PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANDI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)Nama Mahasiswa: Sungging Pandu WijayaNIM

: 122310101026Tempat Pengkajian: Ruang IGD RS Abdoer Rahem SitubondoTanggal

: 15 April 2015

I. Identitas Klien

1. Nama

: An. N2. No RM

: 2065443. Umur

: 6 bulan4. Diagnosa medis: Obs hematemesis + febrisII. Pengkajian KeperawatanA. Primary survey

1. Airway:

Jalan napas paten atau bersihan jalan napas efektif.2. Breathing Keluarga klien mengatakan klien sesak napas yang dibuktikan dengan RR 36 kali/menit, pernapasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasan serta SpO2 85%.3. Circulation Nadi 156 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, dan suhun 38,1 oC B. Secondary survey

1. Alasan masuk RS

Keluarga klien mengatakan klien muntah darah 2 kali sejak kemarin, yang pertama bercampur susu yang kedua darah, sesak (+), dan minum ASI (+), panas (+) sejak 1 hari yang lalu.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mempunyai riwayat penyakit sesakb. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : pasien tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.c. Obat-obat yang digunakan: klien pernah mendapatkan obat dari klinik swasta3. Pengkajian Head to toe

a. Keadaan umum Lemah dan compos mentis

b. Tanda vital Nadi 156 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 38,10 C, GCS 456, dan SpO2 85%.1. Kepala I: Kepala klien normal tidak ada benjolan, kemerahan atau tanda infeksi lainnya. Rambut klien tampak hitam dan persebaran rambut merata.P: Tidak adanya nyeri tekan pada area kepala klien, tidak terdapat benjolan.2. Leher I: simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan atau pembesaran, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.P: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada area leher klien dan tidak ada benjolan3. DadaI: simetris ka/ki, adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dada.P: Tidak adanya massa.

P: Sonor

A: veshikuler , whyzing (-), Rhonki (-).4. Abdomen I: simetris, bentuk cembung, tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen klien seperti benjolan (-), warna kemerahan (-).P: Tidak teraba massa.P: Tympani

A: peristaltic usus 9x/menit, tidak terdengar bunyi bruit dari pembuluh darah arteri5. Urogenital I: Tidak terpasang kateter.6. Ekstremitas I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas klien seperti adanya benjolan, warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya dan odem.7. Kulit dan kuku I: Kulit kemerahan, anemis (-), ikterik (-). Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan dimana kuku klien berwarna merah muda dan tampak terjaga kebersihannya.8. Keadaan lokal I: Kulit kemerahan, anemis (-), ikterik (-), Pada bagian dada didapatkan bahwa adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu pernapasan ketika klien bernapas, pernapasan cuping hidung. P: tidak ada massa pada daerah abdomen.

P: abdomen kiri tympani (+), dan paru sonor (+)A: vesikel , whyzing (-), Rhonki (-)..4. Tindakan Prehospital

Sebelumnya klien pergi ke klinik swasta terdekat5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis PemeriksaanNilai normalSatuanHasil pemeriksaan

Hari/tanggal

Rabu 15 Arpil 2015

Darah Lengkap----------

Nb: hasil masih menunggu laboratorium

Situbondo, 15 April 2015 Pengambil Data

(Sungging Pandu W.)

NIM. 122310101026ANALISA DATANOHARI/

TGLDATA PENUNJANGETIOLOGIMASALAH

1.Rabu/ 15 April 2015DS: Klien menangis terus menerusDO: - RR 36 kali/menit

Nadi 156 kali/ menit

Suhu 38,1o C

Kulit kemerahanAgen infeksius

Peningkatan jumlah produksi monosit, makrofakAnterior hipotalamus Kenaikan termoregulasi

Panas tubuh meningkat

hipertermi

2. Rabu/ 15 April 2015DS: Keluarga pasien mengatakan sudah 2 hari ini sulit minum ASI dan menangis terusDO:

Klien kurang nafsu makan.

Konjungtiva pucat

Peristaltik usus 9x/menit

BB= 5,7 kg

Agen infeksius

Peningkatan jumlah produksi monosit, makrofak

Anterior hipotalamus

Kenaikan termoregulasi

Panas tubuh meningkat

Metabolism basal meningkat

Nafsu makan dan intake kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b/d proses penyakit ditandai dengan Nadi 156 kali/ menit, Suhu 38,1o C dan Kulit kemerahan2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang ditandai dengan Klien kurang nafsu makan, Konjungtiva pucat, Peristaltik usus 9x/menit, dan BB= 5,7 kg

Daftar Diagnosa KeperawatanNOHARI/TANGGALDIAGNOSAKETERANGAN

1.Rabu/ 15 April 2014Hipertermi b/d proses penyakit ditandai dengan Nadi 156 kali/ menit, Suhu 38,1o C dan Kulit kemerahan

2.Rabu/ 15 April 2014Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang ditandai dengan Klien kurang nafsu makan, Konjungtiva pucat, Peristaltik usus 9x/menit, dan BB= 5,7 kg

RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.Hipertermi b/d proses penyakit ditandai dengan Nadi 156 kali/ menit, Suhu 38,1o C dan Kulit kemerahan

NOC

Thermoregulasi

Kreiteria hasil:

1. Suhu 36 o -37 oC

2. Nadi dan RR dalam rentang normal

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,

NIC :

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor penurunan tingkat kesadaran

3. Berikan antipiretik4. Berikan cairan intravena

5. Ajarkan keluarga Kompres hangat pasien pada lipat paha dan aksila

6. Tingkatkan sirkulasi udara

1. Mengetahui tindakan selanjutnya yang akan dilakukan 2. Menjaga kesadaran untuk mencegah kejang.

3. Menurunkan panas dengan obat4. Memelihara keseimbangan cairan5. Menurunkan panas dengan tanpa obat6. Mengoptimalkan kecukupan oksigen di daerah pasien

2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang ditandai dengan Klien kurang nafsu makan, Konjungtiva pucat, Peristaltik usus 9x/menit, dan BB= 5,7 kgNOC:

1. Nutritional status: Adequacy of nutrient2. Nutritional Status : food and Fluid Intake3. Weight Control

kriteria hasil:

1. Albumin serum

2. Pre albumin serum

3. Hematokrit

4. Hemoglobin

5. Total iron binding

6. capacity1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien3. Monitor adanya penurunan BB 4. Monitor lingkungan selama makan5. Monitor intake nutrisi6. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.1. Mengidentifikasi makanan yang tidak dapat dikonsumsi2. Mengoptimalkan intake yang akan didapat

3. Mengoptimalkan asuhan keperawatan

4. Meningkatkan keluarga klien dalam melakukan intervensi

5. Mengukur keberhasilan intervensi6. Mengoptimalkan intake yang akan didapat

CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA: Hipertermi b/d proses penyakit ditandai dengan Nadi 156 kali/ menit, Suhu 38,1o C dan Kulit kemerahanHARI/TGL: Rabu/14 April 2015WAKTUTINDAKAN RESPON/HASILPARAF

22.0222.0822.1522.26

Pengukuran TTVMemonitor penurunan tingkat kesadaran

Pemasangan infus dan memberikan antipiretik dan vit KMengajarkan kompres hangat S: Klien menangisO:Klien mengalami kenaikan suhu tubuh Nadi 156 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 38,10 C, GCS 456, dan SpO2 85%.S: Klien menangisO:klien masih dalam keadaan sadarS: Klien mulai tenang dan tidak menangisO: suhu tubuh klien mulai menurun.S: keluarga pasien mengatakan paham dengan caranya

O: keluarga dapat mempraktikan

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: Hipertermi b/d proses penyakit ditandai dengan Nadi 156 kali/ menit, Suhu 38,1o C dan Kulit kemerahan.HARI/TGL,

WAKTUEVALUASIPARAF

Rabu/ 14April 2015S: Klien sudah tidak menangisO: Suhu tubuh Klien 37oCA: Masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke ruang rawat inap.

EMBED Word.Picture.8

_1418837958.doc