-duos alérgicos que pueden sufrir rinitis y tapo-namiento nasal.

Por último, se sabe que la estacionalidad delas visitas a urgencias afecta de forma similar alos varones y a las mujeres, y que dicha estacio-nalidad disminuye con la edad, más rápidamen-te entre los varones. Por otra parte, la estacio-nalidad parece tener más influencia sobre los


TABLA III. Circunstancias climatológicasrelacionadas con episodios de asma aguda

• Tormentas

• Bajas temperaturas

• Rango de temperaturas alto

• Lluvia torrencial

• Humedad relativa alta

• Viento intenso


ataques leves y moderados de asma que entrelos graves(35).

Circunstancias específicas de laenfermedad o del paciente

Como se ha explicado, las circunstanciasambientales tienen una influencia importanteen el desencadenamiento del asma aguda. Sinembargo, como ocurre siempre en medicina, lascircunstancias que llevan a una determinadasituación patológica dependen tanto del ambien-te como del propio sujeto (Tabla IV).

Gravedad intrínseca de la enfermedadIndependientemente de la falta de cumpli-

miento del tratamiento que en bastantes oca-siones y a determinada edad (adolescencia, porejemplo) provoca que un paciente dado padez-ca un «asma difícil», es cierto que algunos casosde asma son más graves que otros hasta el puntoque el estudio ENFUMOSA(36) (European Netwokfor Understanding Mechanisms of Severe Asthma)llega a la conclusión de que existe una formaespecífica de asma grave que debe distinguirsede un incremento de los síntomas de la enfer-medad. Es evidente que estos casos son más sus-ceptibles de sufrir exacerbaciones graves conmás facilidad. Una historia previa de ingresohospitalario o en una Unidad de Cuidados Inten-sivos a causa del asma, así como la necesidad dehaber sido tratado con ventilación mecánica esun factor de riesgo de padecer ataques de asmamuy graves. La gravedad del asma es, según laclasificación de la Global Initiative for Asthma,el factor de riesgo independiente más importan-te de recurrencias en las visitas hospitalarias. Enel mismo sentido, el valor bajo de volumen espi-ratorio máximo en el primer segundo es un fac-tor de riesgo significativo de padecer más exa-cerbaciones durante el año subsiguiente a lamedición(37).

Comorbilidad asma y rinitisRecientemente se está haciendo hincapié en

la importancia de la comorbilidad asma-rinitisen la fisiopatología de esta enfermedad. Aun-que no existen muchos datos, un reciente estu-dio ha puesto de manifiesto que la descripciónpropia de síntomas de rinitis se asocia –inde-pendiente de la edad y de la gravedad basal delasma– a un incremento de más del doble de visi-tas a urgencias por agudizaciones de la enferme-dad. Curiosamente, estos enfermos no acudenmás veces a su médico, ni son ingresados conmás frecuencia que los asmáticos que no pade-cen rinitis. En otros estudios se ha puesto demanifiesto que el asma no atópica (neutrofíli-ca) es más susceptible de acudir a urgencias(38).

La raza y el nivel socioeconómicoAunque hasta ahora la influencia de la raza

en el asma no se ha tenido muy en cuenta enEspaña, el incremento de la inmigración y loscambios sociales que está ya trayendo consigoobliga a una reflexión al respecto. En países conmás tradición de mezcla de razas, como en Esta-dos Unidos, se sabe que el asma es más preva-lente y causa una mayor morbilidad y mortali-


TABLA IV. Circunstancias específicas de laenfermedad o del paciente relacionadas conepisodios de asma aguda

• Gravedad intrínseca del asma

• Comorbilidad asma y rinitis

• Asma neutrofílica

• Nivel sociocultural bajo

• Sexo femenino– Más hospitalizaciones en mujeres adultas– Embarazo: final del segundo trimestre– Días menstruales

• Obesidad

• Mala forma física


dad en los individuos de raza negra o hispanaque en los de raza blanca.

En lo referente al asma aguda, los asmáticosde raza negra e hispana tienen más frecuenciade ingresos por asma, así como más visitas a losservicios de urgencias. Aunque es posible queeste hecho se deba en parte a factores genéticos,la estructuración social de ese país implica que–de media– los individuos de estas dos razasestén por debajo de los de raza blanca en térmi-nos de nivel socioeconómico. Esto implica unagran diferencia cuando el tratamiento del asmapuede suponer una pesada carga económica. Almargen de la pura capacidad de adquirir losmedicamentos, el mejor entendimiento de laenfermedad y de sus factores de riesgo se asociaa un mejor control y, como consecuencia, amenos episodios de asma aguda. En definitiva,aunque el sistema de salud de un determinadopaís pueda proporcionar la medicación antias-mática a todo aquel que la necesite, la falta deintegración social y de comunicación será siem-pre un factor de riesgo de asma aguda. Un datointeresante en este sentido en niños es que unbajo coeficiente intelectual se asocia de formaindependiente a un mayor número de ingresospor asma(39).

La importancia del nivel socioeconómico ycultural en el asma aguda se pone también demanifiesto cuando en Estados Unidos, entre losvisitantes frecuentes de los servicios de urgen-cias debido a agudizaciones de asma, se obser-va que la raza no blanca y la falta de seguro o elseguro público son factores determinantes eindependientes de haber realizado seis o másvisitas en el año anterior(40).

La mujer y el asma agudaComo se puede ver en la tabla I, existe un

«efecto sexo» en el número de ingresos hospi-talarios por asma. Este mismo efecto (de mayor

número de ingresos de varones en los niñospequeños y menor en personas de más edad) seha observado en otras series de pacientes deotros países, por lo que probablemente es unhecho real. Respecto a un mayor número deingresos en las edades tempranas, la explicaciónmás plausible es que simplemente refleja unadiferencia en la prevalencia: hasta bien entradala infancia (8-10 años) el asma es más frecuen-te entre los varones. Respecto a los adultos, esprobable que la explicación radique en que larespuesta a los síntomas de una agudización deasma sea distinta en los varones que en las muje-res: parece comprobado que a un mismo nivelde obstrucción bronquial las mujeres expresanmucha más sintomatología. Los varones adul-tos tienden a expresar no sólo menos síntomas,sino menos limitaciones para sus actividades.Por lo referente a la función pulmonar o a otrasmedidas objetivas, no es peor la situación de lasmujeres que la de los hombres. Por otro lado,las mujeres no acuden más frecuentemente aurgencias que los hombres ni el sexo es un fac-tor importante en los visitadores frecuentes deurgencias(41).

Otras circunstancias de la mujer que estánrelacionadas con el asma aguda son el embara-zo y el ciclo menstrual. Durante el embarazo seproducen exacerbaciones de asma en el 20% delas mujeres asmáticas y el 6% de ellas son ingre-sadas. Estas exacerbaciones se producen funda-mentalmente en la última parte del segundo tri-mestre, y las circunstancias que las provocan sonlas infecciones virales y la falta de adherencia altratamiento con corticoides inhalados. Las emba-razadas con una exacerbación grave de asma seencuentran con un mayor riesgo de dar a luz unniño con bajo peso al nacimiento. Por lo tanto,una mayor vigilancia del cumplimiento del tra-tamiento en esta época es esencial para unamejor salud tanto de la mujer como del feto(42).



El ciclo menstrual también se ha relaciona-do con episodios agudos de asma. Algunas muje-res padecen más exacerbaciones, incluso de asmacasi mortal, alrededor de la menstruación. Se hasugerido, aunque no está perfectamente esta-blecido, que en los días menstruales existe unadisminución de la resistencia al estrés, a las infec-ciones y un aumento de la hiperreactividadbronquial, lo que conllevaría una mayor predis-posición a episodios de asma aguda(43,44).

Obesidad y forma físicaRecientemente se ha relacionado el incre-

mento de la prevalencia de obesidad con elincremento de la prevalencia de asma. La rela-ción asma-obesidad se ha entendido muy amenudo como un mayor sedentarismo entre losindividuos asmáticos. Sin embargo, parece quela obesidad constituye un riesgo independien-te de padecer asma. Lo que no está tan claro esque entre los asmáticos obesos haya más episo-dios de asma aguda que entre los asmáticos noobesos. Sí parece probado que los asmáticos obe-sos ingresados en Unidades de Cuidados Inten-sivos se recuperan más lentamente que los queno lo son. También se ha visto que la prevalen-cia de obesos entre los adultos asmáticos aten-didos en urgencias (44%) es mucho mayor queen la población general, y que las característi-cas del asma aguda son similares en los indivi-duos obesos y no obesos(45).

Por el contrario, el ejercicio regular que con-lleva una mejor forma aeróbica se ha relacio-nado, al menos en niños y adolescentes, conuna reducción en el número de hospitalizacio-nes, episodios de sibilancias y frecuencia devisitas al médico(46). Por otro lado, algunos estu-dios han puesto de manifiesto que los ataquesde asma aguda relacionados con los viajes aregiones remotas se asocian a un mayor uso debroncodilatadores previos al mismo, así como

a un mayor esfuerzo físico durante las camina-tas(47).

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INTRODUCCIÓNMás de 300 millones de personas en el mundo

padecen asma bronquial(1). Anualmente, fallecenpor esta enfermedad crónica inflamatoria aproxi-madamente 250.000 personas y la tasa de morta-lidad no parece correlacionarse con la prevalen-cia. La mayoría de estas muertes ocurren debidoal subdiagnóstico, tratamiento inadecuado y retra-so en la asistencia médica en la crisis final(2).

Los decesos por asma bronquial siguen ocu-rriendo a pesar de los importantes avances enel conocimiento de la etiología y fisiopatogeniade esta enfermedad, y de disponer de fárma-cos más activos para su tratamiento. Es eviden-te que el asma bronquial es una enfermedad alta-mente prevalente y poco letal, pero la muertede toda enfermedad prevenible es de por sí unhecho preocupante para todos quienes estamosinvolucrados en el manejo de esta enfermedadcrónica inflamatoria.

La estrategia desarrollada para frenar el incre-mento de la prevalencia y morbilidad del asmaha sido desde principio de la década de 1990, eldesarrollo de guías internacionales(2,3) y progra-mas(4) para promover métodos estandarizados

para la prevención, diagnóstico y manejo delasma bronquial que se han diseminado en todoel mundo, incluyendo América Latina.

Mortalidad por asma en el mundoEl examen de las tendencias internacionales

de la mortalidad por asma durante los últimos40 años revela dos situaciones claramente dife-renciadas. Por una parte, epidemias de mortali-dad por asma que tuvieron lugar en Inglaterra,Gales, Australia y Nueva Zelanda entre 1964 y1966 especialmente en adultos jóvenes, y unnuevo pico de mortalidad por asma ocurrió enNueva Zelanda a finales de los 70 con un tasaespecífica en el grupo de 5 a 34 años mayor a4 por 100.000 habitantes en 1979. Por otra parte,variaciones más graduales en mortalidad porasma en diversos países, incluyendo los incre-mentos graduales en las tasas de mortalidadhasta mediados de los 80, y una reducción pau-latina en algunos países, aunque no todos,durante la última década(5). Diversos factoreshan sido implicados como responsables de lasepidemias: efecto tóxico del uso de altas dosisde broncodilatadores simpaticomiméticos, retra-

Mortalidad por asmaH.E. Neffen

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Unidad de Medicina Respiratoria. Hospital de Niños “O. Alassia”. Santa Fe, Argentina ([email protected])


so en iniciar tratamiento antiinflamatorio debi-do a la sobreutilización de broncodilatadores,incrementos en la exposición a aeroalérgenos yconfusiones diagnósticas. En relación a esteincremento gradual, los factores no han sido losuficientemente dilucidados, pero GINA en el2002 considera importante tener en cuenta:aumento de la prevalencia y severidad del asma,manejo inadecuado y efectos adversos de lamedicación broncodilatadora(2).

En el análisis de la mortalidad por asma, unfactor importante a analizar es la confiabilidadde los certificados de defunción que es reducidaen las tasas globales, fundamentalmente en losmenores de 5 años y en los mayores de 60. Porel contrario, en el grupo etáreo de 5 a 34 años,el índice de confiabilidad supera el 85%(1). Laaplicación desde 1979 de la novena revisión dela Clasificación Internacional de Enfermedades(ICD-9) de la OMS, introdujo un factor de con-fusión en los análisis de las tendencias en mor-talidad por patología respiratoria. De acuerdocon las normas de la ICD-8, las muertes por asmacon bronquitis concomitante se las reportabacomo bronquitis y con las nuevas pautas de lasICD-9 son ahora codificadas como asma. En losgrupos etáreos mayores de 60 años, esto causóun incremento aparente en la mortalidad porasma del 35% o más. Sin embargo, en el grupode 5 a 34, el efecto de la introducción de la ICD-9 fue insignificante y las tendencias durante 1979en este grupo pueden aceptarse prácticamentesin modificación(6). Posteriormente a su publica-ción en 1995, la ICD-10 ha comenzado a apli-carse en la mayoría de los países hacia finales dela década de 1990. En la ICD-10, el código asig-nado a asma es exclusivamente J45, que está sub-clasificado en: J45.0 Asma predominantementealérgica, J45.1 Asma no alérgica, J45.8 Asmamixta, J45.9 Asma, no especificada. El código J46incluye estado asmático (asma aguda severa).

Desde mediados de los 70 y durante los 80se observó un incremento progresivo en las tasasde mortalidad por asma global y específica (5-34 años) en Australia, Canadá, Inglaterra, Gales,Francia, Italia, Japón, los Países Bajos, NuevaZelanda, Sudáfrica, Suecia, Estados Unidos yAlemania Occidental(6). Estos incrementos enlas tasas de mortalidad también se correlacio-nan en algunos países con un aumento en lashospitalizaciones por asma bronquial, que indi-can una mayor morbilidad(7,8) y un incrementode los gastos directos requerido para el mane-jo de la enfermedad.

Más recientemente, a partir de la década de1990 se ha observado una disminución gradualde las tasas de mortalidad en la mayoría de lospaíses citados en el párrafo anterior.

En Estados Unidos, las tasas globales perma-necieron estables desde 1988 hasta 1998(9), pos-teriormente a partir de 1999 se observó un des-censo en el número total de fallecimientos de8,5%. En el 2002, 4.261 personas murieron porasma, 63% de ellas eran mujeres, y la tasa globalde mortalidad fue del 1,5 por 100.000 habitan-tes. La tasa de mortalidad para las mujeres fueun 42% mayor que para los hombres y la tasa demortalidad en ambos sexos provenientes de lapoblación afroamericana fue de 3,4%, 3 vecesmayor que el de la población blanca cuya tasafue del 1,2%. En la población de origen hispanoen el 2002 murieron por asma 287, correspon-diendo a una tasa global del 1,3, 63% inferior alos afroamericanos y 8% mayor que los blancosno hispánicos. Finalmente, los puertorriqueñospresentan tasas de mortalidad más elevadas quetodos los otros subgrupos de hispanos y que lapoblación blanca y negra no hispana(10).

En España, utilizando la ICD-9, la tasa glo-bal de mortalidad por asma por 100.000 habi-tantes en hombres descendió de 3,78 en 1980-1981 a 1,01 en varones en 1996, y de 1,95 en

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mujeres en 1980-1981 a 1,32 en 1996. En elgrupo etáreo de 35 a 64 años en hombres des-cendió de 2,66 en 1980-1981 a 0,81 en 1996. Enmujeres, el descenso fue menor, de 1,59 en 1980-1981 a 1,09. En el grupo etáreo de 5 a 34 años,si bien los valores son bajos oscilando entre 0,11a 0,29 tanto en hombres como en mujeres, nose observó una tendencia decreciente en los añosestudiados(11).

En Latinoamérica, los patrones de mortali-dad por asma acorde a los estudios epidemioló-gicos realizados, evidencian variaciones gradua-les sin constatarse epidemias de mortalidad enlos países estudiados(12-17).

América Latina en la década de 1980La mortalidad por asma en Latinoamérica

en la década de 1980 fue analizada mediante unestudio multicéntrico(12) en el cual participaronlos siguientes países: Argentina, Brasil, Chile,Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, México,Paraguay, Perú, Uruguay, Venezuela y Ecuador.

Se elaboró un protocolo uniforme en Santa Fe(Argentina) que fue supervisado por el Institu-to Nacional de Epidemiología «Emilio Coni».Los datos poblacionales fueron obtenidos de losInstitutos Nacionales de Estadística y Censos decada país. Las tasas de mortalidad se calcularonde acuerdo con los siguientes requisitos:1. La población total se dividió en grupos etá-

reos de acuerdo con las normas de la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) paraestadísticas vitales, y se evaluaron las tasasglobales y específicas(5-34).

2. La fuente primaria de datos para determinarel total de muertes por asma fue el certifica-do de defunción, de donde también se obtu-vieron la fecha y el lugar del deceso.

3. Las tasas se calcularon en base a los certifi-cados de defunción codificados de acuerdocon la novena revisión de la ClasificaciónInternacional de Causas de Enfermedades(ICD-9) que entró en vigencia el 1 de enerode 1979.

Mortalidad por asma • 27

TABLA I. Mortalidad por asma en America Latina (Población estudiada: 117.624.058)

País Promedio Específica 5/34 Ciudad/País Población estudiada Períodox x

Argentina 3,38 0,68 País 32.470.000 1980/1989

Brasil 2,04 0,48 Ciudad Sao Paulo 9.466.701 1980/1991

Chile 1,80 0,28 País 13.473.347 1980/1990

Colombia 1,35 0,33 Provincia Atlántico-Bolívar 2.902.876 1986/1990

Costa Rica 3,76 1,38 País 3.087.685 1982/1991

Cuba 4,09 *1,8 País 10.700.000 1983/1992

México 5,63 N.A. Estado de Monterrey 3.080.466 1980/1990

Paraguay 0,8 N.A. País 3.121.640 1991

Perú 3,7 N.A. Ciudad de Lima 5.992.600 1986/1991

Uruguay 5,63 0,59 País 3.094.214 1984/1990

Venezuela 3,1 0,82 País 19.773.000 1980/1989

Ecuador 1,8 0,38** País 10.501.529 1990/1991

Promedio 3,09 0,65 117.624.058

*5-44. ** 15-44


La población total estudiada comprende paí-ses completos, provincias, departamentos y ciu-dades incluyendo un total de 117.624.058 habi-tantes de Latinoamérica, evidenciándose grandesdiferencias en las tasas de mortalidad promedio,global y específica en el grupo etáreo de 5 a 34años (Tabla I).

Las tasas de mortalidad bruta más elevadasse evidenciaron en Uruguay y México (5,63) ylas más bajas en Paraguay (0,8) y Colombia(1,35). En cuanto a la tasa específica en el grupoetáreo comprendido entre 5 y 34 años, el valormayor se evidenció en Costa Rica (1,38) y elmenor en Chile (0,28). Los datos de Cuba inclu-yen un grupo etáreo de 5 a 44 (1,8) y los de Ecua-dor de 15 a 44 (0,38)(14).

En cuanto al sexo, el análisis de los siete paí-ses que remitieron los datos evidencian un lige-ro predominio del sexo femenino (52,21%) res-pecto del masculino (48,02%). En Perú, al igualque en Chile, a mediados de la década de 1980predominaban los óbitos masculinos y poste-riormente se observa un paulatino incremen-to de los femeninos.

En los países latinoamericanos de la regiónsur como Chile, Uruguay, Paraguay y Argenti-na, con marcada diferencia climática, se obser-va un claro predominio de decesos durante elinvierno. En la provincia de Santa Fe (Argenti-na), el 26% del total de muertes ocurrieron enjunio y julio, y fueron más frecuentes los vier-nes (15,2%) y sábados (15,2%)(13).

Cabe destacar que en la mayoría de los paí-ses los fallecimientos ocurrieron en el domici-lio del paciente: Chile 60,7%, Colombia 62,2%,Argentina 63,4%, Ecuador 76% y Paraguay 88%.Este hecho, incrementa el problema de la con-fiabilidad de los certificados de defunción, dadoque el profesional que lo completa generalmen-te no es el especialista que ha tratado la enfer-medad y no conoce las causas etiológicas. Por

el contrario, en Uruguay el 58,6% de los dece-sos ocurrieron con el paciente hospitalizado. EnColombia, las muertes en el domicilio descen-dieron de un 73,6% en 1979 a un 44% en 1994,mientras que se observa un incremento simul-táneo de los decesos en hospitales (25,2% a50,3%). Esto podría explicarse parcialmente poruna mejoría en las condiciones de accesibilidada los centros de atención médica(14).

Las amplias variaciones en las tasas de mor-talidad global y específica en los países estudia-dos es de difícil comprensión; no obstante podríadeberse a la diferencia en el acceso a los efecto-res de salud, nivel socioeconómico, diferenteseveridad y manejo del asma, incorrecta codifi-cación del asma como causa de muerte en loscertificados de defunción o a una combinaciónde estos factores.

En Argentina, el promedio de la tasa brutade mortalidad por asma durante la década de1980 según los datos aportados por el InstitutoNacional de Epidemiología Emilio Coni fue de3,38 x 100.000 habitantes con valores mínimosen 1982 (3,03) y máximos en 1987 (3,6).

Las tasas de mortalidad fueron más altas enáreas industrializadas, de mayor desarrollo socioe-conómico y con importantes conglomeradosurbanos (3,82 ± 64), en comparación con regio-nes de menor nivel socioeconómico (2,09 ± 0,19).

Confirman estos datos las muertes globalespor asma en Santa Fe y en Córdoba, dos provin-cias argentinas con un gran desarrollo industrialque en la década de 1980 fueron de 4,17 y 5,02respectivamente. Es importante observar quedurante esta década coincidentemente las muer-tes por asma fueron mayores en 1985: 135 (tasa:5,0) en Santa Fe y 176 (tasa: 6,81) en Córdoba(16).

En Santa Fe en 1987, 23.333 personas murie-ron por diversas causas; 1.476 por enfermeda-des no traumáticas del aparato respiratorio (códi-gos 466 al 529) y 129 por asma bronquial. El

28 • H.E. Neffen


asma representó el 0,55% del total de muertesy el 8,73% de las muertes por enfermedades notraumáticas del aparato respiratorio, lo cual laubica en el quinto lugar de este último subgru-po(13). También fueron más comunes en el sexofemenino.

Se observaron resultados similares en Uru-guay, donde el 7% del total de muertes en 1990fueron causadas por enfermedades no traumá-ticas del aparato respiratorio. El asma bronquialrepresenta el 7,6% de estas enfermedades notraumáticas y el 0,54% del total de muertes(17).

Latinoamérica en la década de 1990Los reportes de mortalidad por asma en los

90 en Latinoamérica evidencian una tendenciadecreciente de la tasa de mortalidad global yespecífica en Argentina(18), Uruguay(17), Ecuador,Colombia(14), Venezuela, estabilización en Bra-sil y leve aumento en Paraguay y Cuba. Es inte-resante destacar en Cuba que la tasa de morta-lidad tuvo una tendencia creciente hasta el año1996, a partir del cual se aprecia un marcadodescenso. El promedio de la década de 1990 endicho país fue de 4,36/100.000 habitantes, y en

1999 la tasa global se redujo a 2,2/100.000 habi-tantes y la específica en el grupo etáreo entre5 y 34 años, 0,6/100.000 habitantes.

En Brasil, estado de Rio Grande do Sul, Chap-kin y cols.(15) estudiaron la mortalidad por asmaen niños y adolescente (entre 5 y 19 años) entre1970 y 1998. Observaron un incremento en latasa específica en estos grupos etáreos hasta1992, posteriormente una estabilización y ten-dencia decreciente.

Un factor que siempre debe incluirse en elanálisis de la tasa de mortalidad es la calidad delmanejo de los pacientes, específicamente el tra-tamiento farmacológico. A finales de la década,en 1998, el mercado respiratorio en Latinoamé-rica acorde a los datos provistos por el IMS, evi-dencia la escasa prescripción de fármacos coninequívoca actividad antiinflamatoria. Los cor-ticoides inhalados sólo representaban en 1998el 4% del total de drogas antiasmáticas pres-critas. En Argentina representaban el 10,0%, Bra-sil 2,1%, Colombia el 4,3%, Chile 9,9%, Méxi-co 3,5%, Venezuela 1,4%, Uruguay 3,76%,Paraguay 4,07% y en Ecuador en 1996, 1,01%(Tabla II).


TABLA II. Fármacos antiasmáticos en Latinoamérica, 1998 (unidades/000 – IMS)

País β2 inhalados β2 sistémicos Xantinas Corticoides inhalados

Latinoamérica 12.773 (22,4%) 16.109 (28,3%) 14.022 (24,6%) 2.296 (4%)

Argentina 4.071 (44,3%) 638 (6,9%) 1.226 (13,3%) 938 (10,2%)

Brasil 4.841 (16,5%) 9.579 (32,6%) 8.539 (29,1%) 626 (2,1%)

Colombia 728 (16,5%) 1.761 (40%) 842 (19,1%) 190 (4,3%)

Chile 942 (35,6%) 434 (16,4%) 437 (16,5%) 263 (9,9%)

México 1.560 (27%) 1.678 (29,1%) 1.131 (19,6%) 202 (3,5%)

Paraguay 119 (25,64%) 118 (25,40%) 102 (21,95%) 22 (4,84%)

Uruguay 172 (19,28%) 73 (8,23%) 186 (20,79%) 33 (3,76%)

Venezuela 629 (11,4%) 2.017 (36,5%) 1.844 (33,3%) 75 (1,4%)

Ecuador* 270 (35,5%)** 296 (39%) 7 (1,01%)

*Año 1996. **No discrimina β2-inhalatorios y β2-sistémicos.


Más recientemente en el 2003, con diferen-te metodología, en el estudio AIRLA(19), queincluyó 11 países latinoamericanos y 2.184pacientes con asma bronquial diagnosticada pormédico, el 54% habían usado fármacos rescata-dores en las últimas 4 semanas, y sólo el 6%de los mismos habían utilizado corticoides inha-latorios y el 4% combinaciones de esteroides yβ2 de larga duración. Si bien la situación se hamodificado en la presente década, la prescrip-ción de antiinflamatorios sigue siendo muy bajaen Latinoamérica.

Impacto de la diseminación de GINA en elmercado respiratorio y en la mortalidadpor asma

La diseminación de la Iniciativa Global parael Asma (GINA) en Argentina comenzó en 1995.En 1996/1997, 600 especialistas y más de 5.000médicos incluyendo pediatras, clínicos genera-les y médicos de familia participaron en talleresy simposios en donde conocieron los nuevosconceptos sobre el manejo del asma y la imple-

mentación temprana de estrategias terapéuticasantiinflamatorias de acuerdo con la EstrategiaGlobal para el Manejo y la Prevención del Asma(WHO/NHLBI)(2).

Durante la diseminación de GINA en Argen-tina, los asistentes respondieron un cuestiona-rio computarizado interactivo antes y despuésde los simposios para evaluar el impacto del pro-grama entre los presentes. Los resultadosdemuestran que el programa GINA fue una estra-tegia educativa importante que efectivamentemodificó la opinión de los presentes en concep-tos claves de epidemiología, diagnóstico y tra-tamiento del asma(20).

En los años 1998-99 continuamos disemi-nando GINA mediante la implementación deun curso a distancia: Actualización en Asma,que consistía en la traducción completa deldocumento «Estrategia Global para el manejo yla prevención del Asma», dividido en 9 módu-los que se distribuyeron entre más de 5.000médicos en todo el país. Cada módulo fue tra-ducido por neumólogos y alergólogos argenti-

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3,5

4

2,5

3

2

1,5

1

0,5

01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

X = 2,58 Global 5-34 X = 0,38

X 1

00.0

00

Figura 1. Mortalidad por asma en Argentina, 1990-1999.


nos, quienes aportaron adaptaciones a la reali-dad local, consideraciones especiales para elmanejo del asma infantil y un cuestionario deevaluación.

En el período 1990-1999, las tasas brutas yespecíficas de mortalidad por asma en Argen-tina muestran una tendencia decreciente a par-tir de 1992, llegando en 1997 a los siguientesvalores: 1,76 y 0,20, siendo los valores prome-dio del período: 2,58 y 0,38 respectivamente(Fig. 1).

Esto ocurre cuando la prevalencia del asmaen Argentina se incrementa, de acuerdo condatos obtenidos de distintos estudios epidemio-lógicos llevados a cabo en Rosario (1968) y Cór-doba (1980)(21) y comparados con estudios másrecientes utilizando el cuestionario del ISAACen Buenos Aires-Rosario (1996) y Córdoba(1997)(22). A pesar de que se emplearon distin-tas metodologías, existieron diferencias clarasen la prevalencia de asma que variaron del 2,9%al 5,6% en los primeros a 15,4% a los 6-7 añosy 11,2% a los 13-14 utilizando el protocolo delISAAC.

Concomitantemente, es importante anali-zar los cambios en las ventas totales de drogas

antiasmáticas (VTDA) en Argentina en 1990 encomparación con 1999 (Fig. 2) y su relación conlas tasas de mortalidad(18).

En 1990, los β2 agonistas representaban el33,79% de VTDA, β2 agonistas orales el 16,6%,xantinas 30,30%, ketotifeno 8,57%, cromonas1,23%, esteroides inhalatorios 1,94% y esteroi-des sistémicos 2,28%. En 1999, los β2 agonis-tas inhalatorios representaron el 44,70%, β2 ago-nistas orales 6,12%, xantinas 13,14%, cromonas0,8%, esteroides inhalatorios 11,25% y esteroi-des sistémicos 1,02%.

Los cambios más importantes durante estosnueve años fueron una reducción del 66% enlas xantinas (p< 0,02), un incremento del 21%en los β2 agonistas inhalatorios (p: ns), unareducción del 60% en los β2 agonistas orales (p<0,02) y un incremento del 441% de los esteroi-des inhalatorios (p< 0,001).

Las prescripciones de corticoides inhalato-rios mostraron una gradual tendencia crecien-te durante toda la década, pero esto es más mani-fiesto a partir de la implementación delprograma GINA con significación estadística alcomparar el período 97-99 con respecto a 90-96(Fig. 3).


1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

4.0003.500

4.500

3.0002.5002.000

1.5001.000

500

0

Beta2 inhalados Xantinas Cromonas Esteroides inhalados

Figura 2. Prescripción de fármacos antiasmáticos en Argentina, 1990-1999.


Si correlacionamos la disminución en lastasas de mortalidad por asma global y específi-ca en el grupo etáreo entre 5 y 34 años y los cam-bios en la VTDA, lo más evidente es la mayorutilización de la terapia con corticoides inhala-dos, que se cuatriplicó en Argentina en este perí-odo. La correlación entre la prescripción de CIy la tasa de mortalidad por asma fue negativa,tanto en el grupo etáreo entre 5 y 34 años, –0,84(p = 0,003), como en la tasa global de mortali-dad: –0,81 (p = 0,005) (Figs. 3, 4 y 5).

Otro cambio importante es el incrementoen el uso de la vía inhalatoria para administrarfármacos antiasmáticos. Esta vía representó el43,1% de todos los fármacos administrados en1990 y el 76% en 1998. Los fármacos adminis-trados por vía oral disminuyeron del 56,9% al24%, especialmente a expensas de la reducciónen la prescripción de xantinas y β-estimulan-tes orales.

Broncodilatadores de larga duración y mortalidad por asma

La controversia actual desencadenada tras lapublicación de dos estudios(23,24) en relación a sila administración de salmeterol podría aumen-tar la posibilidad de que se produzcan crisisasmáticas de mayor gravedad, así como un incre-mento en la mortalidad, no tiene aún una dilu-cidación precisa y serán necesarios nuevos estu-dios con diseño adecuado para evaluar seguridada largo plazo en el manejo de β2 de larga dura-ción asociados a corticoides inhalados en elmanejo del asma no controlado con corticoidesinhalados como monoterapia.

En Estados Unidos, aunque no existe nin-gún estudio parecido al SMART para formote-rol, existen estudios que demuestran aumentode la incidencia de episodios severos relaciona-dos con el tratamiento del asma con formo-terol, lo que llevó a la FDA ha incluir una adver-

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900

1000

700

800

500

600

400

200

300

0

100

Unidades x 000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Programa GINA

27,3%

p< 0,001

82,2%

Esteroides inhalados

Figura 3. Prescripción de corticoides inhalatorios en Argentina, 1990-1999.


tencia en el prospecto tanto del salmeterolcomo del formoterol. Sin embargo, los datospublicados por Gethaum y cols.(25) evidencianque las tasas de mortalidad en Estados Unidossiguen descendiendo independientemente dela introducción de los β-agonistas de acciónprolongada.

En la presente década en Argentina (2000 a2004), el promedio de la tasa global de morta-lidad por asma fue de 1,82 y de la tasa especí-fica entre 5 y 34 fue 0,22. Dichos valores soninferiores al promedio de los 90 y la más impor-tante modificación en el mercado respiratoriofue la introducción de las terapias combinadasde esteroides y β2 de larga duración. La combi-nación salmeterol-fluticasona fue lanzada ennoviembre de 1999 y budesónida-formoterol enel 2001. Durante el 2004, se prescribieron másde 530.000 unidades de ambas combinacionesy la mortalidad por asma siguió estabilizada con

valores inferiores a cuando esta estrategia tera-péutica no estaba disponible.

Identificación del paciente de riesgo a morir por asma

Se han propuesto diversos factores para expli-car las dificultades en reducir la mortalidad porasma en diferentes países: incremento de la seve-


1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

X = 2,58 Global 5-34 X = 0,38

3,5

4

2,5

3

2

1,5

1

0,5

0

1.000

800

600

400

200

0

Unidades x 000

GINA

x 100.000

Figura 4. Mortalidad por asma en Argentina y prescripción de corticoides inhalatorios, 1990-1999.

Tasa de mortalidad5-34

Rho Spearman

0,72 0,38 –0,84 (p = 0,003)

Global

3,38 2,58 –0,81 (p = 0,005)

Figura 5. Mortalidad por asma frente a prescripción decorticoides inhalatorios. Argentina, 1980-90.


ridad del asma, manejo inadecuado por subuti-lización de corticoides inhalados, exceso en laprescripción de fármacos rescatadores, específi-camente β2 de corta duración y la falta de iden-tificación de la severidad de las exacerbacio-nes por parte del paciente así como del médicotratante.

Aunque la mayoría de los estudios epidemio-lógicos sobre mortalidad por asma se han focali-zado en factores de riesgo farmacológicos, variosestudios caso-control han analizado la relaciónentre marcadores de la severidad del asma y ries-go de muerte. Estas relaciones son importantesporque la mayor severidad del asma puede estarparcialmente vinculada con un manejo insufi-ciente, y contribuir al análisis de las causas demayor mortalidad por asma en algunas comuni-dades. El reconocimiento de estos marcadorescontribuye a identificar con mayor precisión den-tro del grupo de los asmáticos severos a aquelloscon un mayor riesgo de muerte.

Diversos estudios han examinado la asocia-ción entre marcadores de severidad por asmay riesgo de muerte por asma en adultos(26-28).Éstos incluyen tres marcadores de severidad deasma crónico: a) internación durante el añoanterior; b) prescripción de tres o más alterna-tivas de fármacos para tratar el asma, y c) pres-cripción de corticoides orales.

Los tres marcadores de severidad de asmacrónico estuvieron asociados con un mayor ries-go de muerte subsiguiente. Esta asociación fuemás evidente para el marcador «internacióndurante el año anterior» y el hecho de quehubiera múltiples internaciones por asma en los12 meses previos implicó un riesgo muy aumen-tado de muerte por asma. El marcador «prescrip-ción de tres o más alternativas de fármacos paratratar el asma» también estuvo muy vinculadoa hospitalización, readmisiones y muertes porasma. La evidencia fue más equívoca para el mar-

cador «prescripción de corticoides orales», quesólo tuvo una débil asociación con el consiguien-te riesgo de muerte en el estudio de Crane(28),pero evidenció una mayor vinculación con lasmuertes en los estudios de Ryan(27) y Spitzer(26).

Las interpretaciones confusas de estos facto-res pueden deberse a que los pacientes con asmasevera requieren tratamientos combinados y conmayor número de fármacos que contribuyen amejorar el control de su asma. Por lo tanto, pue-den identificar a grupos de pacientes de alto ries-go, el cual a su vez disminuye con el uso de losfármacos prescriptos.

La relación entre mortalidad por asma y fac-tores psicosociales que incluyen: personalidad delpaciente, disfunción familiar y consumo de fár-macos psicotrópicos ha sido analizada. Strunk ycols., en la década de 1980(29), han estudiado fami-lias de niños y adolescentes con ataques de asmacasi fatales, o que fallecieron por asma, y handemostrado que varios factores psicosociales talescomo los conflictos entre los padres del pacien-te y el personal del hospital con respecto al mane-jo médico, los síntomas de depresión y la falta deatención a los síntomas de asma están asociadoscon un mayor riesgo de muerte por asma.

Rea y cols.(30) han observado que el riesgo demuerte por asma en adultos se asocia con losproblemas psicosociales y otras característicaspsicológicas del paciente, así como la severidadsubyacente del asma. De un modo similar, Ryany cols.(27), y Crane y cols.(28) han observado larelación entre las muertes por asma y la pres-cripción de fármacos psicotrópicos, lo cual cons-tituye un marcador de la existencia de proble-mas psicosociales.

CONCLUSIONESAfortunadamente, la tendencia creciente de

las tasas de mortalidad por asma específica y glo-

34 • H.E. Neffen


bal se ha detenido en la mayoría de los paísesen los cuales las tasas se han estabilizado o decre-cen. Diversos son los factores a incluir para ana-lizar este descenso, pero es indudable que la difu-sión de las guías para el manejo del asma quehan modificado pautas de diagnóstico y trata-miento deben ser tenidas en cuenta.

Aunque el manejo del asma por especialis-tas es costo-efectivo para el sistema de salud, laalta prevalencia de esta enfermedad crónicainflamatoria hace imposible que todos lospacientes asmáticos sean manejados por espe-cialistas. Por consiguiente, se impone en todoel mundo, y en Latinoamérica especialmente,la necesidad de que los especialistas organicenprogramas de difusión de las guías en el amplioespectro de la medicina de atención primaria.

Los cambios en la mortalidad por asma pue-den ser especialmente sensibles a los cambiosen la calidad del manejo. Evitar la mayoría delas muertes por asma es un objetivo alcanzable,pero es necesario enfatizar la importancia de losprogramas de educación de postgrado dirigidosa los clínicos generales, pediatras y médicos defamilia para lograr un mejor manejo y preven-ción secundaria del asma, identificar a pacien-tes de alto riesgo e incrementar la prescripciónde fármacos controladores, corticoides inhala-dos solos o asociados a β2 de larga duración enpacientes con asma no controlada.

Los diversos trabajos muestran, al igual queen Argentina, que el incremento de la prescrip-ción de corticoides inhalados tiene una relacióninversa con la mortalidad por asma, aún cuan-do se utilicen en dosis menores a las recomen-dadas por las guías(17,31-33).

Es importante recordar que uno puede teneréxito en introducir nuevos conceptos en un pro-fesional sin cambiar su comportamiento ante elpaciente(34). Por este motivo, en Latinoaméricadebemos continuar trabajando activamente para

implementar las guías para el manejo y la pre-vención del asma en los efectores de salud públi-cos y privados para mejorar el manejo del asma,la calidad de vida del paciente asmático, redu-cir la morbilidad y los costos del asma y conso-lidar la tendencia decreciente en la mortalidadpor asma a través de diversos programas de edu-cación de postgrado.

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36 • H.E. Neffen


37

ASPECTOS GENERALESDesde el punto de vista epidemiológico el

asma representa una enfermedad altamenteprevalente en el mundo occidental, y enaumento en los países en desarrollo, con la con-secuente grave carga económica. La UniónInternacional Contra la Tuberculosis y las Enfer-medades Respiratorias (UICTER) estima apro-ximadamente 200 millones de enfermos asmá-ticos en los países de escasos recursoseconómicos(1), lo que refleja claramente a laenfermedad como un grave problema de saludpública en todo el mundo.

El asma desde su definición demuestra quese trata de una enfermedad que se caracterizapor su gran heterogeneidad, y en donde se resal-tan la inflamación, las sibilancias, la obstruc-ción variable al flujo de aire y la atopia(2).

Respecto a la inflamación, participan dife-rentes células en distintos niveles: linfocitos T,macrófagos, neutrófilos y células epiteliales, lascuales en sujetos susceptibles producen episo-dios de sibilancias, disnea y tos, también en dife-

rentes formas en relación a la gravedad. Estosepisodios se asocian a obstrucción reversible alflujo aéreo, la cual también demuestra una granvariabilidad entre los sujetos respecto al gradode obstrucción. Para añadir complejidad a todoesto, la respuesta inflamatoria se asocia a hipe-rreactividad bronquial en respuesta a una varie-dad de estímulos. En este contexto, es evidenteque el asma se manifiesta de diferentes mane-ras y, por lo tanto, se expresan diferentes feno-tipos, entre los que podemos mencionar: infla-mación de la vía aérea, hiperreactividadbronquial, niveles de eosinófilos, atopia o nive-les de IgE, entre otros(3).

Los diversos estudios epidemiológicos hantratado de asociar múltiples factores ambienta-les como causales de la enfermedad y que bajovías genéticamente determinadas, esta inter-acción se traduzca en la expresión de la enfer-medad(4).

No hay duda de que la probabilidad de queun sujeto padezca asma es heredada; sin embar-go, los estudios genéticos han puesto de mani-

Genética y asma agudaJ. Salas Hernández1, R. Báez Saldaña2

4

1Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México ([email protected])2Departamento de Formación de Recursos Humanos en Salud. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México ([email protected])


fiesto que se trata de una enfermedad comple-ja desde el punto de vista genético, debido a lainteracción y participación de múltiples genes,así como por la intervención del medio ambien-te en su modulación y expresión. La evidenciaanterior deriva de estudios de agregación fami-liar, confirmada con los estudios en gemelos.Los estudios entre gemelos monocigotos y dici-gotos permiten distinguir la participación de losdeterminantes ambientales y de los factoresgenéticos en el desarrollo del asma. Aunque haymayor concordancia de asma en gemelos mono-cigotos comparado con dicigotos, en los prime-ros ésta siempre es menor al 100%, lo que ade-más de apoyar la evidencia de la participaciónde la herencia en el asma, demuestra el papelfundamental del medio ambiente como dispa-rador de la enfermedad. Por otra parte, el modode herencia ha sido difícil de precisar.

Al respecto, estudios longitudinales a granescala en niños de Tucson, para identificar losfactores de riesgo en asma, han demostrado queel patrón de herencia es poligénico(5). Por ejem-plo, han observado que la correlación del FEV1

entre familias de asmáticos y no asmáticos, tieneun fuerte componente familiar, y el modo deherencia es poligénico, con una influencia

materna. En este mismo estudio, igualmente losniveles de eosinófilos también demuestranherencia poligénica, pero sin el efecto maternoobservado para el FEV1 (Fig. 1).

En términos generales, las alteraciones gené-ticas se clasifican en tres grupos: enfermeda-des cromosómicas, enfermedades mendelianasy enfermedades multifactoriales. Los trastornoscromosómicos resultan de cambios estructura-les o numéricos en uno o más cromosomas, yson visibles al microscopio óptico. En las enfer-medades mendelianas ocurren mutaciones enun locus genético único cambiando una o másbases de ácido desoxirribonucleico (ADN). Ungen mutante o un par de genes mutantes en unlocus único es suficiente para producir un feno-tipo anormal. Hay cuatro patrones básicos deherencia mendeliana: autosómica dominante,autosómica recesiva, dominante ligada al cro-mosoma X y recesiva ligada al cromosoma X.Las diferencias entre los rasgos dominante y rece-sivo se aplican a nivel del fenotipo, pero no anivel de la acción de los genes, ya que no hayuna secuencia característica que indique si elfenotipo será dominante o recesivo. En la carac-terística dominante, la heterocigocidad es sufi-ciente para producir el fenotipo anormal, y la

38 • J. Salas Hernández, R. Báez Saldaña

Atopia

Gen A

Gen R

Gen C

Gen D

Gen E

Niveles IgE Gravedad, crisis HRB* FEV1 Grupo étnico Alergeno (HRB remodelación)

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Figura 1. Modelo hipotético simplificado basado en la expresión de los diferentes fenotipos de asma, indicando laparticipación de múltiples genes.


recesiva se expresa sólo cuando el individuo eshomocigoto.

La herencia multifactorial o poligénica resul-ta de la participación colectiva de genes mutan-tes en varios loci conjuntamente con factoresambientales que en ocasiones no se identifican;así mismo, un loci individual tiene menosinfluencia en la determinación del fenotipo. Laherencia multifactorial a diferencia de la mende-liana no muestra patrones genealógicos simplescuando se reúne un número grande de casos.

La naturaleza del control genético de unfenotipo determinado puede estudiarse pormedio del análisis de segregación; éste permi-te estimar los parámetros de un modelo deherencia para cierto fenotipo, en base a unamuestra de observaciones familiares de unapoblación bien seleccionada. Esta herramientaes útil para la delineación de alteraciones gené-ticas, consejo genético, decisiones para preven-ción, terapia y diseño de investigaciones poste-riores; así mismo un buen método estadísticopermitirá determinar los orígenes de las corre-laciones familiares observadas para un fenotipodeterminado, con el objeto de identificar losefectos del gen en estudio. Finalmente, la expre-sión fenotípica de los genes de resistencia o sus-ceptibilidad puede probarse formalmente poranálisis de ligamiento.

El asma evidentemente tiene un componen-te genético, sin embargo su patrón de heren-cia aún no está claro, y su heredabilidad se esti-ma alrededor del 36-79%. La hiperreactividadbronquial, la atopia y los niveles elevados de IgEson los distintos fenotipos característicos de laenfermedad, los mismos que resultan de la inter-acción entre múltiples genes con efectos modes-tos y el medioambiente(6,7). Precisamente, el estu-dio de la genética del asma actualmenteconstituye el tema principal de investigación deesta enfermedad.

La evidencia científica cada vez más apoyaque las interacciones entre los genes y el medioambiente juegan un papel fundamental en lapatogénesis de enfermedades complejas comoel asma, y aunque ésta demuestra un compo-nente heredable, éste no sigue las leyes de Men-del. Así mismo y dado que la población deasmáticos es muy variable, la influencia rela-tiva de los genes y el medio ambiente tambiénlo es, ya que la mencionada interacción no eslineal.

La interacción gen-medioambiente es posi-ble estudiarla con diseños epidemiológicos detipo casos y controles, estudios de cohorte oestudios genéticos en familia, bajo la hipótesisde que los sujetos tienen diferente susceptibi-lidad a la exposición del medioambiente.

Existen varios tipos posibles de interaccióngen-medioambiente para demostrar el riesgo deenfermedad: un factor ambiental determinadopuede producir un riesgo elevado en un geno-tipo susceptible, y en otro genotipo, el mismofactor ambiental un efecto opuesto.

Adicionalmente, las interacciones puedenocurrir a diferentes niveles: ADN, celular, tisu-lar, órgano y el propio ser humano, y estas mis-mas interacciones pueden cambiar a través deltiempo.

Un ejemplo de la complejidad de estas afir-maciones lo demuestran los estudios epidemio-lógicos de las variantes de la molécula CD14,pues la modulación de su expresión se ve muyinfluenciada por las condiciones ambientales,por lo que los resultados son diferentes en dis-tintas poblaciones. Por ejemplo, se ha obser-vado asociación entre variantes de la región pro-motora del gen de la molécula CD14 (-159/T),los homocigotos para -159/TT, se ha asociado aniveles elevados de CD14 soluble y disminuciónde los niveles totales de IgE en niños de Tucsony caucásicos; esta asociación sugiere protección

Genética y asma aguda • 39


contra la alergia, sin embargo en población ale-mana esta asociación no es consistente.

En referencia a la correlación genotipo-feno-tipo en el asma, el primer paso en la investiga-ción es la identificación de asociación entre poli-morfismos genéticos y la enfermedad. En estecontexto, la epidemiología genética que estudiael asma investiga las combinaciones de genes yexposiciones y que en forma conjunta actúande forma sinérgica o antagónica en la expresiónde la enfermedad.

Debido a la importancia que tienen en lapatogénesis del asma, la participación de múl-tiples genes, muchos de ellos han sido secuen-ciados para determinar cuales polimorfismosde estos genes candidatos influyen en el patrónde herencia. Otros genes candidatos tambiénhan sido identificados mediante estudios deligamiento previos. Así mismo, el análisis degenes candidatos incluye la secuenciación delos genes de interés en sujetos afectados y noafectados para identificar los polimorfismoso mutaciones que están asociados a diferentesfenotipos. La mayoría de los estudios de genescandidatos se han orientado a muchas citoci-nas, factores de crecimiento y receptores que,se cree, tienen una participación en el desarro-llo del asma y, por lo tanto, influyen en laherencia.

El abordaje para el estudio e identificaciónde los factores de susceptibilidad o resistenciagenética en el hospedero se pueden realizarmediante estudios de asociación y estudios deligamiento. El estudio de asociación de genescandidatos, que con mayor frecuencia se reali-za debido a sus ventajas relacionadas a la ejecu-ción, es en base al diseño de casos y controles,en donde las frecuencias de los polimorfismosde genes candidatos se comparan entre gruposde sujetos no relacionados, afectados y no afec-tados. Este diseño tiene la desventaja de la par-

ticipación de factores confusores por la estrati-ficación de la población.

Otro estudio de asociación es el diseño enbase a familias, en el que los padres del caso índi-ce y los hermanos afectados y no afectados songenotipificados. Este diseño utiliza la prueba dedesequilibrio de transmisión para determinarqué alelo específico se transmite más frecuen-temente de lo que se espera por azar, de lospadres a los hijos afectados. Este diseño tiene laventaja de que elimina el problema de la estra-tificación de las poblaciones, debido a la mez-cla étnica, no obstante; es más difícil de reali-zarse que un estudio de casos y controles.

En los estudios de ligamiento se genotipifi-can varios individuos de familias con más de unmiembro afectado, incluyendo a parientes defamilias multigeneracionales o pares de herma-nos afectados. El genoma se escanea con mar-cadores anónimos, y las regiones cromosómi-cas se identifican mediante mapeo de altaresolución, estudios de asociación o secuen-ciación de regiones de genes candidatos. Lo másrecomendable es hacer el estudio mediante lostres métodos.

Las regiones cromosómicas y loci que hastael momento han demostrado mayor consisten-cia en relación a la susceptibilidad al asma son:2q, 5q, 7p, 11q, 12q y 13q.

GENÉTICA Y ASMA AGUDAEl asma fatal se reconoce como un fenotipo

complejo y heterogéneo en el que diversos fac-tores causales se encuentran involucrados comola edad, la gravedad de la enfermedad, el exce-so en el consumo de broncodilatadores β2 adre-nérgicos de acción rápida, el pobre uso de este-roides, la obstrucción grave de la vía aérea, laexposición continua a factores desencadenan-tes de la crisis asmática, la historia de hospita-



lizaciones previas, el antecedente de la necesi-dad de intubación orotraqueal, por citar sólo lasmás relevantes(8,9).

En general, el asma aguda grave no respon-de a la terapia establecida de acuerdo a los line-amientos internacionales y generalmente pro-gresa a insuficiencia respiratoria grave quecompromete seriamente la vida del paciente.

Si bien sólo un bajo porcentaje de la pobla-ción de enfermos asmáticos se incluye en estegrupo de pacientes, la gravedad de la enferme-dad ha merecido estudios dirigidos a conocermás ampliamente el problema y entre ellos losfactores genéticos que posiblemente permitanal clínico reconocer tempranamente a estospacientes y lograr establecer las medidas tera-péuticas apropiadas para estos casos. Desafortu-nadamente hasta el momento poco se conocenlos factores genéticos de estos enfermos. A con-tinuación se describen algunos de los aspectosmás relevantes difundidos hasta el momento.

β2 adrenérgicosEstos fármacos actúan en los receptores β2

adrenérgicos (β2 AR), los cuáles se ubican aco-plados la proteína G en las células de las víasrespiratorias. Su activación se traduce en relaja-ción del músculo liso bronquial que producebroncodilatación y mejoría de la limpieza muco-ciliar. A través de estudios de secuencia de DNAde estos receptores se han identificado nuevepolimorfismos específicos, de los cuales cuatromostraron cambios en la codificación de ami-noácidos: Arg16→Gly, Gln27→Glu, Met34→Valy Thr164→Ile. Los dos primeros mostraron dife-rencias en la subregulación del número de recep-tores promovida por los agonistas. Por lo que secree que en el polimorfismo que demuestra sus-titución de aminoácidos en la posición 16Arg→Gly, probablemente se asocia a una menorsensibilidad a los β-agonistas, lo que incremen-

ta su uso, agrava la enfermedad e incrementa elriesgo de muerte(10). El alelo Gly16 de los recep-tores β-agonistas ha sido asociado a asma noc-turna y dependencia a esteroides, y el aleloGln27 a mayor hiperreactividad bronquial enasmáticos. En población caucásica no se encon-tró una asociación de riesgo de estos alelos yel asma fatal, probablemente debido a que estospacientes son tratados con dosis altas de corti-costeroides(11). En población latina, un grupo endonde el asma representa un problema grave desalud pública, la morbilidad y la mortalidad sehan incrementado. El estudio GALA (Geneticsof Asthma in Latino Americans) ha sido diseña-do para identificar y comparar diferentes facto-res de riesgo genéticos asociados al asma y sugravedad en 684 pacientes con asma (8 a 40 añosde edad) y sus padres biológicos en poblaciónde San Francisco, USA, Nueva Cork, USA, Puer-to Rico y México. En un primer estudio, unhallazgo relevante fue una menor respuesta alos broncodilatadores β2 agonistas de acción rápi-da en pacientes asmáticos de origen portorri-queño en comparación con los enfermos mexi-canos, lo que podría estar directamenterelacionado a subregulación de receptores β2

adrenérgicos o con diferentes polimorfismosgenéticos para proteínas relacionadas con estosreceptores. Estos pacientes tienen formas másgraves de la enfermedad y un mayor requeri-miento de los servicios de salud(12).

Derivado de estos hallazgos se realizó la bús-queda de la asociación de genotipos de recepto-res β2 adrenérgicos con la gravedad del asma y larespuesta a albuterol en estas poblaciones, pormedio de un estudio de asociación genética basa-da en familias. Los resultados mostraron que lospacientes asmáticos de Puerto Rico tienen unapredisposición genética étnica específica paraasma grave y pobre respuesta al broncodilatador,relacionado con el alelo Arg16. Este hallazgo per-



mite anticiparse a la gravedad de las crisis en estapoblación y ajustar esquemas de tratamiento paradisminuir riesgos(13).

Expresión de genes de células TPara reconocer los mediadores involucrados

en el proceso inflamatorio del asma aguda, enniños japoneses asmáticos en crisis se ha anali-zado la expresión de genes por los linfocitos T,ante la imposibilidad de realizar procedimien-tos invasivos de la vía aérea para el estudio dela inflamación. El gen que mostró diferenciasde expresión fue el de la lipocortina II, la cualactúa como sustrato durante las señales de trans-ducción para la diferenciación y multiplicaciónde los linfocitos a través de los receptores de lascélulas T. En estudios cuantitativos, la expresióndel gen de lipocortina II se encontró significa-tivamente más elevado durante la exacerbaciónque en el período de remisión. La importanciaclínica de este hallazgo radica en que la lipocor-tina ll participa en la remodelación de la víaaérea, lo que implica cambios estructurales irre-versibles de la vía aérea con la consecuente obs-trucción de la misma, más síntomas respirato-rios y mayor riesgo de crisis graves.

En este mismo grupo de pacientes, las célu-las T expresaron una mayor producción de IL4,por lo que posiblemente su mayor concentra-ción se observe sólo en algunos casos durantela crisis(14).

En el cromosoma 5q31.1 se ubica el genCD14, que a su vez se expresa en monocitos ymacrófagos. CD14 determina el balance deTh1:Th2 y citocinas promotoras de la liberaciónde IL12. Durante las crisis asmáticas se ha deter-minado un incremento de los niveles séricos deCD14 en comparación a la recuperación de lacrisis. Martin y cols.(15) estudiaron 148 niños concrisis asmática, las muestras de sangre periféri-ca fueron obtenidas durante la agudización y

seis semanas después, para determinar los geno-tipos CD14 C-159T y CC16 A38G, así como losniveles plasmáticos de CD14 (sCD14) y CC16.Ellos demostraron niveles plasmáticos elevadosde sCD14 durante la crisis en comparación ala convalecencia. De la misma manera, estosincrementos se observaron sólo en los genoti-pos CD14 -159TT y -159CT, y no en -159CC; yen CC16 38GG y CC16 38AG, pero no en 38AA.Estos hallazgos muestran una relación entre laexpresión elevada de dichos genotipos con elíndice de gravedad del asma. Los investigado-res señalan que el incremento de CD14 y CC16es la respuesta para controlar la inflamación dela vía aérea, y que aquellos pacientes con estosgenotipos presentan una alteración de su capa-cidad de limitar la inflamación de la vía aéreacon un mayor riesgo de asma grave(15).

Asociación genotipo-fenotipoEn la actualidad se han descrito tres clases

de genes asociados a enfermedad. En primer tér-mino, genes de susceptibilidad que juegan unpapel causal en asma; en segundo lugar, genesque modifican la enfermedad, los cuales modi-fican el fenotipo de la enfermedad y, finalmen-te, genes modificadores de fármacos, los cua-les alteran la respuesta a diversos fármacos enpacientes afectados.

Entre los segundos, hace algunos años sereconoció al alelo R576 IL-4 receptor α como unposible factor de riesgo de atopia y gravedad delasma. Rosa y cols.(16) demostraron que homoci-gotos con el alelo R576 tienen un riesgo relati-vo de 8,2 veces más que los que no lo tiene paraasma y su gravedad, hecho que permite al clí-nico anticipar el deterioro respiratorio y esta-blecer estrategias terapéuticas dirigidas a la pro-gresión de la gravedad de la enfermedad.

La IL-4 es la principal citocina responsablede que las células B cambien la síntesis del iso-



tipo de IgG a IgE. La sustitución del nucleótidoC → T en la posición -589 del gen promotorde IL4 está presente en la cuarta parte de lospaciente asmáticos. En este contexto, la expre-sión de este gen se ha asociado a atopia másgrave, niveles elevados de IgE, sibilancias ymenores valores de FEV1. Datos señalados porSandford y cols. muestran que marcadores gené-ticos de la gravedad del asma pueden ser iden-tificados, como el caso de que una proporciónsignificativamente mayor del alelo IL4*-589Tfue demostrado en pacientes con asma fatal encomparación con asmáticos leves a modera-dos(17).

El estudio GALA ha tratado de determinar sialgunos polimorfismos del gen CD14 se asociana la gravedad del asma. González Burchardencontró una clara interacción ambiental de laexposición al humo de tabaco y el gen CD14reflejada en deterioro de la función pulmonar ylos mayores niveles de IgE. Esta asociación toxi-cogenética tiene implicaciones clínicas debidoal consumo de tabaco, a la mayor prevalencia decrisis asmáticas graves en población portorrique-ña y al deterioro funcional respiratorio como uníndice de gravedad de la enfermedad(18).

En conclusión, existen en el asma unaamplia variedad de genes que interactúan conuna multiplicidad de factores ambientales, loque orienta a señalar que el asma posiblemen-te se trate de un síndrome. Los estudios de lagenética del asma aguda aún no contribuyen alconocimiento de los mecanismos que llevan ala muerte en los casos de asma aguda grave, sibien se reconocen las diferencias genéticas entrelas distintas poblaciones y la amplia variedadde fenotipos. En el momento actual, la infor-mación parece estar más avanzada en los aspec-tos genéticos de los receptores β2 adrenérgicosque contribuyen a la variabilidad en la formade responder al uso de broncodilatadores de

acción rápida, lo que definitivamente distinguepacientes graves y no graves; pacientes respon-dedores y los que no lo son, así como sus impli-caciones directas en la gravedad de la enferme-dad, tanto en su forma crónica como en laaguda.

La secuenciación del genoma humano ofre-ce varias posibilidades para la prevención y tra-tamiento de las enfermedades pulmonares eneste milenio, al permitir la identificación de losgenes responsables del desarrollo y progresiónde las enfermedades pulmonares.

Seguramente que mucho del presente y delfuturo de la investigación en asma se dirigirá adeterminar los aspectos genéticos de este sín-drome, y que permita mejorar la clasificaciónde los pacientes y sus estrategias terapéuticas.

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INTRODUCCIÓNDesde el punto de vista funcional lo caracte-

rístico del asma es la obstrucción reversible al flujoaéreo y la hiperreactividad bronquial. Aunque enla actual definición de asma se incluyen aspectosclínicos y patogénicos, es claro que la valoraciónfuncional en el asmático es esencial, posición ofi-cial vertida en los lineamientos internacionalesde manejo(1,2). La gravedad del asma puede ser malvalorada tanto por los pacientes(3) como por losmédicos(4), por lo que es importante contar conun estudio objetivo, no como substituto sinocomo complemento a la valoración clínica. Lospacientes asmáticos que han tenido un ataquecasi fatal pueden tener pobre percepción del gradode obstrucción(5) que los pone en riesgo clínico.

Por otro lado, la valoración funcional debeser sencilla y accesible y se considera de espe-cial importancia en pacientes con un controldifícil o con un asma grave para cuantificar laobstrucción y la labilidad o potencial de exacer-bación. Varias revisiones recientes sobre asmagrave o crisis asmática tocan los aspectos fun-cionales, y deberán consultarse para obtenerinformación adicional(6-12).

El asma muestra una amplia variación en sugravedad que llega hasta la muerte, la cual afortu-nadamente es poco común. Las muertes por asmasólo pueden considerarse inevitables si ocurren enancianos con grave obstrucción irreversible y enfer-medades concomitantes. Es de gran importanciadilucidar los mecanismos fisiopatológicos que favo-recen el fallecimiento de los pacientes asmáticoscon el fin de prevenir las crisis graves en personasde alto riesgo y lograr un tratamiento más eficazen caso de que se presenten. También es impor-tante separar a los pacientes que tienen un pobrecontrol y una gran inestabilidad de la vía aérea,a pesar de un manejo intensivo de aquellos sin tra-tamiento o subtratados. Las definiciones másrecientes del asma grave de difícil control incor-poran también la necesidad frecuente de esteroi-des orales o bien inhalados en dosis altas, a pesarde lo cual los pacientes permanecen muy sinto-máticos, obstruidos, con función variable y conexacerbaciones frecuentes.

Se ha ido aclarando, pues, que el asma engeneral y el asma de difícil control, en crisis yla fatal, muestran una heterogeneidad clínica,funcional y patogénica cuyos mecanismos no

Fisiopatología de la obstrucción bronquialy de la hiperinflación en la crisis de asmaR. Pérez-Padilla, L. Torre Bouscoulet

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Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México DF ([email protected]).


están bien entendidos y que requiere estudiosmás profundos. En la heterogeneidad partici-pan sin duda mecanismos genéticos y ambien-tales (alérgicos y no alérgicos) interviniendo através de inflamación, cambios estructurales ofuncionales con complejas interacciones. Lospacientes con asma grave o de difícil controlrepresentan un pequeño porcentaje del total,pero explican un gran porcentaje de los gastosen salud. Es en este grupo que en general ocu-rren las muertes entre los asmáticos.

Se consideran habitualmente agrupamien-tos del asma grave por el tiempo de inicio delasma (la temprana con mayor componente ató-pico y la tardía con mayor pérdida funcional) ypor el patrón inflamatorio predominante (eosi-nofílico o neutrofílico)(9,13). En el caso de las cri-sis asmáticas y del asma fatal se describen habi-tualmente una forma grave súbita (en el asmáticolábil), y una de inicio gradual. Algunos estudioshan mostrado que el número de eosinófiloscorrelaciona con la duración de la crisis, y queen las crisis de inicio súbito se encuentra unmayor número de neutrófilos, lo cual concuer-da con una inflamación neutrofílica tempranaen los modelos de reto antigénico. Otro cambioque se considera típico del asma grave y de difi-cil control es el llamado remodelado de la víaaérea, que en principio evita que la obstrucciónsea reversible.

En estudios postmortem de asma fatal lospulmones están sobredistendidos, y se encuen-tran tapones mucosos que impiden el colapsopulmonar y la ventilación a través del bron-quio obstruido, además de que las paredesbronquiales están engrosadas. Se ha estimadoque se llegan a ocluir hasta el 50% del total delas vías aéreas pequeñas (menores a 2 mm)(14).Pero no siempre se encuentran tapones muco-sos en el asma fatal, sugiriendo que el bronco-espasmo por sí mismo puede causar la muer-

te(15), y quizá correspondan esos casos a la lla-mada asma asfíctica aguda(16), con ataques rápi-dos, pero con una posibilidad de respuesta rápi-da a los broncodilatadores. Por otro lado, losataques que han progresado a lo largo de horas,

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TABLA I. Alteraciones funcionales mecánicas enla crisis asmática

1. Obstrucción difusa de la vía aérea, reversible al menosen parte:

a. Relación FEV1/FVC disminuida (menos del percentil5 para la edad)

b. Resistencia de la vía aérea aumentada en inspiracióny espiración

c. Volumen residual aumentado por atrapamientoaéreo

d. Capacidad funcional residual aumentada por actividadmuscular inspiratoria y por tiempo insuficiente parallegar al volumen previo (hiperinflación dinámicay autoPEEP)

e. Anormalidad marcada y persistente en las pruebasde distribución: lavado de nitrógeno, prueba derespiración única de nitrógeno, distensibilidaddinámica dependiente de frecuencia, volumen decierre

f. Sobrecarga a los músculos inspiratorios por lahiperinflación

g. Limitación al flujo aéreo heterogénea con generaciónde ruido (sibilancias)

2. Oclusión de vías aéreas:

a. Tapones mucosos (predomina en crisis progresivas)

b. Inflamación y broncoespasmo (predomina en crisisbrusca)

c. Colapso espiratorio

d. Sin cortocircuito ni atelectasias (por ventilacióncolateral)

3. Desplazamiento paralelo arriba y a la izquierda de lacurva pulmonar presión-volumen (pérdida de laelasticidad):

a. Reversible al controlar la obstrucción

b. En enfermos graves puede ser permanente: ¿bajaelasticidad?, ¿aumento de fuerza muscular?, ¿errorpletismográfico?

4. Interacción cardiopulmonar alterada por grandesoscilaciones intratorácicas en la presión pleural. Pulsoparadójico


días o semanas, tienen mayor contribución detapones mucosos e inflamación. Adicionalmen-te se han descrito focos pequeños de parénqui-ma, lo que sugiere la presencia de un unaimportante ventilación colateral.

LA FUNCIÓN RESPIRATORIA EN EL ASMÁTICO

La característica principal del asmático encrisis es la obstrucción bronquial difusa y hete-rogénea. Aunque habitualmente se habla de laobstrucción en el asma como de característi-cas reversibles, ésta puede ocurrir despues dedías o semanas y del uso de esteroides sistémi-cos. En el status asmático precisamente sedemuestra una mínima respuesta inmediata albroncodilatador. Asimismo, conforme persistela obstrucción puede ir quedando una obstruc-ción irreversible, proceso que se ha atribuido aremodelación de la vía aérea.

Obstrucción y oclusión de la vía aéreaLas consecuencias más importantes de las

crisis asmáticas son debidas a la obstrucción delas vías aéreas, durante la inspiración y espira-ción, que puede llegar a la oclusión completaya sea por espasmo-inflamación o por taponesmucosos, con una reducción en la capacidadvital y en el pulmón ventilable. La ventilacióntiene una distribución marcadamente heterogé-nea. En un estudio realizado durante pruebasde reto con histamina, en la que en promediose redujo el FEV1 a la mitad del basal, se incre-mentó la resistencia pulmonar 5 veces y la FRC50%(17). Las oscilaciones de la presión pleuraleran tres veces mayores, principalmente por unapresión inspiratoria más negativa, ya que duran-te la espiración la presión pleural se tornó sóloligeramente positiva(17). El trabajo de los mús-culos inspiratorios se halló incrementado diez

veces durante la broncoconstricción máxima, yprincipalmente gastado en hacer trabajo elásti-co (distendiendo el aparato respiratorio conreducción en la distensibilidad estática y diná-mica), a pesar de la resistencia aumentada.Durante la crisis, el 40% de la actividad inspira-toria se realizaba por músculos accesorios, quie-tos antes del reto.

El reporte descrito es de notar, ya que envarias series de pacientes recibidos en urgenciapor crisis asmática, el FEV1 oscilaba entre el 18y el 30% del esperado(18) y el PEFR puede sermenor al 18% del esperado(19). Por supuesto queel paciente puede llegar con obstrucciones másgraves, como los que requieren intubación tem-prana por paro respiratorio o coma, en dondeno se tiene medida espirométrica.

La resistencia aumentada requiere de activi-dad intensa tanto de los músculos inspiratorioscomo de los espiratorios para mantener la res-piración. Es conociendo esta información queresulta intresante el planteamiento del uso demezclas de helio-oxígeno (heliox), de menordensidad que el aire, con oxígeno al 20% o enuna proporción mayor. Esta mezcla reduce laresistencia aérea al bajar el flujo turbulento, lasoscilaciones de presión intratorácica, y el traba-jo respiratorio.

La curva flujo-volumenEn el asma bronquial con obstrucción pro-

gresiva se observa que la curva flujo-volumense contrae progresivamente en el eje de flujo yen el de volumen, con una curva con convexi-dad progresiva hacia el eje del volumen (Fig. 1).El cambio en la forma de la curva se ha explica-do por un estrechamiento generalizado de la víaaérea, que empeora durante la espiración, perotambién con cierre progresivo de las vías aéreas,que puede ser evidente desde volúmenes altos.Después de la remisión clínica, pueden man-

Fisiopatología de la obstrucción bronquial y de la hiperinflación en la crisis de asma • 47


tenerse alteraciones en la parte final de la curvaespiratoria atribuidas habitualmente a alteracio-nes en las vías aéreas pequeñas. La obstrucciónprogresiva en una crisis asmática va reducien-do el flujo espiratorio máximo y la reserva enflujo, es decir, el flujo extra que pueden desarro-llar por encima del requerido para una respira-ción normal. La obstrucción progresiva alcan-za un momento en el que aún en respiracionesnormales se alcanza el flujo máximo, es decir,se logra limitación al flujo en volumen corrien-te (Fig. 2), lo que es un indicador adicional degravedad de la obstrucción(20). La limitación alflujo en volumen corriente es un fenómeno más

frecuente en la EPOC que en el asma al mismogrado de alteración espirométrica(21), probable-mente por la pérdida de la elasticidad pulmo-nar en la EPOC. Aunque se valoró inicialmentesuperponiendo las curvas flujo-volumen respi-rando normalmente y después de espiración for-zada, es más confiable la técnica de la aplica-ción de la presión negativa durante la espiración.

Oclusión de las vías aéreasLa oclusión completa de las vías aéreas se ha

demostrado en pacientes in vivo(22), y su aparicióndespués de pruebas de esfuerzo o ejercicio indi-ca que no siempre se explica por tapones de mocoa menos que éstos puedan desarrollarse en minu-tos. El músculo liso es capaz de acortarse consi-


Fluj

o %

max

20

40

60

80

0

100

Figura 1. Forma de la curva flujo-volumen en la obstrucciónprogresiva en el asma (esquemática). A mayor gravedad dela obstrucción la curva se reduce en flujos y en volúmenescon convexidad hacia el eje de volumen (ver texto). Observeque los flujos instantáneos al 50% de la capacidad vital(círculos), al 25% de la capacidad vital y el FEF25-75 (sinmostrarse), medidas más sensibles y más variables también,quedan en volúmenes absolutos diferentes, no así el PEFR,lo que evita una comparación isovolumétrica. En la crisisasmática, la espiración suele ser muy corta, lo que puedeevitar observar la convexidad de la curva. Por eso se buscarepetibilidad primordialmente del FEV1 (con un buen esfuerzoy con un PEFR adecuado) y no tanto en la capacidad vital.No es raro que el esfuerzo espiratorio desencadene tos, loque genera artefactos adicionales en la curva flujo-volumen.

FRC RV

VObstrucción

Normal

FRC RV

Figura 2. Reserva respiratoria en sujeto normal y en laobstrucción grave. Se muestra una curva flujo-volumenesquemática de un sujeto normal (inferior) y de uno conobstrucción grave (superior) con un incremento importanteen el volumen residual (atrapamiento aéreo) y limitaciónen los flujos máximos espiratorios. En estas circunstancias,aún en volumen corriente se llega al flujo máximo posibley no hay reserva espiratoria como sucede en el sujeto normal.Si se tiene un requerimiento respiratorio adicional, comoal hacer ejercicio, sólo queda la posibilidad de respirar a unvolumen mayor, que tiene varias consecuencias adversasdescritas en la figura 3.


derablemente y se puede lograr la oclusión com-pleta de la vía aérea aun con acortamientos meno-res al máximo cuando la pared de la vía aérea estáengrosada, como sucede en el asmático. La paredse engruesa por un mayor volumen de músculoliso pero también por edema de la mucosa. Tam-bién se ha descrito pérdida de las fijaciones alve-olares de la vía aérea distal en autopsias de asmá-ticos, comparado con controles, que puedefavorecer el cierre completo(23). En un estudio, elcierre de la vía aérea determinado por el volumende cierre (closing volume) y la capacidad de cie-rre (closing capacity) correlacionó con exacerba-ciones frecuentes en asmáticos(24). El cierre espi-ratorio o la oclusión de la vía aérea genera undesperdicio total de actividad muscular tratandoinfructuosamente de mover aire.

En condiciones normales protegen del cie-rre completo de la vía aérea la elasticidad deltejido pulmonar que tira a las vías aéreas en sen-tido centrífugo. Este efecto protector puede dis-minuirse en el asmático debido a inflamaciónde la adventicia bronquial que hace más rígidala pared bronquial para dilatarse. Adicionalmen-te con cada inspiración y especialmente con lasinspiraciones profundas se logra en sujetos nor-males una distensión del músculo liso bronquialy una protección ante estímulos broncocons-trictores, funciones que están disminuidas o eli-minadas en los asmáticos(25,26). La pérdida delefecto broncodilatador de la inhalación es pro-porcional a la gravedad del asma. La obstruc-ción y oclusión de las vías aéreas ocasiona hete-rogeneidad en la distribución de la ventilación(unidades acinares con constantes de tiempoheterogéneas) y algunas ventiladas pobremen-te a través de canales colaterales.

Hiperreactividad bronquialEn las pruebas de reto con metacolina o his-

tamina, en los sujetos sanos puede que no se

logre reducción en el FEV1 a dosis crecientes delas drogas, o bien que se logre una obstrucciónleve y con meseta en la caída del FEV1. Por otrolado, los pacientes con asma lábil pueden tenerpendientes de respuesta desplazadas hacia laizquierda y más empinadas, sin lograr detectar-se una meseta aún en obstrucciones graves conla primera dosis de broncoconstrictor(12). Presu-miblemente los pacientes con obstrucción gravea dosis pequeñas de metacolina tienen el poten-cial de la oclusión bronquial y en sí del asmafatal.

Se ha sugerido que en una prueba de reto, lacaída importante de FVC puede ser debida alcierre de vías aéreas y que a mayor cambio deFVC mayor riesgo de muerte por asma, presu-miblemente por tener vías aéreas más colapsa-bles durante la espiración. Un indicador delcolapso es la relación entre la capacidad vitalforzada y la lenta. Mientras más difieren, impli-ca mayor obstrucción durante la espiración for-zada.

El análisis adecuado de la hiperreactividadbronquial sin duda requiere considerar el gradode obstrucción basal, la pendiente de respuestay si se logra o no una meseta de obstrucción, asícomo la pérdida de capacidad vital, informa-ción compleja que habitualmente no se reflejapor el común indicador de la PC20.

Hiperinflación (Fig. 3)La capacidad funcional residual (FRC) en con-

diciones normales está determinada por el puntode equilibrio entre la retracción elástica del pul-món y de la caja torácica (equilibrio estático).En este punto, la elasticidad de la caja torácicaejerce fuerza en sentido inspiratorio. Sin embar-go, en el sujeto asmático en crisis la capacidadfuncional residual se incrementa por mecanis-mos dinámicos, ya que el lento vaciado pulmo-nar en la espiración hace que el enfermo no lle-



gue hasta su punto de equilibrio estático cuan-do ya tiene que inspirar de nuevo. Adicional-mente, se ha descrito una actividad inspiratoriapersistente(17,27) que incrementa el gasto energé-tico y tiende a aumentar también la FRC. Elincremento en volumen al final de la espiraciónnormal, tiende a expandir la vía aérea y com-pensar la obstrucción, pero, por otro lado, elestar respirando a volúmenes más cercanos ala capacidad pulmonar total incrementa la cargade trabajo para los músculos inspiratorios. Losmúsculos están en desventaja mecánica ya quea mayor inflación su longitud es menor conmenor capacidad de generar tensión al contraer-

se (y con mayor ineficiencia energética), y el apa-rato respiratorio es más rígido. La caja torácicapuede estar en un volumen en el que tiende avaciar y por lo mismo dificulta la inspiración almismo tiempo que el pulmón se va haciendomás rígido. La intermitencia de la obstrucciónen el asma, por un lado reduce los riesgos de fati-ga, pero impide ajustes en la longitud muscularque se observan en la hiperinflación crónica delenfisema y que permiten una mejor actividadmuscular en presencia de hiperinflación.

Es decir, en una situación de obstrucción, lahiperinflación tiende a reducir el trabajo inver-tido en vencer resistencia pero aumenta el gastoenergético en inspirar (y en espirar). En estas cir-cunstancias, un incremento en la ventilaciónsolamente puede realizarse con más hiperinfla-ción y mayor esfuerzo de los músculos inspi-ratorios que los pone en riesgo de fatiga. El enfer-mo respira cada vez más cerca de la capacidadpulmonar total, con utilización de los múscu-los accesorios y además se le dificulta vaciar elpulmón e incrementar los flujos, a pesar de laactividad de los músculos espiratorios. La hipe-rinflación se considera un indicador funcionalimportante de gravedad de la obstrucción aéreacomplementario al FEV1 como porcentaje delesperado(20). Como la reserva inspiratoria se agotaen la hiperinflación, para aumentar la ventila-ción en el ejercicio, por ejemplo, se cuenta sólocon el aumento en la frecuencia, que genera uncírculo vicioso ya es ineficiente y reduce el tiem-po espiratorio tendiendo a incrementar aún másla hiperinflación. Esto aumenta la disnea y parael ejercicio. En estudios realizados durante prue-bas de reto, la dificultad para respirar es pre-dominantemente inspiratoria mientras que tra-dicionalmente se habla de una disnea espiratoriay de dificultad espiratoria en el asma.

La hiperinflación progresiva va asociada alautoPEEP (presión sobre la atmosférica en la vía


Volumen

Prs

0-60 60

TiempoPresión cmH2O

Figura 3. Esquema de los eventos que ocurren durante lahiperinflación dinámica. En ambas gráficas el eje verticales el volumen pulmonar. En la parte izquierda el eje horizontalcorresponde a la presión estática de todo el sistema respiratorio(curva presión-volumen del sistema respiratorio). Normalmenteel punto de respiración (FRC) representa el equilibrio depresiones entre la tendencia del pulmón a vaciarse y la deltórax a expandirse. Conforme se incrementa la obstrucciónen un ataque de asma se dificulta la espiración a pesar deser activa y no se logra vaciar el pulmón antes de tenerque inspirar de nuevo, por lo que se va generando unahiperinflación progresiva que por un lado tiende a abrir lavía aérea. Por el lado adverso se trabaja con músculos conlongitud reducida, con menor capacidad de generar fuerzay presión, y además con un sistema respiratorio más rígidopor lo que el trabajo respiratorio en vencer resistencia yelasticidad se incrementa y utilizando una mayor fraccióndel máximo posible por la limitación muscular. En laparte derecha de la gráfica con tiempo en el eje horizontalse observa cómo el volumen corriente se hace a volúmenesmás altos.


aérea al final de una espiración), como se deno-mina el fenómeno en las terapias intensivas. Eltiempo espiratorio es insuficiente para llegar alpunto de equilibrio estático a pesar de una espi-ración activa, por lo que la presión alveolar essupraatmosférica (positiva) al final de la espira-ción (PEEP) por lo que antes de que la actividadmuscular inspiratoria logre un inflado pulmo-nar, se tiene que contrarrestar el PEEP: primerose compensa el PEEP hasta llegar a una presiónalveolar atmosférica, y luego ocurre un flujo ins-piratorio: de nuevo más trabajo. Ese trabajo extrapuede reducirse en los pacientes ventilados conPEEP exógeno(28). El autoPEEP, tanto como elPEEP exógeno, puede producir una disminucióndel retorno venoso y un impacto adverso hemo-dinámico.

La hiperinflación se ha vigilado de maneralongitudinal (durante el ejercicio, por ejemplo),mediante la capacidad inspiratoria que requie-re sólo de espirometría y no de una pletismo-grafía.

La muerte durante una crisis asmática ocurreen ausencia de atención adecuada habitualmen-te por asfixia, con fallo ventilatorio progresivo ehipoxemia. En otras ocasiones hay evidencia debarotrauma con neumotórax, neumomediasti-no o enfisema subcutáneo, o bien complicacio-nes de alguna enfermedad intercurrente. El inter-cambio gaseoso se trata con detalle en otrocapítulo, pero habitualmente no se describencortocircuitos importantes (>10%) aún enpacientes gravemente obstruidos, lo que impli-ca que la ventilación colateral lo evita.

Evaluación funcional de la vía aérea pequeña(VAP)

La VAP sólo contribuye, en condiciones nor-males, con el 10-20% de la resistencia total al pasodel aire, por lo que la afección a esta parte de lavía aérea puede pasar, en un principio, desaper-

cibida. Las vías distales del asmático están infla-madas en un grado similar o mayor que las víasproximales no sólo en autopsias sino en pacien-tes ambulatorios. Tradicionalmente, las alteracio-nes en las vías aéreas pequeñas se han identifica-do por las pruebas llamadas «sensibles» demecánica respiratoria, en ausencia de alteraciónde las medidas espirométricas clásicas: prueba delavado de nitrógeno, por la de espiración únicacon la pendiente de la fase III, o distensibilidaddependiente de frecuencia, que se pueden encon-trar anormales en asmáticos estables y se han aso-ciado a datos de control de clínico del asma y conun mayor número de exacerbaciones anuales ymayor uso de esteroides inhalados.

Volúmenes pulmonares y elasticidad pulmonar en asmáticos en crisis

Se han descrito aumentos en la capacidadpulmonar total y aumento de la distensibilidadpulmonar en asmáticos, que no depende decambios enfisematosos en la TC de tórax y quepuede ser un mecanismo adicional de obstruc-ción irreversible y de oclusión completa de lavía aérea, y correlaciona con ataques casi fata-les de asma(29). Se debe tener cuidado, sin embar-go, con la sobrevaloración del volumen pulmo-nar dependiente de obstrucción grave que puedeocurrir cuando se utiliza la técnica de la respi-ración rápida durante la medición pletismográ-fica(30,31). El incremento en el volumen residual,en la capacidad funcional residual es consisten-te y relacionado con los síntomas.

Mejoría post broncodilatadorLos mecanismos fisiológicos de mejora de

los pacientes después del uso del broncodilata-dor son variados y no se restringen a aumentosen el FEV1 y en el PEFR como en ocasiones sepretende. El paciente puede reducir el atrapa-miento aéreo y así el volumen residual con



aumento de la capacidad vital y la capacidadinspiratoria. Con esto se respira en una partemás baja de la curva presión-volumen, lo quedisminuye el trabajo respiratorio y la disnea alrespirar en una posición más ventajosa para losmúsculos respiratorios. Puede también incre-mentarse la reserva espiratoria y evitarse la limi-tación de flujo en volumen corriente. Finalmen-te puede haber una combinación de estosmecanismos por lo que la respuesta a bronco-dilatadores y a tratamientos conviene valorarlacon varios indicadores espirométricos, así comoindicadores de hiperinflación y de limitaciónde flujo. En pacientes gravemente obstruidos,la mejoría obtenida por el broncodilatador, aun-

que leve o mínima, puede hacer la diferenciaentre sobrevivir o morir.

La distribución de la ventilación es extrema-damente heterogénea en la crisis asmática(24), algrado de encontrarse zonas con una ventilacióncercana a cero, con tapones mucosos pero sincortocircuito o atelectasia, lo que sugiere unaventilación colateral. Es importante apreciar quecuando el FEV1 y el PEFR han mejorado consi-derablemente después de una crisis asmática,persisten alteraciones en las pruebas «sensibles»de mecánica pulmonar, en la distribución de laventilación y en el intercambio gaseoso suge-rentes de daño en la vía aérea pequeña, que tar-dan más en eliminarse con el tratamiento. Estasalteraciones, pueden persistir por tiempos pro-longados después de una crisis asmática y deque el FEV1 y FVC se han normalizado

Predictores funcionales de utilización de servicios de salud

Varios indicadores clínicos y funcionales sehan asociado a una mayor utilización de los ser-vicios de salud. La espirometría es un buen indi-cador de salud y de riesgo de mortalidad en lapoblación general, y el grado de obstrucciónmedido por el FEV1 o por el PEFR se incorporaregularmente en la valoración de gravedad delasma(1,2). El grado de obstrucción espirométri-ca(32,33), el grado de hiperreactividad bronquial(33),la variabilidad funcional(32) y el deterioro espiro-métrico progresivo(34) se han encontrado buenosindicadores de la muerte por asma. En un estu-dio reciente, una FVC< 70% después de bron-codilatador también fue un predictor confiable(35)

de hospitalizaciones o visitas a urgencias.

Interacciones cardiotorácicas en la crisisasmática

En la crisis asmática las presiones intrato-rácicas oscilan importantemente y se transmi-


TABLA II. Criterios estándar relacionados apruebas funcionales en asma bronquial en crisis

Espirometría pre y post broncodilatador

1. Obstrucción espirométrica: relación FEV1/FVC menoral percentil 5 (aproximadamente menor al 90% delesperado para edad y género), con FEV1 <100% delesperado para edad, sexo y talla. Cuando el FEV1 esmayor al 100% puede verse en sujetos sanos jóvenes.

2. Gravedad de la obstrucción FEV1 como porcentaje delnormal: leve >70% del esperado, moderada 50-70%,grave <50%, muy grave <35%.

3. Reversibilidad significativa de obstrucción: mejoríaen 12% del FEV1 o FVC y además, 200 mL de FEV1 oFVC respectivamente. Esto en sujetos obstruidos. Ensujetos sin obstrucción aparente es significativa unamejoría del 9%.

4. Labilidad bronquial.

*La Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad Europea delTórax no recomiendan utilizar otras pruebas aparte del FEV1

y FVC para valorar reversibilidad de la obstrucción (comoFEF25-75, Raw, conductancia, etc). FEV1% es el FEV1 comoporcentaje del esperado. Si la relación FEV1/FVC es limítrofepueden utilizarse los flujos instantáneos para diagnosticarobstrucción. No es recomendable utilizar los flujos instantáneospara diagnosticar obstrucción de la vía aérea pequeña(20).Utilizar como límite para definir obstrucción a una relaciónFEV1/FVC de 70% sobrediagnostica obstrucción en ancianosy subdiagnostica en niños y jóvenes.


ten al menos parcialmente a los vasos intrato-rácicos y al corazón, y además afectan el retor-no venoso(36) y la precarga y postcarga cardíaca.A mayor obstrucción se producen amplias osci-laciones en la presión arterial con cada ciclo res-piratorio: el pulso paradójico asociado a los cam-bios en presión intrapleural(37). Una presiónsistólica que varía más de 10 mmHg duranteel ciclo respiratorio (cae en inspiración) indicapulso paradójico y su magnitud es proporcionala la gravedad de la crisis. La presión inspirato-ria subatmosférica que se genera en las crisis gra-ves puede inclusive generar edema pulmonar(38).

CONTROL DE CALIDAD DE LAESPIROMETRÍA Y FLUJOMETRÍA EN LA CRISIS ASMÁTICA

Para todas las pruebas de función mecáni-ca respiratoria existen en la actualidad estánda-res internacionales que deben seguirse(20,39-41). Laespirometría es la prueba central de la mecáni-ca pulmonar, obteniendo primariamente el FEV1,la FVC y su cociente. La espirometría es muyreproducible, y permite valorar y seguir las alte-raciones de los pacientes con varias enfermeda-des pulmonares. Una desventaja es que requie-re de la cooperacion de los pacientes y de unesfuerzo máximo con una espiración prolonga-da(20), lo cual es difícil en el asmático en crisis.Las maniobras espiratorias forzadas en el asmá-tico en crisis frecuentemente son suspendidasdespués de pocos segundos de iniciar la espira-ción, y la gran mayoría no cumple los criterioshabituales para terminación de espiración ya seapor duración de la espiración (al menos 6 segun-dos) o por la aparición de una meseta espirato-ria. La espiración forzada a menudo desencade-na ataques de tos y, aunque raros, se han descritoempeoramientos del broncoespasmo. Por ellose han propuesto ajustes para los criterios de

calidad para pacientes en crisis asmática(42) quese basan primordialmente en lograr reproduci-bilidad del FEV1, manteniendo un PEFR adecua-do: una espiración que se mantenga cuandomenos por 2 segundos, con el PEFR que ocurrade manera temprana (antes de 120 ms, con volu-men extrapolado <5% de la FVC) y los 2 FEV1

más altos que difieran menos del 10%. De 620pacientes con crisis asmática y un FEV1 prome-dio del 38% del esperado más del 90% cumplie-ron estos criterios de aceptabilidad a la llegadaa urgencias y el 74% los de reproducibilidad(42),pero todos realizaron una espiración de cuan-do menos 1 segundo de duración desde la pri-mer maniobra. A mayor obstrucción y edadesextremas más dificultad de cumplir con los cri-terios de calidad, pero de todas maneras es fac-tible obtener pruebas confiables.

Es importante notar que mientras más cortasea la espiración en las crisis asmáticas, tende-rán a igualarse el FEV1 y la FVC con una rela-


TABLA III. Recomendaciones internacionales encuanto a las pruebas de función respiratoria enasmáticos

1. Espirometria pre y post broncodilatador para laevaluación inicial a todos y después de estabilizaciónpara ver normalización

2. Después, cada 1-2 años (ver mantenimiento de lafunción)

3. Cada hora durante las crisis en la estancia en urgencias

4. Espirometría en la mayoría de las consultas paravigilancia, o para ver precisión del flujómetro

5. Curva flujo-volumen inspiratoria o espiratoria si sesospecha alteración de la vía aérea superior o disfunciónde cuerdad vocales.

6. Variabilidad circadiana de PEFR para corroborar asma,asma ocupacional y labilidad, etc.

7. Volúmenes pulmonares: valorar enfermedad restrictiva,enfisema si hiperinflación


ción FEV1/FVC de uno si se espira sólo por unsegundo. Es decir, puede presentarse una rela-ción FEV1/FVC normal o alta, en presencia deobstrucción grave por una crisis asmática quepodría interpretarse equivocadamente comosugestiva de una enfermedad restrictiva. El carác-ter obstructivo del problema se define fácilmen-te por la circunstancia clínica, pero puede veri-ficarse también por la medición de volúmenespulmonares, y la placa de tórax es un buenmétodo para aclarar que los «pulmones» son detamaño normal o aumentado y definitivamen-te no se trata de un problema restrictivo.

Diariamente se debe verificar la calibracióndel espirómetro(40), aunque ya se cuenta conalgunos equipos que son muy estables a lo largodel tiempo(43). Es importante mencionar quetodos los dispositivos basados en transductoresque miden primariamente el flujo como losneumotacógrafos, flujómetros y otros, requie-ren una calibración adicional cuando se usael heliox y en su ausencia dan resultados erró-neos. Los espirómetros volumétricos (campa-nas de sello acuoso o cilindros con sello en seco,y otros) funcionan adecuadamente con elheliox.

La medición del flujo espiratorio máximo(PEFR)

En los pacientes con crisis asmática, tambiénse puede realizar una flujometría para obtenerel PEFR, lo que tiene varias ventajas: una espi-ración más corta (el peak flow se alcanza en laparte inicial del primer segundo de espiración),con equipos más accesibles y sencillos, pero lamedida es dependiente del esfuerzo y menosreproducible que el FEV1. En términos genera-les, el PEFR correlaciona adecuadamente con elFEV1 en pacientes obstruidos, incluyendo losasmáticos en crisis, pero con una amplia disper-sión que implica que puede haber estimaciones

divergentes de gravedad usando el PEFR y el FEV1

ambos como porcentaje del esperado. La mayorutilidad del flujómetro es para vigilar pacientesinestables con mediciones repetidas, de suerteque se pueda identificar una caída con relaciónal mejor flujo obtenido cuando estable. El PEFRtambién puede utilizarse en las evaluaciones deurgencias sin registros previos, aunque en estacircunstancia se tiene que comparar contra valo-res de referencia y éstos deben ser apropiados ala población evaluada(20). Se reporta habitual-mente el valor más alto de tres maniobras, conun máximo de cinco para buscar repetibilidaddentro de 0,5 L/s (30 L/min), pero en el asmá-tico en crisis la maniobra puede desencadenarbroncoespasmo y, en este caso, la primeramaniobra es la más alta (o única realizable) y lassubsiguientes darán resultados menores.

Además de que la precisión del flujómetroes menor a la del espirómetro puede deteriorar-se con el tiempo(44) y no dan medidas intercam-biables con otros flujómetros existentes ya quetienen una gran variabilidad entre marcas. Care-cemos de una técnica sencilla de calibración ode verificación de calibración para este equipo,aunque en el laboratorio pueden utilizarse jerin-gas de flujo-volumen, o bien conectarlos en seriecon espirómetros, para verificar su exactitud.Adicionalmente, podría plantearse un controlbiológico, es decir, mediciones repetidas en unsujeto estable. Sin embargo, los flujómetros tie-nen su mayor aplicación al uso personal, en suje-tos que precisamente suelen tener cambios enlas mediciones por asma bronquial. Es pues,importante, tener instrumentos más estables yde mejor calidad, y también que faciliten la veri-ficación de la calibración. En niños se reduce laconfiabilidad del PEFR en la crisis asmática(45).En una situación de vigilancia en casa, se cono-ce que los diarios de PEFR sin registro electróni-co tienen una confiabilidad limitada. Han apa-



recido varios nuevos equipos que miden tantoel PEFR como el FEV1 y que han superado algu-nas de las limitaciones de la flujometría.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREACENTRAL Y DISFUNCIÓN LARÍNGEA

La curva flujo-volumen con el componenteinspiratorio y espiratorio es útil para identificaruna obstrucción de la vía aérea superior (vía cen-tral) que pueden confundirse con el asma y elasma grave. Los estudios endoscópicos y de ima-gen pueden aclarar el diagnóstico, pero la curvaflujo-volumen muestra mesetas en los flujos ins-piratorio o espiratorio (dependiendo si es extra-torácica o intratorácica) o en ambas si es fija orígida, que son muy consistentes de maniobraen maniobra.

La disfunción laríngea pueden confundirsetambién con el asma bronquial(46). Se puede sos-pechar la disfunción laríngea en «asmáticos»atípicos, que no responden al tratamiento están-dar, incluyendo esteroides. Las curvas flujo-volumen muestran alteraciones en la fase ins-piratoria que pueden ser inconsistentes ydebidas a una aducción inapropiada de las cuer-das vocales, que ocurre en inspiración o espi-ración o en ambas fases, pero sólo durante lascrisis. Se han reportado casos graves en los cua-les se produce hipoxemia e hipercapnia queocasionan intubación endotraqueal de urgen-cia y han requerido traqueostomía permanen-te. Estos casos son excepcionales y la granmayoría de los pacientes tiene una evoluciónmás benigna. Las pacientes frecuentemente sonmujeres jóvenes, pueden ser asmáticas adicio-nalmente y frecuentemente tienen contactocon la medicina o son personal de salud. Eldiagnóstico preciso se hace al documentarendoscópicamente la aducción inapropiada delas cuerdas vocales durante un ataque espon-

táneo o precipitado por ejercicio o reto conmetacolina.

La confirmación del asma y la eliminaciónde otras enfermedades obstructivas puedenrequerir de pruebas adicionales de función,como volúmenes pulmonares, difusión de CO,o inclusive TC de alta resolución, y laringos-copia después de prueba de esfuerzo con meta-colina.

OTRAS FORMAS DE MEDIR LA OBSTRUCCIÓN AÉREA

La resistencia de las vías aéreas, intra y extra-torácicas, se puede medir directamente y relati-vamente fácil con el pletismógrafo, por la téc-nica del interruptor o de oclusiones repetidas,o por la de impedancia por oscilaciones forza-das con frecuencia única, ruido seudoaleatorioo en pulsos(47). Las pruebas se realizan respiran-do normalmente, evitando las inspiracionescompletas y las espiraciones forzadas, con pocacooperación (útil, por ejemplo, en niños peque-ños y ancianos), pero son menos accesibles quela espirometría y flujometría, se tiene menosexperiencia con ellas y tienen menor confiabi-lidad. Las medidas de resistencia se afectan pri-mordialmente por cambios en la vía aérea cen-tral. Por otro lado, la medición de impedanciase afecta también por las propiedades mecáni-cas del tejido pulmonar y la caja torácica, peroes sensible a cambios en las vías aéreas peque-ñas, lo que puede resultar importante en lospacientes con asma(47).

VALORACIÓN CLÍNICA PRÁCTICA DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA EN EL ASMÁTICO EN CRISIS

Es importante incorporar una valoraciónobjetiva del grado de obstrucción de manera



rutinaria en las crisis asmáticas, de la cual care-cían a menudo los pacientes reportados inicial-mente con asma fatal(48). La utilización rutina-ria de la flujometría o de la espirometría en lavaloración de una crisis asmática todavía es muyheterogénea y en términos generales escasa einsuficiente aun en países desarrollados. Porejemplo, en el estudio de Linares y cols. en Espa-ña sólo el 20% de los adultos con asma en cri-sis tenían flujometría(49) y es esperable que por-centajes más bajos se encuentren en la mayoríade los países en desarrollo.

Las pruebas funcionales más útiles son lasque tienen mejor reproducibilidad y sencillez y,sin duda, la espirometría es la mejor(20,50). La uti-lización del PEFR tiene menos restricciones eco-nómicas y es más sencilla para el paciente, perotiene menos confiabilidad que la espirometría.Afortunadamente varios equipos nuevos de bajocosto miden de manera confiable tanto el PEFRcomo el FEV1 en espiraciones que duran cuan-do menos 1 segundo, que probablemente irántomando el lugar de los flujómetros actuales.

En términos generales, la función del sujetoevaluado se puede comparar contra poblacionesnormales (valores de referencia) con la mismatalla, sexo y edad, o bien de preferencia contrasus propios valores previos, estando en condicio-nes óptimas (comparación longitudinal). Si seutilizan valores de referencia deberán ser apro-piados para la población estudiada(51).

Se ha considerado que en los trastornos obs-tructivos (FEV1/FVC al límite inferior de la nor-malidad o del percentil 5 poblacional) un FEV1

< 50% del esperado (para sexo, edad y talla)representa obstrucción grave, y que un FEV1 <35% es una muy grave(20). Muchos de los asmá-ticos en crisis que desarrollan hipercapnia tie-nen función < 25% del esperado. El límite paradefinir obstrucción disminuye con la edad y nopuede ser un cociente fijo, como el FEV1/FVC

menor a 70 utilizado por el comité GOLD deEPOC. Este límite sobrediagnostica obstrucciónen el anciano y subdiagnostica obstrucción enniños y jóvenes.

Para definir gravedad es importante la com-paración contra valores de referencia y no uti-lizar los flujos crudos, ya que dependen muchodel tamaño de la persona, sexo y edad. Los lími-tes absolutos de gravedad frecuentemente uti-lizados (un FEV1 < 1 L, o un PEFR< 2 l/s), sonmuy anormales en un joven alto caucásico, perono en una mujer pequeña de edad avanzada.

La comparación longitudinal es la que per-mite un diagnóstico mejor y una mayor sensi-bilidad, pero sin embargo requiere de la realiza-ción periódica de pruebas. Un PEFR menor al60% del mejor realizado previamente (fuera decrisis) se considera también un signo de grave-dad(2). Es importante que las pruebas objetivasse repitan durante la crisis asmática para teneruna estimación objetiva de su evolución y de larespuesta al tratamiento que permiten tomardecisiones más sensatas para el internamientoen planta o terapia intensiva, o para el ingresodel enfermo. La respuesta al tratamiento en lasprimeras 2-3 horas de tratamiento es un impor-tante predictor del pronóstico de la crisis asmá-tica, por lo que se deberá repetir la medida ini-cial cuando menos cada hora después del iniciodel tratamiento mientras se mantenga en urgen-cias el paciente. El regreso al domicilio puedehacerse con más confianza cuando los valoresespirométricos llegan al 70% del esperado, mien-tras que la incapacidad para mejorar la funciónhasta cuando menos el 50% del esperado requie-re admisión. Otra serie de indicadores clínicos,o de antecedentes previos o comorbilidades queponen en riesgo alto al paciente, se tienen tam-bién que tomar en cuenta.

Es importante notar que la valoración espi-rométrica ofrece sólo una perspectiva sobre la



gravedad de los enfermos y que se requierenotras que ofrecen información adicional y com-plementaria como la valoración clínica del médi-co, la autoevaluación del paciente, el intecam-bio gaseoso (especialmente útil en ciudades dealtura moderada sobre el nivel del mar), trata-mientos administrados y respuesta a los mis-mos.

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59

INTRODUCCIÓNEl presente capítulo revisa las evidencias exis-

tentes sobre la presencia de alteraciones en elintercambio pulmonar de gases en los episodiosde asma aguda (AA). Más específicamente, sedescriben las características más relevantes delas alteraciones del intercambio pulmonar degases y su fisiopatología, con especial énfasis enlas anomalías de las relaciones entre ventilacióny perfusión (V

.A/Q

.) y su correlación con las prue-

bas de función pulmonar más convencionales.Finalmente, el capítulo compara y contrasta losefectos de los fármacos más comúnmente pres-critos para el tratamiento de los episodios deAA y examina su mecanismo fisiopatológico.Esta evaluación se basa primeramente en lainformación derivada de la técnica de elimina-ción de gases inertes múltiples (MIGET oTEGIM), utilizada para estimar cuantitativa ycualitativamente la distribución de las relacio-nes V

.A/Q

.en el pulmón(1). La MIGET permite

conocer la compleja relación entre los facto-res intrapulmonares (alteraciones de las relacio-nes V

.A/Q

., shunt (cortocircuito) intrapulmonar

y limitación de la difusión alveolocapilar de oxí-geno) y extrapulmonares (fracción inspiratoriade oxígeno, ventilación alveolar, gasto cardía-co y consumo de oxígeno) que son los elemen-tos directamente responsables del correcto man-tenimiento de los gases respiratorios.

Este capítulo se ha desarrollado para aque-llos clínicos que quieran optimizar la compren-sión de los conceptos sobre los principios bási-cos del intercambio pulmonar de gases en losepisodios de AA y su posterior aplicación clí-nica. Para un mejor conocimiento de las basesteórico-prácticas de la TEGIM, sin embargo, ellector deberá revisar otras fuentes complemen-tarias.

SITUACIÓN CLÍNICADurante los episodios de AA grave, los valo-

res medidos o calculados de los gases arteriales,esto es, la PaO2, la PaCO2 y el gradiente alveo-lo-arterial de oxígeno (AaPO2), pueden estar leveo severamente alterados, con cifras que indicangrave hipoxemia asociada o no a hipercapnia(2).

Intercambio pulmonar de gases en el asma agudaE. Sala Llinas1, R. Rodríguez-Roisin2

6

1Servei de Pneumologia, Hospital Son Dureta, Palma Mallorca, Balears ([email protected]).2Servei de Pneumologia, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona ([email protected]).


En 1970, una revisión de 300 pacientes con AAgrave reveló que sólo un 2% de los pacientespresentaban valores de PaO2 < 50 mmHg, mien-tras que el 13% se situaba entre 45 y 60 mmHg(3).En un estudio de 10 pacientes con AA (FEV1, 12-57% del valor de referencia; media, 33%) seobservó a las pocas horas de su hospitalaciónque, en 5 de ellos, la PaO2 era inferior a 50mmHg (aunque sólo un paciente requirió ven-tilación mecánica) y dos tenían menos de 45mmHg respirando aire ambiente(4). En otro estu-dio de 18 pacientes con AA grave se observó quela PaO2 fue inferior a 50 mmHg y la PaCO2 supe-rior a 45 mmHg en 2 (FEV1, 31%) de los 9 querequirieron ingreso hospitalario, mientras res-piraban aire ambiente (Fig. 1).

Dos de los estudios más citados sobre alte-raciones del intercambio de gases en pacientescon AA grave fueron publicados a finales de ladécada de los 60. El primero incluyó 12 pacien-tes con AA muy grave (status asmathicus) y 64con AA de menor gravedad clínica. El segundoestudio investigó una población más hetero-

génea compuesta por 101 pacientes con ungrado de obstrucción bronquial más variable(FEV1, 18-59%). Las conclusiones principalesfueron: 1) las principales anomalías gasomé-tricas en los pacientes más graves se caracteri-zan por una hipoxemia acentuada con hiper-capnia y acidosis respiratoria, mientras que laprincipal característica de los pacientes con AAde menor gravedad es una hipoxemia modera-da; 2) el patrón más característico del intercam-bio de gases en pacientes con menor bronco-constricción consistió en una hipoxemia leve,o normoxemia, con hipocapnia y alcalosis res-piratoria. Cuando la situación progresó, la faltade un tratamiento eficaz se acompañó de unmayor deterioro de las relaciones V

.A/Q

.debido

al incremento de la resistencia de la vía aéreay del trabajo respiratorio que provocaba debili-dad o fatiga muscular, con aparición posteriorde hipercapnia y acidosis respiratoria o mixtaligada al aumento del ácido láctico; 3) se obser-vó una correlación lineal entre el descenso delFEV1 y la PaO2, en particular cuando los nivelesde FEV1 eran < 1 litro (L); por debajo de éstos lacorrelación ya fue más débil (Fig. 2). Utilizandoel modelo tri-compartimental clásico de inter-cambio gaseoso de Riley, se planteó que las alte-raciones en las relaciones V

.A/Q

.constituían el

60 • E. Sala Llinas, R. Rodríguez-Roisin

20

60

70

40

50

30

4030 6050 70 80 90PaO2 (mmHg)

PaC

O2 (

mm

Hg)

Figura 1. Valores de PaO2 y PaCO2 en pacientes con AA(respirando aire) obtenidos inmediatamente después delingreso (< 6 h). Cada punto individual representa a unpaciente (círculos cerrados = pacientes hospitalizados; círculosabiertos = pacientes dados de alta) (Con permiso de Ferrery cols.(22)).

100

80

60

40

200,50 1,0 1,5 2,0

FEV1 (L)

PaO

2 (t

orr)

0 20 40 60 80 100120%FEV1 (%)

Figura 2. Correlación entre FEV1 (en valores absolutos yporcentaje del valor de referencia) y PaO2 (en unidades Torr).


mecanismo que con mayor probabilidad podíaexplicar las anomalías del intercambio pulmo-nar de gases de todos estos pacientes asmáticos.En general, estos pacientes tuvieron una AaPO2

muy aumentada, un espacio muerto de Bohr(VD/VT) anormalmente elevado y una capacidadde difusión de CO (DLCO) (método de respi-ración única) dentro de los límites de referen-cia. El cociente de mezcla venosa (Q

.S/Q

.T) estu-

vo aumentado en un pequeño porcentaje depacientes.

En pacientes con episodios de AA grave,la hipercapnia con acidosis respiratoria deno-ta gravedad, si bien no siempre es indicativade la necesidad de ventilación mecánica. Laevolución de la hipocapnia e hiperventilacióncon alcalosis respiratoria iniciales de muchosepisodios de AA a niveles aparentemente “fisio-lógicos” de PaCO2 y pH, que pueden abocar auna situación de insuficiencia respiratoria gravecon acidosis mixta, debe constituir una señalde alerta para que los clínicos empleen trata-mientos más agresivos que podrían inclusocontemplar el empleo de la ventilación mecá-nica.

A finales de los años 70, diversos trabajosretrospectivos en pacientes con AA grave desta-caron la importancia clínica y terapéutica delaumento de la PaCO2. Sheehy y cols. remarca-ron la necesidad de intubación orotraqueal yventilación mecánica controlada, además de untratamiento farmacológico agresivo, en un estu-dio en el que 22 de los 70 episodios de statusasmathicus asociaron niveles altos de PaCO2(5).En estos casos, la PaCO2 media se situó alrede-dor de 73 mmHg. En un análisis retrospectivode 811 pacientes con AA ingresados en un hos-pital, Scoggin y cols. recomendaron ventilaciónmecánica como soporte vital para 19 pacien-tes obnubilados que mostraron hipercapnia pro-gresiva a pesar de un tratamiento farmacológi-

co activo con corticosteroides sistémicos y bron-codilatadores (sistémicos o inhalados)(6). En estesubgrupo de pacientes, la media de los valoresgasométricos fue: PaO2, 62 mmHg; PaCO2, 61mmHg, y pH, 7,28. En otro trabajo retrospec-tivo, Westerman y cols. revisaron 39 pacientesque requirieron ventilación mecánica, con valo-res de PaCO2 de 77 mmHg y de pH, de 7,13(7).La mitad aproximada de estas mediciones fue-ron realizadas con oxigenoterapia. Estos inves-tigadores concluyeron que en pacientes con obs-trucción bronquial progresiva o con asmamarcadamente lábil, es recomendable conside-rar la ventilación mecánica para minimizar losriesgos de los episodios bruscos de asma letal ocasi letal. Estas tres últimas publicaciones des-tacaron la presencia de niveles elevados dePaCO2 durante los episodios de AA y la necesi-dad de que los clínicos los traten de una formamás agresiva.

En un estudio prospectivo, Picado y cols.analizaron durante 6 años las característicasde 25 pacientes con AA grave que fueron ingre-sados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)del Hospital Clínic de Barcelona, que requirie-ron ventilación mecánica(8). En ellos, el inter-cambio pulmonar de gases estaba gravementealterado (PaO2, 20-55 mmHg; PaCO2, 23-105mmHg; pH con acidosis respiratoria o mixta).Luksza y cols.(9) y Higgins y cols.(10) observaronque los pacientes con AA grave tratados consoporte ventilatorio ofrecían resultados simi-lares a los de Picado y cols.(8).

Sin embargo, Mountain y Sahn llamaron laatención sobre el concepto de que son los nive-les de hipercapnia los que pueden establecerla indicación de ventilación mecánica(11). Com-pararon, retrospectivamente, 61 pacientes conAA hipercápnica con 168 sin hipercapnia ingre-sados en un centro de Denver (altitud, 1.600 m,PaCO2 normal < 38 mmHg). En los pacientes

Intercambio pulmonar de gases en el asma aguda • 61


hipercápnicos (PaCO2 > 38 mmHg) hubo pre-dominio de varones, una mayor duración de suasma persistente grave y una prescripción másasidua de glucocorticoides sistémicos. Tambiéndestacó que los pacientes hipercápnicos teníanmás obstrucción del flujo aéreo, una frecuenciarespiratoria superior y un pulso paradójico másasiduo. Aunque 5 pacientes requirieron final-mente ventilación mecánica, la presencia dehipercapnia no se correlacionó con la necesidaddel soporte ventilatorio. Además, algunospacientes con hipercapnia por asma tendierona recuperarse más rápidamente. Los pacientesnormocápnicos en el momento de su ingresohospitalario no progresaron a hipercapnia conun tratamiento adecuado. En pacientes hiper-cápnicos readmitidos, las cifras de PaCO2 duran-te un episodio de AA se correlacionaron con losvalores observados en un episodio ulterior, sugi-riendo la hipótesis de un estado premórbido delcontrol ventilatorio como respuesta al aumen-to de las cargas resistivas inducidas por la bron-coconstricción intensa subyacente.

Un estudio clínico publicado recientemen-te sobre varones adultos con AA de edad mediaingresados en un servicio de urgencias (SU) pro-puso que la combinación de hipercapnia aguda,hipoxemia cerebral y elevación de las presionespulmonares podía provocar dilatación pupilar(con herniación del uncus y parálisis del tercerpar craneal) por hipertensión intracraneal. Conanterioridad, se habían descrito tres pacientescon AA grave con aumento de la presión intra-craneal (> 21 mmHg), todos con dilatación fijade pupilas. La tomografía axial computadoriza-da (TC) craneal reveló edema y borramiento delos surcos cerebrales en uno de los pacientes. Sesabe que niveles elevados de PaCO2 (> 200mmHg) producen dilatación vascular cerebraly aumento del volumen sanguíneo intracrane-al. En este contexto, la combinación de hipoxe-

mia grave y acidosis puede favorecer la dilata-ción celular cerebral. Debe destacarse que lasenormes presiones intratorácicas generadasdurante una grave crisis asmática pueden favo-recer el incremento de la presión intracranealpor aumento de la presión venosa central. Enmujeres de edad media con AA grave, ventila-das mecánicamente y en tratamiento con halo-tano para contrarrestar el gran aumento de laresistencia de las vías aéreas, se ha descrito unincremento de la presión intracraneal post-hiper-cápnica con consecuencias neurológicas graves(tetraparesia reversible con hiperreflexia y refle-jos plantares anormales). Dado que el halotanoaumenta el flujo sanguíneo cerebral, se sugiereutilizar isoflurano para el empleo de la aneste-sia en situaciones críticas de AA. Se ha observa-do también hemorragia subconjuntival en epi-sodios de AA fulminante con hipercapnia grave(PaCO2, 91 mmHg) y acidosis respiratoria omixta (pH, 6,99), sugiriéndose que podría guar-dar relación con un aumento de la presión intra-torácica. Este hallazgo poco común debe ser con-templado como un signo de AA grave.

Kikuchi y cols. investigaron si la sensaciónde disnea, o la quimiosensibilidad a la hipoxe-mia o a la hipercapnia, determinaban la natu-raleza letal de muchos episodios de AA(12). Estosautores demostraron que aquellos pacientes conataques de asma casi letales tenían una respues-ta ventilatoria reducida a la hipoxia pero no ala hipercapnia y una menor presión de oclusiónde la vía aérea, en comparación con individuosnormales y también con pacientes con asma sinepisodios de AA de riesgo casi letal. De formasimilar, la escala de Borg, utilizada para valo-rar la sensación de disnea contra cargas resisti-vas, fue menor en pacientes con riesgo de AAcasi letal y se observó que hubo correlación entrela quimiosensibilidad hipóxica y la percepciónde disnea. Todos estos hallazgos indicaron que,



además de la broncoconstricción grave, la dis-función de los mecanismos de protección con-tra la hipoxemia y la propia broncoconstricciónpueden ser claves en la predisposición a lospacientes a padecer episodios de AA casi letaleso simplemente letales, lo que provocaría even-tualmente su muerte.

Molfino y cols. estudiaron 10 pacientes conAA con paro respiratorio o insuficiencia respi-ratoria grave, a pesar de un tratamiento médi-co intensivo en el SU(13). En el momento del parorespiratorio, con oxigenoterapia variable, lospacientes tenían hipercapnia grave (PaCO2, 62-155 mmHg) y acidosis mixta (pH, 7,19-6,87). Seasumió que la naturaleza del episodio de AA casiletal era más consecuencia de la asfixia inten-sa que de las alteraciones cardiacas ligadas a losefectos indeseables derivados del empleo abusi-vo de broncodilatadores β2-agonistas de accióncorta. Se concluyó que los episodios de AA casiletal eran el resultado de un tratamiento insu-ficiente y no de un exceso del mismo.

Roca y cols. fueron los primeros en carac-terizar los mecanismos fisiológicos subyacentesde las alteraciones del intercambio pulmonar degases (centrándose en las relaciones V

.A/Q

.) uti-

lizando la TEGIM, en una serie de 10 pacien-tes con AA grave en el momento de su hospita-lización y tras ser dados de alta(4). Los pacientespresentaron signos de obstrucción bronquialgrave e hipoxemia arterial de moderada-severaintensidad sin retención de anhídrido carbóni-co. El hallazgo más novedoso del estudio fueque no hubo correlación entre la gravedad dela obstrucción bronquial y el deterioro del inter-cambio pulmonar de gases en el momento delingreso. Esta aparente paradoja fisiopatológicapersistió durante todo el período de hospitali-zación.

Wasserfallen y cols. identificaron un subgru-po de pacientes con episodios de AA grave (defi-

nido como un episodio súbito de AA de apari-ción muy rápida, en un plazo inferior a las 3horas tras su inicio). Estos episodios asfícticosse caracterizaron por su inicio abrupto, ser depredominio masculino y asociar niveles eleva-dos de PaCO2 en el momento del ingreso hos-pitalario. Estos episodios, también denomina-dos fulminantes, se resolvían rápidamente apesar de requerir soporte ventilatorio de cortaduración. Los episodios eran debidos a la expo-sición masiva a alérgenos muy agresivos o asituaciones de estrés(14). De forma similar, la acti-vidad climática tormentosa con gran profusiónatronadora(15) y la inhalación de polvo de soja,cuyo exponente más grave y epidémico se dióen la ciudad de Barcelona en sujetos de media-na edad o ancianos(16), y de Alternaria alternataen niños y adultos jóvenes(17) son conocidoscomo agentes etiológicos de AA. Durante losbrotes epidémicos asmáticos de Barcelona cau-sados por la inhalación de polvo de soja queafectó a 687 pacientes y causó más de 1.000ingresos en los SU de la ciudad(18), los pacientesrequirieron ventilación mecánica durante esca-sas horas (promedio, 12 horas) e ingresos hos-pitalarios de corta duración (< 2 días) en com-paración con aquellos con asma no epidémica(16).El término asma letal de inicio brusco es útil paradiferenciar esta forma de asma de la de comien-zo más lento y para remarcar las diferencias entrelos mecanismos patogénicos subyacentes.

HALLAZGOS CLÍNICOSMcFadden y cols. demostraron que existía

poca correlación entre la mecánica pulmonar yla sintomatología y los signos clínicos en 22pacientes con AA grave, durante una exacer-bación (a las 5 horas y, posteriormente, en lafase de recuperación)(19). Además de esta corre-lación, uno de los hallazgos destacados fue la



manera como mejoraban estos pacientes. Si lospacientes mejoraban progresivamente, la mecá-nica pulmonar (específicamente la conductan-cia de la vía aérea), la espirometría (FEV1 y flu-jos mesoespiratorios) y los volúmenespulmonares estáticos (volumen residual y capa-cidad funcional residual) mejoraban en un 40-50% que progresaba hasta el 60-70% al desapa-recer toda sintomatología. Si, por el contrario,la clínica de AA mejoraba rápidamente la resis-tencia de la vía aérea y del FEV1 mostraban lamayor recuperación. Se especuló con el concep-to de que las manifestaciones clínicas están másrelacionadas con la mejora del estado de lasgrandes vías aéreas, por tanto de la resistenciay el FEV1, mientras que la normalización a nivelde las pequeñas vías aéreas, que quedaría sobretodo reflejada por el comportamiento de losvolúmenes pulmonares, requeriría un tiempomás prolongado de recuperación.

Rudolf y cols. evaluaron los cambios gaso-métricos en 14 pacientes con AA grave a lolargo de una semana(20) tratados convencional-mente. Se demostró que la hipoxemia (PaO2,43-71 mmHg; media, 57 mmHg) reflejaba lagravedad de los ataques agudos y constituíael patrón más característico en relación al inter-cambio de gases en el momento del ingresohospitalario. La PaO2 requería en ocasioneshasta una semana o más para volver a nivelesnormales. A destacar que no hubo correlaciónentre PaO2 y los índices de flujo aéreo máxi-mos valorados mediante el peak flow (PEF),reforzando así hallazgos previos de otros estu-dios. La edad y la severidad del episodio agudoy de la broncoconstricción no guardaron rela-ción con los cambios del intercambio pulmo-nar de gases. La frecuencia cardíaca fue unpobre marcador de la hipoxemia en los indivi-duos de edad más avanzada. Debido a que laPaO2 es dependiente de las anomalías V

.A/Q

.y

el PEF de la broncoconstricción y del aumen-to resistencia de las vías aéreas en pacienteshospitalizados, se especuló con el concepto deque estos parámetros funcionales valorabanfenómenos fisiopatológicos distintos.

Estos hallazgos y la hipótesis de McFaddeny cols.(19) estimularon nuevas preguntas e hipó-tesis. Una de ellas fue la del significado de ladisociación hallada entre las anomalías espiro-métricas y las alteraciones del intercambio degases, en y entre las diferentes categorías clíni-cas de asma, que podían abarcar desde los epi-sodios de AA grave hasta situaciones de asmapersistente estable o intermitente.

La disociación entre espirometría e intercam-bio pulmonar de gases fue confirmada poste-riormente por Roca y cols., quienes usaron laTEGIM para caracterizar las anomalías gasomé-tricas, diarias, durante la hospitalización, y trasalta hospitalaria, semanalmente, en 8 pacientescon AA(4). El principal hallazgo de este estudiofue la ausencia sistemática de correlación entrelas alteraciones de las relaciones V

.A/Q

.y la espi-

rometría, tanto en el momento del ingreso hos-pitalario como durante la hospitalización. Sinembargo, sí que la hubo entre la 3ª y la 4ª sema-na después del alta hospitalaria, en el momen-to de mayor recuperación de las alteracionesfuncionales asociadas a AA (Fig. 3). En efecto,se observó que, salvo en un paciente, la recupe-ración de las variables espirométricas y gasomé-tricas seguía un curso evolutivo diferente entodos ellos. Así, mientras las espirométricasmejoraban inmediatamente después del iniciodel tratamiento, la PaO2 y los variables V

.A/Q

.tar-

daban más en recuperarse (Fig. 3). Ya que losíndices máximos de flujo espiratorio guardanuna mejor correlación con los síntomas, se espe-culó con el concepto de que los desequilibriosde las relaciones V

.A/Q

.representaban un com-

portamiento más silente y persistente del asma



bronquial. Ello sugiere que las variables espi-rométricas reflejan preferentemente la bron-coconstricción reversible de las vías aéreas cen-trales, mientras que las alteraciones V

.A/Q

.están

más relacionadas con los cambios que se suce-den en las pequeñas vías aéreas, en las que lainflamación bronquial jugaría un papel fun-damental en la obstrucción subyacente. Se con-cluyó que las alteraciones del intercambio degases no deben ser atribuidas a las anomalíasespirométricas. Además, el retraso en la norma-lización de las variables que analizan el inter-cambio pulmonar de gases, especialmente lasalteraciones V

.A/Q

., en comparación con los sín-

tomas y los índices espirométricos, apoyarían

todas aquellas estrategias dirigidas a prolongarel tratamiento del AA, en particular las de tipoantiinflamatorio.

El tiempo de recuperación de la SatO2 enniños ingresados en el hospital con AA fueinvestigado por Mihatsch y cols.(21) y los resul-tados fueron similares a los de Roca y cols.(4).Las mediciones de PEF y de SatO2, que se hicie-ron durante 4 días, dos veces diarias (antes y alos 30 min de la nebulización de salbutamol),mostraron que el PEF alcanzaba una meseta enmenos de 48 horas después del ingreso, mien-tras que la de la SatO2 lo hacía 12 horas mástarde, cuando sus cifras ya eran casi normales.A igual que en los adultos(4), la oxigenación


0,2

0,6

1,0

1,4

1,8

20 40 60 80 100

r2, 0,31

Semana 1

0,2

0,6

1,0

1,4

1,8

20 40 60 80 100

r2, 0,79p< 0,01

Semana 3

0,2

0,6

1,0

1,4

1,8

20 40 60 80 100

r2, 0,16

Día 1

0,2

0,6

1,0

1,4

1,8

20 40 60 80 100

r2, 0,006

Período hospitalización

4

FEV1 (%pred) Después del alta

Log

SD Q

Alta

Figura 3. Correlación entre FEV1 (en porcentaje del valor de referencia) y la dispersión del flujo sanguíneo pulmonar(Log SDQ) desde el día 1º a la semana 3, en pacientes con episodios de AA que precisaron hospitalización. Cada puntorepresenta a un paciente. Excepto en la semana 3, las correlaciones no fueron significativas. Tampoco se observaroncorrelaciones entre los demás índices espirométricos y diversas variables gasométricas, lo que sugiere una completa disociaciónentre ambos fenómenos (con permiso de Roca y cols.(4)).


arterial valorada por pulsioximetría en niñostarda unas 12 oras más en recuperarse que losvalores del PEF. Los investigadores sugirieronque, en niños, la SatO2 puede ser más útil queel PEF para reflejar las anomalías V

.A/Q

.relacio-

nadas con la inflamación bronquial subyacen-te, proceso que tarda más en resolverse que elbroncoespasmo propiamente dicho. Además,el PEF no sería el marcador de función pulmo-nar más sensible para detectar las anomalíasdel calibre de las pequeñas vías aéreas. De esteestudio se desprende que combinando la medi-ción del PEF con la de la SatO2 se lograría unamejor comprensión de la fisiopatología de losepisodios de AA y se optimizaría el cuidado yseguimiento del AA infantil. De esta forma,

la pulsioximetría podría convertirse en unaherramienta de utilidad clínica para monitori-zar la severidad del AA infantil, sobretodo enaquellos que no pueden cooperar en la manio-bra del PEF.

Ferrer y cols. investigaron con la TEGIMsi los pacientes con AA dados de alta de los SUpresentaban una evolución espirométrica ygasométrica distinta de aquellos que requerí-an hospitalización(22). Su hipótesis fue que unarecuperación paralela en las anomalías de lasrelaciones V

.A/Q

.y de la espirometría sería fac-

tible en pacientes no hospitalizados, a diferen-cia de lo que ocurre en los más graves, lo queindicaría un componente inflamatorio bron-quial de menor voltaje y con una mayor loca-


10

14

2

6DIS

P R-

E*

70

90

30

50

P= 0,014

FEV

1 (%

) 1,0

1,4

0,2

0,6

0

Log

SD Q

P= 0,031

P= 0,034

Día 1 Días 3-5Día 1 Días 3-5 Sem. 2

1,0

Log

SD V

0,8

0,6

0,4

0,2

0P= 0,004

Pacientes dados de alta Pacientes hospitalizados

Sem. 3 Sem. 4 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4

Día 1 Días 3-5Día 1 Días 3-5 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4

Figura 4. Evolución temporal del FEV1 (en porcentaje del valor de referencia) y de las anomalías V.A/Q

.(dispersión de la

ventilación [Log SDV] y del flujo sanguíneo pulmonar [Log SDQ] y un índice global de heterogeneidad V.A/Q

.[DISP R-E]

–sin unidades–) en pacientes hospitalizados (círculos cerrados) y dados de alta (círculos abiertos), respirando aire. Lasáreas sombreadas corresponden a los límites de referencia. A destacar que los pacientes dados de alta siempre muestranmejor función pulmonar que los hospitalizados (ver texto para más detalles) (con permiso de Ferrer y cols.(22)).


lización en las grandes vías aéreas. Como erade esperar, se demostró que en el AA ambula-toria, menos grave, las alteraciones espiromé-tricas y del intercambio de gases fueron menosintensas que en los pacientes hospitalizados(Fig. 4). Sin embargo, el hallazgo más novedo-so fue que mientras el índice de recuperaciónde las alteraciones espirométricas fue similaren ambos grupos de pacientes, las anomalíasde las relaciones V

.A/Q

.se recuperaron de forma

diferente (Fig. 5). Así, los pacientes hospitali-zados mostraron un retraso en la mejora deéstas en relación con los índices espirométri-

cos, al igual que había ocurrido en el estudiode Roca y cols.(4), mientras que en el AA ambu-latorio la recuperación espirométrica y delintercambio gaseoso fue simultánea y parale-la. En conjunto, estos hallazgos indicaron quelos pacientes con AA más grave presentan unainflamación bronquial más intensa y extensa,la cual requiere un tiempo de recuperación clí-nico-funcional superior tras iniciar el trata-miento. Esto es consistente con la hipótesis deque el intercambio pulmonar de gases reflejapredominantemente alteraciones en las víasaéreas periféricas, mientras que el PEF y el FEV1


80

100

60

40

20

0Días 3-5Día 1

80

100

60

40

20

0

80

100

60

40

20

0p= 0,043

FEV1

Log SD Q DISP R-E*

FEV1

Pacientes hospitalizados

Pacientes dados de alta

FEV1

Log SD Q

80

100

60

40

20

0Días 3-5 Sem. 2Día 1

FEV1

DISP R-E*

Sem. 3 Sem. 4 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4

p= 0,32 p= 0,94

p= 0,014

Días 3-5Día 1Días 3-5 Sem. 2Día 1 Sem. 3 Sem. 4 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4

Figura 5. Evolución de la recuperación del FEV1 y de los desequilibrios V.A/Q

., (expresado como dispersión del flujo sanguíneo

pulmonar (Log SDQ) e índice de heterogeneidad V.A/Q

.global (DISP R-E*) en pacientes con AA, hospitalizados o ambulatorios,

respirando aire (los resultados se expresan en unidades arbitrarias: 100, para el valor más conservado; 0, para el valor másalterado). Cuando los pacientes hospitalizados alcanzaron la máxima mejoría en el FEV1 (semana 2), las anomalías V

.A/Q

.

todavía se encontraban a un 60% de sus mejores posibilidades; por contra, en el AA ambulatoria, la espirometría y lasalteraciones del intercambio de gases, fueron similares y coincidieron (ver texto para más detalles) (con permiso de Ferrery cols.(22)).


guardan más relación con los fenómenos prio-ritariamente situados en las vías grandes aére-as más centralmente localizadas.

Kraft y cols. demostraron en pacientes conasma persistente estable con el empleo de biop-sias bronquiales y transbronquiales que la res-puesta inflamatoria de las vías aéreas afecta tantoa las zonas proximales como a las distales delárbol bronquial, incluyendo el parénquima pul-monar (tejido alveolar)(23). De este modo, loseosinófilos y los macrófagos situados a nivelalveolar influirían más en los cambios funcio-nales pulmonares observados que los cambiosinflamatorios de las vías aéreas más proximales.En un estudio necrópsico de asma con muertepor asma súbita, se observó un infiltrado infla-matorio pulmonar distal y proximal. A pesar deque los valores de FEV1 fueron similares con loscasos-control, la resistencia de las vías aéreas dis-tales fue significativamente superior y el trans-porte periférico de oxígeno y la oxidación celu-lar estuvieron más alterados durante losepisodios nocturnos de broncoconstricción(24).A destacar también la presencia de hiperplasiade las células caliciformes en las vías aéreas peri-féricas, posiblemente más ligada a una mayorproducción de moco en las vías aéreas dista-les, y acompañada de daño epitelial y deteriorode la función mucociliar, sugiriendo en conjun-to que puede tratarse de un problema central enel AA letal.

Bolliger y cols. han identificado una serie decaracterísticas clínicas y funcionales en pacien-tes con asma incapacitante que ayudarían al clí-nico a indicar más acertadamente su hospitali-zación(25). Consistirían en: 1) PEF < 30%; 2)PaCO2 > 45 mmHg; 3) cianosis central (y PaO2

< 60 mmHg), y 4) asma mal controlada (hos-pitalizaciones recurrentes, mantenimiento deltratamiento con glucocorticoides sistémicos yempleo regular de β-agonistas).

MECANISMOS DE HIPOXEMIA EHIPERCAPNIA

Se acepta que las alteraciones de las relacio-nes V

.A/Q

.en el AA representan el mecanismo

principal de las alteraciones de los gases arteria-les, ya que es el elemento fundamental quemodula los diferentes niveles de hipoxemia arte-rial. La retención de anhídrido carbónico duran-te el AA también puede estar ligada a los desequi-librios de las relaciones V

.A/Q

., aunque la

hipoventilación alveolar secundaria a la debili-dad y/o fatiga musculares, también puede tenerun papel influyente(2). Por el contrario, el incre-mento del shunt intrapulmonar y la limitaciónde la difusión alveolo-capilar (los otros dos fac-tores intrapulmonares que influyen en el inter-cambio de gases) son poco relevantes y no jue-gan prácticamente ningún papel.

Aunque las alteraciones en las relaciones V.A/Q

.

constituyen el principal factor del que depen-de la hipoxemia arterial, el grado de desigualda-des entre ventilación alveolar y perfusión pul-monar está en función de la gravedad y laamplitud de un episodio de AA (Fig. 6). Las dis-tribuciones V

.A/Q

.durante los episodios de AA

leve o moderada suelen presentar valores casinormales, al igual que las observadas en indivi-duos sanos. En estos casos, la poca amplitud delas distribuciones unimodales de la perfusiónpulmonar con incrementos discretos de la dis-persión del flujo sanguíneo pulmonar(1) es causade valores normales o poco reducidos de PaO2

y PaCO2, con aumentos tan sólo de los valoresde AaPO2(2). Esto es debido al efecto tampón queel elevado gasto cardíaco (una característica dis-tintiva del AA) tiene sobre la PaO2. El mecanis-mo subyacente a la elevación del gasto cardía-co que optimiza la PaO2 en presencia de lainfluencia negativa de las anomalías V

.A/Q

.no

ha sido esclarecido, aunque podría ser debidoal incremento de la PO2 venosa mezclada(26). La



ansiedad causada por la gravedad de un episo-dio de AA, que probablemente incrementa losniveles de catecolaminas junto con el abuso deβ-agonistas con efectos vasoactivos, debido alusual tratamiento broncodilatador intensivo,podrían explicar en parte el aumento del gastocardíaco. Aunque los pacientes con AA mues-tran mayor desequilibrio de las relaciones V

.A/Q

.

que el observado en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) durantelas exacerbaciones graves, los valores de PaO2

son, en general, inferiores en pacientes conEPOC. El menor aumento del gasto cardíaco yla menor eficiencia de la vasoconstricción pul-monar hipóxica (VPH) (ver más adelante), debi-do a la desestructuración generalizada de los


0,50

0,25

0,00 1 10 1000,10,010,001

Mechanical ventilation

33%

0,50

0,75

0,25

0,00 1 10 1000,10,010,001

Spontaneous breathing

27%

1,0

1,5

0,5

0,00 1 10 1000,10,010,001

Normal

0%Shunt

30%Deadspace

0% 0%

Ven

tila

tion

( )

and

blo

od fl

ow (

) (L

/min

)

Ventilation-perfusion ratio

Figura 6. Tres patrones de distribución de las anomalías V.A/Q

.(en escala logarítmica) en pacientes respirando aire o en

ventilación mecánica) (FIO2, 0,4). Destaca la disposición estrecha, unimodal y centrada de las dos distribuciones, simétricas,de un paciente sano (parte superior) en relación al patrón predominante de flujo sanguíneo pulmonar (círculos cerrados)bimodal de los pacientes con AA (parte inferior). También llama la atención el que la dispersión de la ventilación alveolar(círculos abiertos) esté algo más ensanchada, el shunt intrapulmonar sea prácticamente inexistente y el que el espaciomuerto inerte esté dentro de los límites de referencia o esté tan sólo discretamente aumentado (durante la ventilaciónmecánica). Destaca también la similitud de las distribuciones V

.A/Q

.entre los dos pacientes con AA (parte inferior) (con

permiso de Rodríguez-Roisin y cols.(32) y Ballester y cols.(33)).


vasos pulmonares en la EPOC, son elementosque explicarían las diferencias gasométricas entreambas enfermedades respiratorias obstructivascrónicas durante sus agudizaciones.

Se han observado niveles elevados de óxidonítrico (NO) exhalado en pacientes con asma,particularmente en aquellos casos inestables quenunca han recibido tratamiento glucocorticoi-deo. Dado que el NO endógeno es un potentevasodilatador con efectos proinflamatorios enlas vías aéreas, debido a una mayor actividad dela NO sintasa, la permeabilidad vascular bron-quial estaría aumentada con la consiguiente dis-minución del calibre de las vías aéreas. Asimis-mo, el incremento de NO puede limitar unadecuado equilibrio de las relaciones V

.A/Q

.en

unidades alveolares hipóxicas. En un estudioaleatorizado, doble ciego y controlado con pla-cebo, en pacientes con asma leve no se pudodemostrar ninguna relación entre los nivelesbasales de NO exhalado, como reflejo de sumayor producción endógena, y las desigualda-des V

.A/Q

.subyacentes(27). Tampoco se observó

que la inhibición del NO endógeno con NG-nitro-L-arginina-metil-ester (L-NAME) (antago-nista competitivo de la síntesis de NO), modi-ficase las relaciones V

.A/Q

.ni los valores basales

de la presión de la arteria pulmonar(27). Por elcontrario, la administración oral de nifedipi-no (20 mg cada 8 horas, durante 3 días), vaso-dilatador sistémico, en pacientes con asma levetuvo un efecto negativo sobre el intercambiopulmonar de gases(28). El nifedipino redujo laPaO2 después de la prueba de broncoprovoca-ción con metacolina, posiblemente como resul-tado del empeoramiento de las relaciones V

.A/Q

..

En general, la intensidad de las desigual-dades V

.A/Q

.en el AA grave son similares a las

alteraciones de las vías aéreas comúnmente des-critas con obstrucción, hipertrofia de la mus-culatura lisa bronquial, infiltrado inflamatorio

peribronquial e incremento de la secreción democo en la luz de las mismas. La disminucióndel calibre y el aumento de la hiperreactividadbronquiales, junto con el descenso en la ven-tilación en las unidades alveolares dependien-tes, son una posible explicación para la apari-ción de las anomalías en las relaciones V

.A/Q

..

Sin embargo, los mecanismos precisos por losque éstas se desarrollan todavía se desconocenen profundidad. Algunos estudios han sugeri-do que existe una permeabilidad anormal de lasvías aéreas asociada a la liberación de mediado-res inflamatorios(29-31). En un modelo humanode asma utilizando factor activador de las pla-quetas (PAF) como agente broncoconstrictor, sedemostró que el desarrollo de alteraciones V

.A/Q

.

era cuantitativa y cualitativamente idéntico alas halladas en pacientes con formas graves deAA espontánea(29). Estos resultados fueron obser-vados también en sujetos sanos(30). Las altera-ciones V

.A/Q

.inducidas por PAF se redujeron con

la inhalación previa de salbutamol(31). En estesentido, por tanto, el PAF y posiblemente otrosmediadores inflamatorios facilitarían el desarro-llo de alteraciones V

.A/Q

.por un aumento impor-

tante de la permeabilidad de las vías aéreas.Los pacientes con AA letal, con(32) o sin(4,22,33)

ayuda de la ventilación mecánica, exhiben per-files muy alterados en las desigualdades V

.A/Q

.

(ver Fig. 6). En estos pacientes, un gran porcen-taje del flujo sanguíneo pulmonar es distribui-do a unidades alveolares poco o muy poco ven-tiladas. Cuanto más grave sea la exacerbacióndel asma, peores son las anomalías V

.A/Q

.. De

hecho, pacientes con formas muy graves deAA(32) se asocian con un perfil bimodal de dis-tribución de flujo sanguíneo como signo másdistintivo del espectro de los desequilibrios V

.A/Q

.

(Fig. 7). Asimismo, los niveles elevados de oxí-geno inspirado, que minimizan los efectos dela VPH, junto con el efecto vasodilatador indu-



cido por los broncodilatadores β-agonistas admi-nistrados a altas dosis, también puede contri-buir a aumentar la perfusión de las unidadesalveolares pobremente ventiladas.

En pacientes con AA se observa una distri-bución bimodal de flujo sanguíneo pulmonar,lo que contrasta con las pocas anomalías V

.A/Q

.

de los pacientes con asma persistente grave esta-ble, que presentan niveles similares de obstruc-ción bronquial, con valores de FEV1 del ordendel 40%(34). Estas leves alteraciones V

.A/Q

.en

pacientes con asma persistente grave estable pue-den estar ligadas a un proceso de remodelado delas vías aéreas, en el papel de la VPH estaría rela-tivamente preservada. En un modelo animal deoclusión parcial múltiple de las vías aéreas(35) sedemostró que cuando las vías aéreas de peque-ño calibre se ocluían completamente, la venti-lación estaba preservada más allá de estas vías

debido a la eficiencia de la ventilación colateralen las unidades alveolares distales subyacentes.A medida que la obstrucción experimental sehacía más proximal, la ventilación colateral eramenos eficaz, de forma que la ventilación de lasunidades distales era más reducida, lo que seasociaba con un perfil bimodal de la distribu-ción de la perfusión pulmonar. Estos datos expe-rimentales explicarían el espectro de perfilesV.A/Q

.alterados observados en pacientes con AA.

No se han observado diferencias en los patro-nes de las distribuciones de las relaciones V

.A/Q

.(32)

entre AA de inicio lento o súbito (letal o ful-minante)(16,36).

Es interesante destacar que el incrementode shunt intrapulmonar en las condiciones másgraves de AA es relativamente modesto. Elloreflejaría tres características fisiopatológicas:1) la oclusión de las vías aéreas pocas veces es


0 1 10 1000,10,010,001

1,00

0,75

0,50

0,25

0

10,75

0,50

0,25

0

22,00

1,50

1,00

0,5

0

0,75

0,50

0,25

0

3 46,8%Shunt

0,50

0

0,25

0 1 10 1000,10,010,001 0 1 10 1000,10,010,001 0 1 10 1000,10,010,001

5 6 7 8

1,9%2,0%0,9%

0,75

0,50

0,25

0

1,00

0,75

0,50

0,25

0

0,45

0,30

0,15

0

Ventilation-Perfusion Ratio

Vent

ilatio

n (%

) and

blo

od fl

ow (

), L

/min

Figura 7. Distribuciones de las relaciones V.A/Q

.(con FIO2 variables, de mantenimiento) en 8 pacientes en ventilación

mecánica. Destaca que en todos los pacientes, excepto en dos de ellos (7 y 8), se observaron dos patrones diferentes delintercambio de gases (caracterizados por un patrón de flujo sanguíneo pulmonar bimodal). Excepto en el paciente 4, elshunt intrapulmonar estuvo ausente. Se observaron áreas muy pequeñas de unidades V

.A/Q

.altas en los pacientes 2, 3 y 8.

El aumento del espacio muerto inerte (no dibujado) fue leve en los pacientes 1 y 4 y moderado en los pacientes 2, 3 y 5(con permiso de Rodríguez-Roisin y cols.(32)).


completa; 2) la ventilación colateral debe sermuy eficaz para mantener la ventilación enlas unidades alveolares distales (situadas másallá de las vías aéreas obstruidas), y 3) la VPHde la circulación pulmonar debe ser muy acti-va, lo que permitiría ajustar más óptimamen-te la ventilación y la perfusión de las unida-des alveolares.

En este contexto, son igualmente relevantesdos aspectos fisiopatológicos del AA usualmen-te observados en los estudios realizados con laTEGIM. El primero es la práctica ausencia deunidades pulmonares con índices V

.A/Q

.eleva-

dos, que queda reflejado en una dispersión dela ventilación alveolar muy poco alterada. Elsegundo hace referencia a la presencia de unmodesto incremento del espacio muerto(32,33)

(ver Fig. 6). Estos dos fenómenos son poco influ-yentes en los niveles de hipoxemia arterial. Enpacientes con AA en los que existe atrapamien-to aéreo además de aumento de las presionesintraalveolares, se esperarían áreas con unida-des V

.A/Q

. elevadas, al haber una menor perfu-

sión en relación al grado de ventilación alveo-lar. La hiperinflación pulmonar puede minimizarel flujo sanguíneo en dichas áreas pulmona-res, facilitando el desarrollo de áreas con zona1 de West, en donde la presión alveolar es supe-rior a la del capilar pulmonar. En principio, elespacio muerto calculado con la TEGIM es siem-pre algo inferior al espacio muerto calculado porel método de Bohr, porque no se incorpora elespacio muerto secundario al efecto de unida-des alveolares con valores de PaCO2 menoresque los de la PaCO2(1). Alternativamente, debetenerse en cuenta el incremento global de laventilación minuto que debería aumentar elespacio muerto fisiológico, sin otros cambiosacompañantes. Cualquiera que sea el mecanis-mo, la ausencia de regiones con cocientes V

.A/Q

.

altos y de un incremento superior del espacio

muerto inerte en pacientes con AA son aspec-tos que continúan sin ser esclarecidos.

Los defectos V.A/Q

.en pacientes con AA son

consistentes con los observados en los estudiostradicionales de las alteraciones del intercam-bio de gases. En el modelo de pulmón tricom-partimental, los aumentos de Q

.S/Q

.T y VD/VT

deben ser contemplados como un reflejo de lasdesigualdades V

.A/Q

.subyacentes. El incremen-

to del Q.

S/Q.

T es parecido a la presencia de áreascon índices V

.A/Q

.reducidos (áreas pobremen-

te ventiladas), que condicionan un incremen-to en la distribución o dispersión del flujo san-guíneo pulmonar. Sin embargo, la ausencia deunidades alveolares con un índice V

.A/Q

.eleva-

do, incluso en aquellos pacientes tratados conventilación mecánica en los que la presiónalveolar es positiva, es un hallazgo permanen-temente observado en todas las formas clíni-cas de AA.

Durante las exacerbaciones graves, lospacientes con EPOC también presentan unpatrón característico de cocientes V

.A/Q

.reduci-

dos. Sin embargo, estos pacientes exhiben doshallazgos V

.A/Q

.diferentes del AA. En primer

lugar, los pacientes con EPOC siempre asocianun incremento leve del shunt intrapulmonar,habitualmente inferior al 10% del gasto cardía-co, incluso con FIO2 preservada, sugiriendo laoclusión total de algunas vías aéreas y, posi-blemente, una VPH menos eficaz. Por otro lado,suele ser habitual observar áreas con V

.A/Q

.ele-

vados y un incremento marcado del espaciomuerto inerte, de origen probablemente multi-factorial. El atrapamiento aéreo, la hiperinfla-ción pulmonar, la presión positiva intrínseca alfinal de la espiración (PEEPi) y la coexistenciade enfisema pulmonar, pueden justificar estasáreas con V

.A/Q

.elevados. Además, la disociación

entre el intercambio de gases y los flujos espira-torios máximos observada en pacientes con AA,



suele ser menos aparente en las agudizacionesde la EPOC. En un estudio en pacientes con agu-dización por EPOC, se observó una mejoría para-lela del intercambio de gases y de los índicesespirométricos durante las seis semanas que duróla recuperación clínico-funcional(37).

Los mecanismos de hipoxemia arterialdurante los episodios de AA han sido bien estu-diados con la TEGIM, pero los de la de hiper-capnia permanecen todavía poco esclarecidos.La coexistencia de una excesiva carga ventila-toria y del deterioro de la bomba ventilatoriapuede provocar la aparición de fatiga respirato-ria y/o debilidad y cansancio musculares, conaumentos de la PaCO2. Aunque esta hipótesisha sido invocada a menudo, nunca ha sido defi-nitivamente probada. La hiperinflación pulmo-nar provocada por el estrechamiento generali-zado de las vías aéreas puede incrementar eltrabajo respiratorio y provocar un deterioro dela eficiencia muscular. Esto también se asociacon niveles elevados de PEEPi, lo que compor-ta una carga inspiratoria que aumenta el gastoenergético de la respiración. Sin embargo, nuncaha quedado probado si la hipercapnia de lospacientes con AA conlleva fatiga y/o debilidadmusculares inmediatas.

CIRCULACIÓN PULMONARYa que la hipoxemia arterial está determina-

da primariamente por defectos de las relacionesV.A/Q

., éstos son fácilmente corregibles con con-

centraciones moderadas de oxígeno (FIO2 entre0,40 y 0,60). Desde el punto de vista fisiopato-lógico, cuando un paciente respira concentra-ciones de oxígeno al 100% las anomalías sub-yacentes de las relaciones V

.A/Q

.empeoran

notablemente. El oxígeno administrado produ-ce un incremento en la dispersión del flujo san-guíneo pulmonar y, por tanto, se atenúa la VPH.

En pacientes con episodios de AA más graves,la hipertensión pulmonar no suele ser grave(32).La VPH es un mecanismo que minimiza elimpacto de las desigualdades V

.A/Q

.y, de esta

forma, los valores de hipoxemia arterial. No sehan demostrado correlaciones entre niveles ele-vados de NO exhalado y las alteraciones delintercambio de gases en pacientes con asmaleve(27) (ver la sección “Mecanismos de hipo-xemia e hipercapnia”).

En pacientes con AA que requieren venti-lación mecánica(32) se demostró que la adminis-tración de oxígeno al 100% potenciaba la apa-rición de un pequeño aumento del shuntintrapulmonar (< 10% del gasto cardíaco), queno se observa con FIO2 de mantenimiento. Estono se ve en pacientes con AA que respiranespontáneamente(33) con asma persistente graveestable(34) o con enfermedades pulmonares cró-nicas, como la EPOC o la fibrosis pulmonar idio-pática. Aunque el mecanismo específico de estoshallazgos no está esclarecido, podría ser debidoal desarrollo de áreas pulmonares con atelecta-sias de reabsorción y/o a un incremento impor-tante del flujo regional de sangre secundario ala presencia subyacente de pequeños shuntsintrapulmonares(32).

En la práctica clínica, sin embargo, la pre-sencia de este aumento leve del shunt intrapul-monar después de la administración de oxíge-no al 100% tiene poca influencia sobre la PaO2.Una PaO2 < 300 mmHg en condiciones de hipe-roxia en pacientes con AA debe alertar al clíni-co y obliga a descartar inmediatamente una con-solidación pulmonar (neumonía), un colapsopulmonar (neumotórax o derrame pleural masi-vos) o un edema pulmonar generalizado asocia-dos. Tras la administración de altas concentra-ciones de oxígeno inspirado, además delincremento de la PaO2, también se producenincrementos de la PaCO2, aunque muy discre-



tos (del orden de 3 a 5 mmHg)(32). Este leveaumento de la PaCO2 refleja un mayor desequi-librio de las relaciones V

.A/Q

., sin que se pueda

excluir la influencia adicional del efecto Halda-ne sobre la PaCO2.

McFadden y Hejal observaron en algunospacientes con AA letal aumentos y descensos dela PaCO2 con la administración y retirada, res-pectivamente, de oxígeno al 100%, y apunta-ron que ello podía tener un efecto depresor sobrela ventilación, de forma similar al observado enpacientes con EPOC inestable que reciben altasconcentraciones de oxígeno(3). Sin embargo, estaopinión no se ha visto confirmada con los tra-bajos sobre alteraciones en el intercambio degases en AA, tal como se revisa en este capítu-lo.

Se ha demostrado en pulmones sanos quela hipocapnia puede provocar deterioro de lasrelaciones V

.A/Q

., lo que sugiere que la VPH ha

sido inhibida. Por el contrario, la hipercapniano provoca cambios en la heterogeneidad delas relaciones V

.A/Q

.. En pacientes con fracaso

respiratorio agudo grave que necesitan ventila-ción mecánica, la alcalosis metabólica provocadesequilibrios V

.A/Q

.. Su reversión con ácido

hidroclorídico produce una mejora de la PaO2,posiblemente debido a un pH sanguíneo másácido. La mejora del intercambio de gases indu-cida por la acidosis puede ser debida a un meca-nismo doble: por un lado, a una desviación posi-cional de la curva de la disociación de laoxihemoglobina, inducida por el efecto Bohr,y, por otro y de manera más importante, debi-do a mejora de las relaciones V

.A/Q

.posiblemen-

te por una potenciación de la VPH a partir de laredistribución de flujo sanguíneo pulmonarhacia áreas hipóxicas. En conjunto, estos hallaz-gos son consistentes con la noción de que la aci-dosis incrementa y la alcalosis mitiga la respues-ta vascular pulmonar a la hipoxia, esto es la

VPH. De forma similar, se ha demostrado quelas alteraciones V

.A/Q

.provocadas por la hiper-

capnia en pulmones caninos hiperventilados esmediada por el pH y no es función de la PaCO2

propiamente dicha. En otro estudio experimen-tal, se ha demostrado que la acidosis y la alca-losis metabólicas magnifican y reducen la VPH.La acidosis respiratoria no modifica la VHP,mientras que la alcalosis respiratoria reduce laVPH, sugiriendo un efecto vasodilatador delanhídrido carbónico, independiente del pH.

RESPUESTA A LOS BRONCODILATADORESLos niveles de PO2 y PCO2 en cualquier uni-

dad alveolar dependen de tres factores funda-mentales: 1) las relaciones V

.A/Q

.; 2) la compo-

sición del oxígeno en el aire inspirado, y 3) lacomposición del oxígeno en la sangre venosamezclada de la arteria pulmonar. Ya que tantolos β2-agonistas como el oxígeno (ver la sec-ción “Circulación pulmonar”) asocian efec-tos vasoactivos, es útil revisar su influencia enel intercambio pulmonar de gases del pacien-te con AA.

Uno de los broncodilatadores más común-mente usados (albuterol) es también conocidopor ser muy efectivo en pacientes con asma, seacual sea su método de administración. Ballestery cols. demostraron que la administración de 600μg mediante un inhalador presurizado provoca-ba a los 30 min una broncodilatación muy efi-caz, con aumentos del FEV1 del 50% de sus valo-res basales (de 1,0 a 1,5 L), sin cambios en la PaO2,en el gasto cardíaco o en las relaciones V

.A/Q

.(33).

En el mismo estudio, en otro subgrupo de pacien-tes con AA, la administración de salbutamolendovenoso (4 μg/min durante un 90 min) tuvoun efecto broncodilatador similar, pero el gastocardíaco aumentó aproximadamente un 50% res-pecto del valor basal (de 6 a 9 L/min). Esto suce-



día en paralelo a un empeoramiento de las rela-ciones V

.A/Q

., mientras la PaO2 no se modificaba;

hubo un aumento parelelo del consumo de oxí-geno. En suma, a pesar del similar significativoefecto broncodilatador, las anomalías de las rela-ciones V

.A/Q

.se deterioraron sólo durante la admi-

nistración endovenosa. En otro estudio de pacientes con AA, se com-

paró de forma aleatorizada la eficacia y seguri-dad de la nebulización de salbutamol (2,5 mg)y epinefrina (1 mg). Mientras que los efectosbroncodilatadores de ambos preparados fueronsimilares, sólo hubo un aumento discreto, perosignificativo, de la PaO2 tras epinefrina. Los efec-tos sobre la PaCO2 fueron similares. Anterior-mente, en su primer estudio con TEGIM, Wag-ner y cols. demostraron en pacientes con asmamoderada que la nebulización de isoproterenolprovocaba un empeoramiento temporal de lasrelaciones V

.A/Q

.con un aumento importante

del gasto cardíaco. En un modelo canino debroncoconstricción, la nebulización de epine-frina, isoproterenol y salbutamol provocó dis-tintas respuestas gasométricas, a pesar de unefecto broncodilatador muy similar, sugiriendoque el salbutamol y la epinefrina ejercían unainfluencia menos negativa sobre el intercambiode gases que el isoproterenol.

Una cuestión relevante es el por qué unmismo paciente responde de forma diferente alempleo del salbutamol y la epinefrina, lo quepodría correlacionarse con las propiedades α yβ-adrenérgicas de los preparados utilizados(38).Aunque estos medicamentos son broncodilata-dores eficaces que mejoran la PaO2 discretamen-te por mejoría de la ventilación regional, tam-bién aumentan el gasto cardíaco y, enconsecuencia, inducen vasodilatación de la cir-culación pulmonar. Esta respuesta hemodiná-mica secundaria a los broncodilatadores tieneun efecto cardiovascular doble. De un lado, es

beneficiosa para el intercambio pulmonar degases porque incrementan los niveles de conte-nido de oxígeno en sangre venosa mezclada,optimizando los valores de PaO2. Por otro lado,sin embargo, ejerce un efecto negativo sobredicho intercambio gaseoso porque provoca unmayor deterioro de las relaciones V

.A/Q

., por

aumento de la áreas con cocientes V.A/Q

.reduci-

dos, a partir de una redistribución pasiva delflujo sanguíneo y/o vasodilatación pulmonaractiva, minimizando los valores de PaO2(26). Enúltima instancia, por tanto, los valores finalesde PaO2 dependerán del equilibrio entre ambosmecanismos fisiopatológicos, que son antagó-nicos. En la práctica clínica, por tanto, la PaO2

puede disminuir, fenómeno conocido como‘hipoxemia paradójica’, o permanecer intactade acuerdo con las dosis administradas o elmedio de administración de los agentes β-adre-nérgicos. Obviamente, la epinefrina con sus pro-piedades α-adrenérgicas, induce vasoconstric-ción pulmonar y optimiza el intercambiopulmonar de gases. Por tanto, la epinefrina esmás beneficiosa porque minimiza las desigual-dades de las relaciones V

.A/Q

.subyacentes y tien-

de a mejorar la PaO2. Desde el punto de vista clí-nico, sin embargo, estos efectos tienen un menorimpacto en el tratamiento de los pacientes conAA puesto que todos los cambios en la PaO2 sonrápida y fácilmente revertidos con oxígeno suple-mentario (FIO2, entre 0,40 y 0,60). Existen evi-dencias de que el salbutamol inhalado represen-taría una forma de administración más seguraque la vía endovenosa. Hay que destacar que laadministración masiva de agonistas β2-adrenér-gicos también puede incrementar el consumode oxígeno(33) y, en consecuencia, tener un efec-to negativo complementario sobre el intercam-bio pulmonar de gases al inducir simultánea-mente un efecto negativo sobre la PaO2 porreducción de la PO2 venosa mezclada(26).



Los resultados de todos estos trabajos tienenimplicaciones sobre el tratamiento broncodila-tador que se administra durante la ventilaciónmecánica. Trabajos recientes han demostradola eficacia de los inhaladores presurizados parala administración de broncodilatadores en el AAque requiere soporte ventilatorio, mediante eluso de espaciadores y de una técnica adecuada.Hoy en día se acepta que los inhaladores presu-rizados son más ventajosos que los nebulizado-res, en pacientes con AA ventilados mecánica-mente, para desarrollar la broncodilatación máseficaz.

El salbutamol puede administrarse por víainhalatoria o endovenosa. La eficacia y seguri-dad de estas dos vías de administración fue-ron comparadas en 47 pacientes hipercápnicossin la aplicación de ventilación mecánica(39). Lasdos vías terapéuticas mejoraron significativa-mente el PF y un índice clínico complejo queincluía la disnea, las sibilancias, el empleo demusculatura accesoria, la frecuencia respirato-ria y el pulso paradójico. La PaCO2 disminuyódespués de la administración de salbutamolnebulizado. El salbutamol endovenoso provo-có algunos efectos secundarios, tales como lahipopotasemia y la taquicardia, cosa que noocurrió con la vía nebulizada. Estos resultadossugieren que, en pacientes con episodios de AAque respiran espontáneamente, el salbutamolempleado por vía nebulizada es más eficaz yseguro que la vía sistémica, a pesar de que lasconcentraciones plasmáticas son similares. Ade-más, el salbutamol nebulizado mejora proba-blemente de forma más eficiente las anomalíassubyacentes de las relaciones V

.A/Q

..

Es interesante destacar que en un estudioaleatorizado, doble ciego, en pacientes con asmabronquial estable, la hiperoxia aguda (FIO2,100%) no potencia los efectos del salbutamolnebulizado a pesar de administrarse en tres con-

centraciones distintas (de 0,05 mg/dl a 5 mg/ml)en intervalos de 15 min(40). De igual manera, nose han observado cambios significativos en elFEV1 durante la aplicación de oxígeno al 100%.

Trabajos experimentales recientes indicanque la combinación de oxígeno con salbutamolen pacientes asmáticos hipoxémicos es eficaz(41).El salbutamol fue el único broncodilatador efi-caz en condiciones de normoxia al estudiar ani-llos bronquiales bovinos aislados(41). En el mismoestudio se observó que los cambios en la PaO2

alteraban de forma sustancial la capacidad de losbroncodilatadores para contrarrestar la bron-coconstricción mediada previamente por elempleo de la metacolina. Ello sugiere que las res-puestas a los broncodilatadores en condicioneshiperóxicas pueden no predecir las que van ahallarse cuando se dan valores fisiológicos de laPaO2. También indica que la relativa eficacia delos broncodilatadores puede variar entre las con-diciones de normoxia e hipoxia. Un estudio(42)

mostró que los efectos sobre la función pulmo-nar de β-agonistas (albuterol) nebulizados enpacientes con AA grave pueden optimizarse si seadministran con una mezcla de helio y oxígeno(heliox), al tiempo que se garantizan las eleva-das concentraciones del primer gas (> 70%). Sinembargo, un metaanálisis reciente(43) sugiere quela asociación de heliox al tratamiento conven-cional durante el curso evolutivo del AA no resul-ta más eficaz, si se compara con el aire medici-nal o el oxígeno. Los trabajos realizados enpacientes con AA que presentan grave afectaciónde la función pulmonar sin requerimiento deventilación mecánica sí muestran una mejoríacon heliox con respecto a pacientes con AAmoderada-leve, lo que sugiere que el helio podríaser superior al aire y al oxígeno a la hora de faci-litar el transporte de las partículas inhaladas deβ-agonistas a través de las vías aéreas distales(44).En suma, no existen suficientes evidencias que



respalden la utilización de heliox como trata-miento inicial del AA.

En un estudio aleatorizado en pacientes conasma estable se compararon los efectos pulmo-nares y extrapulmonares de tres diferentes β-agonistas nebulizados. Se administró fenoterol(5 mg), salbutamol (5 mg) o bromuro de ipra-tropio (5 mg) en intervalos de 60 min y sedemostró claramente que tanto el fenoterolcomo el salbutamol eran más efectivos que elbromuro de ipratropio como broncodilatado-res. Sin embargo, el fenoterol producía mayorhipopotasemia y taquicardia que los otros dospreparados. Estos efectos secundarios han sidorepetidamente comprobados para explicar lasepidemias de asma letal de Nueva Zelanda en ladécada de 1980. En la actualidad, los efectosindeseables del fenoterol han cobrado interésya que, a dosis similares, produce mayores efec-tos secundarios cardíacos y sistémicos que losotros broncodilatadores de la misma categoríafarmacológica. Los efectos secundarios del feno-terol se dan también por ser menos selectivopara los receptores β. Se ha demostrado enpacientes con asma que, a dosis equivalentes,el fenoterol tiene mayor efecto sistémico que elsalbutamol, al tiempo que no hay diferenciasentre ellos como broncodilatadores. En un meta-análisis reciente(45) llevado a cabo en pacientescon asma que no eran tratados con glucocorti-coides inhalados, se concluyó que éstos aumen-taban el riesgo de exacerbaciones graves de asmay de muertes relacionadas. De ahí que no searecomendable el empleo de β-agonistas deacción prolongada sin glucocorticoides inhala-dos en el tratamiento continuado del asma.

Los comentarios anteriores sugieren que losanticolinérgicos (bromuro de ipratropio) soncontemplados como tratamiento de segundalínea para el AA, específicamente para aque-llos pacientes que responden mal o de forma

insuficiente a la administración de fármacosadrenérgicos y glucocorticoides sistémicos. Asi-mismo, se sugiere evitar el uso de fenoterol encualquiera de las categorías clínicas de asma. Enun modelo experimental de asma humano, eltratamiento preventivo con salbutamol bloqueóeficazmente el aumento de la resistencia de lasvías aéreas y las alteraciones del intercambiopulmonar de gases inducidas por PAF, mientrasque el bromuro de ipratropio sólo inhibía losefectos sobre la resistencia de las vías aéreas(31).Estos hallazgos fueron atribuidos a una poten-ciación de la relajación de las células endotelia-les en las vénulas bronquiales post-capilares y/oa una vasodilatación de los vasos bronquiales.

El empleo de la teofilina en el tratamientodel AA ha sido cuestionado durante muchosaños. Sin embargo, algunas guías clínicas hanrecomendado su empleo en pacientes con AA.Más recientemente, se ha vuelto a reconsiderarsu utilización en el asma a la vista de sus efec-tos antiinflamatorios. Un estudio que evaluó losefectos de la aminofilina endovenosa sobre elintercambio pulmonar de gases en pacienteshospitalizados por AA demostró que la teofili-na no mejoraba los valores de PaO2. En la inter-vención con placebo hubo un leve deterioro delas relaciones V

.A/Q

.lo que indica que la asocia-

ción de teofilina con preparados β-agonistasofrece una buena broncodilatación sin empe-oramiento del intercambio pulmonar de gases,reforzando la teofilina como un broncodilata-dor eficaz de segunda línea.

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81

DISNEA. DEFINICIÓN Y MECANISMOS PATOGÉNICOS GENERALES

La disnea es una experiencia subjetiva defalta de aire y de disconfort o dificultad respi-ratoria, privativa del estado vigil, que se puedepresentar en individuos sanos, bajo ciertas con-diciones (vgr., ejercicio vigoroso o estados emo-cionales intensos) y en un buen número deenfermedades entre las que se incluyen las car-diovasculares, las pulmonares, las neuromus-culares y las neoplasias en estadios avanzados(1).Esta definición operativa, descriptiva y gené-rica, engloba a la disnea como experienciamolesta y como síntoma, y lleva implícita unarealidad clave para la comprensión del tema adesarrollar en el presente capítulo: no todas lasdisneas son iguales. Eso quiere decir que noexiste una única sensación de disnea aplicablea cualquier condición capaz de provocarla, sinoun catálogo de sensaciones variable según seala causa inductora(1,2). El corolario que de ellose deduce es obvio: los mecanismos implica-dos en su génesis, compartiendo elementoscomunes, difieren de unas circunstancias aotras(2).

El comentario pormenorizado de tales meca-nismos excede los objetivos de esta revisión yse encuentra perfectamente descrito en la lite-ratura(3). Bástenos señalar que la sensación dedificultad respiratoria se inicia con la puesta enmarcha de señales aferentes originadas a partirde: a) receptores pulmonares (receptores de esti-ramiento, receptores de adaptación rápida yreceptores C y J) sensibles a estímulos químicosy cambios de volúmen pulmonar, presión, cali-bre y flujo aéreo; b) mecanorreceptores de paredtorácica (músculos intercostales y diafragma)activados por desplazamientos del músculo ycambios en las relaciones longitud-tensión, y/oc) quimiorreceptores centrales (médula) y peri-féricos (cuerpos carotídeo y aórtico) moduladospor oscilaciones de pH, PaO2 y PaCO2.

Las señales así generadas alcanzarán deter-minadas áreas del sistema nervioso centraldonde serán filtradas y analizadas para dar lugara las respuestas eferentes correspondientes(4). Elcircuito de elaboración de la percepción de ladisnea trabaja superpuesto al sistema de controlde la respiración que localiza sus centros ner-viosos en áreas troncoencefálicas, inconscien-

Determinantes e importancia clínica de la percepción de la disnea en el asmaM. Perpiñá Tordera

7

Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe, Valencia ([email protected]).


tes, mientras que áreas superiores corticosub-corticales elaborarían sensaciones conscientesasociadas al hecho de respirar(4).

Todavía carecemos de un conocimiento exac-to sobre el sustrato cortical responsable del pro-cesamiento de la disnea, si bien, y gracias a losavances introducidos durante los últimos añosen la técnicas de imagen (tomografía por emi-sión de positrones y resonancia magnética fun-cional) y al registro de potenciales evocados,comenzamos ya a vislumbrar las estructuras yconexiones cerebrales involucradas (para unavisión resumida de las mismas, véase Fig. 1)(4).

El conjunto de mecanismos que acabamosde enumerar sumariamente pueden contribuira la aparición de disnea pero, como ya hemosavanzado, su relevancia y participación efecti-va varían, en mayor o menor grado, de unassituaciones a otras. Y una prueba clínica indi-

recta de que la disnea es, en definitiva, un cons-tructo multidimensional la podemos encontrarcuando se cotejan los datos obtenidos en laspublicaciones dirigidas a perfilar cómo la ver-balizan y describen los individuos(5,6). Aún conlimitaciones (diferencias culturales, linguísticasy educativas interindividuales), en ellas ha que-dado razonablamente demostrado: a) que losvoluntarios sanos distinguen entre los diversostipos de disnea inducidos por estímulos diver-sos (vgr., ejercicio físico, contención de la respi-ración, cargas respiratorias, etc.,) seleccionandoexpresiones asociadas a las mismas, y b) que losindividuos con enfermedades cardiorrespira-torias tienden a elegir descriptores de su disneabastante específicos para cada una de ellas, sien-do factible agrupar los descriptores resultantesen categorías diferenciadas, con un elevado valordiscriminatorio.

82 • M. Perpiñá Tordera

CB:

MO:

AMIG:

CPF:

CCA:

INS:

AMS:

APM:

CCP:

TDM:

CPP:

TVP:

S1:

S2:

M1:

cerebelo

médula oblongata

amígdala

córtex prefontral

córtex cingulado anterior

ínsula

área motor suplementaria

área premotor derecha

córtex cingulado posterior

tálamo dorsal medial

córtex parietal posterior

tálamo ventroposterior

córtex somatosensorial 1ario

córtex somatosensorial 2ario

córtex motor 1ario

Receptores a irritantes

Receptores J

Receptores de estiramiento

Quimiorreceptores

Pared torácica

Diafragma

Músculos intercostales

CB

MO

AMIG

INS

CPFCCA

AMSAPM

CCP CPP

S1S2

M1

TVPTDM

Figura 1. Esquema general de las vías aferentes y áreas corticales (localización aproximada) implicadas en la percepciónde la disnea. La primera vía (línea continua) recoge información procedente de los músculos intercostales, pared torácicay diafragma. La segunda vía (línea discontinua) vehiculiza, a través del vago, la estimulación de receptores localizados enpulmón y arbol respiratorio (modificada de referencia nº 4).


La lista de las categorías de disnea que conmayor frecuencia escogen los pacientes conpatologías respiratorias incluye tirantez toráci-ca, trabajo/esfuerzo, inspiración insatisfactoria,respiración rápida y falta de aire (Tabla I)(5,6).Algunas categorías se recogen en más de unaentidad, lo cual sugiere que el origen de la dis-nea en esos casos depende de vías o receptoressimilares. Al mismo tiempo, es posible observarprocesos compuestos por numerosas categorí-as, apoyando la idea de que la disnea compren-de más de una sensación (y más de un mecanis-mo patogénico). No existe una relación claraentre descriptores de disnea e intensidad cuan-titativa de la misma, de manera que dos enfer-medades que cursen, respectivamente, con lamáxima y la mínima intensidad pueden com-partir una misma categoría, del mismo quemodo que patrones de categorías distintos pue-den coexistir en enfermedades con puntuacio-nes máximas de disnea. Por lo que hace referen-cia a la disnea, los procesos que la causandifieren en la cualidad de la disnea y no en suintensidad(6).

Finalmente, conviene tener presente quela disnea es algo más que un simple binomioestímulo-respuesta y que el manejo neurofisio-

lógico de los estímulos desencadenantes cons-tituye una condición necesaria pero no suficien-te para comprender cómo el sujeto la experi-menta y expresa(7,8). Al igual que ocurre concualquier sensación, su vivencia está influidapor las experiencias previas y el contexto en laque se produce(1). El estado emocional, la capa-cidad y/o integridad cognitivas y las expectati-vas de control modulan la forma en que se codi-fica, interpreta y afronta la impresión sensorialliberada por el(los) estímulo(s) inicial(es)(7,8). Eldisconfort respiratorio puede inducir paralela-mente, y de hecho lo hace, respuestas secunda-rias fisiológicas y de comportamiento que com-plican el encuadre del problema(1,7,8).

LA DISNEA EN EL ASMALa disnea es una de las manifestaciones clí-

nicas capitales del asma y, para no pocos pacien-tes, el detalle que mejor refleja la gravedad desu proceso y la pérdida de control del mismo,con independencia del deterioro de función pul-monar. La disnea y la magnitud de la obstruc-ción al flujo aéreo distan mucho de guardar unarelación perfecta(9). No es, pues, de extrañar queeste síntoma sea la variable que más varianza

Determinantes e importancia clínica de la percepción de la disnea en el asma • 83

TABLA I. Descriptores de disnea en diferentes patologías

Respiración rápida Insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad vascular pulmonar

Espiración incompleta Asma

Hambre de aire Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca crónica

Sensación de asfixia Insuficiencia cardíaca crónica

Opresión/tirantez torácica Asma

Respiración difícil Asma

Trabajo/esfuerzo Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades pulmonares intersticiales,asma, tromboembolismo pulmonar, enfermedades neuromusculares

Respiración superficial Tromboembolismo pulmonar


aporta a la hora de explicar el deterioro de lacalidad de vida relacionada con la salud queacompaña a dicha enfermedad(10,11).

Los fisiopatólogos nos han enseñado losdiversos componentes patogénicos que la ori-ginan y la figura 2 recoge de forma esquemáti-ca los elementos sustanciales que aquí intervie-nen(3,9). Pero, desde nuestro punto de vista,existen todavía cuestiones a resolver en cuantoa los determinantes complementarios capacestanto de modular la cantidad de disnea que unasmático concreto refiere en un momento deter-minado, como de explicar las diferencias queexisten entre ellos a la hora de percibir la faltade aire.

Los trabajos pioneros de Rubinfeld y Pain(12)

y los estudios posteriores realizados por otrosinvestigadores(13,14), han demostrado que alre-dedor de un 20% de los pacientes son pobresperceptores de disnea, mientras que, en el otroextremo de la balanza, un porcentaje similar

manifiesta una percepción exagerada de lamisma (Fig. 3). Ambas actitudes exigen una aten-ción cuidadosa por parte del médico. En loshipoperceptores, porque esa condición favore-ce el incumplimiento terapéutico, dificulta lainstauración de pautas de automanejo, facilitael que las agudizaciones lleguen a alcanzar ungrado de gravedad sustancial sin que el indivi-duo tome las medidas oportunas y está relacio-nada con casos de asma fatal o casi fatal(7,8). Enlos hiperperceptores, porque dichos enfermossuelen presentar una mala calidad de vida rela-cionada con la salud, un uso excesivo de medi-camentos y un consumo de recursos sanitariosmayor de lo habitual(7,8).

Básicamente se han venido empleando dostipos de estrategias para analizar las cuestionesque estamos planteando: el uso de cargas exter-nas (de resistencia o elásticas) y la inducción debroncoespasmo mediante provocación farmaco-lógica(15). Ninguna de esas herramientas satisfa-


Alteracionesmecánicas

Inflamaciónde la vía aérea

Limitación espiratoriadel flujo aéreo

Alteracionesintercambio gaseoso

Desequilibrioventilación/perfusión

Hiperinsuflacióndinámica

Ineficacia músculosrespiratorios

Disociaciónneuromecánica

Compresióndinámica vía aérea

Distorsiónvía aérea

Receptoresvía aérea

DISNEA

Mediadores inflamatorios(vgr., PGE2)

Terminaciones aferentesamielínicas (receptores C)

Quimiorreceptores

Aumento de laventilación

Figura 2. Mecanismos implicados en la patogenia de la disnea en el asma y cuyo punto de origen descansa sobre lainflamación de la vía aérea.


ce todos los propósitos y seguimos careciendo deun procedimiento matemáticamente sencillo yde aplicación fácil que permita establecer conseguridad completa los límites que separan a losbuenos de los malos perceptores de disnea(15).

Sea cual sea la solución a las cuestiones téc-nicas, y a la vista de lo arriba señalado, el inte-rrogante final a resolver es doble: ¿qué circuns-tancias explican el grado de disnea de unasmático? y ¿qué singularidades definen y carac-terizan a los pacientes que perciben por exce-so o por defecto la sensación de disnea tras laobstrucción aguda de la vía aérea?

El tema ha sido planteado con anterioridaden la literatura desde diversas ópticas (véase másadelante) y nuestro laboratorio se ha centrado enanalizar el papel de los aspectos emocionales, deaprendizaje y socioeducativos(10,16). Con ese pro-pósito, evaluamos una serie amplia de asmáticosadultos estables, con más de un año de evoluciónde la enfermedad, diferentes rangos de gravedady ausencia de cualquier otra patología disneizan-te. Todos completaron un protocolo de trabajoen el que se recogían datos demográficos, histo-

ria clínica completa, estimación del grado de dis-nea basal, espirometría y volúmenes pulmona-res, estado de salud y niveles de depresión, ansie-dad y sesgo atencional. Para llevar a cabo elestudio de la disnea basal, los pacientes, una vezetiquetados como asmas leves, moderadas o gra-ves, fueron agrupados de acuerdo con su disneapresente. Por razones operativas, en el asma levese establecieron dos categorías: ausencia de dis-nea (puntuación igual a 0 en la escala de Borg) ypresencia de disnea (puntuación superior a 0 enla escala de Borg). En los casos de asma mode-rada y de asma grave distinguimos tres grados dedisnea definidos por los percentiles 25 y 75 de laspuntuaciones obtenidas en el Borg por el con-junto de pacientes correspondiente a cada unode los dos órdenes de gravedad del asma, de acuer-do con el siguiente esquema: a) nivel I, indivi-duos cuyo Borg basal se encontraban por debajodel percentil 25; b) nivel II, pacientes con Borgbasal entre los percentiles 25 y 75, y c) nivel III,Borg basal superior al percentil 75.

El análisis de la percepción de la disnea trasla broncoconstricción inducida por histamina


Descenso del FEV1 (%)respecto a basal

0

0,51

1,52

2,53

3,54

4,5

0 5 10 15 20 25 30

0

2

4

6

8

10

0 5 10 15 20 25 30

# 61

# 18

# 32

# 42

n: 121

Descenso del FEV1 (%)respecto a basal

A B

Borg

Borg

Figura 3. Ejemplos de curvas obstrucción-percepción obtenidas en asmáticos hipo o disperceptores (A), y en un pacientecon asma e hiperpercepción para la disnea (B). La curva con trazo discontinuo representa la curva obstrucción-percepciónpromedio procedente de un grupo de asmáticos con nivel de obstrucción y grado de disnea basal similares al de lossujetos con hipo, hiper o dispercepción. Registros procedentes de nuestro laboratorio.


se realizó calculando primero la PS20 (disnea per-cibida en la escala de Borg cuando el FEV1 caeun 20% respecto al valor basal tras la inhalala-ción de histamina)(17) y midiendo después elcambio en Borg (CB) (diferencia matemáticaentre PS20 y el valor del Borg registrado con laadministración de placebo). En función del CB,los pacientes fueron clasificados en cada seg-mento de gravedad del asma como: dispercep-tores (CB negativo), hipoperceptores (CB infe-rior al percentil 25), normoperceptores (CB entreel percentil 25 y 75) o hiperperceptores (CB supe-rior al percentil 75).

Disnea basal en el asma estableEl examen de la información procedente de

la muestra global, puso de manifiesto que elgrado de disnea en reposo correlacionó con losparámetros funcionales de obstrucción bron-quial y atrapamiento aéreo. Como era de espe-

rar, a mayor obstrucción y mayor atrapamien-to, mayor disnea. Pero la sensación de falta deaire en condiciones basales también guardó unarelación significativa con otras variables nomenos importantes. A saber: a) edad, sexo, niveleconómico y educativo; b) edad al inicio de laenfermedad y tiempo de evolución de la misma;c) síntomas asmáticos; d) factores psicológicos;e) estado de salud, y f) tabaquismo (Fig. 4)(10).Analicemos brevemente estos aspectos.

La edad es uno de los posibles modificado-res de la percepción de disnea sobre el que nohay en la literatura acuerdo unánime. Diver-sos investigadores descartan su importancia, yotros sostienen que los pacientes más añososnotan menos disnea en situación basal o trasser sometidos a tests broncoconstrictores(18).Nosotros no compartimos tales afirmaciones.En nuestra muestra de distribución etariaamplia, hemos comprobado que la disnea basal


0,8

0,6

0,4

0,2

0

-0,2

-0,4

-0,6

Dis

nea

basa

l (Bo

rg)

FEV

1

Niv

el e

conó

mic

o

Sexo

Taba

quis

mo

Niv

el e

duca

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RV/T

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Edad

Edad

inic

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Sibi

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Expe

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Inte

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enci

a

Dep

resi

ón

Figura 4. Correlaciones spearman con significación estadística entre disnea basal de pacientes asmáticos y diversas variables(basado en datos recogidos de referencia 10).


aumenta con la edad, como ya describieronBoulet y cols.(19), y que los enfermos cuyos sín-tomas debutan en etapas tardías de la vida osufren un asma de larga evolución, tienden areferir más falta de aire, con independencia desu gravedad.

Por otro lado, los datos extraídos nos indi-can que, como grupo, las asmáticas refieren másdisnea (y peor calidad de vida) sin que la mag-nitud de la obstrucción influya en ello. Lomismo sucece en los individuos con menosrecursos económicos y/o nivel educativo. Lascausas de estas diferencias no quedan claras y,además, no todos los trabajos previos compar-ten la mismas conclusiones(18). En el caso de lasmujeres, está bien demostrado que exhiben tasasde trastornos emocionales superiores a las de loshombres(18). Puesto que la disnea se presenta amenudo en dichos trastornos (ahogo, pánico,etc.), cabe especular que, o bien se produce unefecto sumativo de “disneas”, o bien las muje-res confunden disnea “emocional” con disnea“respiratoria”. Por lo que hace referencia a lafaceta económico-educativa, quizá la mayor per-cepción de disnea detectada pueda explicarsepor una menor capacidad para reconocer yexpresar síntomas, debida a su vez a un accesolimitado a los recursos educacionales.

Un hecho especialmente destacable fue com-probar que los fumadores activos refieren amenudo menos niveles de disnea. Massaso ycols., ya avanzaron que los fumadores muestranuna percepción disminuida de la obstrucciónbronquial cuando el FEV1 desciende un 10%,sugiriendo que el hábito tabáquico retrasa elreconocimiento de la obstrucción precoz de lavía aérea(20). Nosotros pensamos que los asmá-ticos fumadores prestan, además, menos impor-tancia a la disnea en sí y a su propia enferme-dad(18). De hecho, no resulta infrecuente observarel que algunos no abandonan el consumo de

cigarrillos pese a conocer que el tabaco resultaperjudicial para su problema respiratorio.

Respecto a los factores psicológicos analiza-dos, interesa resaltar que, a igualdad de obstruc-ción, los individuos con puntuaciones altas enlos cuestionarios de ansiedad, depresión y aler-ta atencional hacia estímulos amenazantes, aque-jaron más disnea. La relevancia de esta observa-ción se comprende fácilmente si recordamos(21):a) que los sujetos con asma lábil tipo I o que hansufrido episodios de asma casi fatal presentantasas elevadas de alexitimia, ansiedad o páni-co; b) que la ansiedad y la depresión son varia-bles independientes predictoras de los reingre-sos y de la duración de la estancia hospitalariatras la agudización, y c) que la morbilidad psi-quiátrica dificulta el cumplimiento terapéuti-co.

En nuestro estudio, de todas las variablesconsideradas, las que resultaron seleccionadaspor el modelo matemático multivariado apli-cado y que de manera independiente predije-ron el grado de disnea fueron la edad, el índi-ce de interferencia (indicativo de inestabilidademocional), el FEV1 y la depresión. Por sí solasexplicaron el 56% de la varianza total. Ahorabien, cuando los análisis de regresión múltiplese realizaron en los subgrupos de pacientes cate-gorizados según la gravedad del asma, queda-ron patentes ciertas matizaciones dignas demención. Mientras que en los asmáticos levesy moderados el modelo identificó como ele-mentos determinantes de la disnea la mayoredad al inicio de la enfermedad y puntuacio-nes altas en depresión, respectivamente, paralas asma graves lo fue la hiperinsuflación pul-monar(10).

En otro orden de cosas, los resultados delestudio detectaron que el 25% de asma mode-rada y el 21% de grave, describen tasas de dis-nea inferiores a las habitualmente expresadas



por los enfermos pertenecientes a estos gruposde gravedad(10,18). En nuestra experiencia, sue-len ser hombres jóvenes que consultan pocoal médico, con nivel educativo alto, tasa baja deansiedad o depresión, poca clínica, buena cali-dad de vida y, lo que es de subrayar, mayor hipe-rrespuesta bronquial que el resto(10,18). Se tratade pacientes con tendencia a infravalorar supatología respiratoria, a pesar de los riesgos queconlleva el ser portador de una hiperexcitabi-lidad de la vía aérea aumentada.

El mismo razonamiento, aunque a la inver-sa, debería seguirse para los asmáticos que pun-túan excesivamente alto en disnea. Esta circuns-tancia la presentaron el 13% de asmas moderadasy el 21% de graves. Son, por lo general, mujerescon una edad media de 50 años, portadoras deasma intrínseca, con un inicio de la clínica mástardío, bajo nivel educativo, síntomatología flo-rida, mala calidad de vida y visitas frecuentes almédico(10,18). A priori constituyen un segmento depoblación asmática en donde el peligro de nopercibir un empeoramiento del asma parece bajo,pero al que se debe prestar atención no ya sólo

porque acarrea un número desproporcionado deconsultas, sino, sobre todo, porque vive su enfer-medad con especial angustia.

Percepción de la disnea en el asma tras la broncoconstricción aguda

La figura 5 muestra las puntuaciones prome-dio de disnea referidas por los pacientes, deacuerdo con los descensos del FEV1 (5, 10, 15y 20%) tras la inhalación de dosis crecientes dehistamina, en la muestra global y separadossegún la gravedad de su asma. A medida queaumenta la gravedad, mayor disnea basal ymenor valor de CB(16).

La conclusión primera es que la PS20 aislada,y en contra de lo sugerido por Boulet y cols.(17),no resulta una herramienta adecuada para iden-tificar diferencias individuales en la percepciónde disnea, y que esa tarea exige considerar alunísono el nivel de disnea del que parte el indi-viduo. Un sujeto con asma grave (y en princi-pio con mayor disnea basal) tendrá una PS20 másalta que un asmático leve y no por ello ha de sercalificado como hiperperceptor.


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Basal PS5

A

Borg

PS10 PS15 PS20

0

0,51

1,52

2,53

3,54

4,5B

Borg

Basal PS5 PS10 PS15 PS20

LeveModeradaGrave

Figura 5. Valores basales del Borg y tras las caídas en el FEV1 del 5, 10, 15 y 20% inducidas mediante la inhalación de dosiscrecientes de histamina en el grupo total de asmáticos (A) y en los asmáticos categorizados en función de la gravedad desu enfermedad como leves, moderados o graves (B) (basada en datos procedentes de referencia 16).


Así las cosas y aplicando el parámetro CBsegún quedó especificado anteriormente, sóloel 48% de los pacientes mostraron una percep-ción de disnea “adecuada”. El resto cumplió cri-terios de hipoperceptores (13%), hiperpercep-tores (24%) o disperceptores (15%). Estospatrones “inadecuados” se detectaron con inde-pendencia de la gravedad del asma(16).

El análisis de las posibles diferencias entretales categorías de pacientes puso de manifiestoque: a) los enfermos con asma moderada disper-ceptores (reducción de la disnea al aumentar laobtrucción de la vía aérea) e hipoperceptores,mostraron una hiperreactividad bronquial supe-rior a la de los normo e hiperperceptores; b) eneste segmento de gravedad, los disperceptoreshabían sido ingresados o habían acudido a urgen-cias más durante el úlltimo año, mientras quelos hiperperceptores fueron vistos más veces porel médico en su consulta; c) en el asma leve, lossujetos disperceptores fueron igualmente los quehabían presentado un mayor número de hospi-talizaciones y se diferenciaron de los demás portener una edad de inicio del asma superior; d)entre los asmáticos leves y moderados, las pun-tuaciones de ansiedad-rasgo mayores y meno-res se observaron en los hiperperceptores e hipo-perceptores, respectivamente; e) los asmas levesdisperceptores fueron, dentro de este nivel degravedad, los que referían un Borg basal másalto, y f) por lo general, la calidad de vida de losdisperceptores e hiperperceptores resultó peorque la de los otros pacientes(16,18). El resto devariables no alcanzaron el nivel de significaciónestadística.

Trabajos posteriores han venido a señalaradicionalmente: a) que la percepción de disneade los asmáticos en situación estable y duran-te una broncoconstricción aguda inducida expe-rimentalmente, son fenómenos relativamenteindependientes, de forma que no resulta siem-

pre posible inferir, al menos con los procedi-mientos utilizados habitualmente (interrogato-rio sobre la disnea basal y test de provocación),cómo un paciente va a percibir una crisis deasma valorando sólo la percepción de su enfer-medad durante la estabilidad clínica(22); b) que,con el paso de los años, la mayoría de los hiper-perceptores de disnea, definidos en función delCB tras test de provocación, mantienen esa par-ticular condición(23), y c) que la experiencia pre-via, el haber presentado o no episodios de bron-coespasmo con anterioridad, influye en lamagnitud de la disnea que el paciente llega apercibir cuando es sometido a broncoobstruc-ción en el laboratorio(24).

Hasta aquí hemos descrito el marco de refe-rencia general que personaliza a los asmáticosde acuerdo con su capacidad para detectar lasensación de falta de aire. Pero el problema dela percepción de la disnea, y sobre todo el temade la hipopercepción, plantea además una seriede cuestiones que deben ser también comenta-das. A saber, ¿es la hipopercepción de la dis-nea un fenómeno congénito o adquirido?; si escongénito, ¿cuál es su base genética?; si es adqui-rido, ¿qué factores determinan la disminuciónperceptiva?, ¿la hipoxia, la inflamación, el pro-pio tratamiento? y, finalmente, si es adquirido,¿podemos revertirlo?

DETERMINANTES GENÉTICOS DE LA PERCEPCIÓN DE DISNEA

El estudio de los factores genéticos hipotéti-camente implicados en la percepción del gradode disnea está todavía en sus inicios y la infor-mación de la que hoy disponemos es muy par-cial y procedente de estudios practicados en ani-males de laboratorio centrados en analizar larespuesta ventilatoria frente a la hipoxia o lahipercapnia(25). Así, y utilizando modelos muri-



nos, se ha podido comprobar que las variacio-nes que experimenta el patrón ventilatorio antela hipoxia aguda están ligadas al cromosoma 9,y en concreto al gen Drd2 que codifica para elreceptor dopaminérgico D2. El valor del hallaz-go radica en que la dopamina, vía receptor dopa-minérgico D2, aumenta la sensibilidad quimio-sensorial carotídea. Otros grupos han señaladoque las variaciones en la respuesta ventilatoriaa la hipercapnia se encuentran ligadas a genesubicados en los cromosomas 6 e Y.

INFLAMACIÓN, HIPOXIA Y OTROSDETERMINANTES DE LA PERCEPCIÓNDE LA DISNEA EN EL ASMA

Tal y como refleja la figura 2, la inflamaciónde la vía aérea existente en el asma, además deprovocar broncoconstricción, hipersecreciónmucosa y vasodilatación bronquial, participaper se en la génesis de la disnea. Los estudios másrecientes sugieren que el mecanismo, mediadovagalmente, se originaría tras la estimulación,por mediadores inflamatorios, de las termina-ciones amielínicas aferentes tipo C localizadassobre pared bronquial y alveolos(26). Una prue-ba a favor de esta hipótesis es que la activaciónde los receptores C provocada con la inhalaciónde prostaglandina E2 (mediador implicado enel proceso inflamatorio asmático) aumenta lasensación de disnea en individuos sanos some-tidos a ejercicio, sin que ocurran cambios enla resistencia de la vía aérea o en los volúmenespulmonares(26).

Asímismo, ha quedado demostrado median-te diversos trabajos que, en pacientes con asma,la broncoconstriccción inducida por estímulosindirectos (solución salina hipertónica, ade-nosina o metabisulfito sódico) ocasiona, a igual-dad de obstrucción, un mayor grado de disneaque la evocada por estímulos directos (metaco-

lina, histamina, etc.)(13,14,26). La diferencia entreunos y otros radica en que los directos contraenel músculo liso de la vía aérea a través de recep-tores específicos (vgr., receptores muscarínicos),sin afectar células inflamatorias o terminacio-nes nerviosas, mientras que los indirectos lohacen activando vías celulares y/o neurogénicascon la subsiguiente inducción de la liberaciónde mediadores (vgr., histamina) que actúan sobrereceptores a irritantes y/o terminaciones nervio-sas tipo C(13,14,26). En otras palabras: la intensi-dad de la percepción de broncoconstriccióndepende del mecanismo que ocasiona la dismi-nución de la luz bronquial.

Pero lo más destacable en el binomio infla-mación-disnea radica en la posibilidad de quela inflamación local del tracto respiratorio puedallegar a influir sobre el mismo grado de percep-ción de la disnea reduciéndola. Se han descri-to dos posibilidades.

La primera, teórica, establece que la presen-cia de alteraciones inflamatorias en la mucosade la vía aérea, al favorecer la ocurrencia de epi-sodios frecuentes de bronconstricción y la repe-tición a lo largo del tiempo de los mismos, con-duciría a un acostumbramiento y adaptacióndel paciente a los síntomas. En ese contextopodrían llegarse a adoptar conductas de saludinadecuadas (menor cumplimiento con el tra-tamiento, abandono de evitaciones, etc.) favo-recedoras de la persistencia e incremento de lainflamación cerrándose un círculo vicioso quese retroalimentaría (Fig. 6)(26).

La segunda está basada en el hallazgo decorrelaciones significativas e inversas entre mar-cadores de inflamación (vgr., porcentaje de eosi-nófilos en esputo, daño epitelial) y percepciónde broncoconstricción expresada en términosde disnea. Lo llamativo es que la asociación úni-camente tiende a detectarse en asmáticos gra-ves y estudios ulteriores señalan que la corre-



lación eosinófilos en esputo/percepción de dis-nea es negativa o positiva dependiendo de queel paciente esté o no tomando corticoides inha-lados(26) (véase apartado siguiente).

A la vista de todo ello, se admite que lainflamación eosinofílica está implicada en lagénesis de la disnea. Cuando el proceso esreciente y poco intenso, la actividad de losreceptores de la vía aérea mantendrá un cier-to grado de “normalidad” y la percepción dela disnea será “normal” o quizás aumentada.Si la inflamación persiste y surgen cambiosestructurales en la mucosa, los receptores esta-rán también afectados, habrá una pérdida dela información vagal para los centros superio-res y la percepción de disnea quedará enton-ces reducida.

Una línea de investigación completamen-te distinta, y ahora en sus inicios, es el regis-tro de la actividad somatosensorial del córtexen respuesta a oclusiones inspiratorias, utili-zando electrodos sobre determinadas áreas delcuero cabelludo(4). La implementación de esta

tecnología ha permitido detectar en niñosasmáticos con antecedentes de asma casi fatal,la ausencia de ciertos potenciales evocados, loque sugiere la existencia de alteraciones en elprocesamiento neuronal de la información rela-cionada con la disnea(4,8). Llama la atención elque las anomalías en los potenciales evocadosse manifiestan además ante estímulos auditi-vos(4,8). De confirmarse lo último, cabría espe-cular si el déficit en el procesamiento corticalde la información perceptual es más amplio (yno exclusivo de la disnea) en, al menos, un sub-grupo de asmas.

Estas observaciones vendrían a justificarparcialmente los hallazgos ya clásicos de Kiku-chi y cols., quienes identificaron, para los suje-tos con historia de asma casi fatal, menor per-cepción de la disnea y una quimiosensibilidada la hipoxia reducida respecto a la mostradapor los asmáticos menos graves y los indivi-duos sanos. En cualquiera de ellos, la cantidadde la disnea percibida y el grado de quimiosen-sibilidad a la hipoxia, guardó una relación sig-nificativa e inversa(27). De todos modos, hayque recordar que la hipoxia, si bien estimulael centro ventilatorio y provoca la sensaciónde disnea, llega a ejercer per se, exista o no asmaconcomitante, una acción depresora sobre lapercepción del síntoma, probablemente por-que eleva los niveles de neuroinhibidores espe-cíficos (ácido gamma-aminobutírico, opioidesendógenos y adenosina) en el sistema nervio-so central(28).

La enseñanza última es que el asma, existano no factores genéticos intervinientes, generaelementos variables con la evolución e historiadel proceso, que sin duda influyen sobre la can-tidad de disnea que el sujeto experimenta. Sialguno de ellos participa específicamente en cier-tas situaciones (vgr., el asma grave), es algo quedeberá ser aclarado en el futuro.


–

–

Episodios frecuentesde broncoconstricción

Hiperrespuesta bronquialinflamación

+

Conductas de salud• Cumplimiento

• Evitaciones

Adaptación–

–Corticoidesinhaladados

+ Percepciónde síntomas

Figura 6. Importancia de la inflamación de la vía aérea enel asma como modulador de la percepción de la disnea yefecto de los corticoides (para su descripción, véase texto).


INFLUENCIA DE LA MEDICACIÓNANTIASMÁTICA SOBRE LAPERCEPCIÓN DE LA DISNEA

Dado que la magnitud de la inflamaciónmodifica el nivel de percepción de la disnea,resulta lógico que también aquí se haya inves-tigado el papel ejercido por los corticoides. Laliteratura correspondiente es bastante abundan-te y Von Leupoldt y cols., han publicado unalectura crítica de la misma(29). La revisión desta-ca, sin embargo, la falta de unanimidad de losresultados finales: para algunos el empleo decorticoides inhalados u orales conlleva unaumento de la percepción de la disnea, o si seprefiere su “normalización” siguiendo el esque-ma de la figura 6, mientras que para otros la con-clusión alcanzada es la opuesta.

La causa de esta discrepancia hay que bus-carla en la no homogeneidad de las metodolo-gías empleadas (diferencias en el tamaño mues-tral, peculiaridades de los pacientes incluidos yestratos de gravedad, instrumentos empleadosen la inducción de disnea y su medida, dosis yduración del tratamiento), así como en el hechode que no todos los trabajos estiman la cuantíade inflamación existente en vía aérea o sus cam-bios postratamiento, ni descartan el posible sesgoque el uso concomitante de broncodilatadorespudiera introducir(29).

Von Leupoldt y cols., llaman la atención sobreun punto que, de momento, no ha recibido laatención necesaria: el impacto que los efectos sis-témicos y no antiinflamatorios de los corticoste-roides puedan ejercer sobre el tema que nos ocupay que quizás introduzcan una fuente de variacióna considerar nada despreciable(29).

Por lo que hace referencia a los broncodila-tadores, particularmente los agonistas adrenér-gicos β2 de acción corta y de acción prolongada,los trabajos realizados sugieren que el empleo enmonoterapia de estos fármacos no modifica sus-

tancialmente la percepción de la broncocons-tricción inducida por histamina, aunque su usocrónico determine un aumento de la hiperres-puesta bronquial(30). De todos modos algunosautores han informado que la inhalación de ago-nistas β2, si bien reduce la sensación de disnea,paradójicamente aumenta la percepción del sín-toma frente a cargas resistivas(31).

POSIBILIDADES TERAPÉUTICASComo se ha venido remarcando en aparta-

dos anteriores, conseguir que el asmático seacapaz de percibir una disnea proporcionada (yde alguna manera, acorde con la realidad de lapatología padecida) puede evitar situacionesque, en los extremos (hipopercepción, hiperper-cepción o dispercepción), condicionan la efec-tividad del tratamiento y dificultan el manejode la enfermedad. Identificar disneas “anorma-les” no resulta una tarea sencilla (ya vimos algu-nos de los procedimientos empleados y las limi-taciones que plantean) y en no pocas ocasionesla sospecha de su existencia dependerá de lahabilidad y experiencia del clínico. Lo que síparece claro es que, detectada su presencia, debe-mos aplicar estrategias dirigidas a solucionarel problema. Se han propuesto cuatro clases dealternativas terapéuticas: las intervenciones inte-roceptivas, las intervenciones físicas, las inter-venciones atencionales y la psicoterapia(8).

La intervenciones interoceptivas tienen porobjetivo entrenar al paciente en la percepciónadecuada de los síntomas respiratorios enseñán-dole a identificar señales de alarma indicativasde broncoconstricción, discriminándolas de otrossíntomas respiratorios(8). Uno de los métodos máshabituales consiste en solicitar al individuo quecuantifique su grado de obstrucción pulmonaren términos de flujo expiratorio máximo y con-trastar la estimación con los valores reales(8). La



estrategia se repite diariamente hasta lograr unajuste razonable. Otras herramientas más com-plejas de entrenamiento utilizan técnicas de bio-feedback exponiendo al sujeto a diferentes nive-les de estímulo disneizante seguidos de unfeedback inmediato(32). Los resultados con estesegundo procedimiento son menos eficaces quelos obtenidos con el anterior. En cualquier caso,no hay información consistente acerca de la efi-cacia a largo plazo de este tipo de intervenciones.

En cuanto a las intervenciones físicas, tienensu fundamento general en los efectos positivosque el ejercicio aporta sobre el estado de salud ysabemos que en los sujetos con patologías obs-tructivas de la vía aérea (asma y enfermedad pul-monar obstructiva crónica), el fortalecimientode los músculos inspiratorios disminuye la inten-sidad de la sensación de disnea y permite redu-cir notablemente el consumo de medicaciónbroncodilatadora de rescate(33). Se ha postuladotambién que las técnicas de respiración abdomi-nal, respiración nasal o respiración con labiosfruncidos pueden atenuar el nivel de disnea per-cibida, aunque una revisión sistemática de Ritzy Roth plantea dudas en cuanto a la utilidad realde esos procedimientos(34).

Por su parte, el entrenamiento en técnicasde distracción atencional busca desviar la exce-siva focalización del paciente en sus síntomasy, sobre todo, la evitación de actividades diariasque puedan incrementar la sensación subjetivade disnea. Mediante las intervenciones atencio-nales (dirigir y centrar la atención en estímulosvisuales o auditivos agradables y absorbentes),se espera que el paciente perciba de forma menosaversiva sus síntomas (la disnea) y, por lo tanto,se encuentre en disposición de valorar adecua-damente la intensidad de la misma(8). Dado quehasta el momento hay muy pocos estudios quehayan examinado de forma sistemática su ren-tabilidad y eficacia, el entrenamiento en distrac-

ción no debe ser aplicado en casos de enferme-dad mal controlada(8).

Finalmente, y por lo que se refiere a la psico-terapia, su aplicación generalizada para el trata-miento de la disnea no está en absoluto justifi-cada(8). No obstante, dada la elevada comorbilidaddel asma con trastornos depresivos y de ansie-dad, y la interferencia negativa que éstos provo-can en el curso y manejo del asma (y en la per-cepción de la disnea), su detección resultaimprescindible. Si tales trastornos coexisten, estáplenamente justificada la utilización de procedi-mientos psicoterapéuticos cognitivoconductua-les para el tratamiento efectivo de los mismos(8).

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95

INTRODUCCIÓNDe acuerdo con las normas actuales, el obje-

tivo del tratamiento del asma es conseguir ymantener el control clínico(1,2). Los episodiosde falta de control son acontecimientos comu-nes. El extremo más temido de la falta de con-trol es la crisis aguda de asma. El asma aguda(crisis de asma o exacerbación del asma) es unepisodio caracterizado por aumento progresi-vo de la dificultad para respirar, tos, sibilan-cias, opresión torácica o alguna combinaciónde esos síntomas(1,3). Las crisis se deben a unarespuesta exagerada de las vías aéreas inferio-res frente a la exposición medioambiental, yse caracterizan por síntomas aumentados y dis-minución del flujo aéreo espiratorio, que sepuede cuantificar con mediciones de la fun-ción pulmonar (PEF o FEV1)(1,3). Se cree que lainflamación de las vías aéreas(4) es un compo-nente fundamental de la respuesta de las víasaéreas inferiores durante la exacerbación delasma, junto con la limitación del flujo de airey la responsividad aumentada de las vías aére-as (Fig. 1). Los patrones de inflamación de lasvías aéreas parecen diferir de acuerdo con el

factor desencadenante responsable de la exa-cerbación. Las infecciones respiratorias y elcontacto con alergenos son los desencadenan-tes medioambientales más comunes relaciona-dos con las crisis de asma(5,6). Esos eventos pue-den provocar una respuesta neutrófila oeosinófila(7). El conocimiento del patrón deinflamación de las vías aéreas puede ayudar apredecir la respuesta al tratamiento(8,9).

En este capítulo revisaremos la respuestainflamatoria de las vías aéreas asociada con lacrisis de asma, la forma de medir esa respues-ta, los mecanismos responsables de las crisis ylos patrones más comunes de inflamación delas vías aéreas que ocurren durante dichas cri-sis; por último, se analizan las ventajas y losposibles beneficios de la determinación de larespuesta inflamatoria a la exposición medioam-biental común.

INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS EN EL ASMA

Aunque el cuadro clínico del asma resultamuy variable, el patrón de inflamación subya-

Mecanismos, células y mediadores de la inflamación de la crisis de asmaM.M. Menezes Pizzichini, E. Pizzichini

8

Departamento de Clínica Médica. Centro de Ciências da Saúde da UFSC, Florianópolis, Brazil.


cente es notablemente constante. La inflama-ción del asma crónica se caracteriza principal-mente por infiltración de las vías aéreas con eosi-nófilos activados, linfocitos y mastocitos,secreción de productos celulares proinflama-torios y citocinas por parte de células inflama-torias y residentes, aumento de la permeabili-dad microvascular con exudación de plasma,secreción de moco y cambios estructurales queincluyen descamación focal del epitelio de lasvías aéreas, engrosamiento de la membrana basale hipertrofia del músculo liso(4). Esta infiltraciónde células inflamatorias característica del asmaexiste incluso en la enfermedad asintomáticamás leve y afecta a toda la longitud de las víasaéreas(10,11).

Células inflamatorias en el asmaEl patrón característico de inflamación en el

asma alérgica depende del compartimientodonde se examine la inflamación, incluyendotejido bronquial, líquido broncoalveolar y espu-to espontáneo o inducido(12). El patrón máscaracterístico de inflamación observado en lostejidos bronquiales de los pacientes con asma

alérgica consiste en la presencia de células mas-toides activadas, con aumento del número deeosinófilos activados y del de linfocitos T coo-peradores 2 (Th2) y sus mediadores proinflama-torios(4,10). Las biopsias bronquiales también per-miten reconocer la afectación de las célulasestructurales de las vías aéreas en el asma, capa-ces de producir otros mediadores inflamatoriosque contribuyen a la persistencia de la inflama-ción(13). El lavado broncoalveolar proporcionatípicamente muestras de las vías aéreas más peri-féricas, y en los pacientes asmáticos revelaaumento del número de eosinófilos y linfoci-tos(14). Por otra parte, el esputo inducido propor-ciona muestras de las vías aéreas más centralesy puede revelar un patrón de inflamación dife-rente, con proporciones más altas de eosinófi-los o neutrófilos(12). Las funciones de las célulasmás importantes implicadas en la patogenia delasma se enumeran y resumen en la tabla I(1,4).

Mediadores inflamatorios en el asmaEl patrón usual de inflamación de las vías

aéreas en el asma aparece en respuesta a la inha-lación de un antígeno. A continuación sigueel reconocimiento del antígeno por células resi-dentes (macrófago o células dendríticas). Esascélulas presentadoras del antígeno desempeñanun papel importante en el proceso inflamato-rio, puesto que permiten la detección de los antí-genos por los linfocitos Th2 y los mastocitos.Como consecuencia, los linfocitos Th2 se dife-rencian y comienzan a producir citocinas, entreellas IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 y GM-CSF (Fig.2). Las células activadas son capaces de liberaro producir más de 100 mediadores diferentes,que pueden participar en el asma y mediar larespuesta inflamatoria, por lo demás compleja,en las vías aéreas(15). Los mediadores clave par-ticipantes en esa respuesta se muestran en latabla II.

96 • M.M. Menezes Pizzichini, E. Pizzichini

DesencadenantesVirus, alergenos, polutantes, fármacos

Inflamación

Remodelación de las vías aéreas

Exacerbaciones

Hiperresponsividadde las vías aéreas

Síntomas

Figura 1. Relaciones entre inflamación y componentesprincipales del asma.


Inflamación crónica de las vías aéreas e inflamación en el asma aguda

Hasta ahora no existe relación clara entreintensidad de la inflamación y gravedad del asmamedida por los síntomas o limitación del flujoaéreo. El patrón de inflamación en el asma cró-nica parece ser similar en todas las formas clíni-cas de la enfermedad, tanto alérgica como no alér-gica o inducida por la aspirina(16). Sin embargo,en el asma aguda el proceso inflamatorio revela-do por el esputo inducido parece ser heterogé-

neo, con una mezcla de eosinófilos y neutrófilos.Este patrón es diferente al del modelo del asmapor alergenos, en el que los eosinófilos son lascélulas predominantes(17). Tal diferencia sugiereque la patogenia de la inflamación de las víasaéreas observada en el asma aguda difiere de laobservada en la enfermedad crónica. No se cono-cen bien las razones de la diferencia, pero el meca-nismo de exacerbación del asma puede ser impor-tante para determinar el patrón inflamatorioobservado durante una crisis.

Mecanismos, células y mediadores de la inflamación de la crisis de asma • 97

TABLA I. Células participantes en la respuesta inflamatoria del asma

Los eosinófilos han sido considerados durante muchos años como las células inflamatorias que caracterizan específicamentela inflamación de las vías aéreas en el asma (bronquitis eosinófila). Sus proporciones están aumentadas en las vías aéreas,y una vez activados liberan proteínas básicas que pueden dañar a las células epiteliales pulmonares. La proporción deeosinófilos también está aumentada en el esputo de alrededor de las dos terceras partes de los pacientes con crisis agudade asma. Además, estas células pueden interpretar un papel en la liberación de factores de crecimiento y en la remodelaciónde las vías aéreas.

Células mastoides: los mastocitos son las principales células efectoras participantes en el asma alérgica; una vez activadas,las células mastoides liberan mediadores broncoconstrictores (histamina, triptasa, cisteinil-leucotrienos, prostaglandinaD2) y citocinas inflamatorias. Los mastocitos son activados por el alergeno a través de receptores IgE de alta afinidad(asma alérgica), y también por estímulos osmóticos verdaderos (lo que explica el asma inducida por el ejercicio). Laproporción de células mastoides está aumentada en el esputo de sujetos con tos debida a bronquitis eosinófila y en elasma. En ese contexto, la presencia de mastocitos dentro de los fascículos de músculo liso de las vías aéreas sugiere unpapel clave de esas células en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología de las vías aéreas en el asma (hiperresponsividad).

Los linfocitos T interpretan un papel fundamental en la iniciación y la regulación de la respuesta inflamatoria del asma.Su número aumenta en las vías aéreas y liberan citocinas específicas, entre ellas IL-4, IL-5 e IL-13, que orquestan lainflamación eosinófila y la producción de IgE por los linfocitos B90. El número de linfocitos activados (CD25) estáaumentado en las biopsias bronquiales pero no en el esputo inducido de los pacientes con asma.

En el pasado, los neutrófilos han sido considerados células efectoras en el proceso inflamatorio agudo. Los estudiosactuales han demostrado proporciones aumentadas de neutrófilos en el esputo de pacientes con asma estable y con asmaaguda; el aumento es mayor en los asmáticos fumadores y en los sujetos con infecciones. El papel fisiopatológico delos neutrófilos es todavía incierto, pudiendo constituir un marcador de insensibilidad a los esteroides.

Los macrófagos son las células predominantes en las vías aéreas de los sujetos sanos. Su papel exacto en la patogeniadel asma continúa abierto a discusión. Pueden ser activados por alergenos a través de receptores IgE de baja afinidad,para liberar mediadores inflamatorios y citocinas que amplifican la respuesta inflamatoria.

Las células dendríticas son elementos procedentes de la médula ósea, que toman muestras de alergenos presentes enla superficie de las vías aéreas y las trasladan a los ganglios linfáticos regionales, donde interactúan con células reguladorasy eventualmente son responsables de la producción de células Th2 a partir de células T “vírgenes”.

El concepto de las células broncoepiteliales (CBE) ha evolucionado desde considerarlas una simple barrera hastaatribuirles un papel central en la inflamación de las vías aéreas. En el asma, esas células parecen ser más susceptibles ala infección por rinovirus que las CBE de los sujetos sanos. Los experimentos in vitro con CBE de individuos asmáticoshan demostrado que tales células no experimentan apoptosis temprana y tienen una respuesta IFN-β deficiente frenteal virus.



BroncoconstricciónHiperresponsividadProducción de moco

Permeabilidad vascularContracción del músculo liso

Descamación del epitelio

I. Unión al antígeno mediantemoléculas MHCII

II. Presentación del antígenoa linfocitos TH2

III. Liberación de mediadores porlinfocitos TH2 activados

Eosinófilos

MBPECPEPO

IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13

Antígeno

MHCII

APC

Epitelio

Linfocitos B

IV. Producción de IgE por loslinfocitos B

IgE

HistaminaLeucotrienos

Células mastoides

Linfocitos TH2

:

Figura 2. Consecuencias y acontecimientos principales durante la inflamación de las vías aéreas. Cascada inflamatoriadespués de la inhalación de un antígeno y su presentación al linfocito T cooperador (TH2) por una célula presentadora deantígeno (APC). IgE: inmunoglobulina E; MHC: complejo histocompatibilidad mayor; MBP: proteína básica mayor; ECP:proteína catiónica eosinófila; EPO: peroxidasa eosinófila.

TABLA II. Mediadores clave participantes en el asma crónica

Las quimiocinas son importantes para el reclutamiento de células inflamatorias en las vías aéreas, y son expresadasprincipalmente en las células epiteliales de las vías aéreas. La eotaxina es relativamente selectiva para los eosinófilos,mientras que las quimiocinas reguladas por el timo y por activación (thymus and activation-regulated chemokines, TARC)y las quimiocinas derivadas de los macrófagos (macrophage-derived chemokines, MDC) reclutan células Th2.

Los cisteinil-leucotrienos son broncoconstrictores potentes producidos de novo por las células mastoides, y su inhibiciónproporciona algún beneficio clínico en el asma. Constituyen la única clase de mediadores conocidos cuya inhibiciónha sido relacionada con mejoría de la función pulmonar y los síntomas del asma.

Las citocinas orquestan la respuesta inflamatoria en el asma y determinan su gravedad. Entre las citocinas derivadasde las células Th2 se incluyen la IL-5, necesaria para la diferenciación y la supervivencia de los eosinófilos, la IL-4,importante para la diferenciación de las células Th2, y la IL-13, que junto con la IL-4 interviene en la síntesis de IgE.También son importantes la IL-1β y el TNF-α, que amplifican la respuesta inflamatoria, y el GM-CSF, que prolonga lasupervivencia de los eosinófilos en las vías aéreas.

La histamina es liberada por los mastocitos y los basófilos, y contribuye a la broncoconstricción y la respuesta inflamatoria.

El óxido nítrico (NO) es producido predominantemente por la acción de la óxido nítrico sintetasa inducible en lascélulas epiteliales de las vías aéreas, y actúa como un vasodilatador potente. El NO exhalado se ha usado como un mediopara monitorizar el tratamiento del asma, quizá por su asociación con la presencia de inflamación en el asma.

La prostaglandina D2 es un broncoconstrictor derivado predominantemente de las células mastoides, y participa en elreclutamiento de células Th2 para las vías aéreas.


POR QUÉ Y CÓMO SE DEBE EVALUARLA INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS AÉREASEN EL ASMA AGUDA

La inflamación de las vías aéreas es conside-rada una característica importante del asma, yse acepta como causa primaria de la enferme-dad y un determinante importante de su grave-dad y de sus exacerbaciones(1,4). Comúnmentese cree que las exacerbaciones del asma estáncausadas por empeoramiento de la inflamaciónde las vías aéreas. De modo irónico, hasta recien-temente no era posible demostrar esto en la prác-tica clínica. En general, tal hipótesis ha sidoaceptada por la naturaleza de los síntomas, losresultados de mediciones indirectas o los efec-tos del tratamiento sobre la exacerbación. Sinembargo, se ha demostrado que el juicio delmédico es un predictor deficiente para determi-nar la presencia de inflamación o su patrón enlas vías aéreas de los pacientes con asma(18). Esafue la razón principal que impulsó la búsquedade un instrumento válido y reproducible, capazde evaluar la inflamación de las vías aéreas enel asma o en otras enfermedades de las vías aére-as, durante los últimos 15 años. El examen delesputo, espontáneo o inducido mediante inha-lación de un aerosol de solución salina hiper-tónica, es reconocido ahora en las guías con-sensuadas como un método válido para medirla inflamación de las vías aéreas en el asma(1,19).La aplicación de este método ha confirmadoque las suposiciones previas basadas en medi-ciones indirectas o en el juicio clínico eran fre-cuentemente erróneas. Por ejemplo, la defini-ción del asma no se puede basar en la presenciade limitación variable del flujo aéreo e infla-mación eosinófila de las vías aéreas, puesto quedicha limitación del flujo aéreo puede ocurrirsin la existencia de inflamación(20), y la inflama-ción eosinófila puede existir sin limitación varia-ble del flujo aéreo(21).

Datos recientes han demostrado que losrecuentos de células en el esputo proporcionanel instrumento más completo y válido paramedir la inflamación de las vías aéreas, ya queidentifican específicamente la presencia de esainflamación y revelan sus diferentes tipos. Secree que los tipos de inflamación o los compo-nentes inflamatorios son el resultado de dife-rentes causas y mecanismos, y que reflejan dife-rencias de la fisiopatología(3,12). Los patrones ysus causas son los siguientes: 1) inflamación eosi-nófila, resultante de la exposición a alergenosinhalados o a sensibilizantes químicos labora-les, reducción del tratamiento corticosteroide ofactores desconocidos; 2) inflamación neutrófi-la, debida principalmente a infecciones de natu-raleza vírica o bacteriana, humo de tabaco yexposiciones atmosféricas o laborales, o 3) infla-mación eosinófila y neutrófila o paucigranu-locítica. La mayoría de estas causas son comu-nes, se pueden encontrar por separado o enforma simultanea y pueden variar de unmomento a otro. Por tanto, se considera proba-ble que la inflamación de las vías aéreas duran-te una exacerbación del asma sea heterogénea.

En conclusión, la variabilidad de las relacio-nes entre síntomas, limitación del flujo aéreo,responsividad de las vías aéreas e inflamación ysus causas, se debe tener en cuenta tanto en lostrabajos de investigación como en la prácticaclínica. En la actualidad parece apropiado apli-


TABLA III. Desencadenantes de la crisis asmática

• Infecciones: víricas, bacterianas

• Contacto con alergenos

• Polutantes medioambientales

• Sensibilizantes e irritantes laborales

• Fármacos: aspirina


car las normas consensuadas para tratamientodel asma aguda. Sin embargo, Kendrick yLazlo(22) han dicho: “... si usted quiere sabercómo se siente el paciente, no mida el flujomáximo.... Si usted quiere conocer el flujo máxi-mo, mídalo en vez de preguntarle al pacientecomo se siente...”. Se puede añadir una frasesimilar para la inflamación de las vías aéreas enlas crisis agudas de asma: “si quiere evaluar lainflamación de las vías aéreas en las exacerba-ciones del asma, tiene que medirla”. Esa medi-ción es posible en la actualidad, y los resultadosnos han ayudado a comprender mejor la impor-tancia de la inflamación de las vías aéreas en lasexacerbaciones del asma, y sus relaciones conlos parámetros clínicos y la respuesta al trata-miento.

MECANISMOS DE INFLAMACIÓN EN EL ASMA AGUDA

Las exacerbaciones del asma suelen repre-sentar una respuesta exagerada a desencadenan-tes medioambientales(1,3). La inflamación es uncomponente clave de la respuesta de las víasaéreas en las exacerbaciones del asma, y cadavez existen más pruebas de que esa respuestadifiere de acuerdo con el factor desencadenan-te responsable del agravamiento. Estudios recien-tes en los que se usó el esputo inducido parainvestigar las características de la inflamaciónde las vías aéreas en el asma aguda, han demos-trado que la inflamación puede ser eosinófila,neutrófila o de ambos tipos(20,23,24). Estos hallaz-gos son similares a los comunicados en estudiossobre la exacerbación fatal del asma, en el sen-tido de que la exacerbación es una condiciónheterogénea, caracterizada en algunos casos porinfiltración intensa de las vías aéreas por eosi-nófilos activados (EG2+) y aumento de la rela-ción entre linfocitos T y B, mientras que en otros

casos se observa una prominente respuesta infla-matoria neutrófila de las vías aéreas(25,26). Ade-más, otro componente importante de la infla-mación de las vías aéreas en este contexto esel aumento del estrés oxidativo, que ocurre enparalelo con la llegada de granulocitos y su acti-vación.

En última instancia, las exacerbaciones fata-les del asma se asocian con presencia de tapo-nes de moco en las vías aéreas(27). Esa anoma-lía puede ser desencadenada por liberación demediadores como la elastasa neutrófila, la pro-teína catiónica eosinófila y los leucotrienos, queestán presentes como parte de la respuesta infla-matoria en el asma aguda. Los tapones de mocoen el asma fatal están causados por fuga aumen-tada, y contienen mucinas, proteínas plasmáti-cas y células inflamatorias. Incidentalmente, elexamen de la fase líquida del esputo inducidode pacientes con exacerbaciones graves delasma(23) o con una exacerbación del asma indu-cida por virus(7), ha demostrado consistentemen-te aumento de la concentración de fibrinógeno,un marcador de fuga microvascular aumenta-da.

Las exacerbaciones del asma son iniciadaspor diferentes factores, como contacto con aler-genos, infecciones víricas o bacterianas, polu-tantes medioambientales, sensibilizantes o irri-tantes laborales y fármacos como la aspirina.Entre ellos, el más común tanto en los niñoscomo en los adultos es la infección vírica. Elrinovirus fue el virus más común en varios estu-dios que usaron la reacción en cadena con poli-merasa (PCR) para detectarlo, como causa de lasexacerbaciones del asma(28).

Los virus y el contacto con alergenos provo-can una respuesta inflamatoria muy distinta enlas vías aéreas de los pacientes asmáticos (Fig.3). Mientras que la exacerbación desencadena-da por alergenos se caracteriza por una respues-



ta inflamatoria predominantemente eosinófi-la(17), la respuesta frente a la infección vírica espredominantemente neutrófila(7). El mecanismopor el que el contacto con un alergeno causaexacerbación del asma ha sido bien investigadomediante pruebas de provocación con inhala-ción de alergenos. Por ejemplo, Gauvreau ycols.(17) usaron el esputo inducido para estudiarla cinética de la respuesta inflamatoria despuésde la inhalación de alergenos. Demostraron quesi bien la acumulación máxima de eosinófilosactivados, eotaxina, IL-5 y quimiocina expresa-da y segregada por las células T normales con laactivación (regulated on activation, normal T-cellexpressed y secreted, RANTE) ocurrió a las 7 horasdurante la respuesta asmática tardía, la infil-tración de las vías aéreas por eosinófilos y la hipe-rresponsividad de las vías aéreas persistierondurante siete días después de la exposición ini-

cial al alergeno. En ese experimento, los autoresno observaron participación de los neutrófilos.Las observaciones son similares a las comunica-das en un grupo de pacientes con exacerbacióneosinófila grave del asma(23). No se sabe si las exa-cerbaciones eosinófilas del asma son resultadodel contacto con el alergeno, la falta de trata-miento antiinflamatorio adecuado del asma ouna combinación de esos factores.

A pesar de ser la causa más común de episo-dios agudos, siguen siendo inciertos los meca-nismos exactos celulares y moleculares por losque los virus causan exacerbaciones del asma.Sin embargo, estudios recientes han demostra-do con claridad que los pacientes asmáticos sonmás susceptibles a la infección por virus respi-ratorios que las personas sanas(28). Durante esosepisodios, los asmáticos presentan síntomas másintensos de infección del tracto respiratorio infe-


VIRUS ALÉRGENO

Respuesta decélulas TH2

Respuesta decélulas TH1

INF-β alterado

Replicación víricaIL-8

Neutrófilos

IL-5Eosinófilos

Reclutamiento yactivación de células

inflamatorias

EXACERBACIÓN

ElastasaFibrinógeno

FibrinógenoECP MBP

Figura 3. Patrón inflamatorio durante el resfriado común en individuos sanos y asmáticos. Eos: eosinófilos; Neu: neutrófilos;Fib: fibrinógeno; IL-8: interleucina 8 (Modificado de Pizzichini MMM y cols.: Asthma and natural colds: inflammatoryindices in induced sputum: a feasibility study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1178-84).


rior, acompañados por mayor reducción de lafunción pulmonar y aumento de la responsi-vidad de las vías aéreas. Además, los asmáticostardan más tiempo en recuperarse de la infec-ción(29). Esas diferencias se pueden deber a infla-mación preexistente de las vías aéreas a causadel asma, en asociación con la respuesta infla-matoria de las vías aéreas asmáticas frente a lainfección vírica.

Clásicamente, en la respuesta inflamatoriaa una infección vírica respiratoria predominanlas células TH1, con niveles aumentados de inter-ferón (IFN)-γ e IL-8, e infiltración por célulasCD9 y neutrófilos. La mayor parte de nuestrosconocimientos actuales sobre este tema proce-de de estudios de la infección experimental porrinovirus. Al contrario de lo que antes se creía,se ha demostrado que los rinovirus pueden cau-sar inflamación de las vías aéreas tanto superio-res como inferiores, mediante replicación en elepitelio respiratorio. También se ha demostra-do que la magnitud de la respuesta inflamato-ria de las vías aéreas guarda relación con laextensión del daño epitelial respiratorio. En unextremo del espectro se sitúa el virus influenza,que causa por sí mismo necrosis epitelial exten-sa, mientras que en el otro extremo se encuen-tran los rinovirus, que producen daño focal.Al parece, esa diferencia se debe a la resisten-cia del epitelio de las vías aéreas de los sujetossanos frente a las distintas infecciones víricas.La implicación para el asma es que un epitelioya dañado se convierte en más susceptible a lasinfecciones víricas que un epitelio sano(3,28).

Una explicación adicional ha sido aportadapor recientes estudios in vitro(30), en los que sedemostró que una tasa reducida de apoptosisprecoz en las células broncoepiteliales infecta-das por rinovirus, puede ser responsable a su vezde la eliminación más lenta de la infección víri-ca, observada en los pacientes asmáticos com-

parados con los sujetos sanos. Además, se hademostrado que las células broncoepiteliales delos asmáticos son deficientes en la producciónde IFN-β frente a las infecciones víricas, lo queguarda relación con la apoptosis de esas células.Estas observaciones deberán ser confirmadas invivo.

Por tanto, la interacción entre infección víri-ca e inflamación alérgica previa puede influen-ciar la patogenia de la respuesta inflamatoria enlas exacerbaciones del asma causadas por unainfección vírica. Una posible explicación de esainteracción es la conocida inhibición mutua delas respuestas inmunes TH1 y TH2 (Fig. 3). Portanto, dentro de las vías aéreas, una inflamaciónprevia mediada por células TH2 puede inhibirla respuesta TH1 durante las infecciones víricasen los sujetos asmáticos(3,28).

La producción de quimiocinas por el epite-lio bronquial en respuesta a una infección víri-ca conduce a la entrada de neutrófilos en las víasaéreas, como se ha confirmado en el resfriadoexperimental y natural de los pacientes asmáti-cos(7). La neutrofilia de las vías aéreas guardórelación con niveles aumentados de IL-6, IL-8,elastasa de los neutrófilos y LDH, un marcadorde daño epitelial. En un estudio sobre resfriadosnaturales, nosotros hemos demostrado que lospacientes asmáticos producían esputo mucoidedurante esos episodios, con aumento modestode número total de células, en comparación conlos sujetos sanos. Sin embargo, el patrón de res-puesta celular a la infección vírica es similar enlos pacientes asmáticos y los sujetos sanos, conneutrofilia del esputo (alrededor del 60%) (Fig.4). Esa observación contrasta con el patrónobservado en las infecciones bacterianas, dondela respuesta inflamatoria neutrófila puede sermucho mayor, y la proporción de neutrófilospor encima del 80% se asocia muchas veces concarácter purulento de la muestra de esputos(3,7).



IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN DELA INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS AÉREASEN EL ASMA AGUDA

Ahora, la inflamación de las vías aéreas puedeser evaluada de forma no invasiva mediante exa-men del esputo inducido y por medición delóxido nítrico en el aire exhalado. Aunque el NOexhalado es sensible y responde a los cambios,por lo que resulta útil para vigilar el control delasma(31), es menos específico y no proporcionainformación sobre el patrón de inflamación. Encontraste, el examen del esputo establece la pre-sencia o ausencia de inflamación de las víasaéreas, distingue entre los diferentes tipos y refle-ja la gravedad de la inflamación. También esimportante mencionar que el examen del espu-to permite medir los varios componentes delproceso inflamatorio, como infiltración celulary activación de las células (recuentos celulares,inmunoquímica y citometría de flujo), fugamicrovascular (fibrinógeno, α2-macroglobulinay albúmina), secreción de moco (glucoproteínasimilar a la mucina) y mediadores adversos deinflamación y constricción del músculo liso delas vías aéreas (proteína catiónica eosinófila,

ECP), que son importantes para estudiar la pato-genia de la inflamación de las vías en las exa-cerbaciones del asma(12).

El método para obtener el esputo inducidoes inocuo, se puede usar en cualquier momen-to y se puede repetir en sujetos con diversa gra-vedad de la enfermedad, incluso en pacientescon exacerbaciones moderadas o graves delasma, siempre que la inducción se realice conprecaución, utilizando un procedimiento modi-ficado para aumentar su seguridad. Los pacien-tes reciben pretratamiento con salbutamol inha-lado, 400 μg, para inhibir la constricción de lasvías aéreas, y después inhalan un aerosol de solu-ción salina normal, seguida por solución salinahipertónica, desde un nebulizador ultrasónico.La concentración de la solución salina y la dura-ción de la inhalación se pueden aumentar cada7 minutos si la caída del FEV1 es < 10%. Se pideal paciente que intente expectorar en un con-tenedor, y la inducción se detiene cuando se haobtenido una muestra adecuada, si el pacientecomunica efectos secundarios o si el FEV1 dis-minuye un 10% o más, para prevenir la cons-tricción intensa de las vías aéreas(8,12).


20

200

2.000

100

Asmático Sano

75

50

25

0

20.000

2Eo, % Neu, % Fib, g/L IL 8, pg/L

Figura 4. Vías inflamatorias propuestas que conducen al asma eosinófila y neutrófila en las exacerbaciones agudas delasma. TH: linfocito T cooperador; INF: interferón; ECP: proteína catiónica eosinófila; MBP: proteína básica mayor; IL:interleucina.


Los datos actuales, utilizando el examen delesputo para evaluar la respuesta inflamatoria enel asma aguda, han confirmado que el conoci-miento de los procesos inflamatorios puede ayu-dar a controlar las exacerbaciones del asma y aprevenirlas.

Prevención de las crisis agudas de asma(falta de control)

Ahora se acepta que los marcadores de infla-mación de las vías aéreas medidos en el espu-to tienen un papel en la atención clínica delasma y otras enfermedades de las vías aéreas.En este contexto poseen interés particular losresultados de estudios sobre el examen de losesputos en pacientes con asma más grave y difí-cil de controlar, con exacerbaciones recurren-tes y durante las exacerbaciones moderadas ointensas.

La utilidad de los recuentos de células delesputo en la práctica clínica ha sido sugerida porinvestigaciones en las que se demostró que laeosinofilia del esputo predecía la respuesta a losesteroides inhalados(9). Por ahora sólo se hanpublicados dos ensayos controlados aleatori-zados en los que se investigó si un tratamientodirigido a controlar la inflamación eosinófiladisminuía las exacerbaciones, en comparacióncon un plan de tratamiento tradicional para elasma(24,32).

En el primero de esos estudios, Green ycols.(32) compararon el efecto de un tratamien-to destinado a normalizar los recuentos de eosi-nófilos en esputo y a minimizar los síntomas(grupo esputo), con una estrategia clínica están-dar basada en las guías para el asma de la BritishThoracic Society (grupo BTS), en 74 sujetos aten-didos en una clínica especializada en el trata-miento del asma. Las decisiones terapéuticaspara el grupo BTS se basaron en la evaluaciónde los síntomas tradicionales, el PEF y los ago-

nistas β2, mientras que en el grupo esputo sebasaron en el principio de mantener un recuen-to normal de eosinófilos en esputos (<3%) conuna dosis mínima de tratamiento antiinflama-torio. Evaluada a lo largo de 12 meses, el áreabajo la curva para el recuento de eosinófilos enesputo fue un 63% (IC 95% 24-100%) más bajaen el grupo esputo (p=0,002). Los resultados clí-nicos y funcionales fueron similares en ambosgrupos; sin embargo, los sujetos asignados algrupo esputo experimentaron un número sig-nificativamente menor de exacerbaciones delasma que los sujetos del grupo control (35 fren-te a 109; p= 0,01), y un número significativa-mente menor de pacientes del grupo esputo fue-ron ingresados en el hospital con asma (1 frentea 6; p= 0,047). Tiene importancia señalar queesos resultados se obtuvieron sin aumento algu-no de la dosis diaria media de corticoides inha-lados u orales, en el grupo esputo comparadocon los controles.

Más recientemente, Jayaram y cols.(24) com-pararon los efectos de controlar la inflamaciónde las vías aéreas con los de la aplicación delas guías clínicas, en este caso las guías cana-dienses. La monitorización de los recuentosde células en esputo redujo el riesgo global deexacerbaciones en un 49% y el número de exa-cerbaciones graves en las dos terceras partes,y también prolongó el período sin ningunaexacerbación ni necesidad de más tratamien-to. Estos beneficios se observaron en pacien-tes con asma moderada o grave y se debierona reducción de las exacerbaciones eosinófilas.No se produjo efecto sobre las exacerbacionesno eosinófilas, que fueron las más comunes.Al examinar los recuentos de células en elmomento de la exacerbación, las exacerbacio-nes no eosinófilas mostraron aumento modes-to de las células totales y de la proporción deneutrófilos, hasta algo más de 20 millones de



células por mililitro y justo por encima del60%, respectivamente, consistentes con infec-ciones víricas. Los resultados apoyan el uso delos recuentos de células en esputo durante eltratamiento a largo plazo del asma modera-da o severa, como un medio para reducir lasexacerbaciones. En conjunto, los resultadosde estos estudios publicados indican que lamonitorización periódica de la inflamación delas vías aéreas mediante inducción de expec-toración en los pacientes con asma moderadao severa, puede ser necesaria para optimizar eltratamiento y reducir la ocurrencia de exacer-baciones del asma.

Estos estudios tienen tres implicaciones clí-nicas importantes. En primer lugar, es posiblereducir las exacerbaciones del asma gravemediante un tratamiento óptimo. Ese beneficiose obtiene principalmente por disminución delnúmero de exacerbaciones eosinófilas (controlde la inflamación tipo TH2 verdadera). En segun-do lugar, ni siquiera el tratamiento óptimopuede prevenir todas las exacerbaciones. Es pro-bable que las exacerbaciones no preveniblessean desencadenadas por virus; sin embargo,son más leves y no eosinófilas. En tercer lugar,los pacientes con más probabilidad de obtenerbeneficios mediante la monitorización de losrecuentos de células en esputo son aquéllos conasma moderada o severa y los que requieren yreciben mantenimiento con agonistas β2 deacción prolongada.

¿Es posible individualizar el mejortratamiento para el asma aguda?

El examen del esputo se puede usar para opti-mizar el tratamiento de las exacerbaciones agu-das del asma. El tratamiento de las exacerbacio-nes del asma moderada o intensa suele requeriradministración de prednisona, y representa unacarga económica para el sistema sanitario y para

la calidad de vida de los pacientes. Sin embar-go, existen pruebas convincentes(8,24) de que alre-dedor de la tercera parte de las exacerbacionesdel asma no son eosinófilas, y por tanto quizáno respondan a los corticosteroides sistémicos.Sin embargo, no se han publicado estudios queevalúen la respuesta a los corticosteroides y larespuesta inflamatoria.

Nosotros hemos realizado una evaluaciónde ese tipo en 46 episodios de exacerbacionesmoderadas o severas del asma, que a juicio delmédico encargado necesitaron tratamiento conprednisona(8). Los pacientes fueron vistos antesde cualquier tratamiento con esteroides, se hizouna espirometría y se indujo la producción deesputos. Los pacientes fueron vigilados duran-te una semana y las pruebas se repitieron a lossiete días. Los resultados principales fueron larecuperación de los síntomas medida por elcuestionario de control del asma (ACQ), el FEV1

después de broncondilatador y las células infla-matorias en el esputo. El 74% de las exacerba-ciones fueron eosinófilas; después del trata-miento con esteroides sistémicos se aprecióreducción significativa de los eosinófilos en elesputo, sin efecto sobre la proporción de neu-trófilos. En el grupo con exacerbaciones eosi-nófilas, la disminución de los eosinófilos en elesputo fue paralela a la mejoría significativa delFEV1 después de la administración de un bron-codilatador (43%, 0,6 l) y del ACQ (1,5 unida-des). La respuesta no fue clínicamente signifi-cativa en el grupo con exacerbaciones noeosinófilas. El FEV1 después del broncodilata-dor aumentó el 8% (0,1 l) y el ACQ aumentó0,48 unidades, unas diferencias carentes deimportancia clínica. En las exacerbaciones noeosinófilas graves puede estar clínicamente indi-cado el tratamiento adicional con esteroides, apesar de que quizá no resulte eficaz, y esta hipó-tesis requiere más investigación.



CONCLUSIONESLas exacerbaciones agudas del asma son una

causa importante de morbilidad y mortalidad.Representan una respuesta exagerada de las víasaéreas inferiores a la exposición medioambien-tal. Las infecciones, sobre todo las provocadaspor rinovirus, son la causa principal de exacer-baciones. Cuando suceden en pacientes conasma no controlada pueden causar exacerbacio-nes graves. La inflamación de las vías aéreas enesa situación es heterogénea y el patrón celularestá determinado por el desencadenante, sien-do la neutrofilia del esputo provocada por unaquimiocina es característica de las exacerbacio-nes inducidas por virus. En estos casos, el exa-men de las células inflamatorias del esputo tieneun claro papel en el manejo del asma. Los resul-tados de la evaluación de la inflamación indi-can que los clínicos deben tener más en cuen-ta la posibilidad de que el examen del esputomejore la comprensión de la fisiopatología yel tratamiento del asma. La identificación correc-ta de la fisiopatología puede contribuir al des-arrollo de nuevas estrategias terapéuticas parala prevención y el tratamiento de esos eventos.

RECONOCIMIENTOSEste manuscrito contiene muchas ideas de

nuestros mentores, Frederick E. Hargreave y JerryDolovich, cuyos trabajos clínicos y de investi-gación nos han ayudado a comprender la natu-raleza de la inflamación de las vías aéreas en elasma. Nuestra investigación actual está subven-cionada por becas de la Universidad Federal deSanta Catarina (UFSC). Queremos reconocer lacalidad del personal clínico del NUPAIVAAsthma Research Group, nuestros laboratoriosde investigación para las muestras de sangre yesputo, y el apoyo continuo de nuestros estu-diantes.

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28. P Malllia, Johnston SL. How viral infections causeexacerbation of airway diseases. Chest 2006;130:1203-10.

29. Corne JM, Marshall C, Smith S, et al. Frequency,severity, and duration of rhinovirus infections inasthmatic and non-asthmatic individuals: a longi-tudinal cohort study. Lancet 2002;359:831-4.

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31. Jones SL, Kittelson J, Cowan JO et al. The predicti-ve value of exhaled nitric oxide measurements inassessing changes in asthma control. Am J RespirCrit Care Med 2001;164:738-43.

32. Green RH, Brightling CE, McKenna S et al. Asthmaexacerbations and sputum eosinophil counts: a ran-domized controlled trial. Lancet 2002; 360:1715-21.



109

INTRODUCCIÓN El asma constituye una de las enfermeda-

des crónicas más frecuentes en el mundo(1). EnEstados Unidos es responsable de más de 1,5millones de consultas en los servicios de urgen-cias (SU), de aproximadamente unas 500.000hospitalizaciones y de unas 5.000 muertes poraño(2,3). En la última década han tenido lugardiferentes avances tanto en el diagnóstico comoen el tratamiento de esta enfermedad. Así, se hapuesto el énfasis en la educación de los pacien-tes, en el uso de medidas objetivas de la obstruc-ción bronquial y en la utilización de corticoidesinhalados (CCSI) para lograr el control de laenfermedad(4). Sin embargo, a pesar de estos pro-gresos, diferentes investigaciones señalan unaprescripción insuficiente de CCSI, así como unaescasa utilización de medidas objetivas de la obs-trucción bronquial(5,6). Desde otra perspectiva,muy pocos estudios se han focalizado en la eva-luación de los cambios producidos en el mane-jo del asma agudizada durante un cierto perío-do de tiempo. Unas pocas investigaciones se hanlimitado al estudio de asmáticos provenientes

de unos pocos centros o ciudades, durante uncorto período(7-10). A los efectos de llenar estevacío de la literatura científica, llevamos a caboun estudio internacional (España y ocho paísesde Latinoamérica) cuyo objetivo fue evaluar lasmodificaciones producidas durante un períodode 10 años (1994-2004), en las características delos asmáticos que requirieron hospitalizacióncomo consecuencia de una exacerbación de suenfermedad.

MÉTODOSEl proyecto EAGLE, acrónimo en español de

«Estudio del Asma Grave en Latinoamérica yEspaña» fue promovido por las secciones o áreasde asma de la Sociedad Española de Neumolo-gía y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Asocia-ción Latinoamericana del Tórax (ALAT). Fue-ron seleccionados todos los pacienteshospitalizados (> 48 horas) por asma agudiza-da severa en 19 hospitales de España (nuevecentros) y Latinoamérica (diez centros), duran-te los años 1994, 1999 y 2004. Constituyeron

Características clínicas de la agudizacióngrave del asma en Latinoamerica y España.Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE)G.J. Rodrigo Gorina1, V. Plaza Moral2

9

1Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, ([email protected]). 2Departament de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona ([email protected]).


criterios de inclusión tener más de 200 camas,así como un SU y una Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) activos durante los años selec-cionados. Se identificaron y revisaron todas lashistorias clínicas de pacientes (15-69 años deedad) hospitalizados con un diagnóstico pri-mario de crisis asmática (Clasificación Interna-cional de Enfermedades [ICD], Novena Revi-sión, código 493.01 e ICD, Décima revisión,códigos J45 y J46). El estudio recibió la aproba-ción de los comités de ética de cada centro. Encaso de más de una hospitalización durante unode los años seleccionados, el análisis fue restrin-gido a la última de ellas. La revisión de las his-torias clínicas incluyó información acerca de laedad y sexo de los pacientes, el año y mes dehospitalización, el uso de medicamentos de con-trol (CCSI, β-agonistas de larga duración [LABA]o teofilina) previamente a la hospitalización, ladosis utilizada de CCSI (en microgramos debeclometasona, o equivalente), el cumplimien-to del tratamiento y el control médico periódi-co, la severidad del asma (de acuerdo con loscriterios del GINA)(11), la realización previa deestudios sobre el estado alérgico del paciente(Prick-test, RAST u otros), el mejor y el peorvalor previo a la hospitalización del volumenespiratorio forzado en el primer segundo (VEF1

expresado como % del predicho), las hospita-lizaciones previas por asma, las causas proba-bles de la exacerbación, el peor pH arterial regis-trado durante la hospitalización, el uso y losvalores registrados del VEF1 o FEM (flujo espi-ratorio máximo) en el SU, la duración de la hos-pitalización, el ingreso a la UCI y su duración,y la frecuencia de episodios de paro respirato-rio, intubación o ventilación mecánica (VM) yfallecimientos durante la hospitalización. A losefectos de valorar las variaciones experimenta-das en las hospitalizaciones a través de las dife-rentes estaciones del año, el verano fue defini-

do como el período comprendido entre Julio ySeptiembre para el hemisferio norte, y entreEnero y Marzo para el hemisferio sur, el otoñocomo el período comprendido entre Octubre yDiciembre para el hemisferio norte y entre Abrily Junio para el hemisferio sur, el invierno comoel período comprendido entre Enero y Marzopara el hemisferio norte y entre Julio y Septiem-bre para el hemisferio sur, y la primavera comoel período comprendido entre Abril y Junio parael hemisferio norte, y entre Octubre y Diciem-bre para el hemisferio sur.

Se describió la tendencia en la prescripciónde CCSI en 1994, 1999 y 2004 mediante el índi-ce de unidades de envases de CCSI (solos o com-binados) vendidos por cada 10.000 habitantesde población y año en cada país participante.Los datos de población fueron obtenidos delU.S. Census Bureau, International Data Base(http://www.census.gov/) y los de ventas deenvases de corticoides inhalados en Latinoamé-rica y España de MIDAS Report. IMS Health(http://www.imshealth.com/).

Todos los datos fueron analizados median-te la versión 12.0 del programa estadístico SPSSpara Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se ana-lizaron los datos recogidos para cada variable enconjunto y para cada región por separado (Espa-ña y Latinoamérica). En el caso de variables con-tinuas fueron calculadas la media ± 1 DE. Lasdiferencias entre las medias de los distintos gru-pos se evaluaron utilizando el análisis de lavarianza de una o dos vías. La prueba chi-cua-drado con la corrección de Yates o la pruebaexacta de Fisher fueron usadas para las variablescategóricas. Se utilizó el coeficiente de correla-ción de Pearson para valorar el grado de asocia-ción entre las variables de morbilidad y mor-talidad seleccionadas y el índice de ventas deenvases de CCSI. Se empleó la regresión linealen la descripción del consumo de CCSI para cada

110 • G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral


área geográfica y en la determinación de la varia-ción producida por cada una de las variables demorbilidad y mortalidad analizadas por unidadde cambio del índice de ventas de envases deCCSI. Para todas las pruebas estadísticas, se con-sideró como significativo un valor de p < 0,05utilizando una hipótesis bidireccional. Tambiénfueron calculados los intervalos de confianza(IC) al 95% mediante las fórmulas corrientes(12).

RESULTADOSUn total de 3.038 pacientes (37,5% con edad

entre 15 y 34 años, 32,5% entre 35 y 55 años, y30% >55 años) que cumplieron los criterios deinclusión fueron evaluados (Tabla I). La mayo-ría presentaron al ingreso crisis asmáticas seve-ras y muy severas (49,2% FEM < 50% del predi-cho, 27,2% FEM < 30%, y 23,6% FEM > 50%).

Análisis de todos los pacientes estratificadopor año

La tabla II muestra los cambios ocurridos enlos pacientes durante los tres años seleccionadospara estudio. Se constató un aumento en la edadpromedio de los pacientes así como en el porcen-taje del sexo femenino. También se incremen-

taron significativamente la realización de prue-bas alérgicas así como de los controles médicosperiódicos. A través de los tres años estudiadosse constató un incremento en el uso de CCSI yLABA, junto con un aumento en la realizaciónde pruebas de función pulmonar. Finalmente, elpeor pH arterial promedio registrado durante lahospitalización aumentó significativamente conlos años. Por el contrario, fueron constatadas dis-minuciones significativas en el uso del VEF1 oFEM en el SU (desde un 33,3% en 1994 a 26,1%en el 2004, p = 0,0001), en el uso previo de teo-filina como medicación de control, y en la dura-ción de la hospitalización (8,5 días en 1994, 7,4días en 1999, y 7,1 días en 2004, p = 0,0001). Porun lado se produjo un aumento significativo enel porcentaje de pacientes con exacerbacionesseveras, y por otro, una disminución en la fre-cuencia de crisis con riesgo vital. La mayoría delos pacientes hospitalizados presentaban un asmapersistente moderada y severa, y fueron hospita-lizados en forma predominante durante los mesesde otoño e invierno. Los pacientes también mos-traron durante el período estudiado, un aumen-to en la frecuencia de infecciones respiratoriasaltas (IRA), así como una disminución en los aero-alergenos como factores desencadenantes. A pesar

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España... • 111

TABLA I. Asmáticos hospitalizados por exacerbación severa estratificados por año y país*

País 1994 1999 2004 Todos

Argentina 21 (2,9) 32 (2,7) 26 (2,2) 79 (2,6)Brasil 44 (6,1) 40 (3,4) 39 (3,4) 123 (4,0)Chile 0 91 (7,8) 81 (7,0) 172 (4,0)Colombia 3 (0,4) 54 (4,6) 128 (11,1) 185 (6,1)México 157 (21,9) 207 (17,8) 120 (10,4) 484 (15,9)Perú 15 (2,1) 18 (1,5) 26 (2,3) 59 (1,9)España 393 (54,7) 647 (55,5) 673 (58,3) 1.713 (56,4)Uruguay 53 (7,4) 44 (3,8) 39 (3,4) 136 (4,5)Venezuela 32 (4,5) 33 (2,8) 22 (1,9) 87 (2,9)Todos 718 (23,6) 1.166 (38,4) 1.154 (38,0) 3.038

*Número de pacientes (porcentaje).



TABLA II. Características de los asmáticos agudos hospitalizados divididos por año*

Variable 1994 1999 2004 P Todos

Edad, años, media (DE) (3.038) 38,0 ± 19,5 42,2 ± 20,0 45,1 ± 17,7 0,0001 42,3 ± 19,2Sexo: masculino/femenino, % (3.038) 33,6/66,4 31,8/68,2 28,0/72,0 0,02 30,7/69,3Severidad del asma, % (2.593)

Intermitente 15,7 18,9 20,5 0,0001 18,7Persistente leve 23,3 16,9 16,9 18,3Persistente moderada 40,8 34,0 31,9 34,9Persistente severa 20,2 30,2 30,7 28,1

Estación de la hospitalización, % (3.038) Verano 21,6 19,8 21,4 0,0001 20,8Otoño 28,1 32,7 26,5 29,3Invierno 27,7 31,1 28,6 29,4Primavera 22,6 16,4 23,5 20,5

Tests alérgicos, % (1.917) 33,5 38,5 41,5 0,02 38,2Cumplimiento del tratamiento, % (2.371) 62,8 67,0 67,8 0,1 66,2Control medico periódico, % (2.593) 47,2 62,1 57,6 0,0001 60,5Hospitalizaciones previas, % (2.853) 58,2 58,6 59,7 0,7 58,9Pruebas de función pulmonar previas, % (1.379) 37,6 51,6 44,9 0,0001 45,8Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (1.379) 80,5 ± 19,5 81,4 ± 23,0 78,3 ± 24,5 0,3 80,0 ± 23,4Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (1.109) 60,9 ± 21,9 58,9 ± 22,0 57,6+/-21,6 0,2 58,9+/-21,9Uso previo de CCSI, % (2.870) 23,8 27,0 43,5 0,0001 32,6Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (842) 847± 506 833 ± 450 966+/-421 0,0001 897+/-452Uso previo de LABA, % (2.838) 0,6 8,9 29,1 0,0001 14,5Uso previo de teofilina, % (2.846) 29,1 16,7 11,2 0,0001 17,3Uso del VEF1/FEM en el SU, % (3.037) 33,3 22,9 26,1 0,0001 26,6Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (806),

% del predicto 41,5 ± 17,5 40,4 ± 14,3 43,7 ± 16,3 0,04 42,6 ± 16,3Severidad de las exacerbaciones, % (806)

Leve-moderada 24,7 19,9 26,0 0,01 23,6Severa 41,4 53,9 51,3 49,2Con riesgo de vida 33,9 26,2 22,7 27,2

Duración media (DE) de la hospitalización, días (3.023) 8,5 ± 7,2 7,4 ± 4,7 7,1 ± 5,6 0,0001 7,5 ± 5,7Peor pH arterial medio (DE) durante la

hospitalización (2.229) 7,38 ± 0,09 7,40 ± 0,08 7,40 ± 0,08 0,0001 7,39 ± 0,08Causa de la agudización, % (2.998)

IRA 50,1 61,9 58,8 0,0001 57,8Neumonía 4,8 6,1 6,2 5,8Aeroalergenos 8,6 4,0 2,6 4,6Medicamentos 0,4 0,3 0,2 0,3Ejercicio 0,7 0,3 0,2 0,4Estrés 0,1 0,1 0,2 0,1Gases 0,4 0,4 0,4 5,0Otros 6,3 4,4 4,7 5,0Desconocida 28,6 22,5 26,7 25,5

Ingreso a UCI, % (3.038) 7,8 6,1 6,8 0,3 6,7Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (206) 71,2 ± 136,6 56,4 ± 112,6 65,9 ± 71,3 0,7 67,7 ± 106,3Intubación traqueal/VM, % (.2770) 5,0 5,6 6,6 0,3 5,3Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (110) 71,6 ± 180,0 50,0 ± 114,7 80,0 ± 115,2 0,6 67,7 ± 136,3Paro respiratorio, % (3.038) 2,9 2,7 1,8 0,2 2,4Fallecimientos, % (3.038) 1,0 0,9 0,7 0,7 0,8

*Números en paréntesis representan el número de pacientes disponibles para cada variable. CCSI = corticoides inhalados; DE = desvíoestándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = β-agonistas de larga duración; SU = servicio deurgencias; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.


de estas mejoras (con la excepción de la dismi-nución en el uso del VEF1 o FEM), no existieroncambios en la frecuencia de los ingresos a la UCI,de paro respiratorio, de intubación y/o VM, delas hospitalizaciones previas y de la mortalidadintrahospitalaria.

Análisis de los pacientes españoles ylatinoamericanos estratificado por año

Las tablas III y IV presentan los cambios pro-ducidos en los asmáticos de origen español yLatinoamericano, y la tabla V resume las dife-rencias encontradas entre ambas muestras. Losasmáticos españoles hospitalizados presentaronaumentos significativos en la edad, en el usoprevio de pruebas de función pulmonar, en eluso de CCSI y LABA como medicaciones de con-trol, en la severidad del asma, y en el pH arte-rial durante la hospitalización, así como reduc-ciones también significativas en la duración dela hospitalización y en la frecuencia de ingre-so a UCI. Por otro lado, los latinoamericanosmostraron aumentos significativos en la edad,en la frecuencia de pacientes de sexo femenino,en la severidad del asma, en la realización depruebas alérgicas, en el control médico periódi-co, en la frecuencia de IRA como desencadenan-te de la crisis, en la realización de pruebas pre-vias de función pulmonar, y en el uso de CCSIy LABA como medicaciones de control. Por otraparte disminuyeron significativamente los aero-alergenos como factores desencadenantes y eluso de teofilina. En forma adicional, los asmá-ticos latinoamericanos presentaron una reduc-ción en el uso del VEF1/FEM en el SU, en la fre-cuencia de crisis con riesgo vital, así comoaumentos en la frecuencia de crisis severas y enla duración del ingreso a UCI.

Los asmáticos hospitalizados de origen lati-noamericano fueron más jóvenes y mostraronun asma más severa que los españoles. También

recibieron menos CCSI y LABA. Existió unacorrelación entre el uso de CCSI y la severidaddel asma. A mayor severidad, mayor utilizaciónde CCSI, aunque (Fig. 1) los asmáticos de ori-gen español recibieron más CCSI que los lati-noamericanos en todos los niveles de severidadde la enfermedad. En forma inversa, los asmá-ticos de origen latinoamericano utilizaron másteofilina como medicación de control que losespañoles. Las IRA fueron causas menos frecuen-tes de exacerbación en los asmáticos de Latino-américa, mientras que los españoles fueron eva-luados mediante pruebas de función pulmonarde forma más frecuente que los latinoamerica-nos. Comparados con los españoles, los pacien-tes latinoamericanos presentaron un incremen-to de las hospitalizaciones durante los meses deverano. También los latinoamericanos mostra-ron un menor cumplimiento del tratamiento yun peor seguimiento médico periódico. De lamisma forma, los asmáticos latinoamericanosfueron estudiados menos frecuentemente conrelación al estado alérgico de su enfermedad,comparados con los españoles. Finalmente, tam-bién presentaron una mayor frecuencia de hos-pitalizaciones previas, de intubación o VM, ydel uso del VEF1 o FEM en el SU. Sin embargo,no existió diferencia en la severidad de las exa-cerbaciones entre ambas muestras.

Ingresos en UCI y mortalidadintrahospitalaria

En general, 206 asmáticos (6,8% de todos lospacientes hospitalizados, IC 95%: 5,9 a 7,7%)fueron ingresados a la UCI (Tabla VI). Compa-rados con los pacientes que no requirieron ingre-so, los asmáticos admitidos en la UCI presenta-ron una mayor ocurrencia de intubación, deparo respiratorio y de hospitalizaciones previas,así como en los valores de pH arterial y del VEF1

o FEM en el SU. Adicionalmente, los pacientes




TABLA III. Características de los asmáticos agudizados españoles hospitalizados divididos por año*


Edad media (DE), años (1.713) 43,2 ± 17,1 45,0 ± 18,0 47,7 ± 17,4 0,0001 45,6 ± -17,7Sexo: masculino/femenino, % (1.713) 30,5/69,5 31,5/68,5 27,8/72,2 0,3 29,8/70,2Severidad del asma, % (1.346)


Estación de la hospitalización,% (1.713)Verano 16,8 19,3 18,4 0,001 17,6Otoño 26,5 32,9 27,8 29,4Invierno 31,0 33,2 27,8 30,6Primavera 25,7 16,5 26,0 22,4

Tests alérgicos, % (1.074) 56,3 54,5 54,0 0,8 54,7Cumplimiento del tratamiento % (1.273) 66,1 70,0 71,4 0,2 69,7Control medico periódico, % (1.494) 62,3 63,3 62,9 0,9 62,9Hospitalizaciones previas, % (1.617) 58,6 54,5 57,1 0,4 56,4Pruebas de función pulmonar previas, % 45,2 55,0 51,8 0,008 51,5Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho, (883) 82,4 ± 22,3 83,8 ± 21,9 81,7 ± 23,5 0,2 81,9 ± 22,7Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho, (685) 64,4 ± 22,6 60,9 ± 21,5 61,1 ± 20,6 0,2 61,7 ± 21,5Uso previo de CCSI, % (1.579) 38,4 41,7 56,4 0,0001 46,9Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (669) 846+/-483 833+/-415 913+/-328 0,04 871+/-396Uso previo de LABA, % (1.564) 1,2 13,5 43,3 0,0001 23,1Uso previo de teofilina, % (1.594) 23,2 12,0 6,6 0,0001 12,2Uso del VEF1/FEM en el SU, % (1.712) 20,6 17,9 13,7 0,01 16,9Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (288) % predicho 42,6 ± 18,0 39,9 ± 13,6 40,5 ± 14,3 0,1 41,1 ± 15,2Severidad de las exacerbaciones, % (288)

Leve-moderada 30,9 18,1 20,6 0,04 20,8Severa 43,2 56,9 51,4 51,4Con riesgo de vida 25,9 25,0 33,0 27,8

Duración media de la hospitalización, días (1.710) 8,8 ± 6,7 7,4 ± 4,3 6,9 ± 5,0 0,0001 7,5 ± 5,3Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización (1.495) 7,38 ± 0,09 7,40 ± 0,07 7,40 ± 0,07 0,0001 7,39 ± 0,08Causa probable de la exacerbación (1.692), %

IRA 58,3 66,9 66,4 0,3 64,8Neumonía 3,3 3,3 3,8 3,5Aeroalergenos 5,3 4,1 2,3 3,6Medicamentos 0,5 0,3 0,3 0,4Ejercicio 0,4 0,2 0,3 0,2Estrés 0 0 0,2 0,1Gases 0,8 0,6 0,5 0,6Otros 3,3 1,4 2,7 2,4Desconocida 28,1 23,3 23,5 24,4

Ingreso a UCI, % (1.712) 7,4 4,5 3,7 0,02 4,8Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (83) 92,7 ± 185,6 73,6 ± 167,7 37,4 ± 38,2 0,3 69,4 ± 149,3Intubación/VM, % (1.713) 3,3 4,9 4,6 0,4 4,4Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (51) 91,9 ± 232,6 59,4 ± 164,5 39,3 ± 63,9 0,6 65,6 ± 172,5Paro respiratorio, % (1.713) 3,6 2,3 1,8 0,1 2,3Fallecimientos, % (1.713) 1,0 0,6 1,0 0,6 0,9




TABLA IV. Características de los asmáticos agudizados latinoamericanos hospitalizados divididos por año*


Edad media (DE), años (1.325) 31,7± 20,3 38,7 ± 21,7 41,5± 17,4 0,0001 38,0 ± 20,2Sexo: masculino/femenino, % (1.325) 37,2/62,8 32,2/67,8 28,3/71,7 0,02 32,0/68,0Severidad del asma, % (1.247)


Estación de la hospitalización,% (1.325) Verano 27,4 22,9 25,6 0,07 25,0Otoño 30,2 33,4 24,7 29,2Invierno 23,7 28,5 29,7 27,8Primavera 18,8 16,2 20,0 18,2

Tests alérgicos, % (843) 4,7 22,2 20,8 0,0001 17,3Cumplimiento del tratamiento, % (1.098) 59,3 63,5 63,5 0,4 62,5Control medico periódico, % (1.099) 29,6 60,6 49,6 0,0001 48,9Hospitalizaciones previas, % (1.236) 57,8 63,8 63,5 0,2 62,2Pruebas de función pulmonar previas, % (1.325) 28,3 44,8 35,3 0,0001 37,4Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (496) 76,8 ± 18,2 77,8 ± 24,3 66,3 ± 23,9 0,0001 73,7 ± 23,7Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (426) 53,6 ± 18,5 55,7 ± 22,5 52,9 ± 22,1 0,4 54,4 ± 21,7Uso previo de CCSI, % (1291) 7,9 9,4 26,3 0,0001 15,3Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (173) 853 ± 628 829 ± 607 1116 ± 591 0,01 1000 ± 613Uso previo de LABA, % (1274) 0 3,5 10,1 0,0001 5,1Uso previo de teofilina, % (1252) 35,8 22,7 17,4 0,0001 23,9Uso del VEF1/FEM en el SU, % (1325) 48,6 29,1 43,5 0,0001 39,1Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (518) % predicho 40,0± 17,1 40,8 ± 14,8 43,5 ± 16,9 0,02 41,5 ± 16,5Severidad de las exacerbaciones, % (518)

Leve-moderada 21,5 21,2 30,6 0,0001 25,1Severa 40,5 51,7 51,2 48,9Riesgo de vida 38,0 27,1 18,2 26,8

Duración media (DE) de la hospitalización, días (1.313) 8,2 ± 7,6 7,5 ± 5,1 7,3 ± 6,5 0,1 7,6 ± 6,3Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización (734) 7,38 ± 0,09 7,39 ± 0,08 7,40 ± 0,09 0,2 7,39 ± 0,08Causa probable de exacerbación, % (1306)

IRA 39,7 55,6 48,0 0,0001 48,9Neumonía 6,6 9,5 9,6 8,8Aeroalergenos 12,8 4,1 3,2 5,9Medicamentos 0,3 0,4 0 0,2Ejercicio 1,3 0,6 0 0,5Estrés 0,2 0,2 0,1 0,2Gases 0 0,2 0,1 0,2Otros 10,0 7,8 7,9 8,3Desconocida 29,1 21,6 31,1 26,9

Ingresos a UCI, % (1.325) 8,3 8,1 11,2 0,1 9,3Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (123) 48,1 ± 36,2 44,5 ± 45,6 78,7 ± 79,2 0,01 60,3 ± 63,0Intubación/VM, % (325) 5,5 5,8 8,1 0,2 6,6Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (59) 42,0 ± 30,3 41,7 ± 39,6 103 ± 131 0,05 69,6 ± 96,3Paro respiratorio, % (1.325) 2,2 3,1 2,1 0,5 2,5Fallecimientos, % (1.325) 0,9 1,2 0,2 0,2 0,8




TABLA V. Diferencias entre asmáticos hospitalizados españoles y latinoamericanos (todos los años)*

Variables España Latinoamérica p

Edad media (DE), años 45,6 ± 17,7 38,0 ± 20,2 0,0001Sexo: masculino/femenino, % 29,8/70,2 32,0/68,0 0,2Severidad del asma, %

Intermitente 22,4 14,8 0,0001Persistente leve 19,6 17,1Persistente moderada 33,3 36,5Persistente severa 24,7 31,6

Estación de la hospitalización, %Verano 17,6 25,0 0,0001Otoño 29,4 29,2Invierno 30,6 27,8Primavera 22,4 18,2

Tests alérgicos, % 54,7 17,3 0,0001Cumplimiento del tratamiento, % 69,7 62,5 0,0001Control medico periódico, % 62,9 48,9 0,0001Hospitalizaciones previas, % 54,6 62,2 0,0002Pruebas de función pulmonar previas, % 51,5 37,4 0,0001Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 81,9 ± 22,7 73,7 ± 23,7 0,0001Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 61,7 ± 21,5 54,4 ± 21,7 0,0001Uso previo de CCSI, % 46,9 15,3 0,0001Dosis media (DE) de CCSI, microgramos 870 ± 396 1000 ± 613 0,009Uso previo de LABA, % 23,1 5,1 0,0001Uso previo de teofilina, % 12,2 23,9 0,0001Uso del VEF1/FEM en el SU, % 16,9 39,1 0,0001Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU, % predicho 41,1 ± 15,2 42,5 ± 16,5 0,2Severidad de las exacerbaciones, %

Leve-moderada 20,8 25,1 0,3Severa 51,4 48,1Riesgo de vida 27,8 26,8

Duración media (DE) de la hospitalización, días 7,5 ± 5,2 7,6 ± 6,3 0,8Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización 7,39 ± 0,08 7,39 ± 0,08 0,2Causa probable de exacerbación, %

IRA 64,8 48,9 0,0001Neumonía 3,5 8,8Aeroalergenos 3,6 5,9Medicamentos 0,4 0,2Ejercicio 0,2 0,5 Estrés 0,1 0,2Gases 0,6 0,2Otros 2,4 8,3Desconocida 24,4 26,9

Ingreso a UC, % 4,8 9,3 0,0001Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas 69,4 ± 149,3 60,3 ± 63,0 0,5Intubación/VM, % 4,4 6,6 0,01Duración media (DE) de la intubación/VM, horas 65,6 ± 172,5 69,6 ± 96,3 0,8Paro respiratorio, % 2,3 2,5 0,8Fallecimientos, % 0,9 0,8 0,8

CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = β-agonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primersegundo; VM = ventilación mecánica.


ingresados en UCI mostraron un asma más seve-ra y una mayor duración de la hospitalización.Finalmente, los factores desencadenantes másfrecuentes fueron las neumonías y los aeroaler-genos, comparados con los asmáticos que norequirieron ingreso a UCI. Aunque la mayoríade estos ingresos ocurrieron durante el otoño einvierno, no existió diferencia con los asmáti-cos no ingresados a UCI.

Finalmente, hubo 25 fallecimientos (0,8% detodas las hospitalizaciones, IC 95% 0,6 a 1,2%)durante los tres años estudiados. Factores talescomo la presencia de paro respiratorio, intuba-ción o VM o ingreso a UCI, incrementaron laprobabilidad de fallecimiento por asma. Así, lospacientes que requirieron ingreso a UCI presen-taron una tasa de mortalidad de 8,3%, aumen-tando hasta un 24,7% en aquellos que experi-mentaron paro respiratorio. Finalmente, la tasade mortalidad entre los asmáticos intubados osometidos a VM fue de 2,5%. Los asmáticos falle-cidos presentaron una mayor severidad de laenfermedad así como de las exacerbaciones. Casitodos los fallecimientos ocurrieron en pacientes

de sexo femenino (95%). Se constató una rela-ción entre la mortalidad y la edad de los pacien-tes; la mayoría de los fallecimientos se produje-ron en pacientes > 50 años (< 35 años 12%, 35 a50 años 20% y > 50 años 68%). Los pacientesfallecidos presentaron también una mayor dura-ción de la hospitalización, así como un mayoruso previo de teofilina. A diferencia de los asmá-ticos ingresados en UCI, aquellos que fallecieronpresentaron una variación estacional, con unmáximo durante los meses de invierno.

Diferencias regionales en las ventas de CCSI y sus correlaciones con lamorbimortalidad por asma

Durante los tres años de estudio se constatóun progresivo incremento en la venta de enva-ses de CCSI en todos los países participantes, taly como muestra la tabla VII. No obstante, elvolumen de dichas ventas fue notablementesuperior en España en comparación con lasobservadas en los países latinoamericanos par-ticipantes. Así, el índice de envases de CCSI ven-didos por 10.000 habitantes y año en Españafue de 821 en 1994, 1.510 en 1999 y 2.383 en2004 (p= 0,043) mientras que en Latinoaméri-ca fue de 21,3 67,2 y 119,5 (p= 0,024) para cadaaño, respectivamente. La tabla VII resume lasventas globales de envases de CCSI y el índicerelativo del consumo de CCSI según la pobla-ción censada en cada uno de los países partici-pantes y para cada año estudiado.

Cuando toda la muestra se analizó conjun-tamente, se constató una tendencia lineal y unacorrelación positiva entre el número de ingre-sos hospitalarios y el número de fallecimientoscon la venta de envases de CCSI, pero ningu-na de ellas alcanzó la significación estadística(Tabla VIII). Por el contrario, la tendencia line-al de la regresión y la correlación fueron nega-tivas y estadísticamente significativas entre el


10

30

40

50

LABA CCS Teofilina

1994 1998 2004

20

0

%

p= 0,0001

Año

Figura 1. Cambios en los fármacos preventivos empleadospara el tratamiento habitual del asma en los tres añosevaluados (CCSI = corticoesteroides inhalados; LABA=β-agonistas adrenérgicos de acción larga).



TABLA VI. Características de todos los pacientes hospitalizados divididos por ingreso a UCI y fallecimiento

Variable Ingresos a UCI P Fallecimientos P

Sí (n= 206) No (n= 2.831) Sí (n= 23) No (n= 3015)

Edad media (DE), años 43,5 ± 19,6 42,2 ± 19,3 0,3 58,6 ± 18,8 42,2 ± 19,1 0,0001Sexo: masculino/femenino, % 32,0/68,0 30,7/69,3 0,7 8,0/92,0 31,0/69,0 0,02Severidad del asma, %

Intermitente 10,3 19,4 0,0001 0 18,9 0,001Persistente leve 9,2 19,1 8,7 18,5Persistente moderada 33,3 34,9 26,1 34,9Persistente severa 42,1 26,7 65,2 27,7

Estación de la hospitalización, % Verano 19,9 20,9 0,9 8,0 20,9 0,03Otoño 30,1 29,2 32,0 29,2Invierno 29,1 29,4 52,0 29,2Primavera 20,9 20,5 8,0 20,6

Cumplimiento del tratamiento, % 58,4 67,0 0,03 66,7 66,3 0,9Control medico periódico, % 60,0 56,8 0,4 56,3 57,0 0,9Hospitalizaciones previas, % 72,7 57,9 0,0001 70,8 58,8 0,3Pruebas de función pulmonar previas, % 45,6 42,2 0,3 45,3 52,0 0,5Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 74,8 ± 20,3 79,2 ± 23,6 0,08 66,4 ± 20,2 79,1 ± 23,4 0,05Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 56,7 ± 20,2 59,1 ± 22,0 0,3 47,8 ± 23,7 59,0 ± 21,7 0,06Uso previo de CCSI, % 29,6 32,9 0,3 41,7 32,6 0,3Uso previo de LABA, % 11,1 15,3 0,1 18,2 15,0 0,9Uso previo de teofilina, % 32,1 16,3 0,0001 41,7 17,2 0,004Uso del VEF1/FEM en el SU, % 34,0 26,0 0,01 24,0 26,6 0,9Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU, % predicho 34,1 ± 12,7 42,7 ± 16,2 0,0001 27,0 ± 9,1 42,1 ± 16,1 0,002Duración media (DE) de la hospitalización, días 11,0 ± 8,3 7,3 ± 5,4 0,0001 11,9 ± 12,2 7,5 ± 5,6 0,0001Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización 7,25 ± 0,15 7,41 ± 0,06 0,0001 7,20 ± 0,1 7,40 ± 0,08 0,0001Causa probable de exacerbación, %

IRA 31,7 59,6 0,0001 40,0 58,0 0,3Neumonía 12,1 5,3 16,0 5,7Aeroalergenos 7,5 4,4 0 4,6Medicamentos 1,0 0,3 0 0,3Ejercicio 1,0 0,3 0 0,4Estrés 0,5 0,1 0 0,1Gases 1,0 0,4 0 0,4Otros 12,1 4,6 12,0 5,0Desconocida 31,7 25,1 32,0 25,4

Ingreso a UCI, % 68,0 6,3 0,0001Intubación/VM, % 20,9 4,2 0,0001 16,0 5,3 0,05Paro respiratorio,% 33,0 0,2 0,0001 72,0 1,8 0,0001Fallecimientos, % 8,3 0,3 0,0001

CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = β-agonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primersegundo; VM = ventilación mecánica.



número de pacientes que precisó ingreso en laUCI y la venta de envases (B = –0,003; IC95%de –0,004 a –0,001 y r: –0,88; p = 0,02 respec-tivamente). Efectuado el análisis por separadono se observó ninguna asociación estadísticasignificativa entre las variables de morbilidad ymortalidad, con la venta de envases de CCSI(Tabla VIII). No obstante, entre los pacientesespañoles se constató una correlación positivadel número de ingresos hospitalarios (coeficien-

te de correlación de Pearson r= 0,87) y de lasmuertes (r= 0,89) con la venta de envases deCCSI, pero negativa para la proporción depacientes que precisó ingreso en la UCI (r=–0,92). En Latinoamérica las mismas correlacio-nes también fueron positivas para el número deingresos hospitalarios (r= 0,73) y la proporciónde los que precisaron ingreso en la UCI (r= 0,85),pero negativa para el número de fallecidos (r=–0,03). En la tabla VIII se exponen, además de

TABLA VII. Evolución del consumo de corticosteroides inhalados en España y Latinoamérica en los tresaños estudiados de la década 1994-2004 en los países participantes del proyecto EAGLE

Población Venta de CCSI (habitantes) (nº envases) Índice*

1994 1999 2004 1994 1999 2004 1994 1999 2004

Latinoamérica 384.488.746 415.024.206 442.301.117 1.101.400 2.624.700 6.263.500 21,3 67,2 119,5Argentina 34.864.440 37.073.828 39.144.753 417.300 939.900 1.380.700 120 250 350Brasil 160.994.257 173.293.681 184.101.109 295.800 877.200 2.583.700 20 50 140Chile 14.000.060 14.975.383 15.823.957 116.100 230.500 285.500 80 150 180Colombia 35.588.746 39.016.113 42.310.775 92.100 164.300 285.600 20 40 60México 91.337.896 98.616.905 104.959.594 120.700 271.000 1.285.600 10 20 120Perú 23.374.974 25.581.874 27.544.305 18.500 37.700 61.600 7 10 20Uruguay 3.193.413 3.304.234 3.399.237 4.700 8.300 9.400 10 30 30Venezuela 21.134.951 23.162.188 25.017.387 36.200 95.800 371.400 10 40 150

España 39.690.970 39.953.263 40.280.780 3.258.507 6.032.900 9.598.121 821 1.510 2.383

Los datos de población se obtuvieron del U.S. Census Bureau, International Data Base. CCSI: corticosteroides inhalados, que seexpresa en unidades de envases vendidas. *El índice expresa las unidades de envases de CCSI vendidas por cada 10.000 habitantes depoblación en un año.

TABLA VIII. Coeficientes de regresión lineal, IC95% y coeficientes de correlación de las variables demorbilidad y mortalidad con la venta de envases de CCSI para las dos áreas geográficas analizadas porseparado y conjuntamente

Número de hospitalizaciones Ingresos UCI (%) Número de muertesvs venta de envases vs venta de envases vs venta de envases

B IC95% r p B IC95% r p B IC95% r p

España 0,17 –1,04 a 1,39 0,87 0,32 -0,002 –0,01 a 0,01 -0,92 0,24 0,002 -0,01 a 0,01 0,89 0,29Latinoamérica 1,53 –16,5 a 19,6 0,73 0,47 0,03 –0,20 a 0,26 0,85 0,34 -0,001 -0,44 a 0,44 -0,03 0,97Todos 0,11 –0,01 a 0,23 0,77 0,07 -0,003 –0,004 a -0,001 -0,88 0,02 0,001 -0,001 a 0,003 0,59 0,21

B: coeficiente de regresión lineal; IC95%: intervalo de confianza del 95%; r: coeficiente de correlación de Pearson; p: valor p.


las correlaciones descritas, los coeficientes deregresión y sus IC 95% respectivos, que se deter-minaron para todas las variables de morbilidady mortalidad en función de la unidad de cam-bio del índice de ventas de CCSI producido.

Análisis de las características del asma y dela agudización asmática de los pacientescon asma moderada y grave en función deltratamiento preventivo que recibían

En 1.543 enfermos se pudo determinar quepadecían, antes de las crisis asmática, un asmapersistente moderada o grave (según criteriosGINA)(11). De éstos, 493 recibían previamente

a la agudización CCSI más LABA, 456 solo CCSIy 594, ni uno ni otro. La tabla IX resume las dife-rencias observadas en las principales variablesclínicas evaluadas entre los tres subgrupos men-cionados. Se constató que los pacientes que norecibían un tratamiento preventivo eficaz, niCCSI ni LABA, eran significativamente más jóve-nes, presentaban una mayor proporción de hom-bres, un presumible menor cumplimiento tera-péutico, se les practicaba menos exploracionescomplementarias (pruebas de alergia) y revisio-nes periódicas, en comparación con los otrosdos subgrupos de pacientes que sí recibían untratamiento preventivo habitual (CCSI más


TABLA IX. Características de los pacientes con asma moderada y grave hospitalizados por agudizacióny estratificados según si recibían o no, previamente a la misma, corticosteroides y/o combinados conβ-adrenérgicos de larga duración inhalados (n= 1.543)

CCSI + LABA CCSI Sin CCSI p (n= 493) (n= 456) (n= 594)

Características demográficas y clínicas previas a la agudizaciónEdad, años (876) 48 (15 DE) 47 (15 DE) 44 (15 DE) 0,001Mujeres, % (1543) 75,7 77 65,2 0,001CCSI (μg) (650) 951 (397 DE) 991 (475 DE) 0 0,242Buen cumplimiento terapéutico % (1236) 85,3 85,6 58,4 0,001Revisiones periódicas (1371) 89,2 86,2 45,8 0,001Estudio alérgico previo % (915) 67,3 49,1 32,2 0,001Ingresos previos (1458) 80,6 83,4 68,9 0,001Mejor % VEF1 del teórico (857) 75 (22 DE) 72 (23 DE) 73 (24 DE) 0,450Peor % VEF1 del teórico (704) 58 (17 DE) 52 (20 DE) 55 (22 DE) 0,009

Datos de la agudización Peor pH (1158) 7,39 (0,09 DE) 7,39 (0,08 DE) 7,37 (0,11 DE) 0,002Peor % FEM del teórico (491) 41 (14 DE) 42 (16 DE) 42 (18 DE) 0,939Días de estancia (1533)* 7 (1, 45) 7 (1, 96) 7 (2, 68) 0,354Ingresos en UCI, % (1543) 6,5 7,7 11,1 0,018Horas de estancia en UCI (133)* 24 (2, 968) 48 (4, 288) 48 (1, 432) 0,077Intubación, % (1409) 14,3 9,2 9 0,014Horas de intubación (77)* 24 (1, 968) 24 (1, 192) 46 (1, 456) 0,370Paro cardiorrespiratorio, % (1541) 3 2,6 4,6 0,197Fallecidos, % (1543) 1,4 1,3 1,2 0,940Mejor % VEF1 del teórico al alta (438) 54 (16 DE) 48 (19 DE) 48 (20 DE) 0,009

En cada variable se muestra entre paréntesis el número de casos del que se disponía para efectuar el análisis. *Las variables muestranla mediana, mínimo y máximo de la distribución. DE: desviación estándar de la media; CCSI: corticosteroide inhalado; VEF1:volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; LABA: β-adrenérgicos de larga duración: pH: equilibrioácido-base; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.


LABA, o solo CCSI). Respecto a los datos obte-nidos en la agudización, se observó que estospacientes sin tratamiento preventivo previopadecían crisis más graves, pues cursaron conun significativo menor pH y una mayor propor-ción de estos pacientes precisó ingreso en la UCI.Es interesante destacar que los pacientes querecibían antes de la agudización LABA (juntocon CCSI), no sólo no presentaron una mayorproporción de fallecimientos o crisis más gra-ves, sino que incluso precisaron una significa-tiva menor cantidad de horas de intubación oro-traqueal y al alta hospitalaria, un mayor valorporcentual del VEF1, que los enfermos que sólorecibían antes CCSI.

DISCUSIÓNEl objetivo de este estudio internacional, mul-

ticéntrico y retrospectivo consistió en la evalua-ción de los cambios producidos en las caracte-rísticas de los pacientes asmáticos agudoshospitalizados, durante un período de 10 años,en España y ocho países de Latinoamérica. Así,fueron revisadas todas las historias clínicas delos pacientes asmáticos hospitalizados en 19 hos-pitales durante los años 1994, 1999 y 2004. Engeneral, la información obtenida sugiere una sig-nificativa mejoría en el manejo de los asmáticostanto durante el período comprendido entre lasexacerbaciones, como durante las hospitaliza-ciones (en términos de uso de CCSI, LABA y teo-filina como medicaciones de control, así comoen la duración de las hospitalizaciones).

Los asmáticos hospitalizados durante el año2004 fueron los que mostraron las alteracio-nes fisiológicas más leves (valores promediomayores del pH arterial y del VEF1 o FEM en elSU). Estas tendencias han sido reportadas pre-viamente por diferentes estudios(7,13,14). Tambiénfue constatada una tendencia a la disminución

de los fallecimientos producidos durante la hos-pitalización. La tasa global de mortalidad paratodos los pacientes estudiados durante los tresaños fue de 0,8% (IC 95%: 0,6 a 1,2%); este datoconcuerda con las estimaciones previas de mor-talidad intrahospitalaria, o en las UCI(14,15). Másaún, hubo una tendencia durante el períodoestudiado a una reducción en la frecuencia deparo respiratorio (2,9% en 1994, 2,7% en 1999y 1,8% en 2004, p = 0,2).

Sin embargo, el optimismo derivado de lasmejoras anteriormente establecidas, se vio opa-cado por otros datos que nos indican deterio-ro o ausencia de mejoría durante el período estu-diado. Un área de deterioro significativa incluyóla reducción en el uso del VEF1 o FEM comoparte de la evaluación de los pacientes en el SU.En concordancia con estos hallazgos, un estu-dio reciente de origen español acerca del mane-jo de asmáticos agudos hospitalizados, reportóla medida del FEM en sólo 30% de estos pacien-tes(16). Se ha establecido claramente que la medi-da de la función pulmonar mediante VEF1 o FEMconstituye la única forma objetiva de evaluar laobstrucción de la vía aérea, y es una parte fun-damental tanto de la evaluación de la severidadde la exacerbación (evaluación estática), comode la respuesta al tratamiento (evaluación diná-mica) en asmáticos mayores de 5 años deedad(1,4,11,17). Estos hallazgos sugieren la posibi-lidad de que muchos de los pacientes hospita-lizados por asma agudizada fueron ingresados,tratados y dados de alta en forma inapropiada.Aunque las razones que explican la subutiliza-ción del VEF1 o FEM en los SU no son claras, fac-tores tales como la congestión de estos servicioso la fragmentación en el tiempo de los médicos,características habituales de la práctica diaria dela medicina de emergencia, han sido considera-dos como responsables(18-20). Otras variablesimportantes como los ingresos en UCI (6,5% de



los pacientes hospitalizados), la frecuencia dehospitalizaciones previas (58,9% de los pacien-tes), y la frecuencia de intubación y VM (5,3%de los pacientes hospitalizados), permanecieronestables durante el período de tiempo estudia-do.

En forma consistente con hallazgos pre-vios(21,22), nuestro estudio mostró un aumentoen la edad de los pacientes y un predominio cre-ciente del sexo femenino en función del tiem-po; se ha sugerido que estas diferencias puedenatribuirse a variaciones hormonales, aunque nose ha postulado ningún mecanismo específi-co(23,24). Este estudio también mostró una distri-bución estacional de las hospitalizaciones conun máximo durante el otoño y el invierno, laque se relaciona tanto con los meses con bajosniveles de polen, como con aquellos donde sepresentan las infecciones virales más frecuente-mente(14,25). Las infecciones respiratorias de ori-gen viral se encuentran asociadas a la mayoríade las exacerbaciones del asma, tanto en niños(26)

como en adultos(27,28). También, esta distribu-ción estacional se relacionó con un incremen-to en la frecuencia de IRA y neumonías, y unadisminución en la frecuencia de los aeroalerge-nos como desencadenantes.

Cuando las muestras española y latinoame-ricana fueron analizadas separadamente, surgie-ron claras diferencias entre ambas. Así, los asmá-ticos españoles mostraron niveles más altos enla calidad del manejo de su enfermedad en elperíodo comprendido entre las exacerbaciones(mejor evaluación de su condición alérgica,mejor cumplimiento del tratamiento de la enfer-medad, un control periódico más regular, mayornúmero de pacientes a los que se les realizaronpruebas de función pulmonar, así como unamenor frecuencia de hospitalizaciones previas).Ellos también fueron tratados más intensamen-te con CCSI y LABA, y recibieron menos teofi-

lina como medicamentos de control. De acuer-do con esto, los pacientes españoles presenta-ron un asma menos severo, así como un mejormanejo intrahospitalario (menor frecuencia deingresos a UCI e intubaciones). Tanto los pacien-tes españoles como los latinoamericanos mos-traron una correlación directa entre el uso deCCSI y la severidad del asma. Sin embargo, unhecho preocupante fue la baja frecuencia de uti-lización de medicamentos antiinflamatoriosentre los pacientes latinoamericanos con asmapersistente moderada y severa (alrededor de un20%). Este hecho sugiere un considerable sub-tratamiento de estos pacientes.

Finalmente, este estudio también reveló lapresencia de una monitorización objetiva insu-ficiente de la enfermedad en el período intercrí-tico. Esto fue verdadero para ambas muestras depacientes. Así, a pesar de que uno de los objeti-vos del GINA(11) consiste en alcanzar una fun-ción pulmonar normal o casi normal, sólo un51,8% de los pacientes españoles hospitalizadosy un 35,5% de los latinoamericanos reportaronhaber realizado dichas pruebas. Nuevamente,estos datos concuerdan con estudios previoseuropeos y latinoamericanos(29,30).

Con relación a los ingresos a UCI y los falle-cimientos de los pacientes hospitalizados, losdatos de este estudio también han resultado con-sistentes con investigaciones anteriores(9,13). Así,un 6,7% de los pacientes hospitalizados requi-rieron ingreso a UCI, y la tasa de mortalidad deesos pacientes fue de 8,3%. Por otro lado, lanecesidad de intubación y VM fue baja, y la tasade mortalidad en este grupo resultó del 2,5%.En forma similar, estudios desarrollados en lasúltimas dos décadas han mostrado una tasa demortalidad comprendida entre 0 y 6%(31-33). Porel contrario, la mortalidad aumentó dramática-mente en aquellos pacientes que presentaronparo respiratorio (24,7%), falleciendo uno de



cada cuatro de ellos. Para destacar constituye elhecho de que los fallecimientos ocurrieron casiexclusivamente en asmáticos de sexo femeni-no, y la mayoría en pacientes > 55 años de edad.

Diversos estudios recientes muestran que enalgunas zonas geográficas mundiales (Finlandia,Sudáfrica, Argentina) la morbimortalidad estádisminuyendo significativamente(34). Las causasde este descenso están por determinar, pero pro-bablemente la mejora en el manejo global deestos pacientes, y particularmente el mayor usode los CCSI en los últimos años, parecen habercontribuido a ello de forma decisiva(35). Nuestroestudio constata resultados ambivalentes, puespor un lado evidenció un incremento significa-tivo en el uso de los CCSI, tanto en Latinoamé-rica como en España. Pero por otro, ello sólo seasoció a un descenso de las crisis de asma de ries-go vital, al reducirse la proporción de pacientesque precisó un ingreso en la UCI (resultado con-cordante con recientes observaciones en el ámbi-to español(36)), pero no se correlacionó con unamejora de los principales parámetros de morbi-lidad (número de ingresos hospitalarios) y de lamortalidad. Por lo tanto, estos resultados podrí-an indicar que si bien existen algunos datos espe-ranzadores, todavía queda un importante mar-gen de mejora y que probablemente un mayornúmero de pacientes debería recibir CCSI parapoder asociarlo a un descenso de la morbimor-talidad.

Otros aspectos interesantes a destacar delestudio es la constatación de que los asmáti-cos moderados y graves que recibían previamen-te a la crisis CCSI, presentan un perfil clínicodiferencial que se traduce en un mejor manejode su enfermedad previa y parecen presentaruna agudización menos grave. Ello permitiríaespecular con el hecho de que recibir un trata-miento antiinflamatorio previo podría atenuarla inflamación aguda propia de la exacerbación

y en consecuencia, ocasionar una crisis de asmamenos grave. Y por otro lado, la evidencia deque el tratamiento previo con LABA (junto conCCSI) de pacientes con asma moderada o graveno conlleva efectos deletéreos, como incremen-to de la mortalidad o falta de respuesta a los β adrenérgicos de acción rápida en la agudiza-ción, como recientemente se ha preconizado(37).

Este estudio presenta algunas debilidades.Así, a pesar de su naturaleza internacional y mul-ticéntrica, fue desarrollado en forma retrospec-tiva y limitado a sólo tres años del período dediez comprendido en el estudio. En consecuen-cia, existe la posibilidad de que no se hayan loca-lizado todas las historias clínicas de los añosseleccionados, y que las evolución real de lasvariables evaluadas no coincida con las tenden-cias que muestra el estudio de los tres años porseparado. En forma adicional, al no existir uncriterio común de hospitalización, algunospacientes pudieron ser ingresados erróneamen-te, en especial los mayores de 50 años de edad(como lo son aquellos con enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica). Por otra parte, este estu-dio no fue diseñado con el objetivo de explicarlas razones de los cambios observados; éste sóloconsistió en la observación de dichos cambios.Aunque nosotros seleccionamos una muestragrande de asmáticos hospitalizados en 19 cen-tros de España y Latinoamérica, los resultadosno son necesariamente representativos de todoslos asmáticos hospitalizados por exacerbaciónde su enfermedad. De hecho, dado el tamañode la muestra y su mayor homogeneidad, lospacientes españoles probablemente sean másrepresentativos que su contrapartida latinoame-ricana. Finalmente, deberán tenerse en cuentalas diferentes características en los sistemas desalud entre España y Latinoamérica. El impac-to potencial de estas diferencias debería ser tam-bién considerado en la evaluación de los cam-



bios producidos en las características de los asmá-ticos hospitalizados.

En conclusión, los hallazgos de este estu-dio sugieren cierto grado de mejoría en la últi-ma década en el manejo del asma tanto en elperíodo intercrítico como durante las hospita-lizaciones. En forma opuesta, se comprobaronimportantes áreas de deterioro (el uso del VEF1

o FEM en el SU), u otras que no han registradoavances (mortalidad, frecuencia de intubación,ingresos a UCI) durante el período de tiempoestudiado. En general, los asmáticos españolesmostraron mejores niveles de manejo de suenfermedad que los latinoamericanos.

RECONOCIMIENTOEste estudio recibió el apoyo de AstraZene-

ca, España como parte del Programa de Investi-gación Integrada (PII) del Área de Asma de laSEPAR (Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica). Nuestro agradecimiento al Dr.Carlos Barcina (AstraZeneca, España) por su asis-tencia técnica.

Investigadores del EAGLE Argentina: R Gené (Hospital de Clínicas, Bue-

nos Aires), LJ Nannini (Hospital General Baigo-rria, Rosario); Brasil: R Stirbulov (Santa Casade São Paulo); Chile: R Sepúlveda (Instituto delTórax); Colombia: I Solarte (Fundación Neumo-lógica Colombiana, Bogotá); Mexico: J Salas (Ins-tituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,Ciudad de México); Peru: M Tsukayama (Clíni-ca Ricardo Palma, Lima); España: J Armengol(Hospital de Terrassa), S Bardagí (Hospital deMataró), MT Bazús (Instituto Nacional de Sili-cosis, Oviedo), J Bellido (Hospital de la SantaCreu i Sant Pau, Barcelona), A J Cosano (Hospi-tal Rein Sofí, Córdoba), A. Lopez-Viña (Hospi-tal Puerta de Hierro, Madrid), E Martinez Mora-

gón (Hospital de Sagunto), M Perpiñá (HospitalLa Fe, Valencia), V Plaza (Hospital de la SantaCreu i Sant Pau, Barcelona), G Rodriguez-Trigo(Hospital Juan Canalejo, La Coruña), J Sanchis(Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelo-na); Uruguay: L Piñeyro (Hospital Maciel, Mon-tevideo), GJ Rodrigo (Hospital Central de lasFuerzas Armadas, Montevideo); Venezuela: GLevy (Hospital Universitario, Caracas).

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127

INTRODUCCIÓNEl asma es una enfermedad inflamatoria cró-

nica de la vía aérea asociada con hiperreactivi-dad, limitación reversible del flujo aéreo y sín-tomas respiratorios(1). Todos los pacientes conasma tienen el potencial de desarrollar agudiza-ciones caracterizadas por dificultad respiratoria,tos, sibilancias, así como por una disminucióndel flujo aéreo espiratorio que puede cuantifi-carse mediante la medida de la función pulmo-nar. Para describir esta condición se utilizan tér-minos tales como asma aguda, crisis asmática,exacerbación o agudización asmática, o estadode mal asmático. La severidad de estos episodiospuede oscilar desde las crisis de carácter leve quepasan desapercibidas para los pacientes hastaotras de extrema gravedad, denominadas comoasma casi fatal (definida por la ocurrencia dediversos eventos tales como paro cardiorrespi-ratorio, intubación traqueal y ventilación mecá-nica, o ingreso en una Unidad de CuidadosIntensivos), y culminando en ocasiones con lamuerte del paciente (asma fatal). En otra moda-lidad de presentación, se ha comunicado la ocu-

rrencia simultánea en el espacio y el tiempode un número anormalmente elevado de pacien-tes con agudización asmática (crisis asmáticaepidémica) en por lo menos una docena de dife-rentes lugares a lo largo del mundo(2).

El asma agudizada constituye un motivo fre-cuente de consulta en los servicios de urgencias(1-2% de todas las consultas), siendo los adoles-centes y los adultos jóvenes quienes más requie-ren atención médica(3). Las mujeres consultan yson hospitalizadas en una relación 2:1 respectoa los hombres. Se ha estimado que entre un 20%y un 30% de las consultas requieren hospitali-zación. Durante la década pasada se ha cons-tatado en algunos países un descenso en elnúmero de pacientes que requirieron cuidadosintensivos, probablemente reflejando una mejo-ría en su manejo (4-7% de los pacientes asmá-ticos adultos hospitalizados son ingresados enuna Unidad de Cuidados Intensivos)(4). Final-mente, las consultas y hospitalizaciones porasma agudizada presentan un patrón estacionalcaracterizado por un aumento de las mismasdurante los meses de otoño e invierno.

Manejo de la agudización grave de asmaen la Unidad de UrgenciasG.J. Rodrigo Gorina

10

Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay. Facultad de Medicina Claeh,Punta del Este, Uruguay ([email protected]).


Existen diferentes etiologías que pueden con-ducir a una exacerbación asmática, incluyendolas infecciones respiratorias (bacterianas/vira-les), los aeroalergenos, los factores ocupacio-nales y la polución ambiental, entre otros(1).Dentro de estos factores, los virus respiratoriosy, dentro de ellos, los rinovirus, constituyen lacausa más frecuente de las exacerbacionestanto en niños como en adultos. Así, la fre-cuencia de consultas en los servicios de urgen-cias y las hospitalizaciones por asma correla-ciona significativamente con el patrónestacional que presentan las infecciones porestos virus.

En los países desarrollados, el asma repre-senta entre el 1 al 2% del gasto total en salud.Los costes directos pueden representar hastaun 90% del total y, de ellos, las hospitalizacio-nes y las consultas en las Unidades de Urgen-cias constituyen más del 60%. Los costes seincrementan con el aumento de la severidaddel paciente(5). Más importante todavía, alre-dedor del 20% de los asmáticos consumen el80% de los costes directos («pacientes de altocosto»). En consecuencia, las consultas enurgencias y las hospitalizaciones consumen lamayor parte de los recursos y constituyen unárea de acción fundamental a los efectos delograr ahorros sustanciales de los costes de estaenfermedad.

La muerte por asma constituye un eventopoco frecuente comparado con la producida porotras enfermedades pulmonares; sin embargo, adiferencia de lo que ocurre en otras patologías,el asma fatal es un evento básicamente preve-nible, ya que ocurre típicamente en pacientesmal controlados y cuya condición se ha dete-riorado gradualmente en un período de días yaún semanas. Esta observación sugiere que lospacientes y los médicos disponen del tiemposuficiente para reconocer la gravedad de la cri-

sis y revertir el deterioro. Aunque la mayor partede las muertes se producen en el hogar, trabajoo camino hacia el hospital, todavía un porcen-taje no despreciable de asmáticos fallecen duran-te la hospitalización(6).

FISIOPATOLOGÍAEl estrechamiento progresivo de la vía aérea

producido por la inflamación y/o el incremen-to del tono del músculo liso a nivel de los bron-quiolos respiratorios constituye el factor funda-mental de la agudización asmática, conduciendoa: 1) un aumento de la resistencia al flujo aéreo;2) la hiperinsuflación pulmonar, y 3) una dis-minución de la relación ventilación/perfusión(V/P). Así, la insuficiencia respiratoria es la con-secuencia del aumento del trabajo respiratorio,de la ineficiencia del intercambio gaseoso y dela fatiga muscular.

Evolución temporal de la agudizaciónasmática

Existen dos escenarios patogénicos diferen-tes en la progresión de la agudización asmáti-ca. Cuando el factor predominante es la infla-mación de la vía aérea, los pacientes presentanun deterioro clínico y funcional lentamenteprogresivo (medido en horas, días y aún ensemanas) constituyendo la agudización asmá-tica tipo I o de evolución lenta (80-90% de losadultos con asma aguda que consultan enurgencias)(7). Las infecciones respiratorias altasconstituyen el factor desencadenante más fre-cuente, presentando estos pacientes una res-puesta terapéutica lenta. En el segundo esce-nario, el broncoespasmo constituye elmecanismo predominante, mostrando lospacientes una agudización asmática tipo II ode evolución rápida, también llamada asmaasfíctica o hiperaguda, caracterizada por una

128 • G.J. Rodrigo Gorina


evolución breve (menos de 3-6 horas tras elcomienzo de los síntomas, aunque rara vez deminutos). Los alergenos respiratorios, el ejer-cicio y el estrés psicosocial constituyen los des-encadenantes habituales. A pesar de la mayorgravedad inicial, estos pacientes muestran unarespuesta al tratamiento más rápida, hospita-lizándose menos frecuentemente cuando sontratados adecuadamente.

Mecánica pulmonar e interaccionescardiopulmonares

Cuando la limitación del flujo espiratorio essuficientemente severa se genera la hiperinsu-flación dinámica(8). Este fenómeno puede apre-ciarse en la radiografía de tórax a través de lavisualización del aumento de los diámetros pul-monares, así como del aplanamiento de lascúpulas diafragmáticas. Una manifestacióncomún de la hiperinsuflación dinámica duran-te la ventilación mecánica es la presión positi-va al final de la espiración, denominada presiónintrínseca o autoPEEP. Mientras que ésta corre-laciona con la magnitud de la hiperinsuflación,también se encuentra afectada por la complian-ce del sistema respiratorio y, por lo tanto, puedeser incrementada por la contracción activa delos músculos espiratorios. Este evento junto conel aumento de la actividad de los músculos res-piratorios y las oscilaciones extremas de la pre-sión intratorácica (debido a los esfuerzos mus-culares inspiratorios y espiratorios) afectan laactividad cardiovascular. Durante la espiraciónforzada aumenta la presión intratorácica, dis-minuyendo el retorno venoso y el llenado delventrículo derecho. Por otro lado, los esfuerzosinspiratorios forzados como consecuencia de laobstrucción de la vía aérea conducen a unaumento del retorno venoso y del llenado delventrículo derecho. Los cambios extremos de lapresión pleural negativa pueden también afec-

tar la función del ventrículo izquierdo poraumento de la postcarga. Así, el efecto de estosdos eventos respiratorios cíclicos consiste enaumentar el volumen sistólico durante la inspi-ración y reducirlo durante la espiración. Estopuede ser objetivado como un incremento delpulso paradójico, es decir, la diferencia entre lapresión arterial sistólica máxima y la mínimadurante el ciclo respiratorio. Finalmente, si lapresión continúa aumentando, se puede produ-cir una compresión mecánica del corazón y delos vasos coronarios que conducen a la isque-mia miocárdica y el deterioro de la función car-diaca.

Intercambio gaseoso El trastorno más frecuente de los gases san-

guíneos en los pacientes con agudización asmá-tica consiste en hipoxemia acompañada dehipocapnia y alcalosis respiratoria(9). Cuando laobstrucción de la vía aérea es muy severa y semantiene en el tiempo, puede producirse unaacentuación de la hipoxemia junto con hiper-capnia y acidosis metabólica (láctica) ademásde acidosis respiratoria, como consecuencia dela fatiga muscular y de la incapacidad para man-tener una ventilación alveolar adecuada. Losestudios de pacientes con insuficiencia respira-toria secundaria a una crisis asmática severa handemostrado la existencia de una relación ven-tilación/perfusión (V/P) bimodal con escaso cor-tocircuito. Estos estudios indican que una partesustancial de la perfusión se encuentra asocia-da con áreas pulmonares con bajo V/P. La reten-ción del CO2 durante la exacerbación asmáticatambién puede estar asociada con el trastornoV/P así como con la hipoventilación alveolarpor fatiga muscular. A pesar de la amplitud yseveridad del trastorno V/P, el cortocircuito esmarginal aún en las condiciones más severas,lo que refleja diferentes mecanismos fisiopato-

Manejo de la agudización grave de asma en la Unidad de Urgencias • 129


lógicos compensatorios tales como: 1) la obs-trucción de la vía aérea no es completa; 2) laventilación colateral mantiene la ventilaciónen las unidades alveolares más distales, y 3) lavasoconstricción pulmonar hipóxica minimi-za la magnitud del trastorno V/P y, por lo tanto,de la hipoxemia. Estas observaciones tienenuna importante implicación terapéutica, ya quedebido a que el trastorno dominante es la alte-ración V/P, la hipoxemia puede ser rápidamen-te corregida mediante la administración demodestas fracciones inspiradas de oxígeno (25-40%).

Por otra parte, debido a que la función pul-monar y la gasometría arterial evalúan proce-sos fisiopatológicos diferentes, no es sorpren-dente que el volumen espiratorio forzado en elprimer segundo (VEF1) correlacione pobremen-te con la PaO2 o la PaCO2. La observación deque los signos y síntomas pueden resolversejunto con un incremento de la función pulmo-nar (cuando los pacientes se tornan asintomá-ticos, el VEF1 se encuentra alrededor del 60%del óptimo) mientras que persiste la hipoxemia,es consistente con la idea de que la terapéuticabroncodilatadora produce una rápida mejoríade la obstrucción a nivel de la vía aérea central,mientras que persiste la inflamación de los sec-tores distales asociada al trastorno V/P con hipo-xemia. Adicionalmente, el uso de dosis crecien-tes de β agonistas por vía inhalatoria se haasociado con alteración V/P por su efecto sobreel flujo sanguíneo pulmonar (vasodilatación).Sin embargo, se trata de un efecto de pequeñamagnitud y clínicamente irrelevante, aún conla utilización de dosis elevadas durante perío-dos prolongados.

Finalmente, la combinación de hipercapniay aumento de las presiones intratorácicas puedeproducir un incremento significativo de las pre-sión intracraneana. De acuerdo con ello algu-

nos pacientes pueden presentar signos neuro-lógicos focales tales como midriasis uni o bila-teral, cuadriparesia, así como hemorragias sub-aracnoidea o conjuntival desarrolladas duranteel curso del episodio agudo(10).

Los dos eventos fisiopatológicos más impor-tantes directamente implicados en la muertepor asma son las arritmias cardíacas y la asfi-xia. El primero se encuentra vinculado con losefectos adversos de los broncodilatadores. Demás está decir que esta concepción ha genera-do a lo largo del tiempo un intenso temor, enpacientes y médicos, a la utilización de los βagonistas administrados especialmente median-te inhaladores presurizados de dosis medida(IpDM), conduciendo al subtratamiento. Así,se ha considerado que las arritmias podríandeterminar buena parte de la mortalidad obser-vada. Teóricamente, el riesgo se incrementa porel uso de dosis elevadas de β agonistas en con-diciones de hipoxia, hipopotasemia y prolon-gación del intervalo QTc. Sin embargo, los estu-dios de pacientes con asma casi fatal no hanpodido determinar la presencia de tales arrit-mias, por lo que dicha asociación no necesaria-mente representa una relación de tipo causa-efecto. Así, en muchos casos, el consumoaumentado de β agonistas es el reflejo más biende un asma más severa y mal controlada. Unahipótesis más probable consiste en que lasmuertes ocurren como resultado de la asfixiadebida a la limitación extrema del flujo aéreoy a la hipoxia resultante. Así se ha demostradoque los episodios de asma casi fatal se encuen-tran asociados con insuficiencia respiratoria ehipoxemia(11). Los datos indican que a pesar dela existencia de una hipercapnia extrema, elpaciente puede recuperarse rápidamente cuan-do se instala un tratamiento eficaz y se corri-ge la hipoxemia. A pesar de la marcada acido-sis respiratoria de estos pacientes y de la



hipopotasemia de algunos de ellos, no se handetectado arritmias significativas. Por otra parte,esta hipótesis ha recibido el apoyo de la eviden-cia anatomopatológica que ha permitido cono-cer que los pacientes con asma fatal muestran,casi de forma invariable, una obstrucción mar-cada de la vía aérea (contracción del músculoliso y producción de exudado inflamatorio)como factor más probable de muerte(12).

MANEJO EN URGENCIAS

EvaluaciónLa agudización asmática constituye una

emergencia médica que debe ser evaluada y tra-tada con rapidez. La evaluación constituye unproceso con dos dimensiones diferentes: 1) unaestática a los efectos de establecer la severidadde la crisis, y 2) otra dinámica con el fin de


TABLA I. Características de los factores utilizados en la evaluación de la crisis de asma

Factor Crisis leve Crisis Parada respiratoria Comentariosmoderada-severa inminente

Disnea Leve Moderada-severa Muy severa Presente en casi todos los pacientes. Difícil de cuantificar. Pobre correlación con la obstrucción

Habla Párrafos Frases-palabras Difícil de medir. Pobre correlación con la obstrucción

Frecuencia Aumentada >20-30 Menos del 10% de los asmáticos severos respiratoria, min presentan una frecuencia respiratoria

>25/min

Frecuencia <100 >100-120 Bradicardia No más del 15% de los asmáticos con cardiaca, min. crisis severas presentan una frecuencia

cardiaca >120/min

Tiraje alto Ausente Presente Presente Indicador confiable de obstrucción Movimiento severa de la vía aérea

paradojal tóraco-abdominal

Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio Presentes en casi todos los pacientes Pobre correlación con la obstrucción

Conciencia Normal Normal Alterada Signo tardío

Pulso paradojal, Ausente >10-25 Ausencia Difícil de medir y poco confiablemmHg (fatiga muscular)

FEM (%) >70 <70-50 Medida objetiva de la obstrucción y de la respuesta al tratamiento

SpO2 (%) >95 ≤95 <90 Determina el nivel de hipoxemia Pobre predictor de la respuesta al tratamiento

PaO2, mmHg Normal >60 <60 Pobre correlación con el nivel de obstrucción

PaCO2, mmHg <40 >40 >40 Signo tardío. Pobre correlación con el nivel de obstrucción


determinar la respuesta al tratamiento. Este pro-ceso requiere del análisis de diferentes facto-res(13) (Tabla I). En este proceso evaluatorio debe-rá tenerse en cuenta la existencia de algunosasmáticos que no son capaces de relacionar sussíntomas con la magnitud de la obstrucción, loque conduce a un retardo en el inicio del tra-tamiento. También, la presencia de otras pato-logías que pueden llevar a confusión en el diag-nóstico como lo son la enfermedad pulmonarobstructiva crónica, la insuficiencia cardiacacongestiva, la obstrucción de la vía aérea supe-rior, el síndrome de hiperventilación o la dis-función de las cuerdas vocales, condiciones quefrecuentemente pueden ser identificadas clíni-camente.

HistoriaDeberá determinarse con la mayor precisión

posible el tiempo transcurrido desde el comien-zo de los síntomas, la severidad de los mismos,las medicaciones administradas, las hospitaliza-ciones y los episodios previos de fallo respirato-rio, así como la presencia de enfermedad psi-quiátrica o trastorno psicosocial. La presenciade estos eventos se encuentra asociada con malpronóstico, aunque la ausencia de los mismosno implica un descenso del riesgo.

Examen físicoDebe prestarse particular atención a la apa-

riencia del paciente. El uso de la musculaturaaccesoria ha recibido mucha atención como un


50

% d

e pa

cien

tes

454035302520151050

< 20 20-30 31-40 41-50 > 51

% del óptimo<93% 93-100%

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Frecuencia cardiaca

/min

% d

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cien

tes

70 Frecuencia respiratoria

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50

40

30

20

100

< 20

/min20-25 26-30 > 30

Figura 1. Distribución del FEM, SpO2, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria en pacientes adultos con asma agudizadasevera (FEM < 50%) (casuística personal).


indicador de severidad, existiendo una correla-ción positiva entre la presencia de retraccio-nes de los músculos esternocleidomastoideos oa nivel del hueco supraesternal, con el deterio-ro de la función pulmonar. En consecuencia,ambos signos deben ser considerados de utili-dad como indicadores de obstrucción severa dela vía aérea. La frecuencia respiratoria > 30 y car-diaca > 120 por minuto se describen como sig-nos de asma agudizada severa. Sin embargo, seha demostrado que sólo alrededor de un 15%de los asmáticos en crisis tienen una frecuenciacardiaca mayor de 120 (Fig. 1). En general, untratamiento efectivo se asocia a una reducciónde la frecuencia cardiaca, aunque en algunoscasos ésta puede incrementarse algo como con-secuencia del efecto cronotrópico de los β ago-nistas. En particular los pacientes añosos pue-den presentar una tendencia hacia la taquicardia.En forma similar, sólo una minoría de pacien-tes (< 10%) muestra una frecuencia respiratoria> 30 por minuto. Adicionalmente, en la obstruc-ción severa el pulso paradojal se encuentra porencima de su valor normal de 10 mmHg y habi-tualmente será mayor de 15 mm Hg. Sin embar-go, sólo cuando sobrepasa los 25 mmHg cons-tituye un indicador confiable de severidad, loque junto con la dificultad de su medida lohacen de poca utilidad en el proceso de evalua-ción clínica. Finalmente, tanto las sibilanciascomo la disnea se encuentran presentes en vir-tualmente todos los pacientes con asma agu-dizada, presentando una pobre correlación conel grado de obstrucción, teniendo poco valor enla determinación de la severidad de la crisis.

Medida objetiva de la obstrucción de la vía aérea

Una de las causas más importantes de insu-ficiencia respiratoria y asma fatal es la subesti-mación de la severidad de la crisis(14). Dicha

severidad no debe ser determinada sólo clíni-camente, sino que requiere de una medida obje-tiva de la obstrucción de la vía aérea. Tanto alinicio como durante intervalos sucesivos, dichamedida permite establecer la severidad delpaciente (evaluación estática) así como la res-puesta al tratamiento (evaluación dinámica).Puede llevarse a cabo a través de la determi-nación del flujo espiratorio máximo (FEM) omediante la espirometría (VEF1). En general,ambas medidas correlacionan razonablementetanto en sujetos sanos como en pacientes asmá-ticos estables y en crisis. Aún cuando la espiro-metría es preferible, el uso del FEM es más fácily barato. Valores menores del 50% del óptimocaracterizan a las agudizaciones severas(1), ycomo se ha demostrado recientemente, lamaniobra espirométrica puede llevarse a caboen prácticamente todos los pacientes agudos,con altos niveles de aceptabilidad, reproduci-bilidad y seguridad(15).

Oximetría de pulso y gasometría arterial Si bien la mayoría de los asmáticos agudos

presentan una hipoxemia leve a moderada (SpO2

> 92%), la medida al aire de la saturación del O2

mediante saturometría de pulso (SpO2) es nece-saria en todos los pacientes a los efectos deexcluir la hipoxemia (evaluación estática). Elobjetivo del tratamiento en caso de requerirsedeberá ser mantener la SpO2 > 92% (> 95% enembarazadas)(16). Sin embargo, en adultos en cri-sis, la SpO2 tiene escaso valor predictivo de laevolución del paciente (evaluación dinámica).Por el contrario, la determinación de los gasesen sangre arterial es necesaria en contadas oca-siones. Debido a la utilidad de la SpO2, dichadeterminación será sólo requerida en aquellospacientes cuya saturación no se puede mante-ner por encima del 90% a pesar de la oxigeno-terapia. El uso de la gasometría arterial en forma



repetida tampoco será necesario a los efectos dedeterminar la mejoría o no del paciente. En lamayoría de los casos, esto podrá ser establecidomediante la clínica así como por determinacio-nes repetidas del FEM.

Rx de tóraxLa incidencia de anormalidades específicas

en las Rx de tórax de adultos con asma agudi-zada es muy baja, por lo que la informaciónobtenida de esta forma tiene escaso valor a losefectos del manejo del paciente en urgencias. Aesto se agrega el hecho de que en algunos ser-vicios esto implica el desplazamiento innecesa-rio del paciente hacia áreas alejadas de la urgen-cia, dejándolo sin el control médico adecuadodurante un cierto tiempo. En consecuencia, sólodeberá indicarse en aquellos asmáticos que pre-sentan signos y síntomas de neumotórax, deneumonía, o en aquellos que no muestran mejo-ría a las pocas horas de un correcto tratamien-to.

Monitorización de la actividad cardiacaNo es necesaria en forma rutinaria, aunque

puede ser apropiada en los pacientes más año-sos y en aquellos que son portadores de cardio-patías. Habitualmente se constata una taquicar-dia sinusal, apareciendo en ocasiones arritmiassupraventriculares. De forma transitoria puedehallarse una desviación del eje a la derecha, laque revierte luego de un tratamiento exitoso.

Respuesta al tratamientoLa medida de la variación del FEM o del VEF1

con relación al valor basal constituye una de lasmejores formas de evaluar la evolución delpaciente (evaluación dinámica) y predecir unaposible hospitalización(17). Así, una variación delFEM sobre el valor basal de >50 L/min y un PEF> 40% del óptimo, ambos medidos a los 30

minutos del comienzo del tratamiento, predi-cen razonablemente una buena evolución delpaciente.

En resumen, a pesar de la utilidad de algu-nos elementos clínicos, las decisiones terapéu-ticas deberán determinarse en base a las medi-das repetidas del FEM o VEF1 junto con laevaluación continua de la SpO2, a los efectos deestablecer adecuadamente la severidad de la obs-trucción, el intercambio gaseoso y la respuestaal tratamiento.

TRATAMIENTOLa intensidad del tratamiento estará deter-

minada por la severidad de la agudización. Lasdosis, así como los intervalos de administra-ción de las diferentes drogas, serán individua-lizados de acuerdo con la severidad de la cri-sis, la respuesta al tratamiento y el sistemautilizado para su administración. Los objetivosdel tratamiento farmacológico son: 1) la correc-ción de la hipoxemia mediante la administra-ción de O2; 2) el alivio rápido de la obstrucciónde la vía aérea, a través de la administraciónrepetida de broncodilatadores por vía inhala-da, y 3) la disminución de la inflamación asícomo la prevención de las recaídas, mediantela administración de corticoides (CCS) sistémi-cos(13).

OxigenoterapiaDado que la hipoxemia es producida por una

alteración V/P, puede habitualmente corregirsemediante pequeños incrementos de la fracciónde O2 inspirada (1 a 3 L/min mediante máscarao cánula nasal). A pesar de este hecho, la utili-zación de altas fracciones inspiradas de este gases todavía considerada como segura y recomen-dable en ciertas guías. Contrariamente, existeevidencia de que la hiperoxia puede presentar



riesgo para algunos pacientes. Así, mientrasaquellos que son tratados con fracciones bajas(28)

presentan una disminución de la PaCO2, los quereciben mezclas hiperóxicas pueden mostrar unincremento de la PaCO2, en especial los pacien-tes que presentan cierto grado de hipercapniaprevia, fenómeno que puede ser explicado porla desaparición de la vasoconstricción pulmo-nar hipóxica e incremento del efecto cortacir-cuito(18). Estos hechos señalan que el tratamien-to con O2 debería basarse en la obtención deciertos valores de PaO2 y SpO2 en vez de admi-nistrar concentraciones predeterminadas delgas. El objetivo del tratamiento debe consistiren mantener la SpO2 > 92%. Cuando los pacien-tes son refractarios a la oxigenoterapia bien con-ducida, deberá pensarse en la existencia de otrosfactores patológicos agregados tales como neu-monía o neumotórax. Como ya se mencionópreviamente, la resolución de la hipoxemia esmás lenta que la mejoría espirométrica.

Broncodilatadores

β agonistasLos β2 agonistas inhalados de corta duración

de acción constituyen las drogas de elección enel tratamiento del asma agudizada(1). Presentanun comienzo de acción rápido (menos de 5minutos), con 4 a 6 horas de duración y escasosefectos secundarios. El salbutamol (albuterol enNorteamérica) es el β agonista más utilizado enlos servicios de urgencias en el mundo. Otrasdrogas usadas son el metaproterenol, la terbu-talina y el fenoterol. El formoterol, β agonistade larga duración de acción pero de comienzorápido, administrado mediante inhalador depolvo seco, ha mostrado equivalencia con los βagonistas de corta duración(19), aunque presen-ta un costo mayor. Por otro lado, el levalbute-rol (isómero R del salbutamol) no ha demostra-

do ser más eficaz ni menos tóxico que el sal-butamol(20). Tampoco la adrenalina nebulizadaha demostrado ventajas sobre los β agonistas derápida acción(21), y su utilización por vía subcu-tánea se ha tornado obsoleta debido a los efec-tos cardiacos, por lo que ambas opciones debe-rían reservarse sólo para aquellos pacientes queno se benefician de los broncodilatadores inha-lados.

Con relación a la utilización de β agonistasen el tratamiento del asma agudizada existendiferentes áreas de controversia: 1) adminis-tración intravenosa frente a terapia inhalatoria;2) dosis e intervalos de administración; 3) IpDMfrente a nebulizadores de jet frente a sistemasde polvo seco; y 4) efectos secundarios.

La vía inhalatoria presenta un comienzo deacción más rápido, menores efectos secundariosy mayor efectividad que la sistémica. Aunquepopular en algunos países, la evidencia dispo-nible no apoya el uso de la vía intravenosa(22).Sólo debería considerarse cuando la respuestaal tratamiento inhalatorio es pobre.

Un conjunto significativo de evidencia apoyael uso de dosis múltiples o repetidas(1). Estudios


60

50

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30

20

10

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Paci

ente

s (%

)

1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2

Dosis de salbutamol necesaria (mg)

Figura 2. Porcentaje de pacientes y dosis de salbutamolnecesaria para alcanzar el umbral de alta (reproducida conpermiso de Rodrigo C, Rodrigo G. Chest 1998;113:593-8).


previos han demostrado dos patrones de res-puesta diferentes al tratamiento inhalatorio condosis repetidas de β agonistas(23). Aproximada-mente unos dos tercios de los pacientes presen-tarán una buena respuesta, siendo dosis ópti-mas entre 2,4 y 3,6 mg de salbutamol (24 a 36puffs) administrados mediante IpDM e inha-locámara a razón de 4 puffs cada 10-15 min (Fig.2) o de 5 a 7,5 mg administrados mediante nebu-lizador de jet (2,5 mg cada 20 minutos). En eltercio restante el tratamiento tendrá escaso efec-to. La respuesta terapéutica más lenta probable-mente representa la presencia de inflamaciónde la vía aérea. Cuando este componente pre-domina, la terapia broncodilatadora tiende a serinefectiva requiriéndose un tratamiento másprolongado. En general, si una crisis no se resuel-ve en un período relativamente corto (2 a 3horas), el paciente debería ser hospitalizado.

La administración de β agonistas median-te la utilización de IpDM con inhalocámara pro-duce una broncodilatación más profunda,acompañada de menores efectos secundarios ymenor tiempo de tratamiento en urgencias encomparación con el nebulizador. Esto es par-ticularmente cierto en aquellos pacientes conobstrucción más severa. Así, cada tratamientopuede llevar entre 1 a 2 minutos, comparadoscon los 15-20 minutos de un nebulizador. Enmi experiencia, el uso de un IpDM junto conuna cámara de inhalación univalvulada cons-tituye una forma muy adecuada de administrarrápidamente altas dosis de broncodilatadores,particularmente en aquellos pacientes con asmaagudizada severa que presentan alteración deconciencia, evitando así muchas veces la intu-bación orotraqueal. Si bien existe un númeroreducido de estudios, en general los sistemas depolvo seco han resultado equivalentes a losIpDM en la administración de β agonistas deacción corta(24).

Finalmente, los efectos secundarios sondependientes de la dosis y pueden ocurrir contodas las rutas de administración, aunque sonmás pronunciados con las vías oral e intrave-nosa comparadas con la inhalada. En el caso delos β2 agonistas selectivos, los efectos secunda-rios principales se encuentran mediados porreceptores extrapulmonares ubicados a niveldel músculo liso de los vasos (taquicardia ytaquiarritmia), músculo esquelético (temblor,hipopotasemia debido a la entrada del potasiodentro de las células), y células involucradas enel metabolismo de los lípidos y carbohidratos(aumento de los ácidos grasos libres, de la insu-lina, la glucosa y el piruvato). La estimulaciónde los receptores β2 también parece contribuir ala patogénesis de la acidosis láctica durante elasma aguda severa, más frecuentemente cuan-do se utilizan β agonistas por vía intravenosa.Así se ha planteado que las catecolaminas alaumentar la glicólisis y la glucogenólisis produ-cen un incremento de la generación de lactatoa partir del piruvato. Otro efecto indeseado delos β agonistas es la alteración V/P que condu-ce a un aumento de la diferencia alvéolo-arte-rial de oxígeno. Este efecto puede atribuirse auna acción vasodilatadora. Sin embargo, la caídaresultante de la PaO2 es pequeña y de corta dura-ción, por lo que presenta escasa significaciónclínica(9).

En resumen, la evidencia disponible apoyael concepto de que el tratamiento de pacientesadultos con asma agudizada con 2,4 mg/horade salbutamol (4 puffs cada 10 minutos median-te IpDM y cámara de inhalación) o 2,5 mg cada20 minutos por nebulización de jet producenuna broncodilatación satisfactoria, con bajosniveles plasmáticos de la droga y por lo tanto,mínimos efectos secundarios. Sin embargo, enalgunos pacientes particularmente severos seránecesario reducir los intervalos de administra-



ción, aumentando significativamente la dosisadministrada.

AnticolinérgicosLa justificación principal del uso de antico-

linérgicos en el tratamiento del asma agudiza-da consiste en el incremento del tono vagal anivel de la vía aérea que presentan estos pacien-tes. Así, se han utilizado drogas anticolinérgicasde carácter no selectivo tales como la atropi-na, los bromuros de ipratropio y oxitropio, y elglicopirrolato en el tratamiento de estos episo-dios. El poder broncodilatador del bromuro deipratropio se ha demostrado como inferior al delos β agonistas; sin embargo, existen diferen-tes razones para considerar la utilización simul-tánea de ambas clases de drogas: 1) la posibili-dad de efectos sinérgicos; 2) diferentes sitios ymecanismos de acción; 3) diferentes perfiles deefectos secundarios, y 4) la posibilidad de quesea costo-efectiva.

El bromuro de ipratropio constituye el anti-colinérgico no selectivo más ampliamente uti-lizado. El 50% de su respuesta se produce en 3minutos, alcanzando el máximo entre 30 a 90minutos. La duración de su efecto es de 6 horas,presentando una pobre absorción tanto a nivelde la vía aérea como digestiva. La evidencia hademostrado que el uso simultáneo de anticoli-nérgicos y β agonistas de corta acción determi-na un beneficio adicional con efectos secun-darios mínimos, en comparación con los βagonistas aisladamente, tanto en pacientespediátricos o adultos con asma agudizada mode-rada y severa. Este beneficio se puede demostrarmás claramente cuando se utilizan protocolosterapéuticos consistentes en dosis repetidas enperíodos cortos de tiempo(25). Los estudios repor-tan una reducción de alrededor del 30% en lashospitalizaciones junto con incrementos signi-ficativos de la función pulmonar así como una

sustancial disminución de los costes(26). De acuer-do con esto, el uso de dosis múltiples de bromu-ro de ipratropio y β agonistas de corta duracióndebe constituir el tratamiento de primera líneaen pacientes pediátricos y adultos con asma agu-dizada modera-severa. Dosis de 4 disparos debromuro de ipratropio (80 μg) cada 10-15 minu-tos administrados mediante IpDM e inhalocá-mara o 500 μg nebulizado cada 20 minutosjunto con la administración de salbutamol, resul-tan muy efectivas.

Otros tratamientosComo monoterapia, la teofilina/aminofili-

na es inferior a los β agonistas de corta duración,mientras que administrada junto con dichasdrogas no agrega ningún beneficio significati-vo pero sí incrementa los efectos secundarios(27).Otros tratamientos incluyen el sulfato de mag-nesio administrado por vía sistémica o inhala-da, mezclas de oxígeno y helio (heliox), antileu-cotrienos por vía oral o intravenosa, anestésicosgenerales, lidocaína y furosemida inhaladas(13).Si bien estas alternativas terapéuticas serán tra-tadas en otro capítulo de esta obra, podemosadelantar que, en general, resultan inferiores alos broncodilatadores tradicionales (β agonistasy anticolinérgicos).

Corticosteroides

SistémicosLos CCS sistémicos deben ser considerados

en el tratamiento de la mayoría de las crisis asmá-ticas(1). Estas drogas no son broncodilatadoraspero son extremadamente efectivas en la reduc-ción de la inflamación de la vía aérea. La evi-dencia sugiere que(28): 1) los CCS sistémicosrequieren probablemente entre 6 a 24 horas paraactuar; 2) la administración intravenosa u oralparecen ser equivalentes, y 3) no se han podido



demostrar relaciones de dosis-efecto, por lo queno existe beneficio en la utilización de dosis muyelevadas. Así, 400-800 mg de hidrocortisona o160 mg de metilprednisolona divididas en cua-tro dosis diarias se consideran adecuadas. El tiem-po existente entre la administración y la mejo-ría del paciente es consistente con la idea de queel efecto beneficioso de los CCS sistémicos resul-ta de un mecanismo genómico (proceso de sín-tesis de nuevas proteínas). Finalmente, el uso deCCS sistémicos reduce significativamente elnúmero de recaídas producidas tras el alta enurgencias(29). Una dosis diaria de 40 a 60 mg deprednisona durante un período de 7 a 14 días esefectiva, barata y segura.

InhaladosMás recientemente se ha hecho evidente

que los CCS poseen efectos biológicos que sonindependientes de la transcripción genética.Existe evidencia consistente que sugiere quelos CCS inhalados pueden mostrar efectos tera-péuticos clínicos y espirométricos tempranos(<3 horas)(30). Esta respuesta rápida se encon-traría vinculada a un efecto tópico o no genó-mico. Así, se ha demostrado en los asmáticosun incremento del flujo sanguíneo de la muco-sa de la vía aérea, y la inhalación de CCS pro-duce una disminución de dicho flujo por unefecto vasoconstrictor tópico. Dicha disminu-ción es transitoria; alcanza un máximo a los 30minutos de la administración de la droga yvuelve a los valores iniciales a los 90 minutosde la aplicación del tratamiento. Esta reduccióndel flujo se correlaciona con la dosis adminis-trada (a mayor dosis, mayor disminución) ycon el flujo basal (a mayor flujo basal, mayordisminución). Finalmente, este efecto no esespecífico y se produce con todos los CCS inha-lados. Sin embargo, la fluticasona y la budesó-nida muestran una acción vasoconstrictora más

potente que la beclometasona. Estas caracterís-ticas deberán gobernar la utilización de los CCSinhalados en pacientes con asma agudizada.Así, estos fármacos tendrían que utilizarse enaquellos pacientes con obstrucción severa juntocon broncodilatadores, en forma de dosis altasy repetidas en intervalos reducidos, a fin delograr y mantener el efecto a lo largo del tiem-po. En particular, la fluticasona y la budesó-nida deberían preferirse a otros corticoides inha-lados. Al parecer lo importante no sería la dosistotal, sino más bien la distribución de dichadosis en el tiempo. La evidencia indica que lasdosis mínimas efectivas para fluticasona y bude-sónida serían de 500 μg cada 15 minutos y 800μg cada 30 minutos, ambas por nebulización o400 μg y 500 μg cada 20 minutos medianteIpDM y cámara de inhalación respectivamen-te. El uso de dosis mayores al parecer generamayores beneficios (p. ej., 500 μg de fluticaso-na cada 10 min, IpDM y cámara de inhalación).Estas dosis deberían administrarse durante unmínimo de 90 minutos, aunque un uso másprologado también podría generar un mayorbeneficio.

CRITERIOS DE ALTA U HOSPITALIZACIONLas decisiones deberán ser tomadas sobre

la base de la evaluación clínica y funcional delpaciente. Así, aquellos pacientes que tras dosa tres horas de tratamiento adecuado perma-necen sintomáticos, que requieren la adminis-tración de suplementos de O2 para manteneruna SpO2 > 92% y muestran una reducción per-sistente de la función pulmonar (VEF1 o FEM≤ 40% del óptimo), deberían ser hospitaliza-dos. Por otro lado, si el paciente se encuentraasintomático y presenta un VEF1 o FEM > 60%del óptimo, puede ser dado de alta. Finalmen-te, aquellos que se encuentran entre estos dos



grupos (función pulmonar entre 40 y 60% delóptimo) requerirán un tratamiento más pro-longado a los efectos de tomar una decisiónfinal. En todos los casos, se recomienda obser-var al paciente durante 60 minutos para con-firmar la estabilidad previamente al alta. En lamayoría de los asmáticos dados de alta, se indi-cará un plan de CCS por vía oral durante 7 a14 días.

INGRESO A LA UCIAquellos pacientes con obstrucción muy

severa que no manifiesten mejoría, o presentendeterioro de su condición a pesar de un trata-miento adecuado, deberían ingresar en una Uni-dad de Cuidados Intensivos (UCI)(31). Otras indi-caciones de ingreso incluyen paro respiratorio,alteración de la conciencia, SpO2 < 90% a pesarde la administración de O2 suplementario, hiper-capnia o necesidad de intubación traqueal. Enmuchos de los pacientes con crisis asmáticaingresados en UCI, el objetivo buscado es ase-gurar un tiempo adicional para que los trata-mientos iniciados en urgencias se consolideny logren una mejoría del paciente. Frecuente-mente requieren un período relativamente breveen tratamiento intensivo y, cuando su mejoríaes clara, pueden ser transferidos a los pisos hos-pitalarios generales. Teniendo en cuenta que almomento del ingreso hospitalario nos enfren-tamos ante la incertidumbre evolutiva delpaciente con asma agudizada, el ubicarlo en unárea de cuidados especiales o intensivos aportael indudable beneficio de un estrecho y cuida-doso seguimiento clínico e instrumental que nospermite detectar aquellos que no mejoran conel tratamiento y que puedan requerir soporteventilatorio. Otros pacientes pueden llegar a laUCI después de sufrir un paro cardiorrespirato-rio fuera del hospital o a su llegada a urgencias.

VENTILACIÓN NO INVASIVA A PRESIÓN POSITIVA (VNIPP)

Cuando un paciente con asma agudizadasevera no responde adecuadamente al tratamien-to, la utilización de VNIPP constituye un inten-to de asegurar una adecuada oxigenación y ven-tilación. Así, es posible que en algunos pacientesque presentan hipercapnia y un trabajo respira-torio significativo, pueda preferirse la VNIPPpreviamente a proceder a la intubación. La esca-sa experiencia documentada en asma agudasugiere la posibilidad de una mejoría en la fun-ción pulmonar y una disminución en las hos-pitalizaciones así como en los requerimientosde intubación traqueal(32). A pesar de que laVNIPP está siendo utilizada en algunos centroscomo una opción a la ventilación mecánicainvasiva (VMI), el grado en que esta evidenciapueda ser generalizada es debatible, por lo quesu aplicación requiere de nuevos estudios pros-pectivos y controlados en asmáticos en crisis.En la práctica su utilización es cada vez máscomún con una implementación relativamen-te sencilla y sin que se reporten complicacionesde importancia. Por el contrario, cuando elpaciente presenta alteración de la concienciao apnea, no coopera, se encuentra agotado, tienesecreciones en su vía aérea o presenta inestabi-lidad hemodinámica, debería intubarse y ven-tilarse mecánicamente de forma invasiva. Conrelación a los detalles técnicos de la VNIPP y dela ventilación mecánica invasiva, referimos allector al capítulo 12 de esta obra (Manejo dela agudización grave en la Unidad de CuidadosIntensivos).

DECISIÓN DE INTUBACIÓN TRAQUEALCuando el paciente presenta su función res-

piratoria deteriorada en niveles críticos pese ala terapia farmacológica, con intervención o no



de la VNIPP, la intubación traqueal deberá llevar-se a cabo necesariamente. Esta decisión deberábasarse en las características clínicas del pacien-te. El juicio clínico es crucial debido a que muchospacientes con hipercapnia no requieren intuba-ción, y así la decisión no debería estar influen-ciada en los valores de los gases en sangre arte-rial. El paro respiratorio suele estar precedido porun tórax silencioso pese a la existencia de impor-tantes esfuerzos inspiratorios, la palabra entre-cortada, la alteración del psiquismo (excitacióno coma), la inestabilidad hemodinámica o, encasos de fatiga extrema, la incapacidad del pacien-te para asumir la posición supina(33).

La intubación traqueal puede ser realizadacon el paciente despierto o con una inducciónrápida, dependiendo de la experiencia individualde los profesionales. La intubación nasal debe-ría ser evitada por la alta incidencia de sinusitisen los asmáticos así como la posible presencia depólipos nasales, debiéndose realizar con el tubodel mayor calibre posible pues representará unaresistencia en serie con las vías aéreas obstruidas,lo que podría empeorar la hiperinsuflación diná-mica ya existente. También hay que destacar quedurante la fase de recuperación de los pacientescon asma agudizada se movilizan muchos tapo-nes mucosos que pueden obstruir un tubo tra-queal de diámetro pequeño. La hipotensión arte-rial post intubación en pacientes con unaobstrucción bronquial severa, es un hecho muyfrecuente que debe ser esperado, y que está cau-sado por la interacción de la hiperinsuflaciónpulmonar extrema, la hipovolemia y la utiliza-ción de fármacos sedantes. Si se tiene en cuen-ta que el grado de hiperventilación es directa-mente proporcional a la ventilación minuto,pueden provocarse niveles de hiperinsuflaciónmuy peligrosos tras la intubación, cuando elpaciente es ventilado manualmente de formamuy enérgica. En presencia de obstrucción seve-

ra, la ventilación espontánea en un pacienteasmático aún con volumen minuto normal,puede ocasionar un importante atrapamientoaéreo que tendrá como consecuencia una reduc-ción del retorno venoso y una caída del gastocardiaco. Esta situación fisiopatológica nos impo-ne adoptar precauciones al comenzar la reani-mación para evitar un derrumbe hemodinámi-co (hipotensión arterial, caída del gasto cardíaco,hipovolemia, compresión del corazón derecho).En consecuencia, deberemos iniciar una venti-lación manual de baja frecuencia (2 a 3 respira-ciones por minuto) utilizando una fracción deO2 inspirado del 60%, con la finalidad de evitarun incremento peligroso de la hiperinsuflaciónpulmonar y de la hipoxemia existentes. De estamanera, en un plazo de 30 a 60 segundos inten-taremos lograr que la presión arterial y la ampli-tud del pulso que habitualmente caen al iniciode la ventilación, puedan normalizarse. Deberácomplementarse esta estrategia con un enérgicoaporte de volumen (1, 2 o más litros de soluciónfisiológica) a los efectos de restaurar la severahipovolemia habitualmente existente, facilitan-do el manejo de las interacciones cardiopulmo-nares por la hiperinsuflación pulmonar.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)El objetivo fundamental de la VMI en el

asma aguda severa consiste en asegurar la oxi-genación y ventilación del paciente a la esperade que los efectos beneficiosos de las drogasbroncodilatadoras y antiinflamatorias tenganlugar. Así, luego que el paciente ha sido adecua-damente repuesto de su volemia y se ha logra-do una sedación efectiva, deben elegirse losparámetros ventilatorios que minimicen la pro-babilidad de hipotensión arterial y barotraumapulmonar, factores que correlaciona directa-mente con el grado de hiperinsuflación pulmo-



nar. Como se ha mencionado anteriormente,la hiperinsuflación tiende a incrementarse des-pués de la intubación traqueal, pues el propiotubo contribuye a aumentar la resistencia dela vía aérea actuando como cuerpo extraño yexacerbando el broncoespasmo. Debemos recor-dar que los principales determinantes de la hipe-rinsuflación dinámica son el volumen minuto,el tiempo espiratorio y la severidad de la obs-trucción de la vía aérea. Asumiendo que lasmedidas para el tratamiento de este último fac-tor han sido tomadas, la manera más efectivapara disminuir la hiperinsuflación dinámica pul-monar consiste en reducir el volumen-minuto,

mejorando la exhalación del gas alveolar duran-te la espiración, facilitando la descompresiónpulmonar y permitiendo que la presión estáti-ca pulmonar decline. Ante la reducción de lafrecuencia respiratoria y del volumen corrien-te, pueden producirse niveles controlables dehipoventilación con hipercapnia (permisiva),lo que resulta bien tolerado(33).

CONCLUSIONESEl asma agudizada constituye un cuadro clí-

nico común en urgencias que puede llegar alárea de la medicina crítica. Aún con un adecua-


AltaPrednisona VO 40-60 mg 7-10 días

CCS inhalados y β agonistas delarga duración y rescatePlan de acción escrito

Crisis leveFEM > 70%

Salbutamol 2,5 NEBc/20 min o 4 puffs IpDM

+ CI c/ 10-15 min

Crisis moderada-severaFEM < 50-70%

Oxígeno 30-40% si SpO2 <92%Salbutamol + ipratropio 4 puffs

c/ 10 min IpDM + CIHidrocortisona IV 200 mg o equivalente

CCS inhalados (fluticasona 2 puffs c/10 minIpDM o budesónida 400 mcg NEB c/15 min

Paro respiratorioinminente

OxígenoSalbutamol + ipratropio 10-20 puffs

c/min IpDM + CIConsiderar VNIPP

Considerar intubación traqueal

Evaluación inicial del nivel de gravedad (estática)Historia, clínica (tiraje alto), FEM, SpO2, gasometría y otros según indicación

UCI

Evaluación de la respuesta al tratamiento (dinámica)(FEM c/30 min, SpO2, clínica)

Buena respuesta (1-3 h)FEM > 60% estable durante 1 h

Asintomático

Mala respuesta (1-3 h)

HospitalizaciónOxígeno 30-40% si SpO2 < 92%Salbutamol 2,5 mg + ipratropio

0,5 mg NEB c/4-6 hHidrocortisona IV 100-200 mg c/6 h

Considerar IV Mg

Figura 3. Esquema de manejo de la crisis asmática.


do manejo existe un bajo pero persistente nivelde mortalidad fundamentalmente en pacientesmal controlados, que generalmente evidencianun deterioro gradual de la función respiratoriadurante días e incluso semanas precediendo alevento fatal. Esta observación sugiere que el reco-nocimiento precoz de este período previo ofre-ce la oportunidad de instaurar medidas que evi-ten el ominoso desenlace. La evaluación de unaexacerbación asmática es un proceso con dosdiferentes dimensiones: una dirigida a determi-nar la severidad del ataque al momento de supresentación y otra centrada en la evaluaciónde la respuesta al tratamiento. Los objetivos tera-péuticos pueden resumirse en mantener una ade-cuada saturación de oxígeno, aliviar la obstruc-ción de la vía aérea mediante la administraciónde drogas broncodilatadoras por vía inhalatoria(β agonistas y anticolinérgicos), eventualmentecorticoides inhalados, a lo que se sumará el tra-tamiento de la inflamación de la vía aéreamediante corticoides sistémicos que tambiénpermitirán prevenir futuras recaídas. Muchos delos pacientes ingresados en cuidados intensivossimplemente requieren tiempo adicional paraque las terapéuticas iniciadas en la emergenciapuedan consolidarse y la función respiratoriamejore. Algunos podrán requerir precozmenteasistencia ventilatoria mecánica invasiva por laprogresión de su insuficiencia respiratoria o tam-bién precedida por una etapa con VNIPP y tera-pia farmacológica e inhalatoria. Las estrategiasventilatorias dependerán de la severidad del ata-que o del momento evolutivo (VNIPP o intuba-ción traqueal y VMI) (Fig. 3).

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145

INTRODUCCIÓNPrimero vale mencionar que el tratamiento

recomendado por las guías y normas basadasen la evidencia científica logra un resultadofavorable con resolución del ataque de asma enel 78% de los pacientes que consultan a un ser-vicio de emergencia y en menos de 2 horas deatención(1). Por lo tanto, se torna muy difícilagregar beneficios cuando los pacientes recibensalbutamol inhalado, corticoides sistémicos,oxígeno y bromuro de ipratropio. De tal mane-ra que si se intenta adicionar alternativas tera-péuticas cuando se produce una falta de respues-ta al tratamiento convencional mencionado, seseleccionará un grupo de pacientes poco res-pondedores y a la vez más graves. Muy proba-blemente estos pacientes tampoco muestrenmejoría ante nuevas alternativas terapéuticasno tradicionales o menos aceptadas. En defini-tiva, el principal escollo para los investigadoreses poder demostrar un aumento de efectividadpor sobre el trípode convencional de salbuta-mol-ipratropio inhalados, corticoides sistémi-cos y oxígeno. Además, los diseños de los ensa-

yos clínicos influyen notoriamente porquedependerá de la ubicación temporal del nuevotratamiento, esto es si se aplica desde el esta-do basal o después de una primera selección depacientes no respondedores. Otra variable gra-vitante es la duración del estudio para poderdetectar respuestas broncodilatadoras lentas orecaídas tempranas. Por cuestiones éticas, muyvigentes en pacientes agudamente enfermos,deberían administrarse a todos los pacientes conataque de asma el mejor tratamiento disponi-ble y superponer a éste el producto en investi-gación o el placebo.

No convencional significa no admitido, queno se ajusta a las reglas o costumbres, no deter-minado o que no coincide con normas estable-cidas. Se enfocará hacia estas alternativas tera-péuticas con la siguiente salvedad:

En un relevamiento hecho a 310 padres depacientes asmáticos (61% hispanos) se halló queel 89% de ellos habían tratado a sus hijos en elúltimo año con alguna forma de terapia com-plementaria o alternativa. Pero sólo el 18% selo había informado al médico pediatra. Las tera-

Tratamientos no convencionales de la crisis asmáticaL.J. Nannini

11

Hospital Escuela E Perón de G Baigorria. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario([email protected]).


pias más comunes fueron: oraciones o plegarias53%, frotes 53% y masajes 45%. Entre quienesusaron esta medicina alternativa, el 59% per-cibió que era al menos tan eficaz como la far-macoterapia y 44% lo usaban como primeralínea de tratamiento ante un ataque de asma(2).

Estos serían ejemplos extremos de terapiasalternativas que por ahora no cuentan con unaprueba de eficacia o evidencia como puede serun ensayo clínico aleatorizado o doble ciego y,por tanto, en este capítulo no se incluirán tra-tamientos sin un mínimo de base científica. Nose trata de una actitud peyorativa hacia trata-mientos que parecen contar con alta aceptaciónpopular, pero aquéllos serían material más ade-cuado para un capítulo de cultura latinoame-ricana. Además, la lista de estas terapias y cre-encias sería muy extensa.

CLASIFICACIÓNSe pueden clasificar por la proximidad a ser

incorporados a las guías y a los tratamientosaceptados por consenso. Sin embargo, esta cua-lidad dependerá del observador aunque el pesode la evidencia puede ser muy orientador como,por ejemplo, un metaanálisis favorable o unestudio multicéntrico con puntaje de Jadadmayor de 3 (puntaje usado por la ColaboraciónCochrane de 0 a 5 para calificar los estudios clí-nicos incluidos en sus revisiones). La mayoríade los tratamientos son de índole farmacológi-co y los que no lo son se supone que actúan pormedio de cambios físicos y de presiones.

AGONISTAS DE RECEPTORES β

LevosalbutamolEl salbutamol mundialmente usado es una

mezcla racémica a partes iguales de un com-

ponente inactivo S-salbutamol y la mitad enespejo 100 veces más afín al receptor β2 que seconoce como R-salbutamol (R de rectus y S desiniestra, de acuerdo a la conformación mole-cular hacia la derecha en el sentido de las agu-jas del reloj en cuanto al orden del número demasa y la unión al espiral de carbono y anillocatecol) o levalbuterol. Un estudio de farmaco-dinamia en sujetos con asma mostró que 0,63mg de levalbuterol produce una broncodilata-ción equivalente a 2,5 mg de salbutamol racé-mico con menores efectos colaterales mediadospor receptores β(3).

La afirmación que la mitad racémica es lacausa de todos los efectos adversos aceptados ono del salbutamol tal como la taquifilaxia, esuna posición simplista y muy especulativa quese sustenta en los efectos sobre células inflama-torias in vitro. Un solo estudio prospectivo mos-tró mayor respuesta con levosalbutamol(4). ElFEV1 aumentó 40% y la tasa de internación des-cendió un 40%, en especial en los pacientes másgraves y que a su vez presentaban los nivelessanguíneos muy altos de la forma racémica delsalbutamol que tiene una vida media muchomás larga que el levosalbutamol.

Barnes(5) sostuvo en una editorial de formatoPro y Contra que el levosalbutamol no demostróaun ser mejor; el único estudio positivo fue patro-cinado por el laboratorio propietario del levosal-butamol (Sepracor) en Estados Unidos y que otrosenantiómeros de β2 agonistas estudiados, comofue el caso del formoterol, no mostraron mayorbroncodilatación ni menos efectos adversos(6).Además, Barnes adujo un costo mucho más altoque el clásico salbutamol en la presentación nebu-lizable; en tanto el levosalbutamol en aerosol estáen producción. Vale destacar que si bien son esca-sos los estudios clínicos en asma aguda, Barnestuvo que recurrir al costo mayor y a mencionarque el único estudio positivo en asma grave y

146 • L.J. Nannini


aguda estaba patrocinado por el laboratorio inte-resado(5), argumento que no debe per se desacre-ditar los resultados. Si el levosalbutamol en supróxima presentación en aerosol mantiene unasimilar acción broncodilatadora que el clásico sal-butamol y su uso continuo no genera taquifila-xia, se irán desvaneciendo los obstáculos paraincorporarlo como tratamiento.

FormoterolEl formoterol es el único β2 agonista con

comienzo rápido (<3 min) y duración de laacción >12 horas. La eficacia y seguridad ya hansido demostradas y quizá su principal obstácu-lo para su uso en Urgencias sea la presentaciónexclusiva en polvo seco. Boonsawat y cols. com-pararon el formoterol 54 µg turbuhaler con2.400 µg de salbutamol en aerosol con espacia-dor en un estudio doble ciego y doble simula-ción dividido en 3 dosis en una hora a 88pacientes con ataque de asma que concurrieronen Urgencias(7). A los 75 min la respuesta bron-codilatadora fue similar (37% vs 28%; p=0,18);pero a las 4 horas hubo mayor respuesta al for-moterol (51% vs 36%; p <0,05). Sólo el 5% delos pacientes venía tratado con adrenérgicos deacción prolongada (APA)(7).

Otro estudio australiano comparó 36 µg deformoterol con 1.600 µg de salbutamol y a 45min no hubo diferencias en el FEV1, tampocoen eventos adversos(8); al igual que en un estu-

dio pediátrico con rango de edad entre 5-15años(9). En Venezuela probaron el formoteroldiluido en solución salina para ser nebulizadoen un estudio abierto y encontraron una acciónbroncodilatadora significativa en el PEF a los 5y 30 min(10). La última revisión de GINA men-ciona el formoterol entre los β2 agonistas inha-latorios disponibles, y expone como única obje-ción el mayor costo(11).

Budesonide/formoterolLa terapia combinada con corticoides inha-

latorios más β2 agonistas de acción prolonga-da como el formoterol ha demostrado ser eficazcomo único tratamiento de mantenimiento yrescate en asma crónica, aún por encima de otrasterapias combinadas(12). Esto se debe a que el for-moterol es el único adrenérgico de acción inme-diata y prolongada. Un estudio doble ciego en103 pacientes con ataque grave de asma, com-paró la administración de budesonide/formote-rol (1.600/48 µg en dos dosis) mediante turbu-haler (AstraZeneca, Sweden) con salbutamol(1.600 µg en 2 dosis) en aerosol más espaciadoren el Departamento de Emergencias. La mejo-ría en el FEV1 fue similar para ambos tratamien-tos a lo largo de 3 horas(13).

Adrenalina/epinefrinaPara tratar de entender por qué un agonista

parcial y al parecer débil como el salbutamol no

Tratamientos no convencionales de la crisis asmática • 147

TABLA I. Broncodilatadores agonistas adrenérgicos por vía inhalatoria

Agente Dosis Presentación Principal objeción

Levosalbutamol 1,25 mg Solución Costo y presentaciónFormoterol 4,5-6 µg Polvo seco Costo y presentaciónR-formoterol Polvo seco Inactivo Bud/Form 4,5-9 µg Polvo seco Costo y presentaciónAdrenalina 2 mg Solución Costo y seguridadQAB149 200-400 µg (Novartis) >24 h de acción sostenida


puede ser superado en eficacia por un agonistatotal como la adrenalina, resulta convenientedesarrollar las cualidades farmacológicas quevinculan un agonista con su receptor. La poten-cia puede resumirse como la concentración delagente agonista que produce un 50% de suacción. Esta cualidad tiene interés en estudiospreclínicos. En la práctica diaria poco importasi alcanza el efecto deseado libre de efectos adver-sos con 100 mg o con 2 mg. La eficacia es lahabilidad en activar el receptor independiente-mente de la concentración. El agonista que máscompletamente activa sus receptores es llama-do agonista total, como la adrenalina y el iso-proterenol para con los receptores β. Dado quela cantidad de receptores es muy grande, un ago-nista parcial logra la relajación del músculo lisoen forma similar a un agonista total. Pero ensituaciones de desensibilización, taquifilaxia ofalta de respuesta por la presencia de una alte-ración genética, como por ejemplo el polimor-

fismo arg-arg en posición 16, podría especu-larse que un agonista total tendría mayor efec-to(14).

La adrenalina inyectable no tiene ningúnrol en el ataque de asma como sí lo tiene en lasreacciones anafilácticas. La adrenalina por víasubcutánea no demostró diferencias en com-paración con otros agonistas más selectivos ypor la misma vía, como la terbutalina. La víainhalatoria también ha sido probada, hechocomprobado en que es el agonista que activamás receptores β. Además, ocupa 20 veces másreceptores β2 que el salbutamol. El concepto deeficacia intrínseca que se basa en estudios invitro, se refiere a la capacidad de una droga deactivar receptores independientemente de laconcentración y las condiciones tisulares(14). Elsalbutamol posee el 5% de la eficacia de la adre-nalina. Sin embargo, en la práctica clínica, lanebulización de adrenalina no fue superior alsalbutamol y para igualarlo la dosis debió ser


TABLA II

Agente Dosis/vía Broncodilatación TiempoDelta ml FEV1

Levalbuterol 1,25 mg Neb 600 Dif sign 10 minAdrenalina 5 mg Neb 640 N S 45 minSO4Mg/salb 151 mgx3Neb 720 Dif sign 60 minMontelukast 7 mg ev 400 Dif sign 60 minFurosemida 40 mg Neb 150 N S 60 minLidocaína 40-100 mg Neb No evaluableHeparina 7,5 mg/kg neb No evaluableEnoxaparina 2 mg/kg neb No evaluableFluticasone 6.000 µg 1.340 Dif sign 120 minTelitromicina 800 mg/día oral 630 Dif sign 10 díasGlucagón 0,03 mg/kg ev 2 l/min N S 10 minSurfactante 10 mg Neb 27% Dif sign 20 minBipap 13/4 I:E cm H2O 644 Dif sign 3 horasQAB149 200-400 µg (Novartis) >24 h de acción sostenida

Neb: nebulizado. Dif sign: diferencia estadísticamente significativa. NS: no significativa. Tiempo: minutos en que alcanzaron elcambio señalado como delta en ml del FEV1.


superior a 2 mg(15) ¿Cómo explicar que la adre-nalina siendo tan potente y efectiva in vitro nopuede trasladar tales efectos en su comparacióncon salbutamol? En primer lugar podría ser lacorta vida media, aunque el efecto persiste a lolargo de los estudios, siendo más corto en unosolo. Otra explicación sería que su acción nopuede ser medible con el registro de PEF por-que éste no mide lo que ocurre en la pequeñavía. Finalmente, la acción sobre receptores αpodría generar broncoconstricción. En este sen-tido, las dosis bajas de adrenalina no tienenefecto en la anafilaxia por prevalecer la expre-sión de receptores α, y sería el motivo por elcual con menos de 2 mg de adrenalina nebu-lizada, las diferencias están a favor de los β2

gonistas(15).

Agentes adrenérgicos por vía intravenosa Los β agonistas por vía intravenosa no mos-

traron diferencia en un metaanálisis de 15 ensa-yos con 584 pacientes incluidos; tampoco seencontró algún subgrupo de pacientes quepudiera beneficiarse(16).

MAGNESIO (Mg)

Mg intravenosoEl Mg es el segundo catión intracelular en

concentración después del K+, participa en múl-tiples reacciones enzimáticas y tiene un rol fun-damental en los fenómenos de relajación-con-tracción de los músculos liso y estriado. In vitroel Mg tiene un efecto relajante sobre el múscu-lo liso bronquial. Este mecanismo estaría rela-cionado con el bloqueo de canales de calcio opor la competencia con el calcio por tales cana-les. Un estudio epidemiológico en la poblacióngeneral encontró una asociación entre el déficitde Mg en la dieta y el desarrollo de hiperreacti-

vidad bronquial y sibilancias. Además, su con-centración intraeritrocitaria está disminuida ensujetos con asma. El efecto broncodilatador invivo ha despertado interés en las últimas déca-das, sumado a una acción antiinflamatoria enasma(17). Vale aclarar que tal efecto broncodila-tador fue descrito por primera vez en 1936 enun paciente con ataque refractario por los pro-fesores uruguayos Roselló y Pla. Para fortalecerla proyección terapéutica del Mg, un estudio mul-ticéntrico en ataque grave de asma (FEV1 <30%)encontró una diferencia significativa a favor delgrupo que recibió 2 g de Mg intravenoso. Final-mente, un metaanálisis dio resultado favorableal uso del sulfato de Mg intravenoso en el ata-que grave de asma(18) y la guía británica lo haincorporado como un recurso ante el fracaso deltratamiento convencional. En cuanto al alto per-fil de seguridad es muy conocido por el uso enla eclampsia a dosis mucho más altas.

Mg inhaladoTal como ocurre con los agonistas adrenér-

gicos que resultan más eficaces por la vía inha-latoria, similar alternativa fue pensada para lasolución de sulfato de magnesio. Las solucionesisotónicas de magnesio nebulizadas mostraronun efecto protector ante estímulos tanto direc-tos como indirectos de broncoconstricción ensujetos con asma. En el contexto de un ataquede asma respetar la isotonicidad de las solucio-nes a nebulizar es una prioridad si se pretendeantes que nada no hacer daño, en vista de labroncoconstricción que pueden ocasionar solu-ciones hipo o hipertónicas.

Existen al menos tres metaanálisis publica-dos sobre magnesio nebulizado en el ataqueagudo de asma. Por criterios disímiles en la inclu-sión, uno de los metaanálisis alcanza una grandiferencia a favor de Mg; los restantes mantie-nen la tendencia, pero sin la contundencia de



los resultados de Blitz y cols. Estos autores inclu-yeron dos estudios donde el magnesio sin bron-codilatador se comparó con salbutamol, de talmanera que aumentaron el tamaño muestral yesto hace que la diferencia sea más significati-va(19-21). Al igual que el Mg intravenoso, el Mgnebulizado podría tener un rol en las formasmás graves de ataque de asma.

ANTILEUCOTRIENOS

MontelukastEl montelukast y el zafirlukast son antago-

nistas de cisteinil-leucotrieno D4. Este media-dor inflamatorio 1.000 veces más potente bron-coconstrictor que la histamina, ocasiona edema,reclutamiento celular y prolonga la cascadainflamatoria. El montelukast tiene una acciónbroncodilatadora observable en asma estableen minutos. Se sabe que los leukotrienos estánaumentados en el ataque de asma y que los cor-ticoides no actúan sobre estos mediadores. Elmontelukast intravenoso mostró una diferen-cia contra placebo en 10 minutos y que se man-tuvo por 2 horas en un estudio en adultos quehabían recibido 2,5 mg de salbutamol y el FEV1

seguía siendo <70% del teórico. Esta acción fuesimilar entre 7 y 14 mg. En el grupo montelu-kast recibieron menos corticoides y menospacientes requirieron una segunda nebuliza-ción. Aunque no logró mejorar la tasa de hos-pitalización ni el tiempo de permanencia enUrgencias(22). En un estudio de niños de 2 a 5años con ataque moderado de asma, la admi-nistración oral de 4 mg de montelukast suma-do al salbutamol inhalado mejoró el puntajepulmonar y la frecuencia respiratoria a los 90min y persistió por 240 min. No hubo diferen-cias en hospitalización ni en requerimiento decorticoides sistémicos(23).

Zafirlukast El zafirlukast por vía oral en una dosis única

de 160 mg resultó en un aumento significa-tivo en el FEV1 en comparación con 20 mg dezafirlukast o placebo. La reducción en horasde permanencia lograda con esa dosis alta yúnica fue mayor, aunque con una p= 0,052. Alos 28 días de seguimiento el grupo que con-tinuó con 20 mg cada 12 h de zafirlukast evi-denció menor tasa de recaídas con una reduc-ción de 5,3% (p= 0,047)(24).

INHIBIDORES DE LAFOSFODIESTERASA 3 Y 4

Roflumilast y cilomilast En el músculo liso de tráquea y bronquios

humanos se han encontrado fosfodiesterasas delas familias 1 a la 5. La inhibición de estas enzi-mas aumenta el contenido de AMP cíclico intra-celular, con lo cual se induce relajación muscu-lar. El AMP cíclico participa en la regulación deuna amplia serie de funciones celulares del pro-ceso inflamatorio. Por ejemplo, el aumentointracelular de AMPc interfiere con la expresiónde un mediador proinflamatorio como el TNFα e inhibe la proliferación de células inflamato-rias. A nivel del músculo liso, revierte la bron-coconstricción. El AMPc se genera a partir deadenosintrifosfato (ATP). Su degradación está acargo de las fosfodiesterasas (FDE), una super-familia de isoenzimas. La FDE4 es una isoenzi-ma específica para degradar el AMPc y está pre-sente en todas las células inflamatorias y otrascélulas del aparato respiratorio. Un inhibidor dela FDE4 evitaría la pérdida de AMPc intracelu-lar haciendo que se acumule y así activar pro-teínas como la fosfokinasa. Esta cadena de fos-forilación de proteínas y reacciones lleva a lossiguientes procesos benéficos:



1. Inhibición de la quimiotaxis.2. Disminución de la liberación de citoquinas

y mediadores inflamatorios.3. Inhibición de proliferación e infiltración de

células inflamatorias.4. Relajación del músculo liso.

Una droga que inhibe la FDE4 es el roflu-milast, sintetizado en Alemania y que ya secomercializa en Estados Unidos. Son efectivosen el tratamiento del asma crónica y de EPOCcon la ventaja de su administración oral en unasola dosis diaria que podría estar entre 125 y500 mg para el roflumilast y de 4 mg para elcilomilast. No hay pruebas en el acceso agudode asma(25).

OlprinonaLa olprinona, un inhibidor de la FDE 3,

mostró broncodilatación en asma estable admi-

nistrada por vía inhalatoria a una dosis de 2mg sin efectos cardiovasculares(26). Por vía intra-venosa el aumento fue similar al hallado en elestudio que utilizó la vía inhalatoria (16% y17%) en el FEV1, sin sinergia ni antagonismoal administrarse junto a la teofilina en asmaestable. Por vía intravenosa se acompañó deun descenso de la presión diastólica y taqui-cardia(27).

CORTICOIDES INHALATORIOS Los corticosteroides administrados por vía

inhalatoria han sido indudables partícipes delpunto de inflexión en las tendencias de mor-bimortalidad en asma ocurrido en los añosnoventa, a pesar del aumento constante en laprevalencia. Sin embargo, por vía inhalatoriafueron considerados ineficaces para la resolu-


Surfactante

Corticoides inhalatorios Antileucotrienos

Ataque de asma Furosemida, lidocaína,heparina, enoxaparina

Agonistas adrenérgicos,glucagón, magnesio,

antifosfodiesterasas 3 y 4

Furosemida, lidocaína,heparina, enoxaparina

Figura 1. Sitios de acción más probables de los agentes no usados convencionalmente en el ataque de asma. Sobre elmúsculo liso actuarían varios grupos: adrenérgicos, magnesio, glucagón, antifosfodiesterasas 3 y 4, furosemida, lidocaína,heparina y enoxaparina; grupo que también comparte alguna acción a nivel de terminales nerviosas en epitelio. Losantileucotrienos bloquean la acción del leucotrieno D4 producido mayormente por eosinófilos. Los corticoides inhaladosdisminuyen el edema y la permeabilidad.


ción inmediata de una crisis por la latenciade acción, motivada en su acción intracelulary necesidad de transcripción genética. Esteefecto genómico lleva entre 6 y 12 horas; peroesta latencia necesaria para la síntesis de pro-teínas es igual para cualquier vía de acceso delcorticoide. Quizás el principal obstáculo de lainhalación es que genera tos cuando lospacientes inhalan corticosteroides sin bron-codilatador en una crisis en curso. Tras variosensayos publicados, Rodrigo evaluó todas laspruebas a través de una revisión sistemáticay halló que los corticoides inhalados en altasdosis cada 10 o 30 min, tenían un aumentosignificativo en la función pulmonar y un 45%de disminución en el riesgo de hospitaliza-ción antes de las 4 horas, tanto en niños comoen adultos(28).

¿Qué explicación se brinda para tal benefi-cio? La acción clásica, antiinflamatoria y genó-mica se descarta porque se detectaron diferen-cias en menos de 60 min. La orientación másaceptada para explicar la acción rápida en la cri-sis de asma de los CI es la que se enfoca a losefectos no genómicos. En este sentido, los CIproducen una reducción de la circulación san-guínea bronquial (muy aumentada en asma),que a su vez reduce el edema, la permeabilidadmicrovascular, el reclutamiento de células proin-flamatorias y la remoción de los broncodilata-dores. En estos mecanismos estarían involucra-dos receptores de membrana que explican larapidez de acción(29). Existe una relación dosisrespuesta y los estudios que usaron una sola apli-cación no tuvieron estos resultados. Por ejem-plo, la fluticasona a 3.000 μg por hora durante3 horas produjo un aumento del 46% mayor enel FEV1 que una dosis de 500 mg de hidrocor-tisona intravenosa(30). Sólo se necesitan tratar13 pacientes con ataque de asma para evitar unainternación(28).

FUROSEMIDALa furosemida inhalada tiene acción bron-

coprotectora en sujetos con asma ante variosestímulos indirectos como el ejercicio, alérge-nos, soluciones hipo e hipertónicas y adenosi-na. Además, la furosemida alivia la disnea gene-rada en forma experimental. Se supone queaferencias vagales tienen importancia en tal sen-sación a través de la activación de receptorespulmonares de estiramiento, y en ratas se obser-vó que inhibe la acción de receptores para irri-tantes en el epitelio bronquial. Por lo tanto, laactivación de receptores de estiramiento y lainhibición de receptores vagales de irritaciónserían la explicación más plausible del mecanis-mo de acción de la furosemida. No obstante,aceptar la acción broncoprotectora no implicaaceptar una acción broncodilatadora por partede la furosemida. En el ataque agudo, Karpel ycols. no hallaron un mayor efecto mediante lacombinación furosemida + metaproterenol quecon metaproterenol solo(31). Pendino y cols. en42 sujetos observaron que los pacientes conmenos de 8 horas de ataque habían tenido unamayor respuesta en el PEF con furosemida y sal-butamol que con salbutamol solo(32). Otro estu-dio con 16 pacientes pediátricos por grupo nohalló beneficios clínicos ni funcionales(33).

En resumen, la eficacia demostrada experi-mentalmente de la furosemida inhalada paraevitar la broncoconstricción ante una diversi-dad de estímulos no tiene su correlato con laacción broncodilatadora.

ANTIBIÓTICOSAsí como existe unanimidad respecto a los

beneficios de los antibióticos en la exacerbaciónde EPOC, también es unánime la opinión quelos antibióticos no están indicados en el ataquede asma. Aunque es poco claro el rol que puede



tener la infección por gérmenes atípicos comola Clamidofila y el Micoplasma pneumoniae enel asma; este argumento es usado para indicarmacrólidos. Para algunos autores, estos antibió-ticos podrían ser útiles en el ataque de asma por-que se les atribuye un efecto inmunomodula-dor, más allá de su acción antimicrobiana.Johnston y cols. en un correctísimo estudio(34)

que incluyó más de 120 pacientes por rama conataque de asma fueron tratados con 800 mg/díade telitromicina (un ketólido, de Sanofi-Aven-tis) durante 10 días y observaron una mejoríasignificativa y más rápida (3 días antes que larama placebo) de los síntomas, pero no acom-pañada por el promedio de PEF matinal medi-do en su casa por los pacientes. Sí, en cambio,hubo diferencias a los 10 días en el FEV1 (Fig. 2;aumento de 630 ml vs 340 ml; p= 0,001). El 61%de los pacientes tenía serología positiva para Cla-midophila y Mycoplasma pneumoniae, pero nohubo correlación entre la serología y la magni-tud de la respuesta al tratamiento del ataque deasma. Para complicar la interpretación, los

pacientes con serología positiva que recibierontelitromicina aumentaron el FEV1 en 290 ml másque los que tenían serología positiva del grupoplacebo (IC 95%: 0,11 a 0,47; p = 0,002), peroun aumento no mayor que los pacientes sero-negativos del grupo telitromicina. Entre los quetenían pruebas negativas de infección no hubodiferencias significativas en el incremento delFEV1 al cabo de los 10 días de tratamiento. Tam-poco hubo diferencias entre quienes recibie-ron corticoides orales o no, descartando un pro-bable mecanismo sobre el metabolismo de loscorticosteroides. Parecería que el efecto inmu-nomodulador va ganando argumentos a su favor.En este sentido, otro estudio halló una disminu-ción en el aspirado nasofaríngeo del factor denecrosis tumoral α, interleuquina 1 β e interleu-quina 10 en niños con exacerbación tratadoscon claritromicina en comparación con place-bo(35). Cabe preguntarse si otros antibióticos condemostrada acción ante gérmenes atípicos, peroque no sean macrólidos ni ketólidos, por ejem-plo, fluoroquinolonas orales, tendrían también


0,70

0,80

0,50

0,60

0,30

0,40

0,10

0,20

0,0 0 0 11-14 28 (± 3) 42 (±3)

Placebo

0,34

0,50 0,510,54

0,600,63

Telitromicina

p = 0,001

Días

Del

ta F

EV1 l

itro

s

Figura 2. Promedio de la mejoría en el FEV1 (± error esatándar) en litros a lo largo del estudio. El tratamiento con telitromicinaduró 10 días (telitromicina n= 126 y placebo= 129) (Johnston SL, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1589–1600. Copyright ©Massachusetts Medical Society. Con permiso).


algún efecto en el ataque de asma para despejarasí el efecto inmunomodulador o anti-inflama-torio de los macrólidos y ketólidos, no relacio-nado con su acción antimicrobiana.

MISCELÁNEA

LidocaínaLos anestésicos locales aumentan el umbral

de excitabilidad eléctrica. El efecto estabilizadorde membranas de la lidocaína se pone de mani-fiesto en su acción protectora ante broncocons-tricción por intubación y otros irritantes queactúan sobre la hiperreactividad. Un estudio enasma estable demostró que la lidocaína nebuli-zada mejoraba el FEV1 y los síntomas en com-paración con placebo(36). Pero no hay aun evi-dencias clínicas en el ataque de asma, sólo se hapublicado un caso favorable en una mujer emba-razada(37).

Heparina La heparina es un complejo glicosaminogli-

cano con más de 55 años de uso como anticoa-gulante. Posee propiedades antiinflamatorias einmunomoduladoras por vía inhalatoria, ate-nuando la broncoconstricción ante una profu-sa variedad de estímulos indirectos tales comoejercicio, leucotrieno D4 y alérgenos. En un estu-dio simple ciego la inhalación de heparina mos-tró un efecto broncodilatador en asma estable(38).

Enoxaparina La enoxaparina inhalatoria, una heparina de

bajo peso molecular, comparte con la heparinala acción preventiva sobre la vía respiratoria desujetos con asma sin afectar los niveles en san-gre del factor Xa. Esta acción es dosis dependien-te, siendo el efecto inhibitorio de 0,5 mg/kg deenoxaparina comparable con heparina (7,5 mg/kg

= 4 ml = 80.000 unidades), en tanto 2 mg/ kgde enoxaparina fue la dosis más potente(39). Laausencia de relación con los niveles del factor decoagulación Xa es para destacar porqué reciente-mente se ha descrito una acción inflamatoria yasociada a la remodelación de la vía respiratoriaen modelo experimental de asma crónica en ani-males de experimentación(40). En este estudio, losautores usaron la fondaparinux (FPX) que es unaantitrombina III (AT) sintética ligada a un pen-tasacárido con aplicaciones terapéuticas en la pre-vención del tromboembolismo. La FPX inhibe elfactor Xa a través de un aumento en la reactivi-dad de la AT-III hacia el factor Xa. La potencia es300 veces mayor que la heparina en neutralizarel factor Xa. En ese modelo experimental de asmacrónica logró atenuar la remodelación de la víarespiratoria y la consecuente hiperreactividadbronquial. En conclusión, las evidencias que vansurgiendo sobre la vinculación entre la coagula-ción y la remodelación y los efectos favorablespor inhalación de agentes heparínicos hace supo-ner que se ensayarán estudios en asma aguda conheparinas de bajo peso.

GlucagónEl glucagón es un relajante muscular de rápi-

da acción y corta vida media. En un estudio fuecapaz de revertir la broncoconstricción indu-cida por metacolina a razón de 2 mg de gluca-gón nebulizado(41). Aunque se había sugeridoque podría llegar a usarse en el ataque agudo deasma, un estudio en ese ámbito no encontróbeneficios(42). Veintitrés pacientes recibieron glu-cagón intravenoso 0,03 mg/kg y 25 placebo.Mejoraron el PEF en promedio: –1,3l/min conglucagón y 8,8 l/min con placebo.

SurfactanteAl parecer existiría una influencia deleté-

rea de las reacciones alérgicas tempranas y tar-



días sobre el surfactante pulmonar. Un estu-dio simple ciego mostró que dos dosis de 400mg nebulizados de surfactante (Pumactant)evitaron la caída temprana en el FEV1 poste-rior a una prueba de alérgenos, pero no impi-dió la respuesta tardía(43). Contrariamente, otroensayo en 12 niños que recibieron 100 mgnebulizado de surfactante no se pudo evitar labroncoconstricción por histamina. Llamativa-mente, un estudio doble ciego en pacientesagudos aunque estabilizados tras de 6 horasrecibieron una dosis nebulizada muy baja (10mg). No obstante, a los 20 minutos hallaronuna diferencia significativa contra placebo conun aumento en el FEV1 de 27,3% y en la PaO2

de 13% (p < 0,05)(44).

Gases anestésicos inhalatoriosEl halotano y el enflurano son gases anes-

tésicos, volátiles y halogenados. En un estudioalemán realizado durante una cirugía de senosparanasales a 31 pacientes con asma y EPOC,no hallaron efecto sobre resistencia en la víaaérea con halotano, isoflurano y enflurano(45).Varios reportes de casos muestran una bronco-dilatación adicional en pacientes ventiladosmecánicamente por asma y que no se podíanestabilizar. El halotano en una concentracióndel 2% fue administrado con éxito a un niñode 12 años tras el fracaso del tratamiento esca-lonado ascendente. Sin embargo, las variablesventilatorias iniciales aplicadas al respiradorpudieron haber sido parte del deterioro en lahipercapnia que de 22 mmHg y pH 7,57 trepóa 171 mmHg y pH 6,97(46). Con modo ventila-torio controlado por presión aplicaron una fre-cuencia respiratoria muy alta, de 20, con 40cmH2O de PIP, PEEP de 6 y un tiempo inspira-torio de 1 segundo, lo cual da una espiraciónde 2 segundos, cuando la relación I:E deberíahaber sido 1:3. ¿Por qué luego de corregir total-

mente la hipercapnia presenta un rebote en laacidosis respiratoria alcanzando cifras máximaspublicadas? Esta falta de aplicación de hipoven-tilación controlada tolerando altos niveles dehipercapnia (> 100 mmHg), lleva al aumentodel atrapamiento aéreo y a la imposibilidad deventilar estos pacientes con bajas presiones. Elsevoflurano, por el contrario, puede producirun aumento en la resistencia en la vía aérea enniños con asma en el momento de la intuba-ción endotraqueal que es prevenida con salbu-tamol(47).

RECURSOS NO FARMACOLÓGICOS

HelioxEl helio es un gas totalmente inerte e inso-

luble en tejidos biológicos. Es 7 veces más livia-no que el aire. Se ha usado combinado con oxí-geno al 20-30% (80-70% He) para reducir laresistencia en la vía respiratoria en situacionesde obstrucción tanto altas como bajas. Su bajadensidad se constituye en su principal venta-ja para poder impulsar medicamentos nebuli-zados y para mejorar la ventilación en pacien-tes obstruidos haciendo laminares a los flujosturbulentos, porque al disminuir la densidad,baja el número de Reynolds y con ello la resis-tencia. Puede administrarse ya sea a través deuna máscara facial muy bien ajustada o a tra-vés de la línea inspiratoria del respirador. Eloptimismo de los reportes aislados se desvane-ce con las revisiones sistemáticas. No obstan-te, para lograr los beneficios ponderables delheliox es imprescindible evitar pérdidas en elcircuito inspiratorio, que por efecto Venturidejan ingresar aire ambiente y así se pierde laproporción de helio(48,49). En porcentajes meno-res al 60% de He inspirado no da resultado(48).La combinación de ventilación no invasora y



heliox ha sido probada en pacientes con rea-gudización de EPOC y quizá sería una alterna-tiva en casos seleccionados de asma en trata-miento en UTI(50).

Ventilación no invasivaUna descripción retrospectiva de 83 niños

tratados en Urgencias por mal asmático recibie-ron presión positiva a doble nivel (Bipap) másβ2 agonistas. Setenta y ocho niños toleraron eltratamiento con Bipap y hubo mejoría sintomá-tica y aumento de la saturación de oxígeno enpromedio 6,6%, siendo ambos cambios signifi-cativos(51).

Un estudio en adultos diseñado con grupocontrol o placebo al que le colocaban una

máscara facial con la conexión sin presión porexistencia de múltiples pérdidas pudo demos-trar algunas ventajas. La especificación técni-ca del uso del bipap fue así: se comenzó con8 cmH2O y se subía gradualmente de a 2cmH2O cada 15 min hasta un máximo de 15cmH2O o hasta alcanzar una frecuencia respi-ratoria menor de 25/min. La presión espira-toria inicial fue 3 cmH2O con incrementosgraduales de 1 cmH2O cada 15 min hasta untope de 5 cmH2O. Buscaban el confort y tole-rancia del paciente con un promedio de pre-siones de 13 inspiratoria y 4 espiratoria. Laprincipal ventaja del grupo tratado con bipapfue que el 80% de los pacientes alcanzó unFEV1 del 50% del teórico en menos de 4 horas


TABLA III. Conclusiones sobre las posibilidades de cada agente

Agente Nivel de evidencia Futuro

Levosalbutamol Creciente Promisorio

Formoterol Creciente Promisorio

Formoterol/Budesónida Creciente Promisorio

Adrenalina intravenosa En contra Nulo

Magnesio intravenoso Suficiente Probable

Magnesio inhalado Escaso Incierto

Montelukast Escaso Probable

Zafirlukast Pobre Improbable

Roflumilast Pobre Incierto

Olprinona Pobre Incierto

Corticoides inhalados Creciente Promisorio

Furosemida inhalada En contra Nulo

Antibióticos macrólidos Escaso Probable

Lidocaína Nulo Desconocido

Heparina Nulo Incierto

Enoxaparina Desafiante Incierto

Glucagón En contra Nulo

Surfactante Muy pobre Arduo

Gases anestésicos Pobre Innecesario

Heliox Escaso Dudoso

Ventilación no invasora Escaso Difícil

Circulación extracorpórea Mínimo Nulo


en comparación con 20% del grupo sin bipap(p < 0,004)(52).

Circulación extracorpórea con oxigenacióna través de membrana (ECMO)

Corresponden a reporte de casos aislados,no hay ensayos clínicos publicados. Un pacien-te resultó con final feliz al canular la arteria yvena femorales a ECMO porque la situación erainminentemente fatal después de fracasar la ven-tilación mecánica y la administración de halo-tano(53). En otro caso publicado, la remoción deCO2 con ECMO se aplicó a una paciente comoun último recurso(54). De todas maneras, en estoscasos la resistencia a las medidas terapéuticaspasa por una inadecuada estrategia de ventila-ción mecánica. El patrón ventilatorio con tiem-po espiratorio corto y frecuencia respiratoria de32 ciclos/min conducía a un aumento totalmen-te perjudicial de la hiperinsuflación dinámica.La conexión a ECMO se hubiese podido evitarsi se hubiera adoptado la hipoventilación con-trolada.

CONCLUSIONESLa posibilidad de alcanzar un alto grado de

evidencia respecto a la acción benéfica de unagente tiene influencias no farmacológicas,tales como el interés comercial, las cuestio-nes económicas y la relación costo beneficiode su aplicación práctica. Por ejemplo, variosagentes como el montelukast cuentan con elrespaldo de una empresa farmacéutica; pero elcosto actual inclina la balanza en contra delbeneficio de su incorporación. Por el contra-rio, el magnesio no tiene interés comercial yquizás éste sea a la vez su principal mérito yobstáculo para que siga siendo materia de futu-ros estudios. En la tabla III se intenta, en tér-

minos poco precisos, esclarecer la situaciónactual y el futuro para cada agente.

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161

INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad crónica que evo-

luciona con episodios clínicos de exacerbación,que pueden revestir distintos niveles de grave-dad. Cuando las exacerbaciones no respondenal tratamiento habitual y requieren hospitaliza-ción porque eventualmente ponen en peligrola vida, se denomina asma aguda grave (AAG).El término de estado de mal asmático o statusasmathicus ha sido utilizado para referirse a lasexacerbaciones con obstrucción importante yduradera de la vía aérea, con falta de respuestaa los broncodilatadores. La denominación asmacasi fatal o asma de riesgo vital es aplicada apacientes con cuadro muy grave capaz de lle-varlos a la muerte de modo inminente.

Aunque en la muerte por asma han sido incri-minadas las arritmias cardíacas como efectoadverso de los broncodilatadores, ha podido serdeterminado que su causa es la insuficiencia res-piratoria causada por la obstrucción de las víasaéreas(1). La mayoría de las muertes se producenfuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),

pero el paciente que es ingresado de modo opor-tuno en la UCI y recibe un manejo adecuado delAAG puede beneficiarse de una resolución favo-rable del cuadro en la gran mayoría de los epi-sodios.

La mayor parte de los episodios de AAG y deinternaciones por asma pueden ser preveniblesmediante la mejoría de las condiciones en la aten-ción y de educación de la población(2). Diferen-tes estudios han mostrado que entre el 4-7% delos pacientes asmáticos adultos hospitalizadosingresan en una UCI(2). Se estima que entre el10% y el 30% de los internados por asma en UCIrequieren intubación endotraqueal (IET) y ven-tilación mecánica (VM), aunque ello es muy varia-ble de acuerdo a las prácticas de cada hospital.En un extenso estudio epidemiológico multina-cional de VM en la UCI realizado en 1998, lospacientes ventilados por asma representaron el1,5% del total de los pacientes en VM(3). Desdeque en los años ‘80 Darioli y Perret comunicaronel tratamiento con hipoventilación controladade un grupo de pacientes sin mortalidad(4), las

Manejo del asma aguda grave en la Unidad de Cuidados Intensivos C. Apezteguia1, L. Soto Román2

12

1Unidad de Terapia Intensiva de Adultos, Hospital Prof. A. Posadas, El Palomar, Buenos Aires, Argentina ([email protected]).2Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto Nacional del Tórax, Santiago de Chile, Chile ([email protected])


distintas series promedian el 7% cuando se utili-zan las técnicas de VM recomendadas(5).

FISIOPATOLOGÍA DEL AAG DURANTELA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

El asma se caracteriza por inflamación de lavía aérea con hiperreactividad bronquial y obs-trucción al flujo aéreo. Evoluciona con episo-dios de exacerbación que son reversibles con eltratamiento. La exacerbación del asma es des-encadenada por diversos factores que provocaninflamación de la vía aérea con edema y espas-mo del músculo liso bronquial, con extensotaponamiento mucoso del árbol bronquial enlos casos de mayor gravedad. La consecuentereducción de la luz de la vía aérea con obstruc-ción al flujo conduce a:• Aumento de la resistencia al flujo, predomi-

nantemente espiratoria.• Atrapamiento de aire por hiperinsuflación

dinámica (HID), con auto-PEEP. • Heterogeneidad de la distribución pulmonar

de gas con alteraciones de la relación ven-tilación/perfusión (V’/Q’).Sobreviene así, la insuficiencia respiratoria

por alteraciones del intercambio gaseoso consobrecarga de la bomba muscular respiratoria,aumento del trabajo respiratorio y eventual des-arrollo de fatiga muscular.

La obstrucción de la vía aérea con el conse-cuente aumento de las resistencias genera HID;a ella contribuyen la elevada demanda venti-latoria y el patrón respiratorio con taquipnea yvolumen corriente (VT) pequeño. La caída de ladistensibilidad debida al atrapamiento aéreo esla causa principal del marcado aumento del tra-bajo respiratorio, al que también se suman laselevadas resistencias al flujo(6).

Una expresión de la HID es la presencia deauto-PEEP, más fácilmente detectable durante

la VM. El valor de auto-PEEP depende del gradode atrapamiento, de la distensibilidad del siste-ma respiratorio y de la presencia o no del fenó-meno de cierre de la vía aérea, además de la acti-vidad de los músculos espiratorios. Su presenciaagrega trabajo elástico que representa una cargaumbral a la inspiración.

La capacidad pulmonar total, la capacidadresidual funcional y el volumen residual estánelevados. El incremento del volumen pulmonarprovoca el aplanamiento del diafragma, lo queresulta en una desventaja mecánica para su con-tracción. Los músculos respiratorios accesoriosson reclutados ante el aumento del trabajo res-piratorio. En etapas avanzadas se desarrolla fati-ga diafragmática y puede sobrevenir el paro res-piratorio.

El mecanismo fisiopatológico predominan-te que conduce a la hipoxemia es la alteraciónde la relación V’/Q’, debida fundamentalmen-te a la distribución irregular de la ventilación.Habitualmente, los pacientes presentan hiper-ventilación, de modo que los hallazgos más fre-cuentes de los gases sanguíneos en los pacien-tes con asma aguda son hipoxemia y alcalosisrespiratoria. La hipoxemia es corregible con frac-ción inspirada de oxígeno (FiO2) 28-40% en lamayoría de los episodios. En los casos de mayorgravedad y duración puede observarse acentua-ción de la hipoxemia, hipercapnia y acidosismetabólica. La acidosis respiratoria es produc-to del aumento del espacio muerto por sobre-distensión alveolar, acentuación de los trastor-nos V’/Q’ e incapacidad de la bomba muscularpara mantener una ventilación alveolar suficien-te ante el aumento del trabajo respiratorio quedebe afrontar. La acidosis metabólica puede res-ponder a diversos factores: pérdida renal debicarbonato durante el período de alcalosis res-piratoria, cetosis por ayuno y, frecuentemente,hiperlactacidemia. El aumento de ácido láctico

162 • C. Apezteguia, L. Soto Román


ha sido vinculado a la actividad muscular porel importante esfuerzo para ventilar, aunquemayormente se debería a efecto de los β-agonis-tas utilizados en altas dosis.

Durante la ventilación espontánea, los gran-des esfuerzos inspiratorios y espiratorios produ-cen importantes oscilaciones de la presión pleu-ral y de la presión intratorácica, alterando laactividad cardiovascular. Los cambios en la pre-sión intratorácica inducen modificaciones cícli-cas en el retorno venoso y el llenado del ventrí-culo derecho, así como en la postcarga delventrículo izquierdo. Como consecuencia sobre-vienen cambios cíclicos en el volumen sistóli-co, con aumento en inspiración y disminuciónespiratoria. Este fenómeno se expresa comopulso paradójico, es decir, la diferencia entre lapresión arterial sistólica de inspiración y espi-ración. Además, la HID incrementa la postcar-ga del ventrículo derecho por estiramiento ycompresión de los vasos pulmonares.

En la mayor parte de las exacerbaciones elvolumen minuto circulatorio está aumentadodebido a la hipoxemia, el aumento del trabajorespiratorio y al uso de β-agonistas. En los casosgraves el incremento de la resistencia vascularpulmonar, la hipertensión pulmonar, la even-tual hipovolemia y la presión positiva intrato-rácica de la VM pueden provocar caída del volu-men minuto y de la presión arterial.

PRESENTACIÓN CLÍNICA, EVALUACIÓNDE LA GRAVEDAD

Ciertos marcadores están asociados con elriesgo vital de un episodio de AAG, algunos deellos relacionados con la gravedad de la enfer-medad: gran variabilidad de la función pulmo-nar, necesidad de múltiples medicamentos, ante-cedentes de frecuentes ingresos hospitalarios odel número de consultas en Urgencias, episo-

dios de asma casi fatal que precisaron VM. Otrasresponden a particularidades del paciente: alte-raciones psiquiátricas (negación de la enferme-dad, depresión-ansiedad, alexitimia), incumpli-miento del tratamiento, falta de reconocimientode la gravedad de la crisis (disminución de lapercepción de la disnea), problemas sociales,uso de heroína o cocaína(7,8).

La mayor parte de los pacientes con exacer-bación de asma (80-90%) la desarrollan demodo progresivo, a lo largo de varias horas adías, el mecanismo predominante es la infla-mación de la vía aérea y la resolución del cua-dro también suele ser lenta. En estos casos eldesencadenante más común son infeccionesrespiratorias altas, habitualmente virales.Menos frecuentes son los casos de evoluciónrápida o hiperaguda, que presentan un cursode pocas horas o sólo minutos hasta el agrava-miento de la situación, en las que predominael broncoespasmo. Este tipo evolutivo es máscomún en hombres y los desencadenanteshabituales son los alérgenos, el ejercicio y elestrés. La gravedad suele ser mayor, precipitan-do al paciente al paro respiratorio en ocasio-nes, aunque característicamente la respuesta altratamiento también es rápida(9,10).

Criterios de admisión en la UCI El paciente debe ser referido a la UCI desde

el área de Urgencias u otros sectores del hospi-tal cuando reúne ciertos criterios de gravedad(8,11)

(Tabla I). El valor del pulso paradójico es materia de

controversia y algunas guías han dejado detomarlo en consideración(8,12).

En la mayor parte de los casos la mortalidadestá vinculada a la valoración incorrecta de lagravedad del paciente o de su evolución desfa-vorable, con retraso en su ingreso a la UCI. Losfallos en la evaluación suelen estar relacionados

Manejo del asma aguda grave en la Unidad de Cuidados Intensivos • 163


con déficit en la utilización de mediciones obje-tivas (PEFR, gases).

MANEJO DEL PACIENTE NO INTUBADOEN UCI

Habitualmente, el paciente portador de AAGes ingresado a la UCI después de haber sido asis-tido en el área de Urgencias, donde con frecuen-cia ha recibido β-agonistas en aerosol, corti-coides iv, oxígeno e hidratación por víaperiférica, así como infusión de aminofilina enalgunos casos.

Evaluación del paciente que ingresa en UCI Se enumeran a continuación los datos rele-

vantes de la presentación clínica y de la evalua-ción:1. Presentación: habitualmente el paciente pre-

fiere estar en posición sentada o semisen-tada, incluso a menudo se ayuda con los bra-zos apoyados en la cama o en la mesa de lacama. Se presenta sudoroso, angustiado,empleando toda su musculatura accesoria.

2. Signos clínicos: característicamente la frecuen-cia respiratoria es mayor de 25 c/min, la fre-cuencia cardíaca superior a 120 l/min, la pre-sión arterial normal o elevada y el pulsoparadójico puede superar los 25 mmHg(11,13).En el examen pulmonar podemos encontrarsibilancias bilaterales en ambos campos pul-monares, o en su defecto disminución yhasta abolición del murmullo vesicular.Cuando esto ocurre es necesario examinarel cuello, donde se pueden auscultar sibilan-cias(14). En esta situación de silencio a la aus-cultación se debe buscar enfisema subcutá-neo en el cuello y hueco supraclavicular, paradetectar la presencia de gas extrapulmonar.

3. Gasometría: un ejemplo representativo depacientes a ser tratados con VMNI o con VMa su ingreso a UCI(15) muestra los siguientesvalores:a) pH < 7,25.b) PaCO2 > 55 mmHg.c) PaO2/FiO2 ≥ 200 mmHg.d) Oximetría de pulso ≥ 90%.

4. Mediciones espirométricas (PEFR, VEF1): podrí-an ser deletéreas en esta primera etapa deAAG en UCI, ya que el esfuerzo para reali-zarlas puede empeorar el broncoespasmo(14).

5. Radiografía de tórax: en ausencia de compli-caciones, sólo muestra signos de hiperinfla-ción pulmonar. Su realización resulta urgen-te si el paciente presenta enfisemasubcutáneo, sibilancias asimétricas o com-promiso hemodinámico, como signos de sos-pecha de neumotórax. No debe ser demora-da cuando la descompensación puede serdebida a una neumonía(2).

6. Laboratorio: la leucocitosis es la regla y nodebe ser interpretada sin más como signo deinfección. Con frecuencia se observa hipo-kalemia por efecto de la descarga adrenérgi-ca y la acción de los β-agonistas y los corti-


TABLA I. Criterios de admisión en la UCI

• Caída del pico de flujo espiratorio (PEFR) o imposibilidadde realizar la prueba

• Hipoxemia pese al tratamiento con oxígeno (SaO2 <92%)

• Hipercapnia progresiva, signos de fatiga muscular,respiración paradójica

• Disminución del pH en los gases arteriales, encomparación con el pH inicial

• Respiración dificultosa y débil, tórax silente

• Bradicardia, hipertensión/hipotensión arterial, pulsoparadójico > 25 mmHg

• Confusión y/o agitación

• Coma y/o paro respiratorio


coides. La acidosis metabólica, de naturale-za multifactorial, también es usual. No esraro el hallazgo de elevación de la creatin-fosfokinasa de origen no miocárdico, proba-blemente debida a rabdomiolisis que estaríaasociada a la utilización excesiva de los mús-culos respiratorios.

Farmacológico del AAG. Humidificación, kinesioterapia

Es de destacar que la mayor parte de los estu-dios que valoran el tratamiento de las exacerba-ciones han sido realizados en el contexto delasmático asistido en el área de Urgencias, y susresultados no siempre pueden ser trasladadoslinealmente al paciente crítico que ha requeri-do ingresar a la UCI:1. Oxígeno: en el AAG la hipoxemia se produce

principalmente por alteración V’/Q’, por loque habitualmente basta suministrar oxíge-no en concentraciones moderadas (28-40%)para mantener una saturación de oxígenomayor del 92%. Las altas concentraciones deoxígeno, probablemente las que resulten ensaturación superior al 98%, podrían ser dele-téreas por acompañarse de elevación de lapCO2(16).

2. β-agonistas: los β-agonistas de corta duraciónson la droga de elección para el tratamientode la broncoconstricción. Los más usadosson salbutamol, terbutalina, fenoterol ymetaproterenol. El uso de salbutamol eninhaladores de dosis medidas (MDI) conespaciador es mejor indicación que la admi-nistración de β-agonistas por vía iv, funda-mentalmente porque la inhalatoria es unavía igual o más rápida y registra menos efec-tos adversos(2,7,17). En casos graves la dosis desalbutamol requerida es de 4 puff de 100 μgcon espaciador c/hora, o aún c/10 min(7,18).Estas altas dosis son necesarias en los pacien-

tes con AAG y se debe mantener la adminis-tración frecuente hasta que se observe mejo-ría del paciente; luego se podrá espaciar elintervalo de las dosis. Otra de las alternati-vas es administrar β-agonistas por nebuliza-ción intermitente (salbutamol 2,5 mg c/20min)(7) o de modo continuo. La administra-ción continua no es menos efectiva y seacompaña por menores efectos secunda-rios(19,20). Puede ser utilizada con termohu-midificador y tienda facial, para suministraroxígeno humidificado, en conjunto con sal-butamol 5 mg o más, que puede ser asocia-do a ipratropio, cada 100 cc de agua disuel-tos en el reservorio, manteniendo esta terapiaen forma continua hasta la mejoría de sin-tomatología.

3. Corticoides: el uso de corticoides iv (alter-nativamente, por vía oral) está indicadocomo terapia antiinflamatoria de primeralínea en el AAG, a pesar de que su accióncomienza después de las 4-6 horas de admi-nistrado o aún más. Se aplica en bolos de100-200 mg c/6 horas de hidrocortisona odosis equivalentes de metilprednisona(2,11,12).También se ha utilizado metilprednisolonaen dosis altas, 125 mg iv c/6 horas, con mejo-ría rápida de la exacerbación. Una revisiónCochrane concluyó que en pacientes hospi-talizados no ventilados las dosis mayores a400 mg/día de hidrocortisona no parecenofrecer una ventaja terapéutica(21). El descen-so paulatino de la dosis se realiza cuandoel paciente comienza la mejoría clínica y laadministración se mantiene durante 7-14días. Hay algunas evidencias de beneficiosclínicos de los corticoides tópicos, que actua-rían sobre la inflamación bronquial en formadirecta de modo más rápido(22).

4. Anticolinérgicos: disminuye el tono vagal dela vía aérea, siendo su efectividad menor que



la de los β-agonistas; su administración con-junta tiene un efecto aditivo. El uso en dosisaltas de bromuro de ipratropio junto a los β-agonistas en dosis de 4 puffs (80 μg) c/10min con espaciador, o 500 μg en nebuliza-ción c/20 min durante las primeras horasaumenta su efectividad, utilizándose luegoc/4-6 horas(2,8,12).

5. Teofilinas: su indicación ha sido puesta enentredicho porque es una droga de menoractividad broncodilatadora que los β-agonis-tas, que además presenta frecuentes e impor-tantes efectos secundarios tales como tem-blor, náuseas, ansiedad y especialmentetrastornos del ritmo cardíaco e incluso con-vulsiones(2). Dada la gravedad de su situa-ción, en los casos de AAG tratados en la UCIconcordamos con la posición de que debeser agregada al tratamiento(14), punto de vistaque es tomado en consideración en guías demanejo recientes(11,12). La administración deteofilina/aminofilina se inicia con una dosisde carga de 6 mg/kg iv en 30 min, seguidapor una infusión continua de 0,5 mg/kg/h,con dosajes plasmáticos de aminofilenemiapara mantener niveles de 8 a 12 μg/ml, a finde evitar toxicidad.

6. Sulfato de magnesio: la administración iv desulfato de magnesio se ha utilizado en emer-gencia con resultados prometedores enpacientes con AAG con pobre respuesta alos β-agonistas. La dosis de 1 a 2 g de sul-fato de magnesio iv en 20 minutos fue lamás usada en los estudios, muchos de elloscon escaso número de pacientes(14). No estátotalmente demostrada su efectividad en elAAG, aunque un estudio reciente muestraque mejora la función pulmonar cuando seutiliza asociado a β-agonistas y corticoides(23),y parece ser seguro y beneficioso en pacien-tes con AAG(12,24-26). También se ha utilizado

el sulfato de magnesio por vía inhalatoriacon resultados no concluyentes, pero evi-denciándose que entre los asmáticos gravesla función pulmonar mejora significativa-mente(27).

7. Heliox: en el AAG el flujo de aire se hace tur-bulento debido a la estrechez de las víasbronquiales (espasmo, inflamación, secre-ciones), con aumento de la resistencia dela vía aérea y dificultad para la llegada delaerosol a los bronquios pequeños. Heliox esuna mezcla de oxígeno y helio, gas conmenor densidad que el aire que facilita latransformación del flujo turbulento en lami-nar. Algunos estudios con la administraciónde He/O2 mostraron mejoría espirométricaen pacientes no intubados y disminución dela presión en la vía aérea y la pCO2 en enfer-mos bajo VM(28). Además, la utilización deheliox permite mejorar la llegada y entregade los aerosoles al árbol bronquial(29). Un pro-blema que plantea la utilización de helioxes que, al usar mezclas con baja concentra-ción de oxígeno puede no ser alcanzada laSaO2 que el paciente requiere. Se necesitanmás estudios prospectivos y randomizadospara definir mejor su rol en el AAG(30).

8. Antibióticos: ocasionalmente, el desencade-nante de la exacerbación son las infeccionesbronquiales bacterianas. Las más comunesson ocasionadas por bacterias que se encuen-tran en la orofaringe, como Strepcoccus Pneu-moniae o Haemophilus Influenzae. Sólo seríaconveniente el uso de antibióticos en pre-sencia de imágenes pulmonares sospecho-sas de neumonía, fiebre con esputo purulen-to por polimorfonucleares o foco infecciososinusal(14).

9. Mucolíticos: no están indicados en el AAGpor generar aumento del volumen de lassecreciones que pueden aumentar la obstruc-



ción bronquial. Muchos de ellos incluso tie-nen un efecto proinflamatorio sobre las yainflamadas vías respiratorias.

10.Kinesioterapia respiratoria: en una primera fasees probable que la cinesioterapia activa sobreel paciente en crisis sólo desencadene másobstrucción bronquial(13), por lo que en estaetapa sólo está indicado utilizar métodos derelajación. Posteriormente, cuando el pacien-te comience a experimentar mejoría, sepuede iniciar terapia de movilización dia-fragmática, drenaje bronquial y ejerciciosrespiratorios.

11.Hidratación: la pérdida de agua por sudora-ción y exhalación es muy importante en laexacerbación del asma, de ahí que la hidra-tación parenteral sea la regla y debe comen-zar en el área de Urgencias. La reposición devolumen se debe extremar en los pacientesque van a requerir VM, a fin de evitar lahipotensión que suelen presentar al comien-zo de la ventilación. La humidificación dela vía aérea se puede realizar con tiendafacial, suministrando una nube de vapor atemperatura templada junto con oxígeno ybroncodilatadores en forma permanente.

Signos de evolución favorable al tratamiento 1. El control de la evolución del paciente fren-

te a la terapia del AAG en UCI, es fundamen-talmente clínico: a. Posición del paciente: adopta posición de

ángulo de 45°, no apoya los brazos e inclu-so algunos duermen después de la crisis.

b. Sudoración: disminuye.c. Frecuencia respiratoria: baja más de un

20%, con referencia al ingreso a UCI.d. Frecuencia cardíaca: disminuye un 20%

o más, con referencia al ingreso.e. Pulso paradójico: desaparece o disminu-

ye.

f. Auscultación: si la auscultación era silen-te en un comienzo, la evolución favora-ble es la aparición de sibilancias en amboscampos pulmonares; si presentaba sibi-lancias, comienza a aparecer el murmu-llo vesicular normal.

2. Saturación de oxígeno: éste es un controlfundamental en la evolución, evidenciándo-se mejoría de la saturación con la mismaFiO2.

3. pH y gases arteriales: su control seriado noes necesario, salvo que el paciente persistacomprometido en su estado de conciencia omuestre empeoramiento que haga sospecharretención de CO2 y se considere que reque-rirá VMNI o VM.

4. PEFR: es una muy buena medida de la evo-lución; si el paciente puede hacer la manio-bra sin dificultad, también es signo de evo-lución favorable.

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) La atractiva aseveración de Petty en 1989

«...el mejor tratamiento del status asthmaticuses tratarlo tres días antes que ocurra» era simul-tánea con la publicación de Meduri de un estu-dio acerca del uso de la VMNI con presión posi-tiva en el fallo respiratorio agudo, abriendo asíun nuevo camino en el tratamiento de la insu-ficiencia respiratoria(31). La VMNI ya se habíaempleado con éxito en pacientes con «asma car-díaco» por edema pulmonar cardiogénico porPoulton en 1936, utilizando presión positivacontinua con un dispositivo sui generis. El fallorespiratorio en el AAG se comporta inicialmen-te como un fallo respiratorio agudo hipoxémi-co, para luego agravarse cuando el fallo muscu-lar se hace evidente y se desarrolla retención deCO2; la VMNI puede corregir la hipoxemia y dis-minuir el trabajo respiratorio, aminorando lafatiga muscular respiratoria. En un estudio pos-



terior, el mismo autor comunicó el tratamien-to con VMNI con máscara facial y respiradorPuritan Benett 7.200 de 17 pacientes con AAG,utilizando CPAP de 3 a 5 cmH2O y presión desoporte de 10 cmH2O hasta alcanzar un VT de7 ml/kg; los pacientes mejoraron los parámetrosrespiratorios, el pH y los gases arteriales y, encomparación con 4 pacientes más graves quefueron intubados, necesitaron menos tiempode ventilación, de internación en la UCI y en elhospital(32). Un estudio epidemiológico multi-nacional de VM en la UCI realizado poco des-pués (1998), mostraba que, de 79 pacientes conAAG sólo 3 eran tratados con VMNI(3).

En pacientes con AAG refractarios al trata-miento farmacológico, presentando hipoxemiay acidosis, y considerados elegibles para VMNI,un estudio retrospectivo observacional reunió22 de ellos tratados con VMNI y 11 con VM.Si bien en la evaluación en Urgencias el grupoVM mostró índices de mayor gravedad, al ingre-so en la UCI y durante su evolución ambos gru-pos no se diferenciaban. Los autores concluyenque la VMNI es un método de tratamiento acep-table, que mejora la ventilación alveolar y puededisminuir la necesidad de intubación endotra-queal (IET) en un grupo de pacientes seleccio-nados con AAG(15). En un interesante estudiopiloto realizado en el área de Ugencias en pacien-tes portadores de AAG con tratamiento farma-cológico de base, en el grupo tratado con VMNIse observó más rápida mejoría y disminuciónde los ingresos hospitalarios que en el grupoasignado a un simulador(33).

Se debe tener en cuenta que la VMNI requie-re la colaboración del paciente y que es proba-ble que su inicio temprano evite que los pacien-tes evolucionen desfavorablemente(14). En unapuesta al día reciente, Rodrigo considera que,pese a la experiencia relativamente escasa conla técnica en esta patología, es aconsejable el

intento de VMNI en pacientes con riesgo de evo-lucionar a insuficiencia respiratoria o como alter-nativa a la intubación, y recomienda su utiliza-ción temprana en Urgencias(2). Una revisiónCochrane realizada en 2005 concluye que la apli-cación de VMNI a los pacientes con estado asmá-tico, a pesar de algunos interesantes y promete-dores resultados preliminares, es todavíadiscutible(34).

Consideramos que la experiencia y experti-cia de los operadores, así como la mejoría de latecnología, será crucial para conseguir buenosresultados con el uso de esta técnica para tratarpacientes con AAG. En el caso de utilizarla, habráque hacerlo con cautela, teniendo presente suscontraindicaciones y los criterios de fallo del tra-tamiento a fin de no demorar la IET si la situa-ción del paciente no mejora en 1-2 horas.

Errores en el manejo del paciente no intubado 1. Interpretar como signo favorable la desapa-

rición de las sibilancias ante el empeoramien-to del atrapamiento aéreo o la presencia deun neumotórax.

2. Confundir con mejoría la disminución delesfuerzo para ventilar cuando el paciente haevolucionado al agotamiento muscular.

3. No hacer una valoración del pH y gases arte-riales al ingreso para comprobar si hay reten-ción de CO2 y acidosis (puede haber compo-nentes respiratorio y metabólico en ladisminución del pH).

4. No analizar los electrolitos plasmáticos en elpaciente con terapia intensa y repetida conβ-agonistas, porque estos pacientes desarro-llan hipokalemia y pueden presentar arrit-mias, atribuidas erróneamente a efecto pri-mario de la medicación.

5. No usar β-agonistas en forma intensiva hastala mejoría de los signos y síntomas clínicos.



6. Uso indiscriminado y con dosis plenas deaminofilina iv cuando el paciente ya se estátratando con riesgo de arritmias cardiacase incluso de convulsiones. No efectuar deter-minaciones de teofilinemia, para evitar supe-rar el rango terapéutico.

7. Ante la falta de mejoría, demorar más de 4horas con terapia convencional plena o másde 2 horas con VMNI para proceder a la IETy la VM.

8. Utilizar sedantes mientras el paciente estáen condiciones de sostener el esfuerzo ven-tilatorio, precipitando así el fallo respirato-rio con necesidad de IET y VM.

9. En el AAG de la embarazada, demorar el ini-cio del tratamiento pleno (esteroides, β-ago-nistas, anticolinérgicos, aminofilina, inclu-sive sulfato de magnesio).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL (IET) Y MANEJO DEL ASMÁTICO BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VM)

Conocer las características fisiológicas y clí-nicas del paciente con AAG en la etapa de fallorespiratorio resulta determinante para obtenerlos mejores resultados.

Intubación endotraqueal (IET). Comienzode la VM

Cuando el paciente reúne criterios para serintubado y ventilado de modo invasivo (TablaII) el procedimiento no debe ser demorado. Aun-que todavía no haya sido admitido en la UCI,si el paciente cumple con las indicaciones debeprocederse a la IET, ya sea durante la atenciónen el domicilio, en el área de Urgencias o en lasala de internación. De inmediato ha de ser tras-ladado a la UCI mientras es ventilado manual-mente. Frecuentemente, los respiradores detransporte no resultan aptos para la ventilación

del asmático con obstrucción grave de la víaaérea. Considerando el deterioro brusco que pue-den presentar estos pacientes, pero también lasdificultades que conllevan la IET y la VM enellos, ha de ser el juicio clínico el que definasu oportunidad; la excepción la constituyen lassituaciones con indicación de IET mandatoriainmediata. Ante la falta de respuesta al trata-miento, es conveniente intubar al paciente demodo electivo, antes que sobrevenga un dete-rioro mayor en su condición. Esta situación esla que presenta el paciente con signos de inca-pacidad para mantener el esfuerzo de la bombamuscular para superar la carga que le imponenel aumento de la resistencia de las vías aéreasy la pérdida de distensibilidad del sistema res-piratorio debida a la hiperinflación dinámica(HID) con auto-PEEP. El aspecto general delpaciente, evidenciando la imposibilidad de man-tener la ventilación espontánea, pesa más quelas mediciones gasométricas o espirométricas.Aunque el paciente presente hipercapnia, mien-


TABLA II. Indicaciones de IET y VM

IET mandatoria inmediata • Paro respiratorio o cardíaco, o situación de paro

inminente• Marcada depresión del sensorio por acidosis respiratoria

extrema

IET de acuerdo al juicio clínico • Depresión del sensorio de grado moderado o excitación

marcada • Inestabilidad hemodinámica o arritmias • Hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno • Acidosis progresiva o acidemia muy importante • Disnea intolerable • Signos clínicos de disfunción diafragmática (respiración

paradójica) o de agotamiento muscular (desaparicióndel pulso paradójico)

• Tórax silencioso (desaparición de las sibilancias) • Evolución desfavorable durante el tratamiento con

o sin VMNI


tras conserve la lucidez y la capacidad de «lucha»es posible demorar la IET manteniendo unaestrecha vigilancia, en tanto es maximizado eltratamiento farmacológico.

Cuando la IET es realizada de modo electi-vo, es conveniente reponer el volumen intra-vascular con la infusión rápida de cristaloides afin de evitar la hipotensión arterial que frecuen-temente se observa luego de intubado el pacien-te e iniciada la VM. Dadas sus dificultades, laIET debe ser realizada por un operador experi-mentado(12,13). Es preferible la vía orotraquealsobre la nasal a fin de permitir la colocación deun tubo de buen calibre (8 a 9 mm) para mini-mizar el aumento de resistencias vinculado a lavía aérea artificial y facilitar la aspiración desecreciones. La frecuente presencia de póliposnasales en los asmáticos determina mayor posi-bilidad de sangrado con la utilización de la víanasal. El laringoespasmo y la acentuación delbroncoespasmo durante la IET se presentan confrecuencia. A fin de minimizarlos, han sido pro-puestas la anestesia local de las fauces y la pre-medicación con atropina o con lidocaína intra-venosa. Se habrán de extremar las medidas paralimitar en todo lo posible la hipoxemia duran-te la IET. Se debe disponer de monitorización deECG y saturometría de pulso, y se utilizará pre-oxigenación. Para lograr una maniobra rápidaes recomendable que la IET se realice bajo larin-goscopia directa con sedación profunda y, sies necesario, con utilización de relajantes mus-culares. Es conveniente utilizar las drogas deacción rápida con las que esté más familiariza-do el operador (midazolam es la más utilizadaen nuestro medio); por sus efectos broncodila-tadores han sido recomendadas ketamina (0,5mg/kg/min iv hasta totalizar 1-2 mg/kg), o pro-pofol (60-80 mg/min iv hasta 2 mg/kg). Si serequiere relajación muscular para la IET, es pre-ferible utilizar una droga de acción fugaz tal

como succinilcolina (50 a 100 mg)(25,35). La intu-bación prolongada y/o fallida puede acompa-ñarse de graves complicaciones (Tabla III). Anteintentos infructuosos de intubación, se debe evi-tar insistir con maniobras prolongadas que con-duzcan a insaturación, realizando maniobras deintubación breves, separadas por períodos deventilación manual a frecuencias bajas con más-cara y bolsa resucitadora con oxígeno 100%(36);sin embargo, se debe tener en cuenta que la ven-tilación manual se ve dificultada por la obstruc-ción bronquial en estos pacientes. La posicióndel TET (a 21-24 cm desde la arcada dentaria) sedebe evaluar radiológicamente (extremo a 3-4cm por encima de la carina).

Estrategia ventilatoria en el paciente conobstrucción al flujo y con atrapamientoaéreo. Hiperinflación dinámica

El paciente con obstrucción grave al flujoaéreo constituye uno de los desafíos más difíci-les de la VM. El personal debe estar capacitadoy se seleccionará un respirador versátil en su pro-gramación, con un sistema de monitorizaciónque permita evaluar las variables relacionadascon la HID y la auto-PEEP. Intubado el pacien-te, cuando se lo conecta al respirador se progra-mará ventilación controlada con una FiO2 de100%, frecuencia respiratoria de 6-8 c/min y VT


TABLA III. Complicaciones de la IET en el AAG

• Laringoespasmo/Broncoespasmo

• Imposibilidad de intubar/Intubación esofágicainadvertida/Broncoaspiración

• Lesiones en cavidad oral, dientes, faringe, glotis oesófago

• Intubación del bronquio fuente derecho

• Neumotórax

• Hipoxemia/Paro cardíaco/Encefalopatía post-anóxica


de 6-8 ml/kg. Se prestará atención inmediata ala saturometría y a la situación hemodinámica.Si se produce caída de la tensión arterial acen-tuada se puede recurrir al uso transitorio de dro-gas vasoactivas mientras se realiza la reposiciónde volumen y la adecuación de la programacióndel respirador. A continuación de la reanima-ción inicial se reprogramará el respirador deacuerdo a los datos ofrecidos por el sistema demonitorización del respirador, la situaciónhemodinámica y los gases sanguíneos. Estosdatos deben ser interpretados teniendo en cuen-ta las alteraciones fisiopatológicas que se obser-van en el AAG.

Para que se realice la ventilación, se debecontrarrestar la resistencia al flujo y la oposi-ción que ejerce el sistema respiratorio a sufrirun cambio de forma (distensibilidad). Ambosfactores están involucrados en el AAG. La espi-ración es un fenómeno pasivo realizado merceda la fuerza de retroceso elástico del sistema res-piratorio que ha almacenado energía poten-cial generada por el volumen pulmonar alcan-zado durante la inspiración. El flujo espiratorioes provocado así por el gradiente de presión quese establece entre la presión alveolar al fin de lainspiración y la vía aérea superior, que debesuperar la resistencia espiratoria de la vía aérea.La resistencia de la vía aérea aumenta funda-mentalmente con la reducción del radio de lavía aérea (broncoespasmo, secreciones, TET),presentes en el asmático intubado. En estas con-diciones el flujo se hace turbulento y la resisten-cia aumenta aún más(37).

Normalmente, la espiración permite el vacia-do de los alvéolos con retorno al volumen dereposo del sistema respiratorio al final de la espi-ración. La HID puede ser definida como el fallodel volumen pulmonar para alcanzar el volu-men de relajación al final de la espiración antesdel comienzo de la inspiración siguiente. El

mecanismo de base para su presentación en elAAG es el aumento de las constantes de tiempopor incremento de la resistencia. También con-tribuye al atrapamiento aéreo el patrón respira-torio con taquipnea y tiempo espiratorio (TE)insuficiente para completar la espiración. Puedeestar presente, aunque de modo inconstante, elmecanismo de limitación al flujo aéreo porcolapso dinámico de la vía aérea. En el pacien-te ventilado, pueden sumarse factores favorece-dores de la HID relacionados con la vía aéreaartificial y con la programación del respirador(Tabla IV). El período necesario para que el pul-món complete la espiración y alcance el volu-men de relajación depende de la constante detiempo del sistema respiratorio, producto dela resistencia por la distensibilidad. El incremen-to de la resistencia en el asma motiva que serequiera mayor tiempo para completar la espi-ración. Los pacientes asmáticos ventilados tie-nen constantes de tiempo muy heterogéneasy variables temporalmente, que son causa impor-tante de desigualdad de la relación V´/Q´, base


TABLA IV. Mecanismos de la hiperinflacióndinámica

Mecánica respiratoria del paciente • Aumento de la resistencia al flujo por obstrucción

de la vía aérea • Disminución de la presión de retroceso elástico

(distensibilidad aumentada) • Colapso dinámico (cierre prematuro) de la vía aérea

con limitación al flujo

Resistencia al flujo agregada por causa del instrumental • Tubo endotraqueal estrecho u obstruido • Respirador y circuito (válvula espiratoria, válvula

de PEEP, HME)

Volumen minuto respiratorio alto • VT elevado • TE insuficiente para completar la espiración (frecuencia

respiratoria alta)


fisiopatológica de la hipoxemia en estos pacien-tes. Es un fenómeno dinámico que cambia cuan-do se modifica el grado de obstrucción bron-quial o se maniobra sobre los mandos delrespirador(38,39).

Se desarrolla HID cuando el TE resulta insu-ficiente, con relación al volumen de ventilacióny a la distensibilidad del sistema respiratorio,para permitir la descompresión del sistema res-piratorio desde el volumen de final de la ins-piración hasta el volumen de reposo al finalde la espiración. En estas condiciones, la pre-sión alveolar permanece más elevada que la pre-sión atmosférica (o PEEP externa, si se ha apli-cado) a lo largo de toda la espiración, por lo queel flujo espiratorio continúa hasta el fin de laespiración y está todavía presente hasta elcomienzo de la próxima inspiración. Se produ-ce, entonces, el atrapamiento de parte del volu-men que ingresó en la inspiración. Este meca-nismo opera durante un cierto número de ciclosen los que el volumen espirado resulta menorque el inspirado hasta que se alcanza un nuevopunto de equilibrio en el que ambos volúmenesse igualan, manteniéndose cierta cantidad degas atrapada al comenzar cada período inspi-ratorio. Este equilibrio es alcanzado porque elvolumen atrapado aumenta la presión alveolarcon caída de la distensibilidad pulmonar,aumentando así la presión de retroceso elásti-co(39,40). El volumen al final de la espiraciónqueda incrementado con respecto a la capaci-dad funcional residual normal o al volumen derelajación del sistema. La auto-PEEP o PEEPintrínseca es la diferencia positiva entre la pre-sión alveolar y la presión atmosférica (o la pre-sión programada de final de la espiración, cuan-do se ha aplicado PEEP externa)(41). Es decir,existirá auto-PEEP siempre que la presión alve-olar al final de la espiración sea mayor que laPEEP aplicada; si se emplea suficiente PEEP exter-

na para igualar el nivel de auto-PEEP, ésta habrádesaparecido. Bajo VM pasiva, la presencia deauto-PEEP es expresión de la presión generadapor el retroceso elástico por la presencia del volu-men pulmonar incrementado al final de la espi-ración debido al vaciado pulmonar incomple-to. Por ello, el valor de auto-PEEP no dependesólo de la magnitud del atrapamiento aéreo, sinotambién de la distensibilidad del sistema res-piratorio. Un factor generador de auto-PEEP nodependiente del volumen atrapado es la cau-sada por la actividad de los músculos espirato-rios.

El fenómeno de HID debe ser sospechadocuando se auscultan sibilancias hasta el final dela espiración. Puede ser detectado examinando


TABLA V. Detección de la HID, cuantificación delvolumen atrapado y de la auto-PEEP bajo VM

Detección de la HID • Flujo espiratorio persistente al final de la espiración

en la curva flujo/tiempo • Presencia de flujo al final de la espiración en la

curva flujo/volumen • Persistencia de registro de volumen al final de la

espiración (espirómetro de volumen) • Presión positiva en vías aéreas al final de la espiración

al ocluir la salida espiratoria • Caída de las presiones pico y plateau en los primeros

ciclos post-apnea

Cuantificación del volumen al final de la inspiración • Volumen final de inspiración (VEI): volumen espirado

en un ciclo con espiración prolongada hasta 60 seg(espirómetro de volumen)

Cuantificación de la auto-PEEP • Oclusión de la salida espiratoria al final de la espiración

durante 2-3 seg por mecanismo automatizado delrespirador o procedimiento manual

• Caída de presión plateau inspiratoria en el primerciclo post-apnea de 60 seg

• Contrabalanceo de auto-PEEP aplicando PEEP hastael máximo valor que no eleve la presión plateau(en compresión dinámica de vías aéreas)


el comportamiento de distintas variables enpacientes ventilados mecánicamente. La cuan-tificación de la HID es un procedimiento queno resulta técnicamente sencillo por diversosmotivos técnicos; la presencia de constantes detiempo muy heterogéneas en estos pacientesexige tiempos prolongados para estabilizar losvalores de presión o volumen medidos(42). Sepuede realizar con mayor precisión en pacien-tes bajo VM pasiva, midiendo el volumen atra-pado(39) o la auto-PEEP(40) (Tabla V).

Aunque la distensión pulmonar producidapor la HID pudiera generar ciertos efectos bene-ficiosos (mantenimiento de la permeabilidad dela vía aérea con disminución de la resistencia ymejor distribución de la ventilación), son pre-dominantes los efectos hemodinámicos y mecá-nicos adversos (Tabla VI). Por ello, para mini-mizar la HID se debe intentar corregir las

anormalidades reversibles presentes en el enfer-mo (broncoespasmo, secreciones), en el tuboendotraqueal (diámetro estrecho, obstrucción),humidificador HME (cambiarlo si produce obs-trucción) o maniobrar con los mandos del res-pirador (reducir el volumen minuto, disminuirel VT, prolongar el TE disminuyendo la frecuen-cia).

En algunos pacientes con AAG puede pre-sentarse el fenómeno de cierre de vías aéreasal final de la espiración, fenómeno más eviden-te con TE prolongado. Ello se acompaña de hipe-rinflación importante de áreas no comunicadasfuncionalmente con la vía aérea permeable, queno es cuantificada totalmente por la mediciónde auto-PEEP («PEEP oculta-oculta»). En estoscasos se observa presión estática elevada y dis-tensibilidad disminuida(40,43). Se subraya laimportancia que adquiere la monitorizacióncontinua o reiterada de la mecánica respirato-ria en el paciente asmático ventilado, ya que lasmodificaciones de la programación del respira-dor dependerán de las condiciones resistivas yelásticas del aparato respiratorio y aportaránimportante información para conducir el trata-miento y reducir el riesgo de complicaciones.

Programación de la VM, maniobras para controlar el atrapamiento aéreo. Monitorización

La VM en el paciente con exacerbación asmá-tica debe proveer soporte ventilatorio pleno enel período inicial, cuando el paciente está mar-cadamente obstruido, mientras se le trata enér-gicamente con los recursos farmacológicos ade-cuados y se le mantiene sedado. Se procurarábrindar confort al paciente, reducir las com-plicaciones e interacciones adversas entre elpaciente y el respirador, y suspender oportuna-mente el soporte ventilatorio. Característica-mente, si el paciente no sufre complicacionesserias, la obstrucción al flujo remite en el térmi-


TABLA VI. Efectos adversos de la hiperinflacióndinámica

Sobre el paciente • Incremento del trabajo elástico • Aumento de la carga umbral inspiratoria (en

ventilación asistida y espontánea) • Aumento del consumo de oxígeno • Aplanamiento diafragmático, con compromiso

de la bomba respiratoria • Aumento del espacio muerto • Respiración rápida y superficial • Asincronía paciente/respirador • Acidosis respiratoria • Caída del retorno venoso y del volumen minuto

cardíaco, hipotensión arterial • Barotrauma

Para el manejo • Soporte ventilatorio complejo, con necesidad de

monitorización de la mecánica • Requerimiento de sedación profunda (al inicio de

VM) • Vigilancia y corrección de alteraciones hemodinámicas • Dificultad para el diagnóstico del neumotórax


no de pocos días, y aún de horas en el caso deAAG de curso rápido, oportunidad en que seretira la sedación para llegar, tras una breveetapa, al destete del respirador.

Se debe tener en cuenta que el objetivo pri-mario de la VM en el AAG es corregir la hipo-xemia y limitar la HID a niveles tolerables. Sibien se debe evitar una acidemia extrema, lacorrección de la PaCO2 no debe ser un objetivoprimordial de la VM. A esta estrategia de venti-lación se la ha llamado hipoventilación contro-lada(4) o hipercapnia permisiva. Es de destacarque la hipercapnia en estos casos no es un obje-tivo, sino una consecuencia de la programaciónde la VM dirigida a minimizar el atrapamientoaéreo. Aunque no se dispone de estudios con-trolados comparando modos o estrategias ven-tilatorias, las bases de la VM en el asmático estánfirmemente establecidas(5,40,42).

Programación de la VM Es necesario tener en cuenta la presión que

el respirador debe aplicar para proveer el VT,debe superar las fuerzas que el sistema respira-torio opone para salir de la situación de reposo:las fuerzas resistivas, las elásticas y las que esténpresentes durante la espiración (auto-PEEP).

El modo ventilatorio recomendado es el con-trolado por volumen en ventilación controla-da, que asegura mejor el volumen suministra-do que otras modalidades. La ventilacióncontrolada por presión tiene la ventaja de con-trolar la presión alveolar, pero puede haber cam-bios en el VT suministrado por bruscas modi-ficaciones de la mecánica y ha sido reportadoque predispone a la asincronía. La FiO2 se dis-minuirá a niveles que mantengan una satura-ción de oxígeno mayor al 92%, intentando evi-tar fracciones tóxicas. Se ha de programar unvolumen minuto limitado (menor a 8-10 l/min)mediante el ajuste de un VT pequeño y un TE

prolongado. Una adecuada sedación permitirácontrolar estos parámetros. Se permite así la espi-ración completa o casi completa del volumeninspirado y se limita la hiperinflación(40,44). Elmodo más eficaz de aumentar el TE es dismi-nuir la frecuencia respiratoria, aunque su efec-tividad es limitada cuando el volumen minu-to no supera 10 l/min(42); una contribuciónmarginal se puede conseguir al disminuir eltiempo inspiratorio (TI) con una frecuencia res-piratoria determinada. Si bien es recomendableevitar un TI prolongado, no conviene que suduración sea menor a 0,75 seg, a fin de no difi-cultar aún más la distribución del gas intrapul-monar. La velocidad del flujo inspiratorio (derangos distintos según la forma de la onda deflujo) será la adecuada para obtener el TI dese-ado, para el VT programado. La mayoría de losautores recomienda una forma de onda de flujoconstante, pero teóricamente la utilización deflujo desacelerado o el agregado de una pausainspiratoria posibilitarían una distribución degas más uniforme cuando hay diferencias regio-nales en la resistencia. Resulta adecuado utili-zar flujo desacelerado a 60-80 l/min de veloci-dad pico, con lo que se evitan presiones picodemasiado altas que dificultan el funcionamien-to del respirador(40,42). Ha de tenerse en cuentaque cuando se utiliza una onda de flujo conti-nuo, las velocidades de flujo equivalentes a pro-gramar son menores. Tampoco hemos observa-do inconvenientes fijando una pausa inspiratoriano mayor a 0,2 seg, procurando evitar un TI pro-longado. Aunque la duración de la pausa resul-te insuficiente para la determinación precisa dela presión plateau (que puede requerir variossegundos(42)), la monitorización continua de esteparámetro ofrece una aproximación al valor real.Se debe tener precaución con la programacióny lectura de la relación I/E, puesto que puedeinducir a confusión: una relación I/E teórica-



mente adecuada puede obtenerse con un TIdemasiado breve y un TE que resulte insuficien-te para el paciente con obstrucción al flujo.

Unos parámetros típicos de la programacióninicial que proponemos son los expuestos en latabla VII.

La utilización de PEEP externa en pacientescon grave obstrucción al flujo durante la venti-lación pasiva es motivo de controversia. Algunosautores han descrito el empeoramiento de la HIDcon la aplicación de PEEP y la desaconsejan(40,45,46).Otros han llamado la atención sobre un grupode pacientes que muestran una respuesta dereducción de la HID por disminución de la resis-tencia espiratoria, con aumento del flujo espi-ratorio y caída de la capacidad residual funcio-nal y de la presión plateau al aplicar nivelesmodestos de PEEP (por debajo del nivel de auto-PEEP)(47-49). Esta respuesta obedecería a un efectode la PEEP externa de mantenimiento de geome-tría de la vía aérea («entablillado»), moderandoel fenómeno de colapso de la misma con mejo-ría del vaciado pulmonar. En pacientes con obs-trucción al flujo por EPOC con diferentes cons-tantes de tiempo y presencia de auto-PEEP, laaplicación de PEEP externa en monto menor alnivel de auto-PEEP disminuye la desigualdad V'/Q'con mejoría de la PaO2 y la PaCO2, probablemen-te por hacer más homogéneo al pulmón(38); es dehacer notar que estos hallazgos no deben serextrapolados automáticamente a los pacientesasmáticos. De acuerdo a estas evidencias, la con-ducta propuesta es la de realizar una prueba deaplicación de PEEP en escalones ascendentes de2 cmH2O, evaluando el comportamiento de lapresión plateau: se puede utilizar un nivel mode-rado de PEEP a menos que cause aumento de lapresión plateau indicando que no está presenteel mecanismo de limitación al flujo.

Superada la etapa de obstrucción grave, yalcanzadas al menos 24 horas de reposo de los

músculos respiratorios mediante la sustitucióntotal de la ventilación(35), se programará el res-pirador en ventilación asistida, para que sea gati-llado con la máxima sensibilidad que evite elautociclado del respirador. La presencia de auto-PEEP es causa de aumento del trabajo respirato-rio y asincronía paciente-respirador por dismi-nución («endurecimiento») de la sensibilidadpara el «gatillado» del respirador. Existe acuer-do en que, en esta etapa de la evolución, tal difi-cultad puede ser compensada con la cauta apli-cación de PEEP externa en nivel no mayor alnivel de auto-PEEP (habitualmente no más de7-8 cmH2O), a fin de permitir la disminucióndel esfuerzo muscular para activar el ciclado delrespirador(40,42,46). Se programará una velocidadde flujo suficiente para satisfacer la demanday un VT más alto que en el período inicial deVM (8-10 ml/kg). Se trata de conseguir la mejoradaptación paciente/respirador mientras elpaciente se recupera de los efectos de la seda-ción y adquiere un estado de conciencia quepermita la extubación. La utilización de presiónde soporte durante el proceso de destete puedeplantear algunas dificultades: no todos los res-piradores proveen adecuadamente la velocidadde flujo necesaria cuando la demanda ventila-toria es importante, y además no es infrecuen-te que los pacientes con obstrucción al flujo pro-longuen excesivamente el TI y muestrenasincronía para el ciclado.


TABLA VII. Programación inicial típica de la VMen el paciente con AAG

FiO2 0,5 (o la necesaria para SaO2 > 92%)Volumen minuto 0,10-0,13 l/kg/min (< 8-10 l/min)VT 6 a 9 ml/kg de peso idealFrecuencia 6 a 12 c/minTI 0,8 a 1,0 segTE > 4 seg PEEP 0-5 cmH2O


La programación de la VM debe ser revalo-rada con frecuencia, considerando los cambiosen el escenario clínico, los resultados de la moni-torización de la mecánica, la oximetría y la situa-ción hemodinámica. La respuesta a la progra-mación del respirador es muy variable de unpaciente a otro y en distintos momentos de laevolución(37). Se evitarán los cambios bruscosdel pH, a fin de evitar el riesgo de arritmias.

Monitorización El principal parámetro indicador de HID a

mantener controlado es la presión plateau amenos a 30 cmH2O (mejor a menos de 25cmH2O)(5,40,42), a fin de evitar los efectos adver-sos de la HID. El aumento de la presión plateaues indicadora de caída de la distensibilidad nosólo por atrapamiento aéreo sino también porotras causas (neumotórax, atelectasia, intuba-ción del bronquio fuente derecho, edema depulmón). Tiene mucho interés conocer al valorde la auto-PEEP para conocer mejor la situaciónde HID y controlar su evolución, pero es derecordar que a menudo su determinación resul-ta equívoca(42) y la mayoría de las técnicas requie-ren que el paciente esté en situación de venti-lación pasiva. La medición del VEI para sermantenido a menos de 20 ml/kg es utilizada conmenor frecuencia porque requiere de la relaja-ción del paciente y de un espirómetro de volu-men(39). La presión pico tiene el interés de quelos respiradores permiten la programación dealarmas ante su ascenso, que deben llamar laatención para evaluar su causa. La diferenciaentre la presión pico y la presión plateau seamplía cuando se aumenta la velocidad de flujoinspiratorio o cuando se elevan las resistencias(incremento del broncoespasmo, secreciones,obstrucción del tubo endotraqueal, pérdida depermeabilidad del dispositivo de humidifica-ción HME). Este incremento de las resistencias

también puede aumentar el atrapamiento aéreocon elevación simultánea de la presión plateauy de la diferencia entre las presiones pico y pla-teau.

La medición del volumen minuto respirato-rio y del TE son parámetros centrales para con-trolar en el tratamiento del paciente conHID(40,42). Si nuestro respirador no monitoriza elTE, es conveniente calcularlo. Es necesario con-trolar la frecuencia respiratoria real, puesto quedebe ser mantenida en valores que no acortenel TE de modo significativo. La detenida obser-vación de las curvas de presión y flujo en el tiem-po permite detectar persistencia de flujo a finde espiración, esfuerzos inspiratorios inefecti-vos, signos de déficit de flujo inspiratorio, etc.

Es indispensable asegurar la monitorizaciónde la oximetría de pulso, preferiblemente conregistro de la onda pletismográfica, durante elproceso de insuficiencia respiratoria. La capno-grafía puede considerarse como un recurso devalor relativo.

Sedación, parálisis Dado que el paciente con AAG presenta alta

demanda ventilatoria y que en la etapa inicialde obstrucción grave de la vía aérea es necesa-rio utilizar ventilación controlada con hipoven-tilación, es necesario sedar suficientemente alpaciente para mantenerlo adaptado al respira-dor y reducir la producción de CO2, con la con-secuente disminución de los requerimientosventilatorios. La frecuencia con que el uso derelajantes musculares se asocia al desarrollo demiopatía, en especial cuando se asocian con cor-ticoides, obligan a restringir en todo lo posibleel uso de estas drogas(40,50,51). Es preferible utili-zar fármacos que no tengan una acción prolon-gada y que no se acumulen significativamenteporque en el asmático puede observarse unamejoría rápida de la obstrucción que permite la



pronta suspensión de la VM. Las más utilizadasson benzodiacepinas de acción corta (midazo-lam, lorazepam) o propofol, que tiene la venta-ja adicional de tener efecto broncodilatador yel inconveniente de ser más hipotensor. Lossedantes pueden ser combinados con opioidestal como fentanilo o sus derivados, con accióndepresora respiratoria y analgésica. La morfinatambién ha sido utilizada sin inconvenientes.

En general, sedantes y opioides se utilizanen infusión continua. Si la situación respirato-ria lo permite, es conveniente suspender dia-riamente la infusión durante unas horas, paraevitar la acumulación de las drogas y la prolon-gación de la VM por sedación persistente.

La utilización de bloqueantes neuromuscu-lares en el paciente ventilado se asocia de modoindependiente con aumento de la mortalidad(52).La frecuencia con que el uso de relajantes mus-culares se asocia al desarrollo de miopatía en elAAG, en especial cuando se asocian con corti-coides, obligan a restringir en todo lo posible eluso de estas drogas(40,50,51). Cuando no es posi-ble controlar la situación ventilatoria con sedo-analgesia puede que no quede otra alternativaque recurrir a los miorrelajantes no despolari-zantes de acción intermedia (pancuronio, vecu-ronio, cis-atracurio), preferiblemente en inyec-ciones intermitentes sólo en los momentos enque su administración resulta obligada, a lamenor dosis posible y durante un tiempo breve.Previamente, se debe intentar controlar la asin-cronía con el respirador aumentando la dosisde opioides y sedantes. Requirió miorrelajantesel 24% de 79 asmáticos evaluados en un estu-dio epidemiológico de pacientes bajo VM(52).

Es de destacar que la sedación profunda y larelajación exponen al paciente a accidentes gra-ves por desconexión, prolongan el período deVM, incrementan el riesgo de neumonía noso-comial y favorecen la presentación de disfun-

ción diafragmática. Siempre es recomendableabreviar en lo posible el período de ventilacióncontrolada que el paciente pudiera requerir(37).Cuando la obstrucción de la vía aérea comien-za a mejorar, la reprogramación del respiradoral modo de ventilación asistida, procurando dis-minuir el esfuerzo del paciente y evitar o limi-tar la asincronía, permitirán la suspensión de lasedación.

Tratamiento farmacológico del AAG durantela VM. Humidificación, cinesioterapia

Bajo VM, el tratamiento farmacológico hade ser continuado con la máxima intensidadhasta que la exacerbación quede controlada.Si bien también en la situación del asmático ven-tilado los corticoides y los β-agonistas deben serconsiderados las drogas de primera línea, la gra-vedad de la condición de estos pacientes hacerecomendable sumar el empleo de otros fárma-cos que pueden contribuir a la reversión del cua-dro.

Los corticoides serán administrados en dosisde 100 a 200 mg c/6 h de hidrocortisona o susequivalentes por vía intravenosa.

En el paciente ventilado, la administraciónde aerosoles de β-agonistas y de anticolinérgi-cos presenta dificultades porque hay factoresque comprometen la llegada de las partículasa la vía aérea inferior (calibre del tubo endotra-queal, circuito del respirador, calor y humidifi-cación, dispositivo de inhaloterapia y su posi-ción en el circuito, programación del respirador,etc.). La administración con MDI y aerocámarainterpuesta en la rama inspiratoria del circuito,a 15 cm de tubo traqueal, aspirando previamen-te las secreciones, retirando el HME si estuvieracolocado, sincronizados con el comienzo de lainspiración, parece ser la modalidad más efec-tiva. La dosis habitualmente recomendada desalbutamol es de 4-6 puffs de 100 μg c/3-4 h(53),



aunque puede administrarse dosis de 8-12 dis-paros por hora(7). Los anticolinérgicos (bromu-ro de ipratropio, 18 μg por puff) se administra-rán a razón de 4-6 puffs c/4-6 h o con mayorfrecuencia en el período inicial. Con una técni-ca estandardizada de administración, aproxima-damente el 11% de la dosis nominal de un MDIcon aerocámara espaciadora se deposita en eltracto respiratorio inferior de los pacientes ven-tilados(52), por lo cual la dosis indicada es mayorque la de los pacientes no intubados. La nebu-lización es menos eficiente y presenta riesgosmayores de contaminación bacteriana.

Si bien la teofilina es considerada una drogade segunda línea, con actividad broncodilata-dora de menor potencia que la de los β-agonis-tas y con toxicidad significativa, la situación degravedad de estos pacientes justifica su admi-nistración(2,6,11,35). Se iniciará o se continuará conla infusión de teofilina en forma reglada, tenien-do presentes sus efectos adversos y vigilando susniveles plasmáticos.

Consideramos que el sulfato de magnesiointravenoso tiene un lugar en el manejo delAAG(12,24-26), inclusive durante la VM. Un esque-ma de administración usualmente seguro enpacientes ventilados es inyectar 2 g c/30 min,hasta una dosis máxima de 10 g, bajo estrictavigilancia de los niveles séricos(40).

Otros recursos de tratamiento no han sidoevaluados más que en reportes anecdóticos,revisten mucha complejidad para su implemen-tación o implican riesgos que pueden superar asu eventual beneficio. Entre ellos mencionare-mos a los anestésicos inhalatorios, a la ventila-ción con mezcla de helio y oxígeno, a las técni-cas de oxigenación extracorpórea y al lavadobroncoalveolar por broncoscopia para la remo-ción de tapones mucosos.

La humidificación de la vía aérea es un aspec-to muy importante del manejo. Se prefiere el

uso de humidificadores calentados activamen-te, evitando temperaturas demasiado altas o muybajas, que pueden ser inductoras de broncoes-pasmo. Los intercambiadores de calor y hume-dad (HME) agregan resistencia y cierto espaciomuerto al circuito, con los inconvenientes con-secuentes para estos pacientes. Si se utilizan, sedebe mantener un control repetido del disposi-tivo para cambiarlo cuando comienza a mostrarlíquido condensado o ante cualquier signo deaumento de la obstrucción; su posición en elcircuito debe ser tal que no se interponga entrela aerocámara para la provisión de aerosoles yel tubo endotraqueal.

La aspiración de secreciones de la vía aérease debe realizar cuando haya evidencias de queestán presentes, pero deben evitarse las manio-bras de aspiración reiteradas sin motivo porquepueden inducir broncoespasmo. Por el mismomotivo también están desaconsejadas ciertasmaniobras cinésicas tales como la percusión torá-cica. Se puede utilizar el drenaje postural parael tratamiento de las atelectasias. Es imprescin-dible mantener un cuidado escrupuloso en lamanipulación de la vía aérea y el circuito delrespirador para disminuir los riesgos de neumo-nía asociada al respirador.

Complicaciones de la VM El paciente con AAG sometido a VM está

expuesto a las complicaciones observadas en lageneralidad de los pacientes ventilados (p. ej.,atelectasia, neumonía asociada al respirador),mientras que algunas de ellas adquieren parti-cularidades significativas en esta población.

Hipotensión arterial: habitualmente está vin-culada a hipovolemia, HID y efecto de drogasutilizadas para la IET. Se debe prevenir y tratarcon reposición de volumen y programación ade-cuada de la VM, evitando un VEI mayor a 20ml/kg(39). Eventualmente puede ser necesario



utilizar transitoriamente drogas vasoactivas. Ensituaciones extremas es aconsejable inducir unaapnea prolongada (un minuto o más) para per-mitir la espiración del gas atrapado; la mejoríade la hipotensión corrobora el mecanismo deHID como causa. Si así no ocurre, habrá de sos-pecharse la presencia de neumotórax. Menosfrecuente es la disfunción miocárdica asociadaa exceso de catecolaminas circulantes.

Barotrauma: se presenta en el 6% de losasmáticos ventilados y se asocia con la prolon-gación de la VM(54). El principal mecanismoinvolucrado es el atrapamiento aéreo y la pre-vención se dirige a evitarlo. Su diagnóstico sedificulta porque la pobre entrada de aire delpaciente muy obstruido puede simular la pre-sencia de un neumotórax. La presencia de enfi-sema subcutáneo contribuye al diagnóstico,que debe ser confirmado radiológicamente.Debe ser tratado con drenaje torácico bajo aguaaunque el volumen del neumotórax sea peque-ño. Se agrava mucho la situación y se dificul-ta notablemente el manejo cuando se desarro-lla una fístula broncopleural.

Taponamiento mucoso: en los pacientes quemueren por asma es frecuente el hallazgo de unextenso taponamiento mucoso que producehipoxemia marcada y deterioro de la mecáni-ca(1). El tratamiento es dificultoso y estará basa-do en el manejo ventilatorio y la aspiración delas secreciones. El intento de practicar un lava-do broncoalveolar por broncoscopia puedeempeorar la situación antes que mejorarla.

Desplazamiento u obstrucción del tubo endotra-queal: se ha de fijar convenientemente el tubouna vez verificada radiológicamente su correc-ta posición. Aún así, el tubo puede deslizarse albronquio fuente derecho durante la evolucióny ser causa de barotrauma, atelectasias, hipoxe-mia e hipercapnia. Tanto esta complicacióncomo la obstrucción del tubo y el barotrauma

deben ser sospechadas ante el deterioro bruscode la condición del paciente.

Trastornos metabólicos: además de la habitualacidosis respiratoria, es frecuente la presenciade acidosis láctica por actividad muscular exce-siva o – aparentemente en mayor medida – porla utilización de β-agonistas en altas dosis. Lacaída del pH a valores menores a 7,15-7,20 hamotivado la controvertida recomendación dealgunos autores de administrar bicarbonato. Engeneral es una conducta no aceptada, porquesu utilización ofrece una fuente adicional deCO2 a un paciente con dificultades para su eli-minación. La hipokalemia es un efecto frecuen-te de los β-agonistas y debe ser investigada ycorregida. También así la hiperglucemia, cui-dando evitar la hipoglucemia de difícil detec-ción en el paciente sedado.

Arritmias: la hipoxemia, los cambios bruscosdel pH, los β-agonistas y especialmente la teo-filina son factores involucrados en su presenta-ción. Estos pacientes requieren monitorizacióncontinua del ritmo cardíaco.

Encefalopatía hipóxica, infarto de miocardio,sufrimiento fetal en la embarazada: pueden pre-sentarse como consecuencia de un paro cardía-co o de hipotensión arterial marcada o hipoxe-mia extrema.

Miopatía: la utilización de bloqueantes neuro-musculares, y en especial su asociación con laadministración de corticoides, se asocia con fre-cuencia con desarrollo de miopatía(40,50,51). Puedecomprometer a los músculos periféricos y a losrespiratorios, dificultando el destete. Se observaascenso de la CPK y cambios de miopatía agudaen el electromiograma. También puede observar-se disfunción diafragmática vinculada a la VM.

Destete de la VM y extubación Como en todo paciente ventilado, se man-

tendrá una actitud alerta y se evaluará de modo



objetivo y sistematizado al paciente, a fin dedetectar si el enfermo ha recuperado la capaci-dad de ventilar espontáneamente y no demo-rar la oportunidad de destetarlo del respirador(37).Disminuir la duración de la VM puede contri-buir a reducir la morbimortalidad asociada ala VM.

Algunas particularidades en estos pacientesson: 1. Superada la etapa de obstrucción grave de la

vía aérea (auscultación, presiones pico y pla-teau, auto-PEEP menor de 5-8 cmH2O), secomenzará el proceso de destete suspendien-do la sedación.

2. La interrupción de la sedación frecuente-mente se acompaña de excitación, recru-decimiento del broncoespasmo e intoleran-cia al tubo endotraqueal, por lo que esconveniente abreviar este período.

3. Mejorado el sensorio y comprobada la capa-cidad de colaborar por parte del paciente, sehará una prueba de ventilación espontáneade 10-15 min de duración. La ventilaciónespontánea con el paciente intubado agre-ga al asmático la dificultad adicional impues-ta por las resistencias del tubo, por lo queesta prueba no debe ser prolongada. Com-probado el mantenimiento de la oximetríay de un patrón respiratorio adecuado, seextubará al paciente.

4. Eventualmente, puede considerarse la posi-bilidad de utilizar VMNI de modo profilác-tico durante las primeras horas. Si se desarro-lla insuficiencia respiratoria, no debe serdemorada la decisión de la reintubación.

5. El tratamiento farmacológico debe ser man-tenido a pleno durante el destete y despuésde la extubación. Se puede utilizar termohu-midificador con provisión de oxígeno yadministración de β-agonistas y anticolinér-gicos.

6. Se habrá de mantener la vigilancia delpaciente en la UCI durante 24-48 horas pos-textubación aún cuando la evolución semuestre favorable, con control de gases ensangre y medición de PEFR y/o FEV1.

7. En general, el paciente asmático puede serdestetado rápidamente. Cuando no es así sedebe sospechar la presencia de miopatía.

Errores en el manejo del paciente querequiere VM

En esta etapa, el paciente con AAG se pre-senta particularmente vulnerable y el equipotratante debe extremar las precauciones en sumanejo (Tabla VIII).

AAG Y EMBARAZO Es importante el manejo adecuado del AAG

en la embarazada por los riesgos para la madrey porque el compromiso en la oxigenación delfeto puede amenazar su vida.

Manejo del AAG en la embarazada Durante el embarazo, aproximadamente 1/3

de las asmáticas mejoran y 1/3 de ellas empeo-


TABLA VIII. Errores en el manejo del pacientecon AAG que requiere VM

• Demorar indebidamente la intubación

• Centrar la programación de la VM en la correcciónde la hipercapnia

• Restar importancia a la monitorización de la mecánicarespiratoria

• Reposición insuficiente de volumen ante la hipotensiónarterial

• Dejar de utilizar el tratamiento farmacológico a pleno

• No utilizar la vía inhalatoria para la administraciónde broncodilatadores

• Administrar relajantes musculares cuando no esimprescindible

• Prolongar innecesariamente el período de VM


ran; entre un 11% y un 18% de las asmáticasembarazadas desarrollan AAG.

En la evaluación habrá de tenerse presenteque la fisiología normal de la embarazada inclu-ye hiperventilación con hipocapnia de alrededorde 30 mmHg, de modo que un valor de PCO2 de35-40 mmHg indica un ascenso definido.

La situación de embarazo no debe inducir alimitar la utilización de los recursos terapéuti-cos que la paciente requiere. El uso de β-agonis-tas, anticolinérgicos y aminofilina se ha mos-trado bastante seguro, de modo que cualquierpreocupación por el riesgo que podría acarrearsu administración debe ser relativizada en lapaciente cursando un episodio de AAG. En cuan-to a la prevención por uso de corticoides en estaspacientes (eventual capacidad de inducción demalformaciones fetales, bajo peso al nacer), exis-te acuerdo en que su administración no debeser omitida, puesto que la evolución de las exa-cerbaciones y la propensión a las recaídas enel cuadro de AAG así lo justifica. Por lo tanto,las indicaciones del tratamiento farmacológicodel asma se deben mantener en las mismas con-diciones que fuera del embarazo.

La provisión de oxígeno al feto depende dela oxigenación de la madre y del flujo sanguí-neo al útero. En este contexto el manejo de lahipoxemia resulta determinante, como así tam-bién el mantenimiento de la situación hemodi-námica para evitar la hipotensión arterial conhipoflujo uterino. Se recomienda que la satura-ción de oxígeno sea mantenida en más del 95%,y se ha de procurar evitar el desarrollo de acido-sis, que puede afectar al feto.

La disminución de la capacidad residual fun-cional y de las reservas de oxígeno en la emba-razada la hacen más susceptible a la hipoxiadurante la IET. Durante la VM se debe tomarla precaución de no generar alcalosis, que dis-minuye el flujo sanguíneo uterino.

Manejo obstétrico en la paciente con AAG En el embarazo de las asmáticas se registra

aumento de la incidencia de preeclampsia, denacimientos prematuros y de mortalidad peri-natal, especialmente en las asmáticas mal con-troladas(55).

El manejo de la paciente en la UCI debe serconjunto entre el equipo de intensivistas respi-ratorios y el de obstetras y neonatólogos. Mien-tras la madre esté hospitalizada en la UCI ysometida a tratamiento del AAG se debe man-tener la vigilancia de la condición del feto conla monitorización fetal frecuente(12). Ha de tener-se en cuenta que la prostaglandina F2 α es capazde inducir broncoconstricción, por lo que esconveniente evitar su uso.

En la embarazada con feto viable cursandoAAG bajo VM que muestra una evolución ame-nazante con dificultad para mantener la oxigena-ción o la presión arterial, se debe evaluar la situa-ción fetal y considerar la interrupción inmediatadel embarazo por cesárea. Inclusive, se puede con-siderar la realización del procedimiento en la UCIcuando el traslado de la paciente al quirófanoreviste mucho riesgo para la madre y/o el feto(55).

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185

INTRODUCCIÓNA pesar de los avances significativos que el

manejo del asma ha experimentado en las últi-mas décadas, las crisis, ataques o exacerbacio-nes asmáticas («asma aguda») siguen siendo lacausa más común de consultas en las Unidadesde Emergencia (UE) en Pediatría(1). Cerca de 2millones de niños consultan anualmente porasma aguda y un 20% de ellos recaen y requie-ren una nueva visita a la UE dentro de las 3semanas siguientes(2); el 30% de los niños trata-dos por crisis asmáticas en las UE tienen que serhospitalizados por fracaso del tratamiento(3). EnEstados Unidos, las visitas a las UE y las hospi-talizaciones por asma aguda representan 3/4 delos costos directos por asma, lo que significaunos 6,2 billones de dólares anuales(4). En Espa-ña, casi el 6% de las urgencias hospitalarias sedeben a asma aguda(5). En Chile, las consultaspor crisis obstructivas postinfecciones viralesson la primera causa de consulta a las UE en losmeses de invierno en pediatría(6).

El asma aguda es una emergencia médica quedebe ser diagnosticada y tratada rápidamente.Los niños con crisis asmática deben ser evalua-

dos en dos dimensiones, una fase estática (deter-minación de la severidad de la crisis al ingreso)y una fase dinámica (su respuesta al tratamien-to). Avances en la elaboración de protocolos demanejo de la crisis asmática en la atención pri-maria (Figs. 1 y 2) y en las UE (Figs. 3 y 4) y laidentificación de factores de riesgo para prede-cir qué niños son los que van a fracasar al tra-tamiento en las UE han sido diseñadas con elobjetivo de modificar este panorama.

En general y en cualquier nivel de atención,antes que el paciente reciba el tratamiento espe-cífico para el asma aguda, es fundamental eva-luar la severidad del cuadro (Tabla I). Por lo quela historia y el examen clínico rápido y detalla-do deben realizarse junto con el pronto iniciodel tratamiento. La historia debe incluir ante-cedentes como la severidad y duración de lossíntomas, limitación al ejercicio, despertaresnocturnos, tiempo de inicio de la crisis y susprobables causas desencadenantes, drogas usa-das como terapia de mantenimiento y duranteprevias crisis asmáticas y la existencia de fac-tores de riesgo para el asma «casi-fatal». Debenregistrarse los siguientes signos clínicos: frecuen-

Tratamiento de la crisis de asma en el niñoJ.A. Castro-Rodríguez

13

Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile ([email protected])


cia cardíaca (el incremento de la taquicardiageneralmente denota un empeoramiento delasma y una caída de la frecuencia cardíaca enun niño con asma «casi-fatal» señala un even-to preterminal), frecuencia respiratoria y gradode dificultad respiratoria (estar atento, el pacien-te no puede completar una frase en una solatoma de aire o no puede alimentarse), uso demúsculos respiratorios accesorios (la palpaciónen el cuello es el mejor modo de evidenciarlo),sibilancias (si son bifásicas o menos aparentessugieren un incremento de la obstrucción),grado de agitación y nivel de conciencia. Porúltimo, se debe hacer un esfuerzo por identifi-car toda complicación potencial como neumo-nías, atelectasia, neumotórax o neumomedias-tino; sin embargo, no se aconseja tomarradiografía de tórax en forma rutinaria a no ser

que clínicamente se sospeche alguna enferme-dad parenquimal(7-9).

Los síntomas clínicos son una medida sen-sible de la crisis asmática, ya que generalmen-te preceden el deterioro del pico espiratorio for-zado (PEF), especialmente en pacientes conhistoria de asma «casi-fatal». Aquellos pacien-tes con alto riesgo de asma «casi-fatal» (p. ej.,historia previa de intubación o ventilaciónmecánica, hospitalización o consulta previa ala UE el año anterior, uso de corticoides orales,no uso de corticoides inhalados, sobre depen-dientes de los β2-agonistas o con un consumode un canister/mes, historia de problemas psi-cosociales o psiquiátricos incluyendo uso desedantes e historia de falta de adherencia al plande manejo del asma) requieren un monitorajemás cercano y deberían ser vistos en el nivel

186 • J.A. Castro-Rodríguez

β2-agonistas:salbutamol IDM

2-4 puffs con espaciador ymáscara facial cada 10-20 min

x 1 horaConsiderar corticoides:

prednisona/prednisolonaVO (20 mg)


2 puff cada 10 minx 1 hora más,

según respuesta

Si hay pobre respuesta:solicitar hospitalización

O2 vía máscara facialβ2-agonistas:

salbutamol IDM4-6 puffs cada 10-20 min

o nebulización (salbutamol2,5 mg o terbutalina 5 mg)

Corticoides:prednisona/prednisolona

VO (20 mg)

Verificar respuesta15 min después de

beta2 agonistas

Si hay pobre respuesta:repetir β2-agonistas

y solicitar hospitalización

O2 vía máscara facialBroncodilatadores:salbutamol 2,5 mg oterbutalina 5 mg +

bromuro ipatropio 0,25 mgCorticoides:

prednisona/prednisolonaVO (20 mg) o

hidrocortisona iv (50 mg)

Repetir broncodilatadoresnebulizados con O2 mientras

se solicita hospitalización inmediata

Crisis moderada:SatO2 ≥ 92%

Capaz de hablarFrecuencia cardíaca ≤ 130/min

Frecuencia respiratoria ≤ 50/min

Crisis severa:SatO2 < 92%

Incapaz de hablarFrecuencia cardíaca > 130/min

Frecuencia respiratoria > 50/minUso músculos respiratorios

Crisis amenazante de la vida:SatO2 < 92%Tórax silente

Pobre esfuerzo respiratorioAgitación

Alteración concienciaCianosis

Figura 1. Manejo del asma aguda en niños de 2 a 5 años en la atención primaria.


terciario lo mas precoz durante sus exacerba-ciones asmáticas(8).

Sin embargo, es también sabido que los sig-nos clínicos pueden correlacionar pobrementecon el grado de obstrucción bronquial y algu-nos niños con crisis asmática severa no presen-tan aparentemente dificultad respiratoria. Porlo tanto, es esencial contar con medidas objeti-vas funcionales como espirometría, PEF y satu-ración de oxígeno (SatO2) en todos los pacien-tes con crisis asmáticas; por lo que se aconsejaque todos los niveles de atención (primarios osecundarios) en los que se atiendan a este tipode pacientes deban contar con dichos equipos(espirómetro o flujómetro y saturómetro). Losniños menores de 5 años son la excepción pararealizar espirometrías o PEF, pero en los niños

mayores se deberá hacer el intento de realizar-las y consignar la mejor de tres medidas y expre-sarla como porcentaje del mejor PEF personal oalternativamente como porcentaje del PEF pre-dicho, o porcentaje del volumen espiratorio for-zado en el primer segundo (VEF1) predicho. Nose recomienda la toma rutinaria de gases arte-riales, pero sí se aconseja realizarla en aquellospacientes con PEF entre 30-50% del predichoque no han respondido al tratamiento inicial osi se están deteriorando. El paciente debe estarcon aporte de O2 mientras se realiza la tomade gases arteriales. Una PaO2 < 60 mmHg y unaPaCO2 normal o incrementada (especialmente>45 mmHg) indican fallo respiratorio(7,8).

Schuh et al.(1) estudiaron 120 niños (5-17años) con crisis asmática que acudieron a una

Tratamiento de la crisis de asma en el niño • 187


2-4 puffs con espaciadorcada 10-20 min x 1 horaConsiderar corticoides:

prednisona/prednisolonaVO (30-40 mg)


2 puff cada 10 minx 1 hora más,

según respuesta

Si hay pobre respuesta:solicitar hospitalización

O2 vía máscara facialβ2-agonistas:

salbutamol IDM4-6 puffs cada 10-20 min

o nebulización (salbutamol2,5-5 mg o terbutalina 5-10 mg)

Corticoides:prednisona/prednisolona

VO (30-40 mg)

Verificar respuesta15 min después de

beta2-agonistas

Si hay pobre respuesta:repetir β2-agonistas

y solicitar hospitalización

O2 vía máscara facialBroncodilatadores nebulizados:

salbutamol 5 mg oterbutalina 10 mg +

bromuro ipatropio 0,25 mgCorticoides:

prednisona/prednisolonaVO (30-40 mg) o

hidrocortisona EV (50 mg)

Repetir broncodilatadoresnebulizados con O2 mientras

se solicita hospitalización inmediata


PEF ≥ 50% basal personal o predichoCapaz de hablar

Frecuencia cardíaca ≤ 120/minFrecuencia respiratoria ≤ 30/min


PEF < 50% basal personal o predichoCansado para hablar

Frecuencia cardíaca > 120/minFrecuencia respiratoria > 30/min

Uso músculos respiratorios accesorios

Crisis amenazante de la vida:SatO2 < 92%

PEF < 33% basal personal o predichoTórax silente



Figura 2. Manejo del asma aguda en niños > 5 años en la atención primaria.


UE y reportaron que el examen clínico inicialno predijo la necesidad de hospitalización, sinembargo 2 horas después del tratamiento conbroncodilatadores nebulizados aquellos niñoscon un VEF1 predicho ≤ 30% y un puntaje deasma ≥ 6 (sobre un total de 9) tuvieron una altaprobabilidad de ser hospitalizados, y, por el con-trario, aquellos con VEF1 predicho ≥ 60% y unpuntaje de asma < 3 tuvieron alta probabili-dad de ser dados de alta y enviados a casa; sinembargo, una limitante de ese estudio fue quelos pacientes no recibieron corticoides sistémi-cos. Geelhoed et al.(10) demostraron que los niñoscon SatO2 < 91% fueron significativamente más

propensos a requerir hospitalización o a vol-ver a consultar a la UE. Mehta et al.(11) en unestudio prospectivo enroló a 273 niños (> de 1año) con crisis asmática y reportaron que el teneruna SatO2 ≤ 91% fue un buen predictor de reque-rir un tratamiento broncodilatador prolongadopor más de 4 horas y aquellos con SatO2 ≤ 89%requirieron tratamiento por más de 12 horas,en este estudio los niños sí recibieron corticoi-des sistémicos. Keogh et al.(12) en un estudio pros-pectivo diseñado para identificar la necesidadde hospitalización en 278 niños (> de 1 año)que acudieron a una UE por crisis asmática,reportaron que la combinación de tres o más


TABLA I. Evaluación de gravedad del episodio agudo de asma en niños

Síntomas Leve Moderada Severa y de riesgo vital*

Disnea Al caminar Al hablar En reposoPuede tumbarse Prefiere sentarse Arqueado hacia adelante

Lactante: llanto suave y corto, Lactante: deja de comerdificultad para alimentarse

Alteración conciencia No/agitación Agitación Agitación/confusión/mareo

Uso músculos accesorios No Mínimo Moderado/severoMovimiento paradójico tóracoabdominal

Habla en Frases largas Frases cortas Palabras/incapaz hablarfrecuenciarespiratoria/min † Aumentada Aumentada Muy alta/muy baja

Pobre esfuerzo respiratorio

Frecuencia cardíaca/min ‡ Normal Aumentada Muy aumentada/bradicardia Tórax silente, hipotensión

PaO2; PCO2 (mmHg) Normal; <45 >60; < 45 <60; > 45aire ambiente

SatO2 aire ambiente >95% 91-95% <90%

PEF post β2

(% predicho o el mejor) >80% 60-80% <60%

†Frec. respiratoria normal: < 2 meses (< 60/min), 2-12 m (< 50/min), 1-5 años (<40/min), 6-8 años (<30/min). ‡Frec. cardíacanormal: 2-12 meses (< 160/min), 1-2 años (<120/min), 2-8 años (< 110/min). *Cualquiera de estos hallazgos indica que elepisodio es severo. La ausencia de cualquiera de estos hallazgos no excluye un ataque severo.


factores: historia previa de admisión a la Uni-dad de Cuidados Intensivos (UCI), SatO2 ≤ 92%basal más un puntaje clínico de asma ≥ 6 (sobreun total 9), necesidad de uso muy frecuente debroncodilatadores y una SatO2 ≤ 92% a la cuar-ta hora después del tratamiento con corticoidessistémicos; predijeron con un 92-99% de pro-babilidad la necesidad de hospitalización. Portodo lo expuesto se puede concluir que unaSatO2 <92% después del tratamiento inicial conbroncodilatadores inhalados selecciona a lospacientes más severos y éstos deben ser hospi-talizados para iniciar un tratamiento intensi-vo(7,8).

En lugares donde no cuenten con saturóme-tros, se pueden seguir usando los puntajes clí-

nicos para evaluar la severidad de la obstruc-ción. En un estudio prospectivo con 138 lactan-tes con crisis obstructivas que acudieron a unaUE, demostramos que existe una buena corre-lación entre el puntaje clínico de Tal modifi-cado y el grado de SatO2; así un puntaje ≥ 8(sobre un total de 12) detecta hipoxemia (SatO2

≤ 91%) con 100% de sensibilidad, 86% de espe-cificidad y 100% de valor predictivo negativo(13).

Los objetivos del tratamiento del asma agudapueden resumirse en: mantener una SatO2 ade-cuada mediante el suplemento de O2, liberarla obstrucción del flujo aéreo mediante la admi-nistración repetida de broncodilatadores inha-lados (β2-agonistas y anticolinérgicos), reducirla inflamación de la vía aérea y prevenir futuras



2-10 puffs con espaciadory máscara facial 1 hora,

reevaluar después de15 min

Si responde: continuarβ2-agonistas salbutamolIDM 2 inhalaciones cada

1-4 horas y prednisona VOo prednisolona (20 mg)

Plan alta: β2-agonistas c/4 horas prn,considerar prednisona VO 20 mg/d

hasta 3 días, contactarse con médico,plan escrito manejo, revisar tratamiento

de drogas manutención, verificartécnica inhalatoria

Si no responde: repetirdosis β2-agonista MDI

por 1 hora, prednisona (20 mg)y solicitar hospitalización

β2-agonistas broncodilatadores con O2:salbutamol 2,5 mg o terbutalina 5 mgContinuar con O2 vía máscara facial

Corticoides: prednisona/prednisolona VO (20 mg) ohidrocortisona (50 mg)

Si hallazgos de severidad oamenazante de la vida están presentes:

consultar con pediatra especialistao médicos UCI. Considerar radiografía

de tórax y gases arteriales, repetirlos β2-agonistas nebulizados

+ bromuro ipatropio nebulizado(0,25 mg) y bolos de salbutamol EV

(15 μg/kg de solución200 μg/ml lento en más de 10 min)


No signos clínicos de asma severaSi existen signos/síntomas de otrascategorías, siempre considerar el

tratamiento según el signo más severo


Incapaz de hablar o comerFrecuencia cardóaca > 130/min

Frecuencia respiratoria > 50/minUso músculos respiratorios accesorios

Crisis amenazante de la vida:SatO2 < 92%Tórax silente



Si no buena respuesta: traslado a UCIHospitalizar todos los casos donde

los hallazgos de crisis severa persistandespués del tratamiento inicial

Figura 3. Manejo del asma aguda en niños 2- 5 años en la Unidad de Emergencia.


recaídas o recidivas mediante la administraciónprecoz de corticoides sistémicos(7-9).

La mayoría de pacientes con crisis severas deasma deben ser manejados en las UE del nivelterciario (Figs. 3 y 4), donde el monitoreo inclu-ya medidas objetivas de la obstrucción de la víaaérea (SatO2, espirometría y función cardíaca, sies posible). Las crisis asmáticas leves (PEF sobre80% predicho o del basal, despertares noctur-nos o aumento del uso de los β2-agonistas) pue-den ser manejadas en la comunidad (Figs. 1 y2) y si el paciente responde adecuadamente a laprimera hora de tratamiento con β2-agonistasno requerirá una consulta en la UE, pero si noresponde debería buscar ayuda médica para elmanejo con corticoides sistémicos.

OXIGENOTERAPIALa hipoxemia que se produce en las crisis

asmáticas es generalmente leve o moderada, yaque se produce por una alteración ventilación/perfusión, por lo que para corregirla bastará laadministración de pequeños aportes de fraccióninspirada de O2 (1-3 L/min) mediante cánulanasal, máscara facial y rara vez mediante haloo caja cerrada en los lactantes. No se aconseja elaporte de alta concentración de O2 ya que puedeser constituir un riesgo y deteriorar la condicióndel paciente al producir una hipercapnea comoconsecuencia de la desaparición de la vasocons-tricción pulmonar hipóxica. La administracióndel O2 no debe hacerse en forma esquemática orígida, sino que debe ser titulada según necesi-



2-10 puffs con espaciadorpor 1 hora y,

reevaluar después de15 min

Si responde: continuarβ2-agonistas salbutamolIDM 2 inhalaciones cada

1-4 horas y prednisona VOo prednisolona (30-40 mg)

Plan alta: β2-agonistas c/4 horas prn,considerar prednisona VO 30-40 mghasta 3 días, contactarse con médico,

plan escrito manejo, revisar tratamientode drogas manutención, verificar

técnica inhalatoria

Si no responde: repetirdosis β2-agonista MDI

por 1 hora, prednisona (30-40 mg)y solicitar hospitalización

β2-agonistas nebulizados con O2:salbutamol 2,5 mg o terbutalina 5 mgContinuar con O2 vía máscara facial

Corticoides: prednisona/prednisolona VO (30-40 mg) ohidrocortisona (100 mg)

Si hallazgos de severidad oamenazante de la vida están presentes:

consultar con pediatra especialistao médicos UCI. Considerar radiografía

de tórax y gases arteriales, repetirlos β2-agonistas nebulizados

+ bromuro ipatropio nebulizado(0,25 mg) y bolos de salbutamol EV

(15 μg/kg de solución200 μg/ml lento en más de 10 min)


PEF ≥ 50% basal personal o predichoNo signos clínicos de asma severaSi existen signos/síntomas de otrascategorías, siempre considerar el

tratamiento según el signo más severo


Incapaz de hablar o comerPEF < 50% basal personal o predicho

Frecuencia cardíaca > 120/minFrecuencia respiratoria > 30/min

Uso músculos respiratorios accesorios

Crisis amenazante de la vida:SatO2 < 92%

PEF < 33% basal personal o predichoTórax silente

Pobre esfuerzo respiratorioAlteración conciencia

Cianosis

Si no buena respuesta: traslado a UCIHospitalizar todos los casos donde

los hallazgos de crisis severa persistandespués del tratamiento inicial

Figura 4. Manejo del asma aguda en niños > 5 años en la Unidad de Emergencia.


dad y usando como parámetro la SatO2. Los niñoscon asma severa que tengan una SatO2 < 92%deberían recibir aporte de O2 suficiente comopara normalizar la saturación y cuando se alcan-ce una SatO2 > 95%, éste debe suspenderse. Enlos casos en los que no se pueda medir la SatO2,el médico se guiará por las condiciones clínicasy evitando siempre el uso de altos flujos de O2.

BRONCODILATADORES

β2-agonistas inhaladosLos broncodilatadores β2-agonistas son la pri-

mera línea de tratamiento del asma severa, yaque presentan un comienzo de acción muy rápi-da (menos de 5 min) y una duración de aproxi-madamente 6 horas. Existe una vasta evidenciade que la administración del salbutamol víainhalatoria dosis medida (IDM) con espaciador,no sólo es tan efectiva como la vía nebulizada,sino que es superior en cuanto a mejoría clíni-ca y evitar las hospitalizaciones tanto en niñosmenores de 5 años como en escolares, por loque es el mejor sistema costo/beneficio paraalcanzar una rápida mejoría de la obstrucciónbronquial del asma aguda en pediatría.

Además, la administración de los β2-agonis-tas vía IDM ofrece otras ventajas como el sermás rápida y tener menos efectos secundarios(taquicardia, desaturaciones) que la misma drogaadministrada por vía nebulizada, además queda la oportunidad de enseñar al paciente y a sufamilia el correcto uso de los sistemas de IDM.Castro-Rodríguez y Rodrigo(14) en un metaaná-lisis que reúne 6 estudios randomizados, con491 niños (1-60 meses edad) que acudieron a laUE por crisis obstructivas de sibilancias o asma,reportaron que la mejoría clínica fue mayor enaquellos que recibieron los β2-agonistas vía IDMcon espaciador frente a los que los recibieron

vía nebulizada; y la tasa de admisión al hospi-tal (o fracaso del tratamiento) fue significativa-mente menor en aquellos niños con β2-agonis-tas vía IDM que en los de la vía nebulizada,siendo 10 el número de pacientes necesarios detratar (NTT) con IDM para evitar una hospitali-zación.

La dosis y los intervalos de la administra-ción del β2-agonista dependerán de la severi-dad y la respuesta del paciente. La inmensamayoría de niños con crisis leves respondena esquemas de salbutamol vía IDM 2 puff cada20-30 min y aquellos con crisis más severas con2 puff cada 10 min durante la primera hora,y luego se debe repetir la dosis cada 10- 20 minpor otra hora más (dependiendo de la respues-ta y severidad).

Para lograr una mejor llegada del β2-agonis-ta vía IDM, el tipo de espaciador en el caso delos lactantes y niños no colaboradores debe seruna máscara facial bivalvulada y de volumenpequeño (100-300 mL), y en el caso de niñosmayores y adolescentes se aconseja los espacia-dores univalvulados o no valvulados con piezabucal y de mayor volumen (300-700 mL). Lospuff se deben disparar de uno en uno, agitandoel IDM entre cada administración. En los niñosno colaboradores y lactantes, la máscara facialbivalvulada debería bloquear la respiración nasal;administrar un puff y esperar hasta que elpaciente efectúe 5 inspiraciones o 10 segun-dos con el espaciador puesto, tratando en lamedida de lo posible que el niño respire a volu-men corriente y no llore. En los pacientes cola-boradores se debe indicar botar el aire hasta volu-men residual, en seguida respirar un puff einspirar lentamente (para disminuir la impac-tación inercial) hasta capacidad pulmonar total,luego retener la respiración durante 10 segun-dos (para favorecer el depósito por gravedad delas partículas respirables) y exhalar.



Los β2-agonistas vía nebulización deben res-tringirse sólo para casos en que los que el pacien-te requiera un aporte de O2 para normalizar suSatO2. El procedimiento para nebulizar es usarsalbutamol 0,25 mg/kg (máximo de 5 mg) o ter-butalina 5-10 mg diluidos en solución salinahasta completar 4 mL de volumen total, duran-te 5 a 7 min, cada 20 min, a un flujo de 6-8L/min de aire enriquecido con O2 y mediante eluso de flujómetros compensados, conectados auna mascarilla completamente adosada a la cara(en los niños pequeños) o a una boquilla contubo de extensión (en niños > 5 años). Aúnqueda por evaluar si en los pacientes con reque-rimiento de O2, la administración del β2-agonis-ta vía MDI con espaciador más un aporte de O2

por cánula nasal sería igual de efectiva que laadministración vía nebulización con O2. Lanebulización continua de β2-agonistas no ofre-ce grandes ventajas sobre el uso de nebulizaciónintermitente a iguales dosis total(15).

En los casos en que la crisis asmática se estémanejando en la atención primaria, si el niñono mejora después de recibir 10 puff de β2-ago-nistas en una hora se debe derivar al hospital.Mientras se espera el traslado, se debe seguirsuministrando los β2-agonistas. El transporte enambulancia debe hacerse con O2 y β2-agonis-tas nebulizados (Figs. 1 y 2).

Alternativas al salbutamol, como el levalbute-rol y la adrenalina subcutánea o nebulizada noofrecen ventajas sobre el tratamiento convencio-nal. Carl et al.(16) en un estudio randomizado con482 niños (1-18 años) reportaron que el levalbu-terol nebulizado redujo significativamente la tasade hospitalizaciones comparado con el grupo querecibió albuterol racémico nebulizado, pero la dura-ción de la hospitalización fue semejante en ambosgrupos; además, el alto costo del levalbuterol esaún un factor crítico para su generalización comodroga de elección. Un metaanálisis que incluye

121 niños y adolescentes con asma aguda mode-rada a severa, demostró que la adrenalina nebuli-zada no mejoró significativamente la función pul-monar comparada con los β2-agonistas (salbutamolo terbutalina) y tampoco hubo diferencias en elporcentaje de taquicardia(17).

AnticolinérgicosDos revisiones sistemáticas del tema han sido

publicadas. Plotnick et al.(18) reportaron que sólolas múltiples dosis, pero no las dosis únicas, debromuro de ipatropio mejoran la función pulmo-nar y reducen el riesgo de hospitalización en un30%. Rodrigo y Castro-Rodríguez(19) al revisar 16estudios pediátricos randomizados (1.564 niñosy adolescentes con crisis asmáticas moderadas yseveras) concluyeron que el uso de dosis múlti-ples de bromuro de ipatropio combinados con β2-agonistas fueron significativamente eficaces almejorar la función pulmonar y reducir las hospi-talizaciones (el NTT para evitar una hospitaliza-ción fue de 7), existiendo además una clara rela-ción dosis-respuesta del bromuro de ipatropio.

Por lo tanto existe evidencia de la seguridady ventajas de agregar dosis frecuentes de bromu-ro de ipatropio (250 μg/dosis mezclada con losβ2-agonistas en solución a nebulizar) durante lasprimeras dos horas en los casos de crisis asmáti-ca severa o en los casos de crisis moderada queno respondan al tratamiento inicial con β2-ago-nistas. Inicialmente se administra dosis frecuen-tes cada 20 a 30 min y luego se reducen según larespuesta. Se debe colocar protección ocular cuan-do se nebulicen los anticolinérgicos. Aquellospacientes que aún recibiendo esta combinaciónno respondan o se deterioren deben ser enviadosrápidamente a la UCI.

Salbutamol endovenoso (EV)El rol de los β2-agonistas EV como tratamien-

to adicional al nebulizado permanece incierto.



Un metaanálisis(20) demostró que salbutamol even bolos no ofreció ventajas clínicas ni funcio-nales significativas frente a los β2-agonistas inha-lados en las crisis asmáticas en las UE, pero si pro-dujo más efectos adversos como taquicardia, porlo que se restringe el uso EV en aquellos pacien-tes en los que la terapia inhalada no sea posible.Sin embargo, algunas guías de manejo aún pro-ponen que en casos de crisis asmática severa laadición precoz de bolos ev de salbutamol (15μg/kg) puede ser un efectivo tratamiento adyu-vante.

La infusión continua de β2-agonistas EVpodría considerarse cuando no se pueda aplicarla vía inhalatoria o para casos de asma severarefractaria, recordar que dosis sobre 1-2 μg/kg/min (200 μg/mL solución) deben darse en laUCI pudiendo llegar hasta 5 μg/kg/min, siem-pre con un constante monitoreo de electroli-tos séricos.

CORTICOIDES

Corticoides sistémicosLos corticoides sistémicos –es decir, por vía

EV, intramuscular (IM) u oral (VO)– se debenadministrar a todos los pacientes con crisis asmá-ticas moderadas y severas (especialmente si hayfalla de respuesta a los β2-agonistas), anteceden-tes que la exacerbación ocurrió estando aún concorticoides VO o si hay historia de exacerbacio-nes previas que requirieron uso de corticoidessistémicos(7-9).

Dos metaanálisis, uno en adultos(21) y otroque incluye población infantil(22) sugieren quelos corticoides sistémicos son extremadamenteeficaces en reducir la inflamación presente en elasma aguda, requiriendo de 4 a 24 horas paramejorar la función pulmonar y reducir el riesgode hospitalizaciones; además los corticoides por

vía EV como por VO tienen efectos equivalen-tes y que la curva dosis-respuesta es plana (porlo que no habría un beneficio extra al usar dosismas altas) y que la administración posterior decorticoides vo una vez dado de alta de la UE redu-cen significativamente las recaídas.

Scarfone et al.(23) en un estudio randomiza-do con 75 niños (1-17 años) con crisis asmáti-ca moderada que consultaron a una UE, demos-traron que el grupo de niños con prednisona (2mg/kg VO, máximo 60 mg) tuvieron una signi-ficativa mayor mejoría clínica y menor necesi-dad de ser hospitalizados que el grupo placeboen las primeras 4 horas del tratamiento. Previa-mente, Tal et al.(24) reportaron, en 74 niños (6-60 meses) con crisis de sibilancias, la superio-ridad de la administración de metilprednisolona(4 mg/kg im) frente a placebo en la reducciónde la hospitalización a las 3 horas post-trata-miento. Gartner et al.(5) demostraron, en 54niños (6-14 años) con crisis asmática modera-da, que el deflazacort (1,5 mg/kg vo) y la pred-nisolona (1 mg/kg vo) fueron similares en mejo-ría clínica, valores espirométricos e índice dehospitalización al segundo y séptimo día post-tratamiento.

El ideal es que los niños con crisis asmáticareciban precozmente el corticoide VO comoprednisona o prednisolona (una dosis de 20 mgen niños entre 2-5 años y 30-40 mg para niños> 5 años). En general se prefiere la adminis-tración VO a la EV porque es menos invasiva ymás barata; y la administración de corticoidesEV como hidrocortisona (4 mg/kg, repetida cada4 horas) debe reservarse para casos severos ocuando los niños no son capaces de retener laVO. Aquellos niños que en el momento de lacrisis asmática ya estaban con terapia de man-tenimiento con corticoides vo, deberán recibir2 mg/kg de prednisolona con un máximo de60 mg.



Al alta de la UE, se debe seguir con el mismocorticoide vo por 3 a 5 días (a dosis fija y sin nece-sidad de reducir la dosis al final del tratamiento).Sin embargo, un reciente estudio randomizado(25)

sugiere que una dosis única de dexametasona vo(0,6 mg/kg, máximo 18 mg) es clínicamente igualde efectiva que 5 días de prednisolona vo (1mg/kg, máximo 30 mg, dos veces al día) en elmanejo de exacerbaciones asmáticas leves amoderadas en niños de 2-16 años.

Si el paciente que es dado de alta de la UErequiere terapia con corticoides vo pero haydudas de su adherencia al tratamiento, se podríaadministrar una dosis de dexametasona IM(aprox. 1,7 mg/kg)(26).

Se ha postulado que el tiempo en el que loscorticoides sistémicos producen la mejoría dela función pulmonar y evitan la hospitalizaciónes debido su efecto en la transcripción y altera-ción en la síntesis proteica (efecto genómico:efecto clásico antiinflamatorio que involucra lamodificación de la expresión genética y queocurre con una latencia de horas o días).

Corticoides inhaladosSi bien las guías(7-9) señalan que para el mane-

jo del asma aguda no debe preferirse los corti-coide inhalados frente a los corticoides vo, esimportante saber que los corticoides inhala-dos poseen un efecto de acción más rápido (efec-to no genómico: efecto tópico vasoconstrictorsobre la mucosa de la vía aérea, vía modulacióndel control simpático del tono vascular, que bási-camente ocurre en cuestión de minutos, que esreversible –corta duración– y dosis dependien-te) y sería el sustento científico para su usodurante las crisis asmáticas.

Diversos estudios en niños se han publicadocomparando la administración de corticoides víainhalada versus vía sistémica. Scarfone et al.(27)

en un estudio randomizado de 111 niños (1-17

años) con exacerbación asmática moderada repor-taron que los niños del grupo que recibió la droganebulizada (dexametasona 1,5 mg/kg) tuvieronuna mayor proporción de altas de la UE a las doshoras post-tratamiento, una menor proporciónde recaídas a las 48 horas y menores efectossecundarios (vómitos) que aquellos que recibie-ron por vo (prednisona 2 mg/kg); curiosamen-te el subgrupo de pacientes que recibió la dexa-metasona nebulizada vía máscara facial tuvomayor porcentaje de hospitalizaciones frente alos que recibieron la nebulización con boquilla.Volovitz et al.(28) estudiaron 22 niños (6-16 años)con crisis asmática moderada a severa y no repor-taron diferencias clínicas o del PEF durante lasprimeras 4 horas de recibir en forma randomi-zada budesónida inhalador en polvo seco (1.600μg dosis única) o prednisona oral (2 mg/kg).Devidayal et al.(29) compararon budesónida nebu-lizada (800 μg por 3 dosis) frente a prednisolo-na oral (2 mg/kg) en 80 niños con crisis mode-radas a severas de asma y aquellos con eltratamiento nebulizado tuvieron una significa-tiva mejoría clínica a las dos horas post-trata-miento y fueron dados de alta de la UE en mayorproporción que el grupo que recibió la VO. Sinembargo, en algunos otros estudios randomiza-dos(30,31) los niños que recibieron los corticoi-des VO (prednisona o prednisolona 2 mg/kg)tuvieron una significativa mayor mejoría clíni-ca, menor tasa de hospitalización y de recaídasfrente a los que recibieron corticoides por víainhalatoria (fluticasona 2 mg vía IDM con espa-ciador); sugiriendo estos autores que los corti-coides inhalados no deben reemplazar a los VOen el manejo de los niños mayores de 5 años concrisis asmática severa(30), ni en las crisis leves amoderadas(31). Pero es importante señalar que enestos últimos dos estudios, el efecto en la fun-ción pulmonar se midió en forma tardía (es decir,después de las 4 horas de la administración) no



dejando así la posibilidad de evaluar el efecto nogenómico de los corticoides inhalados.

Recientemente, Rodrigo(32) en un metaanali-sis (que incluyó 663 niños y adolescentes concrisis asmáticas) demostró que la administraciónde múltiples dosis de corticoides inhalados aintervalos cortos (3 o más dosis administradasen intervalos ≤ 30 min por 90 a 120 min) tienenun beneficio clínico y espirométrico precoz(durante la primera o segunda hora), incremen-tando así la probabilidad de ser dados de altamás rápidamente de la UE frente al grupo querecibió los corticoides vía sistémica o placebo.Además, los corticoides inhalados redujeron lastasas de hospitalización a las 2 y 4 horas (el NTTpara evitar una hospitalización fue de 10). Esteefecto precoz de los corticoides inhalados sealcanza cuando el sujeto los recibe concomitan-temente con los β2-agonistas inhalados, lo quese explica debido a que el efecto vasoconstrictorde los corticoides inhalados se ve potenciadocuando se administran los broncodilatadoresinhalados al disminuir el clearance de la vía aérea.La dosis que recomiendan son 500 μg cada 15min de fluticasona nebulizada o 800 μg cada 30min de budesónida nebulizada o 500 μg cada 10min vía IDM con aerocámara o 400 μg cada 30min de budesónida vía IDM con aerocámara.Estas dosis deberían ser administradas por unperíodo mínimo de 90 min. Sin embargo, aúnse necesitan más estudios para clarificar la rela-ción entre la dosis administrada, la severidad delasma aguda y la respuesta al tratamiento, y paraestablecer su relación costo/beneficio en pedia-tría.

Lo que sí está muy claramente establecido entodas las guías internacionales(7-9) es el uso decorticoides inhalados tras el alta de la crisis asmá-tica en la UE en los niños con asma crónica. Sinembargo, esta conducta no siempre se cumple.Blais y Beauchesne(33) reportaron que de una

cohorte de 4.042 asmáticos (5-17 años) que fue-ron atendidos en una UE por crisis asmáticas,sólo el 68% de los niños y el 51% de los ado-lescentes tenían prescripción de corticoides inha-lados al mes del evento de la UE y éstas cifrassólo aumentaron un 10% adicional durante elsegundo al sexto mes del evento. Dentro de losfactores asociados para un mayor uso de corti-coides inhalados al primer mes estaban: menoredad (niños frente a adolescentes), uso previo decorticoides inhalados y uso de corticoides VO enel mes posterior al evento de la UE. Sin embar-go, curiosamente el haber tenido una hospitali-zación previa por asma o haber acudido a la UEen los 6 meses previos al evento no influyeronen un mayor uso de corticoides inhalados. Loque genera un círculo vicioso donde los pacien-tes no controlados son los que más frecuente-mente son admitidos a la UE por crisis asmáti-cas y luego son los que menos probablementeusen corticoides inhalados, ocasionando mayorasma no controlado y mayor riesgo de reinci-dir en consultas por crisis asmáticas a las UE.

No está demostrado que el aumentar la dosisdel corticoide inhalado sea efectivo para elmanejo del asma agudo, pero es una buena prác-tica que aquellos pacientes que ya venían usan-do los corticoides inhalados continúen con ellos(conservando su dosis usual de mantenimien-to). Por otra parte, los niños con asma crónicaque no estén recibiendo un tratamiento preven-tivo regular con corticoides inhalado puedenbeneficiarse con su inicio inmediatamente des-pués de la crisis asmática.

OTRAS TERAPIAS

Aminofilina No hay evidencia que la aminofilina EV sea

beneficiosa en casos de crisis asmática leve o



moderada, por el contrario, ocurren conside-rables efectos secundarios, por lo que su usotanto como monoterapia o como asociada alos broncodilatadores no se aconseja. En unestudio en niños con asma casi-fatal(34), la admi-nistración de teofilina endovenosa (concentra-ciones séricas de 12-17 ug/mL) ofreció unamejoría significativa en pacientes con asmaaguda que estaban en la UCI con un tratamien-to agresivo (nebulización continua de albute-rol, bromuro de ipatropio inhalado y metil-prednisolona EV), pero con mayores efectossecundarios. En estos casos excepcionales, decrisis asmáticas severas o broncoespasmo refrac-tarios al tratamiento agresivo, en que sea nece-sario su uso, éste debe hacerse siempre en unaUCI y bajo monitoreo del nivel sérico de teo-filina.

Sulfato de magnesioEs una droga segura y barata, se han usado

dosis de infusión EV lenta de sulfato de magne-sio (40 mg/kg/día, máximo 2 g) en las crisisasmáticas severas refractarias al tratamiento con-vencional; sin embargo no hay suficientes datospara aconsejar su uso tanto por vía sistémicacomo inhalada(7,8).

OtrasAntagonistas de leucotrienos, ketamina, lido-

caína, furosemida y mezclas de helio con oxí-geno (heliox) no han demostrado ser eficacesen el manejo del asma aguda. No hay suficien-te evidencia que soporte o refute el uso de losantibióticos en el asma aguda, pues la mayoríade ataques de asma son desencadenados porinfecciones virales, por lo que su uso no debedarse en forma rutinaria a no ser que se sospe-che infección bacteriana(7,8).

No existe evidencia que sustente la aplica-ción de kinesioterapia respiratoria en el curso

de la crisis asmática y algunas maniobras ciné-sicas, como la percusión torácica, están clara-mente contraindicadas.

Fluidos intravenosos Niños con ataque prolongado de asma seve-

ra usualmente no toleran la vo y requieren hidra-tación EV. Se debe proporcionar 2/3 del reque-rimiento de mantenimiento para evitar elpotencial desarrollo del síndrome de secrecióninapropiada de hormona antidiurética. Deberealizarse mediciones de electrólitos y corregirla hipokalemia si estuviera presente. El uso deelectrocardiograma es mandatorio para todoel tratamiento EV.

HOSPITALIZACIÓN E INGRESO A UCIExisten consensos(7,8) para definir qué

paciente debe ser dado del alta de la UE o seringresado al hospital. Pacientes con valores deVEF1 o PEF < 25% del predicho o de su mejorvalor personal pre-tratamiento o aquellos conVEF1 o PEF < 40% del predicho o de su mejorvalor personal post-tratamiento, usualmentevan a requerir hospitalización. Pacientes conuna PEF y/o VEF1 > 75% de su mejor valor opredicho y SatO2 > 94% pueden ser dados dealta sin problemas. Pacientes con una funciónpulmonar post-tratamiento del 40-60% pue-den ser dados de alta pero asegurándose unseguimiento y una adherencia adecuados. Elmanejo del paciente con asma en la UCI y hos-pitalizado está fuera del alcance de este capí-tulo.

Todos los pacientes dados de alta de la UEdeben recibir un curso corto de corticoidesorales (de 3 a 5 días es suficiente en la mayo-ría de los niños) asociado con el β2-agonistavía IDM con espaciador. La dosis y frecuenciade los β2-agonistas dependerá de que los sín-



tomas y medidas objetivas como el PEF vuel-van a su basal previa a la crisis. Es poco pro-bable que la administración de bromuro deipatropio agregue algún beneficio en estaetapa, por lo que debe ser discontinua. Lospacientes deben iniciar o continuar con tra-tamiento regular de corticoides inhalados.También se debe aprovechar esta instanciapara revisar la correcta técnica inhalatoria yde la medición del PEF. Se debe tratar de iden-tificar los factores que precipitaron la crisisasmática y diseñar estrategias para evitarlos.Se ha demostrado que aquellos pacientes quefueron dados de alta de la UE con un planescrito y un flujómetro tuvieron una mejorrespuesta que aquellos que no contaban condichas herramientas. La familia debe ser ins-truida para que se contacte con su médicogeneral en la primera semana y con un espe-cialista en asma durante el primer mes. Unestudio prospectivo(35) realizado en pacientes(6-59 años) que fueron vistos por un especia-lista en manejo del asma luego del alta de laUE evolucionaron mejor que los que fueronvistos por un médico general. En esas visitasse deben evaluar la respuesta al manejo dela crisis asmática, el plan de acción escrito yrevisar el uso de las drogas controladoras.

MANEJO DEL ASMA AGUDA EN NIÑOSMENORES DE 2 AÑOS

El diagnóstico de asma en esta edad es difí-cil y otras condiciones no asmáticas puedenproducir crisis agudas de sibilancias, como esel caso de los lactantes sibilantes transitoriosdonde las infecciones virales desencadenan fre-cuentemente episodios agudos de sibilancias.Sin embargo, podemos estar más seguros querealmente se trata de crisis asmáticas si aque-llos lactantes tienen un índice predictivo de

asma o asthma predictive index positivo(36). Otrascausas de crisis agudas de sibilancias son pre-maturidad, bajo peso al nacer, bronquiolitis,traqueomalacia, aspiración de cuerpo extraño,fibrosis quística, neumonitis aspirativa y ano-malías congénitas, entre otras. Las siguientespautas están destinadas a lactantes en los quese piensa que la causa de su crisis aguda de sibi-lancias se debe al asma y no al manejo de otrascomo la bronquiolitis.

Broncodilatadores β2-agonistas En casos de crisis asmáticas leves a mode-

radas el tratamiento de elección es el salbuta-mol vía MDI más espaciador con máscara facialbien sellada a la cara del lactante (2 puff cada10 min por una o dos horas según la respues-ta)(6,14). Si no hay respuesta entonces, revise sudiagnóstico y considere otras opciones terapéu-ticas, y si persiste el diagnóstico de asma agre-gue corticoides. Los β2-agonistas vo no debenser usados.

CorticoidesEn casos de crisis asmáticas moderadas a

severas la administración de corticoides vo (10mg de prednisona) junto con los β2-agonistasen la UE han demostrado que reducen la nece-sidad de hospitalización(6). Un estudio rando-mizado realizado en 123 lactantes demostróbeneficios similares al comparar budesónidanebulizada y prednisolona vo(37).

AnticolinérgicosEn los casos de crisis asmáticas severas, con-

siderar el uso de bromuro de ipatropio nebuli-zado en combinación con los β2-agonistas(19).Esta estrategia mejora la sintomatología y redu-ce la necesidad de tratamiento más intensi-vo, pero no reduce la duración de hospitaliza-ción.



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201

INTRODUCCIÓNLas exacerbaciones asmáticas se pueden pre-

sentar en cualquier tipo de asma con indepen-dencia de la gravedad o de su grado de control.Las exacerbaciones son más frecuentes en elasma persistente de grado moderado a severo ymal controlado. Los estudios epidemiológicosmuestran que el grado de control del asma pre-dice la gravedad de la exacerbación, incluyen-do la insuficiencia respiratoria aguda, la muer-te y el nivel de consumo de los recursossanitarios(1). El control de la enfermedad seencuentra fuertemente asociado al cumplimien-to terapéutico, es decir, a mayor incumplimien-to más riesgo de presentar una exacerbaciónasmática. El retraso del tratamiento en la exa-cerbación asmática es un importante factor deriesgo para la mortalidad y morbilidad delpaciente asmático(2). Una actuación precoz yadecuada en la exacerbación asmática evita unamala evolución de la misma y esto se consiguecuando el enfermo, además de cumplir con sutratamiento, utiliza planes de acción escritos,aprendidos en los programas educativos para elautocontrol de la enfermedad(3).

Las guías(4,5) para el diagnóstico y tratamien-to del asma recomiendan pautas terapéuticassimples para tratar adecuadamente a los pacien-tes, pero la realidad de los estudios epidemio-lógicos revela que la mayor parte de los pacien-tes no están bien controlados(6). En el estudioAIRE(7) que describe las características de losasmáticos de 7 países europeos, sólo el 35% delos pacientes tiene su asma totalmente contro-lado. En el estudio ASES(8) menos de la mitadde los pacientes tienen un buen control de suenfermedad. La justificación de este mal con-trol del asma se atribuye sobretodo al bajo cum-plimiento terapéutico. Son muchos los estudiosepidemiológicos que lo demuestran. Un estu-dio de salud respiratoria realizado en 1.171pacientes asmáticos de 20 a 44 años de 14 paí-ses, mostró que el cumplimiento terapéuticoera bajo, con amplias variaciones entre los paí-ses, oscilando del 40% en EE.UU. al 78% en Fin-landia, con una media del 67%. Durante lasexacerbaciones, el índice de cumplimientoaumentó hasta el 72%. Los rangos tan ampliosobtenidos en este estudio, son debidos a las dis-tintas poblaciones estudiadas y especialmente

Papel de la educación en la prevención ytratamiento de la exacerbación asmáticaS. Bardagi Forns

14

Unidad de Neumologia, Hospital de Mataró. Barcelona ([email protected])


a las diferencias en las prácticas terapéuticasutilizadas en cada país(9).

Una de las características fundamentales delasma es que es una enfermedad crónica y pre-cisa de tratamiento continuo, aún en ausenciade síntomas para su control. Un estudio reali-zado en una cohorte de 198 pacientes hospita-lizados por asma en un período de 12 meses,con frecuentes visitas a urgencias, hospitaliza-ciones e intubaciones orotraqueales, mostró quemás de la mitad de los pacientes creía que sólotenía asma si presentaba síntomas. Una sim-ple pregunta, como ¿Vd piensa que el asma espara siempre o solamente cuando tiene sínto-mas?, identificaba a la práctica totalidad de lospacientes que pensaban que su enfermedad noera crónica, no consiguiendo por ello un buencontrol de la enfermedad al no seguir un tra-tamiento continuo(10).

Los profesionales de la salud, dado que elincumplimiento es la causa más frecuente delfracaso terapéutico, a veces optan por aumentarlas dosis, añadir más fármacos o cambiar las pau-tas terapéuticas. Un estudio de 698 médicos gene-rales y 94 especialistas de 4 países europeos mos-tró discordancias entre los conocimientos y lasactitudes respecto al tratamiento continuadoy el de las crisis. La mayoría de los médicos coin-cidía con las directrices recomendadas en lasguías, aunque en la práctica la proporción depacientes asmáticos tratados con esteroides inha-lados era baja. En el tratamiento de la exacerba-ción asmática, una gran parte de los médicosprefirieron un tratamiento con antibióticos fren-te a pautas de esteroides, como si concedieranmenos importancia a las características inflama-torias del asma(11).

En la actualidad hay suficiente conocimien-to sobre el manejo del asma y una gran difu-sión de guías para el correcto manejo de laenfermedad, pero hay que mejorar las actitu-

des de los profesionales de la salud responsa-bles del control de los enfermos asmáticos ybuscar la complicidad de los pacientes paraincrementar el cumplimiento terapéutico.

La adherencia al tratamiento por parte delos pacientes con asma mejora con la implan-tación de un proceso educativo, siendo su prin-cipal objetivo el autocontrol de la enfermedad.La Real Sociedad de Farmacología de Gran Bre-taña, en 1977 aportó el término concordancia,lo que supuso un avance importante en el modode diseñar los procesos educativos en el asma.El término concordancia se definió como elacuerdo al que hay que llegar, después de unanegociación entre el paciente y el profesionalde la salud, que tiene en cuenta las creencias ylas expectativas del paciente determinandodónde, cuándo y cómo se ha de tomar la medi-cación, siendo una alianza en la que los profe-sionales reconocen que el paciente tiene la capa-cidad de tomar decisiones. Este término mejorael planteamiento autoritario de la adherencia aldar un papel activo al paciente en la elabora-ción del tratamiento de su asma(12).

Los enfermos prefieren ser autónomos parapoder escoger tratamiento en las agudizacionesde su asma. Los diseños terapéuticos basados enla concordancia mejoran la autonomía al faci-litar el autocontrol con los planes de acción parael tratamiento de las exacerbaciones agudas delasma(13).

LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE ASMÁTICO

Concepto y objetivosEn el asma se entiende por educación el

aprendizaje de los conceptos y las habilidades,que son necesarios para que los pacientes par-ticipen y se impliquen en el tratamiento y con-trol de su enfermedad(14).

202 • S. Bardagi Forns


Los objetivos que persigue la educación sonadquirir la información y las habilidades bási-cas de autocuidado por parte del paciente, mejo-rar el cumplimiento del tratamiento, conseguirun óptimo control del asma disminuyendo conello su morbimortalidad, conseguir una buenacalidad de vida y reducir los costes sanitarios(15,16).

La estrategia educativa en el asma se susten-ta en dos pilares fundamentales: la transmisiónde la información, junto con la adquisición delas habilidades necesarias por parte del pacien-te, y conseguir un cambio de su conducta paraque traslade lo aprendido a la práctica diaria. Esdecir el paciente tiene que conocer de su trata-miento el qué, el cómo, el cuándo y el dóndehacerlo, pero si no modifica su comportamien-to no conseguirá cumplirlo.

La información mejora el conocimiento y lasatisfacción de los pacientes, pero por sí mismano modifica su comportamiento, que es impres-cindible para conseguir llevar a cabo lo aprendi-do. Kolbe encontró marcadas diferencias en elgrado de conocimiento y en la conducta del auto-control en 173 pacientes con una agudizacióngrave de su asma. La monitorización del picoespiratorio de flujo (PEF) o flujo espiratorio máxi-mo la conocían un 39% de los enfermos, perosólo lo utilizaron un 22%; el incrementar rápi-damente los corticoides lo conocían en un 34%,pero sólo lo realizaron un 18%; el solicitar ayudamédica la conocían en un 82%, pero sólo la soli-citaron un 29%, y el llamar a una ambulanciapara un correcto traslado lo conocían un 61%de pacientes y sólo lo realizaron un 23% de loscasos. Es decir, hay marcadas diferencias entrelo que se tiene que hacer y lo que se hace, y estasdiscrepancias sólo pueden mejorar si las inter-venciones educativas son más efectivas(17).

En el proceso educativo, la relación que sedebe establecer entre los sanitarios que partici-pan en el tratamiento y el propio paciente tiene

que ser de confianza mutua, para que el pacien-te se adhiera al mismo. Por ello, el paciente tieneque poder exponer todas sus preocupaciones,miedos y dudas que surjan en el curso de susvisitas, en relación tanto a su enfermedad comoa los tratamientos farmacológicos prescritos. Eshabitual que los pacientes consulten por unasma de años de evolución, hay que indagarsobre las ideas que tiene sobre su enfermedad ydel conocimiento y experiencias de los trata-mientos seguidos. Hay que conocer los objeti-vos que persigue el paciente adecuando la infor-mación a los mismos para que su participaciónen el tratamiento sea activa(18).

Las terapias en el asma limitadas a dar sóloinformación no son eficaces. Partridge evaluóla utilidad de distintas formas de información,en 1.631 pacientes asmáticos de una campañaNacional sobre Asma en Gran Bretaña. Un 4%de los pacientes consideró que fue útil la infor-mación recibida en un vídeo, un 27% la reci-bida en advertencias sobre los efectos de losmedicamentos, un 39% la recibida en folletosinformativos y un 47% la recibida en adverten-cias sobre el grado de deterioro de la enferme-dad.

Reducir la educación a instrucciones verba-les en los planes de acción, sin plantearse cam-bios en la conducta de los pacientes y sin revi-siones regulares no consigue mejorar laadherencia terapéutica. La educación es un pro-ceso continuo que tiene que mantenerse entodas las visitas de seguimiento con la partici-pación de todos los sanitarios responsables delcontrol de los pacientes, impartiendo los mis-mos mensajes(15).

Contenidos y habilidades educativas en el asma

Los puntos básicos de la información y delas habilidades que debe aprender un paciente

Papel de la educación en la prevención y tratamiento de la exacerbación asmática • 203


son: conocer que el asma es una enfermedadcrónica y que, por ello, precisa de tratamien-to continuo aún estando asintomático; cono-cer la diferencia entre inflamación y obstruc-ción, las diferencias entre los fármacosaliviadores de los controladores, reconocer lossíntomas de la enfermedad; identificar y saberevitar los desencadenantes de su asma, usarcorrectamente los inhaladores, monitorizar lossíntomas y el PEF, reconocer los síntomas y sig-nos de agravación de asma y actuar apropiada-mente ante el deterioro del asma para preveniruna crisis(19) (Tabla I).

Los profesionales sanitarios también tienenque aprender a establecer una buena comuni-cación con los pacientes y conseguir un mode-lo de cooperación mutua, por lo que es fun-damental que las acciones educativas entre lospacientes y los profesionales de la salud seaninteractivas. Una revisión sistemática Cochra-ne de 12 estudios aleatorizados y controladosevaluó las técnicas de educación con o sin inter-

actividad. Un total de 7 estudios evaluados fue-ron conducidos con aprendizajes interactivos,aplicándose de forma individual o en sesionesde grupo. Un educador incorporaba distintaslecturas y presentaciones audiovisuales, anima-ba la discusión con revisiones de técnicas dedistintas habilidades, revisaba distintas conduc-tas, analizaba distintas estrategias terapéuti-cas o casos prácticos para desarrollar solucio-nes a los problemas planteados. Las actuacioneseducativas llevadas de forma individual o engrupo, mostraron ambas una mejoría significa-tiva en los síntomas. La mayoría de los planeseducativos bien estructurados hacen hincapiéen que la información tiene que ser siempreindividualizada, basada en las expectativas yobjetivos del paciente y con una buena relaciónde confianza médico-paciente. Sin embargo,pueden incorporarse sesiones de grupo pararevisar las técnicas de inhalación, automonito-rización, interpretación de registros, etc. En elresto de los estudios se utilizó el aprendizaje nointeractivo incluyendo material escrito, radio-casetes, vídeos o programas informáticos, sien-do toda la información administrada sin el con-tacto directo del educador. Los resultados de loscinco estudios evaluados que utilizaron estosmétodos no interactivos mostraron un signi-ficativo aumento del conocimiento de la enfer-medad, pero sin mejorar la morbilidad de lamisma(20).

La mayoría de los pacientes con asma quie-ren participar en el diseño de las pautas demanejo para el control de su asma. En un estu-dio transversal de 230 pacientes adultos conasma, un 72,2% consideraron que habían teni-do un pequeño papel en las decisiones para ela-borar su tratamiento y un 52,2% su participa-ción fue menor de lo que hubieran deseado(21).El conseguir el autocontrol en el asma facilitaque los pacientes adquieran un alto grado de


TABLA I. Información y habilidades básicas quedebe aprender un paciente con asma

• Conocer que el asma es una enfermedad crónica ynecesita tratamiento continuo aunque no tengamolestias

• Conocer las diferencias que existen entre inflamacióny broncodilatación

• Conocer los fármacos «controladores» de la inflamacióny los «aliviadores» de la obstrucción

• Reconocer los síntomas de la enfermedad

• Usar correctamente los inhaladores

• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes

• Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo(PEF)

• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento dela enfermedad (pérdida de control)

• Actuar delante de un deterioro para prevenir la crisis


satisfacción, una mayor independencia, unmayor grado de responsabilidad, una mejoradherencia a la medicación y un mejor controlde la enfermedad, obteniendo una mayor efica-cia en el uso de la medicación, menos efectosindeseables, y una reducción en las exacerba-ciones y en el número de consultas(18).

AUTOCONTROL EN EL TRATAMIENTODEL ASMA

Los objetivos del autocontrol son prevenirlos síntomas nocturnos y diurnos, prevenir losataques severos, requerir poca o ninguna medi-cación de rescate, llevar una vida productiva yfísicamente activa y, por último, tener una fun-ción pulmonar lo más cercana posible a la nor-malidad. Una de las habilidades básicas que debeaprender el enfermo asmático es el de saberhacer los cambios necesarios en su tratamientoante un deterioro de su asma para evitar las cri-sis(22).

En los últimos años se ha ido incrementan-do la evidencia de los beneficios del tratamien-to del paciente asmático con autocontrol y pla-nes escritos de acción, ya que proporciona ayudaa los pacientes para reconocer y manejar unaagravación de su asma(23-26). Los estudios cuali-tativos también refuerzan la evidencia de la uti-lidad de los planes de acción escritos que reci-bieron los pacientes para el manejo y control desu asma(27).

Los tratamientos con autocontrol en elasma están dirigidos y diseñados con el pacien-te para que éste sepa cómo, cuándo y dóndeactuar rápida y apropiadamente cuando los sig-nos de agravamiento de su asma aparecen(24).Un estudio aleatorizado con 115 pacientes enFinlandia con asma leve y moderado tratadosen una consulta externa, evaluó el total de díassin asma y en el coste–beneficio conseguido

con el uso de una guía de autocontrol frente aun tratamiento tradicional. Los enfermos quesiguieron el autocontrol presentaron un mayornúmero de días sin asma con un menor coste,que los enfermos que siguieron un tratamien-to tradicional(28).

Las hospitalizaciones por una agudizaciónsevera asmática son evitables en un 75% de lasveces, siendo las mismas la causa más frecuen-te de muerte; ésta es una de las principales razo-nes para introducir el autocontrol en el trata-miento del asma. Más de la mitad de lospacientes hospitalizados por una agudizacióngrave refieren el inicio de sus síntomas unosdías antes de su ingreso, y además, un 40% delos pacientes con asma no actúan apropiada-mente cuando sus síntomas empeoran. Muchospacientes presentan una baja percepción deldeterioro de su disnea, infravalorando la gra-vedad de la exacerbación. Por tanto, el auto-control en el tratamiento del asma va dirigidoa actuar de forma precoz, valorando adecuada-mente la gravedad de la exacerbación, especial-mente en los enfermos que perciben mal sussíntomas, y efectuando los cambios en el tra-tamiento para conseguir el control de la agu-dización.

La eficacia de la educación dirigida a conse-guir el autocontrol del paciente está bien pro-bada, aumentando el cumplimiento terapéuti-co, el control de la enfermedad y reduciendo loscostes de la misma.

Planes de acción escritos en el tratamientodel asma

Los planes de acción para el autocontrol delasma constituyen las intervenciones más efica-ces en el manejo del asma disminuyendo sumorbimortalidad(3,26,28,29).

La duración de los síntomas antes del ingre-so o atención en urgencias sugiere que los



pacientes si hubieran tenido un plan de acciónescrito les habría dado tiempo a valorar el gradode agravamiento de sus síntomas o de su PEF,pudiendo aumentar su medicación o pidiendoayuda médica en caso necesario. En la prácticaclínica el autocontrol incluye un plan de acciónescrito dirigido a las necesidades de los pacien-tes asmáticos, particularmente a los que hannecesitado ingresos hospitalarios o realizan con-sultas urgentes.

El ingreso hospitalario es una oportunidadpara revisar el autocontrol, no debiendo ser dadode alta un paciente sin un plan de acción escri-to. Las consultas urgentes también permitenensayar los tratamientos escogidos y evaluar suplan de acción reforzándolo o cambiándolo.Una consulta por sobreinfección respiratoria nograve pero con deterioro del asma, también per-mite ensayar el autocontrol y los planes deacción, modificándose según las experienciasde los pacientes, ello facilita su adherencia alincorporar los cambios en el automanejo delenfermo(27). Una de las guías más prestigiosaspara el manejo del asma hace hincapié en lasrevisiones de los tratamientos, considerandoque a veces un acto breve y simple consigue másfácilmente los objetivos del autocontrol(22).

Eficacia de los planes de acciónLa educación en el autocontrol ha sido eva-

luada en numerosos estudios. Los planes deacción para el control de una exacerbación asmá-tica también han sido evaluados frente a trata-mientos clásicos, consiguiendo los primeros másdías libres de síntomas, menos hospitalizacio-nes y consultas urgentes.

Una revisión sistemática de 32 estudios con-trolados, 26 de ellos aleatorizados con un totalde 3.706 niños y adolescentes de 2 a 18 añosasmáticos, demuestra que los programas educa-tivos con autocontrol están asociados a una

mejoría global del paciente, de la obstrucciónbronquial, de la asistencia a la escuela, con unareducción de los días con limitaciones al esfuer-zo y de la visitas a urgencias. Sin embargo, sólouna minoría de estos estudios tenían planes deacción(30).

La eficacia del autocontrol en los niños enedad preescolar no es concluyente por los pocosestudios realizados. Un estudio en 200 niños de5 a 18 años con asma agudizada, comparó la efi-cacia de una intervención educativa con unautocontrol realizado por los padres, un plan deacción escrito y dos intervenciones educativascon una enfermera; no encuentra diferenciascomparando cada una de ellas con una inter-vención médica según una práctica clínica habi-tual(31).

En adultos, una revisión sistemática de 26estudios aleatorizados y controlados, comparóla educación con autocontrol (aunque sólo lamitad tenían planes de acción), con interven-ciones de práctica clínica habitual. Se incluye-ron pacientes con asma mayores de 16 años. Laeducación con autocontrol redujo la proporciónde pacientes que precisaron hospitalización (de11,4% a 7,1%) y el número de visitas a urgen-cias (del 24,5% al 20,1%)(20). Los planes de acciónno fueron evaluados de forma independiente,por este motivo se realizó una nueva revisiónsistemática que incluía solamente los estudiosen los que las intervenciones educativas inclu-ían planes de acción escritos con controles porsíntomas o PEF. Los siete estudios evaluadosincluían pocos pacientes, y aunque los resulta-dos no eran concluyentes, mostraban una ten-dencia a que la contribución de los planes deacción escritos en el autocontrol eran eficaces(32).

Los estudios con planes de acción escritosen la atención primaria son escasos, mostrandounos resultados menos consistentes, quizá por-que el beneficio es difícil de demostrar en pacien-



tes con asma leve, con menos oportunidades dealterar la medicación para conseguir encontra-se bien. Sin embargo, hay también evidencia deque los planes de acción escritos en algunospacientes con asma leve no controlado, redu-cen los ingresos hospitalarios, las pautas de cor-ticoides orales y el uso de broncodilatadoresnebulizados en los servicios de urgencias(33).

Pacientes con indicación prioritaria de un plan de acción

Los pacientes que deben tener de forma prio-ritaria un plan de acción escrito son los quepadecen asma persistente de forma moderada ygrave, los que tienen una enfermedad muy varia-ble y de difícil control, los que realizan frecuen-tes visitas a urgencias o precisan ingresos hos-pitalarios, y los que perciben mal sus síntomas,especialmente la disnea.

Asma persistente de grado moderado a severo Hay suficiente evidencia de la efectividad de

los planes de acción en pacientes con asma grave,con síntomas persistentes o frecuentes exacer-baciones que requieren atención en los departa-mentos de urgencias o ingresos hospitalarios.

En niños y adolescentes con asma modera-do a severo, las revisiones sistemáticas de lasintervenciones con autocontrol(30) reducen elasma de esfuerzo, los despertares nocturnos, dis-minuyen las consultas médicas, siendo este efec-to mayor en los pacientes con asma severa. Lasintervenciones psicoeducacionales con asmasevera y de control difícil, reducen también lasadmisiones hospitalarias y los síntomas(34).

En un estudio aleatorizado de pacientesadultos asmáticos que ingresaban en el hospi-tal por una exacerbación aguda, se realizabauna breve intervención con un programa deautocontrol durante su ingreso, que incluía unplan de acción escrito al alta, reducía al 17%

los reingresos en los doce meses de seguimien-to posterior, frente al 27% de reingresos delgrupo que siguió una intervención clínica habi-tual(35). Revisiones sistemáticas que evalúan lasintervenciones psicosociales con asma severao de control difícil en los adultos, también con-siguen reducir el número de reingresos deforma significativa(34).

Asma variable o de difícil controlEl asma bronquial variable o de difícil con-

trol comporta recurrentes exacerbaciones queson una de las mayores causas de morbilidad.En un estudio de pacientes con asma de difícilcontrol, los factores de riesgo que mostrarontener significación estadística, asociados a losfrecuentes ingresos hospitalarios, fueron: laenfermedad sinusal severa (OR= 3,7); el reflujogastrointestinal (OR= 4,9); las infecciones respi-ratorias recurrentes (OR= 6,9); las alteracionespsicológicas (OR= 10,8) y el SAHS (OR= 3,4). Laenfermedad sinusal severa y la inestabilidad psi-cológica eran factores independientes del resto,una vez ajustados con relación a las otras varia-bles mostraban un OR = 5,5 y OR = 11,7 respec-tivamente. Todos los pacientes estudiados confrecuentes exacerbaciones tenían al menos unode los cinco factores de riesgo, y un 52% mos-traron tres o más factores de riesgo. La valora-ción de los factores de riesgo de estos enfermospermite encaminar las intervenciones terapéu-ticas en las que los planes de acción ayuden aactuar de forma precoz y adecuada, mejorandola morbilidad de la enfermedad(36).

Teniendo en cuenta que la inestabilidad psi-cológica es uno de los factores de riesgo másimportantes en el asma de difícil control, lasintervenciones psicoeducacionales que han mos-trado su efectividad en el asma moderado a seve-ro, en este grupo han mostrado su máxima uti-lidad(34).



Consultas o ingresos hospitalarios frecuentesComo hemos comentado, los enfermos con

frecuentes consultas y hospitalizaciones porasma muestran un riesgo elevado de muerte. Unestudio caso-control con 51 casos de enfermosque fallecieron y 202 controles que sobrevivie-ron a una crisis aguda, mostraba que el registrodel PEF era menor en los casos; los planes deacción escritos tenían un menor seguimientoen los casos, 6,2%, frente a un 21,9% de los con-troles. El uso de broncodilatadores inhaladosy corticoides orales era más frecuente en los quefallecieron, aunque eran tomados de formainapropiada en las dosis y en los tiempos. Laconcentración media de salbutamol en sangreera 2,5 veces superior en los casos. El estudiodemostró que el uso apropiado de los corticoi-des orales en una agudización por asma reducíaun 90% el riesgo de morir. Evaluando el plan deacción escrito, la reducción estimada de morirpor asma era de un 70%(2).

Baja percepción de los síntomasHay una parte importante de enfermos con

mala percepción de los síntomas en las exacer-baciones agudas del asma, sobretodo los quepadecen alexitimia, que es un trastorno psico-lógico caracterizado por la dificultad en perci-bir y expresar las emociones y los síntomas cor-porales como la disnea. En todos los casos loimportante es conseguir con un proceso educa-tivo, que el paciente consiga aprender a evaluarsus molestias de forma apropiada, para poderactuar en el autocontrol del asma de formacorrecta. Un estudio multicéntrico y observa-cional con 179 enfermos con asma casi fatalmostró un alta proporción de pacientes alexití-micos respecto de un grupo control (36% versus13%). La alexitimia por tanto se asocia con recu-rrentes exacerbaciones severas de asma(37), lo quehace imprescindible en este grupo un proceso

educativo bien estructurado con planes deacción, para reducir la elevada morbimortalidadasociada.

Elaboración de un plan de acciónUn plan de acción es un conjunto de ins-

trucciones escritas para el paciente con asmapara usar en el manejo del agravamiento de suenfermedad. El plan de acción es individualiza-do y hecho a la medida teniendo en cuenta laseveridad del asma y el tratamiento necesariopara su control. Se caracteriza por dar informa-ción escrita al paciente de cuándo y cómo modi-ficar la medicación y cómo acceder al sistemamédico si su asma se agrava. El plan de acciónse elabora entre el paciente y el médico, deci-diendo qué elementos serán los desencadenan-tes de la acción y en qué consistirá la misma.

Contenidos de un plan de acciónLos planes de acción tendrán dos partes bien

diferenciadas. La primera sobre el tratamientohabitual en situación clínica estable, tanto enlo que se refiere a la toma diaria de la medica-ción o bien a la toma de la medicación preven-tiva, como en el caso del ejercicio. La segunda,sobre la actuación en caso de agravación desu asma, y debe constar de 4 cuatro apartados:1) Cuándo debe incrementar su tratamiento,evaluando el grado de control de su asma. 2)Cómo debe incrementar el tratamiento con refe-rencia escrita de las dosis y duración en días delmismo. 3) Cuándo debe pedir ayuda médicau hospitalaria, anotando los teléfonos de con-tacto; en este apartado es importante especifi-car las instrucciones complementarias quedeben ponerse en marcha, en caso de no mejo-rar en un número establecido máximo de días.4. En la emergencia, con pérdida severa del con-trol del asma, especificando los síntomas dealerta y las acciones que deben ponerse en mar-



cha con el tratamiento como con la solicitudde ayuda médica (Fig. 1).

Aunque hay autores que consideran que elnúmero de puntos de acción de un plan escri-to no debe ser superior a tres, ya que a partir decuatro los planes no mejoran, siempre tiene queconstar el cuándo y el cómo incrementar lamedicación o solicitar la ayuda médica(20).

Grado de control En la valoración del grado de control del

asma se utilizan los síntomas de agravamiento

del asma, como los despertares nocturnos o elincremento en la disnea de esfuerzo, las nece-sidades de tomar broncodilatador más de dosveces al día, y el descenso de un nivel de PEF encaso de utilizarlo. El PEF puede ser usado regu-larmente o sólo cuando los síntomas de agrava-miento aparecen para evaluar el grado de dete-rioro y el plan de acción a seguir. Para evaluar elPEF se tiene que usar el que corresponde al 80%de la mejor medida del enfermo; no aporta bene-ficios el valorar el que corresponde a su nivel dereferencia. Se puede evaluar correctamente una


Tratamiento habitual1. Tomar diariamente2. Antes del ejercicio tome

Cuándo debe incrementar su tratamientoValoración del grado de control de su asma

¿Tiene más de dos veces al día síntomas de asma? � No � Sí¿Su actividad o ejercicio físico se encuentra limitado por el asma? � No � Sí¿Le despierta el asma por la noche? � No � Sí¿Necesita tomar su broncodilatador más de dos veces al día? � No � Sí¿Si utiliza su medidor de flujo, los valores son inferiores a ? � No � SíSi ha respondido Sí en tres o más de la preguntas, su asma no se encuentra bien controlada y es necesario aumentar sutratamiento habitual

Cómo se incrementa el tratamientoAumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente:(escriba el incremento del nuevo tratamiento).Mantenga este tratamiento durante días (especifique el número).

Cuándo debe pedir ayuda al médico/hospitalLlame a su médico / Hospital (Dar los números de teléfono)Si no mejora su asma en días (especificar el número)

(Líneas de instrucciones complementarias)

Emergencia: pérdida severa del control de su asmaSi tiene intensos ataques de ahogo y sólo puede hablar con frases cortas.Si tiene intensos y graves ataques de asma.Si tiene que utilizar su broncodilatador de rescate cada 4 horas y no mejora.

1. Tome de 2 a 4 pulsaciones (Broncodilatador de rescate)2. Tome mg de (Corticoides por vía oral)3. Solicite ayuda médica: Acuda a : Dirección

Llame al teléfono4. Continúe usando su (broncodilatador de rescate) hasta que consiga la ayuda

médica

Figura 1. Ejemplo de los contenidos de un plan escrito para el control del asma (GINA, 2006).


agravación tanto por los síntomas como por elPEF. El uso del PEF para evaluar el grado de dete-rioro no es superior a un plan de acción basa-do sólo en la evaluación de los síntomas(13).

El uso de los colores del semáforo para deter-minar el nivel de gravedad de la exacerbaciónno aporta mejoría a las instrucciones escritas.Aunque el plan de acción tiene que ser hecho ala medida de cada enfermo, pueden perfecta-mente utilizarse plantillas que facilitan su ela-boración pudiendo incorporar los colores delsemáforo como ayuda para facilitar la toma dedecisiones.

Incremento del tratamiento en un plan de acción

Los planes de acción deben indicar cuándohay que incrementar el tratamiento y por cuan-to tiempo, valorando diariamente la mejoría.Para la medicación de rescate se deben indicarlas dosis, por ejemplo cada 4 horas en el caso delos broncodilatadores de acción corta. En unade las revisiones sistemáticas se aconseja incre-mentar las dosis de los corticoides inhalados enrespuesta a una agravación de los síntomas o elPEF, dando un beneficio similar a una pauta oralde corticoides(20). Sin embargo, numerosos estu-dios han cuestionado la utilidad de esta medi-da, ya que en la mayoría de agravaciones se hamostrado inefectiva, no evidenciando cambiosni en las medidas de PEF, ni en la mejora de lossíntomas y no reduciéndose finalmente la nece-sidad de una pauta oral de corticoides para unbuen control de la agudización(38,39). El motivode esta falta de respuesta de los corticoides inha-lados, podría estar en que éstos llegan a un pla-teau en su curva dosis-respuesta y por tanto unincremento a partir del mismo no supondría unbeneficio para el tratamiento en estos enfermos.La variabilidad de la respuesta al tratamientocon corticoides inhalados se debe a que el pla-

teau puede ser distinto entre diferentes corticoi-des, entre pacientes y variar con el tiempo(40).Por tanto, en los pacientes con una exacerba-ción asmática y con dosis moderadas o altas decorticoides inhalados, se recomienda iniciar unapauta de corticoides por vía oral. Sólo los pacien-tes adultos con asma leve y dosis bajas de cor-ticoides inhalados podrían beneficiarse de unaumento de los mismos. Sin embargo, en estoscasos tendría igualmente que constar una pautade corticoides orales, que tendría que utilizar elpaciente si no consigue el control de la exacer-bación o empeora la misma. En el caso de losniños con asma, no está demostrado que doblarlas dosis de corticoides inhalados mejore el con-trol de su enfermedad.

La combinación de budesónida (corticoide)y formoterol (broncodilatador β2-agonista deacción prolongada) en un solo dispositivo deinhalación, indicado en pauta fija para el trata-miento de mantenimiento del asma, también hamostrado su eficacia en la prevención de exacer-baciones cuando se utiliza además a demanda(4).

Ante la evidencia de la reducción de la mor-bimortalidad en las exacerbaciones de los pacien-tes asmáticos con las pautas de corticoides ora-les, hace imprescindible que siempre conste lasmismas en los planes de acción escritos.

Ayuda médica La petición de ayuda al médico o al Hospi-

tal tiene que quedar bien establecida anotandolos números de teléfono de los contactos, asícomo los días de margen que el plan de acciónpermite sin conseguirse una mejoría clínica. Hayque dejar aquellas instrucciones complementa-rias, que permiten identificar y tratar aquellassituaciones clínicas que no permiten la mejo-ría, como las infecciones respiratorias en el quees preciso evaluar la coloración del esputo o lafiebre.



Cuando hay pérdida severa del control delasma hay que evaluar los síntomas de alerta delos mismos, como el poder hablar sólo con fra-ses cortas o presentar crisis de disnea graves. Hayque valorar también la falta de respuesta a lamedicación de rescate tomada cada 4 horascomo signo de gravedad y mal control de la exa-cerbación. Una vez valorada la emergencia hayque actuar tomando la medicación prescrita,como los broncodilatadores de rescate y los cor-ticoides por vía oral, y solicitar la ayuda médi-ca que está reseñada en el plan. Es en la exacer-bación grave e intensa del asma donde los planesde acción se han mostrado más efectivos. Hayque insistir en los programas educativos paramejorar la toma de decisiones y cambiar la ten-dencia de los estudios sobre conocimiento y con-ducta de los pacientes, que muestran la grandiferencia que hay entre lo aprendido y lo querealmente se hace en el tratamiento de la exa-cerbación del asma(17).

CONCLUSIONESLa morbimortalidad en la exacerbación

asmática es alta, especialmente en el asma mode-rado y severo mal controlado pudiéndose redu-cir en la gran mayoría de casos. La causa másfrecuente de mal control en el asma es el incum-plimiento terapéutico, que puede mejorar conprogramas educativos estructurados e individua-lizados, que incorporen los planes de acciónescritos en el autocontrol de la enfermedad. Losplanes de acción elaborados en concordanciacon el enfermo se caracterizan por dar informa-ción escrita de cuándo y cómo modificar lamedicación así como obtener ayuda médica,para que el paciente actúe de forma apropiadacuando su asma se agrava. La valoración de lossíntomas y del PEF sirven por igual para estable-cer los niveles de acción. Es mejor la valoración

del mejor PEF del paciente a la de su valor dereferencia. Un plan de acción siempre tiene queusar una pauta con corticoides orales, una actua-ción previa con dosis elevadas de corticoidesinhalados puede ser ensayada en asmas leves.La combinación en un solo inhalador de bude-sónida y formoterol puede usarse además de tra-tamiento de mantenimiento, a demanda, paraprevenir y reducir las exacerbaciones. Los pacien-tes con indicación prioritaria de un plan deacción son los que tienen un asma persistentemoderado o severo, los que tienen una enfer-medad variable o de difícil control, los que con-sultan a urgencias por asma o ingresan por unaagudización de riesgo vital y los que percibenmal sus síntomas. Los ingresos hospitalarios ylas consultas urgentes permiten revisar los pla-nes de acción y un acto educativo breve y sim-ple consigue más fácilmente los objetivos delautocontrol.

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215

INTRODUCCIÓNLa primera descripción de la asociación de

asma, pólipos nasales e intolerancia al ácido ace-tilsalicílico (AAS) se atribuye al médico francésFernand Widal(1), quien en 1922 describió porprimera vez esta tríada que por ello lleva su nom-bre. Las características clínicas de esta asocia-ción fueron descritas posteriormente con grandetalle por Samter y Brees en 1967(2). Más ade-lante, con la aparición de nuevos antiinflama-torios no esteroideos (AINES), se reportaron reac-ciones similares a las producidas por el AAS.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INTOLERANCIAAL AAS EN EL ASMA BRONQUIAL

Los estudios de la prevalencia de la intole-rancia al AAS en pacientes asmáticos muestranresultados bastante discordantes. Estas diferen-cias son muy probablemente debidas a dos cau-sas: la primera está relacionada con el métodode selección de la muestra estudiada ya que losresultados pueden depender, por ejemplo, deque se estudie una población asmática general

o asmáticos graves asistidos en un hospital; ensegundo lugar, los números varían dependien-do del método utilizado para realizar el diagnós-tico. Si el diagnóstico se establece por criteriosclínicos, el porcentaje de enfermos diagnostica-dos del síndrome será inferior al obtenido cuan-do el diagnóstico se realiza mediante una prue-ba de provocación.

Chafee y Settipane et al.(3), en un estudiorealizado en pacientes que acudían a una con-sulta de alergia, hallaron que un 4,3% de susasmáticos eran intolerantes al AAS cuando eldiagnóstico se establecía mediante criterios clí-nicos, aumentando esta prevalencia al 6,8%cuando se empleaba la provocación oral. En unestudio prospectivo, estos mismos autores halla-ron una prevalencia del 3,8%(4). Castillo y Pica-do(5) estudiaron la prevalencia de intoleranciaal AAS en asmáticos ingresados en el hospitaly en pacientes procedentes de la consulta exter-na y hallaron una prevalencia del 16% por cri-terios clínicos y del 19% cuando se usaba laprueba de provocación oral. La sensibilidad dela historia clínica para el diagnóstico fue del

Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos y exacerbación asmáticaC. Picado Valles

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Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Hospital Clinic. Departamento de Medicina. Universitad de Barcelona ([email protected])


71% y la especificidad del 97%. La prevalenciaera mayor en el subgrupo de pacientes ingresa-dos que en los visitados en la consulta exter-na (30% frente a 7,9%). Estudios realizadosrecientemente en la población general han mos-trado prevalencias de asma intolerante a losAINES del 4,3% en Polonia(6), del 8,8% en Fin-landia(7) y del 10% en Australia(8).

EPIDEMIOLOGÍA DE LA EXACERBACIÓN GRAVE DEL ASMA RELACIONADA CON LA INTOLERANCIA A LOS AINES

Las crisis asmáticas inducidas por AINES pue-den ser de gran intensidad y pueden llegar a sermortales o casi mortales, por lo que es espera-ble que la intolerancia a los AINES sea una causadesencadenante de exacerbaciones graves de laenfermedad.

Algunos estudios han mostrado que lospacientes con intolerancia a los AINES sufrencon más frecuencia episodios de exacerbacióngrave que los asmáticos tolerantes(9). Tambiénse ha observado que la intolerancia a los AINESes la causa desencadenante del 8% de los episo-dios de asma mortal o casi mortal en pacientescon crisis graves que habían precisado ventila-ción mecánica(10), dato que ha sido corrobora-do por un estudio reciente, en el que tambiénse encontró que un AINE había sido responsa-ble del 8% de las crisis asmáticas graves en 225pacientes que habían requerido ingreso hospi-talario(11).

Estos datos contrastan con los escasoscomentarios que suscita la intolerancia a losAINES en numerosos estudios dedicados ainvestigar los agentes causales de agudizacio-nes graves en los asmáticos. Dado que la pre-valencia de la intolerancia a los AINES es simi-lar en todos los países, es muy probable que laausencia de comentarios se deba al desconoci-

miento del problema y a la falta de una inves-tigación sistemática de la intolerancia a losAINES en los pacientes asistidos en los servi-cios de Urgencias y en las Unidades de Cui-dados Intensivos.

PATOGENIANo se conoce el origen de la intolerancia a

los AINES, aunque algunos hallazgos recienteshan permitido avanzar en el conocimiento delmecanismo potencialmente responsable del pro-ceso. La hipótesis alérgica se descartó hace variosaños al no poderse demostrar inmunoglobuli-na E frente al AAS(12).

Los estudios en las tres últimas décadas hanestado centrados en buscar alteraciones en elmetabolismo del ácido araquidónico (AA) comoresponsable del fenómeno de la intolerancia alos AINES en pacientes asmáticos.

Vía metabólica del ácido araquidónico El ácido AA se forma a partir de los fosfolí-

pidos de las membranas celulares por la acciónde diversas fosfolipasas, en particular de la fos-folipasa A2. De entre las diversas isoformas exis-tentes de esta enzima, la fosfolipasa A2 citosó-lica es la que está principalmente implicada enla liberación de AA. Las características molecu-lares del AA lo hacen susceptible de reaccionarcon la molécula de oxígeno. Esto puede ocurrirde manera no enzimática, contribuyendo alestrés oxidativo mediante la formación de iso-prostanos, o a través de tres tipos de oxigena-sas: las ciclooxigenasas (Cox), las lipooxigena-sas (LO) y las epoxigenasas o citocromos P450.

Vía de la ciclooxigenasaPor la vía de la ciclooxigenasa (Cox), el AA

se convierte en prostaglandina H2, la cual es pos-teriormente metabolizada por otras enzimas y

216 • C. Picado Valles


trasformada en varias prostaglandinas (PG), pros-taciclina y tromboxano.

La Cox se encuentra en dos isoformas cono-cidas como Cox-1 y Cox-2. La Cox-1 es una enzi-ma «constituyente» que se encuentra en todaslas células y a la que se le atribuye la capaci-dad de regular diversas funciones fisiológicas.Por el contrario, la Cox-2 es una enzima indu-cible que es regulada al alza cuando las célulasson estimuladas por citocinas o factores de cre-cimiento. Por medio de las Cox se sintetizan tresPG que se conocen como PGE2, PGF2· y PGD2.La PGD2 y la PGF2· son broncoconstrictoras. LaPGD2 es generada por los mastocitos durantelas reacciones alérgicas.

El papel de la PGE2 parece ser mucho máscomplejo que el resto de PG, ya que puede des-arrollar actividades contrapuestas y así en el pul-món puede ocasionar broncodilatación y bron-coconstricción y también puede actuar comoantiinflamatoria o como proinflamatoria. En elpulmón se le reconocen muchas funciones pro-tectoras, por lo que es muy posible que puedaactuar como una sustancia natural reguladorade las respuestas inflamatorias de las vías aére-as y del parénquima(13).

Vía de las lipooxigenasasEl AA también puede metabolizarse por la

vía de las lipooxigenasas. Se conocen tres lipo-oxigenasas que intervienen en esta vía: la 5, la12 y la 15(14).

La lipooxigenasa 5 (5-LO) se encuentra sobretodo en células que participan en la respues-ta inflamatoria como eosinófilos, neutrófilos,mastocitos y macrófagos. La 5-LO se encuen-tra en el citoplasma y necesita traslocarse a lamembrana nuclear para interaccionar con suproteína activadora denominada FLAP y poderoxigenar el AA para formar un hidroperóxido(5-HPETE) que a su vez es transformado por la

5-LO y da paso a la síntesis del leucotrieno A4(LTA4). El LTA4 puede ser trasformado en LTB4por la acción de la leucotrieno A4 hidrolasa oen LTC4 por la acción de la leucotrieno C4 sin-tasa (LT-C4S), un hecho que tiene lugar en elseno de algunas células. El LTC4 es exportadohacia el exterior de las células en donde es pos-teriormente metabolizado a LTD4 y LTE4 poruna A-glutamil-transpeptidasa y una dipeptida-sa respectivamente. El conjunto de LTC4, LTD4y LTE4 constituyen los denominados cisteinilleucotrienos (Cis-LT) que antiguamente, y hastaque se descubrieron estos metabolitos de la lipo-oxigenasa 5, se conocían como «sustancia de lareacción anafiláctica lenta», para diferenciarlade la histamina responsable de la respuesta rápi-da.

El LTB4 es un potente agente inflamatorioque en los neutrófilos estimula la quimiotaxis,la adhesión celular y la liberación de diversasenzimas. Por su lado, los Cis-LT son potentesbroncoconstrictores, favorecen la formación deedema y son quimiotácticos para los eosinófi-los. Su producción está aumentada en el asmainducida por alérgenos, por el ejercicio y por losAINES.

Los Cis-LT actúan como agonistas de almenos dos receptores conocidos con las siglasCis-LT1 y Cis-LT2. El primero se encuentraampliamente distribuido en células inflamato-rias y es el que parece intervenir en las reac-ciones asmáticas, mientras que el segundo selocaliza predominantemente en los vasos san-guíneos y su papel es por ahora desconocido(15).

La 12 lipooxigenasa se encuentra principal-mente en la piel, los leucocitos y las plaque-tas. Por medio de esta enzima se sintetizan hidro-peróxidos lipídicos denominados 12-HETE. Nose conoce que estos metabolitos tengan algúnpapel en las enfermedades pulmonares en gene-ral y en el asma en particular.

Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos y exacerbación asmática • 217


La 15 lipooxigenasa tiene dos isoformas: la15-LO1 se encuentra en las células sanguíneasy en el epitelio respiratorio, mientras que la 15-LO2 de reciente caracterización se encuentra enpulmón, piel y córnea. Por medio de estas enzi-mas se forma un hidroperóxido lipídico deno-minado 15S-HEPE.

La vía metabólica de la ciclooxigenasa en el asma inducido por AINES y la teoríade la ciclooxigenasa

En 1971, Vane(16) descubrió que el AAS indu-cía sus efectos antinflamatorios mediante lainhibición de la ciclooxigenasa que, como hasido señalado, es la enzima que permite la sín-tesis de prostaglandinas y de otros metabolitosa partir del ácido araquidónico. En los añossiguientes se observó que la mayoría de los fár-macos que se conocen actualmente comoAINES, debían su efecto a este mismo mecanis-mo. El nexo de unión entre todas las molécu-las que eran capaces de inducir la reacción asmá-tica era que inhibían la Cox, interfiriendo porlo tanto en la síntesis de PG. Puesto que estassustancias regulan la liberación de los leucotrie-nos (LTs), los cuales son potentes agentes bron-coconstrictores y proinflamatorios que son sin-tetizados a partir del ácido araquidónico por lavía de la 5-lipooxigenasa(16,17), se pensó que, pro-bablemente, la inhibición de la Cox por el AASdebía ser un hecho importante para explicar lapatogenia de este síndrome.

En unos trabajos ya clásicos, Szczeklik etal.(1,18) observaron que había una relación estre-cha entre la potencia in vitro que tenían los dis-tintos AINES para inhibir la Cox y la gravedadde la reacción broncoespástica que ocasionaban.Estos datos llevaron a Szczeklik a formular la lla-mada «teoría de la ciclooxigenasa» en la quese postulaba que la inhibición de la Cox desen-cadenaría unas reacciones bioquímicas que con-

ducirían al desarrollo de ataques de asma(18). Noobstante, la teoría no explica por qué esta reac-ción de intolerancia se produce únicamente enlos asmáticos intolerantes al ácido acetilsalicíli-co, teniendo en cuenta que la inhibición de laCox se produce en cualquier persona que ingie-ra el AINE. La teoría de la ciclooxigenasa impli-ca que algo debe ser anormal o diferente en laregulación de esta vía metabólica en los asmá-ticos intolerantes a los AINES(19). Las siguientesobservaciones apoyan que la vía de la Cox tienesu función afectada en los asmáticos intoleran-tes a los AINES: 1. Todos los AINES con actividad anti-Cox-1

invariablemente ocasionan broncoespasmoen los pacientes intolerantes(18).

2. Los AINES con actividad selective anti-Cox-2 no provocan broncoespasmo en estos mis-mos pacientes(19).

3. A pesar de que la Cox-2 es una enzima quese induce en las situaciones de inflamación,no ocurre así en los asmáticos intolerantesen los que no se observa un aumento en laexpresión de la enzima en las vías aéreas(20,21).Por el contrario, la Cox-1, a la que se le supo-ne funciones puramente fisiológicas, mues-tra su expresión aumentada en estas mismasvías aéreas, hecho que se interpreta como unintento de compensación y sustitución porparte de la Cox-1 del deficiente funciona-miento de la Cox-2(21).

4. La regulación deficiente de la Cox-2 es pro-bablemente responsable de la marcada reduc-ción en la capacidad de producción de PGE2detectada en células epiteliales respiratorias(22)

y fibroblastos(23) de pacientes intolerantes alos AINES.

5. Los asmáticos intolerantes a los AINES tam-bién tienen una capacidad disminuida paragenerar el 15-epi-LXA4, un metabolito que,como ha sido señalado, se libera cuando la



Cox-2 es inhibida por el AAS, hecho queposiblemente refleja ya sea una baja expre-sión de la Cox-2 o una sensibilidad alteradade la misma a la acción de los AINES(24).

6. La administración por vía inhalatoria dePGE2 inhibe el broncoespasmo inducido porel AAS y el aumento en la síntesis de LT quesuele acompañarlo(25). Este hecho sugiere quela aportación exógena de esta prostaglan-dina permite compensar la deficiente pro-ducción endógena y con ello se logra evi-tar el broncoespasmo. Teniendo como base el concepto de que la

activación de la Cox-2 y el consiguiente aumen-to de la producción de PGE2 ocurre normalmen-te en las enfermedades inflamatorias, la reduci-da producción de PGE2 detectada en losasmáticos intolerantes es un hallazgo inespera-do(22,23). La teoría de la Cox propuesta por Szcze-klik ha sido recientemente formulada como lateoría de la Cox-2 del asma inducido porAINES(20). Esta teoría sugiere que, dado el efec-to protector que la PGE2 parece ejercer en labroncoconstricción inducida por los AINES yla interdependencia que existe entre esta pros-taglandina y la producción de Cis-LT, la reduc-ción en la producción de PGE2 debido a unadeficiente activación de la Cox-2 podría hacera estos pacientes más susceptibles al efecto delos inhibidores de la Cox-1(20). En estos pacien-tes, la expresión de la Cox-1 está aumentada,quizá con la finalidad de intentar compensarla deficiente activación de la Cox-2 y realizarla labor de freno de la producción de Cis-LThabitualmente encomendada a la Cox-2 en lostejidos inflamatorios(21). Esta dependencia de laregulación de la liberación de leucotrienos dela Cox-1 podría explicar la mala tolerancia delos inhibidores selectivos de esta enzima y laimpunidad con la que estos mismos pacientespueden tomar inhibidores selectivos de la Cox-

2(19). Esta última, al no estar activada, no ejer-ce ninguna función reguladora de la liberaciónde Cis- LTy, por lo tanto, su inhibición no tieneningún efecto sobre los mismos.

Aunque los datos expuestos permiten elabo-rar una hipótesis para explicar el origen de laintolerancia a los AINES basándose en un defi-ciente funcionamiento de la Cox-2, hay una seriede observaciones que cuestionan la hipótesis.Así, por ejemplo, la activación de la Cox-2 tam-bién parece estar afectada, aunque en menorgrado, en los asmáticos tolerantes a los AINES,sin que ello implique ningún problema a la horade recibir tratamiento con AINES(20,21). De lamisma manera, una expresión aumentada de laCox-1 también se ha observado en estos pacien-tes(21). Por otro lado, la importancia del efectoprotector de la PGE2 inhalada sobre el bronco-espasmo inducido por AINES queda relativiza-do por el hecho de ser un fenómeno inespecífi-co, ya que se ha comprobado que la PGE2también previene el asma inducido por el ejer-cicio y por los alérgenos.

Por todo lo expuesto, es muy posible que seanecesaria la contribución de otras alteracionesdel metabolismo del AA a la señalada en la víade la Cox, para explicar la intolerancia a losAINES. Estas otras alteraciones podrían estarlocalizadas en la vía de la lipooxigenasa y sonrevisadas a continuación.

La vía de la lipoxigenasa 5 (5-LO) en elasma inducido por los AINES y la teoría dela leucotrieno C4 sintasa

La vía de la lipooxigenasa está más activa-da en situación basal en los asmáticos intole-rantes a los AINES que en los tolerantes. Chris-tie et al.(26) demostraron que los AIA tenían unosniveles basales de LTE4 seis veces superiores alos de los asmáticos tolerantes. Los niveles deCis-LT aumentan de manera marcada tras la



provocación con AAS en los pacientes intole-rantes a los AINES, pero no en los tolerantes.Picado et al.(27) detectaron los mismos cambiosen los niveles de Cis-LT en los lavados nasalesde pacientes intolerantes, a los que se les pro-vocó una crisis de rinitis mediante la instila-ción nasal de AAS.

El aumento, tanto basal como tras la provo-cación con AAS, en la liberación de Cis-LT cla-ramente demuestra que la vía de la lipooxige-nasa es mucho más activa en los pacientesasmáticos intolerantes a los AINES que en lostolerantes. Este hecho obviamente requiere queexista una mayor presencia de las enzimas res-ponsables de la síntesis de estos metabolitos enel lugar en donde se liberan los Cis-LT. Recien-temente se ha podido demostrar que este hechoes cierto y que el número de células en biopsiasbronquiales que expresan la LT-C4s, es 5 vecessuperior en los pacientes intolerantes a los AINESque en los tolerantes y 8 veces superior a la delos individuos no asmáticos(28). Los eosinófilosson las células que muestran una mayor expre-sión de la enzima seguidos a distancia por mas-tocitos y macrófagos.

También se ha observado que los pacientesintolerantes a los AINES son más sensibles alefecto broncoconstrictor del leucotrieno E4cuando se administra por vía inhalatoria(29). Esposible que este hecho se deba a que en estosenfermos hay un aumento en la expresión delreceptor Cist-LT, que es el que interactúa conlos Cis-LT leucotrienos, lo cual los hace más reac-tivos cuando son expuestos al agonista(30).

En síntesis, los episodios, habitualmente gra-ves, de broncoconstricción desencadenados porAINES, son debidos a una elevada producciónde Cis-LT, como consecuencia de la mayor acti-vidad de la enzima LT-C4s y de una mayor res-puesta a los mismos, debida a un incrementoen el número de receptores Cis-LT1.

Todas estas observaciones y en especial elaumento en la expresión de la LT-C4s, han sidousadas para postular una nueva teoría del asmaintolerante a los AINES: la teoría de la LT-C4s.Según esta teoría, no es necesario que ocurraalgún defecto en la vía de la ciclooxigenasa niuna baja producción endógena de PGE2 paraexplicar el asma intolerante a los AINES, ya queal recibir AAS, la eliminación del freno querepresenta la PGE2 para la liberación de Cis-LTen todos los sujetos, llevará a una producciónexagerada de Cis-LT únicamente en los pacien-tes intolerantes, ya que sólo ellos cuentan ensus vías aéreas con una gran cantidad de la enzi-ma LT-C4s, que es la responsable de la produc-ción de Cis-LT. Por el contrario, en los pacien-tes tolerantes a los AINES, la menor expresiónde LT-C4s en la mucosa bronquial impediría, deacuerdo a la teoría, aumentar la producción deCis-LT, o hacerlo mínimamente, con lo cual nose produciría una respuesta broncoconstrictoraal ser la PGE2 inhibida por el AAS.

En definitiva, la teoría de la LT-C4s localizaen la vía de la lipooxigenasa el mecanismo dela producción aumentada de Cis-LT en el asmaintolerante a los AINES y pretende ser una expli-cación sencilla para la producción elevada deCis-LT en estos pacientes en situación basal ytras la exposición a los AINES, al tiempo que eli-mina la necesidad de tener alguna anomalía enla vía de la ciclooxigenasa(28).

Sin embargo, algunos aspectos del asma conintolerancia a los AINES son difícilmente expli-cables con la teoría de la LT-C4s(19). Según estateoría, la intolerancia a los AINES debe ser unfenómeno continuo que, teóricamente, ha deafectar en mayor a menor grado a todos losasmáticos, dependiendo del nivel de expresiónde la LT-C4s. A medida que la expresión de laenzima aumenta, una mayor susceptibilidad alos AINES debe ser detectada, es decir, a mayor



expresión de la LT-C4s menor concentraciónde AAS necesaria para ocasionar broncoespas-mo. Pero este hecho parece ocurrir únicamen-te en el grupo de asmáticos intolerantes a losAINES, porque los tolerantes nunca desarrollanbroncoespasmo, aunque sea mínimo, a pesarde recibir dosis elevadas de AAS. En el estudioen el que se comparaba la respuesta al AAS conel grado de expresión de la LT-C4s, llama laatención que los asmáticos pertenecientes algrupo de tolerantes a los AINES, en ningún casodesarrollaron ni siquiera una mínima bronco-constricción recibiendo dosis altas de AAS y apesar de mostrar en algunos casos niveles deexpresión de la LT-C4s similares a los de algu-nos pacientes intolerantes.

La intolerancia a los AINES en el asma secomporta como un fenómeno del «todo o nada»y por ello, el porcentaje de pacientes asmáticosdiagnosticados de intolerancia a los AINES no sepuede aumentar de manera progresiva por el sim-ple mecanismo de ir aumentando la dosis de AASusada en las provocaciones.

La teoría de la LT-C4s tampoco puede expli-car porqué únicamente la inhibición de la PGE2liberada a partir de la Cox-1 actúa como un frenopara la liberación de Cis-LT y porqué los inhi-bidores selectivos de la Cox-2, que también soncapaces de reducir la producción de PGE2, noocasionan un aumento en la síntesis de Cis-LTy crisis de asma en los asmáticos intolerantes alos AINES.

Síntesis de las dos teorías Dado que por sí solas las dos hipótesis no

pueden explicar completamente la intoleranciaa los AINES, la unión de ambas podría contri-buir a establecer una nueva teoría capaz de daruna mejor explicación al fenómeno.

Como ha sido señalado hay suficientes evi-dencias que parecen demostrar que la vía de

la Cox está alterada en el asma en general yde manera más marcada en el asma con into-lerancia a los AINES. Esta deficiencia se loca-liza fundamentalmente en la regulación de laCox-2, una enzima habitualmente activadaen los procesos inflamatorios, lo que ocasio-na un aumento en la producción de PGE2 enlos lugares donde tiene lugar la inflamación.Por razones desconocidas, en el asma, unaenfermedad inflamatoria de las vías aéreas, laesperada activación de la Cox-2 no se produ-ce y, por lo tanto, tampoco aumenta la sínte-sis de PGE2.

La PGE2 parece ejercer una labor de frenode la síntesis de metabolitos de la vía de la lipo-oxigenasa. En situaciones de inflamación, comoen el asma, se presupone que corresponde a laCox-2 aumentar la producción de PGE2 confinalidad reguladora. Al no existir esta activa-ción de la Cox-2 su función es suplida parcial-mente por la Cox-1, la cual, en las vías aéreasde los asmáticos, muestra una actividad mayorde lo esperado por su condición de enzimaconstituyente poco sensible a los estímulosinflamatorios. En definitiva, el control de laliberación de Cis-LT es traspasada a la Cox-1.Este hecho podría explicar por qué los inhibi-dores de la Cox-1 son capaces de liberar la pro-ducción de Cis-LT mientras que la inhibiciónde la Cox-2 no ocasiona la activación de la víade la lipooxigenasa. Esta liberación tendría unagran repercusión en los pacientes con unaumento en la expresión de la LT-C4s, ya quesólo ellos estarían en condiciones óptimas paraproducir una liberación masiva de Cis-LT. Endefinitiva, el asma intolerante a los AINES seríael resultado de la combinación de: 1) una defi-ciencia en la regulación de la Cox-2; 2) unadependencia del control de la lilberación deCis-LT de la Cox-1, y 3) un aumento en la expre-sión de la LT-C4s.



El período refractarioEn 1976, Zeiss y Lockey(31) reportaron que

tras la provocación de una crisis de asma indu-cida por AAS se producía un período de tole-rancia al AAS que duraba al menos 72 horas,durante el cual el paciente podía ser de nuevoprovocado con AAS sin que se produjera bron-coespasmo.

El período refractario varía en su duraciónentre 1 y 5 días, aunque se pueden dar casos deperíodos refractarios inferiores a 24 horas y algu-nos que pueden llegar hasta los 9 días. La fasede tolerancia se puede alcanzar tras un único epi-sodio de boncoespasmo, pero si el paciente esmuy sensible y reacciona con dosis bajas de AAS,es necesario repetir la provocación de 2 a 6 veceshasta lograr la tolerancia. Es decir, cuando menores la dosis umbral para provocar una crisis debroncospasmo, mayor es el número de provoca-ciones necesarias para alcanzar el período refrac-tario. Normalmente, el período refractario sealcanza después de utilizar una dosis media míni-ma acumulada de unos 300 mg de AAS, para lospacientes que sufren un único episodio de bron-coespasmo antes de entrar en refractariedad.La duración del período refractario parece guar-dar relación con la dosis mínima necesaria paraprovocar la primera crisis: a menor dosis, es decir,a mayor sensibilidad, período refractario máscorto. La tolerancia inducida por el AAS se extien-de a todos los AINES, por lo que el pacientepuede tomar cualquier fármaco inhibidor de laCox-1 sin ningún riesgo.

El mecanismo responsable de la inducciónde tolerancia a los AINES es desconocido.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS En la mayoría de los pacientes, el primer sín-

toma que antecede al desarrollo del asma into-lerante a los AINES es la aparición de una rini-

tis intensa caracterizada por una rinorrea pro-fusa y congestión nasal(32). En un período quepuede oscilar de pocas semanas a algunos años,se inician los síntomas del asma. Posteriormen-te, en un plazo de tiempo que puede variardependiendo de algunas circunstancias, porejemplo, el tiempo que tarda el enfermo en uti-lizar un AINE, el paciente sufre el primer episo-dio de broncoespasmo inducido por uno de estosfármacos. La intolerancia a los AINES es un fenó-meno adquirido, ya que estos pacientes habíantomado previamente AINES sin haber sufridonunca efecto adverso alguno. En algunos casosaislados, el primer episodio de asma es desen-cadenado por la toma de un AINE, con lo cualse inician y descubren al mismo tiempo el asmay la intolerancia a los AINES.

El asma con intolerancia a los AINES es unaenfermedad que suele afectar a adultos y esexcepcional que ocurra en niños. Los síntomasde rinitis suelen aparecer como promedio a los30 años, los síntomas de asma comienzan comopromedio a los 2 años del inicio de la rinitis yla intolerancia a los AINES se presenta de 1 a 5años después del comienzo de la rinitis(32).

La secuencia de hechos no siempre se pro-duce de la forma relatada, ya que unos pocospacientes desarrollan los síntomas bronquialesantes que los nasales y, aún más excepcional-mente, algunos enfermos sufren únicamente laenfermedad nasal y nunca llegan a presentarsíntomas de asma.

En el asma con intolerancia a los AINES, laafectación nasosinusal es la regla, hasta el puntoque debe dudarse del diagnóstico de intoleran-cia a los AINES en un paciente que no refieresíntomas o presente signos radiológicos y endos-cópicos de rinosinusitis crónica con poliposisnasal. La rinorrea, la obstrucción nasal y sobretodo la anosmia, son síntomas que están pre-sentes en prácticamente todos los pacientes. Es



muy improbable que un paciente asmático sinafectación del olfato sea intolerante a los AINES.El estudio con tomografía axial computadori-zada suele mostrar una sinusitis hipertróficaextensa que puede afectar a todos los senos yque invariablemente ocupa los senos etmoida-les y maxilares. Los pólipos nasales se observanen la mayoría de los pacientes (70-80%) si sonexplorados mediante endoscopia nasal. En oca-siones, la agresividad del proceso nasal provo-ca la dilatación y deformación de la base de lanariz.

Habitualmente, una reacción asmática típi-ca desencadenada por AINES ocurre entre 20 y60 min después de la ingesta del fármaco(32). Sehan descrito reacciones más tardías iniciadas 3o más horas después de la toma de un AINE,pero este tipo de respuestas es muy infrecuen-te, y por ello, en estos casos, debe ponerse enduda que el agente desencadenante de la crisishaya sido un AINE. Asociado al broncoespas-mo suele desarrollarse rinorrea y congestiónnasal. Con menor frecuencia la reacción seacompaña de urticaria, edema facial y doloresabdominales.

DIAGNÓSTICO Una historia de episodios de broncoespas-

mo asociados a la ingesta de AINES es la clavedel diagnóstico(32). En ocasiones, la toma deAINES pasa desapercibida, ya que los pacientesdesconocen que algunos preparados farmacéu-ticos contienen mezclas de fármacos, entre losque se incluye un AINE. No sólo los AINES admi-nistrados por vía oral o sistémica son capacesde provocar la crisis, ya que también puede ocu-rrir cuando se emplean en aplicación local cutá-nea (cremas y linimentos antiinflamatorios).

La presencia de intolerancia a los AINES debeser sospechada ante cualquier asmático que pre-

sente una historia de rinosinusitis crónica y poli-posis nasal. La historia clínica es suficiente parahacer el diagnóstico con bastante seguridad enmuchos pacientes. Es el caso del paciente conasma de inicio en la edad adulta con rinosinu-sitis poliposas y que refiere haber sufrido dosepisodios de broncoespasmo asociados a la tomade dos AINES diferentes. En otras ocasiones,ya porque la historia sea dudosa o porque elenfermo no haya tomado recientemente algúnAINE, puede estar indicado realizar una pruebadiagnóstica.

No existen pruebas in vitro que permitan con-firmar una sospecha clínica. La confirmacióndel diagnóstico de intolerancia a los AINES sólose puede hacer mediante una prueba de pro-vocación. Hay cuatro modalidades de pruebasde provocación dependiendo de la ruta que seusa para administrar el AAS: oral, inhalatoria,nasal e intravenosa(33,34). La intravenosa sólo seutiliza en Japón.

Se considera que la prueba oral es la mássensible y específica y por ello se emplea comoprueba patrón(33). En la prueba por vía inha-latoria se usa el acetilsalicilato de lisina ya quesu buena solubilidad permite administrarlomediante nebulización. Esta prueba es más rápi-da y mejor tolerada que la oral y los síntomasque ocasiona están habitualmente localizadosen las vías aéreas(33). Las pruebas oral e inhala-toria sólo se pueden realizar en pacientes clí-nicamente estables y sin, o con, una leve obs-trucción bronquial (un volumen espiratorioforzado en el primer segundo igual o superioral 70% del teórico del paciente). La prueba orales ligeramente más sensible que la bronquial,aunque los dos métodos tienen un especifici-dad similar(33).

La prueba de provocación nasal con acetil-salicilato de lisina es fácil de realizar, tiene unaalta especificidad (95%), una moderada sensi-



bilidad y muy buena tolerancia(34). La respuestanasal se puede valorar usando la rinometría acús-tica, la rinomanometría o el pico máximo deflujo nasal. No hay estudios comparativos entrelos tres métodos. En pacientes con poliposisnasal masiva no es posible realizar la prueba. Enestos pacientes se puede recurrir a mejorar laobstrucción nasal mediante un ciclo de gluco-corticoides orales que reduce la obstrucciónnasal, lo que permite llevar a cabo la prueba. Laprueba de provocación nasal se puede conside-rar como la primera opción para confirmar eldiagnóstico de intolerancia a los AINES. Ade-más, la prueba nasal es el único método quese puede aplicar sin riesgo en los pacientes conasma y obstrucción moderada o acentuada delas vías aéreas.

Las pruebas inhalatorias y orales deben serrealizadas únicamente por personas expertas ensu uso y en condiciones de máxima seguridadpara los pacientes. La prueba de provocaciónnasal requiere experiencia en el uso de los apa-ratos de medición de la función nasal (rinoma-nómetro y rinómetro acústico).

TRATAMIENTODistinguiremos la prevención de las crisis y

el tratamiento del asma.

Prevención de la crisis desencadenadas por AINES

Hay un gran desconocimiento entre losmédicos sobre el origen y la prevención de lascrisis desencadenas por AINES, lo que explicaque siga habiendo casos de pacientes que sufrenataques repetidos por fármacos prescritos erró-neamente. En algunos casos, el error causa lamuerte del enfermo. El fenómeno de la reaccióncruzada entre los AINES es ignorado por un por-centaje elevado de médicos y enfermeras. El uso

de la expresión «alergia a la aspirina», para refe-rirse a la intolerancia cruzada a AINES, contri-buye a crear la confusión. Esta expresión con-duce a muchos médicos a interpretar que unpaciente «alérgico a la aspirina», reacciona demanera específica y única frente a este fármacoy que, por lo tanto, no lo hará frente a otros deestructura química diferente (dipirona, indome-tacina, etc.).

Para prevenir los ataques de asma inducidospor AINES deben seguirse las siguientes normas:1º Nunca deben administrarse inhibidores de

la Cox-1 a pacientes con historia de ataquesprovocados por AINES, ni a los pacientesasmáticos que desconocen si son o no into-lerantes a los AINES, pero que refieren unahistoria de asma asociada a rinosinusitis poli-posa (recordar que estos pacientes suelen seranósmicos).

2º La mayoría de los pacientes intolerantes alos AINES toleran el paracetamol a la dosisde 650 mg. No obstante, un 20% puedensufrir crisis, en general leves, con dosis deparacetamol de un gramo o superiores.

3º Los inhibidores selectivos de la Cox-2 (celo-coxib) son los fármacos analgésicos y antiin-flamatorios ideales, ya que son tolerados porprácticamente el 100% de los pacientes conasma e intolerancia a los AINES. La descrip-ción reciente del aumento del riesgo cardio-vascular con el uso prolongado de alguno deestos fármacos y su posterior retirada de lasfarmacias, representa un grave inconvenien-te para los asmáticos intolerantes a los AINES,ya que pueden perder la mejor opción tera-péutica antiinflamatoria y analgésica parasu problema.

4º Los inhibidores menos selectivos de la Cox-2 como el meloxicam también suelen serbien tolerados por la mayoría (95%) de losasmáticos intolerantes a AINES.



5º Estos pacientes también pueden tomar sinproblemas dextropropoxifeno, codeína, mor-fina y cualquier derivado mórfico.

6º Los pacientes deben ser advertidos de quemuchos productos que se expenden sin rece-ta contienen AINES y de que los AINES quese encuentran en pomadas y linimentos tam-bién pueden provocar ataques de asma.

7º Todos los pacientes deben recibir informa-ción escrita sobre los medicamentos permi-tidos. Es preferible hacer un listado de losfármacos que el enfermo «sí puede tomar»ya que será siempre más seguro que un lis-tado de los fármacos que «no puede tomar».En este último caso se corre el riesgo de omi-tir, entre los fármacos prohibidos, algunopoco conocido o de introducción posteriora la confección del listado de fármacos pros-critos.

8º Es necesario mejorar los conocimientos quesobre este tema tienen los médicos y lasenfermeras para que sepan utilizar de formaadecuada la terapéutica analgésica y antiin-flamatoria en estos pacientes.

Tratamiento del asma La mayor parte de los asmáticos intoleran-

tes a los AINES sufre un asma persistente decarácter moderado o grave. Dadas las caracterís-ticas de su asma, estos pacientes suelen necesi-tar tratamiento con dosis altas de glucocorticoi-des inhalados asociados a broncodilatadores deacción prolongada. Los ciclos cortos de gluco-corticoides orales son necesarios en casi la mitadde los pacientes y aproximadamente un 20%requieren glucocorticoides orales diarios.

Los fármacos inhibidores del receptor de Cis-LT1, como el montelukast, se han mostrado efi-caces en los asmáticos intolerantes a los AINESal ser administrados asociados a los glucocor-ticoides en algún ensayo clínico(35). Sin embar-

go, la experiencia clínica muestra, en general,resultados escasos, aunque de manera excepcio-nal se observan algunos pacientes con muybuena respuesta.

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227

INTRODUCCIÓN A pesar de que la gran mayoría de los enfer-

mos asmáticos padecen una enfermedad relati-vamente tratable con escasas consecuencias gra-ves, en ocasiones puede tornarse tan agresivaque puede llegar a ocasionar la muerte. Todavíahoy no es infrecuente observar en los serviciosde urgencias hospitalarios algún óbito por dichacausa. A este asma potencialmente mortal en elmundo anglosajón se la conoce como fatalasthma o near-fatal asthma, términos que sepodrían traducir como asma mortal y asma casi(cercano) mortal, respectivamente. Probable-mente, ambas no son más que la misma crisisasmática, pero en dos estadios evolutivos dife-rentes, separados por escasos minutos de dife-rencia. Así, en diversos estudios la variable quediscrimina a un grupo del otro, es el tiempo dedemora con el que el paciente acudió al hospi-tal. Por lo tanto y englobando ambos términos,parece más adecuado hablar de asma de riesgovital (ARV)(1) o potencialmente fatal(2).

Se podría definir al ARV desde el punto devista clínico como la crisis asmática de tal inten-sidad que, o bien ocasiona la muerte de los

pacientes o les produce ataques tan graves quellegan a comprometer su vida. Desde un puntode vista funcional respiratorio, también se ladefine como aquella exacerbación grave asmá-tica que cursa con una hipercapnia superior a50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7,30,y tanto si el paciente precisa o no ventilaciónmecánica para su tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍASi bien existe una abrumadora evidencia

científica que constata el incremento de la pre-valencia de la enfermedad asmática en todo elmundo y de que, en general, los enfermos estáninsuficientemente controlados(3), diversos estu-dios recientes muestran que en algunas zonasgeográficas mundiales (Finlandia, Sudáfrica) sumorbimortalidad está disminuyendo significa-tivamente(4,5). Las causas de este descenso estánpor determinar, pero probablemente la mejoraen el manejo global de estos pacientes, y parti-cularmente el mayor uso de los glucocorticoes-teroides inhalados en los últimos años, parecenhaber contribuido a ello de forma decisiva(6). El

Asma de riesgo vital. Causas y fenotiposV. Plaza Moral

16

Departament de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona ([email protected])


capítulo 3 de la presente monografía aborda inextenso los aspectos epidemiológicos relacio-nados con las muertes por asma.

ANATOMÍA PATOLÓGICALos hallazgos patológicos observados en las

necropsias de pacientes fallecidos por una crisisde asma muestran una proliferación de célulasinflamatorias (eosinófilos, neutrófilos y basófi-los), linfocitos T, engrosamiento de la membra-na basal, hipertrofia y acortamiento de las célu-las musculares lisas bronquiales, remodelado,acúmulo de moco y tapones en las vías aéreas(Fig. 2). Algunos estudios han objetivado un sus-trato inflamatorio diferencial en función del tiem-po de instauración de la crisis de ARV. Los asmá-ticos fallecidos por un ataque de instauraciónsúbita en menos de 3 horas, presentan en la sub-mucosa bronquial un número significativamen-te mayor de neutrófilos y menor de eosinófilos,que los fallecidos por una crisis de instauraciónmás lenta, en más de 8-12 horas; éstos ademásexhiben una mayor cantidad de secreción bron-

quial(7,8). Otro estudio constató en pacientes conARV a diferencia de controles sanos y asmáticosen fase estable, un incremento significativo dereceptores para fracciones del complemento(C3aR y C5aR), implicados en reacciones de ana-filaxia, en células epiteliales, musculares y venasde la mucosa bronquial(9). Por otro lado, se haespeculado con la posibilidad de que determina-dos polimorfismos genéticos podrían incremen-tar el riesgo de padecer crisis de ARV, al alterar la

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20

Nº p

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15

10

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01997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Años

p< 0,05

Figura 1. Descenso significativo del número de pacientes que precisó intubación orotraqueal (IOT) por una crisis deasma de riesgo vital en 7 centros hospitalarios españoles durante el período comprendido entre 1997 y 2004(5).

Figura 2. Hallazgos anatomopatológicos bronquiales enun paciente fallecido por una crisis de asma.


respuesta inflamatoria de alguno de sus modu-ladores, como por ejemplo los genes del promo-tor de TNF-α-308 y de RANTES-28C/G.

FACTORES FAVORECEDORES Y DERIESGO RELACIONADOS CON LASCRISIS DE ARV

Múltiples observaciones, la mayoría efectua-das durante las epidemias de muerte por asmaque padecieron algunos países anglosajones doso tres décadas atrás, han recogido las circunstan-cias favorecedoras de las crisis de ARV(2). Éstas sepueden aglutinar en tres grandes grupos, segúnla supuesta responsabilidad o «culpable» que lasdesencadena o relaciona, tal y como recoge latabla I. No obstante, estudios más recientes, ensu mayoría prospectivos, han caracterizado mejorlos factores de riesgo relacionados con las muer-tes por asma(10-12). Entre éstos: mayor morbilidady nivel de gravedad habitual del asma (persisten-te moderada y persistente grave); más años conla enfermedad; abuso de agonistas β2-adrenérgi-cos inhalados; frecuentes ingresos hospitalariosprevios; antecedentes de episodios de ARV queprecisaron intubación orotraqueal y ventilaciónmecánica; mayor psicomorbilidad; limitacióncrónica del flujo aéreo, con un FEV1 inferior al79% (del valor teórico), e hiperinflación con pér-dida de la elasticidad pulmonar. Por el contrariono se asocia a una mayor edad, un sexo deter-minado, tabaquismo, raza o atopia(10).

FENOTIPOS O PERFILES CLÍNICOS Independientemente de las causas, evitables

o no, favorecedoras de crisis mortales de asma,dentro del cajón de sastre que supone agrupara los diferentes tipos de ARV, se podrían diferen-ciar algunos fenotipos o subtipos clínicos. Éstos,además de discriminar clínicamente variantes

Asma de riesgo vital. Causas y fenotipos • 229

TABLA I. Factores o causas relacionados conepisodios de asma de riesgo vital(2)

1. Deficiencias en la actuación del personal o del equiposanitario • Errores en el diagnóstico de crisis de asma como

causa de la disnea. • No reconocimiento de la gravedad objetiva de la

exacerbación.• Deficiencias en el manejo terapéutico de la crisis. • Retraso en la llegada del paciente al hospital por

demora de la ambulancia.• Retirada precoz de los esteroides orales tras la

agudización. • Insuficiente tratamiento antiinflamatorio entre las

exacerbaciones.• Administración de aspirina o de un antiinflamatorio

no esteroideo (AINE).• Abuso de agonistas β2-adrenérgicos de acción rápida

(fenoterol) o larga (salmeterol). • Administración de inmunoterapia subcutánea específica

hiposensibilizante.• Falta de control médico y de la función pulmonar

de forma periódica. • No instauración de planes de autocontrol.

2. Deficiencias o particularidades del paciente • Alteraciones psico-psiquiátricas como actitudes de

negación de la enfermedad, depresión-ansiedad,alexitimia.

• Incumplimiento o abandono de la prescripciónterapéutica instaurada.

• Incumplimiento del plan de autocontrol instaurado.• Falta de reconocimiento de la gravedad de la crisis.• Problemas psicosociales, como enolismo, paro laboral,

bajo nivel eocnómico.• Retraso en solicitar ayuda o acudir al hospital.

3. Enfermedad asmática particularmente grave: • Gran variabilidad de la función pulmonar.• Necesidad de múltiples medicamentos para controlar

la enfermedad asmática.• Elevado absentismo laboral y escolar. • Antecedentes de frecuentes ingresos hospitalarios.• Incremento del número de visitas a su médico en

los últimos 12 meses.• Episodios de crisis de ARV que precisaron ventilación

mecánica.• Trastornos del control de la ventilación con

hipopercepción de la disnea.• Alergia alimentaria como desencadenante de crisis

muy graves en niños y adolescentes.• Posible papel de virus respiratorios comunes como

desencadenantes de crisis muy graves.• Hiperinflación y pérdida de elasticidad pulmonar.• Incremento de eosinófilos persistente, pese a

tratamiento, en sangre, esputo, lavado broncoalveolaro muestras de tejido pulmonar.


en la forma de presentación del ARV, podríanorientar hacia patogenias inflamatorias a vecesdiferentes. Entre estos perfiles cabe destacar:

Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Se estima que entre el 3-20% de la poblaciónasmática padece el fenómeno de la intoleranciaa la aspirina y a sus derivados, los antiinflama-torios no esteroideos (AINE). Se considera queestá relacionado con la inhibición selectiva dela enzima ciclooxigenasa (COX)-1 que metabo-liza al ácido araquidónico y mediante la quese sintetizan las prostaglandinas. Véase el capí-tulo 15 de la presente obra en donde se desarro-lla ampliamente las características de este par-ticular grupo de enfermos. Diversos estudios hanmostrado que la asociación asma e intoleranciaa los AINE se asocia, por un lado con asma per-sistente de mayor gravedad y por otro, con unmayor riesgo de padecer episodios de ARV(13).Ésta cuando se desencadena puede oscilar entrereacciones leves con pocos síntomas, hasta otrasmuy graves, incluso mortales. Los síntomas apa-recen entre los 15 y 180 minutos tras la inges-ta, en forma de rinorrea acompañada de erite-ma maculoso, náuseas, vómitos y diarrea. Lacrisis asmática se presenta a los pocos minutosde forma súbita, broncoespasmo intenso, cia-nosis, pérdida de conciencia, shock y, en oca-siones, muerte. Con menor frecuencia se puedeobservar angor precordial, con trastornos enel ECG (inversión onda T), taquicardia, convul-siones, fiebre y cefalea. La duración de los sín-tomas también oscila ampliamente, desde horashasta varios días. Todavía hoy, pese a las cam-pañas informativas generales y programas deeducación específicos impartidos a los asmáti-cos con riesgo, no es infrecuente observar algúnóbito por dicha causa. Algunas series de pacien-tes con crisis de ARV han constatado que hasta

un 5% de éstas estuvieron desencadenadas porla ingesta de un AINE(14), en ocasiones inclusoprescrito por un facultativo.

Instauración súbita Se trata de ataques fulminantes de asma que

se instauran en menos de dos o tres horas(15-17).Si bien los diferentes estudios constatan diferen-cias sustanciales en su frecuencia de aparición,entre el 0 y el 50% según las series, probable-mente sean más frecuentes cuanto más grave seala crisis y viceversa. Así, en series de pacientesfallecidos por asma, su frecuencia alcanzó hastaun 50% de los casos analizados. Definiendo alARV como se ha enunciado en este capítulo (exa-cerbación grave que cursa con una hipercapniasuperior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior apH 7,30, y tanto si se precisa o no ventilaciónmecánica), se estima que su frecuencia está alre-dedor del 20% del total de las crisis de ARV. Estasexacerbaciones de instauración súbita tienen encomún que no son habitualmente desencadena-das por infecciones respiratorias, sino por expo-sición a neumoalérgenos, a diferencia de las deinstauración subaguda. Y si bien los pacientespresentan crisis iniciales más graves (mayor nece-sidad de ventilación mecánica, mayor frecuen-cia de paro respiratorio, peor intercambio degases)(18) si logran sobrevivir, su recuperación pos-terior es más rápida, precisando un menor núme-ro de horas de ventilación mecánica y de días deingreso hospitalario, al contrario de lo que suce-de en las crisis de ARV de instauración subagu-da o más lenta. La tabla II recoge algunas de estasdiferencias entre los dos subtipos de ARV, súbi-ta o lenta, observadas en el Estudio Multicéntri-co del ARV español(17).

Como se comentó en el apartado de Anato-mía Patológica anterior, se considera que las cri-sis súbitas podrían tener una patogenia inflama-toria diferente, producida por el reclutamiento



y activación de neutrófilos, en lugar de eosinó-filos(8). También se ha observado que estospacientes poseen un mayor número de linfoci-tos T CD8+ en la mucosa bronquial(19). Se haespeculado con la posibilidad de que la rapidezde la instauración de la crisis podría estar rela-cionada con la magnitud del edema de la muco-sa bronquial, promovida por la posible activa-ción de los neutrófilos, que desencadena lapatogenia inflamatoria de la exacerbación súbi-ta(20). La naturaleza de dicha inflamación, pre-dominantemente acuosa por exudación plasmá-tica y poco organizada, sería concordante con lamencionada favorable y rápida evolución clíni-ca posterior, al reabsorberse fácilmente el hipo-tético exudado plasmático endobronquial.

Alternaria alternata Múltiples estudios han relacionado la sensi-

bilización a hongos, el asma grave y la agudiza-ción grave. La inhalación de esporas de hongos,entre otros neumoalérgenos, constituye unacausa bien conocida y documentada de exacer-bación asmática grave epidémica, habitualmen-

te tras tormentas y durante el verano. Se ha cons-tatado que niveles elevados de esporas de hon-gos en el aire (superiores a 1.000 por m3) es unfactor de riesgo para fallecer por asma(21),y queexiste una mayor prevalencia de sensibilizacióna hongos entre los pacientes ingresados por asmaen una Unidad de Cuidados Intensivos(22).

Entre los hongos potencialmente patóge-nos destaca Alternaria alternata (AA). Es unhongo de distribución ubicua, tanto del inte-rior como del exterior de las viviendas e inmue-bles, y universal. Con frecuencia sensibiliza alas personas susceptibles (10%). Un estudioconstató que 9 de los 11 pacientes menores de25 años que habían padecido un paro respi-ratorio por un ataque asmático, estaban sensi-bilizados a AA(23). Recientemente, el EstudioMulticéntrico del ARV en España constató quelos pacientes sensibilizados a AA presentabancrisis de asma con unas características clínicasdiferenciales en comparación con las de lospacientes con crisis de ARV no sensibilizadosa AA(24). Concretamente, eran más jóvenes, pre-cisaron un menor número de días de ingreso


TABLA II. Diferencias entre el ARV de instauración súbita (en menos de 2-3 h) y el de instauraciónsubaguda o lenta (más de 6 h) observados en el Estudio Multicéntrico ARV español(17)

ARV súbito ARV no súbito P(n = 37) (n = 168)

Edad, en años 48 (21) 50 (21) 0,506

Sexo masculino (%) 51 37 0,181

Crisis desencadenadas por infecciones del tracto respiratorio (%) 7 37 <0,001

pH al ingreso 7,13 (0,15) 7,18 (0,16) 0,051

Pacientes con alteración del nivel de conciencia al ingreso (%) 63 44 0,026

Pacientes con silencio auscultatorio al ingreso (%) 68 42 0,047

Pacientes con paro respiratorio al ingreso (%) 43 29 0,062

Duración ingreso en hospital (mediana) días 8 (6) 9,5 (7,7) 0,031

Duración ingreso en UCI (mediana) días 1 (2,7) 2 (4) 0,079

Duración ventilación mecánica (mediana) horas 13 (37) 28 (67) 0,005

Valores expresados en medias o en medianas o porcentaje; desviación típica entre paréntesis. ARV= asma de riesgo vital.


hospitalario, presentaron una mayor propor-ción de muertes o secuelas neurológicas gravesy estaban polisensibilizados a múltiples alér-genos. Estos resultados podrían otorgar argu-mentos a favor de los defensores de la hipó-tesis que implica al hongo en la patogenia dealgunas de las crisis de ARV. La implicaciónsería concordante con la elevada proporciónde pacientes con ARV sensibilizados al hongo(10%) observada en el mencionado estudio.Dicha frecuencia duplica la de la poblaciónasmática de nuestro medio, que en adultosjóvenes del sur de Europa es inferior al 5%, ymuy superior a la observada en población gene-ral española, del 1,8%, si bien dicha sensibili-zación oscila ampliamente según el área geo-gráfica mundial considerada(24).

Por otro lado, es interesante constatar algu-nas similitudes de las características clínicas obser-vadas en estos pacientes sensibilizados a AA, conlas descritas en los enfermos con crisis por la des-carga de soja. Ambos grupos, además de pade-cer exacerbaciones muy graves de asma, presen-tan una significativa mayor prevalencia desensibilización a otros alérgenos. Esta coinciden-cia permitiría especular con un mecanismo pato-génico común en el desencadenamiento de lacrisis de ARV en algunos pacientes atópicos. Noobstante, se desconocen los mecanismos por losque la inhalación de AA podría desencadenar lacrisis de asma. Se ha invocado para ello la cono-cida mayor capacidad alergénica de sus esporas.La sensibilización al mismo se ha asociado conuna mayor gravedad del asma. Su inhalacióninduce con mayor frecuencia respuestas tardíasde broncoconstricción, que la inhalación de otrosalérgenos, como por ejemplo los pólenes. Se hademostrado que la exposición mantenida a AAperpetúa la hiperrespuesta bronquial y ésta, a suvez, constituye un conocido factor de riesgo parafallecer por asma. Como causa de crisis de ARV

se ha especulado con el posible desencadena-miento de una potente reacción inflamatoriamediada por neutrófilos, tras la inhalación deendotoxinas junto a las esporas del hongo, yasea sintetizadas por éste o bien simplementecomo contaminante.

Alteraciones del control de la ventilación. Los resultados obtenidos en los estudios

retrospectivos que analizaron las muertes porasma mostraban que algunos pacientes eranincapaces de reconocer la grave intensidad dela crisis que padecían, lo cual favorecía el retra-so en solicitar ayuda médica y, en consecuen-cia, su llegada al hospital. Otros estudios habí-an observado además una menor respuesta a lahipoxia establecida mediante P0.1, o una menorpercepción de la broncoconstricción inducidamediante la inhalación de metacolina en algu-nos pacientes con asma. Todo ello alimentóla hipótesis que argumentaba hacia un posibletrastorno del control de la ventilación quesupuestamente padecerían los enfermos conARV y que les incapacitaría para percibir ade-cuadamente la magnitud de sus crisis asmáti-cas, favoreciendo la aparición de crisis muy gra-ves. En 1994, Kikuchi y cols. constataron unapobre respuesta ventilatoria a la hipoxia y unamenor percepción al respirar contra resisten-cia, en un seleccionado grupo de 11 enfermoscon antecedentes de crisis de ARV y funciónpulmonar normal(25). Véase la figura 3, quemuestra la ausencia del lógico incremento dela respuesta ventilatoria durante la respiraciónhipóxica, en un paciente con un trastorno delcontrol de la ventilación. Sin embargo, este tras-torno no explica la patogenia de todos los casosde ARV. Otros estudios, o no han confirmadolas observaciones de Kikuchi y cols. antes des-critas o se limitan a tan sólo un número redu-cido de enfermos(26).



MenstruaciónDiversos estudios han constatado una signi-

ficativa reducción de los flujos espiratorios enalgunas mujeres durante la fase perimenstrual.Además, se ha observado que las pacientes queexperimentan una agudización asmática duran-te la menstruación, acostumbran a padecer unaenfermedad más grave, con una mayor morbi-lidad (más visitas a Urgencias y necesidad de hos-pitalización). A su vez, se han descrito casos ais-lados de crisis de asma grave coincidentes con elinicio de la menstruación. Se han postulado diver-sas hipótesis para explicar dicha asociación, comofactores psicológicos, yatrógenos (asma desenca-denada por la ingesta de un AINE), inmunológi-cos o relacionados con los cambios en los nive-les de estradiol y progesterona del ciclo menstrualy que podrían modificar la acción de citocinas,leucotrienos y la propia respuesta linfocitaria TH1

y TH2. El Estudio Multicéntrico del ARV en Espa-ña constató una asociación estadísticamente sig-nificativa entre padecer una crisis de ARV y elciclo menstrual, en las 44 mujeres en edad fértil

incluidas en el mismo(27). Así, en 11 (25%) de ellas,la exacerbación se desencadenó en el primer díadel ciclo y además, éstas habían precisado unasignificativa mayor necesidad de administrarsesalbutamol en los 7 días previos a la crisis, encomparación con el resto de las 33 mujeres en lasque la crisis se estableció fuera de la menstrua-ción (media de 9 vs 1,8 μg/día, respectivamente).Esta observación es particularmente interesanteporque podría proporcionar argumentos paraentender la patogenia del ARV durante la mens-truación. Ya que los agonistas β2-adrenérgicos deacción rápida reducen el número de receptores βen diversas células, entre éstas los leucocitos. Elloocasiona que estas células pierdan el habitual con-trol homeostático ejercido por la adrenalina cir-culante, que junto al descenso cíclico observadode la función y densidad de los receptores β-lin-focitarios durante la fase lútea, podrían ocasio-nar un descenso de la capacidad broncodilatado-ra habitual de dichos fármacos, y enconsecuencia, favorecer episodios de exacerba-ción asmática grave.


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120

100

80

60

40

20

0

–20

–40

0,50 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5[min]

Sat OHb

PO2

PCO2

Pressure

Flow

Figura 3. Estudio del control de la ventilación en un paciente con baja percepción a la respiración hipóxica. En donde seobserva una falta de incremento de la ventilación, a pesar de descender la pO2, sin incrementar la pCO2.


Por tanto, la menstruación puede actuarcomo desencadenante de ARV en pacientes conasma previa mal controlada. Ello debería con-templarse en los planes de automanejo de laspacientes con un control insuficiente de suenfermedad, y tal vez, adiestrarlas a determinarsu nivel de control del asma (por síntomas ymedición domiciliaria del flujo espiratorio máxi-mo) y a incrementar el tratamiento preventi-vo antiinflamatorio habitual si procede, funda-mentalmente en los últimos y primeros días delciclo menstrual.

Psicopatología y alexitimiaAlgunos rasgos o comportamientos psiquiá-

tricos y psicológicos pueden interferir con unaconducta apropiada durante las exacerbacionesde asma que podrían conllevar a un pobre reco-nocimiento de la intensidad de la crisis. Y porotro lado, es bien conocido que la depresióny otras enfermedades psiquiátricas mayores oca-sionan un bajo nivel de adhesión con los tra-tamientos farmacológicos prolongados, comosucede con el del asma. Múltiples estudios hanmostrado que los pacientes con antecedentesde episodios de ARV padecen a su vez una ele-vada morbilidad psiquiátrica y comportamien-tos psicológicos peculiares, como falta de afron-tamiento y negación de la enfermedad, entreotros factores o rasgos psicológicos inadecua-dos.

Recientemente ha recobrado cierto interésun rasgo psicológico conocido como alexitimia.Fue introducido en la literatura científica en ladécada de los 70 del siglo pasado por Sifneos,Nemiah y cols. del Beth Israel Hospital de Bos-ton. Traducido literalmente del griego signifi-ca «ausencia de palabras para expresar las pro-pias emociones». En la práctica, hace referenciaa un estilo cognitivo caracterizado por la inca-pacidad para verbalizar sentimientos y discri-

minarlos. Sus rasgos esenciales son la reduccióno ausencia del pensamiento simbólico, la limi-tación de la capacidad para fantasear y la difi-cultad para expresar sus propios sentimientoscon palabras. Este último aspecto incluye lalimitación para localizar sensaciones y expe-riencias corporales, como el dolor o la disnea.Se trata de una característica psicológica, no esuna enfermedad en sí misma. En la poblacióngeneral, su prevalencia oscila entre el 8% y el19% de los individuos, aunque esta proporciónes mayor entre las personas con enfermeda-des crónicas (cardiovascular, inflamatoria intes-tinal, etc.). Los escasos estudios realizados hastael momento en pacientes con asma muestranmenores niveles de ansiedad, disnea y taquip-nea durante las exacerbaciones asmáticas enaquellos enfermos que la presentan. El meca-nismo por el que se produce la disminución enla percepción de la disnea no se conoce, perono parece relacionado con alteraciones de larespuesta ventilatoria a la hipoxemia y a lahipercapnia(26). El Estudio Multicéntrico del ARVespañol también evaluó prospectivamente estacaracterística (mediante el cuestionario TAS,Toronto Alexithymia Scale) y constató que hastaun 36% (64/179) de los pacientes a los que seles pudo administrar el cuestionario, eran ale-xitímicos(28). Además, en dichos enfermos seasoció de forma estadísticamente significativacon poseer antecedentes de repetidas crisis pre-vias de ARV, independientemente de la edad,sexo y gravedad de la enfermedad. Estos hallaz-gos sugieren que la alexitimia podría relacio-narse con el ARV, quizá condicionando unalimitación para percibir la intensidad de las cri-sis asmáticas y relacionarse con el inexplicableretraso en solicitar ayuda por parte de algunosde estos enfermos.

Por tanto, la presencia de alexitimia podríaconstituir un factor favorecedor para desarro-



llar crisis de ARV. Además, podría abrir nuevasexpectativas terapéuticas, pues algunos estudioshan constatado que los pacientes con alexiti-mia que tras sufrir un infarto agudo de miocar-dio y tras tratamiento psicoterápico reducíansus niveles de alexitimia, experimentaban unasignificativa mejor evolución clínica, con unmenor número de eventos cardiovasculares, encomparación con aquellos que no modificabansus niveles de alexitimia.

CLASIFICACIÓN CLÍNICASe ha propuesto una clasificación clínica de

la crisis de ARV según el tiempo con el que seinstauran:

Aguda. De instauración súbita en menos de2 o 3 horas, a veces fulminante (muy infrecuen-te). A su vez podrían ser de causa epidémica,como, por ejemplo, las ocasionadas por la inha-lación de polvo de soja y otros alérgenos, o espo-rádica, ocasionadas por la ingesta de un AINE,sulfitos, comidas, por la inhalación de alérge-nos o de causa desconocida.

Subaguda. Son las más frecuentes y se ins-tauran de forma más lenta, en más de 6-8 horas,incluso días. De causa variable y que se acos-tumbra a asociar al resto de causas y factores deriesgo antes descritos.

PRONÓSTICO El pronóstico inmediato de la crisis depen-

de de la intensidad y rapidez de la misma. Losniveles de mortalidad en estudios realizados enla UCI oscilan entre el 0-40%. Muchas de estasmuertes están relacionadas con las complica-ciones de la propia ventilación mecánica. Estu-dios antiguos mostraban que, en general, el pro-nóstico a medio plazo era malo, con unamortalidad en el primer año tras la crisis del

10%, un 60% de aquellos volvía a reingresarpor un nuevo episodio de ARV y un 22% falle-cía en un nuevo episodio. No obstante, estu-dios prospectivos más recientes, constataronque los pacientes que reciben un tratamientofarmacológico apropiado, glucocorticoesteroi-des y agonistas β2-adrenérgicos de acción pro-longada inhalados, junto con una educaciónadecuada, tal y como recomiendan las guías debuena práctica clínica habituales, presentanuna satisfactoria evolución clínica. La tabla IIIresume los principales resultados de uno dedichos estudios, en donde se constató la favo-rable evolución clínica de 53 pacientes que trasun episodio de ARV fueron tratados adecuada-mente, en comparación con 40 que no siguie-ron un control y tratamiento adecuados; trasuna media de seguimiento de 49 meses, ningu-no de los pacientes convenientemente tratadosfalleció por una nueva crisis de asma, y sólo un9% de ellos padeció un nuevo episodio de ARV,la mayoría por yatrogenia o ingesta inadverti-da de AINE(29).

PREVENCIÓN En primer lugar se deben identificar los asmá-

ticos con riesgo potencial de padecer una cri-sis de ARV(39), tal y como se comentó en aparta-dos previos (véase la Tabla IV en donde seresumen dichas características). Además, indis-tintamente de la gravedad clínica con la quecurse su asma habitual, se deberían catalogarcomo asma persistente grave, tal y como reco-miendan algunas de las guías para el manejo ytratamiento del asma. Una vez identificados,estos pacientes deberían incluirse en programasde seguimiento y supervisión específicos paraoptimizar y garantizar un manejo apropiado. Sedeberían controlar periódicamente en lapsos detiempo cortos y de forma coordinada entre pro-



fesionales, tanto de la medicina especializadacomo de la primaria.

En segundo lugar, se empleará un tratamien-to farmacológico preventivo de mantenimientoeficaz. En la actualidad, la evidencia científicaque avala que el empleo de los glucocorticoeste-roides inhalados reduce significativamente la tasade mortalidad por asma, es abrumadora(4,6). Porlo tanto, al menos inicialmente, deberían recibir

tratamiento continuo con glucocorticoesteroi-des inhalados a dosis elevadas (budesónida obeclometasona 800-1.200, fluticasona 500-750μg/día), agonistas β2-adrenérgicos inhalados deacción prolongada (salmeterol o formoterol) yagonistas β2-adrenérgicos de acción corta comomedicación de rescate o alivio (salbutamol o ter-butalina). Recientemente, la adición de omalizu-mab (anti-IgE) al anterior tratamiento, en pacien-


TABLA III. Favorable evolución clínica de los pacientes que tras un episodio de ARV son tratadosadecuadamente (grupo intervención) con fármacos preventivos (glucocorticoesteroides y agonistas β2-adrenérgicos acción larga inhalados) e incluidos en programas de educación de la enfermedad, encomparación con los que no siguen dichas recomendaciones terapéuticas (grupo control). Comparaciónde variables demográficas y clínicas, función pulmonar y análisis de sangre(29)

Grupo intervención (n=53) Grupo control (n=40)

Pre ARV Post ARV p # Post ARV p ¶

Características demográficasEdad en años 41 (15) 55(19) <0,001Varones (%) 51 35 0,1

Características del asma Años de evolución 15 (9) 27(15) <0,001Presumible intolerancia AINES (%) 28 29 0,9Pruebas cutáneas positivas (%) 55 66 0,3

Variables analizadasMuertes (%) – 0 – 15 0,003Asma moderada-grave (%)* 74 85 0,07 85 0,1Uso regular de esteroides inhalados (%) 41 100 <0,001 92 0,04Dosis de esteroides inhalados μg/día – 1.380 (907) – 1.315 (623) 0,7Uso regular de esteroides orales (%) 24 3 0,04 17 0,02Episodios de ARV (por paciente) 0,4 (0,8) 0,17 (0,61) 0,17 1,6 (1) <0,001Visitas a Urgencias (por paciente) 0,9 (1,8) 0,3 (0,6) 0,03 0,7 (0,9) 0,038Ingresos Hospitalarios (por paciente) 3,4 (5,1) 0,5 (1,4) <0,001 1,46 (2,15) 0,01Eosinófilos en sangre (cels x l09x L-1) 390 (411) 170 (139) 0,01 291 (586) 0,2FEV1 respecto al de referencia (%) 68 (23) 78 (23) 0,006 74 (24) 0,5Incremento FEV1 tras salbutamol (%) 15,8 (12,2) 12,1 (10,7) 0,89 18 (16) 0,03Presuntos no cumplidores (%) – 23 – 51 0,007Fumadores (%) – 9 – 14 0,01

Los datos se presentan como medias (DT) o porcentajes. #: comparación de variables antes y después del episodio de ARV en elgrupo de intervención; ¶: comparación de variables tras el episodio de ARV entre los grupos de intervención y control; *:clasificaciónde la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)(30); ARV: asma de riesgo vital; AINE: antiinflamatorios no esteroideos;FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.


tes con asma alérgica grave mal controlada, hamostrado una significativa reducción de crisismuy graves de asma.

En segundo lugar, se extremarán las medi-das generales de educación del paciente y de sufamilia. En general, las medidas educativasempleadas en estos enfermos no difieren de lasutilizadas habitualmente en el resto de los asmá-ticos. Sin embargo, en estos casos se aplicarán

de forma rigurosa y bajo un estrecho y cons-tante control médico. Múltiples estudios hanmostrado que estas medidas disminuyen deforma significativa la morbilidad y mortalidadde la enfermedad. Especialmente, serán con-templadas las medidas de evitación y preven-ción en aquellos enfermos con antecedentes deintolerancia a los AINE o con reacciones adver-sas a β-bloqueantes (incluso en presentacionestópicas oftálmicas). Estos fármacos se sustitui-rán por otros sin riesgo. En pacientes con hiper-sensibilidad demostrada a neumoalérgenos, seextremarán (en la medida de lo posible) lasmedidas de evitación a aquellos. Asimismo, seestablecerán planes de autocontrol y autotra-tamiento, basados en síntomas y en la medi-ción del flujo espiratorio máximo (FEM). A talfin es útil emplear tarjetas basadas en un semá-foro, por las que el paciente sigue una pautaterapéutica en función del color en el que seencuentra. Dicho color se establece en funcióndel número y cantidad de síntomas asmáticosy del nivel obtenido en la medición del FEM.También se establecerán planes de emergenciaen caso de presentarse una crisis. Estos planesserán sencillos en su elaboración y se transmi-tirán al paciente de forma verbal y por escri-to. Además, se les adiestrará en el correctoempleo de los dispositivos de inhalación y enel uso de los medidores de FEM. Y en aquellospacientes con comorbilidad psico-psiquiátricase debería contar con la ayuda de un psiquia-tra o psicólogo clínico.

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TABLA IV. Características de los pacientes conriesgo elevado de padecer un ataque de asma deriesgo vital (ARV) y medidas de prevención,basada en parte en las recomendaciones de laGuía Española para el Manejo del Asma (GEMA)(30)

I. Pacientes con riesgo de padecer una crisis deARV:• Asma persistente grave que cursa con una elevada

morbilidad, limitación crónica del flujo aéreo, pesea seguir un tratamiento preventivo correcto

• Antecedentes de episodios de ARV que precisaronintubación orotraqueal y ventilación mecánica

• Escaso (o ningún) tratamiento preventivo• Escaso (o ningún) control médico• Malos cumplidores con las pautas terapéuticas y de

automanejo• Concomitancia de enfermedades psiquiátricas y/o

alexitimia• Intolerancia a los AINE

II.Medidas de prevención del ARV:• Identificación de los pacientes con riesgo de ARV

(ver apartado anterior)• Extremar las medidas educativas:

– Conducta apropiada de evitación de exposicióna alérgenos y determinados fármacos (AINE y β-bloqueantes)

– Establecer planes de autotratamiento– Empleo del medidor de FEM domiciliario

• Instaurar un tratamiento antiinflamatorio preventivoeficaz (glucocorticoesteroides inhalados)

• Considerar incrementar el tratamiento antiinflamatoriopreventivo en los días de la menstruación en laspacientes con antecedentes con mal control de suasma en dichos días

• Solicitar ayuda psicológica y/o psiquiátrica si seprecisa


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241

INTRODUCCIÓNAl iniciar un trabajo físico se activa de una

forma manifiesta toda la cadena respiratoria,desde la mitocondria del músculo hasta el con-trol de la ventilación a nivel del sistema nervio-so central. El exceso de anhídrido carbónico pro-ducido por el ejercicio por las diferentes víasmetabólicas debe eliminarse con la ventilación.A medida que el ejercicio es más intenso, la ade-cuación de la eliminación de este gas y su inter-cambio con el oxígeno debe estar aceptablemen-te regulada y sincronizada con el sistemacardiocirculatorio y hematológico, encargadode facilitar el transporte de ambos gases. Cual-quier interferencia en el sistema, en la cadenarespiratoria, provocará desde una sensación deincomodidad respiratoria, a verdaderos sínto-mas de anoxia celular, y mostrará los signospatognomónicos o indicativos de patologías debase que originan el proceso. Por eso, el ejerci-cio es una herramienta interesante para alcan-zar diagnósticos prematuros de patologías queson todavía latentes.

Los enfermos respiratorios ponen a pruebasu aparato respiratorio cuando lo exponen a un

estrés físico. El asmático, quizás en un mecanis-mo primario de defensa, cierra el calibre de susvías respiratorias para evitar la entrada y salidadel aire mediante una respuesta diversa de ori-gen inflamatorio con edema, aumento de la pro-ducción de moco y contracción de la muscu-latura lisa respiratoria.

Se conoce como asma inducida por el ejerci-cio (AIE) a aquel aumento transitorio de la resis-tencia al paso del aire en las vías aéreas despuésde la práctica de un ejercicio vigoroso y que ocu-rre en la gran mayoría de los pacientes conasma(1), aunque también puede evidenciarse enalgunos individuos con un aumento de su reac-tividad bronquial no diagnosticados de asma,como son en ocasiones ciertos deportistas(2,3).

La presencia de este fenómeno clínico seconoce en la literatura desde antiguo; sin embar-go, hace sólo tres décadas que se ha estudiadocon precisión como consecuencia de la obser-vación clínica, los estudios farmacológicos yla evaluación de los mecanismos fisiopatológi-cos que lo provocan.

El asma de esfuerzo es una manifestación dela enfermedad asmática y uno de los estímulos

Crisis de asma y deporteF. Drobnic Martínez

17

Departamento de Fisiología del Deporte, Centro de Alto Rendimiento (CAR), y Servicios Médicos FCBarcelona ([email protected])


provocadores de crisis en el individuo con asma.Debido a esta razón, los diversos métodos pro-vocadores de la crisis de asma por el ejercicio seutilizan además de con un fin diagnóstico y epi-demiológico, para valorar la eficacia de los dife-rentes fármacos frente al asma. Esta valoraciónes indispensable para aquellos que tienen unaindicación precisa en este fenómeno clínico, pro-filáctica o sintomática, como puedan ser losbroncodilatadores o las cromonas. Pero, no nosengañemos, también lo es para aquellos que nospermiten controlar el asma basal y que, en con-secuencia, disminuyen la capacidad de desarro-llar la crisis ante ciertos estímulos provocadoresal disminuir el estado inflamatorio y elevar elumbral de aparición de la crisis. Cualquier fár-maco en el mercado para el tratamiento delasma, debe ofrecer siempre estudios de investi-gación que demuestren la eficacia frente al asmaprovocada por ejercicio físico.

Por otra parte, aunque es cierto que el asmaes una causa de muerte cuando se asocia al ejer-cicio y al deporte(4), la magnitud absoluta delriesgo de muerte por una crisis durante la prác-tica deportiva es muy pequeño. Por esta razónlos pacientes con asma se les debe estimular ahacer ejercicio sin olvidar que el asma es unacondición potencialmente peligrosa, pero quepuede ser controlada con la terapia e indicacio-nes adecuadas.

LA CRISIS DE ASMA DE ESFUERZOLa modificación del diámetro de las vías

aéreas durante el ejercicio es un patrón quesucede durante el mismo y determina los lími-tes que el flujo aéreo puede alcanzar durante lahiperventilación. En sujetos normales no sealcanza nunca el flujo máximo debido a que sealcanza antes la fatiga periférica muscular. Paraaumentar ese flujo se utiliza la reserva inspira-

toria y espiratoria, aspecto que no puede reali-zarse en el obstructivo, dado que está reducida,por lo que la hiperventilación debe ofrecerse através de una hiperinsuflación determinada porun aumento del volumen pulmonar. Por otrolado, la resistencia pulmonar es difícil de deter-minar debido a los diferentes cambios del patrónde adaptación respiratoria, de las vías respirato-rias y de las resistencias tisulares quizá debidasa un aumento de la elasticidad por el incremen-to del flujo sanguíneo y la tensión superficial(5).Parece ser que en el asmático durante el ejerci-cio las resistencias disminuyen, incluso quepuede tener un efecto broncodilatador debidoa diferentes mecanismos: uno mecánico, que elaumento de volumen corriente reduce la capa-cidad de la musculatura lisa de generar fuerzadebido al estiramiento; otras de carácter quími-co, la liberación de PGE2 y PGI2, liberación deóxido nítrico o inmunomodulador como la inhi-bición de la actividad colinérgica o la bronco-dilatación noradrenérgica-nocolinérgica. Encualquier caso todas ellas teóricas y ninguna conevidencia experimental.

La sintomatología clínica del asma provo-cada por el esfuerzo se acompaña de tos, disnea,opresión de tórax o sibilancias que aparecen alos cinco o diez minutos de finalizado el ejerci-cio. No es diferente a la de una crisis de asmasalvo en su menor duración. La severidad de lacrisis estará determinada por la duración e inten-sidad del ejercicio, siendo la primera entre seisy ocho minutos y la segunda entre el 60% y el85% de la carga máxima predicha(6), aunque pornuestra experiencia es conveniente utilizar car-gas de trabajo siempre superiores al 80%, sobretodo en deportistas. Esta circunstancia se debea que la intensidad de la crisis es directamenteproporcional a la pérdida de agua y calor porlas vías aéreas durante la actividad, que se veinfluenciada por la carga de trabajo (duración

242 • F. Drobnic Martínez


e intensidad) y por las condiciones ambienta-les (temperatura, humedad, contaminación,etc.). En las primeras fases del ejercicio, la resis-tencia al paso del aire disminuye y existe uncierto grado de broncodilatación favoreciendolos volúmenes y flujos espiratorios(7), tal comose indicó previamente. Esta mejora es transito-ria y al cabo de los 6-8 minutos, si el ejercicioha sido suficientemente intenso, los valoresobtenidos de la espirometría forzada son igua-les o inferiores a los realizados antes de la prue-ba (Fig. 1). La reducción máxima de la funciónpulmonar se observa entre los 5 y los 10 mindespués del ejercicio.

Aunque la crisis de asma de esfuerzo ocurreal finalizar el mismo, no es infrecuente que si elejercicio es prolongado o el paciente se halla enun período de inestabilidad, la sensación dis-neica o incluso el desarrollo de una verdaderacrisis de asma, ocurran durante el mismo.

Si no se administra un fármaco broncodi-latador la crisis revierte sola en unos 20 a 60min(8). Dos características importantes del AIE

son que, por un lado, en cerca de un 50% de lospacientes, la mayoría niños, la crisis se sigue deun período refractario de alrededor de unahora(1), y por otro, que en algunos pacientes,entre un 30% y un 60%, existe una reacción tar-día de broncoconstricción entre las 4 y las 12horas postesfuerzo. Esta reacción es parecida ala que se observa ante la exposición a un antí-geno y aparece en una prevalencia de indivi-duos similar. Cabe destacar que en la crisis tar-día no guarda relación su severidad a la del asmade base o la reactividad del árbol bronquial.

El AIE se previene en la mayoría de los asmá-ticos mediante nedocromil/cromoglicato o unβ2-agonista. En los casos que son más difícilescon la administración de ambos unos minutosantes del ejercicio se evita la crisis en más de un90% de las ocasiones, aunque también se puedeañadir bromuro de ipatropio en aquellos que noresponden(9). Por otro lado, las medicacionesque permiten controlar el asma modulando elestado inflamatorio (corticoides, antileucotrie-nos, etc.) al disminuir y controlar ese estado

Crisis de asma y deporte • 243

300

250

200

150

100

50

0

Elevación

Descenso

Basal

Ejercicio

% P

EFR

(l/

min

)

50 10 15 20 25

Tiempo (min)

% Elevación = Elevación * 100Basal

% Descenso = Descenso * 100Basal

Índice de labilidad bronquial% elevación + 5 descenso

Figura 1. Respuesta típica del PEFR en un asmático después de 6 minutos de carrera continua.


inflamatorio, aumentarán el umbral de apari-ción de la crisis de esfuerzo. Es decir, permitiránrealizar un ejercicio con mayor seguridad fren-te al AIE, aunque per se no sean medicacionesen el estricto sentido de la frase «para el asmade esfuerzo«.

Es fácil pensar que cualquier circunstanciaque aumente la inflamación del sistema respira-torio disminuirá el umbral de aparición de la cri-sis(10), así como aquellas situaciones que solici-ten un mayor trabajo respiratorio facilitarán eldesarrollo de la mencionada crisis (Tabla I).

DIAGNÓSTICO DEL ASMA DE ESFUERZO

Historia clínicaLa historia clínica es la pieza básica y funda-

mental del diagnóstico médico. En lo que serefiere al asma y en consecuencia al asma deesfuerzo, los datos que merecen una atenciónprioritaria se refieren a la presencia de tos epi-sódica, disnea y sibilancias, en nuestro caso rela-cionados de alguna manera al ejercicio. El diag-nóstico de asma es fundamental, por lo que lahistoria clínica debe explorar siempre estos sín-tomas con detalle y prestar, además, especialatención a los datos que se refieren a la historiafamiliar y personal de enfermedades alérgicas,

la edad de inicio de los síntomas, la frecuenciay severidad de la crisis, los estímulos capaces deprovocar la presencia de los síntomas y las tera-péuticas previas.

La cronología de los síntomas es muy impor-tante, así como la frecuencia y afectación deotros órganos o sistemas (conjuntivitis, rinitis,sinusitis, catarro de vías altas, etc.) y el momen-to en que ocurre son factores que deben tener-se siempre en consideración.

CuestionariosNo hay muchos cuestionarios para el diag-

nóstico del asma de esfuerzo. El más importan-te y utilizado es el elaborado por el Comité Olím-pico de Estados Unidos(11). En su origen estabaorientado a la identificación de sujetos depor-tistas con asma y/o enfermedades alérgicas, ocon una tendencia a padecerlas al objeto deponer en marcha los mecanismos terapéutico-administrativos para preservar la salud del depor-tista sin temor a ser sancionado por el ComitéAntidopaje de la competición. Este cuestionariose tradujo y actualizó al castellano y se utilizaen nuestro Centro de Alto Rendimiento(2) (Fig.2). La sensibilidad y la especificidad eran muyaltas (>95% para ambos) frente a los diagnósti-cos de asma y asma de esfuerzo, ello se debe aque eran parte de las herramientas utilizadaspara establecer o no el diagnóstico de asma. Lasensibilidad de este cuestionario frente a la prue-ba de hiperreactividad por metacolina es de un65% y frente a la prueba de esfuerzo de sólo un20%, mientras que la especificidad, de un 84%y un 98% para ambas pruebas respectivamente.

Exploración físicaLa exploración es el completo imprescindi-

ble de la historia clínica. En lo que se refiere alasma de esfuerzo, la presencia/ausencia de sibi-lancias en la auscultación torácica es un elemen-


TABLA I. Estímulos sinérgicos en la aparicióndel asma en el esfuerzo

• Aire frío

• Aire seco

• Hiperventilación

• Ambiente contaminado

• Ambiente hipóxico

• Ambiente alergénico para el individuo

• Infección respiratoria concomitante

• Dieta rica en sal


to que debe valorarse en el diagnóstico. La explo-ración del área otorrinolaringológica y derma-tológica debería siempre tenerse en cuenta para

destacar la presencia de posibles alteracionesacompañantes u orientadoras del proceso. Laasociación de un tipo de ejercicio con la presen-


Datos personales: (Si no lo desea no ponga su nombre, sólo las iniciales)Nombre: Apellidos:Fecha de nacimiento: Sexo: M � F �Talla: Peso: Pulso en reposo: (al levantarse)

Datos sobre la actividad físicaQué deportes practica con asiduidad:Horas a la semana que dedica (de actividad): � <3 � 3-5 � 5-8 � >8Años de práctica deportiva (considerados más de 5 horas semanales):

Antecedentes patológicos:No fuma, o hace más de 5 años que no fuma: �Alguna vez le han ingresado en un hospital o le han tratado por ...

Pulmonía �Asma �Bronquitis �Neumotórax �Otros problemas respiratorios:

Esto ha ocurrido en estos últimos 5 años: � En este último año: � Nunca: �Alguna vez algún médico le ha dicho que tiene asma: �Alguien de su familia tiene asma (padres o hermanos): �Se ha tratado por infecciones durante la última temporada

Sinusitis �Oídos �Respiratorias (resfriados): �

Ejercicio y síntomas respiratorios:Si corre durante 5-10 minutos (cuatro vueltas a un estadio o un kilómetro y medio) o bien hace un ejercicio intensodurante ese tiempo, al descansar..:

Acostumbra a usar algunas de las siguientes medicaciones?

Nunca Algunavez

Siempre Aumenta su presencia si...

Resfriados-Infección Tiempo frío Polución Competición

Tiene pitos al respirar � � � � � � �

Siente tirantez en el pecho � � � � � � �

Siente dificultad para respirar cómodo � � � � � � �(dificultad para respirar profundo)

Problemas de piel (picor, habones, eczema...) � � � � � � �

Nunca Algunavez

Siempre

Antihistamínicos Zasten, Clarityne, Optimin, Alerlisín � � �

Descongestionantes/Antigripales Frenadol,Couldina,Bisolgrip, Toscal, etc � � �

Antibióticos Clamoxyl, Augmentine, Zynnat, etc. � � �

Broncodilatadores Oxis Foradil,Terbasmín,Beglán, Ventolín, Serevent, Atrovent, etc. � � �

Corticosteroides Pulmicort, Becloforte, Flixotide, etc. � � �

Nedocromil Tilad, Ildor, Intal, etc. � � �

Medicaciones Nombre comercial (ejemplos)

Figura 2. Cuestionario personal para valorar la presencia de asma de esfuerzo en la práctica deportiva(19). Es aplicable aindividuos no necesariamente deportistas de alto nivel. Modificado del utilizado por el Comité Olímpico de Estados Unidos(11).


cia de síntomas y signos es básica en la realiza-ción del diagnóstico definitivo, que completa-remos si todavía queda alguna duda con laspruebas complementarias.

Pruebas diagnósticas complementariasDeterminar el diagnóstico definitivo de asma

a un paciente puede ser sencillo o muy difícilconsiderando la complejidad de la enfermedad.Es interesante destacar que este diagnósticodepende en gran medida de los conocimien-tos del profesional que lo atiende además dela transparencia de los datos obtenidos de la his-toria clínica y la exploración física. Así, la afir-mación de la sospecha diagnóstica depende engran medida de la responsabilidad del médicoante la determinación de definir a un pacientecomo asmático o no. Debido a este motivo, lacomplejidad diagnóstica en algunos casos, lautilización de pruebas complementarias es deun valor irrefutable para ayudarnos a confirmarlas sospechas de la historia clínica. Los síntomasde AIE son parte de ese nudo gordiano dondeno conocemos el inicio y el fin. Pueden hallar-se fácilmente relacionadas al asma del niño quenos consulta, ser fruto de diversas patologíasdesde la esfera ORL, la oftalmológica o la car-diocirculatoria, etc., o acaso sólo la respuestafisiopatológica a un esfuerzo determinado, oporqué no, deberse a varias razones al mismotiempo con predominio de una sobre las otras.

En el individuo con asma, la presencia delAIE oscila entre el 70% y el 90% dependiendodel estudio analizado. En general se cree queel AIE afecta a todos los pacientes con asma siel estado inflamatorio existe y si el ejercicio apli-cado tiene las características idóneas. Además,a estos individuos debemos añadir aquellos indi-viduos no diagnosticados de asma y que ocasio-nalmente tienen síntomas relacionados con elejercicio. Sabemos que aproximadamente un

9% de personas «sanas» tienen AIE sin antece-dentes de asma o alergia(12). En un estudio deHelenius, un 60% de los deportistas con proba-ble AIE por la prueba de broncoprovocación nohabían sido previamente diagnosticados deasma. Estos valores son interesantes si tenemosen cuenta la presencia de asma de esfuerzo enlos deportistas de nivel de deportes de larga dura-ción e intensidad: 26% corredores de larga dis-tancia(3), 22% esquiadores nórdicos(13), 22%nadadores(14), etc. Y hasta parece ser superior enaquellos deportistas amateurs, 44% para sínto-mas de alergia, 31% de asma y 21% de ambos(15).Brutsche y cols.(16) encuentran, por otra parte,una importante relación entre niveles de IgE ele-vados y AIE en soldados sanos cuando se lespractica una prueba en la temporada de mayorpolinización(17). Esto podría deberse a un esta-do inflamatorio moderado permanente en losindividuos atópicos que no son asmáticos, unacondición intermedia entre los individuos sanosy los asmáticos. Un estímulo como el ejerciciodespués de una larga o intensa exposición alpolen sin duda debutaría en una crisis de bron-coconstricción. En este grupo entrarían aque-llos individuos con rinitis alérgica quienes enun 35-40% desarrollarían una crisis de asma deesfuerzo ante un estímulo adecuado(18).

La prueba de esfuerzoEs importante recordar que la prevalencia de

pruebas positivas, dependiendo de la duracióny tipo de prueba, puede variar entre un 60% yun 80% entre los individuos asmáticos(8). Laprueba de esfuerzo tiene la ventaja frente a losagentes farmacológicos que es un estímulo natu-ral. En la tabla II, ligeramente modificada dela Hargreave y cols.(19) y en la que hemos añadi-do la de aire frío y seco, se muestran las venta-jas y desventajas de la prueba de broncocons-tricción por el ejercicio en comparación con las



pruebas estándar farmacológicas y la hiperven-tilación isocápnica. Su sensibilidad es algo infe-rior que la de los agentes farmacológicos(20) y sureproducibilidad puede llegar a variar de un 10%a un 20% de una visita a otra. Por otra parte,la prueba de esfuerzo es un «todo o nada» yaque no puede ser administrada de una formaprogresiva, en teoría. Ello nos obliga a seleccio-nar un corte de selección de padecer/no pade-cer la enfermedad con respecto a un parámetroobservado.

Nivel de corte en la selección de la respuestaPueden utilizarse varios índices funcionales

para medir el calibre de las vías aéreas. El máscomúnmente usado es el FEV1. Este test esesfuerzo dependiente, su reproducibilidad esalta y su coeficiente de variación bajo (0-8%),de fácil realización y que no requiere un equi-po complejo. Es, sin embargo, el parámetro conmenor sensibilidad, requiere maniobras forza-das que pueden inducir por sí mismas variacio-nes en el calibre de las vías aéreas y tos. El PEFR(flujo máximo espiratorio), los MEF 50%, 25%y 25-75%, son de menor sensibilidad que laFEV1 y mayor coeficiente de variación. Propor-

cionan información sobre las vías aéreas depequeño calibre y son dependientes del volu-men y del esfuerzo. La medición de la resisten-cia/conductancia (RaW/SGaW) es específica delas vías aéreas y es independiente del esfuerzo.Miden los cambios de las vías aéreas de grancalibre. Su reproducibilidad es menos satisfac-toria que con el FEV1. Si realizamos las medi-ciones además con plestismografía, requieremás complejidad, es menos manejable y máscostosa. La introducción de la oscilometría per-mite una valoración de la resistencia más fac-tible. En principio y para los tests inespecíficos,los parámetros de elección son FEV1 y SGaW,aunque el PEFR ha sido muy usado en el AIE.La utilización del PEFR o ciertos mesoflujos, enla actualidad con los nuevos modelos de moni-tores espirométricos portátiles, no tiene venta-jas sobre el FEV1 e incluso puede plantear incon-venientes diagnósticos en individuos con unabuena capacidad funcional de su musculaturarespiratoria.

Durante mucho tiempo, el valor de corte hasido el descenso del 20% y del 15% en la reduc-ción del FEV1 para definir la reactividad bron-quial al ejercicio(22), en primer lugar porque es


TABLA II. Ventajas y desventajas de las pruebas de metacolina y esfuerzo en la medición de la respuestade las vías aéreas

Característica Metacolina Ejercicio Ejercicio + Aire frío/seco

Estímulo Artificial Natural Artificial o Natural

Curva dosis-respuesta Sí No Es posible

Sensibilidad Alta Baja Moderada/Alta

Especificidad Alta Alta Alta

Reproducibilidad Alta Baja Alta

Utilidad clínica Alta Moderada Moderada

Cooperación del paciente Baja Moderada Moderada/Alta

Aspectos técnicos Simple Variable Compleja

Coste del equipo Bajo Variable Variable

Uso en investigación Variable Moderado Moderado


el límite indicado por la SEPAR(23) y en segundolugar, porque se encuentra muy próximo al19,4% encontrado en el análisis de la distribu-ción de la R como respuesta anormal o patoló-gica en un estudio previo(2). En la normativa dela European Respiratory Society se recomiendaun corte del 10% en el FEV1(21). En la actualidad,en deportistas, también se utilizan criterios simi-lares a los utilizados en pediatría y adultos, undescenso de un 10% del FEV1 con respecto albasal, y que son los referenciados en las norma-tivas nacionales e internacionales.

Otra medida utilizada es la labilidad bron-quial, también llamada delta del FEV1, por elesfuerzo (Fig. 1). Este valor se corresponde alaumento máximo durante el ejercicio y el des-censo máximo después del mismo. Se utiliza sobretodo para el estudio clínico y terapéutico indivi-dualizado. Tiene el inconveniente que se debenrealizar varias maniobras de espirometría forza-da durante el ejercicio. Los valores de corte noestán estandarizados y habitualmente se referen-cia junto con el del descenso con respecto al basal,aunque se consideran positivos los superiores al15% con respecto a la broncodilatación máxi-ma(8). Según nuestro criterio actual, diagnóstico,quizá debiera que una caída inferior al 10% haceprobable la presencia de asma, una caída supe-rior al 15% la hace virtualmente cierta.

MétodosLa carrera libre es uno de los mejores estí-

mulos para provocar el AIE, aunque no nos per-mite objetivar la cantidad de ejercicio ni tem-porizar el ejercicio (estímulo) frente al desarrollode la crisis (respuesta). El ergómetro que se usacon mayor frecuencia es la bicicleta, dado quepermite monitorizar la tensión arterial y reali-zar extracciones sanguíneas si se precisan conmayor comodidad. Las diferencias de respuestaal ejercicio que existen entre la bicicleta ergo-

métrica y la cinta continua son pequeñas y sinuna gran importancia clínica, aunque se debie-ra elegir la cinta continua siempre que se puedadada su mayor asmogenicidad. Si a ese mode-lo de trabajo añadimos la realización de un ejer-cicio de las características anteriores inhalandoaire frío y seco (–15 a –20ºC), aumenta la sensi-bilidad de la prueba de esfuerzo sola(24). Pode-mos obtener unos datos extremadamente pre-cisos para el seguimiento clínico del paciente(pérdida de calor, ventilación, índice de labili-dad bronquial, descenso del FEV1, etc.). Es unamedida que con toda probabilidad se realizaráen el futuro de una forma habitual dada su ido-neidad diagnóstica y experimental. Si bien escierto que parece no existir una mejora en lasensibilidad si utiliza el aire seco sin frío, habráque determinar si una dieta rica en sal defini-tivamente favorece su presencia (25).

Pruebas complementariasEstas valoraciones son determinaciones que

se practican para diagnosticar el asma en su másamplio sentido y que se explican en otros capí-tulos de esta obra. En nuestro caso, estas prue-bas se caracterizan por la toma de muestras ydatos de las exploraciones en función de unacrisis provocada artificialmente, la del esfuerzo,y que sirven en el ámbito de la investigaciónmás que en el procedimiento del diagnósticoy seguimiento del paciente.

Determinación de mediadores de la broncoconstricción y la inflamación

El ejercicio provoca un aumento de la ven-tilación de las vías aéreas con el fin de eliminarel exceso de CO2 y aportar el O2 necesario paramantener la homeostasis metabólica generada.Este aumento de la ventilación condicionaráuna pérdida de calor y humedad que dará ori-gen a la progresiva deshidratación de las vías



aéreas. Estos cambios físicos provocarán la bron-coconstricción en presencia de un estado infla-matorio del árbol bronquial. Las células infla-matorias activadas en las vías aéreas del asmáticoson muy numerosas: mastocitos, eosinófilos,neutrófilos, trombocitos, linfocitos T, etc. Exis-ten múltiples estudios que evalúan la presenciao el bloqueo de ciertos compuestos liberadospor las células que median la inflamación enrelación al esfuerzo físico, como son la histami-na, la proteína catiónica del eosinófilo, los leu-cotrienos, los prostanoides o el óxido nítrico.Aunque no siempre la evidencia de su presen-cia o de su bloqueo se corresponde a la conse-cución de las crisis. El estudio de la variación delos niveles de la sustancias liberadas por estascélulas es interesante para la comprobación delefecto beneficioso de los fármacos que las blo-quean, para el control del tratamiento y enmenor medida para el diagnóstico. Podemosobservar variaciones en los niveles de ciertoscompuestos y células en el suero, o en las mues-tras obtenidas por esputo inducido(26) e inclu-so hasta en el condensado de aire exhalado des-pués del estímulo broncoprovocador(27).

La medición de forma rutinaria de estos com-puestos con fines diagnósticos no es práctica,en la actualidad, para control de tratamientosólo en casos concretos, pero para valorar y com-probar la eficacia de un tratamiento o un nuevofármaco siempre estará indicada. Los procedi-mientos de seguridad en la prueba de esfuerzoa un individuo con sospecha de asma deben serlos estándar en este modelo de estudios(28).

TERAPIA ANTIASMÁTICA Y DOPAJE EN EL DEPORTISTA

En 1972 Rick De Mont, nadador estadouni-dense, fue desposeído de sus medallas por pre-sentar un contenido determinado de efedrina en

su orina, desde entonces el intento de justificary legalizar el uso de ciertas medicaciones para tra-tar las enfermedades que pudieran padecer losdeportistas se ha venido estudiando desde todoslos puntos de vista. Quizá la problemática delenfermo respiratorio, en concreto el asmático, esla más relevante y conocida, por la prevalenciade la enfermedad en la población general y depor-tiva, pero también deben tenerse en cuenta otrasenfermedades crónicas, como las de origen endo-crino o hematológico, o agudas, como lesionesque apartan de la vida deportiva por un largoperíodo de tiempo y el tratamiento propuestoaconseja el uso de alguna de las sustancias de lalista o su aplicación por un método prohibido.

Durante este tiempo, desde 1972 hasta lafecha, se han confeccionado normativas espe-ciales al respecto de estas sustancias y la formade uso y dosificación que se ha expresado a nivelinternacional y nacional en sucesivos documen-tos. Después de diversas versiones se aprobó elCódigo Estándar Internacional para las Medica-ciones con Exención por Uso Terapéutico. Lanormativa y las condiciones legales se puedenhallar en la web de la World Antidoping Agencyhttp://www.wada-ama.org. International Stan-dard for Therapeutic Use Exemptions, y cadanación presenta su propia adaptación de estasnormas internacionales.

OTRAS CAUSAS DE DISNEA SIMILAR AL ASMA EN EL DEPORTISTA

El único sujeto que puede poner a prueba laslimitaciones del sistema respiratorio cuando estásano es el deportista de deportes de duración yalta intensidad. Durante el ejercicio, el diagnós-tico diferencial de la sensación de disnea en unindividuo sano cuando realiza una actividad físi-ca debe establecerse con la disfunción laríngeao la respuesta laríngea anormal que alcanza dife-



rentes entidades, la disfunción de cuerdas voca-les, el prolapso laríngeo y la laringomalacia. Tam-bién otras patologías y adaptaciones fisiopato-lógicas o malas adaptaciones al ejercicio intensodeben explorarse e historiarse bien, como la pre-sencia de un reflujo gastroesofágico concomi-tante, la hiperventilación por el ejercicio, eledema intersticial en el ejercicio intenso o lahipoxemia inducida por el ejercicio intenso. Sedebe tener en cuenta que, incluso sujetos quepadecen estas situaciones pueden ser ademáshiperreactivos, y que el tratamiento para el asmano les ofrecerá ningún beneficio si no solucio-namos el problema real.

Dado que la presencia de este problema noes inusual, es oportuno revisar la tabla III deldiagnóstico diferencial de esta entidad con elasma de esfuerzo(29).

El tratamiento del deportista con asmaEl tratamiento del deportista con asma o con

una broncoconstricción durante la práctica depor-tiva no difiere de la orientación terapéutica habi-tual salvo en unas medidas preventivas y un tra-tamiento preventivo especial y según los casos,

tal como se muestra en la tabla IV. Es importan-te tener en cuenta las medicaciones permitidaspara su uso en el deportista con este proceso-pato-logía (Tabla V). Según la normativa internacio-nal actual y de la que deviene la española, «se pro-híben todos los agonistas β2, incluidos sus isómerosD- y L-. Como excepción, se permite el uso, en inha-lación, de formoterol, salbutamol, salmeterol y ter-butalina. Para poder utilizarlos es necesario disponerde una autorización de uso con fines terapéuticosen las condiciones que se determinen normativamen-te. A pesar de que se haya concedido una autoriza-ción de uso con fines terapéuticos, el resultado se con-siderará como positivo cuando el laboratorio informela detección de salbutamol y su concentración total,como suma de las concentraciones de la fracción librey de la conjugada como glucurónido, sea superior a1.000 nanogramos por mililitro, salvo que en estecaso el deportista demuestre que el resultado ha sidoconsecuencia del uso terapéutico de salbutamol inha-lado (concentraciones inferiores a 100 nanogramospor mililitro no se considerarán resultado positivo;concentraciones superiores a 100 e inferiores a 1.000nanogramos por mililitro se considerarán resultadopositivo si no existe autorización de uso terapéuti-


TABLA III. Diagnóstico diferencial básico entre el asma inducida por el ejercicio y la disfunción laríngeapor el ejercicio

Asma inducida por el ejercicio Disfunción laríngea por el ejercicio

Ciclo respiratorio Bronquial, espiratorio Laríngeo, inspiratorio

Síntomas Dificultad respiratoria, sibilancias, disnea Estridor, diseña, opresión en garganta

Relación con el ejercicio Obstrucción a los 5-10 minutos post esfuerzo Inmediato con el ejercicio máximo, se resuelve en 5 min

Respuesta a β2-agonistas Sí hay respuesta No hay respuesta

Prueba de broncorreacti- Reproducible, incluso con pruebas asociadas Respuesta inconsistentevidad por ejercicio (HBE)

Espirometría posterior a HBE Consistente, disminuye la curva flujo- Variable, posible muestra de obstrucciónvolumen espiratoria inspiratoria

Laringoscopia Normal Anormal durante episodios


co)». Como comentario interesante se debe saberque para disponer de una dosis inhalada que

ofrezca niveles superiores a 1.000 ng se debe inha-lar más de 8 dosis al día, una cantidad que jus-


TABLA IV.

Tratamiento de base Tratamiento preventivo

1. Antiinflamatorios 1. Buen tratamiento de baseCorticoides 2. Medidas higiénico-deportivasAntileucotrienos Calentamiento duraderoCromonas Ejercicios de corta duración e intensidad submáxima

2. Broncodilatadores Evitar ejercicio en ambientes muy fríos y secosβ2-agonistas Utilizar mascarilla protectora si es precisoBromuro de ipatropio No realizar la actividad si el asma es inestableMetilxantinas No realizar la actividad física en ambiente contaminado

3. Docencia sobre el asma Disminuir o evitar la actividad física si hay infección de vías 4. Evitación de estímulos respiratorias altas

3. Tratamiento preventivo de crisisβ2-agonista de corta o larga duración, oCromona (dos dosis), oβ2-agonista + Cromona (dos dosis)

TABLA V. Medicaciones para el deportista con aumento de la reactividad bronquial que pueden serautorizadas

ββ2-agonistas Sólo están permitidos en forma de inhalación en aerosol y se precisa una notificación escrita dirigida a la comisiónmédica del organismo federativo pertinente sobre su utilización:

Corta duración: terbutalina y salbutamolLarga duración: salmeterol y formoterol

CorticoidesTodos los glucocorticosteroides están prohibidos cuando se administran por vía oral o rectal, o por inyecciónintravenosa o intramuscular. En caso de que se necesite deberá conseguirse una Autorización de Uso Terapéutico.Otras vías de administración (inhalada, intraarticular, periarticular, peritendinosa, epidural o intradermal) exigeuna justificación de uso terapéutico abreviada.Las aplicaciones tópicas dermatológicas (incluidas la iontoforesis y fonoforesis), la auricular, nasal, oftálmica,bucal, gingival y perianal no están prohibidas y no requieren justificación de uso terapéutico abreviada.

Otras medicaciones antiasmáticasNo precisan notificación:

AntileucotrienosNedocromilCromoglicato sódico*Bromuro de ipratropio*Aminofilina y teofilina (a dosis terapéuticas)Antihistamínicos*

*Se aconseja no usar los que son «compuestos» dado que pueden llevar sustancias que sean consideradas dopaje positivo ohacer que la concentración de otras (aminofilinas) alcance los niveles de positividad.


tifica una reevaluación del proceso y su trata-miento y, en cualquier caso también indica queel deportista está en un momento delicado comopara poder competir.

Por ello, las condiciones para que puedaautorizarse el uso terapéutico por inhalación deformoterol, salbutamol, salmeterol y/o terbuta-lina inhalados establece que deben cumplirselas siguientes condiciones: aporte de la historiaclínica y la inclusión de toda la documentacióncorrespondiente a las pruebas diagnósticas rea-lizadas, de entre las descritas en el párrafosiguiente y de las que al menos una de ellas debetener resultado positivo con respecto a los cri-terios de positividad. El modelo de certificadoque debe cumplimentarse es estándar. Algunasfederaciones lo tienen disponible en formato desoftware, y el internacional en la web de la Agen-cia Mundial Antidopaje como se indicó previa-mente, existiendo uno abreviado para β-agonis-

tas y corticoides inhalados, que es el que interesaal deportista con asma.

Los criterios de positividad (en España en el2007) establecidos para las diferentes pruebasson los siguientes: a) prueba de broncodilata-ción, se considerará positiva si hay un incre-mento del 12% o más del FEV1 (calculado comoun porcentaje del FEV1 basal), y excede de 200ml después de la administración por vía inha-lada de un β2-agonista permitido; b) espirome-tría pre y post-esfuerzo, se considerará positivasi se produce una caída en el FEV1 de 10% o más(calculado como un porcentaje del FEV1 basal)durante los primeros 30 min post ejercicio; c)prueba de hiperventilación voluntaria isocáp-nica, se considerará positiva si se produce unacaída en el FEV1 del 10% o más (calculado comoun porcentaje del FEV1 basal) después de 6 mine hiperventilación con aire seco; d) prueba conmetacolina, se considerará positiva si hay una


Sospecha clínica de asma HB

Historia clínica

EspirometríaPatrón normal

Estudio HB

Metacolina

–

Reevaluación del cuadro clínico

Patrón obstructivo

Prueba Bd

++ Criterio +

Certificado

Evaluación de proceso y toma dedecisiones terapéuticas

–Citar otro día

Figura 3. Protocolo diagnóstico para la solicitud de autorización de uso de medicaciones prohibidas y útiles para eltratamiento y prevención de la broncoconstricción en el deportista hiperreactivo. Es un protocolo para demostrar un estadode hiperreactividad bronquial inespecífica cuyo objetivo es un certificado, no un diagnóstico clínico(30).


caída en el FEV1 de 20% después de la inhala-ción de una solución con una concentraciónmenor o igual a 8 mg por mililitro (PC20), esdecir, una PC20 FEV1 menor o igual que 8 mgpor mililitro y e) prueba con suero hipertóni-co (aerosol salino hipertónico al 4,5%)que seconsiderará positiva cuando haya una caída enel FEV1 del 12% o más (calculado como un por-centaje del FEV1 basal) después de la inhalaciónde una dosis de 22,5 ml de suero salino al 4,5%mg. En la prueba con suero hipertónico (aero-sol salino hipertónico al 4,5%) se considerarápositiva si hay un descenso del 15% o más delFEV1 en respuesta al aerosol.

A nivel internacional, el nivel de positividadde la PC20FEV1 se refiere a un valor de <4 mg/mlsi no toma corticoides y de <13,2 mg/ml si losha tomado más de tres meses.

Los niveles de corte presentados deben sertomados con cautela y revisarlos con la norma-tiva del año en que se consulte este capítulo. Soncriterios «vivos», que dependen de actualizacio-nes basadas en la experiencia e investigacionesde consultores de los comités que las rigen.

En un estudio reciente, Premio Nacional deMedicina del Deporte por la Universidad deOviedo, se ha observado una mayor especifici-dad en el diagnóstico de la hiperreactividadbronquial mediante la prueba de metacolinafrente a esfuerzo más aire frío, adenosina omanitol, y en base a la experiencia del grupode trabajo se propone un protocolo de estu-dio para diagnosticar el proceso en el deportis-ta cuando se desea únicamente demostrar elestado de hiperreactividad bronquial del depor-tista-paciente(30) (Fig. 3). Muy pocos serán aque-llos individuos que demuestren una prueba demetacolina negativa y tengan clínica verdade-ra de broncoconstricción por ejercicio. En esoscasos debe reevaluarse la historia clínica y lametodología de la prueba realizada, ausencia

de tratamiento previo, estabilidad de la meta-colina, flujo de aire emitido por la válvula, etc.Y si todo está correcto y la historia realmentenos solicita demostrar la presencia del proceso,hay que seleccionar otra prueba de esfuerzo másaire frío y seco o bien la de hiperventilación iso-cápnica.

Las pruebas complementarias se realizaránpara vestir el diagnóstico de la patología, eva-luación del estado atópico del individuo, Pricktest, analítica con valoración de IgE total y espe-cífica, serología de microorganismos que pue-dan reagudizar una inflamación de la muco-sa respiratoria, etc., tal como se orienta en latabla I.

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255

Las exacerbaciones del asma son episodioscaracterizados por una broncoconstricción exa-gerada, que generalmente ocurren como res-puesta a determinadas exposiciones ambien-tales. Los principales desencadenantes de estasexacerbaciones son los virus, los alérgenos,algunos contaminantes ambientales, diversassustancias sensibilizantes o irritantes presen-tes en el medio laboral y ciertos medicamen-tos como los antiinflamatorios no esteroide-os(1). Las sustancias o productos del mediolaboral que causan asma ocupacional suelenactuar como sensibilizantes, dando lugar a unareacción alérgica, que puede estar mediada poranticuerpos IgE específicos o no. También pue-den comportarse como irritantes potentes, otener propiedades irritantes y sensibilizantesal mismo tiempo.

ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO El asma relacionada con el medio laboral se

divide en dos grandes grupos: 1) asma ocupa-cional propiamente dicha, causada por agentesespecíficos que se encuentran en el trabajo y 2)asma agravada o exacerbada por la exposición

laboral (Fig. 1). Los motivos que justifican estadiferenciación están bien fundamentados y sebasan en razones clínicas, fisiopatológicas ymédico-legales(2). Desde el punto de vista pato-génico es importante diferenciar a las sustanciasque son capaces de inducir el asma de novo(inductores) de aquellas que son meros desen-cadenantes de las agudizaciones (desencadenan-tes). Los alérgenos actúan tanto como inducto-res que como desencadenantes, mientras quelas sustancias irritantes y ciertos estímulos físi-cos (frío, ejercicio) son únicamente desenca-denantes o precipitantes de las crisis(2).

Asma ocupacionalEl asma ocupacional (AO) se define como una

enfermedad caracterizada por la existencia delimitación variable al flujo aéreo y/o hiperreac-tividad bronquial (HRB) y/o inflamación bron-quial, debida a causas y condiciones atribuiblesa un determinado medio laboral y no a estímu-los que se encuentran fuera del trabajo(3). Se dis-tinguen dos grandes tipos de AO en función delmecanismo presuntamente implicado:

Inmunológica: tiene un período de latencia(tiempo transcurrido desde que comienza la

Asma aguda ocupacionalS. Quirce Gancedo

18

Servicio de Alergología, Hospital Universitario La Paz, Madrid ([email protected])


exposición hasta que se desarrollan los sínto-mas), y engloba a todos los casos en los queexiste un mecanismo inmunitario documen-tado o probable, que puede estar mediado poranticuerpos IgE específicos o no. Incluye a lamayor parte de las sustancias de peso molecu-lar alto (>1.000 Da) y algunas de peso molecu-lar bajo (<1.000 Da).

No inmunológica: generalmente no existe unperíodo de latencia, está representada por el sín-drome de disfunción reactiva de las vías respi-ratorias (RADS) o, de forma más amplia, por elasma inducida por agentes irritantes. El RADSconstituye la forma más rápida y dramática deasma aguda inducida por la exposición laborala concentraciones tóxicas de sustancias irritan-tes. Los criterios diagnósticos del RADS se mues-tran en la tabla I.

Asma agravada en el trabajoSe define como el asma preexistente o con-

comitante que empeora en el lugar de trabajopor la exposición a agentes irritantes en con-centraciones no tóxicas o por estímulos físicos.

El empeoramiento del asma preexistente en eltrabajo debido a estímulos inespecíficos es elprincipal diagnóstico diferencial del AO y posi-blemente la causa más importante de erroresdiagnósticos. También debe tenerse en cuentaque una historia de asma previa no excluye laposibilidad de que un paciente pueda desarro-llar AO tras un período de exposición ocupacio-nal. En un estudio descriptivo de los casos deasma agravada en el trabajo reportados al NIOSHde EE.UU., las causas más frecuentes de este tipode asma fueron la exposición a polvos inorgá-nicos y minerales, mientras que los isocianatosfueron los agentes etiológicos más frecuentesdel AO. No obstante, en ambas situaciones lostrabajadores tenían los mismos síntomas en elmomento del estudio y habían presentado unnúmero similar de exacerbaciones que requirie-ron tratamiento en Urgencias u hospitalario(4).

EPIDEMIOLOGÍAEl asma ocupacional es la enfermedad respi-

ratoria de causa profesional más frecuente en la

256 • S. Quirce Gancedo

Irritantes(concentracionesmoderadas/altas)

Irritantes(conc. tóxicas)

Sin latencia

Alergenos/sensibilizantes

Latencia

Asma relacionada con el trabajo

Asmaexacerbada

en el trabajo

Asmaocupacional noinmunológica

Asmaocupacional

inmunológica

Desencadenantes Inductores

Figura 1. Tipos de asma relacionada con el trabajo. Esimportante distinguir el asma agravada en el trabajo delasma ocupacional, que puede tener un mecanismo inmunitario(bien sea mediado por IgE o no) o ser inducida por irritantesa concentraciones altas.

TABLA I. Criterios diagnósticos del RADS (síndromede disfunción de la vía aérea)

1. Ausencia de enfermedad respiratoria previa.

2. Comienzo de los síntomas tras una exposición únicaaccidental.

3. Causado por la exposición a concentraciones elevadasde un gas, un humo o un vapor con propiedadesirritantes.

4. Los síntomas comienzan en las siguientes 24 horas ala exposición y persisten durante un mínimo de tresmeses.

5. Síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias.

6. Posible obstrucción bronquial en las pruebas de funciónpulmonar.

7. Prueba de provocación bronquial con metacolinapositiva.

8. Se han descartado otras enfermedades pulmonares.


mayoría de los países industrializados y la segun-da más común, tras las neumoconiosis, en lospaíses en vías de desarrollo. El asma de origenlaboral tiene una gran importancia por sus impli-caciones clínicas, socioeconómicas y médico-legales, por lo que el diagnóstico precoz es fun-damental. Los datos disponibles indican quealrededor del 10-15% de todos los casos de asmaen adultos tienen relación con la exposiciónlaboral(5). Un estudio realizado en EE.UU. mues-tra que en aproximadamente uno de cada 10pacientes con asma tratados en atención prima-ria existe una posible asociación entre la expo-sición laboral y el asma(6). En un estudio euro-peo realizado en la población general se haencontrado que del 0,2% al 0,5% de los adultosjóvenes presentan asma relacionada con su tra-bajo(7). En España, el riesgo de asma atribuiblea la exposición laboral se sitúa entre el 9%(8) yel 20%(9), y como media de los estudios reali-zados en diversas partes del mundo en el 13%(10).

La proporción de población con AO es simi-lar en los países desarrollados y en los países endesarrollo caracterizados por una rápida indus-trialización (13-15%), pero es menor en los paí-ses menos industrializados (6%)(11). Las profe-siones y tipos de industria que se asocian conun mayor riesgo de AO varían en función de lossectores industriales predominantes en cada país.La exposición a productos de limpieza y a pes-ticidas en los países en desarrollo parece ser tanimportante como la exposición a isocianatos,harina o polvo de cereales, humos de soldadu-ra, serrín de madera y, más recientemente, a pro-ductos químicos de peluquería, que habitual-mente se describen en los países desarrollados.La incidencia media anual de asma ocupacio-nal reportada en los países en vías de desarrolloes menor de 2 por 100.000, comparado con lastasas mucho más altas de hasta 18 por 100.000en los países escandinavos(11). Los datos de laprevalencia e incidencia en diversos países y

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Figura 2. Prevalencia de asma relacionada con el trabajo en estudios transversales realizados en diversos medioslaborales (datos tomados de la referencia 12).


según el medio laboral (Fig. 2) pueden ser con-sultados en un reciente artículo(12). Los sistemasde vigilancia a través de registros, que se handesarrollado en muchos países, nos permitenestimar la incidencia del AO. En España comen-zó en el año 2002 en Asturias, Cataluña y Nava-rra, constatando unas incidencias de 48,4, 77,2y 75,8 casos por millón y año(13).

Las profesiones con un mayor riesgo de asma,según los resultados observados en la muestraespañola del Estudio Europeo de Salud Respira-toria (ECRHS), fueron los técnicos de laborato-rio, los pintores (pintura a pistola), los panade-ros, los trabajadores de la industria del plásticoy de la goma, los soldadores y los empleados entareas de limpieza(8). Según los datos de un regis-tro de notificación voluntaria (EROL) de casosde AO, los agentes etiológicos más frecuente-mente implicados en Cataluña fueron los isocia-natos (15,5%), los persulfatos (12,1%) y los pro-ductos de limpieza (8,6%)(14).

ETIOPATOGENIAEl desarrollo de esta enfermedad depende de

la procedencia, concentración y tipo de exposi-ción ambiental, de las condiciones de trabajo,factores de higiene industrial, así como de la res-puesta individual de cada persona expuesta.Puede ocurrir, por tanto, que a concentracionesaltas un determinado agente cause una respues-ta de broncoconstricción debido a su acción irri-tante, y en condiciones de exposición subirri-tante pueda producir una respuesta de tipoinmunitario. Se ha señalado que los mecanis-mos que pueden causar broncoespasmo son lainflamación aguda, la acción farmacológica, labroncoconstricción refleja y la sensibilizacióninmunológica, pero con fines prácticos estosmecanismos pueden dividirse en inmunológi-co y no inmunológico. Existen más de 575.000

productos empleados en la industria que sonpotencialmente nocivos para el aparato respira-torio. Alrededor de 325 de estas sustancias pro-teicas naturales o agentes químicos de bajo pesomolecular han sido implicados como agentesetiológicos de AO(12,13,15).

Aunque la respuesta inmunitaria frente aestos agentes puede estar mediada tanto poranticuerpos como por células, el mecanismomás frecuentemente implicado es el dependien-te de anticuerpos IgE específicos, especialmen-te en el AO causada por agentes de peso mole-cular alto. Existen listados de las principalessustancias causantes de AO en varias publica-ciones(12,13,15) y páginas web (www.asmanet.com/asmapro/) (www.asthme.csst. qc.ca).

Las sustancias capaces de causar asma porsu acción irritante son vapores, gases, aerosolesde líquidos o partículas que tienen un efectotóxico directo en las vías respiratorias. La pene-tración y toxicidad de estas sustancias va adepender de su solubilidad y del tamaño de laspartículas. Los agentes etiológicos implicadosen el asma inducida por irritantes son muyvariados, pero los más frecuentemente citadosson el dióxido de azufre, el cloro, el amoníacoy diversos ácidos y humos. Los alérgenos y lassustancias irritantes en concentraciones tóxicasinducen un proceso de inflamación y remode-lación bronquial, que es la causa subyacente dela hiperreactividad bronquial. Una vez que sehan instaurado estas alteraciones, la exposicióna alérgenos o irritantes puede desencadenar sín-tomas de asma y exacerbaciones (Fig. 3).

El patrón inflamatorio en el AO es similara otros tipos de asma. La proporción de eosinó-filos y la concentración de proteína catiónicadel eosinófilo en el esputo están aumentadas enla mayoría de pacientes con AO inducida porsustancias de alto o bajo peso molecular(16), aun-que en algunos casos, sobre todo con sustancias



de peso molecular bajo, pueden predominar losneutrófilos(17).

INFLUENCIA DE LA EXPOSICIÓN ASUSTANCIAS LABORALES EN LAGRAVEDAD Y EL CONTROL DEL ASMA

Aunque las exposiciones ocupacionales sehan considerado como importantes factores deriesgo para sufrir asma, existen muy pocos datosque relacionen la exposición a sustancias labo-rales y la gravedad o el control del asma(18). Enel estudio EGEA (French Epidemiological Studyon the Genetics and Environment of Asthma,bronchial hyperresponsiveness, and atopy) seha evaluado la relación entre la exposición a sus-tancias causantes de AO y la gravedad de estaenfermedad. En dicho estudio se utilizó una pun-tuación de gravedad del asma basada en indica-dores clínicos (frecuencia de las crisis, persisten-cia de los síntomas entre las crisis e ingresos porasma en los últimos 12 meses) y se desarrolló un

método para determinar la exposición relevan-te a sustancias causantes de AO. El estudio sellevó a cabo en 148 pacientes adultos con asma(edad media 43 años) reclutados en consultasde neumología, y en 228 individuos control dela población general.

Los tipos de exposiciones laborales se clasifi-caron en sustancias conocidas como causantesde la enfermedad (de peso molecular alto o bajoy ambientes con exposición «mixta») y en sus-tancias irritantes no causantes de asma. Se obser-vó que los pacientes con asma grave tenían expo-sición laboral a sustancias causantes de asmacon mayor frecuencia que los pacientes conasma leve o los individuos control, mientras quese observó un patrón inverso para la exposicióna irritantes (mayor frecuencia de exposición enlos sujetos control) (Fig. 4).

En los pacientes con asma de inicio en lainfancia no se observó ninguna relación entreel tipo de exposición ocupacional y la existen-cia o gravedad del asma.

El asma grave de comienzo en edad adultase asoció intensamente con la exposición a cual-quier sustancia causante de AO en el trabajoactual o reciente, con una odds ratio (OR) de 4.El análisis por tipos de agentes ocupacionalesmostró de forma consistente OR más altas parael asma del adulto grave que para el asma leve(Fig. 5).

Al considerar agentes concretos causantes deAO, se encontró una asociación significativa entrela gravedad del asma y la exposición a sustanciasquímicas muy reactivas (OR 4,8, IC95% 1,7-13,2),productos de limpieza industriales (OR 7,2, IC1,3-39,9) y metales sensibilizantes (OR 6,6, IC1,5-29,5), el látex (OR 3,3, IC 0,8-14,1) y tambiénpara ambientes mixtos como los trabajos de pro-ducción textil (OR 24,8, IC 2,6-240,4).

Los resultados de este estudio muestran, porlo tanto, que la exposición a sustancias causan-


Exposición asensibilizantesocupacionales

Inflamación

Remodelación

Síntomas

Hiperreactividadbronquial

ExacerbacionesIrritantes

Figura 3. La exposición a sensibilizantes ocupacionalesinduce un proceso de inflamación y remodelación bronquial,responsable del desarrollo de la hiperreactividad bronquial.Una vez que se han instaurado estas alteraciones, la exposicióna alérgenos o irritantes puede desencadenar síntomas deasma y exacerbaciones.


tes de AO en el trabajo actual o más reciente, seasocia fuertemente con la gravedad del asma en

pacientes con asma de comienzo en la edadadulta. Esta relación se observó tanto para sus-


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Controles Asma leve Asma grave

Agentes causantes AO

Irritantes

Figura 4. Porcentaje de pacientes expuestos a sustancias causantes de asma ocupacional o irritantes en cada grupo (datostomados de la referencia 18).

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Asma leve

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Figura 5. Riesgo de padecer asma grave en función del tipo de exposición. OR: odds ratio; PMA: peso molecular alto; PMB:peso molecular bajo (datos tomados de la referencia 18).


tancias de peso molecular alto o bajo, pero nopara agentes irritantes no inductores de asma.En el caso del asma leve, las OR también fueronsuperiores a 1, pero no eran significativas.

Este estudio tiene aspectos muy positivos,como la definición de la exposición laboralmediante una matriz estandarizada y referirla altrabajo actual o previo, así como el hecho de cen-trar la gravedad del asma en los 12 meses pre-vios. Una posible limitación, sin embargo, es ladefinición de la gravedad, que en buena medi-da también podría corresponder a la falta de con-trol de la enfermedad, dado el solapamiento exis-tente entre ambas variables, al menos en estudiosepidemiológicos. No obstante, cuando en esteestudio se incluyó en el concepto de gravedad eltratamiento para el asma que recibían los pacien-tes, los resultados fueron muy similares. En cual-quier caso, la exposición a sustancias laboralesinductoras de asma parece influir tanto en la gra-vedad como en el control del asma.

ASMA OCUPACIONAL MORTAL La importancia de las exposiciones de ori-

gen laboral en los casos de asma mortal o de ries-go vital puede estar notablemente infravalora-da. No obstante, se han descrito varios casos deAO mortal(19).

En los casos de AO mortal publicados se hanidentificado varios agentes responsables, comola harina de cereales en un panadero, varioscasos de isocianatos(19,20), polvo de café verde,goma arábiga en spray de artes gráficas, bromu-ro de bicicloheptadina, papaína y polvo de car-tílago de tiburón(19).

En los casos en los que se conocía, el perío-do de latencia entre el comienzo de la exposi-ción laboral y el desarrollo de los primeros sín-tomas de asma oscilaba entre 10 meses y 15años. El intervalo transcurrido desde la apari-

ción de los síntomas de asma hasta la muerteosciló entre 0,5 y 20 años.

En la mayoría de los casos de AO mortal nose habían realizado determinaciones de IgE espe-cífica ni provocaciones con los agentes sospecho-sos. En sólo dos de los casos descritos se demos-tró la presencia de IgE específica mediantepruebas cutáneas en Prick, en un caso a papaínay en otro a cereales (trigo, maíz). La provocaciónbronquial específica con la harina fue positivaen este último caso. Entre los casos de asma porisocianatos, la provocación bronquial específicafue marcadamente positiva a diisocianato detolueno (TDI) y en otro, a diisocianato de dife-nilmetano (MDI), a pesar de que la IgE específi-ca a diisocianatos era negativa en este últimocaso(19).

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de AO debe confirmarse de

forma precoz y objetiva, puesto que cuanto máslarga sea la duración de la exposición tras elcomienzo de los síntomas peor es el pronósti-co(21). El diagnóstico de AO requiere, en primerlugar, demostrar la existencia de asma bronquial,y en segundo lugar, confirmar la relación delasma con el medio laboral. Esto implica la exis-tencia de las siguientes características: 1) unahistoria clínica compatible, 2) obstrucción rever-sible al flujo aéreo, 3) si no se detectara obstruc-ción bronquial, es necesario demostrar la pre-sencia de HRB a agentes farmacológicos, 4)establecer la relación del asma con el ambientelaboral mediante métodos objetivos y 5) ideal-mente identificar al agente etiológico. Recien-temente se ha publicado una normativa espa-ñola sobre el AO(13).

En el caso del asma inducida por irritantes,incluyendo el RADS, el diagnóstico se basa casiexclusivamente en criterios clínicos y en una



historia muy detallada sobre el tipo e intensi-dad de las exposiciones laborales, así como enla objetivación de la obstrucción bronquial y dela HRB.

Curwick y cols.(22) han comparado la utiliza-ción de métodos objetivos de diagnóstico delasma relacionada con el trabajo según la espe-cialidad médica. Estos autores destacan la impor-tancia de un diagnóstico preciso del AO paraevitar consecuencias médicas, legales, socialesy económicas indeseables. Realizaron un estu-dio transversal descriptivo y una evaluacióncomparativa en 301 trabajadores que habíansolicitado una incapacidad por asma relaciona-da con el trabajo. Sólo un porcentaje bajo deéstos (36,9%) eran tratados por especialistas enasma relacionada con el trabajo (alergólogos,neumólogos o médicos del trabajo), bien desdeel comienzo o durante el curso del proceso. Lostrabajadores con AO eran estudiados con másfrecuencia por un especialista que aquellos conasma agravada en el trabajo (47,9% vs 23%;p<0,001). Menos de la mitad de estos trabaja-dores con asma relacionada con el trabajo(43,2%) habían sido sometidos a pruebas de fun-ción pulmonar o de reversibilidad de la obstruc-ción al flujo aéreo para determinar la relaciónde su enfermedad con el trabajo. Los trabajado-res que eran vistos por especialistas habían sidosometidos a pruebas de función pulmonar conmayor frecuencia que los examinados sólo pormédicos generales (82,9% vs 20%; p< 0,001).Por lo tanto, los resultados de este estudio mues-tran que los pacientes con sospecha de asmarelacionada con el trabajo reciben una evalua-ción sanitaria inadecuada en la mayoría de loscasos. Los médicos que no estén familiariza-dos con este procedimiento diagnóstico debe-rían remitir a los pacientes al especialista. La cre-ación de centros de referencia facilitaríanotablemente esta tarea.

Historia clínicaLa historia clínica es esencial para el diagnós-

tico del AO y debe ser lo más detallada y exhaus-tiva posible. Los síntomas típicos incluyen cri-sis recortadas de disnea, sibilancias y tos, quecaracterísticamente aparecen o empeoran en eltrabajo y mejoran fuera del mismo. No obstan-te, los síntomas pueden ser atípicos tanto ensu naturaleza como en su relación temporal conla exposición laboral. Por ejemplo, los síntomaspueden desencadenarse una vez concluida la jor-nada laboral, lo que es debido a la aparición derespuestas asmáticas tardías, que son relativa-mente frecuentes con los agentes ocupaciona-les, especialmente los de bajo peso molecular.En un estudio prospectivo se encontró que elvalor predictivo positivo de la historia clínica erasólo del 63%, mientras que el valor predictivonegativo era del 83%(23), lo que quiere decir quela historia clínica es más útil para descartar eldiagnóstico de AO que para confirmarlo.

Como parte importante de la evaluación detodo paciente con sospecha de AO tambiéndeben analizarse cuidadosamente las caracterís-ticas de la exposición ocupacional y ambientala agentes potencialmente causantes de AO. Lavaloración debe incluir una anamnesis detalla-da de los diferentes puestos de trabajo y tareas,así como de los procesos de producción en losque haya estado involucrado el trabajador. Debeinvestigarse la frecuencia e intensidad de lasexposiciones laborales a agentes potencialmen-te causantes de AO. En muchos casos puedenobtenerse los datos de las fichas de seguridad delos productos presentes en el medio laboral,informes de higiene industrial, así como los datosde los registros médicos de los trabajadoresexpuestos. También puede ser muy útil realizaruna visita de inspección al lugar de trabajo, paraanalizar y comprender mejor los procesos de pro-ducción y las posibles exposiciones laborales.



Determinación de la hiperreactividad bronquial La determinación del grado de hiperreactivi-

dad bronquial (HRB) a agentes broncoconstric-tores (metacolina o histamina) tiene utilidad envarios aspectos del estudio del AO. La HRB puedeaparecer tras desarrollarse la sensibilización a unagente específico y, por otro lado, la HRB dismi-nuye e incluso puede desaparecer tras cesar laexposición laboral. La ausencia de HRB (medidainmediatamente después de la jornada laboral)cuando un individuo ha estado trabajandodurante 2 o 3 semanas, prácticamente descartael diagnóstico de AO(21).

La determinación seriada de la HRB en el tra-bajo y fuera del mismo es un buen método parademostrar que el asma bronquial está relacio-nada con la exposición laboral. La HRB general-mente aumenta durante un período de expo-sición en el trabajo y disminuye cuando cesa lamisma. Esta prueba se utiliza de forma parale-la a la monitorización del flujo espiratorio máxi-mo (FEM) cuando se sospecha una posible fal-sificación de los resultados del FEM. No obstante,la medición seriada de la PC20 no aumenta lasensibilidad ni especificidad de la monitoriza-ción del FEM. Es necesario que el trabajador per-manezca un mínimo de 10-14 días sin trabajarpara poder observar un aumento en la PC20.Variaciones de más de dos o tres veces en el valorde la PC20 se consideran significativas.

Monitorización del flujo espiratorio máximo La monitorización del FEM durante perío-

dos de trabajo y de baja laboral es un métodofrecuentemente utilizado en el diagnóstico delAO, que tiene buena sensibilidad y especifici-dad. Por tanto, esta prueba diagnóstica pareceser de gran utilidad siempre que se cumplanciertos requisitos. Antes de comenzar la moni-torización del FEM debe estabilizarse el asma yutilizar la mínima cantidad de medicación nece-

saria para controlar los síntomas. El pacientedebe ser instruido en la correcta utilización delmedidor de FEM y de cómo registrar en un dia-rio los síntomas y el consumo de medicación,así como anotar la jornada laboral y el tipo deexposición. La duración del estudio no está cla-ramente establecida, aunque se ha sugerido quese registre el FEM durante al menos dos sema-nas mientras el sujeto está trabajando y tambiénun mínimo de 10-14 días cuando se encuentrafuera del trabajo. Con respecto al número deveces que debe medirse el FEM diariamente, seha descrito que cuatro mediciones al día tienela misma sensibilidad y especificidad que laobtención del FEM cada dos horas, mientras quesi las mediciones se efectúan únicamente tresveces al día esta técnica no es suficientementesensible ni específica. El uso de medicamentospara el asma no debe cambiarse durante todo elperíodo de monitorización, ya que los resulta-dos pueden ser difíciles de interpretar si el tra-tamiento se modifica. El análisis visual de losgráficos obtenidos parece ser el mejor métodopara valorar los resultados.

Pruebas inmunológicasLa inflamación bronquial característica del

asma tiene su origen en mecanismos inmuno-alérgicos para la mayoría de los agentes de altopeso molecular y para algunos agentes de bajopeso molecular. Cuando existe una sensibiliza-ción mediada por anticuerpos IgE es posible uti-lizar pruebas cutáneas de hipersensibilidad inme-diata y pruebas in vitro para su detección. Noobstante, la presencia de sensibilización a unagente ocupacional no es suficiente para el diag-nóstico de AO, ya que los pacientes sensibiliza-dos pueden estar asintomáticos. La respuestainmunológica a un determinado agente úni-camente significa que ha existido una exposi-ción sensibilizante previa.



Esputo inducido y óxido nítrico exhaladoLa monitorización de la celularidad del espu-

to puede complementar el resultado de otrastécnicas diagnósticas, como las mediciones delFEM, la HRB a metacolina o la prueba de pro-vocación específica, para establecer el diagnós-tico de AO(21). Girard y cols.(16) estudiaron a 49pacientes con AO mediante seguimiento de FEMy análisis de esputo inducido mientras estabantrabajando y durante un período de baja labo-ral. Encontraron que el hecho de añadir el aná-lisis del esputo a la monitorización del FEMaumenta la especificidad de esta prueba entreun 18% y un 26,8%, dependiendo si se elige elpunto de corte en el incremento en porcentajede eosinófilos de más del 1% o el 2% cuandoestaban trabajando.

Adisesh y cols.(24) estudiaron los niveles deóxido nítrico exhalado (FENO) y óxido nítrico(ON) nasal en pacientes con sospecha de AOrelacionada con sensibilización a animales delaboratorio. Encontraron un aumento de FENOy del ON nasal en aquellos sujetos con alergia aanimales que estaban sintomáticos comparadocon los asintomáticos.

Provocación bronquial específicaLa prueba de provocación bronquial especí-

fica (PBE) consiste en la inhalación del agentesospechoso en dosis bajas y progresivamentecrecientes, sin sobrepasar la concentración irri-tante. Esta prueba debe realizarse de forma con-trolada en un laboratorio especializado o bienpuede efectuarse en el lugar de trabajo expo-


TABLA II. Casos descritos de asma ocupacional mortal (revisados en referencias 19 y 20)

Edad Atopia Sustancia Industria Tiempo en Duración de IgE Provocación Confirmadoel trabajo los síntomas específica bronquial mediante

(años) de AO hasta el específica autopsiaepisodio mortal

(años)

52 ND Goma arábiga Artes gráficas 20 12 ND ND Sí

26 ND Bicicloheptadina Farmacéutica > 3 3 ND ND Sí

26 No Dibromuro Laboratorio > 2 2 ND ND Sí

45 No Papaína en polvo Laboratorio 3,5 2 Positiva ND Sí

ND ND Café verde en polvo Alimentaria ND ND ND ND No

40 ND Isocianatos Pintura automóviles ND ND ND ND ND

43 Sí TDI Pintura automóviles >20 20 ND TDI, caída SíFEV1 60%

34 No MDI Fundición >6 6 Negativa MDI, caída Sí FEV1 44%

42 No Harina de cereales Panadería 20 5 Positiva a Harina, Notrigo y caída FEV1

maíz 73%

38 ND Cartílago de tiburón Procesamiento (molido) 8 0,5 ND ND Sí

45 Sí MDI Recubrimiento suelo >10 10 ND ND Síde carga de camiones

ND: no descrito; TDI: diisocianato de tolueno; MDI: diisocianato de difenilmetano.


niendo al paciente durante períodos de tiempode duración creciente(21). Tras la provocaciónbronquial se debe monitorizar de forma seriaday a intervalos cortos el FEV1.

El objetivo de la PBE es confirmar la existen-cia de broncoconstricción y/o la aparición oaumento de la HRB tras la exposición al agenteincriminado. La PBE sirve, al igual que la moni-torización seriada del FEM, para demostrar deforma objetiva que existe una relación entre lossíntomas asmáticos del paciente y la exposicióna una sustancia presente en el medio laboral.Sin embargo, debido a que la monitorizacióndel FEM puede manipularse y ser difícil de inter-pretar(25), la PBE es la prueba más fiable en eldiagnóstico del AO.

En el caso de alérgenos hidrosolubles de altopeso molecular, que actúan a través de un meca-nismo mediado por IgE, la combinación de unahistoria compatible, pruebas cutáneas positivasy la demostración de HRB se asocia con una pro-babilidad de padecer AO del 80%, por lo que aveces no es necesario recurrir a la PBE. Además,la respuesta bronquial a un alérgeno está rela-cionada con el grado de HRB y especialmentecon la intensidad de la sensibilización cutánea(26).

La provocación bronquial específica tantocon sustancias de alto como bajo peso molecu-lar suele inducir una respuesta inflamatoria bron-quial con aumento de los eosinófilos en el espu-to, y a menudo también de los neutrófilos(27) eincluso de los basófilos activados(28).

TRATAMIENTO Recientemente se han publicado unas direc-

trices sobre el diagnóstico, prevención y manejodel AO basadas en la evidencia(29). Los desenca-denantes no ocupacionales, bien sean inespecí-ficos o alergénicos, pueden identificarse por lahistoria clínica y las pruebas cutáneas. Deben

implementarse medidas de control ambiental yabandono del hábito tabáquico cuando proce-da. El tratamiento antiasmático debe incluir lautilización de medicación antiinflamatoria decontrol (corticosteroides inhalados habitual-mente), y la utilización de broncodilatadores ademanda. El paciente debe ser correctamenteinstruido sobre su asma, las posibles exacerba-ciones y signos de alarma, de las medidas decontrol ambiental y desalergenización, así comode la correcta utilización de la medicación. Si elasma empeora de forma notoria en el trabajo,el paciente debe ser retirado del área o tarea quele produce el empeoramiento y, cuando se eli-mine la exposición, la situación clínica del asmadeberá valorarse nuevamente, evaluando la posi-ble mejoría.

Una vez que el diagnóstico de AO por unasustancia sensibilizante se ha confirmado, esimprescindible que cese por completo la expo-sición a dicha sustancia, por lo que el pacientedebe abandonar el puesto de trabajo que le afec-ta. Es importante diferenciar entre AO de meca-nismo inmunitario del asma por irritantes, yaque el manejo en ambos casos difiere. Los indi-viduos con AO por una sustancia sensibilizan-te deben evitar por completo la exposición ala misma, incluso a concentraciones mínimas.Esto implica que el trabajador debe ser reubica-do en un área completamente distinta en lamisma empresa o tiene que cambiar de empleoo de profesión. La utilización de mascarillas orespiradores por lo general es ineficaz, ya queincluso exposiciones muy bajas pueden desen-cadenar crisis de asma. Ocasionalmente, puedeconseguirse una disminución efectiva de la expo-sición cambiando los sistemas de producción oaislándolos por completo.

Los trabajadores con asma por irritantes pue-den continuar en el trabajo trasladándolos azonas donde haya una menor exposición y esca-



so riesgo de escapes accidentales, o bien apli-cando medidas de control ambiental e higieneindustrial para disminuir la exposición. No obs-tante, la exposición a irritantes puede empeo-rar los síntomas de asma, como ocurre en todopaciente asmático.

En un paso siguiente, hay que realizar unavaloración del grado de deterioro e incapacidadque el AO le está causando a cada trabajadorafectado, lo cual debe efectuarse en cuanto elasma esté estabilizada (valoración temporal) yunos dos años más tarde, cuando el deteriorosuele alcanzar una meseta. El diagnóstico de AOno sólo tiene consecuencias clínicas, sino quetambién suele llevar asociado una importantereducción en el nivel socioeconómico de las per-sonas afectadas(30).

El pronóstico del AO es malo en los trabaja-dores que continúan expuestos a la sustanciasensibilizante. Por el contrario, el cese de la expo-sición al agente incriminado puede mejorar drás-ticamente la enfermedad e incluso lograr la remi-sión y la curación(31) (Fig. 6).

En definitiva, el AO es una enfermedad esca-samente reconocida, que continúa estando infra-diagnosticada y tratada, así como inadecuada-

mente compensada, en casi todo el mundo. Porla importante carga que suponen las exposicio-nes laborales en el desarrollo de una fracciónsignificativa de asma de adulto, así como por sucontribución a la gravedad y el mal control dela enfermedad, parece más que probable quemuchas agudizaciones del asma sean debidasa este tipo de exposición.

Las estrategias de prevención primaria ysecundaria deberían encaminarse al control dela exposición laboral, acompañado de progra-mas educativos intensivos y mejoras en su mane-jo. El tratamiento adecuado consiste en el cesecompleto de la exposición, para asegurar que eltrabajador no sufrirá una exposición continuaal agente causal, tratando de preservar los ingre-sos. Sin embargo, hasta una tercera parte de lostrabajadores con AO continúan expuestos alagente causal o sufren bajas laborales, discrimi-nación profesional y desempleo.

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AO persistentesi síntomas delarga duración

Remisión

Asmaocupacional

AO crónica condeterioro progresivo

y exacerbaciones

Cese de laexposición ytratamiento

Exposicióncontinua

Figura 6. Pronóstico del asma ocupacional en función dela continuidad o no de la exposición al agente causal de laenfermedad.


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269

INTRODUCCIÓNEn las últimas décadas los avances en los

conocimientos patogénicos y en el tratamientodel asma han hecho que esta enfermedad sea con-siderada fácilmente controlable. Las guías para eltratamiento del asma aparecidas a partir de 1989ofrecen recomendaciones simples para conseguirun control óptimo del asma, pero estudios actua-les siguen mostrando que la mayoría de pacien-tes con asma no están bien controlados(1), detec-tándose una mala adhesión terapéutica y fallosen la actuación de los pacientes ante las crisis.

Al mismo tiempo se han producido avancestecnológicos que pueden mejorar la situaciónactual de los enfermos con asma ayudando a lospacientes en la adhesión terapéutica y en ladetección precoz y tratamiento de las crisis. Unmétodo tecnológico relativamente novedoso,con gran implantación en el cuidado médicoy con futuro en el manejo del asma es la tele-medicina.

La telemedicina es el término utilizado paradefinir las actividades del cuidado médico rea-lizadas a distancia(2). Es una combinación deexperiencia médica, equipo sanitario, hardware

y software de ordenador y sistemas de comuni-cación por la cual un paciente puede ser exami-nado, investigado, monitorizado y tratado pormédicos expertos desde la distancia.

En los últimos años han aparecido términossinónimos, como telesalud, salud online y el másmoderno, e-salud, que implica actividades quetienen lugar a través de Internet. De cualquierforma, telemedicina es el término que puedeconsiderarse genérico y el más utilizado en laliteratura médica.

En la telemedicina es posible aplicar múlti-ples adelantos tecnológicos, como la telefoníaconvencional, la vídeo-conferencia, las comuni-caciones por satélite, Internet y telefonía móvil.

Sus aplicaciones son diversas, y van desdefacilitar la asistencia a personas o profesionalesen lugares aislados de los centros sanitarios(incluyendo barcos, misiones militares y espa-ciales y situaciones de emergencia), hasta áreascomo la asistencia domiciliaria a personas mayo-res y pacientes con enfermedades crónicas, gru-pos vulnerables, reconocimientos médicos a dis-tancia y conexiones entre Atención Primaria yespecialistas.

Papel de la telemedicina en el manejoambulatorio de las crisis de asmaA. López Viña

19

F.E.A. de Neumología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid ([email protected])


La telemedicina incluye dos tipos de técni-cas: las que se aplican en tiempo real y las pre-registradas. La telemedicina en tiempo real esinteractiva y requiere la presencia del especia-lista y el no especialista (paciente o médico)al mismo tiempo en lugares diferentes. Por suparte, la que utiliza la técnica de pre-registrono requiere la presencia simultánea de ambosinterlocutores en cada localización, sino que sealmacena la información y posteriormente setransmite la respuesta. Un ejemplo ampliamen-te utilizado de esta técnica es la telerradiología,en la que las imágenes radiológicas se envíanpor ejemplo desde un centro de salud al hospi-tal de referencia, donde un radiólogo las infor-ma.

La telemedicina es utilizada con éxito enalgunas enfermedades crónicas como, por ejem-plo, la diabetes(3). Otra enfermedad crónica quese puede beneficiar de la telemedicina es el asma,tanto en los aspectos relativos a la educación depacientes, que podría desarrollarse a través devídeo-conferencias, como en hacer un segui-miento mediante consultas telefónicas, aunquequizá las principales ventajas sean las de la moni-torización de los síntomas y función pulmonar,la detención precoz de las exacerbaciones y elautotratamiento en estas situaciones.

Si bien padecer exacerbaciones frecuentes esuna característica importante del asma grave, esconocido que los pacientes con asma leve o conasma bien controlada también pueden tener cri-sis graves. El retraso en iniciar el tratamiento deuna exacerbación es un factor de riesgo de mor-bilidad y mortalidad en asma. Por eso se enfa-tiza en todas las guías de asma la importanciade identificar y tratar precozmente las exacer-baciones. Para ello se recomienda proveer a lospacientes de planes de acción por escrito, hacien-do hincapié en que constituyen una parte esen-cial del cuidado del paciente con asma. En este

aspecto es donde la telemedicina puede teneruna gran aplicación práctica.

PLANES DE ACCIÓN POR ESCRITOParece lógico que una de las habilidades bási-

cas que deben aprender todos los pacientes conasma es la de hacer cambios en su tratamientoen respuesta a cualquier deterioro de su enfer-medad para así detectar y tratar precozmentelas exacerbaciones.

Los planes de acción por escrito son un ins-trumento utilizado por los médicos para conse-guir que los pacientes asmáticos adquieran estahabilidad de modificar su tratamiento. Eviden-temente es necesario instruir a los enfermos den-tro de un programa educativo más amplio. Esconocido que los programas educativos, cuan-do incluyen planes de acción por escrito elabo-rados de acuerdo con las necesidades de cadapaciente y asociados a un tratamiento óptimoy a revisiones regulares, son muy eficaces, yaque reducen las hospitalizaciones, las crisis gra-ves y las muertes provocadas por el asma(4).Abramson y cols.(5), en un estudio con diseñode casos y controles, muestra que los que morí-an por asma usaban menos la monitorizaciónde flujo espiratorio máximo (FEM) y disponíande menos planes de autotratamiento que aque-llos que tenían crisis graves de asma y sobrevi-vían. Disponer de un plan de acción por escri-to y usar esteroides orales durante la crisis seasociaba a una reducción del riesgo de muertedel 70% y el 90% respectivamente.

Un plan de acción por escrito individualiza-do y completo debe tener estos cuatro compo-nentes(6): 1) cuándo hay que aumentar el trata-miento (punto de acción); 2) cómo incrementarel tratamiento; 3) por cuánto tiempo, y 4) cuán-do solicitar ayuda médica. Respecto a los pun-tos de acción es recomendable utilizar al menos

270 • A. López Viña


dos (aumentar la dosis de esteroides inhaladosy saber cuándo iniciar la terapia con esteroidesorales), aunque es preferible que sean cuatro,incluyendo también el tratamiento de mante-nimiento, cuándo usar medicación de alivio ycuándo y cómo solicitar ayuda.

Los planes de acción por escrito pueden estarbasados en síntomas y medidas de flujo espi-ratorio máximo o solamente en síntomas. Aun-que algunos estudios no encuentran diferenciasentre los planes basados en medidas de flujoespiratorio máximo o en síntomas(7), es posibleque los pacientes con asma más lábil, aquellosque perciben mal la obstrucción o los que acu-den mucho a urgencias o son hospitalizados,sean los que más se beneficien de los planesbasados en medidas objetivas de la función pul-monar. Un estudio reciente ha demostrado queen pacientes con numerosas visitas a urgenciasy hospitalizaciones, la utilización de estos pla-nes es costo-eficiente(8). Además, en algunoscasos la realización de los registros de flujo espi-ratorio máximo puede servir también comorefuerzo conductual para mejorar la adhesiónterapéutica(9).

No hay duda de que los planes de autotrata-miento deben elaborarse de forma individuali-zada, teniendo en cuenta el tipo de asma, laspreferencias del paciente y del tratamiento demantenimiento que esté realizando.

En la actualidad existen muchas estrategiaspara modificar el tratamiento cuando se produ-ce un deterioro del control del asma. En crisisgraves no hay duda de la eficacia de añadir unapauta corta de esteroides orales, pero en crisismás leves se puede optar por aumentar la dosisde esteroides inhalados, triplicándola o inclusocuadruplicándola (doblar la dosis solamente noes eficaz(10)), o bien utilizar la estrategia de inha-lador único(10,11) con la asociación de budesóni-da y formoterol.

Los planes de acción por escrito puedenhacerse de diferentes formas, aunque lo mássimple es escribirlos en una hoja con el trata-miento de mantenimiento incluido. Quizás elmétodo más utilizado sea la tarjeta de diferen-tes zonas de colores (normalmente los de lossemáforos). Cuando el plan de acción se basaen cifras de flujo espiratorio máximo, los por-centajes en los cuales hay que modificar el tra-tamiento deben individualizarse y elaborarsetras un período de asma bien controlado. Loslímites que señalan diferentes puntos de acciónmás utilizados son los del 80%, 60% y 40% delmejor flujo espiratorio máximo del paciente,aunque pueden no ser las más adecuadas parapacientes concretos.

La implementación de estos planes por partede los médicos es pobre y cuando se llevan ala práctica surgen numerosos fallos y errores enla monitorización del FEM y en el seguimien-to de los planes de tratamiento, sobre todo porun mal cumplimiento o falseamiento de lamonitorización y por una pobre adhesión a losplanes de acción, lo que convierte un instru-mento eficaz en poco eficiente(12).

El cumplimiento de las recomendacionesmédicas, como cualquier otra conducta huma-na, no depende sólo de saber “qué hacer”,“cómo hacerlo” y de “conocer las habilidadesnecesarias para hacerlo”. Éstos son sólo tresrequisitos, pero insuficientes para garantizar laadhesión. Una estrategia conductual, ademásde lo descrito, que sería la capacidad de com-portamiento, debería tener otros componentesrelacionados con la autoeficacia, con los resul-tados esperados y con los refuerzos(13). Sin utili-zar una estrategia conductual, la enseñanza deuna habilidad no es llevada a la práctica. Nopuede extrañar que los pacientes prefieran quesean los médicos los que tomen decisiones y,por tanto, no actúen aunque detecten que su

Papel de la telemedicina en el manejo ambulatorio de las crisis de asma • 271


enfermedad deje de estar controlada(14). Un sis-tema que pueda ofrecer intercambios e infor-mación entre paciente y personal sanitario encualquier momento, que posibilita la toma dedecisiones en tiempo real y que utiliza una estra-tegia conductual, será el instrumento ideal paramejorar los errores y el mal cumplimiento de lamonitorización del flujo espiratorio máximo yde los planes de autotratamiento(13). Es aquídonde la telemedicina ofrece la posibilidad detelemonitorización y el desarrollo de planes deautotratamiento, dentro de una estrategia con-ductual que aumente la eficiencia de los planesde acción.

LA TELEMEDICINA PARA EL DESARROLLO DE PLANES DEACCIÓN POR ESCRITO

Para la monitorización remota de pacientescon asma se usan varios sistemas de telecomu-nicación junto con aparatos de telecuidado. Enla literatura se describe el uso de teléfonos móvi-les, vídeo, ordenador e Internet con diferentesmétodos.

Con los móviles se utilizan mensajes (SMS)para coleccionar datos de morbilidad(15-18) ymedidas de flujo espiratorio máximo y parareforzar el cumplimiento(15-18) y dar instruccio-nes para ajustar la medicación(16,19). No hay nin-gún estudio con diseño de ensayo clínico ale-atorizado que pruebe el impacto sobre elcontrol del asma utilizando mensajes desde losteléfonos móviles, aunque en estudios pilotoy observacionales se demuestra su factibilidady su alta aceptación por parte de los pacien-tes(15,16,18).

Chan y cols.(20), en un estudio con diez niños,utilizan registros de la técnica de inhalación yuso del medidor de flujo espiratorio máximo através de un sistema de vídeo por Internet con

respuestas del pediatra vía electrónica, y lle-gan a la conclusión de que el sistema está sien-do bien aceptado.

A través de ordenador e Internet se han des-crito varios métodos que, o bien registranmanualmente la función pulmonar y los sínto-mas(17,21-24) o los transmiten directamente desdeaparatos electrónicos(25). Dos ensayos contro-lados y aleatorizados demuestran un mejor con-trol del asma utilizando la monitorización coneste método que la monitorización convencio-nal.

Guendelman y cols.(21), en un estudio de 12semanas con 134 niños de 8 a 16 años con asma,demostraron que un sistema interactivo de edu-cación y monitorización en el que los pacientescontestaban a 10 preguntas y recibían una res-puesta de una enfermera al día siguiente coninstrucciones terapéuticas, permitía un mejorcontrol del asma que el seguimiento convencio-nal con un diario donde se registran síntomas,uso de medicación, restricciones en las activi-dades cotidianas y medidas de flujo espiratoriomáximo.

En otro estudio, Rasmussen y cols.(22) inves-tigan la efectividad de la monitorización delasma con otro sistema interactivo on-line. Divi-den de forma aleatoria a 300 pacientes en tresgrupos paralelos: 100 en monitorización basa-da en Internet, donde los pacientes registrabansíntomas, medicación de alivio y valores de flujoespiratorio máximo a través de Internet, y des-pués el médico instruía al paciente por correoelectrónico o teléfono para aumentar, disminuiro continuar con el mismo tratamiento; otros100 con monitorización por especialista dondeel paciente disponía de un medidor de flujo espi-ratorio máximo con un plan de acción por escri-to para ajustar su tratamiento, y otros 100 conmonitorización por el médico general, siendoéste quien investigaba los síntomas del pacien-



te y le hacía las pruebas funcionales para ajus-tar su tratamiento.

Los del grupo de Internet tenían menos sín-tomas, mejor calidad de vida y mejor funciónpulmonar, concluyendo los autores que con lamonitorización interactiva por Internet se con-sigue un mejor control del asma.

Finkestein et al.(25) desarrollaron un siste-ma de telemonitorización domiciliaria del asmacon tres unidades interrelacionadas: una uni-dad del paciente, un servidor central y una uni-dad clínica. Utilizan espirómetros portátiles yagendas electrónicas para registrar función pul-monar y síntomas. Los datos de función pulmo-nar se transmitían automáticamente al servidorcentral, que a su vez genera, automáticamente,mensajes para el paciente. En un estudio con 31pacientes el sistema resultó fácil de usar y facti-ble(26).

El sistema de comunicación a través de orde-nador e Internet es el que ofrece más posibili-dades para la detección de exacerbaciones y sutratamiento; sobre todo con sistemas sofistica-dos donde no sólo se transmitan, almacenen yanalicen datos del paciente, sino que ademásexista una comunicación interactiva y una herra-mienta que produzca decisiones para el pacien-te para ajustar su medicación en tiempo real.

Los sistemas telemáticos pueden tener tam-bién algún inconveniente, sobre todo por pro-blemas derivados del cambio en la relación conlos pacientes, de la inexperiencia con los equi-pos y con la propia técnica, de los gastos quegenera inicialmente, etc., e incluso por temoreslegales derivados de una posible falta de confi-dencialidad.

Un sistema telemático que pueda ofrecerintercambio de información entre pacientes ypersonal sanitario en cualquier momento, contoma de decisiones en tiempo real y que utiliceuna estrategia conductual, sería un instrumen-

to ideal para disminuir los errores y mejorar elcumplimiento de la monitorización del flujoespiratorio máximo y de los planes de autotra-tamiento.

En nuestro hospital hemos desarrollado unsistema de telemedicina adaptando una plata-forma ya en funcionamiento para el seguimien-to de otras enfermedades crónicas(27). Este siste-ma consta de cuatro unidades: unidad delpaciente, estación central, unidad clínica y ofi-cina de coordinación y gestión.

Unidad del paciente. Los pacientes dispo-nen de un espirómetro portátil AM1 de Jaegery un teléfono móvil modelo Siemens S55 (Fig.1). El paciente realiza dos mediciones diarias deFEM/FEV1 que son enviadas automáticamentea la estación central por el propio espirómetro


Figura 1. Espirómetro portátil AM1 de Jaeger, teléfonoSiemens S-55 y cable de interconexión.


mediante una conexión CSD-GSM a través delteléfono móvil. A continuación de cada test espi-rométrico, el paciente realiza una sesión WAP(Fig. 2) en la que contesta a una serie de pregun-tas relativas a la presencia de síntomas, uso demedicación de alivio y adherencia al tratamien-to de mantenimiento.

Unidad central. Es un sistema de informa-ción y comunicaciones con funcionamiento per-manente y autónomo, sin necesidad de opera-dor. Está conectado a Internet a través de unenlace permanente y con un ancho de bandaasegurado de 2Mbps. Recibe los datos espiromé-tricos y de la sesión WAP y los transmite a unfichero. En función de estos datos y del estadoanterior del paciente se determina su estadoactual, que puede ser de «normalidad» o de

«actuación». A su vez, cada uno de estos estadosincluye una serie de niveles asociados con colo-res. El estado de «normalidad» equivale al nivelverde; el estado de «actuación» se subdivide enniveles amarillo, rojo y doble rojo (Fig. 3). Cadanivel refleja el estado puntual del paciente y con-lleva un tratamiento específico asociado. Conestos datos elabora automáticamente un men-saje (SMS) que envía al paciente con la pauta aseguir, con una demora máxima de dos minu-tos desde el envío del paciente. En caso de aler-ta por la situación del paciente el sistema emitetambién un SMS al médico.

Unidad clínica. El personal sanitario (médi-co y enfermera) tiene acceso a la situación delos pacientes a través de una aplicación web (Fig.4), puede visualizar la secuencia de envíos, ver


Figura 2. Ejemplo de sesión WAP matinal.

Figura 3. Estados-niveles y parámetros que determinanel plan de tratamiento.

Figura 4. Carpeta de un paciente en la aplicación WEB.

Normalidad

Actuación

• Síntomas• Uso de β2• FEV1

Verde

Amarillo

UA UI

ttoV

ttoA

Rojo

UR

ttoR

Doble rojo

URR

ttoR


la evolución temporal de la monitorización deFEM y de FEV1 (Fig. 5), modificar los planes deacción pautados o puntos de acción y puedeenviar mensajes SMS con indicaciones puntua-les (Figs. 4 y 5).

Unidad de coordinación y gestión. Es laentidad que da cobertura organizativa y de entre-namiento de la utilización de los dispositivos ysoluciona los problemas técnicos que surgen.

A los pacientes se les incluye dentro de unprograma educativo donde se les transmite infor-mación básica sobre la enfermedad y se le ins-truye en las habilidades necesarias; se utiliza unaestrategia conductual para mejorar el cumpli-miento terapéutico.

Una de las habilidades que se les enseña esla monitorización de los síntomas, el uso de lamedicación y el flujo espiratorio máximo. Estohace que desde el principio el paciente percibaque no es una tarea que le pone su médico, sinoun instrumento para saber cuándo está bien con-trolado y cuándo se inicia un deterioro, pudien-do así actuar de forma inmediata. Se le entre-ga el espirómetro portátil, el teléfono móvil yse le instruye en su manejo.

Tras un mínimo de dos semanas de monito-rización (en algunos casos es de seis semanaspor falta de control del asma) el médico poneen la aplicación web el plan de acción por escri-to con puntos de corte normalmente de 85%,70% y 50% sobre el mejor valor del paciente deFEM, así como el tratamiento a seguir. Aunquelas modificaciones son individualizadas, nor-malmente, cuando el FEM desciende por deba-jo del 85% del mejor valor del paciente, se lerecomienda en el SMS que recibe tras el envíocorrespondiente que cuadriplique la dosis deesteroides inhalados (el mensaje le da la pautaexacta, por ejemplo, budesónida 400: 2 inhala-ciones durante 3 veces al día); cuando el FEMdesciende por debajo del 70% se le indica que

inicie una pauta de esteroides orales y cuandodesciende por debajo del 50% se le indica que,además de tomar medicación de alivio y unadosis de esteroides orales, debe ir a Urgencias.

Mientras no tenga síntomas y su FEM estépor encima del 85%, recibe tras cada sesión demañana y noche un mensaje de refuerzo indi-cando que debe seguir con el tratamiento pres-crito (normalmente está indicado en el SMS).En esta situación, para la estación central elpaciente está en estado de «normalidad». Cuan-do su FEM baja del 85% o bien tiene síntomasdos o más días, entra en un estado de «actua-ción» y recibe un SMS indicándole el tratamien-to a seguir. Se mantendrá el mismo SMS tras cadaenvío hasta que hayan pasado el doble de díasde los que necesita para estar sin síntomas y conun FEM superior al 95% del mejor valor delpaciente. Después volverá a recibir el SMS de«normalidad».

Cuando un paciente se mantiene en esta-do de «actuación» más de diez días sin llegaral 95% o no desaparecen los síntomas, el médi-co recibe un SMS de alerta creado automática-mente por la estación central. Ocurre lo mismosiempre que el FEM desciende por debajo del70%.


Figura 5. Evolución temporal de la monitorización de unpaciente.


Realizamos un estudio(28) con diseño deensayo controlado con distribución aleatoriaen 37 pacientes con el objetivo de conocer laaceptación del sistema telemático por parte delos pacientes así como la factibilidad, el cum-plimiento y la validez de los envíos y la efica-cia de utilizar planes de acción por escrito. Elgrado de aceptación de los pacientes del sis-tema telemático fue muy bueno. Todos lospacientes aprendieron a enviar datos espiro-métricos y de la sesión WAP. El grado de cum-plimiento de envíos fue del 61% para la tota-lidad de participantes, siendo superior al 75%en la mitad de ellos. La correlación de los datosespirométricos FEV1 y FEM realizados en eldomicilio y los realizados en la consulta consupervisión fue de 0,9 (Fig. 6). Respecto al cum-plimiento del plan de acción por escrito fuedel 80% (necesitaron usar el plan un 25% delos pacientes). No hubo diferencias en el cum-plimiento ni en los parámetros de morbilidadcon el grupo control, ambos aspectos habíanmejorado durante el seguimiento en ambosgrupos. Solamente la satisfacción de los pacien-tes con el programa educativo era mejor en el

grupo de telemedicina. A los pacientes delgrupo control se les hacía exactamente lomismo, con la salvedad de que no disponíande teléfono móvil y la monitorización la hací-an apuntando las cifras de FEM y las pregun-tas sobre síntomas y uso de medicación en uncuaderno. Los planes los escribían en la últi-ma página del cuaderno. A todos los pacientesse les revisó a los 15 días, a los 45 días y pos-teriormente cada 3 meses, reforzando los aspec-tos educativos y el cumplimiento. Es muy posi-ble que con un seguimiento menos estrechoexistan diferencias a favor del sistema telemá-tico. De cualquier forma, el cumplimiento delos planes fue muy alto comparándolo conotros estudios(12) sin sistemas telemáticos.

CONCLUSIONESHasta el momento sabemos que el desarro-

llo de la telemedicina para la monitorizacióny tratamiento precoz de las crisis asmáticas esposible y bien aceptada por los pacientes, perolas evidencias sobre su impacto en el control dela enfermedad son débiles, por lo que se puededecir que no hay suficientes evidencias sobre laeficiencia de este sistema.

De cualquier forma, cuando se introduce enla práctica una tecnología nueva, se hace amenudo sin una idea clara de los pacientes quemás se beneficiarán, del balance entre benefi-cios y daños y de los costes. Además, los estu-dios se hacen en situaciones y en poblacionesmuy diferentes.

Se necesitan ensayos clínicos bien diseñadospara conocer aquellos aspectos que permitenpoder recomendar el uso generalizado de esteinstrumento: por ejemplo, si es costo-eficiente,cómo influyen en la relación médico-pacien-te, qué pacientes se benefician más, cuáles sonsus limitaciones en la práctica clínica. En defi-


Figura 6. Correlación entre FEV1 realizado en domiciliosin supervisión y en consulta con supervisión.

4.500

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

2.000 2.500 3.000 3.500 4.000

Sq r lineal= 0,945

FEV1 Consulta

FEV

1 Cas

a


nitiva, saber si la telemedicina es superior a lapráctica a la que sustituye.

El uso de sistemas telemáticos se ha demos-trado que es costo-eficiente para algunos pro-blemas clínicos como el seguimiento de emba-razos de alto riesgo(29) o pacientes pediátricoscon marcapasos(30), pero probablemente una delas razones de su éxito sea que llevan más tiem-po siendo utilizados.

En los pacientes con asma, la monitoriza-ción domiciliaria y el tratamiento precoz de lascrisis son esenciales en su manejo. A pesar deque esto está bien establecido, varios estudiosdemuestran una baja adherencia por parte delos pacientes y numerosos fallos y falseamien-tos en los datos anotados por ellos mismos. Lanecesidad de desarrollar nuevos métodos paramejorar esta situación parece clara y la teleme-dicina puede ser un buen instrumento paraello.

Probablemente en la práctica sólo sea posi-ble utilizarlos en situaciones ideales, fundamen-talmente en sitios que ya dispongan de una pla-taforma telemática.

En opinión de este autor la puesta en mar-cha de planes de acción por escrito debería plan-tearse teniendo en cuenta los siguientes requi-sitos:• Que la plataforma pueda utilizarse para el

seguimiento de diferentes enfermedades oproblemas clínicos. De otra forma resulta-rían excesivamente caros.

• Seleccionando los pacientes más adecuadospor las características de la enfermedad (gra-vedad, crisis súbitas, malos percibidores desíntomas, etc.) o del paciente (motivados,con domicilio lejano, etc.).

• Que se desarrollen dentro de un programaeducativo completo y con un seguimientoregular. La telemedicina no debe ser una tec-nología única, sino una parte de un amplio

proceso en cadena del cuidado del pacien-te con asma.

• Que existan envíos y respuestas inmediatos.Para que sirva de refuerzo para el cumpli-miento, debe funcionar de manera similaral apuntador de los actores de teatro, quehace las indicaciones en el momento quetiene que actuar el artista. Para ello, los men-sajes deben ser creados por una estación cen-tral de forma automática sin necesidad deoperadores (personal sanitario) en tiemporeal.

• Que disponga de un sistema de alertas parael personal sanitario, tanto para cuando seanecesaria su acción por la situación delpaciente o por la respuesta al tratamiento.Idealmente debería generarlo la estación cen-tral automáticamente.

• Que exista un sistema de almacenamientode todos los envíos distribuidos en carpe-tas de los diferentes pacientes.

• Una página web con acceso a ella del perso-nal sanitario en cualquier momento, desdela cual se acceda a todos los envíos delpaciente y de la estación central y dondese puedan diseñar o modificar los planes deacción por escrito.En resumen, la telemedicina aplicada al des-

arrollo de planes de autotratamiento con res-puestas en tiempo real es un instrumento bienaceptado por los pacientes que puede ayudar amejorar el control de la enfermedad. Refuerzala adhesión al tratamiento de mantenimiento,dirigiendo los cambios terapéuticos en caso deun deterioro del control de la enfermedad y evi-tando así la progresión de las crisis. Además,se evita el retraso en solicitar ayuda médica oen acudir a urgencias. A pesar de su elevadocoste, su aplicación en determinadas situacio-nes, como gravedad de las crisis, lejanía delpaciente o pobre o errónea percepción de los



síntomas, puede justificar su aplicación en lapráctica clínica dentro de un adecuado progra-ma de educación sanitaria.

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281

INTRODUCCIÓN Y TÉRMINOS MÁS COMUNES

En 1993, el Instituto Nacional de la Saludnorteamericano, en colaboración con la Orga-nización Mundial de la Salud, edita la primeraguía clínica del asma bajo el título Global Stra-tegy for Asthma Management and Prevention. Eldocumento fue el resultado de un grupo de tra-bajo concebido con el objetivo de manejar elasma de forma que los pacientes se pudiesenintegrar a un régimen de vida normal y con laintención añadida de disminuir la mortalidadde la enfermedad. Casi simultáneamente se des-arrolla el programa Global Initiative for Asthma(GINA), patrocinado por una amplia red de líde-res de opinión, sociedades médicas, organiza-ciones sanitarias de ámbito internacional eindustrias farmacéuticas. Desde su primera publi-cación, GINA alcanzó el liderazgo internacionalcomo referencia para el diagnóstico y tratamien-to del asma. Se tradujo a diferentes idiomas yconstituyó grupos de trabajo con expertos dediferentes países para incorporar las evidenciascientíficas que se iban produciendo en los años

siguientes. El documento ha conseguido unanotoria dinámica de actualización; entre actua-lizaciones y revisiones, ha ido evolucionandoaño a año en la década del 2000. Su última revi-sión es de 2006 y desde 1995 GINA mantieneuna página web que da máxima accesibilidad asus recomendaciones(1).

A partir de la aparición de GINA, se han publi-cado múltiples guías para el manejo y tratamien-to del asma en diferentes países, una recomen-dación de la propia GINA teniendo en cuenta quela enfermedad puede tener diferentes caracte-rísticas en diferentes localidades geográficas. Enlengua inglesa, aparte de la propia GINA, haadquirido especial relevancia la guía de la BritishThoracic Society (BTS) un documento más exhaus-tivo y especialmente cuidado conocido como Bri-tish Guideline on the Management of Asthma(2).

En lengua española, se comentan en estecapítulo dos de las guías más recientes: la patro-cinada por la Sociedad Española de Neumolo-gía y Cirugía Torácica (SEPAR), conocida comoGuía Española para el Manejo del Asma (GEMA)y el Consenso Mexicano de Asma, bajo el patro-

Comparación de las recomendacionesdiagnósticas y terapéuticas en las guíasde buena práctica clínicaP. Cabrera Navarro

20

Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria ([email protected])


cinio de la Sociedad Mexicana de Neumologíay Cirugía de Tórax(3,4).

Aunque existen diferentes sinónimos quepodrían dar origen a diferentes concepcionesdel la situación más grave del asma, parece exis-tir un acuerdo en la concordancia de términoscomo crisis asmática, agravamiento del asma,exacerbación del asma, status asthmaticus, ata-que de asma o asma aguda, como se titula estaobra. Mayores detalles conceptuales del agrava-miento del asma se expresan en el primer capí-tulo de esta obra.

Mientras GINA se refiere a exacerbación delasma, la guía de la BTS prefiere el término asmaaguda y tanto GEMA como el Consenso Mexi-cano de Asma hablan de crisis de asma o crisisasmática. Será este último término el que seadopte en este capítulo.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADEl análisis de la situación clínica del enfer-

mo con una crisis asmática se establece en lamayoría de las guías como respuesta a seis gran-des preguntas:1. ¿Qué grado de consciencia tiene el enfermo?

¿Está agitado, somnoliento o inconsciente?2. ¿Cuál es su frecuencia respiratoria?3. ¿Cuál es su frecuencia cardíaca?4. ¿Existe contracción muscular respiratoria?

¿Hay movimiento paradójico de tórax yabdomen?

5. ¿Existe disnea mientras camina, mientrashabla, en reposo?

6. ¿Existen sibilancias moderadas, fuertes o, porel contrario, han desaparecido?Teniendo en cuenta estas premisas, GINA

clasifica la crisis asmática en cuatro grados: cri-sis leve, crisis moderada, crisis grave y crisis conpeligro de parada respiratoria. Los rasgos de cadauna de estas situaciones, tal como los expresa

GINA, se sintetizan en la tabla I. Exactamenteasí, lo asumen el Consenso Mexicano de Asmay GEMA, salvo que esta última, lo que GINAdenomina crisis con peligro de parada respira-toria, lo llama crisis muy grave.

Sin embargo, la guía del asma de la BTS envez de cuatro grados, como las anteriores, des-cribe cinco y les denomina de forma diferente,como se expresa en la tabla II. Sustituye el asmaleve por un cuadro clínico conocido como brit-tle asthma que puede traducirse al español comoasma inestable. Se trata de una situación clínicadel asma muy típica de la literatura médica bri-tánica. Aunque describe un estado clínico cono-cido, referido a enfermos asmáticos capaces dedesarrollar crisis, incluso muy graves, en muypoco espacio de tiempo y que, por otra parte,son capaces de volver a la estabilidad clínica tam-bién en poco tiempo, no parece oportuno asi-milar esta situación a la de crisis asmática levepor la capacidad de estos enfermos para desarro-llar cualquier tipo de crisis. Ni siquiera guías parael manejo del asma que se consideran próximasa la de la BTS, como la canadiense, mantienenesta categorización de la crisis asmática(5).

Todas las guías, de acuerdo con las eviden-cias científicas, consideran que el exclusivo aná-lisis de los síntomas que, en ocasiones, no serelacionan bien con la gravedad de la enferme-dad, puede llevar a una infravaloración de la cri-sis. Éste es el motivo por el que se recomiendadisponer de datos objetivos de la función respi-ratoria: flujo espiratorio máximo (PEF), satura-ción de oxígeno de la hemoglobina (SatO2) ogasometría arterial. Todas las guías están deacuerdo en evaluar la gravedad, incluso en elestadio más leve, con la SatO2 y el PEF (cuanti-ficado este último como un porcentaje del teó-rico o sobre el mejor de los conocidos de cadapaciente). Mientras GEMA y la guía de la BTSsólo aconsejan la gasometría arterial en el caso

282 • P. Cabrera Navarro


de que la SatO2 sea inferior al 92%, GINA rela-ciona su indicación con un PEF del 30 al 50%

de su teórico, criterio que también adopta elConsenso Mexicano de Asma.

Comparación de las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en las guías de buena práctica clínica • 283

TABLA I. Clasificación de la gravedad de la crisis asmática, según GINA. Se considera necesaria lapresencia de varios parámetros, no todos, para definir el estadio de gravedad

Leve Moderada Grave Con riesgo de parada respiratoria

Disnea Al caminar Al hablar. En reposoEn niños: tras un En niños: deja de comer

llanto corto,con dificultad

para alimentarseTolera decúbito Permanece sentado Encorvado hacia adelante

Habla Oraciones Frases Palabras

Consciencia Puede estar agitado Habitualmente agitado Habitualmente agitado Somnoliento o confuso

Frecuencia Incrementada Incrementada > 30/minrespiratoria

Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos:Edad Frecuencia

< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min

1-5 años < 40/min6-8 años < 30/min

Empleo de mús- No habitual Frecuente Frecuente Movimiento paradójicoculos accesorios toracoabdominal

Sibilancias Moderadas Abundantes Abundantes Ausencia

Pulso < 100 100-200 > 120 Bradicardia

Pulso normal en niños:Primera infancia 2-12 meses < 160/minPreescolares 1-2 años < 120/min

Escolares 2-8 años < 110/min

Pulso paradójico Ausente Ocasional Frecuente Su ausencia sugiere< 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg fatiga muscular

(niños: 20-40)

PEF tras bronco- Superior a 80% 60-80% < 60%dilatación < 100L/min en adultos% del teórico o o% del mejor respuesta < 2 hpersonal

PaO2 respirando Técnica no > 60 mmHg < 60 mmHgaire ambiente necesaria Posible cianosisy/o PaO2 normalPaCO2 PaCO2 <45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

SaO2 > 95% 91-95% < 90%

Hipercapnia (hipoventilación) se desarrolla con mayor facilidad en niños que en adolescentes y adultos


La radiografía de tórax, de forma rutinaria,no la aconseja ninguna de las guías quedandosu indicación sólo para casos de mala respues-ta, necesidad de hospitalización o sospecha decomplicaciones.

FACTORES AGRAVANTESSe consideran como factores agravantes de

la crisis, aquellos capaces de llevar al enfer-mo a una crisis de riesgo vital (near fatal asthmaen la literatura anglosajona). Salvo GEMA, queprefiere tratar en un capítulo aparte este tipode crisis, las demás guías integran esta entidaden el capítulo dedicado a la crisis asmática parallamar la atención acerca de la posibilidad demuerte en esta situación. Sin duda es la guíade la BTS la que le da un mayor tratamiento

a este tipo de crisis y a sus factores de riesgo(Tabla III).

La mala respuesta del paciente al tratamientoconvencional de la crisis se considera un agravan-te y un factor pronóstico desfavorable. Existen noto-rias diferencias en la evaluación de la respuesta altratamiento de la crisis asmática. Todas las guíasaconsejan valorar la respuesta al tratamiento conmedidas de PEF y SatO2. Sin embargo, difieren enel tiempo para la evaluación de la respuesta; mien-tras la guía de la BTS preconiza una evaluación con-tinuada cada 15-30 min, GEMA recomienda unaprimera evaluación a los 30 min y GINA la retrasaa una hora. En este sentido, el Consenso Mexica-no de Asma aporta un algoritmo interesante, ins-pirado en GINA, evaluando la respuesta en buena,incompleta y mala con toma de decisiones acordea cada una de las respuestas (Fig. 1).


TABLA II. Clasificación de la gravedad de la crisis asmática según la Guía Británica para el Manejodel Asma de la British Thoracic Society (BTS)

Asma de riesgo vital Elevación de PaCO2 y/o necesidad de ventilación mecánica(Near fatal asthma) con elevación de presión inspiratoria

Asma amenazante Cualquiera de los signos siguientes en paciente con asma grave:(life threatening asthma) • PEF <33% del teórico o mejor personal • Bradicardia

• SaO2 < 92% • Arritmia• PaO2 < 60 mm Hg • Hipotensión• PaCO2 normal • Agotamiento• Auscultación inaudible • Confusión• Cianosis • Coma• Débil esfuerzo respiratorio

Agudización grave del asma Cualquiera de los signos siguientes:• PEF 33-50% del teórico o mejor personal• Frecuencia respiratoria ≥ 25/min• Frecuencia cardiaca ≥ 110/min• Incapacidad para completar una frase con un movimiento respiratorio

Agudización moderada del asma • Incremento de síntomas• PEF > 50-75% del teórico o mejor personal• Sin signos de asma grave

Asma inestable (brittle asthma) • Tipo 1: gran variabilidad del PEF (variación diurna >40% durante más de la mitad del tiempo en un período de 150 días) a pesar de tratamiento intenso

• Tipo 2: crisis asmáticas repentinas en paciente con asma aparentemente bien controlado


TRATAMIENTO DOMICILIARIOLa guía GINA dedica apenas unos renglones

al tratamiento domiciliario de la crisis y advier-te que la mayoría de las crisis deben manejarseen un centro sanitario y sólo las exacerbaciones«más leves» pueden tratarse en casa. Entiendeesta situación, como aquella que cursa con sín-tomas que sólo reducen el PEF menos del 20%y despertares nocturnos aislados por disnea muyleve. A estos condicionantes suma una respues-ta terapéutica favorable, y rápida, a la inhala-ción de un β2-agonista de acción rápida.

La guía británica del manejo del asma notrata estas situaciones leves en el capítulo de

la exacerbación del asma e interpreta estos epi-sodios como síntomas leves de la enfermedad,que han de manejarse por el propio enfermo, yque detalla en un capítulo propio de educacióndel paciente y automanejo del asma. En estemismo sentido se alinea GEMA.

El Consenso Mexicano de Asma asocia el tra-tamiento domiciliario con lo que se consideraen todas las guías como crisis leve, con la adver-tencia acerca de remitir al paciente al hospitalsi tiene antecedentes de crisis de alto riesgo.

Tanto GEMA como el Consenso Mexicanode Asma aconsejan tratamiento domiciliario conla inhalación de un β2-agonista de acción rápi-da. Acorde con evidencias científicas previas queigualan la efectividad de las cámaras de inhala-ción con la nebulización en la administraciónde los broncodilatadores, tanto GINA como elConsenso Mexicano de Asma aconsejan la dosisen dos pulsaciones en niños y cuatro en adul-tos de un inhalador presurizado administradocon cámara espaciadora pudiendo repetir estadosis cada 20 minutos durante una hora. GINAmantiene el tratamiento domiciliario mientrasel enfermo se pueda manejar con dosis simila-res cada 3-4 horas.

El tratamiento domiciliario con glucocorti-coesteroides orales sólo lo contempla GINA,interpretándolo como un paso más en la des-compensación asmática del paciente y utilizan-do una pauta corta de 40-50 mg de predniso-na durante 5-10 días.

TRATAMIENTO HOSPITALARIOEn el capítulo dedicado al manejo de la cri-

sis asmática en centros sanitarios, la guía de laBTS es la única que no presenta un diagrama deactuación. GINA presenta una figura en la quehace un tratamiento inicial común y posterior-mente adecúa la pauta a la respuesta. GEMA y


TABLA III. Factores de riesgo para el desarrollode una crisis de riesgo vital según la Guía Británicapara el Manejo del Asma de la British ThoracicSociety (BTS)

Crisis grave y uno o varios de los signos siguientes:• Antecedente de crisis de riesgo vital• Ingresos previos por asma, especialmente en el

último año• Requerir tres o más fármacos para control del asma• Uso excesivo de β2-agonistas• Repetidas visitas a servicios de Urgencias, por crisis

asmáticas, en último año• Asma inestable (brittle asthma)

Crisis grave y rasgos anómalos psicosociales o delcomportamiento reconocidos por uno o más de lossiguientes signos:

• Mala adherencia al tratamiento o monitorización• Faltas repetidas a citas programadas• Alta voluntaria• Psicosis, depresión, otras enfermedades psiquiátricas

o autoagresiones• Uso de tranquilizantes mayores recientemente o

de forma habitual• Denegación• Abuso de alcohol o drogas• Obesidad• Dificultades de aprendizaje• Problemas laborales• Problemas económicos• Aislamiento social• Abuso infantil• Graves problemas domésticos, conyugales o legales


el Consenso Mexicano de Asma presentan unalgoritmo terapéutico adecuado, de inicio, a lagravedad de la crisis (Figs. 1 y 2).

La indicación de oxigenoterapia se hace conSatO2 inferior a 90% en adultos e inferior a 95%en niños, salvo la guía de la BTS que acepta glo-balmente la cifra de 92%. Durante años, se espe-culó que administrando helio y oxígeno (heliox)se podrían disminuir las resistencias de la víaaérea y mejorar la ventilación durante la crisisasmática. Salvo GEMA, que no hace mención altratamiento con helio, todas las demás guíasestán de acuerdo en que no existen evidenciascientíficas para su uso.

Existen diferencias en la manera de admi-nistrar la inhalación del β2-agonista de acciónrápida: mientras GINA preconiza una adminis-tración nebulizada de forma continuada, duran-

te la primera hora, las demás guías recomien-dan tratamiento en administración periódica,bien nebulizado o por medio de inhaladores pre-surizados, siempre con cámara espaciadora. Laguía de la BTS hace especial referencia a ambosmétodos de administración y, en su últimaactualización, los pone a igualdad de eficaciadejando la nebulización continua para crisis gra-ves con mala respuesta al inhalador presuriza-do. Esta guía pone especial énfasis en las des-aturaciones que pueden ocurrir en pacientes encrisis cuando se les administra fármacos nebu-lizados con equipos eléctricos de aerosolterapia,motivo por el que aconseja la administraciónde nebulización utilizando el oxígeno comofuente generadora.

Por otra parte, las pautas terapéuticas presen-tan pocas diferencias entre las diferentes guías,


Salbutamol, 5 mg nebulizado(4 pulsaciones/10 min)

Valo

raci

ón

Historia y exploraciónNivel de conciencia

Frecuencia respiratoria-cardíacaAuscultación

PulsioximetríaPEF o FEV1

Trat

amie

nto

Leve

>70%

Salbutamol, 5 mg, más bromuro de ipratropio, 0,5 mg,nebulizados o bien 4 pulsaciones cada 10 min,

hasta 3 veces en 1 horaMetilprednisolona, 40-60 mg/im

Moderada

>50-70%

Grave

<50%

Riesgo vital

>50-70%

Traslado a UCI

Trasladar al hospital con oxígenoSalbutamol, 5 mg nebulizado

No mejoraRepetir

PF cada paso

Pacientesde riesgo

>50-70%

No mejora

>70% Alta

Glucocorticoides inhalados en dosis altas y rescateAA-β2-AL

40-60 mg prednisona o equivalente oralPlan escrito de tratamientoControl médico en 24-48 h

Ingreso

Salbutamol, 5 mg, más bromuro de ipratropio,0,5 mg, cada 4-6 h

Hidrocortisona iv, 100 mg o equivalente cada 6 hOxígeno, 40-60% si SatO2 < 92%

Control PEF y gases a las 2 h si precisa

>50%

Mejoría clínica y PEFmantenida en 60 min

Confusión, comaBradicardia, hipertensión

Tórax silenteCianosis

SatO2 < 92%PEF < 33%

Trat

amie

nto

Dec

isió

n

Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la crisis asmática según la Guía española para el Manejo del Asma (GEMA).



Respuesta mala,los síntomas persisten oempeoran, PEF <60%:

• Continuar corticoide oral• Repetir inmediatamente laadministración de agonista

beta2 de acción corta,inhalado, dos disparos

Trasladar inmediatamentepara atención médica

Respuesta incompleta,los síntomas disminuyen, pero

vuelven en menos de3 horas, PEF 60-80%:

• Continuar con el agonistabeta2 de acción corta,inhalado, dos disparos

cada 4 horas• Añadir corticoide oral

• Solicitar consulta médicarápida o ir a urgencias

Buena respuesta que semantiene por 4 horas y elPRF es > 80%: continuar

con: agonista beta2 de accióncorto, inhalado, dos

disparos cada 3-4 horaspor 1 o 2 días.

Solicitar consulta médica.Iniciar tratamiento

de control

Crisis leve

Atención a domicilioAgonistas beta2 de acción corta,

inhalada (salbutamol, dosdisparos en niños, 4 en

adultos) cada 20 min poruna hora

• Si existen antecedentes deasma de alto riesgo, enviar a

control hospitalario

Buena respuesta que se sostiene pordos horas después del último tratamiento.

Exploración física normal. Paciente tranquilo.PEF > 70%. Saturación de O2 > 90% en adultos,

> 95% en niñosAlta para manejo en domicilio (esquema detratamiento a largo plazo para asma grave)

Crisis moderada

Atención en un centro que cuente con médicoAl ingreso: revisión clínica y exploración,exámenes necesarios para la clasificación

de la gravedad. Opcional: radiografía de tórax.Mantener la vigilancia médica cercana durante

los primeros 15 min, cada 20 min durantela primera hora y cada hora de ahí en adelante.

• Beta2 agonista de acción corta (salbutamol2 disparos en niños, 4 en adultos),

cada 20 min por una hora• Oxígeno para mantener una saturación

> 90% (95% en niños)Agregar corticoide oral (prednisona 1 mg/kg)

• Bromuro de ipratropio inhalado• No se recomienda el uso de aminofilina

Respuesta incompleta: regresan los síntomasen menos de 3 horas. PEF 60-80%. La

saturación de oxígeno no mejora. Paciente conhistoria de crisis graves, ingreso a terapia

intensa o intubación por crisis debenmanejarse como si su respuesta fuera

incompleta. Urgencias.• Continuar con beta2 agonista de acción

rápida hasta cada hora• Bromuro de ipratropio inhalado

• Oxígeno para mantener una saturación> 90% (niños 95%)• Corticoide oral

Buena respuesta la respuesta se sostiene por3 horas después del último tratamiento.

Exploración física normal. Paciente tranquilo.PEF > 80%. Saturación de O2 > 90%

en adultos, (> 95% en niños)Alta para manejo en domicilio (esquema detratamiento a largo plazo para asma grave)

Crisis grave

Atención en urgenciasAl ingreso: Revisión clínica y exploración,

exámenes necesarios para la clasificación dela gravedad. Opcional: radiografía de tórax.

Mantener la vigilancia médica cercanacada 15 minutos

• Beta2 agonista de acción rápida (salbutamolIDM, 2 disparos en niños, 4 en adultos),

cada 20 min por una hora.• Oxígeno para mantener una saturación

> 90% en adultos y 95% en niños• Corticoide oral (prednisona 1 mg/kg) o

intravenoso (hidrocortisona ometilprednisolona)

• Bromuro de ipratropio inhalado• No se recomienda el uso de aminofilina

• La sedación está contraindicadaUna hora después o antes si los parámetros

vitales empeoran. Repetir la evaluación:síntomas, exploración, SatO2 flujometría

o espirometría

Respuesta incompleta: después de 1 horade inicio del último manejo hay respuesta

pero no control. PEF 60-80%. La saturaciónde oxígeno no mejora. Clasificar al

paciente como de alto riesgo.Hospitalización.

• Beta2 agonista de acción rápida(salbutamol en IDM) de acuerdo a

sintomatología hasta cada hora• Bromuro de ipratropio inhalado

• Oxígeno para mantener una saturación> 90% (niños 95%)

• Continuar corticoide• No se recomienda el uso de aminofilina

• La sedación está contraindicada

Mala respuesta: después de 1 horade iniciado el último manejo. Se considera

paciente de alto riesgo de muerte.Exploración: síntomas graves,

confusión, aletargamiento. PEF <60,PaCO2 > 44 mmgHg. PaO2 < 60 mmHg.

La SO2 no mejora o empeoraIgnora a terapia intensiva si no

hay mejoría• Beta2 agonista de acción rápida(salbutamol en IDM) de acuerdo a

sintomatología hasta cada hora• Oxígeno para mantener una saturación

de oxígeno > 90% (niños 95%)• Continuar corticoide oral

o intravenoso

Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de la crisis asmática según el Consenso Mexicano de Asma


aceptando todas el bromuro de ipratropio nebu-lizado como fármaco de segunda línea cuandola respuesta no es satisfactoria tras la adminis-tración de β2-agonistas de acción rápida.

Por su inocuidad, se acepta de forma genera-lizada el uso del sulfato de magnesio iv en dosisúnica ante la mala respuesta al tratamiento ini-cial y en el asma de riesgo vital, aunque GEMAno lo incluye en su algoritmo terapéutico.

La aminofilina intravenosa queda como últi-ma opción en todas las guías, siempre con carác-ter opcional, recomendando la BTS que antes desu uso se consulte a un médico con experiencia.

Todas las guías hacen énfasis en la contrain-dicación de la sedación.

CRITERIOS DE ALTAEn las guías analizadas, existen amplias dife-

rencias acerca de los criterios a seguir en elmomento del alta de enfermos con crisis asmá-ticas tras ser atendidos en servicios de Urgen-cias.

Las guías en español hacen poca referenciaa los criterios de alta del paciente desde el cen-tro sanitario. GEMA plantea el alta en un con-texto clínico, en el momento en que la explo-ración física del enfermo es normal o casinormal. Además, se apoya en dos datos objeti-vos un FEV1 o un PEF superior al 70% de su valorteórico y una SatO2 superior a 90%. El Consen-so Mexicano de Asma no expone criterios dealta y simplemente se refiere a ese momentocomo el idóneo para incidir en consejos de auto-manejo del asma.

La guía de la BTS hace especial énfasis en pre-venir la readmisión por un nuevo agravamien-to en el mismo día o sucesivos, identificandoeste riesgo en aquellos enfermos que se van dealta con un PEF inferior al 75% de su teórico ycon una variabilidad diurna superior al 25%.

GINA difiere del resto de las guías y definetres grupos de asmáticos en crisis dentro de losservicios de Urgencias: 1. Pacientes que requieren hospitalización,

aquellos que tienen un FEV1 o un PEFmenor del 25% antes del tratamiento o bienun FEV1 o un PEF menor del 40% post tra-tamiento.

2. Pacientes que pueden ser dados de alta peroque exigen un seguimiento médico en díassucesivos; se trata de aquellos con un FEV1

o un PEF, post tratamiento, del 40-60%.3. Pacientes que se pueden dar de alta sin espe-

cial seguimiento posterior; son aquellos quealcanzan un FEV1 o un PEF superior al 60%después del tratamiento.Aunque los enfermos del segundo grupo no

los asumen otras guías como candidatos al alta,GINA lo hace en el contexto de unas meticu-losas pautas de seguimiento en los días sucesi-vos al alta, pautas que no se reflejan en el restode las guías y que se expresan en la tabla IV.Especial relevancia tiene su consejo de instituir


TABLA IV. Recomendaciones de Global Initiativefor Asthma (GINA) para el alta de pacientes desdelos servicios de Urgencias

• Pauta de glucocorticoesteroides orales durante lasiguiente semana

• Utilización de un β2-agonista inhalado de acción rápida,tanto cuanto necesite, para encontrar una mejoríaclínica y objetiva semejante a la situación previa alempeoramiento

• Retirada del bromuro de ipratropio

• Iniciar o continuar una pauta de glucocorticoesteroidesinhalados

• En el momento del ata se ha de instruir al pacienteen el uso de la medicación inhalada y de medidor deflujo

• Los factores inductores de la crisis deben estar controlados

• El paciente debe contactar con su médico de atenciónprimaria o especialista en las siguientes 24 horas


una pauta de glucocorticoesteroides oralesdurante la semana siguiente al alta.

CRISIS ASMÁTICA EN NIÑOSLa descripción más completa del manejo de

la crisis asmática infantil la hace la guía de laBTS, que diferencia entre niños mayores y meno-res de dos años. En cualquier caso se debe ase-gurar una SaO2 superior a 92% y una correctahidratación.

En el grupo de niños mayores, aconsejacomo primer paso el tratamiento con inhala-ción de β2-agonistas de acción rápida, a tra-vés de cámara espaciadora, reservando la nebu-lización continua para crisis graves y lostraslados en ambulancia. La recomendación esadministrar de dos a cuatro pulsaciones delinhalador presurizado cada 20-30 minutoshasta obtener mejoría. No obstante deja unmargen muy amplio en la dosificación, segúnla respuesta clínica y la gravedad de la crisis,pudiendo administrarse hasta 10 pulsaciones.Sólo en casos de especial gravedad, y en estegrupo de edad, admite un papel para el sal-butamol iv en bolus, en una dosis de 15 μg/kg;mientras que una perfusión continua delmismo sólo es aconsejable en una Unidad deCuidados Intensivos. Si los síntomas son refrac-tarios a la administración inicial de β2-agonis-tas, aconseja la prescripción de bromuro deipratropio nebulizado a dosis repetidas de 250μg cada 20-30 minutos. En este caso admiteque el β2-agonista se puede administrar mez-clado con el bromuro de ipratropio en elmismo nebulizador. Por otra parte, aconsejaun tratamiento precoz con prednisolona oral,en dosis de 20 mg en niños de 2-5 años y 30-40 mg en mayores de 5 años.

Por debajo de los dos años de edad, la guíade la BTS hace énfasis acerca de la dificultad

diagnóstica del asma, por tratarse de un perío-do de la vida en el que los episodios virales y labronquiolitis son usualmente responsables dela mayoría de los cuadros disneicos acompaña-dos de sibilancias torácicas. También advierteque, en este contexto, la respuesta al tratamien-to convencional del asma con la inhalación β2-agonistas de acción rápida no suele ser tan efi-caz como en niños mayores de dos años. Decualquier forma, aconseja valorar el efecto de laadministración de broncodilatadores inhaladosy desaconseja el uso de este tipo de fármaco porvía oral. La administración ha de hacerse conun inhalador presurizado, mediante espaciador,con mascarilla facial bien ajustada. Si la crisis esgrave y no hay respuesta a los broncodilatado-res, la guía recomienda asociar glucocorticoes-teroides orales y bromuro de ipratropio y bus-car un diagnóstico alternativo.

La guía GINA no hace referencia especial almanejo de la crisis asmática infantil, sino refe-rencias puntuales dentro de un contexto gene-ralizado. La misma actitud toma el ConsensoMexicano de Asma.

La guía GEMA dedica un breve apartado almanejo del asma infantil con pocas connota-ciones específicas para este grupo de enfermosmás allá del ajuste de dosis.

BIBLIOGRAFÍA1. Global Strategy for Asthma Management and Pre-

vention. GINA Report, revised 2006. www.ginas-thma.org

2. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Gui-delines Network. British guideline on the manage-ment of asthma. Thorax 2003;58(Suppl 1):i1-94.

3. Guía Española para el Manejo del Asma. Arch Bron-coneumol 2003;39(Supl5):1-42. www.gemasma.com

4. Consenso Mexicano de Asma. Neumología y Ciru-gía de Tórax 2005;64 (S1):S7-S64.

5. Canadian Asthma Consensus Report. CMAJ 1999;161 (suppl 11): S1-S61.



asma aguda final[1]

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