asma aguda grave relato de um caso. asma aguda grave l.c.p.o, sexo feminino, 7 anos, deu entrada na...

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE

RELATO DE UM CASORELATO DE UM CASO


L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos , deu entrada L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos , deu entrada na UTIP, com história de tosse + “cansaço” há na UTIP, com história de tosse + “cansaço” há 24h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a 24h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor durante as crises de tosse , eliminava menor durante as crises de tosse , eliminava pequena quantidade de fezes amolecidas. pequena quantidade de fezes amolecidas. Referiu também que a paciente apresentou dor Referiu também que a paciente apresentou dor abdominal e no corpo durante todo o dia.abdominal e no corpo durante todo o dia.

Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.


Havia passado 12h em um PS, recebendo HV Havia passado 12h em um PS, recebendo HV com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose de hidrocortizona. + O2.de hidrocortizona. + O2.

Genitora ainda relatava que cada vez a criança Genitora ainda relatava que cada vez a criança ia ficando mais “cansada”, com dificuldade para ia ficando mais “cansada”, com dificuldade para falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe chamava plantonista para avaliar, e que a chamava plantonista para avaliar, e que a mesma falava ser uma “forte crise de asma” e já mesma falava ser uma “forte crise de asma” e já a havia medicado.a havia medicado.


De antecedentes: De antecedentes: Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado

no berçário sic)no berçário sic) Estreitamento de reto, já tratadoEstreitamento de reto, já tratado Várias crises de asma até os 4anos de id, embora Várias crises de asma até os 4anos de id, embora

estivesse sem crises desde então.estivesse sem crises desde então.

Vacinação- em dia. Vacinação- em dia. Evoluiu com piora do cansaço, cianose, Evoluiu com piora do cansaço, cianose,

aumento da sudorese e foi então solicitado vaga aumento da sudorese e foi então solicitado vaga na utip.na utip.


TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA COM 02 A 50% (MV)COM 02 A 50% (MV)

PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO CONTACTANTE ???? ACIANÓTICACONTACTANTE ???? ACIANÓTICA

TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS 12H DE PS.12H DE PS.


FR=60ipmin FC= 150BAT/MIN FR=60ipmin FC= 150BAT/MIN SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 (MENSURADA APÓS EE)(MENSURADA APÓS EE)

AP—POBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS.AP—POBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS. AC- RCR 2T BNF SSAC- RCR 2T BNF SS ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E

DOLOROSO A PALPAÇÃODOLOROSO A PALPAÇÃO SEM EDEMAS SEM EDEMAS

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE MANTIVE: MANTIVE:

MV 50%MV 50% POSIÇÃO SEMI-SENTADAPOSIÇÃO SEMI-SENTADA EE 2Oml/k em 30 min e repetidaEE 2Oml/k em 30 min e repetida NBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3xNBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3x PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive

1mg/kg 6/6h1mg/kg 6/6h HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e

proposcionais ao volumeproposcionais ao volume RANITIDINARANITIDINA NBZ----------------NBZ---------------- SINAIS VITAISSINAIS VITAIS

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2 LEUCO: 17200 4%BT 86%SEG LEUCO: 17200 4%BT 86%SEG

1%MONO 9%LINF 0%EO 1%MONO 9%LINF 0%EO PLQUETAS: 291.000PLQUETAS: 291.000 PCR: NEGATIVAPCR: NEGATIVA NA=136 K-4 CA=10,4 MG=2 CL=104NA=136 K-4 CA=10,4 MG=2 CL=104 URÉIA=21 CR=1,0URÉIA=21 CR=1,0 ADVANTAGE= 133ADVANTAGE= 133 GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43 GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43

PO2=109 SATO296PO2=109 SATO296 HCO3==13 BE== -- 17HCO3==13 BE== -- 17

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

1H1H JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS MELHOR ENTRADA AR FC= 140bpmMELHOR ENTRADA AR FC= 140bpm

3H 3H VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm , VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm , “COCHILO”. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS “COCHILO”. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS SIBILOSSIBILOS

4H 4H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAISSUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS

6 6 NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A 120BAT/MIN120BAT/MIN

12 12 NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E RONCOS RONCOS


DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADASAJUSTADAS/ RETIRADAS

NÃO NECESSITOU USAR B2 EVNÃO NECESSITOU USAR B2 EVALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2 ALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2

INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO SISTÊMICO.SISTÊMICO.

NÃO USOU ATB.NÃO USOU ATB.

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica =

Limitação variável de fluxo aéreo pela Limitação variável de fluxo aéreo pela HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, aperto no peito e tosse) aperto no peito e tosse)

reverte espontâneo ou com tto reverte espontâneo ou com tto NÃO RESOLVEU?NÃO RESOLVEU?

ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2 + com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2 + BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência).(sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência).

DE 7 a 10% da população brasileira tem asmaDE 7 a 10% da população brasileira tem asma 10% das internações pediátricas10% das internações pediátricas 2 a 7% internados em UTI PED2 a 7% internados em UTI PED


CLASSIFICAÇÃO: CLASSIFICAÇÃO: 1- QUANTO A GRAVIDADE1- QUANTO A GRAVIDADE

IntermitenteIntermitente Persistente levePersistente leve ModeradaModerada gravegrave

2- QUANTO AS CRISES2- QUANTO AS CRISES LeveLeve ModeradaModerada GraveGrave

3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES


00 11 22

CianoseCianose NãoNão Ar ambienteAr ambiente Com fio2> 40%Com fio2> 40%

RARA NormaisNormais Sibilos e creptosSibilos e creptos Deprimido/Deprimido/ausenteausente

Musculatura Musculatura acessóriaacessória

NãoNão ModeradaModerada IntensaIntensa

SibilosSibilos LevesLeves moderadamoderada IntensaIntensa

Função Função cerebralcerebral

Normal Normal Deprimido/agitadoDeprimido/agitado comacoma

Escore >= 5 e PCO2 > 55 Escore >= 5 e PCO2 > 55 IRA grave IRA grave

Escore de Wood-DownesEscore de Wood-Downes

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVEFISIOPATOLOGIA:

EDEMA DE MUCOSAEDEMA DE MUCOSAHPERSECREÇÃOHPERSECREÇÃO

AUMENTO RFAAUMENTO RFAPORQUÊPORQUÊ

DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS VIAS AEREAS INFERIORESVIAS AEREAS INFERIORES

MAIOR RETENÇÃO DE AR MAIOR RETENÇÃO DE AR TÉRMINO EXPIRAÇÃOTÉRMINO EXPIRAÇÃO

AUMENTO DA CRFAUMENTO DA CRFDIMINUIÇAO VCDIMINUIÇAO VC

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVECOMO EU COMPENSO?

Aumentando FRAumentando FR (ventilar áreas (ventilar áreas não obstruídas)não obstruídas)

FALHA

Usando musculatura Usando musculatura acessóriaacessória

(tento manter VC)(tento manter VC)

COMPLACENCIACOMPLACENCIA TORÁCICATORÁCICA FADIGA MUSCULARFADIGA MUSCULAR

TURBULENCIA DE FLUXO TURBULENCIA DE FLUXO EM VAEM VA

(dificulta trocas(dificulta trocas) )

Diminuição VC Diminuição VC Aumento da hipóxemiaAumento da hipóxemia

Hipercapnia (final)Hipercapnia (final)

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE RESUMORESUMO NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ:NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ:

Áreas parcialmente obstruídas Áreas parcialmente obstruídas pouco pouco ventiladasventiladas

Áreas totalmente obstruídas Áreas totalmente obstruídas não não ventiladas/ efeito shuntventiladas/ efeito shunt

Areas não comprometidas Areas não comprometidas hiperventiladas para compensar a hiperventiladas para compensar a hipoxemia e manter o VOLUMME hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO( FR x VC)MINUTO( FR x VC)

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE ESSE “DESARRANJO” ESSE “DESARRANJO”

Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO2, variados de PCO2, hipoventilação/atelectasias)hipoventilação/atelectasias)

AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA INFERIOR INFERIOR aumentando meu trabalho aumentando meu trabalho respiratório respiratório ACIDOSE METABÓLICA, ACIDOSE METABÓLICA, que com o aumento PCO2que com o aumento PCO2 ACIDOSE ACIDOSE MISTAMISTA

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:

TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem HIPERCAPNIA) HIPERCAPNIA)

ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA Agitação/prostraçãoAgitação/prostração Obnubilação/confusão mental (TARDIAS)Obnubilação/confusão mental (TARDIAS)

TAQUICARDIA INICIALTAQUICARDIA INICIAL

EVITAREVITAR BRADICARDIABRADICARDIA HIPOTENSÃOHIPOTENSÃO CHOQUECHOQUE PCRPCR

REAVALIAR---------------REAVALIAR------------------REAVALIAR

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE EXAMES LABORATORIAIS: EXAMES LABORATORIAIS:

HEMOGRAMAHEMOGRAMA IONOGRAMA (K)IONOGRAMA (K) GASOMETRIA (se disponívelGASOMETRIA (se disponível Rx tórax (exclusão)Rx tórax (exclusão)

COMUM COMUM leucocitose, diminuição de k ou leucocitose, diminuição de k ou nãonão

OXIMETRIA DE PULSO OXIMETRIA DE PULSO melhor medida melhor medida objetiva preditiva da gravidadeobjetiva preditiva da gravidade

SATO2 < 91 A 93% ar ambiente = SATO2 < 91 A 93% ar ambiente = INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVETRATAMENTO

O2 O2 SEMPRE (manter Sato2 > 95%)SEMPRE (manter Sato2 > 95%) HV HV A forma leve é a mais freqüente, exceto A forma leve é a mais freqüente, exceto

se vômitos,recusa alimentar, associados a se vômitos,recusa alimentar, associados a aumento das predas insensíveis aumento das predas insensíveis respiratórias==respiratórias== EXPANDIR EXPANDIR

SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6HEQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6H

HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = NN + ELETRÓLITOS (KCL)NN + ELETRÓLITOS (KCL)


BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERALPARENTERAL

Nebulização intermitente freqüente Nebulização intermitente freqüente (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a 0,15mg/k máximo=5mg=20gtas 0,15mg/k máximo=5mg=20gtas INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e REAVALIA..... e vai espaçandoREAVALIA..... e vai espaçando

(O2 + corticóide associados) GRAVE!(O2 + corticóide associados) GRAVE!


SPRAYS COM ESPAÇADORESSPRAYS COM ESPAÇADORES D=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffsD=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffs INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular)INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular) TOTAL = 2 A 20 jatosTOTAL = 2 A 20 jatos

ANTICOLINÉRGICOANTICOLINÉRGICO Brometo de Ipratrópio Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio broncodilatação (bloqueio

recptores acetil colina)recptores acetil colina) Potencializa efeito qdo associado ao b2Potencializa efeito qdo associado ao b2 Pouco efeito colatera Pouco efeito colatera não absorvido sistêmico (boca não absorvido sistêmico (boca

amarga)amarga) Nunca usar isolado como terapia de asma agudaNunca usar isolado como terapia de asma aguda Dose dependente Dose dependente a partir de 0,075mg até 250mg a partir de 0,075mg até 250mg 0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas)0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas)

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE CORTICÓIDECORTICÓIDE

Broncodilatador (+ precoce)Broncodilatador (+ precoce) Anti-inflamatório (+tardio)Anti-inflamatório (+tardio) Aumenta afinidade dos receptores betagonistasAumenta afinidade dos receptores betagonistas Com 1h já há efeito > com 4 a 6hCom 1h já há efeito > com 4 a 6h VIA = Oral, IV, IMVIA = Oral, IV, IM Qual? = o que dispuserQual? = o que dispuser O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h)O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h) VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/diaVO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/dia Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITARDexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisárioAção longa no eixo hipotálamo/hipofisário Dor localDor local AdiponecroseAdiponecrose Hidrocortizona=5mg/k 6/6hHidrocortizona=5mg/k 6/6h TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOSTODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE SULFATO DE MAGNÉSIOSULFATO DE MAGNÉSIO

BroncodilatadorBroncodilatador Benefícios questionadosBenefícios questionados Pacientes com crises mais graves/ e com pobre Pacientes com crises mais graves/ e com pobre

resposta a terapiaresposta a terapia BroncodilatadoraBroncodilatadora AÇÃO AÇÃO relaxamento musc. Lisa do brônquio/ relaxamento musc. Lisa do brônquio/

inibição canais de cálcio + evitando degranulação inibição canais de cálcio + evitando degranulação dos mastócitosdos mastócitos

D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1 D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1 a 2h)a 2h)

Ec = rubor e náuseasEc = rubor e náuseas Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e

depressão respiratóriadepressão respiratória

ASMA AGUDA GRAVEASMA AGUDA GRAVE METILXANTINASMETILXANTINAS

Teofilina ou AminofilinaTeofilina ou Aminofilina Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colateraisBroncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais Mas relaxa a musculatura lisa do brônquioMas relaxa a musculatura lisa do brônquio Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase, Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase,

antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta secreção das catecolaminas etcsecreção das catecolaminas etc

Melhor avaliação funcionalMelhor avaliação funcional PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO!PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO! Associação com b2? Diminue uso da vpm?Associação com b2? Diminue uso da vpm? D=3 A 5MG /KG 6/6HD=3 A 5MG /KG 6/6H IC = AT = 6mg/k e IC = AT = 6mg/k e

até 6m====0,5mg/g/haté 6m====0,5mg/g/h 6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h 1 a 9ª==1 a 1,2ml/h1 a 9ª==1 a 1,2ml/h 9 a 12ª==0,9ml/k/h9 a 12ª==0,9ml/k/h 12 a 16 a==0,7ml/k/h12 a 16 a==0,7ml/k/h

Manter nível sérico em torno de 11mg/dlManter nível sérico em torno de 11mg/dl

OBRIGADAOBRIGADA

asma aguda grave relato de um caso. asma aguda grave l.c.p.o, sexo feminino, 7 anos, deu entrada na...

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