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Acesso Venoso Profundo

A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em

emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação.A

cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com

agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter

e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância

da nutrição parenteral total.

A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do

profissional, menor a possibilidade de complicações.

Fonte: www.webcir.org

Dr. Sven-Ivor Seldinger

( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso

venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres ).

ACESSO VENOSO CENTRAL

Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger )

Veia Subclávia ( técnica de Seldinger)

Femoral ( técnica de Seldinger )

Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia)

Basílica ( dissecção)

Cefálica ( dissecção)

INDICAÇÕES:

Monitorização hemodinamica

Nutrição parenteral

Colocação de cabo de Marca-passo temporário

Inacessibilidade de veias periféricas

Hemodiálise

Manejo volêmico

Administração de soluções irritantes e concentradas

CONTRA-INDICAÇÕES:

Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia,

com anomalias congênitas e/ou traumáticas

JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA:

Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

Pacientes com terapêutica com anticoagulantes

Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina

menor que 50%).

Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)

ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS

Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com

as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escaleno-

costoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à

veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.

Abordagem Infraclavicular:

Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção,

posicionar um coxim sob os ombros.

Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.

Preparar pele e colocar campos estéreis.

Anestesiar pele e tecido subcutâneo.

Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha

lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica,

até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.

Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo.

Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo.

Fixar cateter com sutura

Realizar curativo

Elevar cabeceira da cama.

Fonte: www. es.123rf.com

COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA.

Específicas da cateterização

Pneumotórax

Hemotórax

Punção arterial

Arritmia cardíaca

Lesão do ducto torácico

Inespecíficas da cateterização

Infecção

Trombose venosa profunda

Embolia gasosa

Secção do cateter

Cuidados gerais pós-procedimento

1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico

2. Solicitar radiografia de tórax

3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter.

4. Realizar troca diária do curativo

POSICIONAMENTO DO CATETER: A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia

inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos

prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos:

• JUNÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR

• Subclavia

• ÁREA MEDIA DO MANÚBRIO

• Veia inonimada

• JUNÇÃO MANUBRIO-ESTERNAL

• Cava superior

• 5CM BAIXO DO ÂNGULO DE LOUIS

• Átrio direito

PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA

Veia jugular interna

A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal

sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular

e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço

proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve

ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e

impossibilidade de lesão do ducto torácico.

VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do

esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE ).

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Indicações

Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular

Contra-indicações

Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular

Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.

COMPLICAÇÕES

Específicas da cateterização

Não progressão do cateter

Punção da artéria carótida

Punção de outras estruturas

Pacientes com distúrbios de coagulação (sangramento)

Punção da jugular interna " TÉCNICAS "

Mais utilizadas a medial e posterior.

Abordagem Medial:

Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção.

Colocar coxim sob ombros.

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas

inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três

polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida.

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Preparar pele e colocar campo estéril.

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter

feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não

consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 5 ml, introduzir com a mesma

inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de

sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Passe o fio guia.

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Passe o dilatador

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Fixar cateter à pele usando sutura

Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue.

Realizar curativo

Abordagem Posterior:

Mesmo posicionamento da punção medial

Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esterno-

cleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do

esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida

Preparar pele e colocar campo estéril.

Anestesia da pele com lidocaina.

Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30

grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo

de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.

Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo.

Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.

PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL

Indicação

Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.

Contra-indicações

Semelhante ao acesso da veia jugular interna.

COMPLICAÇÕES

Especificas da cateterização

Punção de artéria femoral comum.

Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.

Inespecíficas da cateterização

Semelhante ao acesso da veia jugular interna

Rx MOSTRANDO POSICIONAMENTO CATETER

Referência Bibliográfica

Junior e cols. Manual Teórico de Anestesiologia para o Aluno de Graduação,editora Atheneu

TAKAOKA,Flávio e cols;Anestesiologia.Página.265.São Paulo.SAESP.

Nancy H. Diepenbrock. Cuidados Intensivos. 1 ed.Rio de Janeiro:LAB,2005.

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Marcelo Marinho