laporan kasus ca cervix
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX
DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas
DISUSUN OLEH :
Bintara Bayu Aji1.1.20350
PRODI KEPERAWATAN SEMARANGPOLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX
DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Pengkajian : 6 Pebruari 2006 Praktikan : Bintara Bayu Aji
Tanggal masuk : 27 Januari 2006 NIM : 1.1.20350
Jam : 10.53 WIB
Ruang : B3 Ginekologi
No. Reg : 5228000
A. Data Umum
Nama Klien : Ny. R
Umur : 47 tahun
Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.
Agama : Islam
Status perkawinan : Perkawinan kedua
Pendidikan terakhir : SMA
Diagnosa Medis : Ca. Cervix
Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.
Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari
RSUD Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut
bawah, kalau kencing semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung,
keluar lendir dari jalan lahir berbau.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr
SpOG mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK
Semarang atau RS Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih
pengobatan alternatif, setelah tidak berhasil Klien ke RSDK.
4. Riwayat Obstetri
G II PII A0
Anak pertama perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur
sekarang 21th , sehat.
Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur
sekarang 16th , sehat.
Riwayat Haid: menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari
teratur.
Riwayat ANC : Puskesmas
5. Riwayat KB
Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan)
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini
dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM
maupun hipertensi
GENOGRAM
Keterangan :: Laki- laki : Pasien : Meninggal
: Perempuan : Tinggal serumah : Garis cerai
C. Pola Fungsional (Gordon)
1. Pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa
kedokter, rumah sakit dan puskesmas
2. Pola kebutuhan nutrisi
Sebelum sering sakit perut, klien makan tiga kali sehari dan selalu habis,
setelag sering sakit perut (dirawat di RSDK) klien sering muntah bila saat
makan nyeri perut datang tanpa disertai mual. Sebelum sakit klien minum
sekitar 9 gelas belimbing, setelah sering merasa sakit klien minum sekitar 7
gelas belimbing karena sering muntah bila aroma air terlalu tajam.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakithamil klien BAB 1-2 x sehari, terhitung tanggal pengkajian
klien sudah 3 hari belum BAB. Sebelum sakit klien BAK 5 x sehari tanpa
keluhan, setelah sakit (dirawat di RSDK) klien BAK 4-5x sehari kadang
disertai darah.
4. Poal aktifitas
Sebelum sakit klien mampu membantu suami bekerja, dan beraktivitas sebagai
ibu rumahtangga tanpa ada keluhan. Semenjak sering sakit perut klien merasa
tidak mampu lagi beraktivitas karena nyeri sangat mengganggu. Di rumah
sakit klien terbaring lemah di tempat tidur, bila ingin ke kamar mandi, diantar
suami / adik menggunakan kursi roda.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit klien tidur rata-rata 6-7 jam. Setelah sakit klien tidur 4-5 jam
karena nyeri perut dirasa sangat mangganggu.
6. Pola persepsi kognitif
Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan
7. Konsep diri dan persepsi
Setelah dirawat di rumah sakit, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu
beraktivitas seperti dulu. Sekarang selalu membutuhkan orang lain
(suami/adik) bila membutuhkan sesuatu.
8. Peran reproduksi dan seksual
Klien mempunyai 2 anak P-L dari 2 suami. Suami pertama cerai. Sudah lima
bulan tidak pernah melakukan hubungan seksual.
9. Peran dan pola hubungan
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada
masalah.
10. Pola pertahan diri
Selama ini klien berusaha sembuh dengan berobat ke semua tempat
pengobatan, di RSDK klien mematuhi setiap saran tim kesehatan..
11. Pola keyakinan dan nilai
Klien beragama islam, sudah satu bulan ini setiap sholat selalu dengan
terbaring dengan bimbingan suami.
D. Pemeriksaan fisik
TTV
TD: 120/80, Nadi: 68x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 360C
Keadaan umum: lemah
Kesadaran compomentis
Kepala
1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik
2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada pembesaran polip
3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang
Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
Dada, simetris
Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak.
Pa : Ictus Cordis teraba di inter costae 5
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : I : Simetris stalis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan kiri
Pe : Sonor SLP
Au : SD Vesikuler, ST (-)
Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu
menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar.
Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor.
Abdomen: I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (-)
Pe : Tympani
Pa : Supel, H/L
Genetalia
VT :Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal
Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah
SCT sebesar telur ayam
AP ; infiltrate, tak sampai dinding pelvis.
RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis.
Ekstermitas: tidak udema
E. Psikososial
Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil
Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik
F. Data Penunjang
Laboratorium 06/02/06
Hematology
Analizer Hema Jumlah Satuan Harga Normal
Hemoglobin 9,40 gr% 12.00-15.00
Hematokrit 27,1 % 35,0-47,0
Eritrosit 3,21 juta/mmk 3,90-5,60
MCH 29,40 pg 27,00-32,00
MCV 84,30 fL 76,00-96,00
MCHC 34,90 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 23,80 ribu/mmk 4,00-11,00
Trombosit 570,0 ribu/mmk 150,0-400,0
Laboratorium 07/02/06
Sekresi-Ekskresi : urin lengkap
Warna merah keruh
BJ 1.015
PH 1,00
Protein >300 mg/dl ( - )
Reduksi 100 mg/dl ( - )
Urobilirogen >8 mg/dl ( - )
Bilirobin ++/Pos mg/dl ( - )
Aseton 15 mg/dl ( - )
Nitrit +/Pos
Sedimen :
Epitel - LPK
Lekosit - LPB
Eritrosit - LPB
Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi.
Oxalat :
Asam Urat -
Triple fosfat -
Amorf -
Sil Hialin - LPK
Sil Granula Kasar - LPK
Sil Granula Halus - LPK
Sil Epitel - LPK
Sil Eritrosit - LPK
Sil Leukosit - LPK
Bakteri - LPK
Lain-lain -
G. Therapi
06/02/06
Vitamin A 1 x 50.000 iu
Mirabion caps 3 x 1
Kalnex tab 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Ampicillin Inj 4 x 1 gr
Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%
Diit uremia
07/02/06
Vitamin A 1 x 50.000 iu
Mirabion caps 3 x 1
Kalnex tab 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Ampicillin Inj 4 x 1 gr
Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%
H. Analisa data
No tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah
1.
2.
06/02/06
j. 10:00
06/02/06
j.10:15
Ds:
Klien mengatakan nyeri daerah
perut bawah, rasa seperti ditusuk
skala nyeri 5
Do:
Wajah klien meringis
Ds:
Klien mengatakan lemas, karena
tidak bisa makan sampai habis.
Tiap kali makan tiba-tiba muntah,
kadang disertai mual karena nyeri
yang tiba-tiba menyerang.
Do:
Klien tampak lemah, terbaring di
tempat tidur.
Desakan sel
hiperplasi intra
abdominal
Nusea-vomitus
sekunder terhadap
respon nyeri
abdomen
Gangguan rasa nyaman,
nyeri akut
gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
I. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra
abdominal
2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d
Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen
Rencana Intervensi
No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi Ttd
1.
2.
06/02/06
j.10:15
06/02/06
j.10:25
1
2
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam, diharapkan nyeri
berkurang atau hilang
dengan KH:
- Klien tidak mengeluh
- ekspresi wajah
tenang
- skala nyeri dalam
batas turun sampai skala 3
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan kebutuhan
nutrisi klien terpenuhi,
dengan KH:
- Klien mengatakan
tidak lemas lagi
- Klien mampu
beraktivitas pasif di
tempat tidur ; alih-baring,
duduk, makan minum
tanpa bantuan.
- Porsi makan habis.
1. Kaji skala nyeri
2. Berikan individu kesempatan
untuk beristirahat
3. aAarkan tindakan non
invasive, sperti relaksasi : nafas dalam
4. Ajarkan metode destraksi
selama muncul nyeri akut
5. Beri posisi yang nyaman
pada pasien
6. Kolaborasi pemberian anal
getik
1. Anjurkan pola makan sedikit tapi
sering
2. Beritahu bahwa porsi makan tidak
harus dihabiskan sesaat
3. Motivasi keinginan makan dengan
harapan kesembuhan
4. Anjurkan keluarga untuk turut berperan
dalam pemberian menu makan yang
disukai klien.
5. Anjurkan makan saat nyeri tidak
datang, dan berhenti saat nyeri datang.
Implementasi
Tgl/jam DX Implementasi Respon ttd
06/02/06
j.10:35
06/02/06
j.10:55
1
2
1. memberikan individu kesempatan
untuk beristirahat
2. mengajarkan tindakan non invasive,
sperti relaksasi
3. mengkaji skala nyeri
4. mengajarkan metode destraksi
selama muncul nyeri akut
5. memberi posisi yang nyaman pada
pasien
6. memberikan analgetik
1. menganjurkan makan sedikit tapi
sering, dan makan tidak harus langsung
habis
2. menganjurkan keluarga untuk
berperan dalam pemberian menu makan
yang disukai klien,& memotivasi bahwa
dengan makan yang disukai, klien bisa
makan banyak dan cepat sembuh
3. menganjurkan makan saat nyeri tidak
- Klien
kooperatif
- Skala nyeri
klien 5
- Klien
mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Klien
memeragakan tehnik
relaksasi nafas dalam.
- Kilen
mengatakan nyaman
dengan tidur posisi
miring kekiri dengan
lutut agak ditekuk ke
atas
- Klien respon
dan kooperatif
- Klien
mengatakan akan
mencoba makan sedikit
datang, dan berhenti saat nyeri datang. sedikit tapi sering.
- Keluarga
bersedia membantu
memberi makan yang
disukai klien.
Catatan Perkembangan
Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD
07/02/06
j.11:10
07/02/06
j.11:10
1
2
S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating
melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk
ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam.
O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak
mengeluh nyeri lagi
A: Masalah teratasi
P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri
datang
S: Klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit, tapi
masih muntah karena makanan, yang dibelikan suami terlalu
berasa.
O: Klien masih tampak lemah, tapi sudah mampu bergerak pasif
di tempat tidur; miring kanan kiri, dan duduk tanpa bantuan.
A: Masalah belum teratasi, klien masih lemah dan muntah saat
makan, dengan rasa yang tajam.
08/02/06
j.10:10
2
P: Anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu
berasa/merangsang muntah.
S: Klien mengatakan sudah mencoba mengurangi makanan yang
terlalu berasa. Tadi pagi sudah makan dengan menu dari
Rumah Sakit, dimakan 3 x, habis, dan tidak muntah.
O: Klien masih tampak lemah, mampu bergerak pasif-aktif,
duduk tanpa bantuan, dan berjalan dengan pegangan
(diperagakan 3 langkah berpegangan tempat tidur, dari tempat
tidur sampai kursi roda)
A: Masalah teratasi
P: Anjurkan untuk mempertahankan pola makan.