artritis gotosa: diagnòstic i...
TRANSCRIPT
ARTRITIS GOTOSA: diagnòstic i tractamentdiagnòstic i tractament
Meritxell SallésReumatologia
Althaia2013
DEFINICIÓ
Artropatia inflamatòria que apareix quan
els cristalls d’urat s’acumulen a les els cristalls d’urat s’acumulen a les
articulacions o altres teixits
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalença 1-2% dels adults del món industrialitzat
• Artritis inflamatòria més freqüent en homes
• La prevalença igual que la incidència augmenta amb la edad
HombresMujeres
Epidemiología: la prevalencia de gota aumenta con la edad
100
80
60
Incidencia, por 1.000 personas
EPIDEMIOLOGIA
Mikuls TR, y cols. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.
40
20
0< 25 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 ? 8525 – 34 35 – 44
Grupo de edad (años)
Incidencia, por 1.000 personas
FACTORS DE RISC
El principal factor de risc per la gota es la hiperuricèmia
20%
30%
40%
Incidencia acumulada de
gota a 5 años
19.8%
30.5%
FACTORS DE RISC
Campion EW y cols. Am J Med 1987; 82: 421
0
10%
20%
< 6.9mg/dL
Uricemia
Incidencia acumulada de
gota a 5 años
7-7.9mg/dL 8-8.9mg/dL 9-9.9mg/dL >10mg/dL
0.5% 2.0% 4.1%
19.8%
60%
80%
100%% de incidencia de crisis
recurrentes de gota más de un
año después de la primera
visita de cada paciente
ObservadoRegresión logística
n = 267
Solubilidad del urato a:
37oC
HIPERURICÈMIA
Shoji A, y cols. Arthritis Rheum 2004; 51(3):321-325.
0%
20%
40%
5 (0,30) 6 (0,36) 7 (0,42) 8 (0,48) 9 (0,54) 10 (0,60)
Nivel medio de ácido úrico en suero durante todo el periodo de estudio en mg/dl
% de incidencia de crisis
recurrentes de gota más de un
año después de la primera
visita de cada paciente
FACTORS DE RISC
• No modificables
Edat
Sexe masculí
• Modificables
Hiperuricèmia
Dieta rica en purines
Raça
Factors genètics
IRC
Alcohol
Obesitat
Fàrmacs
• diurètics
COMORBILITATS
• Síndrome metabòlic
– Obesitat
– Hipertensió arterial
• Insuficiència Renal
• Cardiopatia isquèmica
• Insuficiència cardíaca– Hipertensió arterial
– Dislipemia
– DM tipus 2
• Insuficiència cardíaca
CLÍNICA
CLÍNICA
1. Hiperuricemia assimptomàtica
2. Artritis gotosa aguda2. Artritis gotosa aguda
3. Gota intercrítica
4. Gota (tofàcea) crònica
ARTRITIS AGUDA
• Monoartritis
• Extremitats inferiors
• Aguda, nit o matinada
• Tumefacció, eritema, dolor, impotència funcional
• Febre
Localitzacions freqüents:
Harris MD, y cols. Am Fam Physician 1999; 59(4):925-934.
Desencadenant artritis aguda
• Factors que modifiquen els nivells d’àcid úric en sang i mobilitzen els cristalls articulars:
- Consum d’alcohol - Hemorràgia
- Purines de la dieta - Infeccions
- Radioteràpia - Insuficiència renal
- Quimioteràpia - Diurètics
- Exercici - Cirurgia i dies post-operatoris
- Traumatismes - Hipouricemiants
GOTA CRÒNICA
- Poliarticular
- Inflamació baix grau
- Destrucció ossia i- Destrucció ossia i
deformació articular
- Tofos
- Afectació sistèmica
GOTA TOFACEA CRÒNICA
DIAGNÒSTIC
DIAGNÒSTIC
1- Analisis del líquid articular o tofo
DIAGNÒSTIC
– Líquid inflamatori amb predomini PMN
– Visualització dels cristalls d’urat monosòdic
Llum polaritzada
Tofo
DIAGNÒSTIC
2- Quan no hi ha líquid sinovial, es pot realitzar
un possible diagnòstic de gota:
• Típica presentació de podagra • Típica presentació de podagra
• Antecedents de crisis de gota o hiperuricèmia
• Tofo
• Ràpida resposta a la colchicina
Diagnòstic
• Analisis
– Leucocitosis
– RFA elevats: VSG i PCR
– Uricèmia elevada, normal o baixa
– Insuficiència renal
• Uricosúria
Elevada quan >1000mg/dia
- Grans erosions
- Conserven espai articular
- Marginals
- Mossegada
Noves tècniques d’imatge:
tomografia computada
Perez-Ruiz F. Arthritis Res Ther 2009;11(3):232.
Ecografia
Senyal del “doble contorn”
Tofo
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
GOTA AGUDA
• Artritis cristal.lina:
– Pseudogota � cristalls de Pirofosfat càlcic
– Oxalosi
• Artritis sèptica
• Artritis psoriàtica
GOTA AGUDA
• Artritis cristal.lina:
– Pseudogota � cristalls de Pirofosfat càlcic
– Oxalosi
• Artritis sèptica
• Artritis psoriàtica
ARTRITIS CRÒNICA
¿Gota o artritis psoriàsica? ¿Gota o artritis reumatoide?
¿Gota o artrosi (nòduls de Heberden)?
TRACTAMENT
• La gota és una malaltia greu que pot produir una
reacció inflamatòria crònica amb destrucció articular i
formació de tofos
• S’ha de considerar una malaltia sistèmica ja que pot • S’ha de considerar una malaltia sistèmica ja que pot
produir nefropatia greu i augmentar el risc cardio-
vascular
• És una malaltia CURABLE
• Recomenacions EULAR 2006
Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24
• Guia ACR 2012
Khanna et al. Arthritis Res Ther 2012;10:1431-46
GOTA AGUDA
TRACTAMENT GOTA AGUDA
• Repòs articular 24-48 hores
• Crioterapia
• AINE O COXIB dosis plenes• AINE O COXIB dosis plenes
• Colchicina
• Glucocorticoids
– Intraarticulars
– Sistèmics
ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDALS
• Fàrmac d’elecció
• Millor resposta quan s’inicia <24h
• Ràpids i efectius, ben tolerats i amb un efecte terapèutic més
predictible que la colchicina
• Dosi plena durant 4-5 dies i després dosi de manteniment fins que
desapareguin els signes inflamatoris
ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDALS
INDOMETACINA
50mg/8hores (150-200mg/dia) � Fase aguda
25mg/8hores (manteniment) � Fins remissió25mg/8hores (manteniment) � Fins remissió
ETORICOXIB 120mg/dia 5-7 dies
+
Colchicina 0.5mg/dia profilàctica
ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDALS
Contraindicació absoluta:
Úlcera pèptica
Sagnat actiu
Contraindicació relativa:
Malaltia inflamatòria intestinal
Deplecció de volumSagnat actiu
Toxicitat prèviaInsuficiència cardíaca congestiva
Asma
Insuficiència renal
Transplantament renal
Anticoagulació
COLCHICINA
Fàrmac antimitòtic : inhibició de la migració dels leucòcits, la quimiotaxis, la adhesió i la fagocitosis
Té activitat antinflamatòria però no analgèsica
No té efectes en els nivells d’acid úric
COLCHICINA
• Molt eficaç quan s’administra < 24h � 90%
• Estret marge terapèutic
• Molt tòxic en cas de sobredosi
• > 80% pateixen efectes secundaris abans d’obtenir
millora
COLCHICINA
Pauta:
1mg a l’inici
0’5mg/ 6hores el primer dia0’5mg/ 6hores el primer dia
0’5mg/ 8hores el segon dia
0’5mg/12 hores el tercer dia
0’5mg/dia profilàctica
COLCHICINA
Quan IRC:
FG >50ml/min 0.6mg/12h
FG 30-50ml/min 0.6mg/24hFG 30-50ml/min 0.6mg/24h
FG 10-30ml/min 0.6mg/48h
FG <10ml/min Contraindicada
Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003;349(17):1647-55
COLCHICINA
Gastrointestinals : Sistema nerviós central
Nàusees Confusió
Vòmits Pèrdua dels reflexes osteotendinosos
Diarrees Paràlisi ascendent
Dolor abdominal Paràlisi respiratoria
GEA hemorràgicaGEA hemorràgica
Pancreatitis
Hematològics Musculoesquelètics
Leucopènia Miopatia
Trombocitopènia
Agranulocitosis
Pell Genitourinari
Alopècia Azoospèrmia
HIPERURICEMIA
OBJECTIU DEL TRACTAMENT
Número de crisis any
6
5
6
7
Uricèmia <6mg/dL
Li-Yu J, y cols. J Rheumatol 2001; 28(3):577-580.
uricèmia > 6 mg/dl
(n = 38)
uricèmia≤ 6 mg/dl
(n = 19)
1
0
1
2
3
4
Mesures no farmacològiques
• Canvi d’estil de vida
• Identificar fàrmacs que poden elevar
uricèmiauricèmia
• Identificar co-morbilitats i fer un bon
control
• Informació al malalt
Evitar
Cervesa Alcohol Begudes edulcorades amb fructosa
Limitar
Canvi d’estil de vida
Carn Peix blau Marisc Animals de caçaFomentar
Llet Ingesta aigua (2 l/dia) Control del pes i exercici físic
1. Inhibidors de la xantina oxidasa (XO)Redueixen la producció d’àcid úric
• Alopurinol
Fàrmacs hipouricemiants
• Febuxostat
2. Agents uricosúricsAugmenten l’excreció renal d’àcid úric
• Benzbromarona
QUAN INICIAR-LOS?
1.Característiques del malalt– Co-morbilitats– Complicacions de la malaltia
Duescrisis en un any
i/o
Insuficiència renal o urolitiasisi/o
Tofos
Després d’una única crisi
Quan iniciar un hipouricemiant?
– Complicacions de la malaltia– Funció renal– Edat
2.Equilibri risc-benefici
3.Desig del malalt
Tofosi/o
Dany articular
Iniciar tractament hipouricemiant
• No iniciar el tractament durant una artritis aguda
• Iniciar amb dosis baixes i ajustar gradualment
• Important fer PROFILAXI de noves crisis amb AINE o
colchicina
• No abandonar el tractament durant les crisis
ALOPURINOL
• Iniciar dosis baixes de 100mg/dia i augmentar 100mg cada 2-4
setmanes si és necessari
• La dosi s’ha d’ajustar a la funció renal• La dosi s’ha d’ajustar a la funció renal
FG>90ml/min 300mg/dia
FG 60-90ml/min 200mg/dia
FG 30-60ml/min 100mg/dia
FG <30ml/min 50-100mg/dia
• Efectes secundaris:
– Reacció hipersensibilitat
Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003;349(17):1647-55
• Inhibidor de la xantina oxidasa
• Dosi màxima autoritzada 900 mg/dia
2%
Dosis diaria de alopurinol
en Reino Unido 2000-2005 3
ALOPURINOL
21%
14%63%
2%
≤100mg/d
101-200mg/d
201-300mg/d
>300mg/d
1. Becker MA, y cols. N Engl J Med 2005;353:2450 2. Becker MA et cols. Arthritis Res Ther 2010; 12: R63. 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67: 960.
FEBUXOSTAT
• Inhibidor selectiu no purínic de la xantina oxidasa
• Comprimits de 80 mg i 120 mg
• Acció molt ràpida (2 setmanes)
• No és necessari ajustar dosis en:
– Insuficiència hepàtica lleu (dosi recomenada 80 mg)
– IRC lleu o moderada
No s’aconsella en:• Cardiopatia isquèmica o insuficiència cardíaca
• Mercaptopurina o azatioprina (igual que l’alopurinol)
Precaució en:Precaució en:• Teofilina
• Patologia tiroidea
• Insuficiència hepàtica moderada
• Al.lèrgia al alopurinol
Ficha técnica de Adenuric®.
• Quan l’utilitzem?
– Ineficàcia o intolerància al alopurinol
– Insuficiència renal
BENZBROMARONA
• Uricosúric
• Dosis 50-200mg/dia
• Indicacions:
– Ineficàcia o intolerància a alopurinol
– Control especialista Reumatologia o Nefrologia
– Visat d’inspecció
• Efectes adversos
– Hepatotoxicitat ++
– Litiasis
– Trastorns gastro-intestinals
PROFILAXI GOTA AGUDA
PROFILAXI ARTRITIS AGUDA
• Colchicina 0.5mg/nit
– Fins uricèmia estable
– 6 mesos sense artritis– 6 mesos sense artritis
• AINE
– Indometacina 25mg 1c/dia
HIPERURICÈMIA ASSIMPTOMÀTICAASSIMPTOMÀTICA
HIPERURICÈMIA ASSIMPTOMÀTICA
– Quan uricèmia >10mg/dl � tractament
hipouricemiant
– Quan uricèmia <10mg/dl i sense clínica NO
iniciar tractament
– Control de les co-morbilitats i factors de risc
Nous fàrmacs
• Pegloticasa � Uricasa recombinada
Endovenosa
EEUU
• Inhibidors de la IL-1– Anakinra
– Canakinumab