PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANDI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)Nama Mahasiswa: Sungging Pandu WijayaNIM

: 122310101026Tempat Pengkajian: Ruang IGD RS Abdoer Rahem SitubondoTanggal

: 14 April 2015

I. Identitas Klien

1. Nama

: Tn. A2. No RM

: 2064783. Umur

: 50 tahun4. Diagnosa medis: HerpesII. Pengkajian KeperawatanA. Primary survey

1. Airway:

Tidak terdapat secret atau sputum pada jalan napas klien.2. Breathing Klien bernapas normal dengan RR 20 kali/menit, tidak menggunakan pernapasan cuping hidung dan tidak menggunakan penggunaan otot bantu pernapasan.3. Circulation tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 94 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, dan suhun 38,2 oC B. Secondary survey

1. Alasan masuk RS

Klien datang dengan keluhan pana (+), bentol-bentol didada dan di punggung kiri, nyeri (+).2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit.b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : pasien tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.c. Obat-obat yang digunakan1) Santagesik 1 amp3. Pengkajian Head to toe

a. Keadaan umum Lemah dan compos mentis

b. Tanda vital Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 94 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 38,20 C, GCS 4561. Kepala I: Kepala klien tampak normal tidak ada benjolan, kemerahan atau tanda infeksi lainnya, Rambut klien putih dan bersihP: Tidak adanya nyeri tekan pada area kepala klien, tidak terdapat benjolan.2. Leher I: simetris, pada bagian belakang terdapat herpes dengan warna kemerahan pada kulit dan menyebar di sebagian leher belakang.3. DadaI: simetris ka/ki, terdapat herpes di dada kiri sampai ke punggung belakang.P: adanya nyeri tekan pada area dada klien.

P: Sonor

A: veshikuler tidak terdapat suara tabahan4. Abdomen I: simetris, bentuk cembung, warna kemerahan (+), terdapat herpes di perut bagian atas kiri dekat thoraks.A: peristaltic usus 18x/menitP: tidak didapatkan massa maupun nyeri tekan, asites (-), dan pembesaran hepar (-)P: Tympani

5. Urogenital I: Tidak terpasang kateter6. Ekstremitas I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas atas dan bawah, tidak ada oederm, tidak ada kelainan, tidak ada varises, tidak ada luka7. Kulit dan kuku I: Pada bagian kulit klien ditemukan adanya vesikel-vesikel berkelompok yang nyeri,edema di sekitar lesi, khususnya di dada kiri dan menjalar sampai punggung belakang. Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan dimana kuku klien berwarna merah muda dan kurang terjaga terjaga kebersihannya.8. Keadaan lokal I: Pada bagian kulit klien ditemukan adanya vesikel-vesikel berkelompok yang nyeri,edema di sekitar lesi, khususnya di dada kiri dan menjalar sampai punggung belakang.P: Adanya nyeri tekan pada daerah dada khususnya daerah lesi.P: abdomen tympani (+), dan paru sonor (+)A: vesikel (+) Tidak ada suara napas tambahan.4. Tindakan Prehospital

Sebelumnya tidak ada tindakan dari keluarga.5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis PemeriksaanNilai normalSatuanHasil pemeriksaan

Hari/tanggal

Rabu 14 Arpil 2015

Darah lengkap------------

Nb= hasil masih menunggu laboratorium.Situbondo, 14 April 2015 Pengambil Data

(Sungging Pandu W.)

NIM. 122310101026ANALISA DATANOHARI/

TGLDATA PENUNJANGETIOLOGIMASALAH

1.selasa/ 14 April 2015DS: Klien mengeluh panas dan nyeri pada daerah dada kiri dan punggung yang terkena herpes.

Klien mengatakan merasa gatal dan mengalami gangguan pola tidurDO: - Vesikel tampak berair Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas

Klien terlihat gelisah dan meringis menahan nyeri

Tekanan darah 110/80 mmHg Klien melindungi daerah yang nyeri

Klien mengalami gangguan tidurHerpesInfeksi primerLesi berbentuk macula atau papula

pustula

Pecah menjadi ulkusInfeksi berlanjut

Nyeri akutNyeri akut

2. Selasa/ 14 April 2015DS: Klien menyatakan kulitnya terasa berair gatal, terbakar dan tidak nyaman.DO:

Vesikel tampak berair Terdapat luka karena vesikel pecah

Kerusakan permukaan kulit akibat ulkus

Kerusakan lapisan kulit akibat ulkus

Herpes

Infeksi primer

Lesi berbentuk macula atau papula

Rasa gatal dan terbakar

Terdapat luka karena vesikel pecah

Kerusakan integritas kulitKerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d inflamasi jaringan ditandai dengan Vesikel tampak berair Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas2. Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus ditandai dengan vesikula berair, ulkus dan Klien menyatakan kulitnya terasa berair gatal, terbakar dan tidak nyaman.

Daftar Diagnosa KeperawatanNOHARI/TANGGALDIAGNOSAKETERANGAN

1.Selasa/ 14 April 2015Nyeri akut b/d inflamasi jaringan ditandai dengan Vesikel tampak berair Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas

2.Selasa/ 14 April 2015Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus ditandai dengan vesikula berair, ulkus dan Klien menyatakan kulitnya terasa berair gatal, terbakar dan tidak nyaman.

RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.Nyeri akut b/d inflamasi jaringan ditandai dengan Vesikel tampak berair Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitasNOC :1. Pain Level,2. pain control,3. comfort levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1 x 24 jam Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang5. Tanda vital dalam rentang normal6. Tidak mengalami gangguan tidur

1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

1. Mengetahui skala nyeri2. Mengoptimalkan penurunan rasa nyeri

3. Mengoptimalkan tindakan yang akan dipilih untuk diberikan4. Menurunkan nyeri tanpa medikasi5. Kolaborasi dengan tim medis untuk menurunkan nyeri.

2.Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus ditandai dengan vesikula berair, ulkus dan Klien menyatakan kulitnya terasa berair gatal, terbakar dan tidak nyaman.NOC:1. Tissue integrity : skin and mucous membranes2. Wound healing : primary and secondary intentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x 24 jam kerusakan integritasjaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:1. Perfusi jaringan normal2. Tidak ada tanda-tanda infeksi3. Menunjuk kan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang4. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien3. Monitor status nutrisi pasien4. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril5. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

1. Mengurangi tekanan dan menjaga aliran darah2. Mengidentifikasi faktor yang dapat memperburuk kondisi3. Memaksimalkan proses penyembuhan luka4. Mempercepat penyebuhan luka5. Mengurangi tekanan dan menjaga aliran darah

CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA: Nyeri akut b/d inflamasi jaringan ditandai dengan Vesikel tampak berair Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitasHARI/TGL: Selasa/14 April 2015WAKTUTINDAKAN RESPON/HASILPARAF

8.459.089.1511.26

-Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Mengajarkan teknik nonfarmakologi napas dalamInjeksi santagesik 1 amp

S: Klien datang dengan mengeluh panas diseluruh dada dan punggungO: klien datang dengan memegangi dadanya dan terlihat lemah S: Klien mengatakan masih merasa panas

O: Klien mulai tampak nyaman namun nyeri masih belum berkurang

S: Klien mengatakan masih merasa panas dan nyeri namun berkurang.O: Klien mulai tampak nyaman S: Klien mengatakan nyeri berkurangO: ekspresi klien kembali tenang

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: Nyeri akut b/d inflamasi jaringan ditandai dengan Vesikel tampak berair Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas.HARI/TGL,

WAKTUEVALUASIPARAF

Selasa/ 14 April 2015S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurangO: Ekspresi wajah klien kembali tenang, TD: 110 mmHg, klien Nampak tenangA: Masalah Nyeri akut teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke ruang rawat inap.

EMBED Word.Picture.8

_1418837958.doc