askep ca cervix

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada NyD dengan CA SERVIX st IIIA

di Ruang Obgin Kemuning LT.3 RSUP. Dr. Hasan Sadikin

Oleh:

IRMA YANTI ADE WARJA

NPM: 220112140539

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. D dengan CA Serviks st IIIA

di Ruang Obgin Kemuning LT.3 RSUP. Dr. Hasan Sadikin

DATA KLIEN

A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

1. IDENTITIAS KLIEN

Nama : Ny. D

Umur : 48 tahun

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : SD

Alamat : Cirebon

Medrek :

Dx pre-operasi : Ca Serviks st IIIA

Tanggal Pengkajian : 13 April 2015

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T

Umur : 50

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pendidikan : SD

Alamat : SDA

Hubungan : Suami

B. KELUHAN UTAMA WAKTU MASUK RUMAH SAKIT

Klien mengeluh badan lemah

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengeluh nyeri di bagian perut yang dirasakan secara terus menerus diseluruh bagian

perut, nyeri bertambah saat merubah posisi tubuh dan dirasakan pada skala 6 dari skala 0-10.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Riwayat penyakit: riwayat perdarahan dari jalan lahir (+) sejak 3 bulan smrs namun sekarang

sudah tidak ada perdarahan, keputihan (+), 7 bulan smrs gatal tidak berbau, benjolan di perut

(-), siklus menarche sejak umur 15 tahun, partus 3 kali dengan abortus 1x terakhir melahirkan

12 tahun yang lalu. Riwayat pernikahan 3x, riwayat menggunakan alat kontrasepsi suntik (+)

selama 12 tahun setelah melahirkan anak ke 3. Klien pernah dilakukan 1x chemotherapi

sehingga nafsu makan menurun dan saat akan dilakukan tindakan radiasi diketahui dari

pemeriksaan laboratorium bahwa hemoglobinnya 7,7 mg/dl sehingga tindakan tersebut

ditunda dan klien dianjurkan dirawat di Rumah sakit untuk perbaikan keadaan umum

sebelum tindakan dilanjutkan.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut klien, tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti klien, hanya klien

saja

F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. NUTRISI

Klien tidak nafsu makan dan mual saat dimasukkan makanan ke dalam mulutnya, porsi

makan hanya bisa dihabiskan 2-3 sendok setiap makan. Penurunan berat badan tidak

diketahui pasti namun baju yang dipakai terasa lebih longgar dari sebelum sakit.

Hasil pengkajian status nutrisi :

BMI (Body mass index): BB(kg) = 45kg = 4 = 20 TB(m)² (1,5)² 2,2520-25 status nutrisi normal

Penurunan berat badan :

2. ELIMINASI

BAB (-) os mengeluh sulit BAB sejak 1bln smrs . Distensi kandung kemih (-)

3. ISTIRAHAT DAN TIDUR

Pola tidur klien selama di rumah sakit terganggu. Tidur hanya beberapa jam, sedikit

bising bangun, kemudian sulit untuk tidur lagi.

4. AMBULASI

Setelah operasi klien mampu melakukan mobilisasi aktif berupa miring kiri-kanan dan ke

kamar mandi saat nyeri berkurang.

5. KEBERSIHAN DIRI

Keadaan klien secara keseluruhan bersih dan rapi

G. PERIODE DAN PERUBAHAN PSIKOLOGIS

Klien merasa penyakit yang terjadi pada klien merupakan kehendak Allah SWT. Klien

mengatakan sudah terbiasa dengan nyeri, efek dari kemoterapi seperti mual, rambut rontok,

klien juga mengatakan sudah kebal dengan jarum suntik.

H. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum Compos mentis

Tekanan darah 110/70 mmHg

Nadi 84x/menit

Respirasi 20x/menit

Suhu 36,5 0C

2. MUKA, KEPALA DAN LEHER

Mata :konjungtiva anemis, sklera anikterik, palpebra bengkak (-).

Hidung : passage udara baik

Mulut : Mukosa bibir kering

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tyroid tidak membengkak, nyeri menelan

(-)

Wajah tampak meringis saat mengeluh nyeri

3. DADA DAN PAYUDARA

Dada : Suara nafas vesikuler, ronchi (-), bentuk dan gerak dada simetris

Jantung : Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-)

Payudara : Lesi -/-, bengkak -/-, panas -/-, bendungan -/-, payudara simetris, puting

susu tidak menonjol.

4. ABDOMEN

Bising usus (+), teraba tegang, nyeri tekan (+) di kuadran V, distensi kandung kemih (-)

perkusi hypertimphany pada kuadran I (lambung) dan tidak teraba pembesaran hepar.

Klien tampak memegang dan mengelus-elus bagian abdomen.

5. GENITALIA DAN ANUS

Vulva vagina bersih, bau (-), hemoroid (-), keluaran (-).

6. EKSTRIMITAS ATAS

Terdapat hematom pada beberapa area bekas penusukan untuk pengambilan sampel

darah ataupun pemasangan infus. Terpasang IV line di vena Brachialis dextra dengan

Nacl 0,9% 20 gtt/menit. Akral dingin crt >3 detik .

7. EKTREMITAS BAWAH

Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella +/+, kekuatan otot

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium :

Tgl 8-4-2015 Hb 7,7 mg/dl

Ht 24

Leukosit 14.800

Eritrosit 3,03

Trombosit 734.000

Golongan darah A Rhesus (-)

5 5

5 5

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS:

Klien menyatakan nyeri pada

bagian perut skala 6

DO:

Terlihat ekspresi kesakitan

wajah meringis dan tangan

mengelus elus bagian

abdomen

Nyeri tekan (+) di kuadran

V

Dx medis Ca Cervix St

IIIA

Keluhan sulit BaB sejak

1bln smrs

Pertumbuhan sel yang cepat,menyebar luas,merusak sel sekitarnya(Neoplasma maligna)

Perubahan antigen (struktur dan komponen biokimia berubah dari

sel normal)

Sel kanker dianggap non selfSekresi hormon cachectine

Mengaktivasi respon inflamasiDan respon imun

Sekresi neurotransmitterhistamin, bradikinin, serotonin,

prostaglandin↓

Merangsang (nociceptor) reseptor nyeri

Perubahan informasi dari reseptor menjadi sinyal listrik

Medulla spinalis↓

Tractrus spinotalamicus↓

thalamus↓

Cortex cerebri↓

Nyeri dipresepsikan↓

Nyeri


Menekan pembuluh darah jaringan sekitar

Nekrotik jaringan sekitar

Nyeri

Nyeri akut


DS :

Klien mengatakan

tidak nafsu makan dan

hanya bisa masuk 2-3

sendok setiap waktu

makan

Klien mengatakan

mual ketika

mengkonsumsi

makanan

Klien mengatakan

berat badannya

dirasakan menurun

terlihat dari baju yang

dipakainya dirasakan

longgar dibandingkan

sebelum sakit

DO :

Makan tidak

dihabiskan hanya 2-3

sendok setiap waktu

makan

Mukosa kering

BMI = 20 normal

Hasil pengkajian

nutrisi

CA Cerviks+kemoterapi

Penurunan enzim pencernaan↓

Abnormalitas metabolism glukosa dan trigliserida

↓Stimulus reseptor volume lambung berkepanjangan

↓Nafsu makan kurang

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan


DS: os mengeluh badan lemah

Riwayat perdarahan pervaginam

sejak 3 bln smrs namun berhenti

sejak masuk rumah sakit

DO: konjungtiva anemis

Hasil lab terakhir :

Hb 7,7 mg/dl

Ht 24

Leukosit 14.800

Eritrosit 3,03

Trombosit 734.000

Golongan darah A rhesus (-)

CRT >3 detik

Akral dingin


Mensekresi sideroforMengikat zat besi secara

langsung

>>> reseptor transferin( berperan membawa Fe)

Fe>>> ditransport ke intra sel kanker

Tubuh kekurangan Fe

Anemia

Sel kanker sekresi enzim protease

Mencerna protein sel sekitar invasi

Sel kanker mudah menginvasi

Sel yang terinvasi sulit sembuh

Perdarahan

Anemia

Gangguan perfusi jaringan b.d

anemia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d proses desakan pada jaringan intra servikal

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d berkurangnya nafsu makan

3. Gangguan perfusi jaringan b.d anemia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d proses desakan pada jaringan intra servikal

Tupan :Nyeri berkurang/hilang

Tupen :Setelah dilakukan tindakan 1 X 24 jam diharapka klien tahu cara-cara mengatasi nyeri yang timbul akibat kanker yang dialami

Kriteria hasil :1. Klien dapat

melakukan cara-cara mengurangi nyeri yang dirasakan

2. Intensitas dan skala nyeri berkurang

3. Ekpresi muka dan tubuh rileks

1. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai kebutuhan klien

2. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

3. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan nyeri.

4. Ajarkan teknik distraksi dan teknik relaksasi (tarik napas dalam, tahan kemudian tiupkan lewat mulut secara perlahan, mencium wangi-wangian atau aromatherapy).

5. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan klien

6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

7. Perbaiki keadaan umum untuk persiapan tindakan radiasi sesuai rencana terapy dokter.

Lingkungan yang nyaman dan tenang dapat menurunkan aktifitas neurologi dalam sensori sehingga aktifasi impuls berkurang, input emosional menurun hal ini dapat menurunkan intensitas nyeri

mekanisme koping yang adaptif dapat dikembangkan untuk menghadapi nyeri

mengalihkan perhatian terhadap hal lain (distraksi) dapat menurunkan intensitas nyeri melalui mekanisme gate kontrol karena kecemasan dapat membuka gerbang sinaps sehingga impuls nyeri dapat di transmisikan dan dipersepsikan di otak

Kecemasan yang disebabkan oleh kurangnya informasi dapat meningkatkan nyeri

Analgetik bekerja menghambat saraf yang menghantarkan impuls impuls nyeri

Tindakan radiasi dapat menghambat perkembangan sel kanker sehingga mengurangi reaksi inflamasi sel dan penyebaran sel kanker dan impuls nyeri berkurang.

NoDiagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d berkurangnya nafsu makan

Tupan:klien tidak mengeluh mualnafsu makan klien meningkat

Tupen:kebutuhan nutrisi klien terpenuhimakanan yang disajikan dapat dihabiskanBMI dalam batas normal

1. kaji intake klien.2. Selingi makan dengan

minum3. Berikan makan sedikit

tapi sering4. Kolaborasi dengan ahli

gizi5. Evaluasi perkembangan

status nutrisi setiap 3 hari

1. Sebagai informasi dasar untuk perencanaan awal dan validasi data

2. Memudahkan makanan masuk

3. Makanan dalam jumlah kecil mencegah lambung yang terlalu penuh dan dapat meningkatkan rangsang lapar (nafsu makan)

4. Ahli gizi dapat memodifikasi jenis makanan sesuai kebutuhan

3. Gangguan perfusi

Setelah diberikan perawatan selama 1 X 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik :

Kriteria hasil :1. Perdarahan

intra serviksal sudah berkurang

2. Konjunctiva tidak pucat

3. Mukosa bibir basah dan kemerahan

4. Ektremitas hangat

5. Hb 11-15 gr %

6. Tanda vital 120-140 / 70 - 80 mm Hg, Nadi : 70 - 80 X/mnt, S : 36-37 Derajat C, RR : 18 - 24 X/mnt.

1. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda penurunan perfusi jaringan

2. Observasi perdarahan ( jumlah, warna, lama )

3. Lakukan pemeriksaan Hb

4. Beri O2 jika diperlukan

5. Kolaborasi pemberian trasfusi darah

6. Berikan informasi pemberian makanan yang mengandung zat besi tinggi untuk meningkatkan Hb

1. Tanda vital merupakan parameter status perfusi jaringan

2. Jumlah perdarahan yang banyak dapat menurunkan jumlah volume darah dan menurunkan perfusi jaringan

3. Hemoglobin berperan dalam mengangkut oksigen ke jaringan,jumlahnya yang menurun dapat menurunkan perfusi ke jaringan

4. Jumlah O2 yang banyak dapat meningkatkan afinitas Hb terhadap oksigen

5. Pemberian sel darah merah secara intravena dapat meningkatkan jumlah volume darah

6. Zat besi dibutuhkan untuk meningkatkan jumlah Hb

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Dx

Implementasi Evaluasi Paraf

13/4/201

5

Jam

10.00

1 1. Mengatur posisi klien setengah

duduk 45º dan mengganti posisi

miring kiri kanan setiap jam saat

nyeri berkurang

2. Memberikan lingkungan yang

nyaman dan tenang dengan

memasang lampu redup dan

mengurangi stimulus dengan

mengatur waktu pemeriksaan dan

pemberian obat

3. Memberi kesempatan klien untuk

mengungkapkan nyeri dengan

wawancara untuk menilai

intensitas, skala, penyebaran dan

posisi atau tindakan yang dirasa

dapat mengurangi nyeri klien

4. Mengajarkan teknik distraksi dan

teknik relaksasi (tarik napas dalam,

tahan kemudian tiupkan lewat

mulut secara perlahan, mencium

wangi-wangian atau aromatherapy).

5. Menjelaskan penyebab nyeri yang

dirasakan klien yaitu dari

penyebaran sel kanker yang

dideritanya

6. Kolaborasi dalam pemberian

analgetik kaltrofen suppositoria

7. Mendampingi klien saat klien

mengeluh nyeri dengan

memberikan support mental dan

spiritual.

Subjektif (S) :

klien mengatakan nyeri

berkurang dengan skala 4

Objektif (O):

klien dapat melakukan

teknik relaksasi nafas dalam

saat nyeri tampak dapat

tidur sebentar2

klien tampak lebih tenang

dan dapat tidur sebentar-

sebentar

TTV BP 100/70 HR 86 RR

18x/mnt

Analisa data (A) :

Masalah teratasi sebagian, nyeri

terkontrol

Perencanaan (P):

Intervensi lanjutkan

Perbaiki keadaan umum

untuk persiapan tindakan

radiasi

Tanggal Dx


8. Melibatkan support keluarga

9. Perbaiki keadaan umum untuk

persiapan tindakan radiasi sesuai

rencana terapy dokter.

13/4/201

5

12.00

2 1. Mengkaji intake klien saat

disajikan dengan mendampingi

klien dan mengidentifikasi

keluhan dan respon non verbal

saat klien makan

2. Memberikan selingan makan

dengan minum susu atau teh

manis.

3. Menyajikan makanan saat

hangat dan porsi kecil

4. Menghentikan makan sejenak

saat klien mual dan melanjutkan

untuk memberikan makan saat

mual berkurang.

5. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk memberikan makanan

ekstra pada waktu lainya dan

memberikan makanan yang

mengandung zat besi yang

tinggi agar dapat membantu

meningkatkan Hb..

6. Mendiskusikan dengan ahli gizi

dan menghitung kebutuhan

nutrisi klien dengan Ca cervix

dan anemia. Kebutuhan kalori

klien adalah

Subjektif (S):

Klien mengatakan masih mual dan

belum nafsu makan

Objektif (O):

Makanan yang disajikan hanya

dimakan 5 sendok

Os terliat mual saat makan sampai

5 sendok

Analisa Data (A):

Masalah belum teratasi

Perencanaan (P):

Kolaborasi pemberian

makanan tambahan

Motivasi agar diit adekuat

Edukasi pentingnya nutrisi

untuk kesembuhan klien

Kolaborasi pemberian

therapy obat mual

Tanggal Dx


BEE= BB ideal x0,9x24j

kkal/kgbb/hari

BB ideal klien= (150-100)x90%

= 45kg

= 45x0,9x24

= 972 kkal

Dengan komposisi

KH: 45-50%

Lemak 35-40%

Protein : 10-15%

Kebutuhan cairan

35ml/kgbb/hari

13/4/201

5

08.00

3 1. Mengobservasi tanda-tanda

vital dan tanda-tanda penurunan

perfusi jaringan dengan

mengukur tekanan darah, HR,

RR, dan CRT shift pagi dan

output urin dengan menanyakan

berapa kali ke kamar mandi

untuk BAK

2. Mengobservasi perdarahan

pervagina( jumlah, warna,

lama ) dengan melihat dari

pembalut yang dipasang

3. Kolaborasi pemberian trasfusi

darah dengan mengirimkan

form permintaan darah ke bank

darah.

4. Memberikan informasi jenis-

Subjektif (S):

Klien mengeluh badan masih

lemah

Objektif (O):

Klien tampak lemah

Konjungtiva anemis

BP 100/80 HR 84 RR 15 S 36.5

CRT >3 detik

Akral dingin

Diuresis (+) di kamar mandi 2x

dalam shift pagi

Analisa Data (A):

Masalah belum teratasi

Perencanaan (P):

Rencana transfusi tunggu

sediaan darah

Cek HB post tranfusi

Kolaborasi pemberian diit

Tanggal Dx


jenis makanan yang

mengandung zat besi tinggi.

tinggi zat besi

Kolaborasi pemberian zat

besi tambahan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal CATATAN PARAF

14/4/2015

14.00

Diagnosa 1: Nyeri akut b.d proses desakan pada jaringan intra servikal

Subjektif (S) :

klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4, tidak dirasakan terus

menerus dan semalam bisa tidur lebih lama namun saat dikaji klien

mengeluh demam

Objektif (O):

klien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri

klien tampak tenang

TTV BP 110/70 HR 100x/mnt S 38ºC

Analisa Data (A): Masalah teratasi sebagian

Perencanaan dan implementasi (P/I):

1. Mengkaji ulang tingkat nyeri

2. Memberikan therapy analgetik kaltrofen suppositoria shift

pagi

3. Mengevaluasi ulang tingkat nyeri pasca pemberian kaltrofen

4. Memberikan kompres dingin pada daerah yang nyeri

5. Memberikan support mental dan spiritual dengan

menganjurkan klien banyak berdziki

6. Kolaborasi pemberian therapi paracetamol 500mg p.o

Evaluasi (E):

Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis keluhan demam (-) BP

110/70 HR 90 RR 18 S 36,8 nyeri skala 3

Rekomendasi (R):

Observasi ulang skala nyeri ringan per 8 jam

Berikan terapi analgetik sesuai jadwal

Observasi TTV dan peningkatan suhu

Kolaborasi pemberian antipiretik ulang

Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d

berkurangnya nafsu makan

Subjektif (S):

Klien mengatakan masih belum nafsu makan namun sering dipaksakan untuk

masuk makanan apapun sedikit-sedikit

Objektif (O):

Os masih tampak mual dan ragu-ragu saat memasukkan makanan ke mulut

Makanan yang disajikan dapat dimakan ½ porsi

Os tampak mau makan makanan lain selain makanan padat

Analisa Data (A): masalah teratasi sebagian

Perencanaan/Implementasi (P/I):

Kolaborasi memberikan makanan tambahan telur rebus dan sayur bayam

Motivasi agar diit adekuat

Memberikan edukasi pentingnya nutrisi untuk kesembuhan klien

Evaluasi (E):

Keadaan umu msh lemah,mual dan nafsu makan masih kurang, diit yang

diberikan hanya mampu dimakan ½ porsi

Recomendasi (R):

Kolaborasi pemberian therapy anti mual

Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan klien

sebelum sakit

Diagnosa 3: Gangguan perfusi b. d anemia

Subjektif (S):

Klien mengatakan masih lemah, darah yang diminta belum dapat dari PMI

Objektif (O):

Klien terlihat lemah

Konjungtiva anemis

Belum dilakukan pemberian transfusi ulang

HB terakhir 7,7mg/dl

Analisa Data (A): masalah belum teratasi

Perencanaan/Implementasi (P/I):

1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda penurunan

perfusi jaringan dengan mengukur tekanan darah, HR, RR,

dan CRT shift sore dan output urin dengan menanyakan

berapa kali ke kamar mandi untuk BAK

2. Mengobservasi perdarahan pervagina( jumlah, warna, lama )

dengan melihat dari pembalut yang dipasang

3. Kolaborasi pemberian trasfusi darah dengan menghubungi

bank darah untuk konfirmasi ulang ketersediaan darah untuk

klien.

4. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan jenis-jenis

makanan yang mengandung zat besi tinggi yang telah

diinformasikan sebelumnya

5. Kolaborasi untuk rencana pemeriksaan Hb ulang (dokter

belum setuju)

Evaluasi (E):

Keadaan umum masih lemah, kesadaran compos mentis, tidak ada tanda-

tanda perdarahan, BP 110/70 HR 90 RR 18 S 36,8 akral dingin CRT>3 detik

Recomendasi (R):

Konfirmasi ulang sediaan darah untuk rencana pemberian

transfusi

Therapy lain lanjutkan.

askep ca cervix

Documents