728RESUMENSe dene como dolor cervical facetario el dolor localizado en la regin cervical, occipital y/o escapular posterior. Es conside-rado un cuadro autolimitado y se resuelve tpicamente dentro de las primeras seis semanas de evolucin. El diagnstico es principalmenteclnico,complementndoseconlaimage-nologacuandoevolucionadeformatrpida,conelnde objetivarydescartarprobablesfuentesetiolgicas.Dadala caracterstica de ser autolimitado, el manejo conservador es la primera lnea de tratamiento (manejo farmacolgico aso-ciado a rehabilitacin kinsica). Inyecciones espinales, como bloqueos cervicales, son alternativas mnimamente invasivas para el manejo del dolor cervicalPalabras clave: Dolor facetario cervical, dolor cervical, colum-na cervical.SUMMARYCervical facet pain is dened as pain occuring in the cervical, occipital, or posterior scapular areas but not radiating into the upper extremities. Cervical facet pain typically is considered to be selimiting and to resolve within 6 weeks. The evaluation ofcervicalfacetpainbeginswithafocusedhistoryand physicalexamination.Imaginegenerallyshouldbeused forconrmationofadiagnosis.Thetreatmentbeginwith conservativemanagement(briefperiodsofrest,analgesics andrehabilitation).Spinalinjections,areminimalinvasive options for the management. Key words: Axial pain, cervical facet pain, cervical spine.INTRODUCCINE|do|o|esdeu|docoro "uuaepe||euc|adesa|adab|e,seuso||a|, emocional, asociada con dao potencial o actual, o descrito en trminos de ese dao (1).Es de importancia conocer que la cabeza, el cuello, la cintura escapular ylasextremidadessuperioresconformanunaunidadfuncionalenla cual los diferentes componentes dependen los unos de otros. Las ml-tiplesarticulacionesyunionesmsculo-ligamentosasproporcionana cada componente una movilidad casi selectiva, a la que contribuye una |rpo|aue ruscu|au|a, que coue|e uua ro.|||dad ru, d|e|euc|ada a cada componente. La regin cervical est sometida durante la actividad diaria a importantes requerimientos. De este modo, habr situaciones de sobrecargas funcio-nales que, asociadas a los cambios degenerativos, las lesiones y otras afec-ciones, generarn en forma directa o indirecta episodios de dolor cervical. EVALUACIN Y MANEJO DEL DOLOR CERVICAL FACETARIO THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CERVICAL FACET PAIN DR. LYONEL BEAULIEU L. (1) DR. CARLOS VALENZUELA C. (1)1. Centro de Columna. Departamento de Traumatologa y Ortopedia. Clnica Las Condes. Email: lbealieu@clc.cl Artculo recibido: 04-07-2014Artculo aprobado para publicacin: 14-08-2014[kLv. ML. CLIh. C0hLS - 2014, 25(5) 728-731]729[LvALUACI0h MAhLJ0 LL C0L0k CLkvICAL fACL1AkI0 - k. L0hLL 8LAULILU L. C0L.]El dolor cervical facetario es una de las mayores causas de atencin m-dica. La incidencia de dolor cervical llega a un 66% (2) es, junto con el dolor lumbar, responsable de un sustancial costo econmico, incluyen-do costos directos como terapias mdicas, diagnsticos por imgenes, hospitalizaciones e incluso intervenciones quirrgicas. Genera tambin costos indirectos como das laborales perdidos y disminucin en la pro-ductividad laboral, entre otros.LfIhICI0h'e deue coro do|o| ce|.|ca| acea||o e| do|o| |oca||.ado eu |a |e|ou cervical, occipital y/o escapular posterior, que no se irradia a extremida-des superiores en alguna distribucin dermatomrica, siendo su etiologa el proceso inamatorio derivado del proceso degenerativo cervical.Dependiendo de la duracin del dolor cervical, ste se puede categorizar seuu erpo|a||dad. Es as| que se deue do|o| ce|.|ca| audo cuaudo est presente por menos de 4 semanas; subagudo entre 4 a 12 sema-nas; y crnico cuando su duracin es mayor a 12 semanas (3).El dolor cervical facetario tpicamente es considerado un cuadro autoli-mitado y se resuelve generalmente dentro de las primeras seis semanas de e.o|uc|ou (5). '|u erba|o, e|se ||e|au|a que rues|a que |a de-nicin de cuadro autolimitado tambin se puede considerar arbitraria. DePalmaycolaboradoresevalulahistorianaturaldeldolorcervical notratadoydiocuentaqueun21%delospacientestuvoremisin completa del dolor; 49% tuvo un parcial alivio del dolor; y un 22 % no tuvo alivio de la sintomatologa (4).fisiopatoIoga deI oIor CervicaI facetarioLa etiologa del dolor cervical es multifactorial y a menudo difcil de pre-cisar sin embargo, es conocido que los cambios degenerativos pueden ser causal directa o indirecta de este cuadro clnico. Es por esto que to-rau |e|e.auc|as a|uuas ca|ace||s|cas espec|cas de |a |e|ou ce|.|ca|.El origen del dolor tiene, bsicamente, relacin con:-Procesos lesivos de la musculatura cervical, cintura escapular-Proceso degenerativo discal-Alteraciones de estructuras de soporte posterior (fundamentalmentefacetario) secundarios a procesos degenerativosEn relacin al dolor cervical de origen facetario, ste tiene sustrato ana-or|coeu|asa||cu|ac|oues.|oapos|a||asce|.|ca|es(es|ucu|ade soporte posterior), las cuales son articulaciones sinoviales, que al igual que cualquier otra articulacin de estas caractersticas, se someten a un procesodegenerativoinexorable,generndosetransferenciaanmala de |as ca|as recau|cas a u|.e| .|oapos|a||o eu o|ra secuuda||a a| procesodegenerativodiscal.Estosetraduceenmovilidadanormaly un proceso degenerativo articular progresivo y sintomtico, provocando unprocesoinamatoriofacetario.Seactivannociceptoresperifricos ubicados en complejo ligamentario posterior y cpsulas articulares, por estmulos qumicos, fsicos o inamatorios (aumento de mediadores in-amatorios interleukinas, factor de crecimiento tumoral, entre otros) (5).Cuadro cInico y examen fsicoLos pilares para la evaluacin y el manejo del dolor cervical son la anam-ues|s , e| eareu |s|co de| pac|eue. La ua||dad es |o|a| p|auea| e| diagnstico etiolgico facetario para proponer la alternativa teraputica adecuada.Enlahistoriaesimportanteaclararenprimerlugar,eliniciodeldo-lor,siexistealgnmecanismodesencadenanteinicial,culessonlas actividadesqueaumentanodisminuyenlaintensidad,caractersticas deldoloryduracin,sonentreotraslascaractersticasquesedeben |deu|ca|.C|as|careuee|do|o|acea||oesdep|edor|u|ora|ua| asociado a rigidez, que con el paso del tiempo y aumento de la acti-vidad diaria va disminuyendo en intensidad y que caractersticamente aumenta con las posiciones y actividades en extensin al igual que las rotacionales.El examen fsico debe incluir la inspeccin de eventuales posiciones an-tlgicas, alineamiento coronal y sagital, rangos articulares de columna cervical (tanto axial como subaxial). El examen neurolgico completo y noslodeextremidadessuperiores,ayudaadescartarradiculopatas y/o mielopatas concurrentes que pudiesen existir.Laarticulacindelhombrodebeexaminarsederegla,comoprobable fuente de dolor referido, as como tambin descartar patologas vascu-lares como el sndrome del oprculo torcico. Laposibilidaddepatologanoorgnicatambinesciertaysedebe sospechar en pacientes con dolor severo a la palpacin sin distribucin dermatmica, variacin de los hallazgos en el examen fsico, dolor des-proporcionado y expresin sobrexagerada, entre otros.Lstudios de ImagenesEl estudio por imgenes no siempre se realiza debido a la naturaleza au-tolimitada del dolor cervical facetario. Es de regla obtener, por ejemplo, radiografas de pie AP y lateral neutra en pacientes que llevan ms de seis semanas de evolucin de dolor cervical. Cambios degenerativos en las radiografas son hallazgos frecuentes. Es as como el 95% de hombres y el 70% de mujeres asintomticas, ma-yores de 65 aos, tienen al menos un hallazgo radiolgico degenerativo cervical. La degeneracin es ms frecuente en C5-C6, seguido por C6-C7 y luego C4-C5 (6).Las radiografas oblicuas se utilizan para la visualizacin de las articu-laciones facetarias y la unin cervicotorcica. Las imgenes dinmicas en exin y extensin deben ser consideradas para la evaluacin de la inestabilidad, mientras que la proyeccin transoral se usa para visuali-zar patologas de la articulacin Atlantoaxodea (C1-C2), que puede ser fuente de dolor osteoartrtico.730La Resonancia Magntica (RM) es el estudio por imagen de eleccin en dolor cervical facetario persistente. sta provee una clara visin de es-tructuras neurales, cuerpos vertebrales, estructuras articulares y tejidos blandos,ascomotambinescapazdeevaluarelestadodedegene-racindiscal(siexisteprdidadealturadiscal,deshidratacin,entre otros). Es de relevancia tener en cuenta la alta tasa de cambios dege-nerativos en pacientes asintomticos, por lo que se debe interpretar de manerajuiciosalasimgenesobtenidasenlasdistintasadquisiciones deeseesud|o.LaRVesseus|b|e,espec|capa|ad|auos|ca|os-teoartritisfacetariacomofuenteetiolgicadelasintomatologa.Los principales hallazgos imagenolgicos a nivel facetario incluyen: prdida del cartlago articular, derrame articular, quistes sinoviales y periartritis facetaria (7).TRATAMIENTOEl dolor cervical facetario agudo debe inicialmente manejarse con repo-so, cese de las actividades generadoras de dolor y un limitado tiempo enrelacinausodemedicamentos.Estambinnecesarioconsiderar tratamiento coadyuvantes, como el uso de terapia fsica, perodo de in-movilizacin con rtesis cervicales y modalidades locales de tratamiento (fro local en las primeras horas de evolucin, calor local, masoterapia, ultrasonido, estimulacin elctrica transcutnea, entre otros).El uso de bloqueos espinales (bloqueos facetarios, bloqueos peridurales, entre otros) deben ser considerados en cuadros de dolor cervical faceta-rio recurrente o crnico, con certeza diagnstica. La mayora de las mo-dalidades de tratamiento anteriormente descritas, han tenido mltiples reportes en relacin a los efectos que poseen, por lo que su efectividad depende en gran medida de un diagnstico acucioso en relacin a el o los generadores de dolor cervical.farmacosAntiinamatorios No Esteroidales (AINES), Paracetamol, Tramadol, rela-jantes musculares, antidepresivos y opioides son utilizados para el trata-miento del dolor axial crnico. En pacientes con dolor cervical crnico, el slo uso de analgsicos como Paracetamol o Tramadol, en combinacin cou au|dep|es|.os pa|eceu eue| uua |au ecac|a (8).Losrelajantesmuscularespuedenayudarenalgunospacientes,pero e|se deb|| e.|deuc|a de su ecac|a , |os beuec|os debeu se| corpa|a-dos con sus potenciales efectos adversos. Elusoprolongadodeopioidesparecesersegurosinembargo,posee uuarodesaecac|aeupac|euescoudo|o|acea||oc|ou|co|e|ac-tario. stos poseen reacciones adversas como alteracin del comporta-miento,delestadodealerta,depresindelsistemanerviosocentraly alteracin motora, entre otras, por lo que su uso indiscriminado y pro-longado no parece ser apropiado (9).Los AINESsonlosfrmacosmsutilizadoseneldolorcervicalagudo , c|ou|co s|u |||ad|ac|ou, auuque cou |epo|es de beuec|os r|os eu laliteratura.Estosmedicamentosdebenserprescritosconprecaucin debidoalaaltaprevalenciadepatologascardiovascularesdelapo-blacin.Terapia fsicaLos programas de entrenamiento fsico se basan en el acondicionamien-to aerbico y en el fortalecimiento y elongacin muscular. stos tienen unamoderadacalidaddeevidenciaenrelacinaladisminucindel dolorsisecomparaconelusodemedicamentosylaindicacinde reposo (10).No e|se c|a|o beuec|o (|uc|uso e| u|.e| de e.|deuc|a es deb||) pa|a e| usodemaniobrasdetraccinenpacientescondolorcervicalcrnico, independiente de su etiologa (11).Terapia alternativaLaacupunturaes,actualmente,laprincipalcorrientedeterapiaal-ternativa para el tratamiento del dolor axial crnico. An no se com-p|eude,depa|ede|ared|c|uaocc|deua|,su|ea|basec|eu|ca sin embargo, se conoce la satisfaccin real de muchos pacientes que utilizanestaterapia,queposeebajatasadeincidenciadeefectos adversos (12).8Ioqueos cervicaIesLosbloqueoscervicales(inyeccionesespinales,segnlaliteratura anglosajona)correspondeauntipodeterapiamnimamenteinvasi-vaqueproveealiviodeldolorenpacientesquenomejoranconlas roda||dades de |aar|euo couse|.ado| "uo |u.as|.o" (u|a 1). Es-fICUkA 1. 8L0UL0 CLkvICALFoto de Bloqueo Peridural Cervical, Dr. Lyonel Beaulieu L.[kLv. ML. CLIh. C0hLS - 2014, 25(5) 728-731]731[LvALUACI0h MAhLJ0 LL C0L0k CLkvICAL fACL1AkI0 - k. L0hLL 8LAULILU L. C0L.]kLfLkLhCIAS 8I8LI0CkfICAS1.Ve|s|e,F,bodu|N.l/'l!as|fo|ceou!aouor,,C|ass|ca|ouo chronic pain . Seattle: IASP Press , 1994, 209- 214.2. Cot P, Cassidy J, Carroll L: The Saskatchewan Health and Back Pain Survey: TheprevalenceofneckpainandrelateddisabilityinSaskatchewanadults. Spine 1998; 23 (15): 1689- 1698.3. AhnUN, AhnUM,IpsenBet Al:Mechanicalneckpainandcervicogenic headache. Neurosurgery 2007 ; 60 (1) : 21- 27.4.DePalmaAFetal:Anteriorinterbodyfusinforseverecervicaldis degeneration. Insttr Course Lect 1978; 27: 202- 215.5. Cavanaugh j et al. Pain Generation in Lumbar and Cervical Facet Joints. J Bone Joint Surg Am 2006 ;88A (2) : 63 - 67. 6. Wieser ES, Wang JC: Surgery for neck pain. Neurosurgery 2007; 60 (1, suppl 1) : S51- S56.7.BodenSD,McCowinPR,DavisDOetal: Abnormalmagnetic-resonance scansofthecervicalspineinasymptomaticsubjects:Aprospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990 ; 72 (8): 1178- 1184.8. Malanga G, Wolff E: Evidence- informed management of chronic low back painwithnonsteroidalantiinamatorydrugs,musclerelaxantsandsimple analgesics. Spine J 2008 ; 8(1) : 173- 184.Los autores declaran no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.9. Schofferman J, Mazanec D: Evidence- informed management of chronic low back pain with opioid analgesics. Spine J 2008; 8(1): 185- 194.10.Chiu TT,Hui-ChanCW,CheinG: Arandomizedclinicaltrialof TENSand exercise for patients with chronic neck pain. Clin Rehabil 2005 ; 19 (8): 850- 860.11.GrahamN,Gross AR,GlodsmithC:Mechanicaltractionformechanical neck disorders: A systematic review. J rehabil Med 2006; 38 (3): 145- 15212. Kelly RB: Acupuncture for pain. Am Fam Physician 2009; 80 (5): 481- 484. 13. Carragee EJ, Hurwitz El, Cheng I et al: Treatment of Neck Pain: Injections and surgical interventions . Results of the Bone and Joint DEcade 2000- 2010. TaskForceonNeckPainandItsAssociatedDisorders.Spine2010;33(4, Suppl): S153- S169tosbloqueos(bloqueosfacetarios,bloqueosperiduralesybloqueos o|ar|ua|es)uo|ueuause|e||aar|euodeu||.os|uerba|o, suprincipalobjetivoesaliviarlasintomatologaporunperodode tiempo,porloqueenpacientescondolorcervicalcrnicoofrecen unarealalternativaparaelaliviodeldolor,conbajaincidenciade reacciones adversas (13).SNTESISEl dolor cervical de tipo facetario es motivo de consulta frecuente, sien-do un cuadro autolimitado la gran mayora de las veces. El diagnstico bsicamenteesclnico,pudiendoserapoyadoporimgenes.Eltrata-miento es conservador, teniendo como ltimo recurso el uso de los blo-queos cervicales.