artroplastia totalĂ de Şold În sechelele displaziei coxofemurale_posibilitĂŢi tehnice de...
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat
ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ŞOLD ÎN SECHELELE DISPLAZIEI COXOFEMURALE.POSIBILITĂŢI TEHNICE DE AMELIORARE
Conducător ştiinţific:
Acad. Prof. Univ. Dr. NICOLAE GORUN
Doctorand:
Dr. EMIL MAREŞ
2011
Cuprins
A. PARTEA GENERALĂ .............................................................. 9
Introducere şi scurt istoric ............................................................... 10
CAPITOLUL 1. Date de anatomie descriptivă asupra articulaţiei coxofemurale ............................................................................................ 13
1.1. Date generale ....................................................................... 13 1.2. Articulaţia coxofemurală, articulaţia şoldului sau
articulaţia coapsei (coxa = coapsă) (articulatio coxae) ..... 13
1.2.1. Suprafeţele articulare sunt plasate în cotil şi pe capul femural .................................................................................. 13
1.2.1.1. Cavitatea cotiloidă, cotil sau acetabulum ............................. 13
1.2.1.2. Capul femural (caput femoris) .............................................. 15
1.2.2. Mijloace de unire................................................................... 16
1.2.2.1. Capsula articulară.................................................................. 16 1.2.2.2. Ligamente pericapsulare....................................................... 17 1.2.2.3. Ligamentul rotund al capului femural (ligamentum capitis femoris)
.................................................................................. 19 1.2.2.4. Sinoviala coxofemurală.......................................................... 20 1.2.2.5. Raporturile articulaţiei şoldului............................................. 20 1.2.2.6. Alte elemente anatomice.......................................................... 22 1.2.2.7. Vascularizaţia şi inervaţia articulaţiei şoldului...................... 23 CAPITOLUL 2 Structuri funcţionale şi biomecanica articulaţiei coxofemurale........................................................................................ 25
2.1. Structuri funcţionale.................................................................... 25 2.2. Aparatul muscular al şoldului..................................................... 26
2.3. Mişcări............................................................................................ 31
CAPITOLUL 3
Histologia structurilor articulare coxofemurale............................... 36
CAPITOLUL 4
Clasificarea coxartrozelor....................................................................... 40
4.1. Clasificarea etiologică...................................................................... 40
4.2. Clasificarea anatomopatologică .................................................... 41
CAPITOLUL 5
Patogenia coxartrozelor.......................................................................... 42
5.1. Teoria originii circulatorii............................................................... 42
5.2. Teoria osteocondrală (Axhausen) ................................................... 42 5.3. Teoria vasculară (Harrison-Trueta) ................................................ 42
5.4. Teoria vasculară (Arlet, De Sèze, Durieu) ..................................... 43
5.5. Teoria mecanofuncţională (Pommer şi Lang) ............................... 43
5.6. Teoria mecanică (Pauwels, Freeman) ............................................. 43
5.7. Teoria sinovială ............................................................................... 43
5.8. Teoria chimioenzimatică (Vignon şi De Sèze) ............................... 43
5.9. Mecanisme complexe........................................................................ 43
CAPITOLUL 6
Examenul clinic al coxartrozelor........................................................... 50
6.1. Durerea ........................................................................................... 50
6.2. Redoarea articulară........................................................................ 51
6.3. Atitudinea vicioasă.......................................................................... 52
6.4. Cotaţia evaluării coxartrozelor..................................................... 54
6.5. Diagnosticul diferenţial.................................................................. 59
6.6. Evoluţia coxartrozelor .................................................................. 59
CAPITOLUL 7
Examenul radiologic al şoldului normal şi şoldului artrozic............. 60
7.1. Examenul radiologic al şoldului normal..................................... 63
7.2. Aspecte radiologice în şoldul artrozic........................................... 71 7.3. Alterări morfologice ale capului femural şi cotilului.................. 74
7.4. Examene radiologice suplimentare............................................... 74
7.5. Proba recentrării dinamice a capului femural............................. 75
7.6. Tomografia axială computerizată ................................................. 75
7.7. Flebografia intratrohanteriană ..................................................... 75
7.8. Radiocinematografia dinamicii circuitului venos ........................ 76
CAPITOLUL 8
Anatomia patologică a coxartrozelor..................................................... 76
8.1. Coxartroza incipientă.................................................................. 76
8.1.1. Cartilajul articular........................................................................ 76
8.1.2. Alterările osoase............................................................................ 76
8.1.3. Membrana sinovială..................................................................... 76
8.1.4. Capsula articulară......................................................................... 76
8.2. Coxartroză medie......................................................................... 76
8.2.1. Cartilajul articular......................................................................... 77
8.2.2. Alterări osoase. .............................................................................. 77
8.2.3. Membrana sinovială...................................................................... 77
8.2.4. Lichidul sinovial............................................................................ 77
8.2.5. Capsula articulară ........................................................................ 77
8.26. Osteofitele ...................................................................................... 77
8.3. Coxartroză gravă.......................................................................... 77
8.3.1. Cartilajul articular. ....................................................................... 77
8.3.2. Alterări osoase................................................................................ 78
8.3.3. Membrana sinovială....................................................................... 78
8.3.4. Lichidul sinovial............................................................................. 78
8.3.5. Capsula articulară.......................................................................... 78
CAPITOLUL 9
Complicaţiile artroplastiei totale de şold................................................ 79
9.1. Complicaţii precoce.................................................................... 79
9.1.1. Complicaţii sistemice.................................................................... 79
9.1.1.1. Mortalitatea intra- şi postoperatorie............................................ 79
9.1.1.2. Complicaţii pulmonare................................................................. 79
9.1.1.3. Complicaţii cardiace.................................................................... 79
9.1.1.4. Complicaţii renale şi urinare....................................................... 79
9.1.1.5. Complicaţii gastrointestinale....................................................... 79
9.1.2. Complicaţii locale......................................................................... 79
9.1.3. Embolia grăsoasă......................................................................... 80
9.1.4. Tromboflebita................................................................................ 80
9.1.5. Complicaţii intraoperatorii........................................................... 80
9.1.6. Complicaţii neurovasculare. ....................................................... 80
9.2. Complicaţii tardive. .................................................................... 81
9.2.1. Osificări heterotopice. ................................................................. 81
9.2.2. Malignizarea locală ..................................................................... 82
9.2.3. Fracturi femurale de stress............................. ............................ 82
9.2.4. Degradarea pieselor protetice....................................................... 82
CAPITOLUL 10
Principii de tratament în coxartroze......................................................... 83
10.1. Tratamentul profilactic ............................................................... 83
10.2. Tratamentul conservator............................................................ 84
10.3. Tratamentul chirurgical.............................................................. 88
10.3.1. Date generale................................................................................ 88
10.3.2. Tenotomii....................................................................................... 90
10.3.3. Osteotomii...................................................................................... 90
10.3.3.1. Osteotomia intertrohanteriană oblică cu translaţia internă a diafizei femurale............................................................................ 90
10.3.3.2. Osteotomia de varizare (Pauwels I) .............................................. 92
10.3.3.3. Osteotomia de valgizare (Pauwels II) ........................................... 92
10.3.3.4. Artroplastia.................................................................................... 93
10.3.3.5. Indicaţiile şi contraindicaţiile artroplastiei totale........................ 97
B. PARTEA PERSONALĂ........................................................................ 101
CAPITOLUL 11
Locul actual al osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare în tratamentul complex al coxartrozelor........................................................ 102
11.1. Date generale.................................................................................. 102
11.2. Tehnica operatorie......................................................................... 103
11.3. Discuţii............................................................................................. 105
11.4. Rezultate.......................................................................................... 109
CAPITOLUL 12
Artroplastia totală de şold în coxartrozele secundare pe displazie coxofemurală congenitală........................................................................ 114
12.1. Date generale................................................................................... 114 12.2. Consecinţe terapeutice.................................................................... 117 12.3. Cazuistică.......................................................................................... 120 12.4. Discuţii.............................................................................................. 123
12.5. Cazuri clinice..................................................................................... 128
CAPITOLUL 13
Studiu statistic al decimentărilor pe o perioadă de 10 ani (2001–2010) ............................................................................................. 134
13.1. Date generale.............................................................................. 134
13.2. Cauzele reviziilor protezelor totale de şold............................. 137
13.3. Studiu statistic personal............................................................. 141
13.4. Fiziopatologia decimentărilor protezelor totale de şold – forme anatomoclinice................................................................. 144
13.4.1. Particulele metalice..................................................................... 149
13.4.2. Cimentul (polimetacrilat de metil) ............................................ 150
13.4.3. Mărimea particulelor (dimensiuni) ........................................... 151
13.4.4. Concentraţia particulelor............................................................ 151
13.4.5. Natura particulelor...................................................................... 152
13.4.6. Forma particulelor....................................................................... 153
13.4.7. Factorii biologici din boala de particule.................................... 153
13.4.8. Reacţiile locale şi sistemice la prezenţa particulelor de polietilenă..................................................................................... 154
13.4.9. Mediatorii celulari şi moleculari ai reacţiilor locale şi sistemice la particulele de uzură................................................................ 155
13.4.10. Markeri biologici (imunologici) ai procesului de uzură şi decimentare aseptică................................................................... 163
13.4.11. Produsele propriu-zise de uzură................................................. 163
13.4.12. Markeri ce reflectă consecinţele biologice ale pro-cesului de uzură.............................................................................................. 164
13.4.13. Diseminarea sistemică a particulelor de uzură.......................... 164
13.4.14. Examen clinic şi radiologic........................................................... 166
13.4.15. Obiectivele reviziei.......................................................................... 170
C. STUDIU EXPERIMENTAL CU METODA ELEMENTELOR FINITE............................................................................................... 171
CAPITOLUL 14
Studiu experimental cu metoda elementelor finite............................... 172
14.1. Date generale....................................................................... 172
14.2. Material şi Metodă.............................................................. 175
14.2.1. Material ................................................................................ 175
14.2.2 Metodele numerice de calcul ............................. 176
14.2.2.1. Metoda cinematică (algoritmul Runge-Kutta...................... 176 14.2.2.2. Metoda cu elemente finite .................................................... 177
14.2.3. Modele matematice tridimensionale generate...................... 179
14.2.3.1. Modele geometrice tridimensionale ale articulaţiei coxofemurale ......................................................................... 179
14.2.3.1.1. Modelul geometric tridimensional al articulaţiei coxo- femurale pentru modelul cinematic......................................... 179
14.2.3.1.2 Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale normale............................. 186
14.2.3.1.3. Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale cu displazie congenitală cu coxa valga subluxantă.............................................................. 191
14.3. Modelul cinematic al articulaţiei coxofemurale................. 197
14.4. Modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale normale.................................................................................... 203
14.5. Modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale cu displazie congenitală, cu coxa valga subluxantă.................. 211
14.6. Proprietăţi de material utilizat.............................................. 219
14.6.1. Proprietăţi de material utilizat în studiul cinematic................ 219
14.6.2. Proprietăţi de material utilizat în studiul experimental cu metoda elementelor finite......................................................... 219
CAPITOLUL 15
Condiţii la limită aplicate. Rezultatele studiului experimental............... 221
15.1. Studiul cinematic...................................................................... 221
15.1.1. Condiţii la limită aplicate.......................................................... 221
15.1.2. Rezultate studiului cinematic................................................ 221
15.2. Studiul experimental cu metoda elementelor finite............ 232
15.2.1. Condiţii la limită aplicate........................................................ 232
15.2.2. Rezultate obţinute.................................................................... 233
15.2.2.1. Articulaţia coxofemurală normală........................................... 233
15.2.2.2. Articulaţia coxofemurală cu displazie...................................... 243
Concluzii generale........................................................................................ 254
Bibliografie..................................................................................................... 261
A. PARTEA GENERALĂ
Introducere şi scurt istoric
Coxartroza este o boală cronică degenerativă a adultului (artropatie cronică) şi reprezintă 90% din afecţiunile şoldului. Din punct de vedere morfologic, se caracterizează prin leziuni distructive ale cartilajului articular, asociate cu leziuni distructive şi proliferative ale ţesutului osos cubcondral.
Coxartrozele secundare sunt acele artroze de şold, în care factorii locali sunt incriminaţi drept cauze declanşatoare certe.
Prima descriere ştiinţifică a coxartrozei aparţine lui Hunter (1759), care a denumit-o „artrită uscată a şoldului” (artritis secca) şi reprezintă primul document semnificativ pe care îl posedă istoria medicinii.
Actul de naştere al denumirii de coxartroză a fost iniţiat de doi autori englezi, Colles (1839) şi Redfern (1849), care au descris două procese concomitente opuse: rezorbţie osteocartilaginoasă şi neoformaţie osoasă.
Astăzi, termenul de coxartroză este bine definit, iar literatura publicată în ultimii 40 de ani, a stabilit cu precizie caracterele acestei boli, cu toate că mai persistă zone de umbră, mai ales, în ceea ce priveşte etiopatogenia şi valoarea comparativă a diverselor tratamente aplicate.
CAPITOLUL 1
Date de anatomie descriptivă asupra articulaţiei coxofemurale
1.1. Date generale Coxalul (os coxae) este un os voluminos, plat, neregulat şi torsionat ca o elice, alcătuit
din două lame de ţesut compact, între care se află un strat de ţesut spongios de grosime variabilă.
Coxalul participă la formarea articulaţiilor cu osul sacru şi femur.
1.2. Articulaţia coxofemurală, articulaţia şoldului sau articulaţia coapsei (coxa = coapsă) (articulatio coxae)
Uneşte centura pelvină cu membrul inferior şi este o articulaţie sferoidală perfectă (enartroză), cu trei axe de mişcare şi rol deosebit de important în statică şi locomoţie.
1.2.1. Suprafeţele articulare sunt plasate în cotil şi pe capul femural 1.2.1.1. Cavitatea cotiloidă, cotil sau acetabulum (de la gr.Kotile = strachină sau de la lat. acetabulum = vas pentru oţet) este o cavitate emisferică situată pe faţa externă a osului iliac, la joncţiunea ilion-pubis-ischion.
În interiorul său, cotilul prezintă o zonă articulară semilunară (facies lunata, facies articularis), care înconjoară o parte nearticulară, de formă patrulateră, denumită fosă acetabulară (fossa acetabuli).
Capul femural (caput femoris)
Este o proieminenţă articulară rotundă, netedă şi lucioasă, reprezentând 2/3 dintr-o sferă de aproximativ 50 mm diametru.
1.2.2.Mijloace de unire 1.2.2.1. Capsula articulară
Are forma unui manşon conoid, cu baza mare inserată pe coxal şi baza mică inserată pe femur. Capsula se prinde pe sprânceana cotiloidă şi faţa externă a bureletului cotiloidian.
La nivelul femurului, capsula se inseră pe gâtul anatomic.
1.2.2.2. Ligamente pericapsulare
- Ligamentul iliofemural (ligamentum iliofemorale – ligamentul lui Bertin) are formă triunghiulară sau de evantai. În realitate, este vorba de două fascicule: un fascicul superoextern oblic sau iliopretrohanterian şi un fascicul anterior vertical sau iliopretrohantinian.
Este cel mai puternic ligament al articulaţiei coxofemurale şi suportă o încărcare de 350-500 kg. Acest ligament limitează extensia, rotaţia externă şi abducţia.
- Ligamentul pubofemural (ligamentum pubofemorale) este alcătuit din fibre situate pe feţele anterioară şi internă ale articulaţiei.
Fig.5. Tensiunea simultană a celor trei ligamente anterioare
a. în mişcarea de extensie b. în mişcarea de rotaţie externă
El limitează abducţia şi rotaţia externă. Aceste trei ligamente formează litera „N” pe faţa anterioară a articulaţiei.
1.2.2.3. Ligamentul rotund al capului femural (ligamentum capitis femoris)
1.2.2.4. Sinoviala coxofemurală Sinoviala secretă un lichid gălbui şi vâscos, cu rol important în biomecanica articulară a
şoldului
1.2.2.7. Vascularizaţia şi inervaţia articulaţiei şoldului
Articulaţia coxofemurală este vascularizată prin reţeaua articulară (rete articulare), formată de artera circumflexă medială, artera circumflexă laterală (ramuri din artera femurală profundă) şi artera obturatoare.
Întoarcerea venoasă este asigurată de venele profunde ale coapsei şi bazinului: vena femurală profundă, vena femurală, vena iliacă internă.
Capsula este inervată de nervul obturator, nervul femural şi nervul sciatic.
CAPITOLUL 2
Structuri funcţionale şi biomecanica articulaţiei coxofemurale
2.3. Mişcări Din punct de vedere biomecanic, articulaţia şoldului este o articulaţie sferoidală tipică
(enartroză) cu trei axe de mişcare, în care se produc următoarele mişcări: flexie – extensie, abducţie – adducţie, circumducţie şi rotaţie internă – rotaţie externă.
În mod normal, mişcările de flexie-extensie şi cele de abducţie-adducţie se asociază cu mişcări de rotaţie datorită lungimii colului femural şi unghiului de înclinaţie.
Valorile active şi pasive ale acestor mişcări sunt prezentate în tabelul alăturat (tabel I)(70).
• Flexia este mişcarea prin care faţa anterioară a coapsei se apropie de faţa anterioară a abdomenului.
• Extensia este mişcarea inversă, de apropiere a feţei posterioare a coapsei de fesă.
Axul acestui cuplu de mişcări este axul transversal, care uneşte foseta capului cu vârful marelui trohanter (fig.12).
• Abducţia este mişcarea prin care coapsa se îndepărtează de linia mediană a corpului.
• Adducţia este mişcarea inversă, de apropiere a coapsei de linia mediană. Axul acestui cuplu de mişcări, este axul anteroposterior, care trece prin centrul capului
femural.
Mişcările de rotaţie se produc în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului femural.
● Rotaţia internă se traduce prin orientarea înăuntru a vârfului piciorului şi se mai numeşte pronaţie femurală.
• Rotaţia externă se traduce prin orientarea în afară a vârfului piciorului şi se mai numeşte supinaţie femurală.
Circumducţia este succesiunea, în sens orar sau antiorar, a patru mişcări: flexie – abducţie, extensie – adducţie şi invers. Mişcările de rotaţie nu participă la circumducţie.
CAPITOLUL 4
Clasificarea coxartrozelor
4.1. Clasificarea etiologică Analiza cauzelor coxartrozelor permite clasificarea lor în:
- coxartroze primitive (idiopatice) - coxartroze secundare. Coxartrozele secundare sunt consecutive perturbării mecanicii articulare prin tulburări de
statică articulară si fac parte din diformităţile congenitale.
CAPITOLUL 5
Patogenia coxartrozelor
De-a lungul timpului, au fost elaborate numeroase teorii patogenice.
5.1. Teoria originii circulatorii
5.2. Teoria osteocondrală (Axhausen)
5.4. Teoria vasculară (Arlet, De Sèze, Durieu)
5.5. Teoria mecanofuncţională (Pommer şi Lang)
5.6. Teoria mecanică (Pauwels, Freeman)
5.7. Teoria sinovială
5.8. Teoria chimioenzimatică (Vignon şi De Sèze) CAPITOLUL 6
Examenul clinic al coxartrozelor
6.1. Durerea Este simptomul clinic dominant. Este o durere de tip mechanic.
Şchiopătatul este caracteristic (semnul Trendelenburg). Bazinul se înclină (basculează) de partea membrului inferior neportant (neîncărcat).
6.2. Redoarea articulară
6.3. Atitudinea vicioasă Atitudinea vicioasă caracteristică a coapsei în coxartroze este poziţia de flexie, adducţie şi rotaţie externă.
6.5. Diagnosticul diferenţial În stadiile incipiente ale coxartrozei, trebuie făcut, mai ales, cu coxitele subacute sau cronice, infecţioase sau reumatismale, ale căror caractere nu se întâlnesc în coxartroze.
6.6. Evoluţia coxartrozelor Este lentă, progresivă şi îndelungată. Debutul ei insidios, evoluţia marcată de perioade variabile de acalmie, de luni sau chiar ani de zile, fac dificilă precizarea momentului de debut.
CAPITOLUL 7
Examenul radiologic al şoldului normal şi şoldului artrozic
7.1. Examenul radiologic al şoldului displazic În primul rând, trebuie apreciate modificările geometrice, prin coxometrie riguroasă (fig.27).
Aşa, de exemplu, un unghi de înclinaţie (CC’D) mai mare de 135° defineşte o coxa valga (Mauclaire) pe fondul unei displazii, care duce la artroză, iar un unghi mai mic de 120° defineşte coxa vara.
Unghiul de acoperirea externă a capului femural (VCE), care măsoară 25-26° pe şoldul normal, scade sub 20° în displazia congenitală, ceea ce demonstrează o acoperire insuficientă a capului femural, sau depăşeşte 30°, în protruzia acetabulară.
Unghiul de înclinaţie a cotilului faţă de orizontală (HTE), dacă depăşeşte 10-12°, traduce o insuficienţă cotiloidiană.
Întreruperea arcului cervicoobturator traduce ascensiunea capului femural în displazia luxantă artrogenă şi coxartrozele descentrate. Aceeaşi semnificaţie o are şi frângerea liniei lui Brailsford (181, 201, 148, 188, 161).
Semnificaţia imaginii de „U” cotiloidian este legată de protruzia acetabulară, atunci când depăşeşte cu peste 5 mm linia ilioischiatică la partea internă, dacă se remarcă suprapunerea capului femural sau ascensiunea polului inferior al capului deasupra buclei „U”.
Pe radiografia de profil, apar modificate alte două unghiuri.
Fig. 27. Coxartroza secundară pe displazia congenitală subluxantă: 1. unghiul HTE de 30° (normal = sub 10°), 2. unghiul VCE de 15° (normal = peste 25°), 3. uşoară aplatizare a capului şi coxa valga cu unghi CC’D de 145° (normal = 125-132°), 4. ruptura arcului cervicoobturator (subluxaţia superoexternă a capului femural), 5. pensare superoexternă a spaţiului articular, 6. osteofitoză cotiloidiană superoexternă, 7. osteofitoză cotiloidinaă internă, formând un dublu fund, 8. osteofitoză cotiloidiană inferioară, formând un singur osteofit, 9. osteofitoză inferioară şi internă a capului femural,care acoperă conturul său original (după Ryckewaert)
Unghiul de acoperire anterioară a capului femural (VCA) se micşorează sub 25° (valoarea normală) în displazia congenitală cu cox-artroză secundară, fapt ce demonstrează acoperirea anterioară insuficientă a capului femural.
Unghiul de anteversie sau declinaţie depăşeşte 14-15°în coxartroza secundară pe displazie, cu menţiunea că, în formele grave, cu pierderea mobilităţii şoldului, el nu mai poate fi determinat.
7.4. Examene radiologice suplimentare
În coxartroze, s-au mai descris câteva investigaţii radiografice, în scopul precizării etiologiei şi alegerii unei tehnici chirurgicale cât mai corecte:
- proba de recentrare dinamică a capului femural; - tomografia axială computerizată; - flebografia intratrohanterianaă şi
- radiocinematografia dinamicii circuitului venos.
7.5. Proba recentrării dinamice a capului femural
- A fost recomandată de către Pauwels şi este obligatorie pentru indicaţia terapeutică a osteotomiilor de recentrare (varizare, valgizare).
- Pe plan tehnic, se practică radiografia de faţă a şoldului bolnav, în poziţie neutră (de orientare), în abducţie forţată şi adducţie forţată.
- Pe aceste radiografii funcţionale, se apreciază posibilităţile de recentrare a capului femural în cavitatea cotiloidă şi gradul de congruenţă a suprafeţelor osoase articulare, pe baza lor fiind ales tipul osteotomiei. Când abducţia coapsei recentrează capul în cotil, este indicată osteotomia de varizare (Pauwels I). Când adducţia coapsei recentrează capul în cotil, eventualitate mai rară, este indicată osteotomia de valgizare (Pauwels II).
- Separat sau asociat, se pot practica osteotomii în plan sagital, pentru modificarea unghiului de anteversie: osteotomia cuneiformă de flexie sau extensie, osteotomia transtrohanteriană rotatorie Sugioka.
CAPITOLUL 9 Complicaţiile artroplastiei totale de şold
9.1.Complicaţii precoce 9.1.1. Complicaţii sistemice 9.1.1.1. Mortalitatea intra- şi postoperatorie vizează mai ales pacienţii peste 70 de ani,
cu o frecvenţă de 0,5-1%. Cauza principală este direct legată de comorbidităţi. 9.1.1.2. Complicaţii pulmonare: atelectazie, edem pulmonar, pneumonie sau
bronhopneumonie. 9.1.1.3. Complicaţii cardiace: infarct miocardic, angor pectoris. 9.1.1.4. Complicaţii renale şi urinare. O suferinţă prostatică preexistentă poate provoca
o retenţie acută de urină cu risc major de infecţie profundă (6-7%) şi chiar de deces (8-9%). 9.1.1.5 Complicaţii gastrointestinale: ulcer gastric, hemoragii digestive, pancreatită.
Complicaţii locale, la nivelul plăgii chirurgicale: hematoame, dehiscenţă, infecţii precoce, superficiale sau profunde.
9.1.2. Hipertermia locală, edemul şi sensibilitatea dureroasă sunt semne importante. 9.1.3. Embolia grăsoasă se poate produce în timpul cimentării componentei femurale,
în urma dislocării măduvei osoase, ca şi embolia gazoasă 9.1.4. Tromboflebita (Dahl şi colab., 2000; Fujita şi colab., 2000). Tratamentul
anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică, folosit în prezent la toţi pacienţii operaţi, a redus considerabil incidenţa acestor complicaţii, la 4-5% din cazuri (197, 60, 88, 45, 72).
9.1.5. Complicaţii intraoperatorii Perforarea fundului cotilului sau perforarea diafizei femurale se întâlnesc mai frecvent în artroplastiile cimentate (3-17,6%) faţă de cele necimentate (0,1-1%) şi artroplastiile de revizie (6,3%)(Moroni şi colab., 2000).
9.1.6. Complicaţii neurovasculare, foarte rar întâlnite sunt: paralizia de sciatic, paralizia de sciatic popliteu extern, crural şi obturator. Sunt mai frecvent întâlnite în artroplastiile de revizie.
Leziunile vasculare sunt mult mai rare şi au drept cauze fixarea cu şuruburi a piesei cotiloidiene în cazul protezelor necimentate sau reconstrucţia cu grefe osoase în cazul artroplastiilor de revizie.
9.2.Complicaţii tardive 9.2.1. Osificări heterotopice
Sunt complicaţii destul de grave, care scad mobilitatea şoldului, uneori considerabil. Tratamentul profilactic al acestor osificări constă în antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales indometacinul. Fracturi femurale de stress se pot întâlni după artroplastii primare (1% din cazuri) şi după artroplastii de revizie (4% din cazuri, după Kavanaugh, 1992).
9.2.4. Degradarea pieselor protetice (uzura) are la bază cinci mecanisme: uzura adezivă, uzura abrazivă, abraziunea prin al treilea corp, uzura prin oboseală şi coroziunea.
CAPITOLUL 10
Principii de tratament în coxartroze
Se poate vorbi de trei tipuri de tratament:
- Tratamentul profilactic,
- Tratamentul conservator şi
- Tratamentul chirurgical
10.3. Tratamentul chirurgical
10.3.1. Date generale
Având în vedere patogenia artrozei coxofemurale, tratamentul ei trebuie să restabilească echilibrul dintre presiunea suportată de articulaţie şi rezistenţa structurilor tisulare. În acest sens, scopul poate fi atins prin scăderea presiunilor exercitate asupra articulaţiei şi creşterea rezistenţei structurilor osteocartilaginoase.
10.3.2. Tenotomii
Între intervenţiile chirurgicale destinate reducerii eforturilor de presiune, cităm tenomiotomia Voss, care realizează, practic, un şold balant temporar şi osteotomia intertrohanteriană oblică de medializare tip McMurray.
Operaţia Voss este o operaţie de detentă musculară, efect care se obţine prin osteotomia marelui trohanter la baza sa, secţiunea tractului iliotibial şi secţiunea adductorilor. În varianta Cordier, se asociază secţiunea psoasiliacului şi a dreptului anterior, care contribuie la diminuarea presiunii permanente asupra articulaţiei.
10.3.3. Osteotomii
10.3.3.1. Osteotomia intertrohanteriană oblică cu translaţia internă a diafizei femurale, de tip McMurray (1935).
10.3.3.2. Osteotomia de varizare (Pauwels I) constă în rezecţia unui ic osos intertrohanterian cu bază internă, prin care se obţine recentrarea capului femural în cotil, în primul rând, în coxartrozele secundare displaziei coxofemurale, în care întâlnim coxa valga (coxa valga subluxans).Pentru efectuarea intervenţiei, este absolut necesară radiografia de faţă a şoldului, cu coapsa în abducţie, pe care se remarcă recentrarea capului în cotil, restabilirea paralelismului suprafeţelor articulare şi restabilirea unei congruenţe aproximativ normale.
10.3.3.3. Osteotomia de valgizare (Pauwels II) constă în rezecţia unui ic osos intertrohanterian cu baza externă, prin care se obţine recentrarea capului femural, lărgirea spaţiului articular, şi o mai bună congruenţă.
Folosirea osteotomiilor în tratamentul coxartrozelor permite regenerarea structurii osoase, ameliorarea spaţiului articular, modificări favorabile ale sclerozei osoase şi geodelor, iar pe plan clinic, un reultat bun şi durabil.
10.3.3.4. Artroplastia
În cazurile avansate, foarte dureroase cu mobilitatea mult limitată şi sprijin precar, se recurge la artroplastie totală.
Artroplastia totală înlocuieşte, deci, întreaga articulaţie bolnavă, cu una metalică sau una metal-acrilică (207, 36, 138, 3, 224, 30, 153, 97, 8, 124).
Sunt necesare însă:
- o indicaţie corectă; - o pregătire preoperatorie atentă a pacientului şi
- o tehnică riguroasă. De regulă, recuperarea postoperatorie este rapidă, cu reluarea precoce a mobilităţii
şoldului iar efectul favorabil asupra durerii este spectaculos (52, 194, 67, 205, 47).
Primul element care determină abandonarea procedeelor conservatoare este durerea.
Pe lista contraindicaţiilor absolute figurează infecţia acută locală sau sistemică, iar pe lista contraindicaţiilor relative figurează: obezitatea patologică, disfuncţiile neurologice, infecţiile la distanţă şi afecţiunile asociate grave (107, 86, 184, 167, 100, 118).
În cadrul planning-ului preoperator, avem la îndemână datele obţinute din istoric, alegerea tipului de proteză (în funcţie de vârstă, eventuale resturi metalice după intervenţii anterioare de corecţie, găuri de şuruburi, remodelare osoasă), examenul clinic şi examenul radiologic complet, alegerea căii de abord.
CAPITOLUL 11
Locul actual al osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare în tratamentul complex al coxartrozelor
Cercetările personale au avut trei obiective:
• Locul actual al osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare în tratamentul complex al coxartrozelor;
• Artroplastia totală de şold în coxartrozele secundare pe displazie coxofemurală congenitală;
• Studiul statistic al decimentărilor pe o perioadă de 10 ani.
11.1. Date generale
Având în vedere patogenia artrozei coxofemurale, tratamentul ei trebuie să restabilească echilibrul dintre presiunea suportată de articulaţie şi rezistenţa structurilor tisulare. În acest sens, scopul poate fi atins prin scăderea presiunilor exercitate asupra articulaţiei şi creşterea rezistenţei structurilor osteocartilaginoase. Este vorba, cu alte cuvinte, de influenţarea celor doi factori incriminaţi, factorul biologic şi factorul biomecanic.
Osteotomia intertrohanteriană oblică cu translaţia internă a diafizei femurale, de tip McMurray (1935) este frecvent practicată în numeroase ţări, ea înlocuind osteotomiile de recentrare.
11.2. Tehnica operatorie
Din punct de vedere tehnic, osteotomia McMurray este, deci, o osteotomie intertrohanteriană oblică din afară înăuntru şi de jos în sus, care întrerupe corticala externă la 1-2 cm sub creasta vastului extern şi corticala internă, la baza gâtului femural.
Aşa după cum au demonstrat Merle d’Aubigné, Ferguson, Rabichong, Doliveux, Robinet, Maquet, Medrea şi colab., Picard şi Graglia ş.a., translaţia internă trebuie să fie moderată, ceea ce înseamnă o medializare de maximum 1,5 cm (1/3 – 1/2 din grosimea diafezei femurale.
În plus, o medializare mai mare, constituie un obstacol redutabil la implantarea piesei femurale, în cazul artroplastiei totale ulterioare (fig. 50).
Fig. 50. Osteotomia intertrohanteriană oblică de medializare McMurray (schemă).
11.3. Discuţii
Efectele osteotomiei oblice de medializare au fost şi mai sunt controversate, dificil de explicat, dar reale şi durabile.
Ameliorarea regimului circulator regional, în primul rând a drenajului venos (efect biologic) este comună oricărui tip de osteotomie practicată în această zonă.
Efectul biomecanic pozitiv este legat de reducerea presiunii permanente, prin relaxarea muşchilor adductori şi psoasiliac, în urma deplasării diafizei femurale înăuntru şi în sus (detentă musculară, Rabichong).
Osteotomia de medializare McMurray este indicată în coxartrozele foarte dureroase, cu modificări structurale evidente, dar în care se păstrează, totuşi, o flexie de 60° şi o abducţie de 25°. Osteosinteza riguroasă este imperioasă, pentru a evita imobilizarea gipsată. Majoritatea autorilor folosesc cuiul-placă monobloc de tip Müller cu compactare interfragmentară.
Dacă durerea este elementul de bază al indicaţiei chirurgicale, numeroşi autori au subliniat rolul profilactic deosebit de important al osteotomiei de medializare în preartroze şi artroze incipiente, mai ales atunci când se asociază cu valgizarea („complex providenţial”, după Picard şi Graglia) sau varizarea blocului epifizar. Cu alte cuvinte, ca operaţie antalgică şi
stabilizată, osteotomia McMurray are indicaţii mult mai largi decât osteotomiile de recentrare de tip Pauwels.
11.4. Rezultate
Când este bine indicată şi corect executată, osteotomia McMurray dă, în ansamblu, rezultate foarte bune şi bune în aproximativ 85-90% din cazuri.
Pentru aprecierea rezultatelor, trebuie analizate patru elemente: durerea, mobilitatea, mersul şi aspectul radiologic.
Într-un amplu studiu privind rezultatele osteotomiei oblice de medializare la distanţă de peste 10 ani de la operaţie, H.Judet şi colab.au ajuns la concluzia că osteotomia McMurray asigură o existenţă convenabilă pe o perioadă medie de opt ani, mergand pana la 12-15 ani sau chiar mai mult (Gorun).
CAPITOLUL 12
Artroplastia totală de şold în coxartrozele secundare pe displazie coxofemurală congenitală
12.1 Date generale
Displazia coxofemurală este o anomalie congenitală a şoldului, care interesează simultan, cavitatea acetabulară, extremitatea femurală proximală şi toate structurile moi articulare şi periarticulare. Este vorba de anomalii formale şi dimensionale ale pieselor osoase, anomalii poziţionale şi anomalii consecutive legilor remodelării osoase.
Insuficienţa cotiloidiană, prin aplazie superoexternă şi anterioară a cotilului se observă pe radiografia de faţă a bazinului, prin oblicitatea excesivă a acoperişului cotiloidian. În consecinţă, unghiul de oblicitate (HTE) depăşeşte 12º, unghiul de acoperire externă a capului femural (VCE) scade sub 20º. Şi unghiul de acoperire anterioară a capului femural (VCA) scade sub 20º. Dacă insuficienţa cotiloidiană se asociază cu subluxaţia externă a capului femural, apare ruptura arcului cervicoobturator. Creştea unghiului de înclinaţie (CC’D) peste 135º defineşte noţiunea de coxa valga.
Dacă displazia antrenează dureri la mers, cel puţin 6 luni, este justificată corecţia chirurgicală (osteotomii diverse). În schimb, displaziile coxofemurale nedureroase nu impun intervenţia chirurgicală, ca şi displaziile coxofemurale fără coxartroză, care au devenit dureroase de puţin timp sau la care durerile au dispărut.
Aceste intervenţii au drept scop ameliorarea biomecanicii articulare, stopând temporar sau încetinind evoluţia procesului artrozic. În cazurile incipiente, aceste osteotomii dau rezultate excelente. La pacienţii sub 60 de ani, cu flexia relativ păstrată, este indicată osteotomia intertrohanteriană oblică de medializare tip Mac Murray.
În coxartrozele mai avansate, cu dureri mari, care limitează mersul, încât pacientul nu mai poate avea o activitate satisfăcătoare pe plan profesional şi social, este indicată artroplastia totală, intervenţie laborioasă şi complexă, folosită pe larg, în toată lumea.
Artroplastia are indicaţii şi tehnică precisă, iar în cazul coxartrozelor secundare pe displazie coxofemurală, ea impune gesturi şi manopere suplimentare.
12.2 Consecinţe terapeutice
În această eventualitate, artroplastia totală trebuie să rezolve două aspecte specifice:
• să restabilească centrul anatomic de rotaţie a şoldului; • să restabilească funcţia de contenţie acetabulară, recurgând la o reconstrucţie
solidă cu autogrefe corticospongioase provenite din capul femural rezecat, creasta iliacă opusă sau ţesut din banca de os (reconstituirea capitalului osos acetabular).
Fiind o intervenţie chirurgicală complexă, artroplastia totală în displazia congenitală necesită un planning preoperator adecvat, care să asigure plasarea cupei în cotil, restabilirea biomecanicii şoldului şi a centrului de rotaţie, corecţia inegalităţii membrelor inferioare, reinserţia muşchilor abductori ai şoldului şi prevenirea paraliziei nervului sciatic.
Etapele plannigului preoperator sunt următoarele:
- radiografia bazinului de faţă; - radiografia şoldului de profil; - tomografie computerizată cu reconstrucţie tridimensională; - aprecierea radiografică a inegalităţii membrelor inferioare; - radiografia coloanei lombare de faţă şi profil; - poziţionarea corectă a cupei şi piesei femurale prin templaturi.
Restabilirea biomecanicii şoldului se realizează prin implantarea cupei în paleocotil, care facilitează alungirea membrului şi ameliorează funcţia muşchilor abductori.
Acoperirea totală a cupei impune o tehnică riguroasă, precum şi folosirea grefelor osoase de acoperire. O cupă mai mică de 42 mm impune un cap protetic de 22 mm.
Anteversia colului protezei nu trebuie să depăşească 20°. Pentru a realiza acest lucru, se poate recurge la cimentarea piesei femurale în retroversie relativă sau la o rezecţie joasă şi retroversia piesei femurale. Egalizarea lungimii colului femural se realizează folosind o proteză cu col lung.
Transpoziţia inferioară şi externă a marelui trohanter măreşte braţul de pârghie şi forţa abductorilor. Dacă unghiul de anteversie depăşeşte 50°, se practică osteotomia intertrohanteriană de derotare a diafizei femurale (Gorun).
Alegerea implantului se face în funcţie de capitalul osos acetabular şi femural (Paproski). Se preferă artroplastia cimentată, dar unii autori recomandă o proteză hibrid. Îngustimea canalului medular necesită, de multe ori, o componentă femurală cu tijă dreaptă scurtă, care permite o cimentare suficientă.
Pentru părţile moi retractate, se poate recurge la tenotomii, capsulotomii şi capsulectomii, la scheletizarea extremităţii femurale proximale şi extensie transscheletică pentru coborârea capului femural displazic în dreptul vechiului cotil.
12.3. Cazuistică
În perioada 2001-2010, în Clinica Spitalului „Sf.Ioan” din capitală, s-au practicat 20 artroplastii totale de şold pentru coxartroze secundare displaziei coxofemurale, toate unilaterale.
Repartizarea cazurilor pe grupe de vârstă şi sexe este redată în tabelele alăturate (tabel II şi tabel III)
Tabel II. Repartizarea caurilor pe grupe de vârstă şi sexe
Grupa de vărstă M F Total
45-54 ani 2 5 7
55-64 ani 6 2 8
65-72 ani 3 2 5
Total 11 9 20
- în toate cazurile, am folosit cupe acetabulare de dimensiuni mici (maximum 42 mm diametru şi evident capete femurale mici (diametru maxim 22 mm);
- tije femurale scurte şi drepte care pot fi cimentate suficient. Ca cerinţe tehnice fundamentale sau, mai corect spus, obiective, mi-am propus
următoarele:
- restabilirea centrului de rotaţie, la nivelul vechiului cotil; - corectarea anteversiei exagerate a colului femural; - alungirea colului femural; - egalizarea membrelor inferioare.
12.4. Discuţii
După cum am precizat şi într-un capitol anterior, artroplastia totală de şold în coxartroza secundară displaziei congenitale are trei obiective: restaurarea cât mai anatomică a centrului de rotaţie al şoldului, creşterea contenţiei acetabulare prin reconstrucţia sprâncenei cotiloide cu autogrefon corticospongios din capul femural rezecat sau din creasta iliacă şi reconstrucţia defectului acetabular.
Fiind mic şi deformat, cotilul are un capital osos sărac, fapt ce impune o cupă de dimensiuni mici, poziţionată corect în paleocotil. Colul femural este scurtat şi nu rareori în valgus, canalul medular al femurului proximal este îngustat şi turtit în plan frontal, unghiul de anteversie este mărit iar marele trohanter în poziţie înaltă şi posterioară. Având în vedere îngustarea canalului medular, este indicat un stem femural de dimensiuni mai mici. Restabilirea mecanicii coxofemurale se realizează prin creşterea braţului de pârghie al abductorilor, utilizând proteze cu unghi cervicodiafizar mare.
În scopul restabilirii biomecanicii şoldului, cupa va fi plasată în paleocotil, care facilitează şi alungirea şoldului. Cupa va fi plasată în paleocotil, fapt ce facilitează şi alungirea membrului şi îmbunătăţeşte funcţia abductoare. Cupa trebuie acoperită în totalitate, motiv pentru care sunt necesare autogrefe osoase. Dacă cupa este mai mică de 42 mm diametru, se va utiliza un cap protetic de 22 mm.
Anteversia colului nu trebuie să fie mai mare de 20°. În acest sens, se poate folosi cimentarea piesei femurale în retroversie relativă sau se poate face o rezecţie joasă şi retroversia componentei femurale. Dacă anteversia depăşeşte 50°, se va practica osteotomia intertrohanteriană de derotare a femurului.
Pentru alungirea colului, se poate folosi o proteză cu gât lung.
Alegerea implantului se va face în raport de capitalul osos. De regulă, este preferată artroplastia totală cimentată, dar fiind vorba deseori de pacienţi tineri, este mai bine acceptată o proteză necimentată sau o proteză hibrid. Canalul medular îngust ne obligă, nu rareori, să folosim o tijă femurală mai scurtă şi dreaptă, ceea ce impune totuşi cimentarea (fig.64, fig.65).
14.2.3. Modele matematice tridimensionale generate
Pentru prezentul studiu experimental, trei modele matematice s-au generat:
a) Modelul cinematic al articulaţiei coxofemurale drepte, cu femurul aflat în patru poziţii, semnificative poziţiei din timpul mersului:
- femurul aflat în extensie de 10 grade;
- femurul aflat în poziţie neutră (ortostatism);
- femurul flexat la 15 grade;
- femurul flexat la 30 de grade.
Pentru fiecare poziţie, în jurul axei neutre a femurului, s-au impus mişcări de rotaţie externă şi internă, urmărindu-se determinarea poziţiilor geometrice ale punctelor de inserţie ale celor 4 ligamente. Printr-un calcul matematic, s-au determinat, alungirea şi lungimea fiecărui ligament în funcţie de unghiul de rotaţie externă/internă.
b) Modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale normale drepte aflat în poziţia de sprijin unipodal;
c) Modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale cu displazie congenitală cu coxa valga subluxantă, aflat, ca şi modelul anterior, în poziţia de sprijin unipodal.
Toate cele trei modele de studiu enumerate, sunt generate pe baza modelelor geometrice tridimensionale ale articulaţiei coxofemurale (normale şi cu displazie).
a)
b)
Fig. 1 –Modelul geometric al osului coxal (şold normal) rezultat în urma prelucrării suplimentare. a)-vedere faţă, b)- vedere laterală. Osul coxal este reprezentat prin suprafeţe patrulatere regulate, urmărind, la un nivel ridicat, complexitatea geometrică a osului.
a)
b)
Fig. 2 –Modelul geometric al femurului ( articulaţia de şold normal) rezultat în urma prelucrării suplimentare. a)-Vedere oblică din faţă, b)- vedere oblică din spate. Acest model geometric va fi utilizat pentru analiza cu elemente finite. Femurul este reprezentat prin suprafeţe patrulatere regulate, urmărind complexitatea geometrică a osului.
14.2.3.1.2 Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale normale
Modelul geometric al osului coxal, cel prezentat în fig. 85, a fost îmbunătăţit, în vederea generării unei geometrii tridimensionale a osului coxal corespunzătoare studiului cu elemente finite. Pentru studiul cu elemente finite nu s-a considerat geometria pentru tot femurul, ci numai zona superioară, aproape de capul femural.
Suprafeţele obţinute pentru femur, cele prezentate în fig. 86, au fost prelucrate suplimentar, obţinându-se mai puţine suprafeţe şi mai regulate, fără unghiuri ascuţite şi/sau obtuze, aşa cum se prezintă în fig. 89.
Fig. 3 –Modelul geometric tridimensional al osului coxal (şold normal), împreună cu cartilajul. Vedere laterală. Se evidenţiază poziţia relativă a cartilajului faţă de suprafaţa cotiloidă a osului coxal. Cartilajul are grosime variabilă, mai subţire către suprafaţa portantă.
14.2.3.1.3. Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale cu displazie congenitală cu coxa valga subluxantă
Aceste modele geometrice au fost introduse într-o bază de date unică, poziţionând femurul faţă de coxal în sprijin unipodal.
Apoi, pe baza suprafeţelor exterioare, s-a generat geometria tridimensională a osului coxal (fig. 100) şi a cartilajului corespunzător (fig. 101), precum şi geometria tridimensională a femurului şi cartilajului femural (fig. 102).
Fig. 101 –Modelul geometric tridimensional al osului coxal (şold displazic ). a) - Vedere din faţă, b) - vedere laterală. Poziţia relativă a osului coxal împreună cu cartilajul. Acest model geometric se va utiliza pentru analiza cu elemente finite a şoldului displazic.
a) b)
Fig. 102 –Modelul geometric tridimensional al femurului (şold displazic ), împreună cu cartilajul capului femural şi cartilajul osului coxal . a)-Vedere oblică din spate, b)- Vedere oblică din faţă. Se observă poziţia relativă de asamblare (de contact) între cele trei componente.
În cazul şoldului displazic, se pot observa modificările osoase ce apar la nivelul cavităţii cotiloide. Aceste modificări constau în pensare superoexternă a spaţiului articular, osteofitoză cotiloidiană superoexternă, şi osteofitoză cotiloidiană internă (formând un dublu fund),
îngroşarea zonei articulare, datorită alterării cartilajului articular. Astfel, fosa acetabulară aproape că dispare.
În ceea ce priveşte femurul, geometria este caracterizată de unghiul de înclinaţie al colului femural de aproximativ 145 de grade. Geometria capului femural este caracterizată printr-o uşoară aplatizare şi o abatere de la sfericitate de 3 mm.
14.3. Modelul cinematic al articulaţiei coxofemurale
Pentru studiul cinematic, ligamentele sunt simulate cu ajutorul unor elemente elastice ( de tip arc), definite prin lungime şi constantă elastică. Lungimea ligamentelor este cunoscută în momentul definirii, prin calcularea distanţelor punctelor de inserţie, de la nivelul osului coxal la nivelul femurului.
În urma studiului cinematic efectuat, s-au determinat variaţia forţelor dezvoltate de către ligamente asupra articulaţiei coxofemurale. Aceste forţe au fost introduse ca date de intrare (forţe de solicitare) pentru studiul cu metoda elementelor finite.
Pentru fiecare poziţie a femurului, se va determina şi lungimea, respectiv alungirea relativă a ligamentelor în raport cu unghiul de rotaţie internă respectiv, rotaţie externă.
14.4. Modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale normale
Pentru obţinerea unor rezultate cu acurateţe ridicată, generarea modelelor cu elemente finite s-a efectuat utilizând elemente de formă hexaedrice, caracterizate de 8 sau 20 de noduri, în funcţie de zonă discretizată.
Muşchiul fesier mijlociu şi ligamentele articulare
Muşchiul fesier mijlociu şi ligamentele iliofemural (cu cele două fascicule) şi pubofemural au fost simulate cu elemente elastice de tip arc, caracterizate de constante elastice specifice, în cazul ligamentelor, determinate din studiul cinematic. Zonele de inserţie ale muşchiului şi ligamentelor, atât la nivelul osului coxal, cât şi la nivelul femurului, sunt prezentate în fig. 114 şi fig. 115.
a) b)
Fig. 114. a) Zona de inserţie a muşchiului fesier mijlociu în osul coxal al articulaţiei coxofemurale normale ( cu culoare roşie – vedere laterală), b) Simularea muşchiului fesier mijlociu cu elemente elastice de tip arc, create la nivelul osului coxal şi cel al capului femural (marele trohanter) – şold normal.
Fig. 115. Simularea cu elemente elastice de tip arc a ligamentului iliofemural cu cele două fascicule: superoextern oblic (reprezentat cu culoare portocalie) şi anterior vertical (reprezentat cu culoarea magenta) şi a ligamentului pubofemural (reprezentat cu culoare verde), pentru şoldul normal.
14.5. Modelul cu elemente finite al articulaţiei coxofemurale cu displazie congenitală, cu coxa valga subluxantă
Modelul cu elemente finite, utilizat pentru studiul articulaţiei coxofemurale cu displazie congenitală subluxantă, conţine un număr total de 241105 de noduri şi 244129 de elemente.
a) b)
Fig. 121. a) Zona de inserţie a muşchiului fesier mijlociu în osul coxal al articulaţiei coxofemurale cu displazie (cu culoare roşie – vedere laterală), b) Simularea muşchiului fesier mijlociu cu elemente elastice de tip arc, create la nivelul osului coxal şi cel al capului femural (marele trohanter) – şold displazic.
Fig. 122. Simularea cu elemente elastice de tip arc a ligamentului iliofemural cu cele două fascicule: superoextern oblic (reprezentat cu culoare portocalie) şi anterior vertical (reprezentat cu culoarea magenta) şi a ligamentului pubofemural (reprezentat cu culoare verde), pentru şoldul displazic.
CAPITOLUL 15
Condiţii la limită aplicate. Rezultatele studiului experimental
15.1. Studiul cinematic
15.1.2. Rezultate studiului cinematic
Pentru cele patru poziţii ale femurului, pornind de la lungimea iniţială a ligamentelor, s-au determinat variaţia lungimii ligamentelor în funcţie de rotaţia externă/internă. Pentru o mai bună vizualizare şi interpretare a rezultatelor din calculul cinematic, s-au trasat, separat, diagrame cu variaţia lungimii ligamentelor pentru fiecare poziţie a femurului, precum şi pentru fiecare ligament, în funcţie de rotaţia externă/internă.
Din diagramele de variaţie a forţelor din ligamente se observă:
Ligamentul iliofemural M:
- Se opune mişcării de rotaţie externă, în cazul în care femurul se află în poziţie neutră (0 grade) şi în extensie de 10 grade;
- Forţa maximă calculată este de 340 N; - În cazul rotaţiei interne, acest ligament se detensionează; - În pozitia neutră a femurului, valoarea forţei acestui ligament este 138.5 N. Ligamentul iliofemural S:
- Se opune mişcării de rotaţie externă pentru toate poziţiile femurului; - Forţa maximă calculată este de 280 N; - În cazul rotaţiei interne, acest ligament se detensionează;
Ligamentul ischiofemural:
- Se opune mişcării de rotaţie internă pentru toate poziţiile în care se află; - Forţa maximă calculată este de 245 N; - În cazul rotaţiei externe, acest ligament se detensionează; 15.2. Studiul experimental cu metoda elementelor finite
15.2.1. Condiţii la limită aplicate
Pentru ambele modele cu elemente finite ale articulaţiei coxofemurale studiate (normale şi cu displazie), s-au aplicat aceleaşi condiţii la limită şi anume:
- femurul a fost ţinut în partea inferioară, astfel încât, mişcarea de translaţie după cele trei direcţii a fost constrânsă;
- forţa de 500 N a fost aplicată pe coxal, în nodurile localizate în zona de articulare cu osul sacru;
- forţa de 800 N, datorită muşchiului fesier mijlociu (1.6 ori mai mare decât sarcina aplicată) se aplică prin intermediul elementelor liniare (de tip arc) ce simulează acest muşchi (173);
- forţă de 138.5 N, calculată pentru ligamentul iliofemural, fasciculul mijlociu, a fost aplicată ca şi forţă de pretensionare, pe direcţia de inserţie a ligamentului;
- forţă de 43 N, calculată pentru ligamentul iliofemural, fasciculul superior, a fost aplicată ca şi forţă de pretensionare, pe direcţia de inserţie a ligamentului; Pentru a studia distribuţia şi valoarea tensiunilor ce apar la nivelul suprafeţei cotiloide, pentru ambele articulaţii, s-au efectuat două cazuri: cu şi fără luarea în considerare a forţelor din ligamente. Ambele articulaţii s-au considerat în poziţia „stând într-un picior”. Astfel, se porneşte de la o stare iniţială a articulaţiei coxofemurale (atât articulaţia normală cât şi cea cu displazie), considerând că ambele cartilaje articulare sunt în contact, dar nu sunt solicitate. Pe măsură ce sarcinile se aplică asupra componentelor articulaţiei, cartilajele se deformează, transmiţând eforturile între componente, ajungând în final, în starea de echilibru.
15.2.2. Rezultate obţinute
15.2.2.1. Articulaţia coxofemurală normală
Rezultatele obţinute, în cazul în care forţele din ligamente au fost luate în considerare.
În fig. 141, 142 se prezinţă variaţia deplasărilor osului coxal şi a femurului necesare atingerii stării de echilibru (vedere frontală şi laterală). Astfel, cartilajele au fost comprimate cu până la 2 mm.
Valoarea maximă a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeţei cotiloide este de 7.44 MPa, având o distribuţie uniformă (fig. 146). Valoarea şi distribuţia acestor tensiuni concordă cu rezultatele obţinute în alte lucrări (223). Această valoare este datorată în principal intinderii (fig. 147). Zona
de compresiune este evidenţiată în fig. 148, tensiunile de compresiune în zona centrală a suprafeţei cotiloide fiind de până la 2 MPa.
Rezultatele obţinute, în cazul în care forţele din ligamente nu au fost luate în considerare.
Valoarea maximă a tensiunilor Von Mises în femur este de 40 MPa (datorită încovoierii femurului, fig. 151), iar în osul coxal tensiunea maximă Von Mises este de 28 MPa.
Valoarea maximă a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeţei cotiloide este mai mică, de 6.25 MPa, având o distribuţie mai alungită (fig. 155). Această valoare este datorată în principal intinderii (fig. 156). Zona de compresiune este evidenţiată în fig. 148, tensiunile de compresiune în zona centrala a suprafetei cotiloide fiind de pana la 1,5 MPa.
15.2.2.2. Articulaţia coxofemurală cu displazie
Rezultatele obţinute, în cazul în care forţele din ligamente au fost luate în considerare, se prezintă în fig. 157 –fig. 165.
Valorile maxime ale tensiunilor Von Mises în femur sunt de 57.7 MPa (datorită încovoierii şi torsiunii femurului, fig. 159), iar în osul coxal tensiunea maximă Von Mises este de 32.5 MPa (fig. 160) şi apare în zona arcului crestei iliace.
Valoarea maximă a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeţei cotiloide este de 12.2 MPa, având distribuţie aşa cum se prezintă în fig. 162. Această valoare este datorită, în principal, compresiunii (fig. 164). Zonele de întindere şi compresiune sunt evidenţiate în fig. 163-164, tensiunile de compresiune în zona suprafeţei cotiloide fiind de -11.75 MPa.
Rezultatele obţinute, în cazul în care forţele din ligamente nu au fost luate în consideraţie:
Valoarea maximă a tensiunilor Von Mises în femur este de 54 MPa (datorită încovoierii şi torsiunii femurului, fig. 169), iar în osul coxal, tensiunea maximă Von Mises este de 30.78 MPa.
Valoarea maximă a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeţei cotiloide este de 10.65 MPa. Această valoarea este datorită în principal, compresiunii.Zona de intindere şi compresiune, tensiunile de compresiune în zona centrală a suprafeţei cotiloide fiind de - 9 MPa.
Concluzii generale
• Coxartroza este o boală degenerativă cronică a adultului şi reprezintă 90% din afecţiunile şoldului. Ea interesează 2-4% dintre subiecţii cu vârste între 40 şi 80 de ani, cu repartizare egală pe sexe, deşi unii autori afirmă o uşoară predominenţă pentru sexul feminin, mai ales după vârsta de 50-60 de ani.
• Coxartrozele secundare apar la vârste tinere şi evoluează unilateral, cel puţin la începutul bolii. În cursul evoluţiei, procesul artrozic poate trece şi la şoldul contralateral.
• Cea mai frecventă cauză a coxartrozelor secundare este displazia congenitală coxofemurală. Este o coxartroză descentrată pe plan radiologic.
• Întrucât, în coxartroza secundară a pacientului tânăr, artroplastia totală, cu sau fără cimentare dă o rată crescută de eşecuri pe termen lung, trebuie reconsiderate şi valorificate tenotomiile, cu rolul lor decompresiv şi osteotomiile extremităţii femurale superioare, cu rol trofic şi biomecanic (osteotomii intertrohanteriene liniare sau oblice, de valgizare, varizare sau medializare, asociate sau nu cu osteoplastia cotilului).
• Rezultatele obţinute de majoritatea autorilor ne permit să afirmăm că osteotomia intertrohanteriană oblică de medializare acoperă o perioadă lungă din tratamentul complex al coxartrozelor, care începe cu un antinevralgic banal şi se poate încheia cu o artroplastie totală.
• Ea trebuie să ocupe un loc central în planul terapeutic ale coxartrozelor, întrucât rezultatele sale sunt cu mult superioare tuturor celorlalte intervenţii practicate.
• Cu cât intervenţia chirurgicală este practicată mai precoce, cu atât rezultatele sunt mai bune şi mai durabile. Acest adevăr trebuie să convingă pe reumatologi, balneologi şi internişti în sensul trimiterii cât mai devreme a acestor bolnavi la specialistul ortoped.
• O altă modalitate prin care se poate reduce eficient presiunea articulară este mărirea suprafeţei portante (suprafaţa de sprijin). Acest deziderat se realizează prin osteotomii de recentrare tip Pauwels, de varizare sau valgizare, în fucţie de proba radiologică a centrajului. Lărgirea suprafeţei portante, prin aceste osteotomii, scade presiunea articulară, în măsură mai mare decât reducerea eforturilor de presiune implicate.
• Aceste osteotomii restabilesc mobilitatea funcţională şi amână artroplastia totală pentru o perioadă variabilă de timp. Având în vedere perspectiva artroplastiei totale, aceste osteotomii trebuie riguros calculate şi executate, menţinând axul biomecanic ale membrului inferior, iar materialul metalic folosit pentru fixare, trebuie extras la 12-16 luni după osteotomie. O menţiune specială pentru osteotomia intertrohanteriană oblic-ascendentă de medializare, în care medializarea nu trebuie să depăşească o treime din grosimea diafizei femurale, pentru nu întâmpina dificultăţi la pregătirea canalului medular pentru stemul femural.
• Eşecul procedeelor conservatoare, cu persistenţa durerilor şi agravarea morfofuncţională a şoldului artrozic, este determinant pentru indicaţia de artroplastie totală, chiar şi la pacientul tânăr, la care este indicată o proteză necimentată, sau măcar hibridă (cotil necimentat).
• Cea mai importantă realizare a ortopediei moderne este artroplastia totală de şold. Ea suprimă durerea, restabileşte mobilitatea şoldului şi asigură un nivel ridicat de activitate, atât profesională cât şi sportivă. Atât pentru pacient, cât şi pentru societate, artroplastia totală aduce un beneficiu considerabil.
• Artroplastia totală coxofemurală are o tehnică operatorie bine codificată şi este relativ uşor de executat de o echipă antrenată, într-un spital cu dotări corespunzătoare. În desfăşurarea actului operator, nu este permisă nici cea mai mică improvizaţie.
• Reluarea artroplastiei de şold, adică înlocuirea pieselor protetice, este o intervenţie chirurgicală laborioasă şi delicată, care antrenează importante pierderi de sânge şi comportă un risc crescut de supuraţie sau chiar un risc vital. Experienţa dobândită pe o serie personală de 25 de cazuri cu decimentarea protezei de şold, ne-a demonstrat dificultăţile deosebite ale reviziilor protezelor totale de şold precum şi faptul că soluţiile tehnice sunt, cu totul atipice, de cele mai multe ori.
• Artroplastia totală a şoldului este o intervenţie chirurgicală cu costuri mari, legate de preţul ridicat al materialului protetic, al investigaţiilor de laborator repetate, al medicaţiei şi anesteziei, al spitalizării relativ îndelungate şi al recuperării, dar este una dintre marile intervenţii chirurgicale, care se justifică prin raportul beneficiu-cost, având în vedere că un pacient dependent social redevine valid şi activ, degrevând astfel societatea de apreciabile costuri de îngrijire.
• Într-o serie selecţionată personală de 20 de cazuri cu coxartroză unilaterală, pe displazie congenitală de şold, la care am practicat artroplastia totală, am remarcat o repartiţie aproape egală pe sexe, cu vârsta minimă de 43 de ani şi maximă de 72 de ani. Trei sferturi din această serie au avut vârsta cuprinsă între 45 şi 64 de ani.
• În toate cazurile, am folosit proteza Charnley-Müller cimentată şi nu am înregistrat nici un incident intraoperator.
• Am folosit cupe acetabulare de dimensiuni mici (maximum 42 mm diametru), capete femurale mici, de maximum 22 mm diametru şi tije femurale scurte şi drepte.
• Obiectivele tehnice principale au fost: restabilirea centrului de rotaţie la nivelul vechiului cotil, corectarea anteversiei exagerate a colului femural şi egalizarea membrelor inferioare.
• Am înregistrat, la distranţă, 2 cazuri cu decimentare, care au fost reluate cu succes. • Modelele cu elemente finite utilizate într-un studiu personal, evidenţiază rezultatele ce
concordă cu realitatea. Aceste modele pot fi îmbunătăţite prin modelarea tridimensională a ligamentelor şi a capsulei articulare, atribuirea de caracteristici neliniare de material pentru cartilaje şi ligamente şi pot fi utilizate în studii biomecanice dinamice ale articulaţiei coxofemurale.
• Studiul cinematic a permis determinarea forţelor din ligamentele capsulei articulare pentru geometria particulară a articulaţiei coxofemurale utilizată în acest studiu. Aceste valori pot fi utilizate în alte studii viitoare.
• Utilizarea forţelor din ligamentul iliofemural în studiul cu metoda elementelor finite este obligatorie, în cazul în care se studiază valorile tensiunilor la nivelul suprafeţei cotiloide.
• Tensiunea echivalentă la nivelul suprafeţei cotiloide a articulaţiei coxofemurale cu displazie este cu 63% mai mare decât cea obţinută pentru cazul articulaţiei coxofemurale normale.
• Distribuţiile tensiunilor determinate în acest studiu explică fenomenele de modificare a suprafeţei cotiloide (procesul artrozic).
Bibliografie 1. AMSTUTZ H.C. – p.723-744 (în AMSTUTZ H.C.and coll – Arthroplasty, Churchill Livingstone Inc., 1991) 2. AMSTUTZ H.C., CAMPBELL P., GRUEN T.A. – Mode of failure of conventional stem-type, hip
replacements, p.473-486 (în Amstutz H.C.and coll. – Arthroplasty, Churchill Livingstone Inc, 1991) 3. AMSTUTZ H.C. – Practical considerations in the selection of materials and design for total hip
replacement, Am.Ac.Orthop.Surg., Instructional Course Lectures, XXII, C.V.Mosby Company, St.Louis, 1974, p.169-178
4. ANDERSON C.E. – The structure and function of cartilage, J.Bone Jt.Surg., 1962, vol.44-A, no.6, p.777-
786 5. ASPENBERG P., VIS H. – Fluid pressure may cause periprosthetic osteolysis: Particles are not the only
thing, Acta Orthop.Scand, 1998, vol.69, no.1, p.1-4 6. ASSASSI L., CHARBONNIER C., SCHMID J., VOLINO P., MAGNENAT-THALMANN N. – From MRI to
Anatomical Simulation of the Hip Joint, Computer Animation and Virtual Worlds Journal, Special Issue on Physiological Human, John Wiley and Sons, 2009, vol.20, no.1, p.53-66
7. ASTION A.J., SALVAN P. et all. – The porous coated anatomic total proshesis: failure of the metal
backed acetabular component, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-A, no.5, p.755-766 8. BARBĂROŞIE C., CREŢU AURORA, NIŢESCU ADRIANA, BOTEZ P. – Proteza totală necimentată de şold.
Studiu clinic retrospectiv 1996-2008, Revista de ortopedie şi traumatologie – ASORIS (Timişoara), 2009, vol.14, nr.1/2, p.148-154
9. BACIU CL. – Anatomia funcţională a aparatului locomotor, Editura „Stadion”, Bucureşti, 1972, p.349-
376 10. BACIU CL. – Aparatul locomotor, Editura medicală, Bucureşti, 1961, p.338-389 11. BACIU CL. – Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicală, Bucureşti, 1986, p.330-332 12. BACIU CL. – Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura medicală, Bucureşti, 1975, p.212-235 13. BALINT A., NAGY O., SERES-STURM L., POP T.S. – Artroplastia şoldului cu endoproteze totale
necimentate. Evaluare clinico-statică „Patologia şoldului”, Consfătuirea naţională SOROT, Cluj-Napoca, 1996
14. BALINT A., NAGY O., SERES-STURM L., POP T.S, KOVACS A. – Hips replacement with cementless total
endoprosthesis. Clinical and statistical evaluation, Balkan Congress of Orthopaedics, Thessaloniki, 1997
15. BANKSTON A.B., KEATING E.M., RANAWAT C., FARIS P.M., RITTER M.A. – Comparison of Polyethilene
Wear in Machined versus Molded Polythylene, Clin.Orthop., 1995, vol.317, no.1, p.37-43
16. BARRACK R.L., MULROY R.D., HARRIS W.H. – Improved cementing techniques and femoral component
loosening in young patients with hip arthroplasty. A 12-year radiografic review, J.B.Jt.Surg., 1992, vol.74-B, p.385-389
17. BAUER R., KERSCHBAUMER F., POISEL S. – Voie d’abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
(traduction par Patel A., Féron J.M., Signoret F., Ed.Masson, Paris, 1988, p.106-118 18. BAUER R., KERSCHBAUMER F., POISEL S., OBERHALER W. – The transgluteal approach to the hip.,
Arch.Orthop.Traum.Surg., 1979, vol.95, no.1, p.47-49 19. BERMAN A.T., RICHARDIORIO M.D., MARINE J.M. – Classification and Staging System for Revision Total
Hip Arthroplasty, American Academy of Orthopaedic Surgeons, New Orleans, 1990 20. BERRY D.J., HARMSEN W.S., ILSTRUP D.M. – The Natural History of Debonding of the Femoral
Component from the Cement and its Effect on Long-Term Survival of Charnley Total Hip Replacement, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, nr.5, p.715-721
21. BERTOLINI R., LEUTERT G. – Atlas der anatomie des menschen, Band I, VEB Georg Thieme, Leipzig,
1978, p.196-205 22. BLAIMONT P. – Contribution à l’étude biomécanique du fémur humain, Acta Orthop.Belg.(Bruxelles),
1968, t.34, fasc.5, p.665-844 23. BOD P., NAGY Ö., INCZE S., MOLDOVAN R. – Mobilizarea „mecanică” a protezelor de şold este chiar
sterilă?, Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2010, vol.20, nr.2, p.205-209 24. BOTEZ P. – Artroplastia protetică de şold, Ed.Bit., Iaşi, 2003, p.80-85 25. BRAGDON C.R., HARRIS W.H., JASTY M. – Marked improvement in the wear resistance of a new form
of UHMW-PE in a phisiologic hip simulator (abstract), Proceedings of The Third Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology, Barcelona, 1997, p.41-42
26. BREMEN A., WOLKAS M. – Intérét de la voie postero-externe dans la chirurgie de la hanche, Acta
Orthop.Belg.(Bruxelles), 1952, t.18, fasc.3, p.251-260 27. CALAIS-GERMAIN BLANDINE – Anatomie pour le mouvement, t.1, Editions DésIris, Paris, 1972 28. CALLAGHAN J.J., KIM Y.S., BROWN D.T., PEDERSEN D.R., JOHNSTON R.C. – Concerns and
Improvements With Cementless Metal-Backed Acetabular Components, Clin.Orthop., 1995, vol.311, no.1, p.76-84
29. CAMPBELL P.A., MARK WANG H.C, AMSTUTZ H.C.–. Positive cytokine production in failed metal-on-
metal total hip replacements, Acta Orthop.Scand. 2002, vol.73, no.5, p.506-512 30. CASANOVA G. – Les protheses de hanche, Encycl. Méd.Chir. Techniques chirurgicales, Paris, 1980,
44666 31. CASE C.P., LANGKAMER V.G., JAMES C.et al. – Systemic distribution of car debris after hip
replacement. A cause for concern?, J.B.Jt.Surg., 1992, vol.78-B, p.831-839 32. CĂLIN GH. – Reumatismul cronic al vârstelor înaintate, Editura medicală, Bucureşti, 1968 33. CHARNLEY J. – Low friction arthroplasty of the hip, Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1979 34. CHILDS L.M. – Effect of anti-tumor factor-alpha gene therapy on wear debris-induced osteolysis,
J.B.Jt.Surg., 2001, vol.83-A, p.1789-1797
35. CHIŞLEAG GH., VULCĂNESCU M., ALUNEANU ILEANA – Artroza şoldului, p.868-872 (în Bîrzu I.şi colab. –
Radiodiagnostic clinic, vol.II, Editura medicală, Bucureşti, 1965) 36. CHITRANJAN C.R., DESHMUKH R.G., LANCE E.P., UMLAS M.E. – Prediction of the Long-Term Durability of
All-Polyethylene Cemented Sockets, Clin.Orthop., 1995, vol.317, no.1, p.89-105 37. CLARKE I.C.- Articular Cartilage. A review and scanning electron microscop study, J.B.Jt.Surg., 1971,
vol.53-B, no.4, p.732-750 38. COLLIER M.P.– Evaluation of contemporary software methods used to quantify polyetylene wear after
total hip arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 2003, vol.85-A, p.2410-2418 39. CORNELL C.N., RANAWAT C.S. – The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in
cemented total hip replacement, J.Arthroplasty, 1986, vol.1, no.2, p.197-202 40. CRENSHAW A.H. – Campbell’s Operative Orthopaedics, eight edition, 1992, p.557-569 41. CRISTEA ŞT., POPESCU M., ANTONESCU D. – Revizia artroplastiei de şold degradate neinfectate.
Experienţa Spitalului „Foişor”, Revista de Ortopedie şi Traumatologie, (Bucureşti), 1997, vol.7, nr.4, p.195-199
42. CROITOR GH. – Anatomia funcţională şi biomecanica şoldului, Ed.Prometeu, Chişinău, 2006, p.84-97 43. CROKARELL J.R.Jr., HANSSEN A.D., OSMON D.R., MORREY B.F. – Treatment of Infection with
Debridement and Retention of the Components following Hip Arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, no.9, p.1306-1313
44. CROWE J.F., MANI V.J., RANAWAT C.S. – Total hip replacement in a congenital dislocation and
dysplasia of the hip, J.B.Jt.Surg., 1979, vol.61-A, no.1, p.15-23 45. DAHL E., GUDMUNSEN T.E., HAUKELAND L. – Late occuring clinical deep vein thrombosis in joint-
operated patients, Acta Orthop.Scand., 2000, vol.71, no.1, p.47-50 46. DARCIUC M. – Decimentări aseptice ale endoprotezelor de şold, Arta Medica (Chişinău), 2009, nr.1
(34), p.48-49 47. DENISCHI A. – p.626-643 (în Proca E.şi colab. – Patologie chirurgicală, vol.III, Editura medicală,
Bucureşti, 1988) 48. DENISCHI A., DINULESCU I., EŞANU T., BULEA H., BARBU D. – Cercetări prin tensometrie în artroplastiile
de şold, p.161-165 (în Denischi A.şi colab. – Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste România, Bucureşti, 1989)
49. DENISCHI A., DINULESCU I., MEDREA O. – Coxartroza, Editura Publistar, Bucureşti, 1997, p.37-56, p.84-92 50. DENISCHI A., STĂNCULESCU D., ILIESCU N., RĂDULESCU R., CIUBEREA MIHAELA – Decimentarea
aseptică în artroplastia totală de şold. Studiu fotoelastic, p.166-168 (în Denischi A.şi colab. – Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste România, Bucureşti, 1989)
51. DEVANE P.A., ROBINSON E.G., BURN R.B., RORABECK C.H., NAIAC N.N.,, HORN J.G. – Measurement of
polyethylen wear in a acetabular components inserted with and witout cement. A randomized trial, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.5, p.682-689
52. DINULESCU I., PANAIT G., RĂDULESCU R., GIUREA M., PREDESCU R., MOHAMAD H., PÎRVULESCU V. –
Artroplastia cu proteză totală în tratamentul coxartrozei secundare luxaţiei congenitale de şold la adult, Revista de Ortopedie şi Traumatologie, (Bucureşti), 1992, vol.2, nr.2-3, p.45-54
53. DINULESCU I. – Complicaţiile artroplastiei şoldului, p.540-542 (în Antonescu D.M.şi colab. – Elemente de patologie a aparatului locomotor, vol.II, Editura medicală, Bucureşti, 2008)
54. DINULESCU I., STĂNCULESCU D., IONCU A., ORBAN H., PĂTRU A. – Decimentare aseptică cu pierdere
mare de substanţă osoasă, Patologia şoldului, Congresul Pro-SOROT, Cluj-Napoca, 1997 55. DINULESCU I., STĂNCULESCU D., NICOLESCU M., ORBAN H., IONCU A, BĂDILĂ A. – Decimentarea
aseptică cu pierderi mari de masă osoasă după artroplastia totală de şold, Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1997, vol.7, nr.4, p.219-222
56. DINULESCU I., STĂNCULESCU D., NICOLESCU M., DINU G. – Particularităţile reviziei în decimentarea
aseptică, Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1996, vol.6, nr.1-2, p.3-7 57. DORTHEIMER A., BROŞTEAU GABRIELA, ENĂCHESCU GH., CHIRIAC D. – Protruzia acetabulară,
Ortopedia (Bucureşti), 1957, vol.2, nr.1, p.41-51 58. DUBOIS J.L. – Repères radiologiques et mensurations de la hanche de l’adulte,
J.Belg.Méd.Phis.Rhum.(Bruxelles), 1961, vol.16, nr.3, p.89-112 59. DUMBLETON J.H., MANLEY M.T., EDIDIN A.A.– A literature review of the association between wear rate
and osteolysis in total hip arthroplasty, J.Arthroplasty, 2002, vol.17, p.649-661 60. EDMONDS C.R., BARBUT D., HAGER D., SHARROCK N.E. – Intraoperative cerebral arterial embolization
during total hip arthroplasty, Anesthesiology, 2000, vol.93, no.2, p.315-318 61. ELIAN N., VELEANU C. – Prevenirea şi tratarea bolilor reumatice, Editura „Facla”, Timişoara, 1975 62. ENGH J.A., BOBYN J.D. – The influence of stem size and extent of porous coating on femural bone
resorbtion after primary cementless hip arthroplasty, Clin.Orthop., 1988, p.231 63. ENGH J.A., GLASSMAN A.H., GRIFFIN W.L., MAYER J.L. – Results of cementless revision for failed
cemented total hip arthroplasry, Clin.Orthop., 1988, vol.235, no.1, p.91-110 64. ENGH J.A., MOORE K.D., VINH T.N. – Titanic prosthetic wear debris in remote bone marrow, J.B.Jt.Surg.,
1997, vol.79-A, no.11, p.1721-1725 65. EPPS C.H. – Complications in Orthopaedic Surgery, Third Edition, 1994, p.1013-1052 66. FALEZ F., LA CAVA F., PANEGROSSI G. – Femoral prosthetic heads an their significance in polyethylene
wear, Int.Orthop., 2000, vol.24, no.1, p.126-129 67. FAUR C., BORZA ICONIA, CRAINIC N., STICLARU CARMEN – Generarea modelului solid de
endoproteză personalizată de şold, Revista de ortopedie şi traumatologie – ASORIS (Timişoara), 2009, vol.14, nr.1/2, p.92-97
68. FICAT P. – Contribution to the study of the initial of cartilage degeneration. Conference on articular
cartilage, Ann.Rheum.Dis., 1975, vol.34, suppl.2, p,125-129 69. FIRICĂ A – Algoritmul în alegerea protezelor de şold, Revista de Ortopedie şi Traumatologie,
(Bucureşti), 1999, vol.9, nr.3-4, p.159-164 70. FOUCHET J. – À propos des mouvements de l’articulation coxofémorale, Sém.Hôp.Paris, 1953, no.50-
51, p.2519 71. FREDIN H., SANZEN L., SIGURDSSON B., UNANDER-SCHARIN L. – The hip arthroplasty in high congenital
dislocation, J.B.Jt.Surg., 1991, vol.73-B, p.430-443
72. FUJITA S., HIROTA S., ODA T., KATO Y., TSUKAMOTO Y., FUJI T. – Deep venous thrombosis after total hip or total knee arthroplasty in patients în Japan, Clin.Orthop., 2000, vol.375, p.168-174
73. GARCIA-CIMBRELO E., DIEZ VASQUEZ V., MADERO R. – Progression of radiolucent lines adiacent to the
acetabular component and factors influencing migration after low friction total hip arthroplasty, J.B.Jt.surg., 1997, vol.79-A, no.9, p.1373-1380
74. GARDNER T.L., GILLIVREY D. – Surface structure of the articular cartilage, Ann.Rheum.Dis, 1971, vol.30,
no.1, p.10-14 75. GEORGEANU V.A. – Cauzele mobilizării componentelor protezei totale de şold, Revista de Ortopedie
şi Traumatologie (Bucureşti), 1999, vol.9, nr.3-4, p.139-148 76. GEORGESCU A., LICHTENBERG R., VULPESCU SONIA – Tehnica radiografică, Editura medicală,
Bucureşti, 1956, p.205-208 77. GEORGESCU N., STRATAN L.– Polietilena, uzura şi teoria particulelor, Revista de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 1998, vol.8, nr.3-4, p.115-121 78. GIBSON A. – Posterior exposure of the joint, J.B.Jt.Surg., 1950, vol.32-B, nr.2, p.183-190 79. GOLDRING S.R., CLARK C.R., WRIGHT T.M. – The problem in total hip arthroplasty: aseptic loosening,
J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-A, no.6, p.779-881 80. GOODMAN S., ASPENBERG P., WANG J-S., SONG Y., REGULA D., EMMANUAL J., LIDGREN L. – Cement
particles inhibit bone growth into titanium chambres implanted in the rabbit, Acta Orthop.Scand., 1993, vol.64, no.12, p.627-633
81. GORUN N.– Introducere în genetica aparatului locomotor, Ed. „Curtea Veche” Bucureşti, 1998 82. GORUN N. – Locul osteotomiei oblice de medializare în tratamentul coxartrozelor, Revista de
Ortopedie şi traumatologie (Bucureşti), 1991, vol.1, nr.1-2, p.47-59 83. GORUN N., ŞIŞIROI C., VESEI D.L., VOINEA A. – Ortopedia şi traumatologia – mică enciclopedie -,
Editura ştiinţifică şi enciclopedică, Bucureşti, 1987, p.59-61 84. GRECU D. – Actualităţi în artroplastia totală de şold, Editura Aius, Craiova, 2005 85. GRECU D. – Planning-ul preoperator şi prognosticul postoperator la proteza totală de şold, Teză de
doctorat, Craiova, 2000 86. GROSS A.E., DUNCAN C.P., GARBUZ D., MOHAMED E.M.Z. – Revision Arthroplasty of the Acetabulum in
association with Loss of Bone Stock. Instructional course lecture, The american Academy of Orthopaedic Surgeons, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, no.3, p.440-460
87. GRUEN T.A., McNEICE G.M., AMSTUTZ H.C. – „Modes of failure” of cemented stem-type femoral
components: a radiological analysis of loosening, Clin.Orthop., 1979, vol.141, no.1, p.17-29 88. GUAN Z.P., LU H.S., WU C., SUN T.Z., TIAN J., KOU B.L., YUAN Y.L. – Early diagnosis and treatment of
pulmonary embolism after joint replacement: report of five cases, Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2003, vol.41, no.1, p.37-40
89. HARDINGE K. – The direct lateral approach to the hip, J.B.Jt.Surg., 1982, vol.64-B, no.1, p.17-23 90. HARLEY J.M., WILKINSON J.A. – Hip replacement for adults with unreduced congenital dislocation. A
new surgical technique, J.B.Jt.Surg., 1987, vol.69-B, p.523-532
91. HARRIS W.H., CROTHER O. – The hip replacement and femural head bone grafting for severe acetabular deficiency in adults, J.B.Jt.Surg., 1977, vol.59-A, p.752-759
92. HARRIS W.H., McGANN W.A. – Loosening of the femoral component after use of the medullary-plug
cementing tehnique. Follow-up note with a minimum five-year follow-up, J.B.Jt.Surg., 1986, vol.68-A, p.1064-1066
93. HARRIS W.H. – Extensiv exposure of the hip joint, Clin.Orthop., 1973, vol.91, no.1, p.58-62 94. HARRIS W.H., CROTHER O. – The hip replacement and femural head bone grafting for sever
acetabular deficiency in adults, J.B.Jt.Surg., 1977, vol.59-A, p.752-759 95. HARTY M., JOYCE J.J. – Surgical approaches to the hip and femur, J.B.Jt.Surg., 1963, vol.45-A, no.1,
p.175-181 96. HERMAN J.H., SOWDER W.G., ANDERSON D. – Polymethylmethacrylate-induced release of bone-
resorbing factors, J.B.Jt.Surg., 1989, vol.71-A, no.10, p.1530-1541 97. HEWITT J., GUILAK F., GLISSON R., VAIL T.P. – Regional material properties of the human hip joint
capsule ligaments, Journal of Ortopaedic Research, 2001, vol.19, nr.2, p.359-364 98. HICKS D.G., JUDKINS A.R., SICKEL J.Z. – Granular hystiocytosis of pelvic limph nodes following total hip
arthroplasty. The presence of wear debris, cytokine production and immunologically activated macrophages, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-A, no.4, p.482-496
99. HIRAKAWA K., BAUER T.W. – Characterization and comparison of wear debris from failed total hip
implants of different types, J.Bone Jt.surg., 1996, vol.78-A, no.8, p.1235-1243 100. HOZACK W.J., ROTHMAN R.H., BOOTH R.E. – Survivorship analysis of 1041 Charnley hip arthroplasties,
J.Arthoplasty, 1990, vol.5, no.1, p.41-47 101. HUCHET C. – Contribution a l’étude mécanique de la hanche, Ed.Maloine, Paris, 1965 102. HUI A.J., McCALDEN R.W., MARTELL J.M. – Validation of two and three-dimensional radiographic
techniques for measuring polyethylene wear after total hip arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 2003, vol.85-A, p.505-511
103. ILCHMANN T. – Radiographic assessment of cup migration and wear after hip replacement (Thesis),
Acta Orthop.Scand., 1997, suppl.276, p.68 104. IORIO R., EFTEKHAR N.S., KOBAYASHI S., GRELSAMER R.P. – Cemented revision of failed total hip
arthroplasty, Clin.Orthop, 1995, vol.316, p.121-130 105. IONCU A.- Cercetările privind decimentarea aseptică a protezelor totale de şold şi tratamentul lor,
Teză de doctorat, U.M.F.Carol Davila, Bucureşti, 1998 106. IONESCU M., BACIU CL., BUZESCU GH. – Calea de acces postero-externă pe şold, Chirurgia
(Bucureşti), 1962, vol.11, nr.1, p.131-137 107. JASTY M., ANDERSON M.J., HARRIS W.H. – Total Hip Replacement for Developmental Dysplasia of the
Hip, Clin.Orthop., 1995, vol.311, no.1, p.40-45 108. JASTY M., GOETZ D., LEE K. – Wear of polyethylene acetabular components in total hip arthroplasty.
An analysis of 128 components retrived at autopsy or revision operations, J.B.Jt.Surg, 1997, vol.79-A, no.3, p.249-358
109. JIRANEK W.A., MACHADO M., JASTY M. – Production of cytokines around loosened cemented acetabular components. Analysis with immunohistochemical techniques and in situ hybridization, J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-A, no.6, p.873-879
110. JOCU I. – Examenul ragiologic al centurii pelviene (bazinului) şi membrului inferior, p.402-417 (în
Lungeanu M. şi colab. – Manual de tehnică radiologică, Editura medicală, Bucureşti, 1988) 111. JOHANSSON J.E., McBROOM R., BARRINGTON T.W., HUNTER G.A. – Fracture of the ipsilateral femur in
patients with total hip replacement, J.Bone Jt.Surg., 1981, vol.63-A, no.9, p.1435-1442 112. JUDET H., JUDET J., JUDET R., M’BAREK M. – Résultats de l’ostéotomie de Mac Murray au dela de dix
ans, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1989, vol.75, suppl.I, p.573 113. KABO J.M., GEBHARD J.S., LOREN G., AMSTUTZ H.C. – In vivo wear of polyethylene acetabular
components, J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-B, no. 2, p.254-258 114. KANG J.S., PARK S.R. – Measurement of polyethylene wear of total hip arthroplasty – Accuracy
vs.case of use, Yonsei Med.J., 2003, vol.44, p.473-478 115. KLAUE K., DURNIN C.W., GANZ R: - The acetabular rim syndrome. A clinical presentation of dysplasia
of the hip, J.B.Jt.Surg., 1991, vol.73-B, p.423-429 116. KOBAYASHI A., DONNELLY B., FREEMAN M.A.R. – Early radiological observation as a method of
predicting the long-term survival of the femoral prostheses (abstract), Proceeding of the Third Congress of the European Federations of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, Barcelona, 1997, p.38
117. KOBAYASHI S., TAKAOKA K., SAITO N. – Factors affecting, aseptic failure of fixation after primary
Charnley total hip arthroplasty: multivariate survival analysis, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.1618-1627
118. KOOPMAN W.J. – Arthritis and Allied Conditions a Textbook of Rheumatology, vol.II, Williams and
Wikins, Baltimore, Philadelphia, London, Paris and all, 1997, p.1945-2233 119. KOVACS A. – Consideraţiuni morfoclinice privind decimentarea aseptică a endoprotezei totale de
şold, Teză de doctorat, Târgu Mureş, 2004 120. KRISMER M., KLAR M., KLESTIL T., FRISCHUT B. – Aseptic loosening of stright and curved-stem Müller
femoral prostheses, Arch.Orthop.Trauma Surg., 1991, vol.110, nr.2, p.190-194 121. KUMMER B. – Anatomie fonctionelle et biomécanique de la hanche, Acta Orthop.Belg. (Bruxelles),
1978, t.44, fasc.1, p.94-104 122. LACHIEWICZ P.F., POON E.D. – Revision of a Total Hip Arthroplasty with a Harris-Galante Porous-
Coated Acetabular Component Inserted without Cemented. A Follow-up Note on the Results at five to Twelwe Years, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, no.7, p.980-984
123. LANFLAIS F. – Indications chirurgicales dans la hanche dysplasique, Rev.Prat.(Paris), 1980, vol.30,
no.19, p.1989-1994 124. LAURIAN T. – Contribuţii privind studiul proceselor tribologice din protezele de şold. Teză de doctorat.
Universitatea Politehnică Bucureşti, 2004 125. LEARMOUTH I.D., ALLEN P.E. – The omega lateral approach to the hip, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-B,
p.559-561 126. LEMAIRE R., RODRIQUEZ A., MASSON J.B. – A comparative study of migration and wear of uncoated
and hidroxyapatite-coated cementless sockets in total hip replacement (abstract). Proceedings of
the Third Congress of the European Federation of the National Associations of Orhopaedics and Traumatology, Barcelona, 1997, p.40
127. LEQUESNE M. – Coxometrie. Mesure des angles fondamentaux de la hanche radiographique de
l’adulte par un raporteur combiné, Rev.Rhum.(Paris), 1963, vol.7, nr.7, p.479-485 128. LEQUESNE M., SÈZE S.(DE) – Le faux profil du bassin, Rev.Rhum.(Paris), 1961, vol.28, nr.12, p.643-652 129. LINDE F., JENSEN J., PILGARD S. – Charnley arthroplasty in osteoartritis secondary to congenital
dislocation or subluxation of the hip, Clin.Orthop., 1988, vol.227, no.1, p.164-172 130. LING R.S.M. – Complications of Total Hip Replacement, Ed.Churchill Livingstone, 1984, p.18-22, p.23-
28, p.82-89, p.101-103, p.119-135, p.155-169, p.212-217, p.233-240 131. MALONEY W.J., SMITH R.L. – Osteolysis in total hip arthroplasty: the role of particulate wear debris,
J.B.Jt.Surg., 1995, vol.77-A, no.9, p.1448-1461 132. MALONEY W.J., SMITH R.L. – Insolation and characterization of wear particles generated in patients
who hade failure of hip arthroplasty without cement, J.B.Jt.Surg., 1995, vol.77-A, no.9, p.301-310 133. MANKIN H.J., DORFMAN H., LIPPIELO L., ZARUS A. – Biochemical and metabolic abnornalities in
articular cartilage from osteoarthritic hips, J.B.Jt.Surg., 1971, vol.53-A, no.3, p.523 134. MANLOT G., BERNAGEAU J., SAUVEGRAIN J., BOURDON R. – Mesure directe tomographique de
l”angle de déclination du col fémoral chez la grand enfant et l’adulte, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1966, vol.52, nr.1, p.69-76
135. MARCEVICIUS K.J., BAUER T.W. – Insolation and characterization of debris in membranes around total
joint prostheses, J.B.Jt.Surg., 1994, vol.76-A, no.11, p.1664-1675 136. MARCOLOGO R., CARRABA M., CERASE A., CERINI C. – L’artrosi, Tipografia Vigrafica-Monza, 1996 137. MARTELL J.N., BERDIA S. – Determination of polyenthylene wear in THR with use of digital radiographs,
J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.1635-1641 138. MARTI R.K.and col. – Result of Revision of the Hip Arthroplasty with Cement, J.B.Jt.Surg., 1990, vol.72-A,
p.346-354 139. MAQUET P. – Charge et solicitation de la hanche, Rev.Méd.Liège, 1969, vol.24, no.4, p.146-169 140. MAQUET P. – Defférents moyens de réduire les contraintes de compression dans l’articulation de la
hanche, Acta Orthop.Belg. (Bruxelles), 1978, t.44, fasc.1, p.115-131 141. McCALDEN R.W., NAUDIE D. – Radiographic methods for the assesment of polyethylene wear after
THA, J.B.Jt.Surg., 2005, vol.87-A, p.2323-2334 142. McGEE MARGRET A., DONALD W. HOWIE, KERRY COSTI, DAVID R. HAYNES, CORINNA I.WILDENAUER,
MARK J.PEARCY, JEAN McLEAN – Implant retrieval studies of the wear and loosing of prosthetic joints: a rewiew, Wear 241, 2000, p.158-165
143. McKELLOP H., CLARKE I. – Degradation and wear of ultra-high molecular weight polyethylene, ASTM
STP 859, 1985, p.351-368 144. McKELLOP H., LU B., BENYA P. – Friction lubrication and waer of cobalt-chromium, alumina and
zirconia hip prostheses compared on a joint simulator. In Trans 38-th Annual Orthopaedic Research Society, 1992, p.402
145. McKELLOP H., EBRAMZADEH E., LU B., SARMIENTO A. – Effect of ball material, diameter and surface roughness of the wear of polyethylene acetabular cups. In 21-st Annual Meeting of the Society of Biomaterials, 1995
146. MEDREA O., BUGA M., ANTONESCU D., POPESCU M., MARIN I.GH., ILIESCU N., CONSTANTINESCU I. –
Metode de calcul şi cercetări experimentale în analiza stărilor de tensiune din extremitatea superioară a femurului, p.169-190 (în Denischi A.şi colab. – Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste România, Bucureşti, 1989)
147. MEDREA O., IONESCU M., SGARBURĂ I. – Osteotomiile în tratamentul coxartrozei, Chirurgia (Bucureşti),
1971, vol.20, nr.10, p.903-912 148. MERLE d’AUBIGNÉ R. – Cotation chifrée de la fonction de la hanche, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1970,
vol.56, no.5, p.481-486 149. MOREL G. – Traitement de la malformation luxante de la hanche après l’âge de la marche,
Encycl.Méd.Chir., Appareil locomoteur, Paris, 9-1976, 15225, B-50, 18 p. 150. MORONI A., FALDINI C., PIRAS F., GEANNINI S. – Risk factor for intraoperatove femoral fractures during
total hip replacement, Ann.Chir.Ginaecol., 2000, vol.89, no.2, p.113-118 151. MULDOON M.P., PADGETT D.E., ROTHEN R., CADY G.W., MELLILO A.S. – Failure of a nonporous-coated
acetabular component inserted without cement in primary total hip arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-A, p.1480-1490
152. MULROY R.D., HARRIS W.H. – The effect of improved cementing technique on component loosening
in total hip replacement: a 11-year radiographic review, J.B.Jt.Surg., 1990, vol.72-B, p.757-760 153. MÜLLER M.E., BOITZY A. – Technique des protheses totale de hanche, Encycl. Méd.Chir. Techniques
chirurgicales, Paris, 1980, 44666 154. MÜLLER M.E., NAZARIAN S. – Technique d’implantation des prothèses totales de Müller par voie
laterale transgluteale, Encycl.Méd.Chir., Techniques chirurgicales (Paris), 1991, 44666, p.1-25 155. MÜLLER M.E. – The Benefits of Metal-on-metal Total Hip Replacements, Clin.Orthop, 1995, vol.311,
no.1, p.54-59 156. MÜLLER M.E. – Total hip protheses, Clin.Orthop., 1970, vol.72, no.1, p.46-58 157. NARTIN H.D., Savage A. et al. – The function of the hip capsular ligament, The Journal of Arthroscopy
and Related Surgery, Feb. 2008, vol. 24, issue 2, p 188-195. 158. NORMAN P.O. – Dislodgement of the femoral component of a cemented hip, Acta Orthop.Scand,
1993, vol.64, no.5, p.598 159. PAAVILEINEN T. – Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip, Acta Orthop.Scand.,
1997, vol.69, no.1, p.77-85 160. PADGETT D.E., KULL L.R., ROSENBERG A.G., SUMMER D.R., GALANTE J.O. – Revision of the acetabulum
component without cement after total hip aqrthroplasty. Three to six year folow-up, J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-A, p.663-673
161. PANĂ I., ROVENŢA NICOLINA, VLĂDĂREANU M. – Radiodiagnostic osteo-articular, Editura medicală,
Bucureşti, 1977, p.325-330 162. PAPILIAN V. – Anatomia Omului, vol.I, Ed.didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1982, p.75-82, p.146-
150, p.276-300
163. PAPROSKY W.G., PERONA P.G., LAWRENCE J.M. – Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-year folow-up evaluation, J.Arthroplasty, 1994, vol.9, no.1, p.33-44
164. PAPROSKY W.G., LAWRENCE J., CAMERON H. – Femoral defect classification. Clinical application,
Orthop.Rev., 1990, vol.19, suppl.9, p.9-22 165. PAUWELS F. – Biomechanics of the normal and diseased hip, Ed.Springer-Verlag, Berlin, 1976 166. PAUWELS F. – L’ostéotomie dans le traitement chirurgical de la coxarthrose, Triangle (Bâle), 1968,
vol.8, nr.6, p.196-210 167. PEDERSEN D.R., BROWN T.D. – Prediction of long term PE wear in THA based on early wear
measurements made using digital image analysis, J.Orthop Res., 1998, vol.16, p.557-563 168. PELLICCI P.M., INGLIS A.E., SALVATI E.A. – Perforation of the femoral shaft during total hip
replacement, J.Bone Jt.Surg., 1980, vol.62-A, no.2, p.234-240 169. PIETRABISSA R., RAIMONDI M., DI MARTINO E. – Wear of polyethylene cups in total hip arthroplasty: a
parametric mathematical model, Medical Engineering & Physics, 1998, vol.20, p.199-210 170. PODSIADLO P., KUSTER M., STACHOWIAK G.W – Numerical analysis of wear particles from non-arthritic
and osteoarthritic human knee joints, Wear 210, 1997, p.318-325 171. PODSIADLO P., STACHOWIAK G.W – 3-D imagining of surface topography of wear particles found in
synovial joints, Wear 230, 1999, p.184-193 172. POILLEUX F. – Séméiologie chirurgicale, 2-e édition, tome I, Flammarion Médecine-Sciences, Paris,
1968, p.275-283, p.315-320 173. POLGAR K., GILL H.S., VICECONTI M., MURRAY D.W., OCONNOR L.L. – Strain distribution within the
human femur due to physiological and simplified loading: finite element analysis using the muscle standardized femur model, Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H, Journal of engineering in medicine, 2003, vol.217, no.3, p.173-189
174. POP A., FRUJA D. – Piese femurale acoperite cu hidroxiapatită, Revista de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 1998, vol.8, nr.1-2, p.51-54 175. POP T.S., NAGY O. et all. – Reconstrucţia acetabulară cu grefe osoase morselate şi inele de
ranforsare în artroplastia de revizie a şoldului, Revista de Ortopedie şi Traumatologie, 2004, vol.14, nr.1-2, p.95-100
176. POPESCU M. – Biomecanică şi artrologie, Ed.Scaiul, Bucureşti, 2000 177. POPESCU M., CĂPITANU L. – Proteze totale de şold. Inginerie şi ortopedie, Ed.Bren, Bucureşti, 2006 178. POPESCU M., CRISTEA Ş., MARINCA L., URSU T., ANTONESCU D. – Reconstrucţia acetabulară cu
autogrefon structurat în artroplastia primară a şoldului, Revista de Ortopedie şi traumatologie, Bucureşti, 1997, 7, 4, p.213-217
179. POPESCU M., MARINCA L., STOICA C., URSU T., BUCĂTARU G., ANTONESCU D. – Rezultate pe termen
în reconstrucţia acetabulară cu autogrefon structurat în proteza totală primară necimentată, Revista de Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti, 2003, 13, 3-4, p.147-151
180. PRODESCU V., BACIU CL. – Examenul clinic al şoldului, Viaţa medicală (Bucureşti), 1962, vol.9, nr.17,
p.995-1001 181. PROUVEUR M. – Coxométrie et équilibre du bassin, Lille chir., 1964, vol.19, nr.5, p.207-211
182. PUCALEV I. – Modificări ale morfologiei şoldului. Evoluţia procesului artrozic, Revista de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 2007, vol.17, nr.4, p.247-250 183. PUCALEV I. – Revizia în artroplastia de şold după coxartroza primară, Teză de doctorat, Craiova,
2009 184. RABISCHONG P., BONNEL F., CONISCHI H., ASAADA P., MICALEFF J.P. – Comportament
biomécanique du bassin à l’état normal et avec prothèse totale de hanche, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1977, vol.63, suppl.II, p.95-99
185. RAIMONDI M.T., PIETRABISSA R. – The in-vivo wear performance of prosthetic femoral heads with
titanium nitride coating. Biomaterials, 2000, vol.21, no.9, p.9007-9013 186. RAKSHIT D.S. – Wear debris inhibition of anti-osteoclastogenic signaling by IL-6 and I-gamma,
J.B.Jt.Surg, 2006, vol.88-A, p.788-799 187. RANAWAT C.S., DESHMUKH R.G., PETERS L.E., UMLAS M.E. – Prediction of the Long-Term Durability of
All-Polyethylene Cemented Sockets, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1995, vol.317, no.8, p.89-105
188. RICKEWAERT A. – Os et articulations, 2e édition, Flammarion Médecine, Paris, 1975, p.215-219 189. RIEGELS-NILSEN P., SØRENSEN L., MORGEN ANDERSEN H., LINDEQUIST S. – Boneloc cemented total hip
prostheses: loosening in 24/43 cases after 3-38 month, Acta Orthop.Scand, 1995, vol.66, no.3, p.215-217
190. ROGERS S.D., HOWIE D.W., GRAVES S.E., PEARCY M.J., HAYNES D.R. – In vitro human monocyte
response to wear particles of titanium alloy containing vanadium or niobium, J.B.Jt.Surg., 1997, 79-B, p.311-315
191. RUELLE M., DUBOIS J.L. – La malformation protrusive et sa complication arthrosique, Rev.Rhum.(Paris),
1962, vol.29, nr.9, p.476-654 192. SAIKKO V. – Wear of polyethylene acetabular cups against alumina femoral heads. Five prostheses
compared in a hip simulator for 35 million walking cycles, Acta Orthop.Scand., 1993, vol.64, no.5, p.507-513
193. SAIKKO V – Wear of polyethylene acetabular cup. The effect of head material, head diameter and
cup thickness studied with a hip simulator, Acta Orthop.Scand., 1995, vol.66, no.9, p.501-506 194. SAIKKO V., CALONIUS O. – Slide track analysis of the relative motion between femoral head and
acetabular cup in walking and in hip simulators, J.Biomech, 2002, vol.35, p.455-464 195. ŞCHIOPU D. – Metode de evaluare a ratei de uzare a UHMWPE, Teza de disertatie, 2004 196. SCHMALZRIED T.P., GUTTMANN D., GRECULA M., AMSTUTZ H.C. – The realtionship between the design,
position and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of osteolysis, J.B.Jt.Surg., 1994, vol.76-A, no.5, p.677-688
197. SCHOENFELD N.A., STUCHIN S.A., PEARL R., HAVESON S. – The management of vascular injuries
associated with total hip arthroplasty, J.Vasc.Surg., 1990, vol.11, no.4, p.549-555 198. SCHÜLLER H.M., SCHOLTEN P.E., LETTINGA K., MORTI R.K., NOORDEN C.J.F.van – High cathepsin B
activity in arthroplasty interface membranes, Acta Orthop.Scand., 1993, vol.64, no.12, p.613-618
