LAPORAN PENDAHULUAN

HIRSCHPRUNG DISEASE

A. Pengertian

- Penyakit Hirschprung adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus

(Ariff Mansjoer, dkk. 2000). Dikenalkan pertama kali oleh Hirschprung tahun 1886.

Zuelser dan Wilson, 1948 mengemukakan bahwa pada dinding usus yang menyempit

tidak ditemukan ganglion parasimpatis.

- Hirschsprung adalah anomali kongenital yang mengakibatkan obstruksi mekanik

karena ketidak adekuatan motilitas sebagian dari usus (Donna L. Wong, 2003).

B. Etiologi

Penyakit ini disebabkan aganglionosis Meissner dan Aurbach dalam lapisan dinding

usus, mulai dari spingter ani internus ke arah proksimal, 70% terbatas di daerah

rektosigmoid, 10% sampai seluruh kolon dan sekitarnya 5% dapat mengenai seluruh

usus sampai pilorus. Diduga terjadi karena faktor genetik sering terjadi pada anak

dengan Down Syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus,

gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.

C. Macam-macam Hirschprung

Berdasarkan panjangnya segmen yang terkena dapat di bedakan menjadi 2 type :

1. Penyakit Hirschprung segmen pendek

Segmen agangliosis mulai anus sampai sigmoid. Merupakan 70% dari kasus

penyakit Hirschprung dan lebih sering di temmukan pada anak laki-laki dibanding

anak perempuan.

2. Penyakit Hirschprung segmen panjang

Daerah Aganglionosis dapat melebihi sigmoid.bahkan dapat mengenai seluruh kolon

sampai usus halus. Di temukan sama banyak antara pada laki-laki dan perempuan.

D. Manifestasi Klinis

1. Bayi yang baru lahir

- Dalam rentang waktu 24-48 jam, bayi tidak mengeluarkan Meconium (kotoran

pertama bayi yang berbentuk seperti pasir berwarna hijau kehitaman)

- Malas makan

- Muntah yang berwarna hijau

- Pembesaran perut (perut menjadi buncit)

2. Pada masa pertumbuhan (usia 1-3 tahun):

-  Tidak dapat meningkatkan berat badan

- Konstipasi (sembelit)

- Pembesaran perut (perut menjadi buncit)

- Diare cair yang keluar seperti disemprot

- Demam dan kelelahan adalah tanda-tanda dari radang usus halus dan dianggap

sebagai keadaan yang serius dan dapat mengancam jiwa.

3. Pada anak diatas 3 tahun, gejala bersifat kronis :

- Konstipasi (sembelit)

- Kotoran berbentuk pita

- Berbau busuk

- Pembesaran perut

- Pergerakan usus yang dapat terlihat oleh mata (seperti gelombang)

- Menunjukkan gejala kekurangan gizi dan anemia

E. Komplikasi

1. Enterokolitis

Merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat berakibat kematian.

Mekanisme timbulnya enterokolitis karena adanya obstruksi parsial. Obstruksi usus

pasca bedah disebabkan oleh stenosis anastomosis, sfingter ani dan kolon

aganglionik yang tersisa masih spastic. Manifestasi klinik dari enterokolitis berupa

distensi abdomen diikuti tanda obstruksi seperti; muntah hijau, feses keluar secara

eksplosif cair dan berbau busuk. Enterokolitis nekrotikan merupakan komplikasi

parah yang dapat menyebabkan nekrosis dan perforasi

2. Kebocoran Anastomose

Kebocoran dapat disebabkan oleh ketegangan yang berlebihan pada garis

anastomose, vaskularisasi yang tidak adekuat pada kedua tepi sayatan ujung usus,

infeksi dan abses sekitar anastomose serta trauma colok dubur atau businasi pasca

operasi yang dikerjakan terlalu dini dan tidak hati-hati. Terjadi peningkatan suhu

tubuh terdapat infiltrat atau abses rongga pelvis.

3. Stenosis

Stenosis dapat disebabkan oleh gangguan penyembuhan luka di daerah anastomse,

infeksi yang menyebabkan terbentuknya jaringan fibrosis, serta prosedur bedah yang

dipergunakan. Manifestasi yang terjadi dapat berupa gangguan defekasi, distensi

abdomen, enterokolitis hingga fistula perianal, elain itu :

- Obstruksi usus

- Konstipasi

- Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

- Entrokolitis

- Struktur anal dan inkontinensial (post operasi)

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Foto abdomen

Pada bayi muda yang mengalami obstruksi, radiografi abdomen anteroposterior pada

posisi berdiri menunjukkan lengkung usus. Radiografi abdomen lateral pada posisi

berdiri tidak memperlihatkan adanya udara rectum, yang secara normal terlihat di

daerah presakral. Pemeriksaan yang merupakan standard dalam menegakkan

diagnosa Hirschsprung adalah barium enema, dimana akan dijumpai 3 tanda khas:

- Tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang panjangnya

bervariasi.

- Terdapat daerah transisi, terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah daerah

dilatasi.

- Terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi.   

2. Studi Kontras Barium

Pada kasus yang diduga penyakit hirschprung, sebaiknya dilakukan pemeriksaan

barium enema tanpa persiapan. Temuan diagnostic yang meliputi adanya perubahan

tajam pada ukuran diameter potongan usus ganglionik dan aganglionik, kontraksi

‘gigi gergaji (sawtooth)’ yang irregular pada segmen aganglionik, lipatan transversa

paralel pada kolon proksimal yang mengalami dilatasi, dan kegagalan mengevakuasi

barium. Diameter rectum lebih sempit daripada diameter kolon sigmoid.

Pemeriksaan dengan barium enema, akan bisa ditemukan :

- Daerah transisi

- Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit

- Entrokolitis pada segmen yang melebar

- Terdapat retensi barium setelah 24-48 jam

- Apabila dari foto barium enema tidak terlihat tanda-tanda khas penyakit

Hirschsprung, maka dapat dilanjutkan dengan foto retensi barium, yakni foto

setelah 24-48 jam barium dibiarkan membaur dengan feces. Gambaran khasnya

adalah terlihatnya barium yang membaur dengan feces kearah proksimal kolon.

Sedangkan pada penderita yang bukan HirschsprunG namun disertai dengan

obstipasi kronis, maka barium terlihat menggumpal di daerah rektum dan sigmoid.

3. Manometri Anorektal

Pemeriksaan manometri anorektal adalah suatu pemeriksaan objektif mempelajari

fungsi fisiologi defekasi pada penyakit yang melibatkan spinkter anorektal. Dalam

prakteknya, manometri anorektal dilaksanakan apabila hasil pemeriksaan klinis,

radiologis dan histologis meragukan. Pada dasarnya, alat ini memiliki 2 komponen

dasar: transduser yang sensitif terhadap tekanan seperti balon mikro dan kateter

mikro, serta sisitem pencatat seperti poligraph atau komputer. Beberapa hasil

manometri anorektal yang spesifik bagi penyakit Hirschsprung adalah:

- Hiperaktivitas pada segmen yang dilatasi

- Tidak dijumpai kontraksi peristaltik yang terkoordinasi pada segmen usus

aganglionik

- Sampling reflex tidak berkembang. Tidak dijumpai relaksasi spinkter interna

setelah distensi rektum akibat desakan feces. Tidak dijumpai relaksasi spontan.

4. Biopsi Rektal

Pemeriksaan ini memberikan diagnosa definitif dan digunakan untuk mendeteksi

ketiadaan ganglion. Biopsy rektal ini tidak adanya sel ganglion di dalam pleksus

submukosa dan pleksus mienterikus serta peningkatan aktivitas asetilkolinesterase

pada serabut saraf dinding usus.

5. Pemeriksaan colok anus

Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu tinja yang

menyemprot. Pemeriksaan ini untuk mengetahui bau dari tinja, kotoran yang

menumpuk dan menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi

pembusukan.

G. Penatalaksanaan

1. Medis

Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar

untuk membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga

normal dan juga fungsi spinkter ani internal. Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan

medis yaitu:

- Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan

obstruksi dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk

mengembalikan ukuran normalnya.

- Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak

mencapai sekitar 9 Kg (20 pounds) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama.

Ada beberapa prosedur pembedahan yang dilakukan seperti Swenson, Duhamel,

Boley & Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering

dilakukan terdiri dari penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa

aganglionik telah diubah.

2. Konservatif

Pada neonatus dengan obstruksi usus dilakukan terapi konservatif melalui

pemasangan sonde lambung serta pipa rektal untuk mengeluarkan mekonium dan

udara.

3. Tindakan bedah sementara

- Kolostomi dikerjakan pada pasien neonatus, pasien anak dan dewasa yang

terlambat didiagnosis dan pasien dengan enterokolitis berat dan keadaan umum

memburuk.

- Kolostomi dibuat di kolon berganglion normal yang paling distal.

4. Terapi farmakologi

- Penggunaan laksatif sebagian besar dan juga modifikasi

diet dan wujud feses adalah efektif

- Obat kortikosteroid dan obat anti-inflamatori digunakan dalam megakolon toksik.

Tidak memadatkan dan tidak menekan feses menggunakan tuba

5. Perawatan

Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila

ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain:

- Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak

secara dini.

- Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak.

- Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis (pembedahan)

- Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang

Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak-anak dengan mal

nutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini

sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya

diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi

parenteral total (NPT).

☺ Tindakan Bedah Definitif

- Prosedur Swenson

Orvar swenson dan Bill (1948) adalah yang mula-mula memperkenalkan operasi tarik

terobos (pull-through) sebagai tindakan bedah definitif pada penyakit Hirschsprung.

Pada dasarnya, operasi yang dilakukan adalah rektosigmoidektomi dengan

preservasi spinkter ani. Dengan meninggalkan 2-3 cm rektum distal dari linea

dentata, sebenarnya adalah meninggalkan daerah aganglionik, sehingga dalam

pengamatan pasca operasi masih sering dijumpai spasme rektum yang ditinggalkan.

Oleh sebab itu Swenson memperbaiki metode operasinya (tahun 1964) dengan

melakukan spinkterektomi posterior, yaitu dengan hanya menyisakan 2 cm rektum

bagian anterior dan 0,5-1 cm rektum posterior. Prosedur Swenson dimulai dengan

approach ke intra abdomen, melakukan biopsi eksisi otot rektum, diseksi rektum ke

bawah hingga dasar pelvik dengan cara diseksi serapat mungkin ke dinding rektum,

kemudian bagian distal rektum diprolapskan melewati saluran anal ke dunia luar

sehingga saluran anal menjadi terbalik, selanjutnya menarik terobos bagian kolon

proksimal (yang tentunya telah direseksi bagian kolon yang aganglionik) keluar

melalui saluran anal. Dilakukan pemotongan rektum distal pada 2 cm dari anal verge

untuk bagian anterior dan 0,5-1 cm pada bagian posterior, selanjunya dilakukan

anastomose end to end dengan kolon proksimal yang telah ditarik terobos tadi.

Anastomose dilakukan dengan 2 lapis jahitan, mukosa dan sero-muskuler. Setelah

anastomose selesai, usus dikembalikan ke kavum pelvik/ abdomen. Selanjutnya

dilakukan reperitonealisasi, dan kavum abdomen ditutup.

- Prosedur Duhamel

Prosedur ini diperkenalkan Duhamel tahun 1956 untuk mengatasi kesulitan diseksi

pelvik pada prosedur Swenson. Prinsip dasar prosedur ini adalah menarik kolon

proksimal yang ganglionik ke arah anal melalui bagian posterior rektum yang

aganglionik, menyatukan dinding posterior rektum yang aganglionik dengan dinding

anterior kolon proksimal yang ganglionik sehingga membentuk rongga baru dengan

anastomose end to side. Prosedur Duhamel asli memiliki beberapa kelemahan,

diantaranya sering terjadi stenosis, inkontinensia dan pembentukan fekaloma di

dalam puntung rektum yang ditinggalkan apabila terlalu panjang. Oleh sebab itu

dilakukan beberapa modifikasi prosedur Duhamel, diantaranya:

o Modifikasi Grob: Anastomose dengan pemasangan 2 buah klem melalui sayatan

endoanal setinggi 1,5-2,5 cm, untuk mencegah inkontinensia.

o Modifikasi Talbert dan Ravitch: Modifikasi berupa pemakaian stapler untuk

melakukan anastomose side to side yang panjang.

o Modifikasi Ikeda: Ikeda membuat klem khusus untuk melakukan anastomose,

yang terjadi setelah 6-8 hari kemudian.

o Modifikasi Adang: Pada modifikasi ini, kolon yang ditarik transanal dibiarkan

prolaps sementara. Anastomose dikerjakan secara tidak langsung, yakni pada hari

ke-7-14 pasca bedah dengan memotong kolon yang prolaps dan pemasangan 2

buah klem; kedua klem dilepas 5 hari berikutnya. Pemasangan klem disini lebih

dititik beratkan pada fungsi hemostasis.

- Prosedur Soave

Prosedur ini sebenarnya pertama sekali diperkenalkan Rehbein tahun 1959 untuk

tindakan bedah pada malformasi anorektal letak tinggi. Namun oleh Soave tahun

1966 diperkenalkan untuk tindakan bedah definitif Hirschsprung.

Tujuan utama dari prosedur Soave ini adalah membuang mukosa rektum yang

aganglionik, kemudian menarik terobos kolon proksimal yang ganglionik masuk

kedalam lumen rektum yang telah dikupas tersebut.

- Prosedur Rehbein

Prosedur ini tidak lain berupa deep anterior resection, dimana dilakukan anastomose

end to end antara usus aganglionik dengan rektum pada level otot levator ani (2-3 cm

diatas anal verge), menggunakan jahitan 1 lapis yang dikerjakan intraabdominal

ekstraperitoneal. Pasca operasi, sangat penting melakukan businasi secara rutin

guna mencegah stenosis.

H. Asuhan Keperawatan.

1. Pengkajian.

a. Identitas.

Penyakit ini sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan dan merupakan

kelainan tunggal. Jarang pada bayi prematur atau bersamaan dengan kelainan

bawaan lain. Pada segmen aganglionosis dari anus sampai sigmoid lebih sering

ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Sedangkan

kelainan yang melebihi sigmoid bahkan seluruh kolon atau usus halus ditemukan

sama banyak pada anak laki-laki dan perempuan (Ngastiyah, 1997).

b. Riwayat Keperawatan.

- Keluhan utama.

Obstipasi merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir. Trias yang sering

ditemukan adalah mekonium yang lambat keluar (lebih dari 24 jam setelah

lahir), perut kembung dan muntah berwarna hijau. Gejala lain adalah muntah

dan diare.

- Riwayat penyakit sekarang.

Merupakan kelainan bawaan yaitu obstruksi usus fungsional. Obstruksi total

saat lahir dengan muntah, distensi abdomen dan ketiadaan evakuasi

mekonium. Bayi sering mengalami konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala

ringan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti

dengan obstruksi usus akut. Namun ada juga yang konstipasi ringan,

enterokolitis dengan diare, distensi abdomen, dan demam. Diare berbau busuk

dapat terjadi.

- Riwayat penyakit dahulu.

Tidak ada penyakit terdahulu yang mempengaruhi terjadinya penyakit

Hirschsprung

- Riwayat kehamilan dan kelahiran

Prenatal

Natal

Post natal

- Riwayat kesehatan keluarga.

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini diturunkan kepada anaknya.

- Riwayat kesehatan lingkungan.

Tidak ada hubungan dengan kesehatan lingkungan.

- Imunisasi.

Tidak ada imunisasi untuk bayi atau anak dengan penyakit Hirschsprung.

- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.

- Nutrisi.

c. Pemeriksaan fisik.

- Sistem kardiovaskuler.

Tidak ada kelainan.

- Sistem pernapasan.

Sesak napas, distres pernapasan.

- Sistem pencernaan.

Umumnya obstipasi. Perut kembung/perut tegang, muntah berwarna hijau. Pada

anak yang lebih besar terdapat diare kronik. Pada colok anus jari akan

merasakan jepitan dan pada waktu ditarik akan diikuti dengan keluarnya udara

dan mekonium atau tinja yang menyemprot.

- Sistem genitourinarius.

- Sistem saraf.

Tidak ada kelainan.

- Sistem lokomotor/muskuloskeletal.

Gangguan rasa nyaman.

- Sistem endokrin.

Tidak ada kelainan.

- Sistem integumen.

Akral hangat.

- Sistem pendengaran.

Tidak ada kelainan.

d. Pemeriksaan diagnostik dan hasil.

- Foto polos abdomen tegak akan terlihat usus-usus melebar atau terdapat

gambaran obstruksi usus rendah.

- Pemeriksaan dengan barium enema ditemukan daerah transisi, gambaran

kontraksi usus yang tidak teratur di bagian menyempit, enterokolitis pada segmen

yang melebar dan terdapat retensi barium setelah 24-48 jam.

- Biopsi isap, mencari sel ganglion pada daerah sub mukosa.

- Biopsi otot rektum, yaitu pengambilan lapisan otot rektum.

- Pemeriksaan aktivitas enzim asetilkolin esterase dimana terdapat peningkatan

aktivitas enzim asetilkolin eseterase.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi BAB : obstipasi berhubungan dengan spastis usus dan

tidak adanya daya dorong.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang inadekuat.

3. Kekurangan cairan tubuh berhubungan muntah dan diare.

4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya distensi abdomen.

5. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan keadaan status kesehatan

anak.

C. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan KeperawatanTujuan dan criteria hasil

Intervensi Rasional

Gangguan

eliminasi BAB :

obstipasi

berhubungan

dengan spastis

usus dan tidak

adanya daya

dorong.

Pasien tidak

mengalami

ganggguan

eliminasi dengan

kriteria defekasi

normal, tidak

distensi

abdomen.

1. Monitor cairan

yang keluar dari

kolostomi

2. Pantau jumlah

cairan kolostomi

3. Pantau

pengaruh diet

terhadap pola

defekasi

Mengetahui warna dan

konsistensi feses dan

menentukan rencana

selanjutnya

Jumlah cairan yang keluar

dapat dipertimbangkan

untuk penggantian cairan

Untuk mengetahui diet

yang mempengaruhi pola

defekasi terganggu.

Gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan intake

yang

inadekuat.

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan

kriteria dapat

mentoleransi diet

sesuai kebutuhan

secara parenteal

atau per oral.

1. Berikan nutrisi

parenteral sesuai

kebutuhan.

2. Pantau

pemasukan

makanan selama

perawatan

3. Pantau atau

timbang berat

badan.

Memenuhi kebutuhan

nutrisi dan cairan

Mengetahui keseimbangan

nutrisi sesuai kebutuhan

1300-3400 kalori

Untuk mengetahui

perubahan berat badan

Kekurangan

cairan tubuh

berhubungan

muntah dan

diare.

Kebutuhan cairan

tubuh terpenuhi

dengan kriteria

tidak mengalami

dehidrasi, turgor

kulit normal.

1. Monitor tanda-

tanda dehidrasi.

2. Monitor cairan

yang masuk dan

keluar.

3. Berikan caiaran

sesuai kebutuhan

dan yang

diprograrmkan

Mengetahui kondisi dan

menentukan langkah

selanjutnya

Untuk mengetahui

keseimbangan cairan tubuh

Mencegah terjadinya

dehidrasi

Gangguan

rasa nyaman

berhubungan

dengan

adanya

distensi

abdomen.

Kebutuhan rasa

nyaman

terpenuhi dengan

kriteria tenang,

tidak menangis,

tidak mengalami

gangguan pola

tidur

1. Kaji terhadap

tanda nyeri

2. Berikan

tindakan

kenyamanan :

menggendong,

suara halus,

ketenangan

3. Berikan obat

analgesik sesuai

program

Mengetahui tingkat nyeri

dan menentukan langkah

selanjutnya

Upaya dengan distraksi

dapat mengurangi rasa

nyeri

Mengurangi persepsi

terhadap nyeri yamg

kerjanya pada sistem saraf

pusat

DAFTAR PUSTAKA

Kuzemko, Jan. 1995. Pemeriksaan Klinis Anak, alih bahasa Petrus Andrianto, cetakan III. EGC. Jakarta.

Lyke, Merchant Evelyn. 1992. Assesing for Nursing Diagnosis; A Human Needs Approach,J.B. Lippincott Company. London.

Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ed.3. Media Aesculapius. Jakarta.

Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.

PATHWAY

Obstruksi fungsional dengan kelainan patologi utama Tidak adanya sel sel ganglion saraf parasimpatis pada fleksus mesenterikus di kolon bagian

distal

Persyarafan tidak sempurna pada bagian usus aganglionik

Peristaltic abnormal Obstruksi fusngsional

meteorismus konstipasi Perubahan pola eliminasi BAB

Distensi abdomen dg obs.rectum Hipertrofi dan dilatasi dinding usus dengan penimbunan gas dan feses yang banyak

Menekandiafragma

Anoreksiamuntah

nyeri

Ekspansi paru me

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

G3 pemenuhan oksigen

Keb.oksigen jar.men

sianosis Perfusi jar. menurun

Tidak ada reflek spinter ani yg terbuka

Stagnansi feses dalam rectum

colostomi

Pembedahan

hirschprung

Potensial komplikasi asidosis metabolik

Pengeluaran sodium,potasiumdan cairan >>

Diare puradoxal

Pembusukan feses

Perubahan komposisi bakteri dalm kolon

Frek BAB >>

Ada luka ( diskontinuit

as jaringan

Tidak ada waktu

absorbsi

Sifat feses asam

Resiko kerusakan

integritas kulit

Iritasi jar.sekitar

stomaDeficit volume cairan

Resiko perdarahan

nyeri

Pertahanan pertama terganggu

Resiko infeksi

Kurang pengetahuan

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN HISRCHPRUNG

DI RUANG 15 RS SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Dalam RangkaPraktek Klinik Keperawatan Anak

Di RS Saiful Anwar Malang

Oleh :

Wieke Dwikristiana0910722061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2012