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Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 8 (2): 115-121, abr/jun., 2009www.cro-pe.org.br

Abordagem psicológica do paciente autista durante o atendimento odontológicoTornisiello Katz, C.R., et al

Abordagem psicológica do paciente autista durante o atendi-mento odontológico

Psychological approach to dental management of autistic chil-dren

Correspondência para / Correspondence to:Cíntia Regina Tornisiello KatzRua Jorge de Albuquerque, 54 apto 1402 – Casa Forte - Recife/PE - CEP: 52061-100 / E-amil: [email protected]

Artigo de Revisão / Review Article

Resumo

AbstractKey-words

Esta revisão de literatura objetivou relacionar as características comportamentais dos portadores de autismo infantil, visando discutir aspectos importantes sobre a abordagem psicológica destes no consultório odontológico. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados LILACS e MEDLINE da Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme), incluindo também artigos de revistas não indexadas na Bireme e livros sobre o tema abordado. Observou-se uma escassez na literatura em relação à abordagem psicológica do autista no ambiente odontológico. As técnicas de abordagem psicológica mais citadas para o paciente autista foram: dizer-mostrar-fazer, reforço positivo, elimi-nação de estímulos sensoriais estressantes, ordens claras e objetivas e estabelecimento de uma rotina de atendimento. Apesar de ser um grande desafio, dependendo do grau de comprometimento mental do paciente e desde que seja realizado um trabalho prévio de adaptação, o tratamento odontológico de pacientes autistas a nível ambulatorial é viável.

Transtorno autístico, autismo infantil, criança, odontopediatria, psicologia da criança.

The objective of the present literature review was to discuss the psychological approach to the dental management of autistic children according to their patterns of behavior. The bibliographic research was performed using LILACS and MEDLINE databanks at the Virtual Library on Health (Bireme). Articles from noon-indexed publications at Bireme and books on the theme were also included. A scarcity of the literature on psychological approaches to autistic children in the dental setting was observed. The most cited psychological strategies for such patients were: tell-show-do; positive reinforcement; elimination of stressful sensory stimuli; clear, objective instructions, and establishing a care routine, seeking not to alter it during consultations. Although delivering dental care to an autistic child presents a challenge to the professional, it can be done without general anesthesia in dental offices, as long as the patient’s degree of mental disability allows the needed prior adaptation.

Autistic disorder, child, pediatric dentistry, child psychology

Descritores

Cíntia Regina Tornisiello Katz*, Anelyse Vieira*, Joseane Maria Lins Pereira Meneses*, Viviane Colares**

* Alunas do curso de Especialização em Odontologia para Pacientes Portadores de Necessidades Especiais - FOP/UPE.** Professora Adjunta da disciplina de Odontopediatria - FOP/UPE.

INTRODUÇÃO

O autismo infantil foi descrito pela primeira vez por Leo Kanner em 1943, mas somente em 1980 foi considerado como uma entidade clínica distinta1. Antes desta data, o autismo infantil era considerado como um tipo de esquizofrenia. Atu-almente, o transtorno autista é conceituado por um conjunto de características como o comprometimento persistente da interação social recíproca, desvios de comunicação e padrões comportamentais restritos e esteriotipados, os quais se apre-sentam antes dos 3 anos de idade.3,13

Por ser uma doença diagnosticada na infância, usa-se comumente a denominação autismo infantil. Segundo Alves2 (2005), o quadro da doença muda com a adolescência. Não existe adulto autista e sim portador de seqüela de autismo. Estima-se que aproximadamente 70% dos casos necessitam de alguma assistência multidisciplinar.

O autismo infantil está classificado na subcategoria dos transtornos invasivos do desenvolvimento.10 Segundo o Manual do Programa Nacional de Assistência Odontológica Integrada ao Paciente Especial21, o autismo é caracterizado como uma alteração no desenvolvimento mental e emocional, gravemente incapacitante, de difícil diagnóstico e incurável.

O aumento exponencial na identificação dos indivíduos com autismo na década passada renovou a urgência em eluci-dar as causas e desenvolver tratamentos mais eficazes, motivo pelo qual, os pesquisadores de todo o mundo têm se esforçado na busca de informações.15 Estudos recentes mostraram que o autismo infantil é mais freqüente do que se pensava. O autismo apresenta-se três a cinco vezes mais freqüente em meninos. Estima-se uma taxa de 1:333 nascimentos, sendo assim, mais prevalente na população infantil do que o câncer, diabetes, espinha bífida e síndrome de Down.12

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Apesar do grande empenho dos pesquisadores, a etio-logia do autismo ainda permanece obscura. Teorias especula-tivas têm se referido a vários agentes causais, incluindo lesão cerebral, afasia do desenvolvimento e déficits no sistema de ativação reticular. Ultimamente parece haver evidência de que o autismo seja provavelmente de origem neurofisiológica, contrariando teorias de 15 anos atrás.11

Segundo alguns autores, várias podem ser as causas do autismo, isoladas ou associadas a condições genéticas, como acidose lática, albinismo óculo-cutâneo, alterações das purinas, amaurose de Leber, deficiências auditivas, distrofia progressiva de Duchene, esclerose tuberosa, fenilcetonúria; a síndromes como Moebius, Cornélia Lange, Down, fetal alcoólica, Gol-denhar, Laurence-Moon-Biedl, Noonan, Rett, X-frágil, Willian; ou a fatores pré-natais como exposição química na gravidez, caxumba, citomegalovírus, herpes, rubéola, toxoplasmose, sífilis e varicela.2,18

O diagnóstico do autismo infantil é complexo e baseado, principalmente, no quadro clínico do paciente.9 No entanto, alguns autores sugeriram que a região de dois marcadores do gene HRAS localizada no braço curto do cromossomo 11 confere susceptibilidade para o autismo infantil (Heralt et al. 1995 apud Costa, Nunesmaia9 1998). Este achado faz antever, para um futuro próximo, a utilização de marcadores genéticos na avaliação clínica desta doença.

Existem vários graus de comprometimento mental dentro do espectro autista. A maioria das crianças autistas não apresenta déficts em todas as áreas de desenvolvimento. Entretanto, como alguns sintomas podem mudar ou mesmo desaparecer com o tempo, existe a necessidade de reava-liação periódica e ajuste do tratamento às suas diferentes necessidades.6,18

Em relação à saúde bucal, os pacientes autistas apre-sentam alta prevalência de cárie e doença periodontal, pro-vavelmente pela dieta cariogênica e dificuldades na higiene bucal comuns em pacientes especiais.21,24 Nesse sentido, o atendimento odontológico desses pacientes envolve proce-dimentos preventivos e curativos em relação aos problemas básicos encontrados. O que diferencia o atendimento destes pacientes é o controle do comportamento durante as consultas, o que é extremamente difícil, considerando as suas principais limitações, como a ausência de estabelecimento de contato visual, a dificuldade de comunicação verbal ou não verbal e o comportamento atípico.

Observa-se, portanto, que o sucesso do atendimento odontológico a nível ambulatorial de pacientes autistas está diretamente relacionado ao conhecimento das características comportamentais da doença e à elaboração de estratégias de abordagem adequadas. Nesse sentido, esta revisão de literatura objetivou relacionar algumas características compor-tamentais comuns aos portadores de autismo infantil, visando discutir aspectos importantes sobre a abordagem psicológica destes pacientes no consultório odontológico.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Esta pesquisa bibliográfica foi desenvolvida através da análise documental da produção bibliográfica, obtida através das bases de dados LILACS e MEDLINE, vinculadas à biblioteca virtual em saúde – Bireme (http://www.bireme.br). Foram utili-zados o descritor de assunto “Autismo Infantil” e a palavra de título “Autismo”. Os critérios para inclusão dos estudos foram: discorrer sobre os aspectos

comportamentais do autismo e sobre a sua abordagem no atendimento odontológico; terem sido publicados entre os anos de 1997 e 2007 e estarem escritos nas línguas espanhola, inglesa e/ou portuguesa. O trabalho ainda teve o suporte de livros que tratam de assuntos ligados ao tema abordado e artigos de revistas não indexadas na Bireme.

Através da busca na Bireme, observou-se que mais de 5.000 artigos estavam vinculados ao descritor “Autismo Infan-til”. Destes, 33 foram selecionados para análise a partir dos critérios estabelecidos. Foram selecionados em revistas não indexadas na Bireme, 8 trabalhos sobre o tema. Desta forma, após a análise final dos trabalhos, foram utilizadas como base para o desenvolvimento desta pesquisa 24 publicações, sen-do 9 artigos disponíveis na Bireme, 8 artigos de revistas não indexadas na Bireme, 4 livros e 3 manuais.

RESULTADOS

Características Comportamentais do Autismo InfantilUma das principais características do autismo infantil é o

não estabelecimento do contato visual na relação interpessoal. O desenvolvimento social de crianças autistas é marcado, na maioria dos casos, por uma falta do comportamento de apego e afeto e por um fracasso relativamente precoce em vincular-se a uma pessoa específica.3

As crianças autistas apresentam vários comportamentos estereotipados, não conseguem imitar ou abstrair. Os prejuí-zos de comunicação e linguagem são complexos e envolvem tanto um desvio quanto um atraso na linguagem. É freqüente a ausência da fala em crianças autistas e, as que exercem a comunicação verbal, apresentam dificuldades de compreensão da fala e fazem pouco uso do significado em suas memórias e processos de pensamento. A linguagem geralmente se dá em forma de ecolalia (repetição involuntária das palavras pronun-ciadas por outra pessoa), imediata ou postergada e com frases esteriotipadas sem qualquer relação com o contexto.18

Segundo Bosa6 (2006), além da ecolalia, outra ca-racterística especial da linguagem do autismo é a inversão de pronomes, como na confusão entre “eu” e “você”, e as perguntas repetitivas. Esses comportamentos refletem as dificuldades das crianças em desenvolver um sentido do “eu” e do “eles”, a capacidade de se comunicar socialmente e de lidar com situações imprevisíveis. Dessa forma, o fato de uma criança perguntar o que irá fazer em um determinado dia, com muita antecedência, pode ser conseqüência da sua ansiedade sobre eventos vindouros. Outro exemplo é o autista perguntar incessantemente sobre características de alguma pessoa. Isto pode estar relacionado à necessidade de ser sociável, porém, sem ter os instrumentos apropriados, os quais o ajudariam a compreender as mentes de outras pessoas.

Indivíduos portadores de autismo manifestam um con-junto de inabilidade de comportamentos sociais que, por sua vez, emergem muito cedo no desenvolvimento típico. Compor-tamentos não verbais de iniciação e manutenção de contato com a troca de olhares, sorriso e gestos reguladores da troca comunicativa, são raros nas descrições de casos. A falta de empatia é marcada na ausência ou limitação de respostas aos pensamentos, sentimentos e crenças do outro.22

Em um diálogo, aquele que fala deve se colocar sempre em partir do ponto de vista daquele que escuta. O autista

não é capaz de fazer isso, demonstrando a falta de empatia ou de habilidade para aprender o estado mental daquele que o escuta, não conseguindo um discurso comunicativo. Crianças autistas apresentam falhas freqüentes na troca de papéis entre o que escuta e o que fala. Nota-se que existe uma alteração dos princípios sociais da conversação, da educação e da cortesia.4

Autistas não compreendem emoções, não entendem sutilezas, linguagem corporal, segundas intenções, ironias, paixões e tristezas. Conhecem emoções fortes e universais, sendo a principal o medo. Dificilmente fazem vínculos com pessoas e são ligados aos objetos e espaços onde vivem. A aprendizagem do comportamento social se dá por treinamento, que deve começar o mais cedo possível.2

É comum encontrar comportamento auto-destrutivo.2,13 O comportamento agressivo pode persistir e ser difícil de mu-dar, impondo um grande desafio àqueles que lidam, tratam e ensinam pessoas autistas.13

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Alterações em sua rotina diária podem aumentar a auto-agressão. A hipersensibilidade transforma contato físico e determinados sons em tortura. Perfumes fortes também podem incomodar.2

O retardo mental acontece em 80% dos casos de au-tismo. Em 20% ocorre o chamado autismo de alto funciona-mento. Neste caso, os pacientes podem aprender a ler muito cedo, embora a maioria não fale até por volta de 4 anos. Com interesse e conhecimento, geralmente restritos a um tema, são considerados inteligentes, com comportamento esquisito e facilmente rotulados como “gênios”. Nestes casos, podem ter vida independente e em geral são solitários.2

Segundo o Manual do Programa Nacional de Assistência Odontológica Integrada ao Paciente Especial21, o autista pode apresentar até quatorze problemas característicos, como se seguem: não se relaciona com outras crianças; age como se fosse surdo; resiste ao aprendizado; não demonstra medo a perigos reais; resiste

às mudanças de rotina; usa pessoas como objetos; ri e movimenta-se de forma inadequada; resiste ao contato físico; exibe acentuada hiperatividade física; não mantém contato visual; apresenta apego não apropriado a objetos; manuseia e guia objetos; muitas vezes é agressivo e destruidor; exibe comportamento indiferente e arredio.

De acordo com Alves2 (2005), o portador de autismo deve-rá apresentar no mínimo oito dos dezesseis itens sumarizados na Tabela 1, sendo que, nestes oito itens, deve-se incluir pelo menos dois do grupo A, um do grupo B e 1 do grupo C.

O Autismo e a OdontologiaOs aspectos bucais dos portadores de autismo não

diferem muito dos apresentados por pacientes considerados normais, apresentando apenas, péssima higiene bucal. Nestes pacientes são encontrados altos índices de placa, explicados pelas dificuldades na realização de higiene bucal, por apresen-tarem alterações de coordenação e pouca cooperação para realização de tarefas. 21,24

É importante ressaltar que o nascimento de uma criança com necessidades especiais tem um forte impacto na família. A saúde bucal geralmente é negligenciada ou colocada em segundo plano, em função das preocupações relacionadas diretamente à doença. Nesse sentido, frequentemente se observa em pacientes autistas uma dieta

cariogênica, higiene bucal precária e uso de medicamentos xerostomogênicos, levando a um quadro de saúde bucal desfavorável.18,23

Segundo Alves2 (2005), quando a família recebe o diag-nóstico de autismo infantil, recebe também as orientações sobre as terapias necessárias para o melhor desenvolvimento social e cognitivo da criança. Infelizmente, em geral não se sugere visita ao dentista e a última preocupação da família será cuidar dos dentes. Com tantas atividades e angústias, a dentição decídua fica desvalorizada, uma vez que esfolia, e a dentição permanente

só é lembrada na presença de dor. Isto explica o fato destes pacientes se apresentarem para o atendimento odontológico na faixa etária dos 7 a 14 anos e a maioria não aceita o tra-tamento.

O atendimento odontológico de pacientes especiais, incluindo os portadores de autismo infantil, tem sido realizado geralmente sob anestesia geral e de acordo com a lógica cirúr-gica restauradora.19,23 Justamente por chegarem ao consultório na faixa dos 7 a 14 anos, frequentemente os pacientes autistas não aceitam intervenções odontológicas que, além da proximi-dade e contato direto, são invasivas, causam desconforto e dor (ampliados nesses pacientes) o que explica o elevado índice de encaminhamento para anestesia geral.2

Deve-se considerar que o estabelecimento de vínculo com pacientes autistas nem sempre é conseguido, impossibilitando o atendimento destes em nível ambulatorial, com abordagem psicológica e não farmacológica. Outras formas de atendimento como a sedação ou a anestesia geral ainda são restritas, pois os serviços públicos não conseguem dar vazão à demanda e poucos pacientes conseguem custear o tratamento em setores privados, acarretando o adiamento e, consequentemente, o agravamento das doenças bucais.24

AUTISMO INFANTIL – CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS Falta de alerta da existência ou sentimentos dos outros Quando em sofrimento, ausência ou busca de conforto anormalGRUPO Imitação ausente ou comprometida A Jogo social anormal ou ausente Incapacidade para fazer amizade

Comunicação não-verbal anormal (olhar fixo, ausência de contato olho-no-olho, expressão facial e postura corporal estereotipados) Ausência de atividade imaginativaGRUPO Falta de interesse em histórias B Anormalidades de discurso (volume, entonação) Anormalidades na forma ou conteúdo do discurso (uso estereotipado e repetitivo da fala; “você” no lugar de “eu”) Incapacidade para iniciar ou sustentar conversação com os outros, apesar da fala adequada.

Movimentos corporais estereotipados (pancadinhas com as mãos ou rotação, batimentos da cabeça) Insistente preocupação com parte de objetos ou vinculação com objetos inusitadosGRUPO Sofrimento com mudanças no ambiente (exemplo: mudança na posição de objetos) C Insistência em seguir rotinas com detalhes precisos (exemplo: exatamente sempre o mesmo caminho para as compras) Âmbito de interesses restritos e limitados (exemplo: enfileirar objetos)

Tabela 1 - Características comportamentais do autismo infantil. Fonte: Alves2 (2005)

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Aguiar e Santos Pinto1 (1992), em um dos poucos estudos sobre assistência odontológica a pacientes autistas no Brasil, descreveram casos clínicos de 13 pacientes da Faculdade de Odontologia de Araçatubada UNESP, atendidos em nível ambulatorial, após condicionamento psicológico (adaptação ao atendimento odontológico) ou sob contenção física e/ou far-macológica; e hospitalar, sob anestesia geral. Os autores con-cluíram que o tratamento odontológico não deve ser conduzido baseado apenas no diagnóstico do autismo, o profissional deve avaliar também o contexto e os comportamentos do paciente e optar pela técnica menos invasiva e de maior benefício.

Os autistas são pacientes de difícil abordagem, pela dificuldade no atendimento de vínculo e contato, dificultando assim, não só a realização dos procedimentos odontológicos, como também a orientação de higiene bucal.24 A maioria dos pacientes com necessidades especiais pode se beneficiar do tratamento odontológico ambulatorial com a escolha do tipo e forma de abordagem mais adequada para cada tipo de paciente, considerando a colaboração dos pais e/ou respon-sáveis, utilização de anestesia local ou mesmo da sedação; limitando-se a indicação da anestesia geral a poucas situações e em última instância.17

Abordagem Psicológica no Ambiente OdontológicoObservou-se uma escassez na literatura em relação

às formas de abordagem e controle do paciente autista no ambiente odontológico, sendo mais comum os trabalhos que reportam características dentais e técnicas de sedação.

Segundo Alves2 (2004), todo dentista está tecnicamente apto a atender o paciente autista e, diante dele, tem obrigação de buscar informação. A diferença está na dedicação, interesse, carinho e, acima de tudo “vontade”. É necessário, desejável, possível e fácil falar sobre a deficiência, porém, torna-se difícil enfrentar a diferença, a dificuldade e o preconceito. Estar soli-dário significa estar junto na dimensão do sofrimento do outro na busca de saídas e superações, permitindo o crescimento compartilhado do paciente, da família e do profissional.

A ida ao dentista não é uma atividade das mais prazero-sas, mas, para que os tratamentos necessários não se tornem inviáveis, é preciso que as consultas sejam

conduzidas com firmeza, tanto pelo profissional, quanto pelos pais ou seus substitutos. Muitas vezes são necessárias várias consultas ao dentista para que o autista possa se familiarizar com os instrumentos e, assim, colaborar no tratamento.20

Nos casos em que existe a disponibilidade de tempo da família e do paciente, o condicionamento psicológico ou des-sensibilização estão indicados. A maioria dos autores concorda que o tratamento odontológico deve ser realizado em pequenos passos, em sessões curtas, utilizando-se sempre que possível, a técnica dizer-mostrar-fazer.7,14,21 Segundo Kopel16 (1977), alguns passos podem ser ensaiados em casa pelos cuidadores do paciente a fim de facilitar o tratamento odontológico. Este ensaio deve incluir exercícios com comandos como “mãos para baixo”, “olhe para mim”.

No autismo a visão periférica é mais desenvolvida, o que permite maior atenção a movimentos laterais. Nesse sentido, um ambiente tranqüilo facilita as consultas odontológicas. Considerando que o autista tem forte ligação com objetos e rotina, é importante que ele seja atendido sempre pelo mesmo profissional, no mesmo consultório, com uma rotina pré-estabelecida. As mudanças só devem ocorrer quando extremamente necessárias.2

Segundo Bassoukou e Santos5 (2007), indivíduos au-tistas possuem extrema sensibilidade de estímulos externos, como fortes sons e odores. Tem-se observado que o ruído da alta-rotação é particularmente estressante para o autista e, portanto, precauções devem ser tomadas para diminuir o nível de estímulos sonoros a esses pacientes.

O tratamento odontológico deve ser curto e organizado, a comunicação com o paciente deve ser feita através de coman-dos claros e objetivos. O agendamento deve ser realizado de preferência no mesmo dia e hora com mesmo profissional.5

O Manual do Programa Nacional de Assistência Odonto-lógica Integrada ao Paciente Especial21 enfatiza a importância do auxílio do psicólogo durante o atendimento odontológico e preconiza, com base na aceitação dos pacientes autistas às adaptações realizadas, o estabelecimento da seguinte rotina: 1) Contato visual entre o paciente, consultório e profissionais; 2) Contato auditivo entre o paciente e o profissional, pela al-teração de seu tom de voz, algumas vezes, para chamar-lhe a atenção; 3) Exibir o instrumental e o equipamento; 4) Chamar, ininterruptamente, sua atenção, pela fala ou gesto, para que não se disperse. Ressalta-se que durante esses passos não se deve permitir que o paciente saia do consultório.

Segundo Bosa6 (2006) em intervenções psicoeducacio-nais em indivíduos autistas as metáforas devem ser evitadas ou então explicadas, do contrário podem causar muito sofri-mento, como por exemplo: “vou morrer de fome”. Perguntas devem ser o mais simples e concisas possível, tentando reduzir a ambigüidade. A autora forneceu ainda como exemplo a solicitação de informação como: “qual é o número do celular da sua mãe?” ao invés de perguntar “por favor, você pode me dar o celular da sua mãe?”. Para esta última questão o autis-ta pode responder simplesmente “sim”, sem compreender o significado da pergunta.

Segundo Campos e Haddad 7 (2007), a abordagem comportamental para o atendimento odontológico ambu-latorial de pacientes com autismo deve seguir técnicas não farmacológicas efetivas de controle do comportamento, com uma programação estruturada e apoio familiar, implemen-tando ações semelhantes em casa. Para as autoras, alguns procedimentos têm-se demonstrado eficazes em casos de tratamento eletivo, os quais são

sumarizados na Tabela 2.As autoras sugeriram que para finalizar a sessão ope-

ratória, o reforço positivo é a atitude mais apropriada. E o vínculo afetivo entre a equipe e o paciente é fundamental nas consultas posteriores.7

A presença da mãe ou cuidador que tenha afinidade com o paciente é de inestimável ajuda e deve ser encorajada com o cuidado de orientar esse auxílio durante o atendimento e fazer recomendações prévias à condução do mesmo. Recomenda-se o uso criterioso da contenção física, pois muitos pacientes desencadeiam crises de automutilação durante ou após o procedimento. Para aumentar a segurança e facilitar o tra-tamento, faz-se necessário o uso de abridores de boca como auxiliar no ato operatório.7

Como no atendimento a qualquer paciente, independente da sua necessidade de atenção especial ou não, o respeito ao paciente e a sua família é essencial. O profissional deve se abster de julgamentos. Cada família tem seus desejos e emoções, além de sua própria história, que deve ser relevada. Apesar das características comuns do autismo, deve-se ter em mente que cada indivíduo é único. Deve-se considerar, nas intervenções, as diferenças quanto ao grau de severidade da doença, idade, habilidade específicas, ambiente familiar, escolar e sócio-cultural onde o individuo esta inserido.2

O dentista deve estar ciente de que o próximo paciente poderá ser diferente de tudo o que ele já conheceu. Por isso, observadas as características principais, cada paciente será sempre uma surpresa e se o profissional estiver aberto para essa realidade, sua atuação será cada vez mais enriquecedora; sua base teórica e prática será mais sólida e abrangente, capaz de orientar, tratar, cuidar, acolher.2

DISCUSSÃO

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Os trabalhos publicados relacionados ao controle psicoló-

Procedimentos importantes no atendimento ambulatorial de autistas

- Aumento da comunicação e socialização;- Redução de comportamentos inapropriados ou estereotipados;- Uso de reforço positivo: elogios, premiação;- Evitar reforço negativo, como as punições;- Ignorar ações indevidas como fuga, birra, resistência;- Aproximação gradativa, cuidadosa, segura e não estressante: eliminação de ruídos e outros estímulos sensoriais;- Auxílio e associação das técnicas “dizer-mostrar-fazer”; controle da voz, modelagem e reforço positivo;- Estabelecer um ritual de procedimentos, inclusive com relação ao dia e horário das consultas;- Ordens claras e curtas.

Tabela 2 - Procedimentos eficazes para o atendimento odontológico ambulatorial do paciente autista. Fonte: Campos e Haddad 7 (2007)

gico do paciente autista no consultório odontológico, apesar de escassos, chamam a atenção para a necessidade de desmistifi-car a idéia de que o diagnóstico de autismo é critério suficiente para a realização da anestesia geral.1,2,7,11,17,18,22,23,24

O autismo infantil é facilmente confundido com a defi-ciência mental. Como mencionado, existem vários graus de comprometimento mental dentro do espectro autista,18 e estes é que vão determinar a dificuldade ou não do atendimento odontológico.

Como em qualquer outro paciente, o autista deve ser assistido pelo cirurgião dentista numa proposta preventiva e curativa,1,2,7,18,23,24 pois o autista apresenta problemas bucais comuns a outros pacientes que também apresentam alto índice de placa, cáries, gengivite, maloclusões, em conseqüência de dieta cariogênica, má higienização bucal e hábitos parafun-cionais. Nesse sentido, a literatura revisada permitiu verificar que, de modo geral, as técnicas odontológicas preventivas e curativas não diferem muito de um paciente para outro, sendo, porém, necessárias abordagens diferenciadas para cada caso específico com relação à comunicação, interação e relacionamento.

Os prejuízos na interação social, na comunicação e nos padrões de comportamento dos autistas apresentados neste trabalho, representam um grande desafio aos cuidadores, educadores e profissionais de saúde. Entretanto, este trabalho mostrou que, apesar de ser um grande desafio, dependendo do grau de comprometimento mental do paciente e desde que seja realizado um trabalho prévio de adaptação, o tratamento odon-tológico de pacientes autistas é viável a nível ambulatorial.

Como foi preconizado por vários autores, apesar de o paciente autista tipicamente apresentar características como a falta de contato olho a olho, a falta de apego e afeto e movi-mentos estereotipados, é necessário que o dentista insista no estabelecimento de um vínculo com o paciente, familiarizan-do-o com o profissional, com o ambiente do consultório e com a equipe de saúde, prendendo-lhe a atenção através da fala ou gestos, com aproximação gradativa, cuidadosa e segura, a fim de reduzir o máximo o grau de ansiedade e adquirir sua confiança. Nesse sentido, o sucesso do tratamento estará vinculado a retornos periódicos, reforço positivo da conduta do paciente e outras técnicas de controle do comportamento, como dizer-mostrar-fazer e modelagem.7,14,21

Abordagem holística do paciente se faz importante para que os resultados sejam vantajosos em longo prazo.7 O autista, assim como todo paciente especial, merece atenção diferenciada, com carinho, dedicação, determinação e firme-za para superar as dificuldades comportamentais. Deve-se ter em mente a necessidade de focar-se em toda a família e não somente no indivíduo autista.6 É pelo estabelecimento do vínculo de confiança com o paciente e a sua família que gradativamente ocorre a dessensibilização do paciente e da família especial para o tratamento odontológico.7

Verificou-se também, que o atendimento ambulatorial implica não só no preparo técnico, como também psicológico do profissional. Mais do que isso, o profissional deverá adequar a abordagem psicológica, as técnicas operatórias e a escolha de materiais odontológicos para cada caso. Em função da necessidade da diminuição do tempo da consulta para a reali-zação dos procedimentos e da diminuição do stress relacionado com os estímulos sensoriais, sugere-se a utilização de técnicas simplificadas como o tratamento restaurador atraumático.

Deve-se ressaltar a importância do encaminhamento precoce do paciente autista ao dentista, o qual deve acontecer paralelamente à orientação de outras terapias de cuidados com a saúde. Treinado desde cedo, é possível que ele se acostume e aceite a consulta no ambiente odontológico, evitando a ne-cessidade de sedação e, também, que lesões iniciais evoluam para tratamentos complexos e mutiladores.2

Nos casos em que as técnicas de controle psicológico do comportamento não são aplicáveis – como, por exemplo, os casos de deficiência mental profunda – ou falharem, como ocorre em pacientes altamente resistentes à abordagem do profissional, verificou-se que a sedação é uma alternativa.7,21 No entanto, a medicação sedativa deverá ser individualizada de acordo com as características clínicas do paciente, atentando-se para as drogas usadas regularmente, evitando-se assim os efeitos adversos. Assim sendo, a interação da equipe profis-sional que assiste o paciente é fundamental para alcançar o sucesso.7,10

A assistência sob anestesia geral em ambiente hospitalar é segura e indicada nos casos de urgência e de necessidades de tratamento odontológico acumuladas. É também recomendada quando existe dificuldade de acesso aos serviços de saúde por distância de moradia ou condições socioeconômicas que dificultam o tratamento prolongado.7 É preciso considerar que, geralmente, a necessidade de um grande número de exames laboratoriais para que se possa realizar uma anestesia geral, implica em desgaste emocional e ônus para os familiares.23

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Outra desvantagem em relação à anestesia geral é a alteração do comportamento do autista no pós-cirúrgico. Distúrbios psicológicos, como a regressão do comportamen-to autista, têm sido relatados (Moor e Martens, 1997 apud Campos e Haddad7 2007). Os autores atribuem como causa provável desses distúrbios a associação da anestesia geral com episódios desagradáveis no pré-cirúrgico imediato, quando os pacientes resistem ao contato físico antes da administração da medicação e necessitam de contenção. Dessa forma, quando retornam para a consulta de manutenção e promoção de saúde, os pacientes precisam ser dessensibilizados para o tratamento, pois se mostram ainda mais arredios, desconfiados e temerosos.

Conhecimentos técnicos e científicos são requeridos para atuar na multidisciplinaridade e para proporcionar um trabalho de qualidade, oferecendo ao paciente o melhor, o seu bem-estar. Nessa integração deve-se incluir os aspectos psicológicos, sendo que estes devem ser individualizados, pois são determinantes de um bom tratamento odontológico. No entanto, os conhecimentos psicológicos são raramente aplicados na prática clínica odontológica devido à escassez de informações obtidas nas faculdades e na literatura.8

Verificou-se neste estudo que o conhecimento acerca da abordagem psicológica do paciente autista, desde a sua entrada no consultório odontológico até a etapa de

manutenção do tratamento, é um determinante fundamental para o melhor atendimento do paciente.

CONCLUSÕES

· Verificou-se escassez na literatura em relação à aborda-gem psicológica do paciente autista no ambiente odontológico, sendo encontrados mais trabalhos sobre achados bucais e técnicas de sedação.

· Apesar de ser um desafio, dependendo do grau de com-prometimento mental do paciente e desde que seja realizado um trabalho prévio de adaptação, o tratamento odontológico de pacientes autistas a nível ambulatorial é viável.

· A abordagem holística do paciente através do vínculo família-dentista-paciente garante resultados vantajosos a longo prazo.

· As estratégias mais adequadas na abordagem psico-lógica do autista são: dizer-mostrar-fazer, reforço positivo, eli-minação de estímulos sensoriais estressantes, ordens claras e objetivas, e estabelecimento de uma rotina de atendimento.

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Recebido para publicação em 05/09/2008

Aceito para publicação em 14/05/2009

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