corelatii clinico_paraclinice de prognostic si posibilitati de ameliorare a functiei pulmonare in...

8/2/2019 Corelatii Clinico_paraclinice de Prognostic Si Posibilitati de Ameliorare a Functiei Pulmonare in Fibroza Chistica

1/54

UNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIEDIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT-REZUMAT-

CORELAII CLINICO-PARACLINICE, DE PROGNOSTIC

I POSIBILITI DE AMELIORARE A FUNCIEI

PULMONARE, N FIBROZA CHISTIC

CONDUCTORTIINIFIC:PROF. UNIV. DR. ROXANA POPESCU

DOCTORAND:LAZR JANINE

2011


2/54

2CUPRINS

Abrevieri 3

Introducere 5

Obiectivele studiului 8

Material i metod 8

Modelul studiului 8

Stabilirea diagnosticului 9

Tratamentul educaional-fizical-kinetic 9

Parametrii clinici, paraclinici i funcionali utilizai 18

Indicatori i teste statistice 19

Rezultate i discuii 19

Indicatorii utili ai evalurii i implicaiile lor

asupra evoluiei fibrozei chistice 20

Importana precocitii aerosoloterapiei cu Alfa-dornaz

(Pulmozyme) pentru statusul nutriional,

funcia pulmonari prognostic, n fibroza chistic 42

Efectele creterii nivelului activitii fizice obinuite

la domiciliu, asupra funciei pulmonare,

n fibroza chistic 43

Concluzii 47

Propuneri 50

Bibliografie selectiv 53


3/54

3ABREVIERI

ABPA = Aspergiloz bronhopulmonar alergicAHC = Antecedente heredocolateraleAINS = Antiinflamatoare nonsteroidieneCATR = Ciclul activ al tehnicilor respiratoriiCFTR = Reglator transmembranar implicat n fibroza chistic

(Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator)CTIF = Compresiune toracic de nalt frecvenCPT = Capacitate pulmonar totalCR = Controlul respiraieiCT = Computer tomografieCV = Coeficient de variaieDA = Drenajul autogenDAA = Drenajul autogen asistatDAM = Drenajul autogen modificatDP&P = Drenajul postural i percuiaDS = Deviaie standardDVO = Disfuncie ventilatorie obstructivDVM = Disfuncie ventilatorie mixtDVR = Disfuncie ventilatorie restrictivEET = Exerciii de expansiune toracicEIM = Echivalene de ileus meconialFC = Fibroz chisticFVC = Capacitate vital forat

(Forced vital capacity)

FEF25-75% =Debitul expirator maxim ntre 25 i 75% din capacitateavital forat ( Forced expiratory flow between 25 and75% of forced vital capacity)

FEV1 =Volumul expirator maxim n prima secund a unui expirforat(Forced expiratory volume in one second)

G = GreutateHB = Afectare hepato-biliarHD = Hipocratism digital

IM = Ileus meconialIMC = Indice de mas corporalIPB = Indice de permeabilitate bronicMSWT = Testul pendulului modificat

(Modified shuttle walked test)


4/54

4MV = MucoviscidozN = Funcie respiratorie normal

PA = Pseudomonas aeruginosaPaO2 = Presiunea parial a oxigenuluiPDM = Posturi de drenaj bronic modificatePEP = Presiune expiratorie pozitivPEPI = Presiune expiratorie pozitiv naltRGE = Reflux gastro-esofagianRMN = Rezonan magnetic nuclearSA = Staphylococcus aureus coagulazo pozitivSWT = Testul pendulului

(Shuttle walked test)SaO2 = Saturaia n oxigen a sngelui arterialVC = Capacitate vital

(Vital capacity)VO2 = Consumul de oxigenVCO2 = Volumul de dioxid de carbon eliminat prin plmnVR = Volum rezidualT = TalieTCR = Tehnici de clearance respirator

TEF = Tehnica expirului forat6MWD = Distana de mers parcurs n 6 minute(6 minutes walked distance)

12MWD = Distana de mers parcurs n 12 minute(12 minutes walked distance)


5/54

5INTRODUCERE

La nivel mondial, disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO)reprezint o problem major de sntate, cu consecine economice i o

perturbare semnificativ a calitii vieii pacientului. Asistena medicaleste complex, cu scopul obinerii unui status clinico-funcional optim, cares-i permit pacientului derularea unei viei corespunztoare, ntr-ocomunitate uman, care s-l accepte i s-l ajute. n literatura despecialitate, se subliniaz c recuperarea pulmonar nu nseamn doar

program educaional fizical kinetic, ci presupune aspecte complexe,dintre care unul esenial este evaluarea pacientului (iniial i periodic),

prin intermediul creia pot fi apreciate rezultatele obinute prin programulrecuperator.

DVO este prezent n afeciuni bronhopulmonare acute i cronice.Importante sunt bolile cronice care cu potenialul lor evolutiv degradeazcontinuu funcia respiratorie, ducnd spre insuficien respiratorie i cord

pulmonar cronic. n acest grup intr bronita cronic, emfizemul pulmonar,astmul bronic, boala obstructiv a cilor aeriene mici i fibroza chistic(mucoviscidoza).

Fibroza chistic (FC) este suferina cea mai recent recunoscut

dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecvent eroarennscut (maladie genetic cu transmitere autozomal recesiv) a raseicaucaziene, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal. Gena defectiv(situat la nivelul braului lung al cromozomului 7, cea mai frecventmutaie fiind F508) determin sinteza unei proteine patologice, denumitCystic Fibrosis Transmembrane Conductance RegulatorCFTR (reglatoral conductanei transmembranare n FC). Afeciunea se caracterizeaz prindisfuncie generalizat a glandelor exocrine, mucoase i seroase (n spesudoripare), anomalia primar fiind gena FC. Consecina anomaliei

genetice o reprezint blocarea sau funcionarea defectuoas a canalelor declor la nivel celular i implicit a clorurii de sodiu i a apei. Ca rezultat,secreiile de la nivelul majoritii organelor i sistemelor vor fi cu unconinut srac de ap, vscoase, aderente la epiteliile canaliculelorexcretorii, greu de eliminat spre exterior. Acumularea acestora determin ntimp alterarea funciilor organelori distrucia acestora (plmni, pancreas,ficat, vezic biliar, tract gastro-intestinal, organe de reproducere). Lanivelul tegumentului determin o secreie sudoral cu concentraie foartecrescut de sare. Drept urmare, tabloul clinic este extrem de polimorf dar

semnele clinice majore sunt: suferina respiratorie cronic (pneumopatiacronic obstructiv), diaree cronic cu steatoree i staionare sau scdere

ponderal, n ciuda unui apetit bun sau aport nutriional adecvat.


6/54

6n absena unui diagnostic precoce, n perioada de nou-nscut sau

n primii ani de via, i a unui tratament corect aplicat, ansele de

supravieuire nu depesc vrsta de precolar.La noi n ar afeciunea este nc puin cunoscut, n ciuda unor

strdanii perseverente, iar n patologia adultului, boala este total ignorat.Prima publicaie pe aceast tem de interes mondial, intitulatMucoviscidoza la copil, ce a sensibilizat lumea medical romneasc, aaprut n 1976. Clinica II Pediatrie Timioara a fcut o munc de pionierat,de aproape 40 de ani, cu dou obiective majore: ameliorarea diagnosticului

bolii i extinderea cunotinelor la nivel naional. n ultimii 20 de ani, celcare a avut o contribuie important n acest sens a fost Prof. Dr. Ioan Popa,

Universitatea de Medicini Farmacie Timioara. Este autorul monografieiFibroza Chistic (Mucoviscidoza), aprut la Editura Viaa MedicalRomneasc, n 1998 i coordonatorul Ghidului de Management nMucoviscidoz, aprut la Editura Brumar, n 2006. Este de asemeneainiiatorul i coordonatorul Centrului Naional de Mucoviscidoz dinTimioara, al unor asociaii, cursuri i congrese naionale i internaionale,avnd ca subiect FC. n anul 2001, FC a fost introdus ntr-un programnaional de sntate, Centrul de Mucoviscidoz din Timioara a fost numitinstituie de coordonare iar Prof. Dr. Ioan Popa a fost desemnat

Coordonator Tehnic Naional. Prin acest program naional au fost dotatecteva centre medicale din ar cu aparate electronice pentru testul sudorii,cu citire automat, este suportat tratamentul mucolitic n aerosoli cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) i se asigur fiecrui pacient aparatul de aerosoli.

Dei FC este o afeciune complex, multisistemic, suferinarespiratorie reprezint elementul principal n ceea ce privete evoluiaclinic a pacientului i reprezint principala cauz de morbiditate imortalitate.

Scopul recuperrii pulmonare n FC este de a ntrzia dezvoltareabolii respiratorii, pentru o perioad ct mai mare de timp, i de a conservafuncia pulmonar i capacitatea fizic. Este un tratament pro-activ cecuprinde o combinaie adecvat ntre:

aerosoloterapie, tehnicile de clearance respirator (TCR), exerciiile i activitatea fizic, educaia continu despre boali tratamentul ei.Regimul de tratament prescris ar trebui s fie unul cu cel mai mic

inconvenient fizic i psiho-social pentru pacient/familie, care s promovezeastfel compliana. Este responsabilitatea medicului de recuperare i afiziokinetoterapeutului s neleag fiziologia i s nvee fiecare tehnic,astfel nct pacienii si familiile lor s poat fi instruii corect i tehnicilefolosie optim. Frecventa evaluare, revizuirea i optimizarea continu a

programelor terapeutice sunt eseniale pentru un tratament zilnic eficace i


7/54

7eficient n timp, avnd ca scop prevenirea sau cel puin ncetinirea

progresiei bolii pulmonare. Creterea duratei supravieuirii contribuie la

creterea speranei pacienilor cu FC i a familiilor lor, de a fi beneficiariiprogresului cercetrilor actuale i viitoare, n domeniul terapiilor moderne,n special terapia genic, singura ce are ca obiectiv principal vindecarea.

n aceast lucrare am ncercat s aduc argumente pentru o evaluarect mai complex, necesar identificrii acelor parametri clinici, paraclinicii funcionali, importani n urmrirea efectelor tratamentului, iindicatorilor utili n monitorizarea individual a prognosticului, pentru unlot de pacieni cu FC. De asemenea, am cutat s demonstrez c exist

posibiliti de ameliorare a funciei pulmonare, cel puin pn la o anumitvrst, fiind astfel nevoie de o permanent mbuntire a atitudinilorterapeutice pentru aceti pacieni. Prin acest demers am dorit s aduc unspor de cunoatere, care s fundamenteze i s completeze tiinific ioriginal, managementul FC n ara noastr.

n specialitatea Recuperare Medical i Medicin Fizic, deirecuperarea respiratorie reprezint o parte esenial a managementuluiterapeutic al pacienilor cu FC, aceast afeciune este foarte puin abordat,ea fiind n Romnia exclusiv apanajul medicului pediatru. Lucrarea de fa

se vrea i o sensibilizare a medicului de recuperare i medicin fizic pentruaceast patologie, cu stabilirea locului su n echipa de ngrijire, fr asubestima rolul important al pediatrului i al celorlali membri ai echipei.

in s mulumesc d-nei Prof. Dr. Roxana Popescu, pentru sprijinuli ndrumarea tiinific, nu numai n realizarea acestei teze dar i nformarea mea ca medic specialist. Mulumesc de asemenea, d-nei Prof. Dr.Eva Neme, Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, d-luiProf. Dr. Florea Iordchescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii

Maria Sklodowska Curie, Bucureti i d-lui Prof. Dr. Ioan Gherghina,Secia IV Pediatrie, Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului, AlfredRusescu, din Bucureti, pentru nelegere i nlesnirea accesului n secii ila informaiile ce mi-au fost necesare n elaborarea acestui studiu.


8/54

8OBIECTIVELE STUDIULUI

1. Evaluarea complex a pacienilor cu FC i identificarea acelor parametri clinici i paraclinici prin a cror urmrire periodic s putemaprecia corect efectele tratamentului i s adaptm permanent tratamentul lanecesitile individuale ale pacienilor.

2. Gsirea indicatorilor utili n monitorizarea individual aprognosticului i n special identificarea acelora asupra crora se poate

interveni terapeutic, n scopul de a ncetini progresia bolii i a cretesperana de via a acestor copii, mrindu-le astfel ansele de a fi beneficiarii progresului cercetrilor actuale i viitoare, n domeniulterapiilor moderne, n special terapia genic, singura ce are ca obiectiv

principal vindecarea.

3. Urmrirea efectelor unui program susinut la domiciliu, decretere a nivelului activitii fizice obinuite, asupra volumelor ifluxurilor pulmonare, i recunoaterea unor posibili factori clinici ce

influeneaz aceste efecte.

MATERIAL I METOD

Modelul studiuluiAm realizat un studiu retrospectiv, multicentric, n seciune

transversal, pe un lot de pacieni diagnosticai cu FC, ce se regsesc nregistrele de internare ale Clinicii II Pediatrie, din structura SpitaluluiClinic de UrgenCraiova (clinic desemnat Centrul Regional al FibrozeiChistice), Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Maria SklodowskaCurie i Institutului pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Alfred Rusescu (IOMC), ambele din Bucureti, n anul 2009. Lotul iniial acuprins un numr de 105 pacieni. 9 pacieni au fost exclui din studiudeoarece au prezentat fie stare general alterat, necesitnd ngrijire despecialitate n serviciul de terapie intensiv, fie au avut o singur internaren acest an, prilej cu care s-a suspicionat diagnosticul de FC. 5 dintre ei au

decedat pn la sfritul anului 2009. Astfel, lotul a inclus 96 de pacieni,cu diagnosticul cert de FC.

Pentru pacienii ce au putut coopera la testarea spirometric (cuvrsta peste 6 ani), am realizat i un studiu prospectiv, prin care am urmritevoluia volumelori fluxurilor pulmonare nainte (ultima evaluare a anului


9/54

92008) i la un an de la implementarea unui program susinut la domiciliu,de cretere a nivelului activitii fizice obinuite, ce a coincis cu evaluarea

pentru tot lotul de pacieni, n anul 2009.Pacienii i familiile au primit informaiile necesare n legtur cu

utilizarea datelor medicale pentru realizarea acestui studiu, obinndu-seacordul lor n acest sens.

Stabilirea diagnosticuluiAm inclus n studiu pacienii ce au avut diagnostic cert de FC.

Suspiciunea diagnosticului de FC s-a bazat n general pe criterii clinico-anamnestice caracteristice: tuse cronic, wheezing recurent, diaree cronic,

steatoree, falimentul creterii n ciuda unui apetit bun i aport nutriionalcorespunztor, i a fost confirmat prin dou teste pozitive ale sudorii iar launii pacieni i prin testul genetic.

TratamentPacienii au beneficiat de un tratament complex, conform

ghidurilor de management n FC.

Tratamentul suferinei respiratorii

A avut urmtoarele obiective: dezobstrucia bronic, controlul infeciei i rrirea exacerbrilor pulmonare, prevenirea sau ncetinirea progresului bolii pulmonare, tratamentul suferinelor asociate afectrii pulmonare din

FC, inclusiv meninerea unei stri optime de nutriie, creterea calitii vieii, reinserie socio-familial.

Tratamentul educaional-fizical-kineticTerapia inhalatorie aerosoloterapiaAntibioticele i mucoliticele au fost administrate cu ajutorul

nebulizatoarelor cu jet.

Pentru infecia cu Pseudomonas aeruginosa, a fost indicat unadin urmtoarele substane pe cale inhalatorie:

Tobramycinum, form injectabil, pretabil i pentruadministrare n aerosoli,

Tobramycinum (TOBY) form nebulizat, exclusivpentru administrarea n aerosoli sau

Colistinum.Pentru Staphylococcus aureus coagulazo-pozitiv s-a utilizat

Gentamicinum n aerosoli.


10/54

10Mucoloticele n aerosoliau fost administrate zilnic, permanent,

la toi pacienii cu FC, nainte de TCR. A fost indicatAlfa-dornaz

(Pulmozyme), fiole de 2500 UI, respectiv 2.5 ml, zilnic, n doz de 1fiol/zi la copii i 2x1f/zi la adult.

Figura 1

Aparatul de aerosoloterapie al Clinicii II Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Craiova

Fototec personal

Tehnicile de clearance respirator (TCR)TCRau fost indicate, zilnic, douedine pe zi, dimineaa, nainte

de mas i seara, la dou ore dup mas , nainte de culcare, fiecare

edin avnd o durat de 30 de minute.

-Pacienilor mai mari, cu care s-a putut coopera, li s-au indicat caTCR, componentele CATR (CR, EET i TEF), fiind aezai n diferite

poziii de drenaj postural (n funcie de lobul sau segmentul pulmonardrenat. Numrul de poziii de drenaj postural a fost limitat la trei, pentrufiecare edin, iar fiecare poziie de drenaj a fost adoptat de pacient,

pentru aproximativ 10 minute. Pacienilor cu RGE li s-au indicat poziiilede drenaj bronic modificate. Odat ce pacientul cu FC era aezat ntr-unadin poziiile de drenaj bronic, trebuia s respire normal, la volum curent,cu micri respiratorii uoare, utiliznd toracele inferior, cu relaxarearegiunii toracale superioare i a umerilor (CR). n timpul CR, persoanacare asista pacientul efectua percuia pe peretele toracic, pentru o perioadde 5 minute, urmat de vibraie pe acelai segment, pentru aproximativ 15secunde (sau n timpul a 5 expiruri). Spre sfritul perioadei de drenaj

postural, pentru fiecare poziie, pacientul era ncurajat s execute 4 exerciii

de respiraie profund, cu accentuarea inspirului, apnee postinspiratorie 3secunde apoi un expir uor, neforat (EET). EET erau urmate de o perioadscurt de CR. n momentul n care pacientul simea declanarea reflexuluide tuse, se ridica n ezut, cu paharul de expectorat n mn, tuind repetati expectornd n pahar. n lipsa declanrii reflexului de tuse, pacientul erancurajat s inspire adnc i apoi printr-un expir forat dar nu violent (cu


11/54

11gura larg deschis) (TEF) sau prin tuse declanat voit, s eliminesecreiile bronice la exterior. TEF era urmat de o perioad de CR. TEF,

cu eliminarea mucusului la exterior, trebuia reluat n situaia n careevacuarea secreiilor, pentru segmentul sau lobul pulmonar respectiv, eraincomplet. Ulterior, aceste exerciii de respiraie erau repetate i pentrucelelalte dou poziii de drenaj postural ale edinei.

-Pentru copiii de vrsta mai mic (necooperani), ca TCR, li s-aindicat drenajul de postur, n dou edine pe zi. Numrul poziiilor dedrenaj postural a fost stabilit la 3, pentru fiecare edin (n funcie desegmentul sau lobul pulmonar ce trebuia drenat) iar fiecare poziie dedrenaj era adoptat de pacient pentru o perioad de aproximativ 10 minute.

Celor cu RGE li s-au indicatpoziiile de drenaj bronic modificate. Pentrufiecare poziie de drenaj, s-a efectuatpercuia pe peretele toracic, pentru operioad de 5 minute, urmat de vibraie pe acelai segment, pentruaproximativ 15 secunde (sau n timpul a 5 expiruri). n momentul n care

persoana ce asista pacientul observa declanarea reflexului de tuse, pacientul era ridicat n ezut, pentru a tui repetat i expectora n pahar.Pentru sugari s-au preferatpoziiile de drenaj bronic modificate.

Niciun pacient din studiu nu a avut contraindicaii pentruefectuarea TCR.

Tehnica drenajului postural i percuiei (DP&P)(www.cff.org)

Sugar

Poziia nr.1: LOBII SUPERIORISegmentele apicale

Copilul este inut pe genunchi, n poziie eznd, cu spatele sprijinit pe opern, la un unghi de 30. Terapeutul percut regiunea supraclaviculardreapti stng.


12/54

12ADULT

Poziia nr. 1: LOBII SUPERIORI

Segmentele apicale

Poziie eznd pe scaun, cu spatele sprijinit pe o pern, la un unghi de 30.Se efectueaz autopercuia i vibraia regiunii supraclaviculare dreapt istng.

COPIL

Poziia nr.1: LOBII SUPERIORISegmentele apicale

Copilul st pe masa de drenaj n poziie eznd alungit, cu spatele sprijinitpe o pern, la un unghi de 30. Terapeutul efectueaz percuia i vibraia

regiunii supraclaviculare bilateral.


13/54

13Copil

Poziia nr 2: LOBII SUPERIORI

Segmentele posterioare

Copilul st pe masa de drenaj bronic n poziie eznd, cu trunchiulaplecat anterior, sprijinit pe o pern, la un unghi de 30. Stnd n spatelecopilului, terapeutul execut percuia i vibraia pe toracele superior i

posterior, paravertebral.

CopilPoziia nr. 3: LOBII SUPERIORISegmentele anterioare

Copilul st n decubit dorsal pe masa de drenaj bronic. Terapeutul execut

percuia i vibraia n regiunea cuprins ntre clavicul i mamelon,bilateral.


14/54

14Copil

Poziia nr. 4: LINGULA

Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 15. Pacientul esteaezat n decubit lateral drept, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfertnapoi. Se poate sprijini cu spatele de o pern (aflat de la umr la old), cuoldurile i genunchii flectai. Percuia i vibraia se efectueaz lateral demamelonul stng. La pacienii de sex feminin, cu sensibilitate n zonarespectiv, percuia i vibraia se execut cu faa palmar a articulaiei RCCsub axili degetele extinse spre anterior.

CopilPoziia nr. 5: LOBUL MIJLOCIU

Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 15. Pacientul esteaezat n decubit lateral stng, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfert

napoi. Se poate sprijini cu spatele de o pern (aflat de la umr la old), cuoldurile i genunchii flectai. Percuia i vibraia se efectueaz lateral demamelonul drept. La pacienii de sex feminin, cu sensibilitate n zonarespectiv, percuia i vibraia se execut cu faa palmar a articulaiei RCCsub axili degetele extinse spre anterior.


15/54

15Copil

Poziia nr. 6: LOBII INFERIORI

Segmentele antero-bazale

Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 30. Pacientul esteaezat n decubit lateral drept, cu capul mai jos i o pern la spate. Percuiai vibraia se efectueaz la nivelul coastelor inferioare, pe partea stng atoracelui, la fel ca n desen. Pentru a drena partea dreapt a toracelui,

pacientul este aezat n decubit lateral stng, cu capul mai jos i o pern laspate. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul coastelor inferioare, pe

partea dreapt a toracelui.

CopilPoziia nr. 7: LOBII INFERIORISegmentele postero-bazale

Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 30. Pacientul esteaezat n decubit ventral, cu o pern la nivelul oldurilor. Percuia ivibraia se efectueaz paravertebral toracal (stnga i dreapta). Se evitcoloana vertebrali coastele inferioare.


16/54

16Copil

Poziia nr. 8 & 9: LOBII INFERIORI

Segmentele latero-bazale

Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 30. Copilul st ndecubit lateral stng, cu capul mai jos i trunchiul rotat pe sfert nainte (spremas), cu membrele inferioare flectate peste o pern ca suport. Percuia ivibraia se efectueaz la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare,

pe partea dreapt, la fel ca n desen. Pentru a drena partea stng, copilul vasta n decubit lateral drept, n aceeai poziie. Percuia i vibraia seefectueaz la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea

stng.

CopilPoziia nr. 10: LOBII INFERIORISegmentele superioare

Copilul st n decubit ventral pe masa de drenaj, cu dou perne situate lanivelul oldurilor. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul regiuniimijlocii a toracelui posterior, la nivelul vrfului scapulei, paravertebraldreapta i stnga. Se va evita coloana vertebral.


17/54

17Exerciiul i activitatea fizic la domiciliuPacienii cooperani, ce au putut participa la testarea spirometric

(mai mari de 6 ani), n plus fa de tratamentul de recuperare descrisanterior (aerosoloterapie, tehnici de clearance respirator), au fost incluintr-unprogram susinut de exerciii fizice la domiciliu, ncepnd cu ultimaevaluare a anului 2008, timp de un an, n vederea creterii niveluluiactivitii fizice obinuite. Menionez c aceti pacienii (peste 6 ani) nu au

prezentat semne de insuficien respiratorie acut, cord pulmonar cronic(CPC) decompensat sau coexistena unei cardiopatii, independent de boalarespiratorie dar agravat de aceasta.

Dei, o corect prescriere a unui astfel de program ar fi trebuit s

porneasc de la rezultatele testrii capacitii de eforta pacientului, aceasttestare nu s-a putut efectua din cauza lipsei aparaturii adecvate, inclusiv pentru analiza gazelor sangvine, a lipsei de complian a pacienilor sauaparintorilor, n unele cazuri, i absenei unei echipe medicale complete,care s permit testarea n condiii de deplin siguran.

Deoarece, conform literaturii de specialitate, practica a demonstratc marea majoritate a pacienilor respiratori nu au nevoie de o testare pentrua li se prescrie un program de activitate fizic, anamneza atent asupradiverselor tipuri (respectiv grade) de efort fizic pe care aceti pacieni le

realizeaz zilnic, n cadrul activitii obinuite, precum i asupra aspectelorlegate de modul n care pacientul suport acest efort, a furnizat suficientedate de orientare, pentru a recomanda la domiciliu, n deplin siguran, un

program de activitate fizic pacienilor luai n studiu. Astfel, n funcie deintensitatea efortului depus (suportat de pacient), de vrsta i preferina

pacientului, a fost indicat unul din urmtoarele tipuri de activiti fizice,activiti recomandate i de alte studii de specialitate:

activiti fizice de intensitate moderat: mers vioi 5.6 km/h,ciclism 12 - 16 km/h, patinaj cu rotile, dans, tenis, badminton;

activiti fizice cu consum mare de energie, viguroase: jogging 8km/h, ciclism peste 16 km/h, not, schi fond, sporturi n echip:baschet, handbal, fotbal.Indicaiile metodologice date pacienilor au fost ns generale,

lsnd total libertate n alegerea metodelor de antrenament, pentru a cretecompliana, conform recomandrilor din literatura de specialitate. S-ainsistat asupra necesitii efecturii de 3 ori pe sptmn a activitiifizice, cu o durat de 30 de minute, n condiii de aer nepoluat, peisajagreabil, condiii meteorologice neexcesive. S-a explicat pacienilor i

familiilor acestora c plimbrile lente, precum mersul la cumprturi itreburile casnice uoare nu sunt utile pentru atingerea obiectivelor propuse.S-a indicat ca activitatea fizic s fie precedati urmat de o perioad de10 minute de exerciii fizice uoare, corespunztoare adaptrii la efort(warm-up) i respectiv unei reveniri lente la starea de repaus (cool-down),

pentru a evita eventualele accidente n timpul efortului fizic i instalarea


18/54

18hipotensiunii post efort. n aceast perioad pre i post activitate fizic,

pacienii trebuiau s execute mobilizri de membre i trunchi, mers relaxat,

exerciii de tip stretching (pentru principalele grupe musculare alemembrelor superioare i inferioare), exerciii de respiraie ampl.

Pentru a preveni eventualele efecte adverse, pacienii i famiile lorau fost instruii asupra msurilor de siguran pe care trebuie s le aib nvedere n timpul activitii fizice.

Terapia adiional la exerciiile fizice:program nutriional adecvat(descris anterior, n paragraful Tratament igienico-dietetic),folosirea bronhodilatatoarelor la cei cu bronhospasm indus deefort: Salbutamolum inhalator (Ventolin), un puf (100 mcg/doz)

la 6 ore, pn la dispariia simptomatologiei. Hidratare adecvat. Necesarul zilnic de lichide pentru copiii cu

vrsta peste 6 ani, ce au participat la acest program de cretere anivelului activitii fizice obinuite, a fost calculat pentru fiecare

pacient n funcie de vrst, greutate i sex: 60ml/kg/zi iar pentrubieii mai mari de 14 ani, de 85 ml/kg/zi. Atunci cnd idesfoar activitatea fizic n condiii de cldur sau umiditateexcesiv pacienii au fost sftuii sa-i suplimenteze cantitateazilnic necesar de lichide, cu un litru, recomandndu-se lichide

suplimentate cu elemente minerale (Na, K), precum apa mineralplat: Dorna, Biboreni, Borsec, Poiana Negri etc. i sucurilenaturale de fructe, nendulcite. Lichidele trebuiau consumate ncantiti mici i n mod repetat iar sucurile naturale de fructe aufost recomandate dup efortul fizic. Au fost interzise buturilecarbogazoase i cele cu un coninut crescut de cofein.

Purtarea de mbrcminte i nclminte adecvat: vestreflectorizant (dac exerciiul se execut seara, pe osea), cascde protecie (ciclism) etc.

Oprirea activitii fizice n caz de: apariia sau creterea dispneei,a unei stri de disconfort, apariia sau creterea respiraieizgomotoase, a wheezing-ului, instalarea tahipneei (peste 30respiraii/minut), ritmul cardiac peste 110-120 bti/minut sauapariia unei aritmii, apariia unor dureri toracice de tip constrictivsau presiune presternal.

Parametrii clinici, paraclinici i funcionali utilizai

Caracteristicile generale ale pacienilor: vrsta actual(exprimat n ani), sexul, vrsta pe care a avut-o pacientul nmomentul stabilirii diagnosticului de FC (exprimat n ani), vrsta

pacientului n momentul nceperii tratamentului mucolitic naerosoli cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) i perioada de timp a


19/54

19aerosoloterapiei cu Pulmozyme (exprimat n ani), AHC+,

precum i numrul zilelor de spitalizare pentru fiecare pacient, n

anul 2009. Genotipul Indicatorii antropometrici: greutatea (G), talia (T) i IMC-scor Z Indicii spirometrici: VC, FEV1, FEF25-75% i raportul FEV1/VC

(IPB) Gradul dispneei n cursul activitilor fizice uzuale - scala MRC Examenul bacteriologic de sput Complicaii: aspergiloz bronhopulmonar alergic (ABPA),

atelectazia i broniectazia, hipocratismul digital, artrita,insuficiena pancreatic (IP), diabetul zaharat asociat FC(DZAFC), afectare hepato-biliar (HB), refluxul gastroesofagian(RGE)

Scorul CoopermanIndicatori i teste statisticeInformaiile culese au fost nregistrate ntr-o baz de date alctuit

n programul Microsoft Access. Datele au fost exprimate ca numr decazuri (proporie) i am utilizat urmtorii indicatori statistici: media,

deviaia standard (DS) i coeficientul de variaie (CV). Graficele au fostrealizate cu ajutorul programului Microsoft Excel. Pentru prelucrareadatelor, am utilizat urmtoarele teste statistice: testul Student, testulANOVA, testul Chi ptrat (nivelul semnificaiei statistice a fost stabilit la

p


20/54

20centrului regional, pentru bolnavii aflai n eviden cu stare cliniccontrolat, ce presupune evaluare complex o dat la 3 luni. Este nevoie

astfel de intensificarea msurilor educaionale pentru nelegerea iacceptarea bolii de ctre pacient i familie, pentru nelegerea importaneingrijirii profilactice i identificrii precoce a exacerbrilor, i efecturiicomplete i corecte a tratamentului.

Figura 2. Distribuia pacienilor pe centrele medicalepentru tratamentul fibrozei chistice

Sp. Marie

Curie

Bucureti

38.5%

IOMC

Bucureti49.0%

Clinica II

Pediatrie

Craiova

12.5%

Indicatorii utili ai evalurii i implicaiile lor asupra evoluieifibrozei chistice

1. Indicatori clinici, paraclinici i funcionali(Rezultate prezentate laAl 34-lea Congres Naional Anual de Medicin Fizici de Recuperare)

1.1. Vrstan studiul de fa, din cei 96 de pacieni cu FC (cu vrsta cuprins

ntre 3 luni i 29 de ani, cu o medie de 7.84 5.95 ani), 7 (7.29%) erau

aduli (vrsta peste 18 ani).

Figura 3. Repartiia lotului pe grupe de vrsti sex

3

4

6

8 8

15

12

16

7

10

4

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Nr.pacieni

0-1 1-3 3-6 6-12 12-18 >18

Vrsta

Fete Biei

Vrstele mari s-au asociat cu deteriorarea marcat a funciei

pulmonare (valoare r- corelaie invers cu vrsta), prezena PA, complicaii precum diabetul zaharat asociat FC, afectare hepatobiliar i prognostic


21/54

21(scor Coperman) din ce n ce mai sever, pe msur ce vrsta a crescut(r=-0.541); dup cum se arat i n literatura de specialitate, n ciuda

eforturilor terapeutice, boala a progresat cu vrsta.

n acest context, devin i la noi tot mai importante, aspecteleclinice ce se dezvolt odat cu naintarea n vrst: afectarea hepato-biliar,scderea toleranei la glucoz, problemele legate de fertilitate i de inseriasocial. Din pcate, n ara nostr, pacienii aduli cu FC sunt preluai dereeaua pediatric, ceea ce este un neajuns, deoarece echipa de ngrijiretrebuie completat cu specialiti, n concordan cu particularitilecomplicaiilor aprute la vrst adult.

La ora actual, sperana de viai calitatea vieii bolnavilor cu FCs-au ameliorat semnificativ, pe de o parte datorit achiziiilor n cunoaterea bolii (descoperirea genei patologice), iar pe de alt parte, prinstandardizarea i perfecionarea continu a metodologiilor de diagnostic(evaluare i tratament) al bolii. Comparativ cu anii '43 '64, cnd mediasupravieuirii pentru nou-nscuii cu FC fr ileus meconial era de 9 luni,media supravieuirii pacienilor cu FC n anul 2005, n Europa de Vest, erade 32 de ani. Conform Cystic Fibrosis Foundantion Patient Registry Annual Data Report, Bethesda, MD 2001, n anul 2000 erau nregistrai

22301 pacieni cu FC, din care 8637 (38.7%) cu vrsta peste 18 ani. Dintreacetia, 12% aveau vrsta peste 40 de ani.Odat cu ameliorarea managementului bolii, rata de supravieuire

a crescut i n ara noastr. Dac la nceputul anilor '90, pacienii nudepau vrsta de 17-18 ani, acum, Centrul Naional de Mucoviscidoz dinTimioara are n eviden 30 de aduli cu aceast boal.

1.2. Sexuln ceea ce privete distribuia pe sexe, proporia pacienilor cu FC

de sex masculin a fost mai mare dect cea a pacienilor de sex feminin:58.33% (n =56) i respectiv 41.67% (n = 40), n acord cu alte studii ceprezintsex ratio la natere n favoarea bieilor. Astfel, un studiu efectuatn Marea Britanie, a artat o variaie anual cuprins ntre 104.8 106.1

biei pentru 100 de fetie. Alte rezultate au evideniat un raport de 110 la100. Nu este stabilit dac aceste diferene in de concepie, de rata diferit aavorturilor spontane sau din alte motive.

Pentru acest lot de pacieni, sexul feminin a fost un factor deprognostic nefavorabiln evoluia FC. Astfel, dei proporia pacienilor cu

FC de sex masculin a fost mai mare dect cea a pacienilor de sex feminin,fetele au prezentat disfuncie pulmonar semnificativ mai avansat(p


22/54

22 programului susinut de activitate fizic la domiciliu asupra funciei pulmonare au fost mai importante la biei comparativ cu fetele, pentru

pacienii de vrst mic (6 - 12 ani).Numerose studii au indicat un procent de supravieuire mai bun la

sexul masculin, cauzele favorizante fiind speculative.

1.3. Vrsta pacienilor n momentul stabilirii diagnosticului defibroz chistic

Vrsta medie pe care au avut-o pacienii n momentul stabiliriidiagnosticului de FC a fost de 2.12 3.49 ani (CV = 164.58%), cel maidevreme la o lun i cel mai trziu la 16 ani. Cei mai muli pacieni, 63

(65.63%) au fost diagnosticai la vrsta de sub 1 an.

Figura 4. Repartiia pacienilor n funcie de vrsta pe careau avut-o n momentul stabilirii diagnosticului de fibroz chistic

63

18

8 7

0

10

20

30

40

50

60

70

Nr.pacieni


23/54

23studiul intitulat The effect of early diagnosis and treatment in cysticfibrosis.

1.4. Antecedente heredocolateraleAm identificat un istoric familial de FC, frai decedai ca nou-

nscui sau sugari, fr diagnostic (AHC+), la 10 pacieni (10.42%), 7 fetei 3 biei, fr ca distribuia n funcie de sex a AHC s fie semnificativ(Chi ptrat = 3.68 < 3.84, valoarea prag de semnificaie 95% a acestui test

pentru tabele de inciden 2x2, p = 0.055 > 0.05). FC este o afeciunemonogenic autozomal recesiv, ca urmare identificarea istoricului familialde FC este foarte important.

1.5. Genotipul

Testul genetic a fost efectuat doar la 40 (41.67%) din pacieniilotului. Dintre acetia, pentru jumtate am identificat genotip homozigotF508, 16 (40%) au prezentat genotip heterozigot compus F508 i doarla 4 pacieni (10%) mutaia F508 nu a fost implicat.

Figura 5. Variantele de genotip identificate lapacienii cu testul genetic efectuat

4

16

20

0

5

10

15

20

Nr.pacien

i

non F508 F508/X F508/F508

Tip defect genetic

Conform numeroaselor studii, mutaia F508 este cea maifrecvent, cu o medie n populaia caucazian de 70%, dar cu largi variaiintre nordul i sudul Europei. Consoriul de Analiz Genetic a FibrozeiChistice a estimat c media zonei noastre sud-est europene, pentru mutaiaF508, este de 45%, cu o valoare minim de 28% n Turcia i maxim de47% n Grecia. n ara noastr, incidena calculat a mutaiei F508 este de28.5%, aa cum a fost comunicat de o echip de cercettori ai Centrului deMucoviscidoz din Timioara, condus de profesorul Ioan Popa, n 1997, la

Davos, Elveia, la cea de a 21-a Conferin European de Fibroz Chistic.n studiul de fa, dei a rezultat c alela F508 a fost cea maifrecvent implicat, nu am putut aprecia incidena acestei mutaii n lotulstudiat, deoarece mai mult de jumtate din pacieni, 56 (58.33%) nu auefectuat testul genetic.


24/54

24 Nu am gsit o influen ntre tipul defectului genetic i sexul

pacienilor (Chi ptrat = 0.707 < 5.99, valoarea prag de semnificaie 95% a

acestui test pentru tabele de inciden 3x2, p = 0.702 > 0,05).Pentru pacienii mai mari de 6 ani, cu test genetic efectuat (n =

27), ce au putut colabora pentru efectuarea testelor spirometrice, am gsitdiferene semnificative ale valorilor indicilor spirometrici n funcie degenotip. Astfel, pacienii cu genotip homozigot F508 au prezentat ungrad mai sever al afectrii funciei pulmonare, indicii spirometrici VC,FEV1 i FEV1/VC avnd valori semnificativ mai sczute fa de ceilali

pacieni: 5819 DS (p = 0.019), 51.519.6 DS (p = 0.031) i respectiv0.60.1 DS (p = 0.005) (p < 0.05, Test ANOVA). Corectitudinea corelrii

genotip-fenotip n ceea ce privete severitatea afectrii pulmonare a fostlimitat n acest studiu de urmtorii factori: posibiliti reduse deinvestigare a funciei pulmonare i a mutaiilor genetice la toi copiii, lipsaunei analize critice ntre influena factorilor de mediu i cei genetici, asupragradului afectrii pulmonare.

Datele iniiale furnizate de literatura de specialitate artau ointeresare mai sever a funciei respiratorii la pacienii homozigot F508,fa de cei non F508. La ora actual, rezultatele diverselor studii suntmprie n dou grupuri: cele care susin absena corelaiei genotip-fenotip

i cele care aduc argumente asupra unei relaii, cel puin pariale, legate deposibilitatea asocierii n determinarea suferinei pulmonare, att a factorilorgenetici, ct i a celor de mediu: momentul diagnosticului, compliana fade actul medical, prezentarea la controale periodice, modul de efectuare aterapiei la domiciliu, condiiile socio-economice, infecia cu PA.

1.6. Durata spitalizrii n anul 2009Media numrului de zile de spitalizare, n anul 2009, a fost de

20.72 17.69 zile (CV = 85.39%), cu urmtoarele extreme: 4 zile i

respectiv 124 de zile. Am obinut corelaii inverse ntre numrul zilelor despitalizare n anul 2009 i valorile indicilor spirometrici VC (r = -0.293),FEV1 (r = -0.316), FEF25-75% (r = -0.232) i IPB (r = -0.214), durataspitalizrii n decursul unui an crescnd cu deteriorarea funciei pulmonare.Astfel, costurile economice legate de terapiile utile mbuntirii funciei

pulmonare vor fi parial compensate de ctigul economisit prin reducereazilelor de spitalizare/an i antibioticelor, i implicit a numrului absenelorde la coal sau de la locul de munc.


25/54

251.7. Indicatorii antropometrici

Figura 6

Caz AC, Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, sex F,n vrst de 6 ani,genotip homozigot F508, diagnosticat cu FC la vrsta de dou luni.

Fototec personal

Toracele este emfizematos, mrit n toate diametrele: spaii intercostale lrgite i bombareasternului. T = 1.1 m (-1.6 DS; ntre percentila 25 i 50), G = 16 kg (-2.28 DS; sub

percentila 3), IMC = 13.2 kg/m (-1.87 DS; percentila 3); se observ aspectele de malnutriie.

Media greutii (scorul Z) pentru pacienii lotului a fost de -1.84 1.36 DS (CV = -73.88%), avnd ca extreme -6.89 DS i +0.91 DS; 40.62%din pacieni (n = 39) au prezentat malnutriie, avnd greutatea sub -2 DS;niciun pacient nu a avut greutatea peste valoarea normal (> 2 DS). Pentru

pacienii de vrst foarte mic (apropiat de momentul diagnosticului),greutatea a nregistrat valorile cele mai mici (-2.86 DS la sugari); odat custabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului i pn la 18 ani,valorile greutii s-au meninut n general peste -2DS, precolarii i colariiavnd n general o greutate normal; curba greutii n funcie de vrst a

prezentat un vrf la pacienii de 10 i 11 ani (-0.92 DS). ncepnd cuperioada de adult tnr greutatea a nregistrat o deteriorare rapid progresiv(-2.52 DS). Valoarea coeficientului de corelaie Pearson, r = -0.052 nu astabilit vreo relaie, direct sau invers, ntre greutate i vrst, ceea ce

nseamn c anumii factori (precum terapia) au intervenit n ameliorareagreutii, cel puin pn la vrsta prepubertar, sau n meninerea ei nlimite normale la pubertate.


26/54

26Figura 7. Greutatea (Scor Z) n funcie de vrst

-3.00

-2.50

-2.00

-1.50

-1.00

-0.50

0.00

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Val.medie

G_ScorZ

Evoluia greutii n funcie de vrst la lotul studiat a fost nconcordan cu datele oferite de literatura de specialitate, ce arat c sugariicu FC prezint o curb ponderal descendent n ciuda unui apetit pstrat;odat cu stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului, curba

ponderal devine ascendent, precolarii i colarii avnd n general ogreutate normal.

Media taliei a fost de -1.27 1.15 DS (CV = -90.73%), extreme:

-4.74 DS i +2.16 DS; 20.83% din pacieni (n = 20) au prezentat deficit decretere, cu valori ale taliei sub -2DS; un singur pacient (1.04%) a avut unscor Z cu peste 2 DS (+2.16 DS) fa de valoarea medie a subiecilorsntoi de aceeai vrsti acelai sex. Greutatea a fost mai afectat decttalia: 40.62% din pacieni au fost subponderali versus 20.83% ce au

prezentat deficit de cretere. n funcie de vrst, ntrzierea creterii nnlime s-a manifestat la vrste mai mari, ncepnd cu perioada de adulttnr (media taliei la vrsta peste 18 ani fiind apropiat de -2 DS), n cazul

pacienilor lotului studiat. Acest lucru concord cu rezultatele unor studii,

conform crora, n FC, ntrzierea creterii n nlime se manifest lavrste mai mari, odat cu perioada prepubertar.

Figura 8. Talia (Scor Z) n funcie de vrst

-2.50

-2.00

-1.50

-1.00

-0.50

0.00

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Val.medie

T_ScorZ


27/54

27IMC a avut o medie de -1.43 1.53 DS (CV = -106.80%),

extreme: -4.7 DS i +2.5 DS; 28.12% din pacieni (n = 27) au prezentat un

IMC cu peste 2 DS sub valoarea medie normal; un singur pacient din lot(1.04%) poate fi considerat supraponderal, cu o valoarea a scorului Z

pentru IMC de +2.5 DS. Spre deosebire de greutate i talie, pentru carecoeficientul Pearson nu a indicat vreo corelaie direct sau invers cuvrsta, r = -0.351 arat corelaia invers ntre IMC i vrst, ceea censeamn c IMC scade odat cu naintarea n vrst.

Figura 9. IMC (Scor Z) n funcie de vrst

-2.50

-2.00

-1.50

-1.00

-0.50

0.00

2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Val.medie

IMC_ScorZ

Greutatea i talia trebuie atent monitorizate cu ocazia fiecreivizite clinice, folosindu-se aceleai metode, preferabil de ctre acelaiobservator, pentru a minimaliza erorile. R. Kraemer et alsubliniaz nstudiul lorRelative underweight in cystic fibrosis and its prognostic valueimportana unei stri de nutriie optime n influenarea benefic a funcieirespiratorii. Conform literaturii de specialitate, conservarea strii de nutriieeste unul din obiectivele principale ale tratamentului n FC, deoarecemalnutriia are un efect negativ asupra ventilaiei pulmonare, toleranei laefort i predispune la infecii.

i n studiul de fa, pacienii cu stare de nutriie deficitar (valorisczute pentru talie, greutate i IMC), cu vrsta peste 6 ani, ce au efectuattestele spirometrice, au prezentat i deteriorare marcat a funciei

pulmonare (volume i fluxuri pulmonare sczute), valorile coeficienilorPearson indicnd corelaia direct ntre indicii antropometrici i indiciispirometrici (VC, FEV1, FEF25-75%, FEV1/VC).

Tabelul 1. Relaia ntre statusul nutriional i indicii spirometrici,pentru pacienii cu vrsta peste 6 ani. Valoarea coeficientului de corelaie Pearson r

Talie Greutate IMC

VC 0.309 0.485 0.413

FEV1 0.320 0.531 0.476

FEF25-75% 0.333 0.429 0.350

FEV1/VC 0.232 0.244 0.218


28/54

28Am obinut o corelaie direct puternic ntre greutatea

corporali gradul severitii funcionale respiratorii (valoarea lui FEV1): r

= 0.531. De aici importana unei stri de nutriie optime n influenareabenefic a funciei respiratorii. Tot pentru acest subgrup de pacieni,coeficienii Pearson au indicat corelaii inverse ntre gradul dispneei(apreciat pe scala MRC) i indicii antropometrici: greutate (r = -0.544),talie (r = -0.360) i IMC (r = -0.458), ceea ce nseamn c un managementnutriional bun a reprezentat un beneficiu nu numai pentru funcia

pulmonar dari pentru calitatea vieii, pacienii cu stare de nutriie bundesfurndu-i activitile zilnice uzuale fr dificultate (grad de dispneemic pe scala MRC). Nutriia adecvat, respectiv sfaturile dietetice au fost

astfel verigi importante n tratamentul FC.

1.8. Germenii implicai n colonizarea tractului respiratorDin totalul de 96 pacieni, 76 (79.17%) au prezentat la ultimul

examen din sput, culturi bacteriologice pozitive pentru unul sau mai muligermeni. PA i SA au fost germenii cei mai frecvent implicai ncolonizarea tractului respirator, 47.92% (n = 46) i respectiv 40.62% (n =39).

Figura 10. Distribuia pacienilor n funcie de microrganismul implicatn colonizarea tractului respirator

31

15

24

2

4

20

0

5

10

15

20

25

30

35

Nr.pacieni

PA PA n

asociere

SA As oc iere Altele Abs ent

Microorganism implicat

N. Hoiby afirm n lucrarea sa Microbiology of lung infectionincystic fibrosis patients c la bolnavii cu FC, infecia cu PA are cea maimare prevaleni cel mai nalt grad de cronicizare. Rezultate asemntoareau rezultat i din alte cercetri. Astfel, la Congresul Naional de Pediatriedin 1995, Liviu Pop a comunicat rezultatele unui studiu longitudinal pe 5ani, efectuat la bolnavii cu FC din cadrul Centrului de Mucoviscidoz dinTimioara. Conform acestui studiu, infecia cu PA a fost relevat ntr-un

procent de 53.29% fa de infecia cu SA, depistat n procent de 35.54%.n studiul de fa, aproape jumtate din pacieni au prezentat infecie cu PA.

Infecia cu PA s-a asociat cu vrstele mai mari (p = 0.0004, p 15.09, valoarea prag de semnificaie95% a acestui test pentru tabele de inciden 6x2, p = 0.0007 < 0.001), PAasociindu-se nalt semnificativ cu prezena broniectaziilor(p = 0.00073, p

< 0.001).Figura 11. Relaia dintre broniectaziile secundare i

colonizarea bronic

5.21

15.63

0.00

4.17

0.002.08

23.96

8.33

11.46

4.17

12.50 12.50

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

Procente

Absent Altele Asociere PA PA in

asociere

SA

Microorganism

Da Nu

Chi ptrat 21.2326713, semnificativ, p=0.00073

Mecanismele prin care infecia cronic produce obstrucia ciloraeriene i distrucia epiteliului i pereilor cilor aeriene, constituie unul dinaspectele decisive ale patogeniei aparatului respirator i n consecin alealterrii funciei respiratorii. Astfel, la pacienii cu teste spirometriceefectuate (cu vrsta peste 6 ani), valorile fluxurilori volumelor pulmonareau fost semnificativ mai sczute la cei care prezentau cultur bacteriologic

pozitiv din sput comparativ cu cei la care examenul din sput era negativ(p < 0.05). Prezena PA a fost un element nefavorabil al funciei


30/54

30respiratorii, asociind valori semnificativ mai mici ale indicilorspirometrici comparativ cu SA (p < 0.05 pentru toi indicii spirometrici).

Toi pacienii cu disfuncie respiratorie sever (FEV1 < 40%) imoderat (FEV1 ntre 40 i 60%) au prezent culturi de sput pozitive pentruPA, singur sau n asociere cu ali germeni. A existat o influen ntrecolonizarea bronic i severitatea funcional (valoarea lui FEV1) (Chi

ptrat = 25.805 > 25, valoarea prag de semnificaie 95% a acestui testpentru tabele de inciden 6x4), prezena PA fiind nsoit de cel mai maregrad al severitii funcionale respiratorii (p = 0.040, p < 0.05).

Pacienii peste 6 ani, cu PA pozitiv, au asociat dispnee sever:21.17 DS pentru PA i 31.55 DS pentru PA n asociere, comparativ cuceilali pacieni (p = 0.0002, p < 0.05). Colonizarea bronic a fost un factorde prognostic nefavorabil, n special cnd a fost implicat PA (valoare mica scorului Cooperman), (p < 0.0001). Pacienii cu examen bacteriologic dinsput negativ au prezentat o medie a scorului Cooperman de 81.87 DS,ceea ce echivaleaz cu un prognostic foarte bun.

Astfel, rezult necesitatea identificrii precoce i tratament

profilactic al infeciei cronice cu PA, pentru a crete att calitatea vieii,ct i rata supravieuirii bolnavilor cu FC.

1.9. Modificri pulmonare identificate radiologic sau CT

Broniectaziile secundare, diagnosticate radiologic sau CT, aufost identificate la mai mult de jumtate din pacienii lotului: 53.13% (n =51), cu distribuie aproximativ egal pe sexe: 49.02% fete (n = 25) i50.98% biei (n = 26). Dei procentul bieilor fr broniectazii secundare

a fost superior fa de cel al fetelor: 66.67% (n = 30) versus 33.33% (n =15), aceste diferene nu au fost semnificative (Chi ptrat = 2.420 < 3.84,valoarea prag de semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden2x2, p = 0.120 > 0.05).Broniectaziile secundare s-au asociat semnificativcu prezenaPA.

Am identificat radiologic prezena atelectaziei doar la 3 pacieni(3.13%). Localizarea a fost clasic, la nivelul lobului superior drept, avndun caracter fugace la 2 pacieni (de vrst mai mic), cu examen

bacteriologic din sput negativ, i caracter ireductibil la pacienta de 7 ani ceprezenta i infecie cronic cu PA. Conform datelor din literatur,atelectazia se produce n special la nivelul lobului superior drept la nou-nscut i sugar, i la nivelul lobului mijlociu la copil, avnd extinderesegmentar, subsegmentar sau mai rar lobar. Evoluia fugace irecidivant este caracteristic pentru FC.


31/54

31Figura 12

Radiografie toraco-pleuro-pulmonar, inciden postero-anterioari profil

Opacitate ntins, ocupnd regiunea inferioar a lobului superior drept, neomogen, prinprezena de imagini aerice circumscrise, inegale, cu delimitare net scizural, avndcomponent retractil deviere spre dreapta a mediastinului; multiple opaciti micro imacronodulare, peri i infrahilare, de-a lungul opacitilor lineare, bronhovasculare, maiexprimate n partea dreapt, unde se contureaz imagini aerice cu aspect chistic; imagini

hipertransparente, circumscrise, n restul cmpului pulmonar drept; componenta vascularhilar dreapt (artera pulmonar) de dimensiuni mrite.

Caz CS,Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Maria Sklodowska Curie, sex F, n vrstde 10 ani, genotip homozigot F508, diagnosticat cu FC de la vrsta de 2 luni, cultur de

sput pozitiv pentru PA n asociere cu Klebsiella.Fototec personal

Figura 13

Radiografie toraco-pleuro-pulmonar inciden postero-anterioar.

Atelectazie de lob superior drept. Caz BA, Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii MariaSklodowska Curie, sex M, n vrst de 9 luni, test genetic neefectuat, diagnosticat cu FC de la

vrsta de 2 luni, examen de sput negativ.Fototec personal


32/54

321.10. Indicatorii spirometrici

Pentru cei 52 de pacienii cu vrsta mai mare de 6 ani, cu care s-a

putut coopera pentru efectuarea testelor spirometrice, am obinuturmtoarele valori medii ale volumelori fluxurilor pulmonare: 69.921.8DS (extreme: 23% i 106%) pentru VC, 6424 DS (extreme: 20% i 127%)

pentru FEV1i 52.827.7 DS (extreme: 11.2% i 121%) pentru FEF25-75%,din valoarea prezis. IPB a avut o medie de 0.70.1 DS (extreme: 0.47 i0.98).

Pentru indicii spirometrici studiai, au existat diferenesemnificative ntre valorile la vrst mici n perioada de adult, ceea cearat deteriorare pulmonar progresiv cu vrsta, fapt demonstrat de

valorile coeficienilor de corelaie ntre vrst i valorile volumelor ifluxurilor pulmonare msurate: r = -0.295 (VC), r = -0.280 (FEV1), r =-0,275 (FEF25-75%), r = -0.286 (IPB). Au existat diferene semnificative

pentru valorile indicilor spirometrici ntre fete i biei, fetele prezentnddisfuncie pulmonar semnificativ mai sever comparativ cu bieii (p 18

Vrsta

Val.m

edie

Fete Biei

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Val.medie

Fete Biei

p = 0.033 p = 0.019

Figura 16. Evoluia FEF25-75% n funcie de vrsti sex Figura 17. Evoluia IPB n funcie de vrsti sex

0.0

10.0

20.0

30.040.0

50.0

60.0

70.0

80.0

6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Val.m

edie

Fete Biei

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Val.m

edie

Fete Biei

p = 0.037 p = 0.029


33/54

33Precocitatea diagnosticului precum i a tratamentului cu

Pulmozyme au influenat pozitiv funcia pulmonar.

Analiza debitelor expiratorii maxime la volume pulmonare joase(FEF25-75%) a permis identificarea tulburrilor respiratorii la 5 pacieni(scdere FEF25-75% de pn la 60%), clasificai iniial ca avnd funcie

pulmonar normal, ceea ce a dus la recunoasterea precoce a obstruciei lanivelor cilor respiratorii mici. Acest lucru arat ngustarea conducteloraerifere mici, ntr-un stadiu mai puin avansat al bolii, cauzat probabil de

procesul inflamator. FEF25-75% a fost astfel un indice mai sensibil dectFEV1 i IPB pentru diagnosticul precoce al obstruciei distale la fluxul de

aer. Spre deosebire de FEV1, a crui mrime depinde att de fora decontracie a musculaturii ventilatorii, ct i de proprietile mecanice aleplmnului (elasticitatea peretelui alveolar i rezistena la flux a ciloraeriene), FEF25-75% depinde predominant sau exclusiv de proprietilemecanice pulmonare, conform teoriei punctului de presiuni egale. Caurmare, acest indice este n msur s surprind obstrucia la fluxul de aer

provocat de unul sau ambele mecanisme (stenoz intrinsec sau pierdereareculului elastic), care genereaz stenoza cilor aeriene periferice, nainte caFEV1 s fie modificat. Altfel spus, FEF25-75% apare diminuat, n timp ce o

bun for de contracie a musculaturii ventilatorii poate menine FEV1 nlimite normale. FEF25-75% s-a dovedit a fi msurtoarea cea mai frecventafectat la pacienii cu FC ai studiului de fa: 86.53 % (n = 45) pentruFEF25-75% versus 76.92% (n = 40) pentru FEV1, 50% (n = 26) pentru VC i75% (n = 39) pentru IPB.

Implicarea fluxurilor de aer de la sfritul expirului - FEF25-75%,FEF50-75% (fluxul expirator forat ntre 50 i 75% din capacitatea vitalforat) i FEF75-85% (fluxul expirator forat ntre 75 i 85% din capacitateavital forat) - a fost deja raportatde Zapletal et ali de de Corey et al.

Zapletal et alau demonstrat c aceste fluxuri reprezint o monitorizaresensibil a cilor respiratorii inferioare att n FC ct i n astm. Corey icolegii si au analizat spirometria la 132 de pacieni cu FC i au descrisdeclinul exponenial al funciei pulmonare. FEF25-75% i-a dovedit utilitatean a arta declinul precoce al funciei pulmonare. Scderea raportat deCorey a fost de 8% pe an.

i n acest studiu, FEF25-75% a avut n general o evoluiedescendent, rapid progresiv, cu valori sczute nc de la vrsta de 6 ani.Acest lucru nseamn c afectarea cilor aeriene mici, din cauza inflamaiei,

s-a produs la o vrst mai mic.Clasificnd pacienii n funcie de severitatea disfunciei

respiratorii (valoarea lui FEV1), ei au prezentat disfuncie respiratorieuoar nc de la vrsta de 6 ani i pn spre perioada de adult tnr (FEV1 60%). n perioada de adult, valorile FEV1 au prezentat un declin rapid


34/54

34progresiv, apropiindu-se de disfuncia ventilatorie sever (media FEV1peste 18 ani fiind puin peste 40% din valoarea prezis, limita inferioar a

disfunciei ventilatorii moderate).

Raportul FEV1/VC (IPB), cel mai sensibil indice al obstruciei, aavut o evoluie lent descendent (corelaie invers cu vrsta, r = -0.286),avnd valori sub limita de 0.75 de la 6 ani. Studiile au demonstrate c IPB

poate constitui un marker important al rezervei funcionale pulmonare.

n FC, disfuncia ventilatorie este iniial obstructiv (diagnostic pus pe baza indicilor spirometrici FEF25-75%, FEV1 i IPB), dat de

secreiile vscoase i aderente, greu de eliminat, i prin inflamaia cronic acilor aeriene. Componenta restrictiv (diagnosticat prin scderea VC)apare mai trziu n evoluia bolii, prin fibroz pulmonar, infecia croniciinflamaia fiind responsabile de apariia leziunilor pulmonare progresive,ireversibile. Pacienii studiului de fa, au prezentat valori ale VCsub limitanormalului la vrst mic, media valorii VC la grupa de vrst 6 7 anifiind de 75.1%. Curba a fost descendent (r = -0.295, corelaie invers cuvrsta), cu un declin rapid peste 18 ani, media fiind puin peste 50% n

perioada de adult tnr.

Modificrile funcionale respiratorii (valoarea lui FEV1), lapacienii cu FC luai n studiu, s-au corelat cu severitatea modificrilorstructurii pulmonare i cu manifestrile clinice. Studiul a relevat o evoluien paralel, a valorilor VC i FEV1 (r = 0.868, R2=0.7539), ceea ce pledeaz

pentru caracterul mixt al afectrii bronhoalveolare, cel puin n stadiile ncare bariera endobronic este depit.

Figura 18. Relaia ntre FEV1 i VC la pacienii cu vrsta peste 6 ani

Relaia dintre FEV1 si VC

y = 0.9556x - 2.7862

R2

= 0.7539

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 80 100 120

VC final

FEV1final

Devine astfel util m surarea VC, ca indicator al afectrii

bronhoalveolare, la copiii mai mici, care nu pot colabora pentrudeterminarea lui FEV1. Declinul funciei respiratorii se face progresiv,fiecare moment de exacerbare constuind nc un pas spre momentul final.


35/54

35Graficul arat relaia liniar direct, ceea ce demonstreaz o corelaiefoarte puternic ntre cei doi indici spirometrici, VC i FEV1: atunci cnd

unul dintre ei se modific, si cellalt se va modifica n acelai sens (crescsau scad mpreun).

Dei eantionul studiului de fa are drept limit un numr redus de pacienii de nregistrri spirometrice, totui am identificat acelai model alevoluiei volumelori fluxurilor pulmonare: la nceput a sczut ventilaia ncile respiratorii periferice (FEF25-75%), reflectnd preponderena boliiobstructive, cu deteriorarea mult mai pronunat a acestui parametru odatcu evoluia bolii i apariia reducerii altor fluxuri pulmonare (FEV1).

Figura 19. Curba flux-volum.-aspect caracteristic n FC-

ntr-un stadiu avansat a aprut fibroza pulmonar care a dus lareducerea volumelor pulmonare, cu persistena semnificativ a obstruciein cile aeriene, genernd o configuraie a curbei flux volum caracteristicn FC vrful corespunztor PEF (debitul expirator maxim de vrf - peakexpiratory flow) urmat de o concavitate accentuat.

Andrade EFi colaboratorii public n anul 2001 urmtoarelerezultate, n ceea ce privete evoluia indicilor spirometrici n funcie de

vrst, la un lot de 52 de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 4 i 26 de ani: FEF25-75% a avut valori de 90% din valoarea prezis la grupa de

vrst 4 6 ani, 75% ntre 7 i 8 ani, ntre 9 i 10 ani a ajuns la60% iar peste 18 ani valoarea a sczut dramatic la 19%;

FEV1 ntre 4 i 6 ani a fost de 112.25%, a sczut sub 80% la 10ani i a ajuns la 50% la adulii tineri;

IPB (FEV1/VC) a avut o valoare medie de 0.85 la grupa de vrst4 6 ani, ajungnd lent progresiv la 0.63 la vrsta de peste 18 ani;

VC a pornit de la o valoare medie de 114.24% la grupa de vrst4-6 ani i s-a meninut peste 80% din valoarea prezis pn la 18ani; peste 18 ani, a prezentat un declin, ajungnd la o medie de67.2% din valoarea prezis.


36/54

36Dei modelul declinului funciei pulmonare pentru pacienii

studiului acestei lucrri este asemntor cu cel raportat de alte studii,

trebuie remarcat c disfuncia pulmonar a aprut la o vrst mai mici afost de intensitate mai mare, comparativ cu rezultatele enumerate mai sus,cel puin pn la 18 ani.

Rezultatele unor studii de specialitate au indicat prezena afectriibronhoalveolare mixte, cu predominana componentei obstructive, abia n perioada maturitii i astfel ntrziera apariiei complicaiilor. Deoarecefibroza pulmonar, care duce la scderea volumelor pulmonare (VC), aparentr-un stadiu avansat de boal, nsemn c pacienii ce au fcut obiectul

studiului acestei lucrri, ce au nregistrat o valoare medie pentru VC sub80% chiar i la grupa de vrst 6-7 ani, vor dezvolta mai devremeinsuficien respiratorie i cord pulmonar cronic, sczndu-le astfel anselede supravieuire i sperana de vindecare dat de progresul cercetriloractuale, n ceea ce privete terapia genic, n FC.

Testele funcionale pulmonare monitorizeaz att funciapulmonar de-a lungul timpului precum i mbuntirea ei n urmaterapiilor utilizate. Se cunoate c n exacerbri, FEV1 i VC pot suferiscderi marcate dar care sunt recuperate prin tratament. Prin urmare

msurtorile individuale ale funciei pulmonare pot fi utile pentru a evaluagradul de anormalitate, progresia bolii i rspunsul individual la tratament.Msurtorile de serie arat tendina de evoluie a FC.

Pentru eantionul de pacieni cu FC din acest studiu, 6 pacieni(21.15%) au prezentat valori normale ale tuturor indicilor spirometricimsurai, ceea ce nseamn c nu toi pacienii au avut un declin progresival funciei pulmonare. Acest lucru se datoreaz probabil unor forme uoarede boal, astfel de forme fiind descrise i de alte studii.

O analiz mai larg a funciei pulmonare n FC poate identifica 3modele evolutive: (a) un model pentru care valorile indicilor spirometricirmn stabili pentru mai multe luni sau chiar ani; (b) un al doilea careinclude o perioad de stabilitate, cu o evoluie liniar de la declinul funciei

pulmonare i (c) un al treilea n care declinul ncepe sau este deja prezentde la vrsta de 6 ani.

n funcie de severitatea disfunciei respiratorii (valoarea lui

FEV1), din cei 52 de pacieni, 12 (23.07%) au prezentat FEV180%(funcie respiratorie normal), pentru 21 (40.38%), FEV1 a fost ntre 60 i80% (disfuncie respiratorie uoar), pentru 9 (17.30%), FEV1 a fost ntre40 i 60% (disfuncie respiratorie moderat) iar 10 pacieni (19.23%) auavut un FEV1


37/54

37mortalitatea n urmtorii 2 ani este de 50%, de aceea valoarea lui FEV1

poate fi utili n considerarea momentului optim pentru transplantul cord-

pulmon (129). n prezentul studiu, din cei 10 pacieni cu afectarepulmonar sever, 6 (11.53%) au prezentat o valoarea sub 30% a FEV1.

Valorile FEV1 la pacienii cu DVM au fost semnificativ maisczute fa de pacienii cu DVO (p


38/54

38prognosticul (apreciat aici prin scorul Cooperman), acesta fiind cu attmai rezervat (valoarea scorului Cooperman mai mic) cu ct valoarea lui

FEV1 scade. Ca urmare, msurarea FEV1 poate fi utili pentru pacieniilotului de studiu, n considerarea momentului optim pentru transplantulcord-pulmon.

78.83% (n = 41) din pacienii cu FC, cu vrsta peste 6 ani, auprezentat deteriorarea funciei pulmonare. Cel mai comun tip al disfuncieirespiratorii a fost DVM cu predominana componentei obstructive,46.15% (n = 24), urmat de DVO, 28.84% (n = 15) i DVR, 3.84% (n = 2).21.15% din pacieni (n = 11) au fost clasificai ca avnd funcie

respiratorie normal. Vrsta (ani) pacienilor cu DVM a fost semnificativmai mare, 14.45.1 ani (p=0.004, p < 0.05), ca urmare a progresiei inerentea bolii. Acest lucru se explic prin faptul c dei iniial, fenomeneleinflamatorii supraadugate pe obstrucie sunt reversibile, recurena lor vaduce la distrucia parenchimului pulmonar.

Pacienii cu DVM au prezentat cel mai mare grad al severitiifunionale respiratorii (valoare FEV1), 45.518 DS (p


39/54

391.11. Dispneea (scala MRC)

Pentru pacienii peste 6 ani, la care am putut evalua gradul

dispneei pe scala MRC, am obinut un grad mediu al dispneei de 1.881.32DS (CV = 70.22%). Media gradului de dispnee a fost mai mic la bieicomparativ cu fetele: 1.51.2 DS i respectiv 2.31.3 DS. Diferenele aufost semnificative (p = 0.023, p < 0.05), fetele avnd un grad al dispneeisemnificativ mai mare.

2. ComplicaiiABPA a fost identificat la un procent de 18.8% (n = 18) din toi

pacienii cu FC luai n studiu, ntr-o proporie mai mare la fete, 55.56% (n

= 10) fa de biei, 44.44% (n = 8), fr ns ca aceste diferene s aibvreo semnificaie statistic.

Am identificat prezena HD la mai mult de jumtate din pacieni,54.2% (n = 52), cu distribuie pe sexe inegal, ntr-un procent mai mare lafete, 53.85% (n = 28) fa de biei, 46.15% (n = 24), diferena dedistribuie a HD fiind nalt semnificativ: Chi ptrat = 6.924 > 6.63,valoarea prag de semnificaie 99% a acestui test pentru tabele de inciden2x2, p = 0.009 < 0.01.

Figura 21. Hipocratism digital

Caz AC, Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, sex F, n vrst de 6 ani,genotip homozigot F508, diagnosticat cu FC la vrsta de dou luni

Fototec personal

HD are o instalare rapid, n prima perioad a bolii. Degetelehipocratice (clubbing-ul) de la mini i picioare, aspect clasic n fibroza FC,sunt n relaie direct cu insuficiena respiratorie cronic. HD fiind astfel unindicator al hipoxiei cronice, prin analogie a putea concluziona c auexistat diferene nalt semnificative ntre distribuia insuficienei respiratorii

cronice la fete i biei, fetele fiind mai afectate.Din cei 52 de pacieni, care au prezentat HD, doar pentru 7(15.56%) nu au fost diagnosticate imagistic broniectaziile, ceilali 45(88.24%) prezentnd broniectazii n asociere cu HD. HD a fost unindicator important al prezenei broniectaziilor, testele statistice aplicatedemonstrnd acest lucru (Chi ptrat = 50.866, > 3.84, valoarea prag de


40/54

40semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden 2x2, i > 6.63,valoarea prag de semnificaie de 99%; p~0; OR (odds ratio) = 40.714, cu un

interval de ncredere cuprins ntre 12.601 i 131.553; RR (relative risk) =6.346, cu un interval de ncredere cuprins ntre 1.964 i 20.505).

Figura 22. Relaia ntre broniectaziile secundare n fibroza chistici hipocratismul digital (HD)

88.24

11.7615.56

84.44

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Broniectazii+ Broniectazii-

HD+ HD-

p~0

Rezultatul obinut pentru acest lot de copii, HD indicator

important al prezenei broniectaziilor, este n acord cu datele prezentaten literatura de specialitate, fiind raportat i de alte studii.

Simptomatologia insuficienei pancreatice (diareea cronic custeatoreea) a fost prezent la 96.9% din pacieni (n = 92). Toi pacienii cutest genetic efectuat, homozigoi F508 (n = 20), au prezentat insuficiena

pancreasului exocrin. Simptomatologia insuficienei pancreatice (diareeacronic cu steatoreea) a fost alturi de bronhopneumopatia cronicobstructiv i staionarea sau pierderea ponderal, manifestare clinic

principal a pacienilor cu FC luai n studiu, fapt evideniat i de alte studii.Implicarea pancreasului n FC a fost subliniat pentru prima dat

de Dorothy Andersen n 1938, cnd a i denumit aceast boalfibrozchistic de pancreas. La peste 85% din bolnavii cu FC, insuficiena

pancreatic este prezent nc din perioada neonatal iar 99% dintrepacienii cu genotip homozigot F508 prezint acest complicaie.

Astfel, rezultatul obinut pentru acest eantion este n concordancu datele oferite de literatura de specialitate. Deoarece nu toi pacienii auavut testul genetic efectuat, nu am putut realiza prelucrarea statistic adistribuiei pacienilor cu insuficien pancreatic n funcie de genotip.

Diabetul zaharat asociat fibrozei chistice a fost identificat la 2pacieni (2.08%), cu vrsta de 13 i respectiv 18 ani. Ambii pacieni au avutgenotip homozigot F508, au prezentat deficit ponderal marcat, disfuncieventilatorie mixt, valoarea FEV1 < 50%.


41/54

41Datele oferite de unele studii arat c prevalena diabetului

zaharat asociat FC este de 2.5 pn la 12 %, fiind n cretere odat cu

prelungirea speranei de via. Este mai frecvent la homozigoii F508.Dezvoltarea acestui tip de diabet zaharat se asociaz cu un declin al funciei

pulmonare i stare nutriional precar.

3 pacieni (3.1%) au prezentat semne clinice de artrit asociatFC. Toi pacienii au avut vrsta peste 16 ani. n dou cazuri, cultura

bacteriologic din sput a fost pozitiv pentru PA. Artrita nu s-a asociat cuexacerbrile sau deteriorarea funciei pulmonare, nu a fost eroziv iarsemnele inflamatorii s-au remis n maximum o sptmn, cu medicaie

antiinflamatoare (Ibuprofen) i repaus.Conform datelor din literatur, artrita din FC afecteaz 8.5% dinpacieni, putnd aprea n orice moment evolutiv, dup perioada de sugar.Sunt implicate mecanisme imunologice posibil legate de infecia cu PA (nlotul studiat, 2 din cei 3 pacieni au prezentat cultur de sput pozitiv

pentru PA).

La 14 pacieni (14.58%), am identificat suferina hepato-biliar,manifestat prin: icter prelungit, ciroz biliar focal i multifocal,

hepatopatie cronic, steatoz hepatic, litiaz biliar. La majoritateapacienilor (n = 9), implicarea hepatobiliar a devenit clinic aparent dupprima decad de via.

Implicarea ficatului n FC a fost remarcat n urm cu peste 50 deani, n special n urma studiilorpost vitam. Dei ciroza biliar tipic, postmortem a fost raportat la peste 50% din cazuri, clinic simptomatologia estemanifest la mai puin de 5% din cazuri. La majoritatea pacienilor,implicarea hepatobiliar devine clinic aparent dup prima decad de via.Odat cu creterea speranei de via a pacienilor cu FC, afectarea hepato-

biliar asociat FC devine o complicaie serioas, relativ frecvent, ce poateafecta calitatea vieii pacienilor.

Am identificat prezena RGE, la 3 pacieni (3.1%), cu vrsta de 7luni, 9 luni i respectiv 4 ani.

Raportat pentru prima dat n 1975, ca posibilitate de asociere nevoluia FC, a fost luat n considerare n acest sens abia n ultimii ani.Prevalena RGE nu este cunoscut.

Am acordat RGE o atenie deosebit pentru c poate determina

accidente de aspiraie, contribuind la ntreinerea i avansarea leziunilorpulmonare, i poate constitui el singur un motiv de avansare a bolii, prinsindromul dureros abdominal cronic, inapeteni tulburarea nutriiei, dupcum se menioneaz n studiile de specialitate.


42/54

42S-a observat o scdere a hemoglobinei ntre 9-11 g%, la 23 de

pacieni (24%), cauza fiind probabil o hemoliz mai accentuat (urmare a

deficitului de vitamin E), deficitul de fieri faptul c n FC, eritropoetinanu crete direct proporional cu gradul hipoxemiei.

3. Prognostic. Scorul CoopermanMedia scorului Cooperman (prin care am apreciat prognosticul), a

fost de 4.692.78 DS (CV = 59.23%). 19 pacieni (22.89%) au avut unprognostic foarte bun (Scor Cooperman 8). Am obinut o corelaie inversputernic ntre vrsta pacienilor i valoarea scorului Cooperman (r =-0.541), ceea ce arat c n ciuda eforturilor terapeutice, boala progreseaz

cu vrsta.Pentru pacienii cu vrsta peste 6 ani, diferenele ntre valorilescorului Cooperman n funcie de sex au fost nalt semnificative,

prognosticul fiind mai bun la biei (4.52.9 DS) comparativ cu fetele(2.61.8 DS) (p = 0.005, p < 0.01).

Importana precocitii aerosoloterapiei cu Alfa-dornaz(Pulmozyme) pentru statusul nutriional, funcia pulmonar i

prognostic, n fibroza chistic

Din anul 2001, toi pacienii diagnosticai cu FC au fost beneficiarii unui Program Naional de Sntate, prin care s-a asiguratgratuit tratamentul cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) n aerosoli. Vrsta mediea pacienilor lotului la care s-a nceput aerosoloterapia cu Pulmozyme a fost4.70 5.59 ani (CV = 118.85%), cel mai devreme la o luni cel mai trziula 24 de ani. Intervalul mediu de timp de la stabilirea diagnosticului i pnn momentul nceperii tratamentului a fost de 2.58 4.39 ani (CV =

170.03%), cu o durat medie a tratamentului de 3.13 2.05 ani (CV =65.58%). Precocitatea instituirii aerosoloterapiei cu Pulmozyme a avutefecte benefice asupra statusului nutriional, apreciat prin IMC (corelaieinvers r = -0.321) i prognosticului, apreciat prin scorul Cooperman(corelaie invers puternic, r = -0.513). Pentru pacienii peste 6 ani, cuteste spirometrice efectuate, am demonstrat efectele benefice ale

precocitii acestei terapii, asupra funciei pulmonare (corelaie inversntre vrsta pacientului n momentul nceperii terapiei i valorile VC,FEV1, FEF25-75%, IPB: r = -0.298, r = -0.337, r = -0.240 i respectiv r = -

0.339) i gradului de dispnee (corelaie direct, r = 0.352).Acest studiu dovedete astfel efectul benefic al precocitiiinstituirii aerosoloterapiei cu Pulmozyme asupra funciei pulmonare,simptomatologiei respiratorii, statusului nutriional i prognosticului.

Rezultate similare au fost obinute i de alte studii ce arat ctratamentul este cu att mai eficient cu ct se ncepe mai devreme, naintea


43/54

43suprainfeciei. Deocamdat nu exist un scor al momentului iniieriiterapiei cu Alfa-dornaz (Pulmozyme).

Se impune astfel nceperea terapiei cu acest mucolitic ct maiaproape de momentul diagnosticului. Datorit rezultatelor obinute, deiAlfa-dornaza (Pulmozyme) fiind un produs de inginerie genetic are uncost de achiziie ridicat, beneficiile clinice trebuie s primeze n faaconsideraiilor economice.

Efectele creterii nivelului activitii fizice obinuite ladomiciliu, asupra funciei pulmonare, n fibroza chistic(Rezultatele studiului au fost publicate n revista Jurnalul Pediatrului, nr. 53-54/2011)

Pentru cei 52 de pacieni, cu vrsta mai mare de 6 ani, ce aucooperat la testarea spirometrici care au fost inclui ntr-un program decreterea a nivelului activitii fizice obinuite, la domiciliu, timp de un an,s-au obinut rezultate benefice asupra funciei pulmonare, beneficii a crorvaloare a depins de vrsti sex.

Dei majoritatea pacienilor luai n studiu (52%) au prezentatdebut precoce al simptomelor i au fost diagnosticai cu FC n timp util,naintea vrstei de 2 ani, i n ciuda dimensiunii reduse a eantionului luatn studiu, am ales s mpart lotul de 52 de pacieni n dou grupe de vrst,aa cum am prezentat mai sus, deoarece evoluia FC variaz n funcie decategoria de vrst. Mai mult, se cunoate c starea de sntate a acestor

pacieni este mai puin afectat la vrstele mici, cnd leziunile pulmonaresunt mai puin extinse.

n grupul 6-12 ani, numrul de pacieni cu modificri ale indicilorspirometrici: VC, FEV1, FEV1/VC a sczut i respectiv a rmas acelai

pentru fluxul de aer ce indic ngustarea conductelor aerifere mici (FEF25-75), la un an de la implementarea acestui program.

Tabelul 2. Distribuia pacienilor cu funcie pulmonar alterat, n funcie de grupa de vrst,n cele dou momente ale evalurii

Grupul 6-12 ani-iniial-

Grupul 6-12 ani-la un an detratament-

Grupul 13 ani-iniial-

Grupul 13 ani-la un an detratament-

Variabila

n=28 n=24VC


44/54

44Pentru pacienii de sex feminin ai grupei de vrst 6-12 ani, s-a

obinut o cretere semnificativ pentru FEV1 (p = 0.011, p < 0.05) n urma

programului aplicat, n timp ce mediile pentru ceilali indici spirometrici(VC, FEF25-75% i FEV1/VC) au crescut dar nu n mod semnificativ(p>0.05).

Tabelul 3. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului sus inutde activitate fizic la domiciliu, pentru pacienii de sex feminin, grupa de vrst 6-12 ani

Variabila Valoare iniial(medieDS)

Valoare final(medieDS)

Testul Student

pVC (% dinval.prezis)

68.2220.13 70.6819.67 0.06126

FEV1 (% din val.prezis) 49.4123.26 60.4519.54 0.01116

FEF25-75% (% dinval.prezis)

42.5227.50 48.9022.00 0.14107

FEV1/VC 0.670.13 0.680.11 0.28361

Rezultate superioare asupra funciei pulmonare au fost nregistratela pacienii de sex masculin, din aceast castegorie de vrst. Pentru ei,creterea nivelului activitii fizice obinuite a dus la mbuntireasemnificativ a VC (p = 0.008, p < 0.01) i nalt semnificativ pentru FEV1

(p = 0.00001, p < 0.001), FEF25-75% (p = 0.0002, p < 0.001 ) i pentru IPB (p= 0.0001, p < 0.001).

Tabelul 4. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului susinutde activitate fizic la domiciliu, pentru pacienii de sex masculin, grupa de vrst 6-12 ani.

Variabila Valoare iniial(medieDS)

Valoare final(medieDS)

Testul Student

p

VC (% dinval.prezis)

70.9818.80 80.2415.69 0.00833

FEV1 (% dinval.prezis)

60.1121.54 78.1116.28 0.00001


53.3129.92 66.6623.98 0.00023

FEV1/VC 0.730.10 0.770.09 0.00011

Beneficiile programului susinut de activitate fizic la domiciliuasupra funciei pulmonare au fost mai importante la biei comparativ cufetele, pentru pacienii de vrst mic.

n concordan cu alte studii, am artat c n urma unor tratamente

corect aplicate, funcia pulmonar i dezvoltarea plmnului se potmbunti pn la vrsta de 12 ani. tiindu-se c FEV1 este un factoranalitic de prognostic i urmrire, mbuntirea sa semnificativ, n urma

programului de cretere a nivelului activitii fizice obinuite, va duce nconsecin i la o mbuntire a prognosticului, att pentru fetele, ct i

pentru bieii ce aparin categoriei de vrst 6-12 ani. Mai mult, studiul de


45/54

45fa arat c efectele benefice ale programului susinut de activitatefizic la domiciliu asupra funciei pulmonare depind de sex, fiind mai

importante la biei comparativ cu fetele. Acest lucru este n concordan cuunele studii, care au relevat un procent de supravieuire mai bun la sexulmasculin, cauzele favorizante fiind deocamdat speculative. Pe de alt

parte, se consider c autopercepia bolii i implicit compliana la tratamenteste mai bun la sexul masculin, sexul feminin fiind mai vulnerabil.

n grupul 13 ani, valorile volumelori fluxurilor pulmonare (VC,FEV1, FEF25-75%), precum i a indicelui de permeabilitate bronic au

prezentat variaii nesemnificative la un an de tratament, att pentru fete, ct

i pentru biei (p > 0.05). Acest lucru sugereaz c programul de cretere anivelului activitii fizice obinuite dei nu a dus la o mbuntire a funcieipulmonare la pacienii cu vrsta 13 ani, indiferent de sex, a contribuit nsla conservarea ei, pe ntreaga perioad a studiului.

Tabelul 5. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului susinutde activitate fizic la domiciliu, la pacienii de sex feminin, grupa de vrst13 aniVariabila Valoare iniial

(medieDS)Valoare final

(medieDS)Testul Student

p

VC (% din

val.prezis)

52.6220.54 52.3721.11 0.91510


50.2328.62 48.6824.76 0.68367

FEF25-75%(% dinval.prezis)

33.9522.20 37.4724.35 0.48410

FEV1/VC 0.640.17 0.620.15 0.42476

Tabelul 6. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului susinutde activitate fizic la domiciliu, la pacienii de sex masculin, grupa de vrst13 ani

Variabila Valoare iniial

(medieDS)

Valoare final

(medieDS)

Testul Student

pVC (% dinval.prezis)

62.7829.80 68.0025.22 0.27856


52.2427.30 59.1028.99 0.07738


43.5531.67 48.8434.51 0.07725

VC/FEV1 0.660.14 0.680.15 0.18455

Exist multiple dovezi care atest beneficiile activitii fizice

zilnice, susinute, asupra funciei pulmonare.Zach M et aladuc argumenten acest sens i arat n plus c aceste beneficii se pierd foarte repede cnd programul de activitate fizic este discontinuu, nu este realizat curegularitate. i alte studii demonstreaz mbuntirea funciei pulmonare nurma unor programe de activitate fizic susinut la domiciliu. Astfel,Schneiderman-Walker J et al, cercettorii unui studiu controlat-randomizat,


46/54

46 pe un lot de 72 de copii i adolesceni cu FC, ce au efectuat n modsistematic un program de exerciii fizice la domiciliu, timp de 3 ani, au

artat c acest program, prin care s-a crescut nivelul activitii fiziceobinuite, a fost nsoit de o ncetinire a declinului VC i FEV1 i de ombuntire a strii de bine a acestor copii. Wilkes DL et al aduc i eiargumente n sprijinul introducerii recomandrii de cretere a niveluluiactivitii fizice obinuite la pacienii cu FC, n schema de tratament aacestei afeciuni.

i n studiul de fa, scderea numrului de pacieni cu modificriale volumelor i fluxurilor pulmonare, precum i mbuntireasemnificativ a FEV1 (i implicit a prognosticului), pentru toi pacienii,

indiferent de sex, observat n grupul 6-12 ani, sugereaz c nu oricemodificare a fost definitiv, ceea ce reprezint un stimul suplimentar pentrupermanenta mbuntire a managementului terapeutic al acestor pacieni.

Comparnd rezultatele obinute pentru cele dou grupe de vrst,se observ necesitatea introducerii ct mai precoce n schema de tratamenta recomandrii exerciiului i activitii fizice, ca msur educaional astilului de via a pacienilor cu FC, pentru a preveni, mbunti sau cel

puin nceti progresia bolii pulmonare, pentru o perioad ct mai mare detimp, i a reduce astfel complicaiile.


47/54

47CONCLUZII

1. Pentru monitorizarea individual a evoluiei iprognosticului n fibroza chistic, pentru acest lot de pacieni, s-audovedit utili urmtorii parametri:

sexul: sexul feminin a fost un factor nefavorabil n ceea ce privete suferinarespiratorie, rspunsul la tratament i prognosticul (apreciat prin scorulCooperman) (p


48/54

48studiat, disfuncia pulmonar a aprut la o vrst mai mici a fost deintensitate mai mare.

3. Evoluia n paralel a valorilor capacitii vitale (VC) ivolumului expirator maxim n prima secund a unui expir forat(FEV1) (R=0.7539) a pledat pentru caracterul mixt al afectrii

bronhoalveolare, cel puin n stadiile n care bariera endobronic a fostdepit. Importana practic a acestei corelaii foarte puternice o reprezintmsurarea VC ca indicator al afectrii bronhoalveolare, la copiii mai mici,care nu pot colabora pentru determinarea lui FEV1.

4. Analiza debitului expirator maxim ntre 25 i 75% dincapacitatea vital forat (FEF25-75%) a permis identificarea tulburrilorrespiratorii la 5 pacieni, clasificai iniial ca avnd funcie pulmonarnormal; n consecin, apreciez c n fibroza chistic este necesarmsurarea FEF25-75% pentru recunoaterea precoce a modificrilor lanivelor cilor respiratorii periferice.

5. Deteriorarea funciei pulmonare a dus la creterea durateispitalizrii n decursul unui an (corelaie invers). Ca urmare, costurile

economice legate de terapiile utile mbuntirii funciei pulmonare pot fiparial compensate de ctigul economisit prin reducerea zilelor despitalizare/an i antibioticelor, i implicit a numrului absenelor de lacoal sau

corelatii clinico_paraclinice de prognostic si posibilitati de ameliorare a functiei pulmonare in...

Documents