ALGORITM DECIZIONAL IN DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL BOLILOR VASCULARE PERIFERICE

Curs no 2

TASC - Trans Atlantic Inter-Society

Consensus

TASC este prescurtarea de la Trans Atlantic Inter-Society Consensus ce reprezint un grup de lucru

(Working Goup) care a pus la punct un Document de consens a crui scop este de a optimiza i menine standardele medicale n tratamentul arteriopatiilor periferice.

Din acest grup de lucru fac parte:

Americam College of Cardiology

Canadian Society for Vascular Surgery

European Society of Cardiology

European Society for Vascular Surgery

College Francais de Pathologie Vasculaire

American Society for Vascular Surgery etc.

Japan, Australia and South Africa.

TASC - Trans Atlantic Inter-Society Consensus

Documentul de consens are urmtoarele obiective:

S formuleze un consens al opiniei experilor n domeniu

S evalueze cele mai bune algoritme de diagnostic i tratament

S standardizeze clasificarea i terminologia

S ncurajeze un abord multidisciplinar n tratamentului arteriopatiilor

incluznd, angiologi, chirurgi vasculari, radiologiti intervenioniti, hematologi, diabetologi.

Level of evidence classification

CLASE DE RECOMANDARE I NIVELE DE EVIDEN

Clase de recomandare Clasa I condiie pentru care exist dovezi sau/ i acordul general c o anumit

procedur sau tratament este benefic, util i eficient.

Clasa II condiie pentru care exist dovezi contradictorii si/sau opinii divergente legate de utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratament

Clasa II a cele mai multe dovezi /opinii sunt n favoarea utilitii/eficacitii. Clasa II b utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine susinute de dovezi/opinii.

Clasa III condiie pentru care exist dovezi i /sau acordul general c o procedur/tratament nu este

util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor.

Nivele de eviden Nivel de eviden A datele provin din studii clinice multiple randomizate sau metaanalize.

Nivel de eviden B datele provin dintrun singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate.

Nivel de eviden C doar opinia experilor sau studii de caz.

Arteriopatiile perferice cronice

Boala arteriala periferica (PAD)

Incidena i prevalena bolii arteriale periferice asimptomatice

Prevalena total a bolii arteriale periferice bazat pe testarea obiectiv a fost evaluat n cadrul unor studii de epidemiologie i este n procent de

3 10%, crescnd pn la 15 20% n cazul persoanelor de peste 70 ani. Prevalena PAD asimptomatice la membrele inferioare poate fi estimat

la majoritatea persoanelor folosind msurtori non-invazive. Testul cel mai des folosit este msurarea indicelui presiunii sistolice glezn bra (IGB)

Valoarea IGB mereu 0.9 este cauzat de stenoz arterial semnificativ hemo-dinamic i este deseori folosita ca o definiie hemo-dinamic a PAD.

n cazul indivizilor simptomatici IGB 0.9 are o precizie de aproximativ 95% n detectarea PAD i 100% pentru stabilirea persoanelor sntoase

A fost demonstrat faptul c n cazul pacienilor cu ischemie critica , cel mai bun indicator al deteriorrii PAD( de exemplu, necesitatea unei operaii arteriale sau amputrii majore) este un IGB < 0,50 cu o rat de risc mai mare de 2 comparativ cu pacienii care au IGB > 0,50.

Incidena i prevalena bolii arteriale

periferice simptomatice Claudicaia intermitenta (CI) este de obicei diagnosticat prin existena

unor dureri ale muchiului fesei,coapsei,gambei,piciorului n timpul efortului i care nceteaz dup o scurt perioad de odihn.

Au fost realizate mai multe chestionare pentru uz epidemiologic. Pentru cutarea unor metode de identificare a CI trebuie amintit faptul

c, n timp ce acesta este simptomul principal al PAD, evaluarea lui nu prezice ntotdeauna prezena sau absena PAD.

Un pacient cu PAD destul de grav poate sa nu prezinte claudicatie intermitenta deoarece are un regim de via sedentar sau alte boli/stri care condiioneaz limitarea efortului.

Ali pacieni care prezint ceea ce pare a fi CI pot sa nu aib PAD (de exemplu, stenoza canal spinal poate produce simptome precum CI n absena unei boli vasculare).

De asemenea, pacienii cu forme uoare ale PAD pot dezvolta simptome de CI doar cnd sunt foarte activi din punct de vedere fizic.

Din masurarea IGB

Adjusted odds (PROBABILITATEA, sansa)of a cardiovascular event by ankle-brachial index.

Data from the placebo arm of the Appropriate Blood Pressure Control in

Diabetes study show an inverse correlation between ABI and odds of a major cardiovascular event

Weighted mean prevalence of intermittent claudication (symptomatic PAD) in large population-based studies.

Factori de risc ai Bolii Arteriale

Periferice(odds-diferenta-probabilitatea )

de cate ori creste riscul de aparitie a bolii dupa fiecare

factor de risc

Hiper-homocisteinemia

S-a raportat faptul c hiper-homocisteinemia este identificat la aproximativ 30% din pacienii tineri cu PAD

Poate fi un factor de risc mai puternic pentru PAD dect pentru BAC(Boala arteriala coronariana).

Homocisteina este produsul intermediar de metabolizare al metioninei ce este rapid redus in prezenta vitaminei B12 si a folatului.

Alimentatia saraca in vitaminele B6, B12 sau acid folic este cea mai frecventa cauza de hiperhomocisteinemie. Excesul de homocisteina determina agregare plachetara si modifica nivelele factorilor coagularii favorizand coagularea; de asemenea promoveaza ateroscleroza prin lezarea endoteliului vascular, facilitarea depunerii lipoproteinelor cu densitate joasa (LDL) si a multiplicarea fibrelor musculare netede vasculare. La gravide nivelele ridicate ale homocisteinei par a creste riscul de aparitie a defectelor de tub neural.

Concentratia serica a homocisteinei poate fi masurata atat a jeun cat si dupa administrarea unei doze-test de metionina.

Deoarece la circa 1/3 din pacientii cu hiperhomocisteinurie, nivelele a jeun ale homocisteinei sunt normale, se poate efectua suplimentar testul de incarcare cu metionina: probele de sange se recolteaza a jeun si 2 ore mai tarziu. Cresterea homocisteinei dupa 2 ore indica

hiperhomocisteinuria. Hiperhomocisteinemia (un nivel plasmatic >12-15 mol/L) apare in situatiile in care este blocata una din cele 2 cai de metabolizare.

O metaanaliza a 27 studii epidemiologice a indicat ca o crestere cu 5 mol/L a homocisteinemiei se asociaza cu un risc de boala coronariana similar cu cel indus de o

Evolutia piciorului/membrului inferior afectat

Dovezile sugereaz c avansarea PAD este identic indiferent dac subiecii prezint sau nu simptome n picior.

Nu exist nimic care s sugereze c riscul deteriorrii locale, cu avansarea CLI depinde de prezena sau absena simptomelor claudicaiei intermitente.

Dac aceste simptome apar sau nu depinde n mare msur de nivelul de activitate al indivizilor. Acesta este unul dintre motivele pentru care prezentarea iniial a unora dintre pacieni este cu CLI, n absena unei ischemii cronice precedente.

De exemplu, un pacient care are o reducere a IGB imediat peste nivelul de odihn necesar ameliorrii durerii ischemice, dar care are un ritm de via prea sedentar pentru a prezenta claudicaie, poate dezvolta CLI datorit rnilor aprute n urma unor traume relativ minore (deseori auto-pricinuite) care nu se vindec la acest nivel al perfuziei

Ischemie arterial critic(CLI) evolutia la un an

Amputatia

Conceptul conform cruia toi pacienii care necesit amputatie au trecut constant de la claudicaie sever la durere de repaus, ulcere i, n final, amputatie este incorect.

S-a demonstrat c mai mult de jumtate dintre pacieni care au amputatii majore mai jos de genunchi din cauza bolii ischemice nu au prezentat nici un simptom de ischemie n ultimele ase luni

Raportul dintre numrul amputatiilor sub genunchi i cele de deasupra genunchiului este de 1:1.

Doar aproximativ 60% dintre amputatiile sub genunchi se vindec n urma unei intervenii iniiale, 15% se vindec dup proceduri ulterioare, n timp ce 15% vor fi transformate n amputri deasupra genunchiului.

10% dintre pacieni mor n perioada perioperatorie

Prognoza pesimist la 2 ani este rezumat (pacienti amputati sub genunchi)

Boli vasculare coexistente

Arterele Coronare

Studiile referitoare la preponderena bolilor cardio-vasculare la pacienii cu PAD arat c istoricul personal, examinarea clinic i electrocardiograma identific rspndirea PAD si a bolii coronariene la 40% - 60% dintre pacieni

Boli vasculare coexistente

Legtura dintre PAD i ateroscleroza cerebrala pare s nu fie att de strns ca n cazul celei cu boala coronariana.

Exist o bun corelaie ntre grosimea peretelui arterei carotide(evaluata Doppler) i IGB.

Literatura de specialitate a raportat i o serie de suprapuneri a bolii n circulaia cerebral, coronarian i periferic

Studiul REACH (Reducerea Atero-Trombozei pentru o Sanatate Continua)

Pacieni asimptomatici i claudicani (IC)diagnosticai cu boala arteriala periferica

Figura este un rezumat al rezultatelor mai multor studii care compar ratele de mortalitate a pacienilor claudicani i a unui grup control care au aceeai vrst. Pe langa acestia exista un grup cu CLI.

Aa cum era de ateptat, cele dou linii (control si claudicanti)sunt divergente, indicnd faptul c, n medie:

rata mortalitii pacienilor claudicani (IC)este de 2,5 ori mai mare dect a pacienilor neclaudicani (control).

Algoritm pentru folosirea IGB n certificarea riscului sistemic al populaiei Primul rand ;Pacienti cu risc inalt ,mediu si scazut;ABI (IGB)se va lua in consideratie numai la cei cu risc mediu ,cand valori sub 90 duc la preventie secundara si peste 90 la preventie primara

Prevenie iniial: fr terapie antiplachetar;

LDL

Mortalitatea de diferite cauze in functie de ABI bazal.SE observa exces de mortalitate atat la valori ale ABI sub

1.00 cat si peste 1.40

Modificarea factorilor de risc

aterosclerotic Renunarea la fumat

Reducerea in greutate Pacienii care sunt supraponderali (indicele de mas corporal [IMC=masa/talia] 25 30) sau care

sunt obezi (IMC > 30) trebuie s beneficieze de consiliere pentru reducerea din greutate prin inducerea unui echilibru de calorii negative cu reducerea numrului de calorii zilnice, carbohidrai i ct mai mult exerciiu fizic.

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

Factorii de risc independeni pentru PAD includ:

niveluri crescute ale colesterolului total,

colesterol lipoproteinic de densitate redus (LDL),

trigliceride

lipoproteine.

Hiperlipidemia

Factorii care protejeaz fa de dezvoltarea PAD sunt :

nivelurile crescute ale colesterolului lipoproteinic de densitate nalt (HDL)

Statinele

Simvastatin 40 mg a fost asociat cu o

reducere de 12% a mortalitii totale,

17% reducere a mortalittii vasculare,

24% reducere a bolilor coronariene,

27% reducere a tuturor atacurilor ischemice i

16% reducere a revascularizrilor ne-coronariene.

Recomandrile n vigoare pentru administraia dereglrilor lipidice constau n: atingerea unui nivel al colesterolului LDL < 2, 59 mmol/L ( < 100 mg/dL)

tratarea nivelurilor crescute de trigliceride i

a HDL sczut(SA FIE peste 40mg/dL)

Niacin(acidul nicotinic)

Niacin este un medicament puternic folosit pentru creterea nivelurilor de colesterol HDL i care are un spectru larg de prescriere asigurnd riscuri sczute de intoxicare a ficatului.

n cazul pacienilor cu PAD, niacina a fost asociat cu regresia aterosclerozei la artera femurala si cu reducerea avansrii aterosclerozei coronariene.

In cazul pacienilor cu PAD nu este nc cunoscut efectul niacinei i/sau al fibratelor, dac reduc avansarea aterosclerozei periferice sau dac reduc riscul evenimentelor cardiovasculare sistemice.

Niacin = Vit B3=acid nicotinic

Niacin, prescribed in doses between 1000 and 2000 mg two to three times daily, blocks the breakdown of fats in adipose tissue, more specifically the very-low-density lipoprotein (VLDL), precursor of low-density lipoprotein (LDL) or "bad" cholesterol.

Because niacin blocks breakdown of fats, it causes a decrease in free fatty acids in the blood and, as a consequence, decreased secretion of VLDL and cholesterol by the liver.

By lowering VLDL levels, niacin also increases the level of high-density lipoprotein (HDL) or "good" cholesterol in blood, and therefore it is sometimes prescribed for patients with low HDL, who are also at high risk of a heart attack.

As of August 2008 a combination of niacin with laropiprant is tested in a clinical trial.

Laropiprant reduces facial flushes induced by niacin.

Hipertensiunea

n cazul acestui grup cu risc major recomandrile curente au inta de

< 140/90 mmHg

< 130/80 mmHg dac pacientul are i diabet sau insuficien renal.

Tratamentul HTA

Diureticele tiazide sunt ageni de prim mn

IECA la (inhibitori de enzima de conversie)

pacienti cu boli renale pe fond de DZ sau

la cei cu insuficienta cardiaca

Inhibitori canale de calciu HTA greu de tratat

Betablocante - Pacienii cu PAD care prezint concomitent si boli coronariene pot beneficia de cardio-protecie suplimentara din partea agenilor blocani beta-adrenergetici. De aceea, agentii blocani beta-adrenergetici pot fi luai in consideraie cnd se trateaz hipertensiunea in cazul pacienilor cu PAD.

Diabetul

Diabetul creste riscul de PAD de aproximativ trei patru ori, si de doua ori riscul de claudicaie

Diabetul este de asemenea asociat cu neuropatia periferica si rezistenta sczuta la infecie, care conduc la un risc crescut pentru apariia ulcerelor si infeciilor la picior.

Diabet si PAD

Unele studii realizate pentru diabetul de tip I si II au artat ca diminuarea agresiva a glicemiei poate preveni complicaiile micro-vasculare (in special, retinopatia si nefropatia);

Acest fapt nu a fost demonstrat pentru PAD, in special deoarece studiile realizate prin examinarea controlului glicemic in cazul diabeticilor nu a fost proiectat si nici dotat pentru examinarea fazelor finale ale PAD

ADA-American Diabetis Association

Ghidul curent al ADA recomanda hemoglobina A1C (glicozilata) de

Homocisteina

Un nivel ridicat al homocisteinei in plasma este un factor de risc independent pentru PAD. In timp ce suplimentele de vitamina B sau/si folat pot diminua nivelul homocisteinei, lipsesc dovezile concrete ale beneficiilor acesteia pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare.

Doua studii ale suplimentelor de vitamina B si acid folic in cazul pacientilor cu PAD nu au demonstrat nici un beneficiu si chiar au sugerat anumite daune, astfel nct aceasta terapie nu poate fi recomandata.

Algorithm for diagnosis of peripheral arterial disease. TBI toe brachial index;

VWF velocity wave form; PVR pulse volume recording

Strategia de tratament general pentru boala arterial periferic

BP blood pressure;

HbA1c hemoglobin A1c;

LDL low density lipoprotein;

MRA magnetic resonance angiography;

CTA computed tomographic angiography.

Reabilitarea prin exerciiu fizic

Recomandarea pentru anumite exerciii trebuie bazat pe sesiuni care sunt inute de trei ori pe sptmn, ncepnd cu 30 minute de antrenament i crescnd pn la o or de exerciii pe sesiune.

n timpul exerciiilor, mersul pe band este executat la o vitez si un grad care induc claudicaia n 3 5 minute. Pacientul se va opri din mers cnd durerile claudicaiei sunt considerate moderate (un rspuns mai puin optim va aprea dac pacientul se oprete la instalarea claudicaiei). Apoi, pacientul se va odihni pn cnd durerile dispar, relund mersul pn la apariia altor dureri moderate. Acest ciclu de exerciiu i repaus trebuie s fie de cel puin 35 de minute la nceputul programului i s creasc pn la 50 minute pe msur ce pacientul se acomodeaz sesiunii de exerciii (dar ntotdeauna se evit oboseala excesiv sau disconfortul n picior).

Dei terapia prin exerciiu este eficient, muli pacieni nu sunt dornici s continue cu un program de exerciii pentru a menine beneficiile dobndite. n plus, un program de exerciii pentru claudicaie n cazul unui pacient cu diabet care are i neuropatie distal sever poate agrava leziunile piciorului n absena unui pantof de sport potrivit.

Clasificarea bolii arteriale periferice cronice stadii Fontaine i categoriile Rutherford

CLI-Critical limb ischemia Ischemia arteriala critica

Definitie

Diagnosticul de IAC trebuie confirmat prin

indicele glezn bra (IGB),

presiunea sistolic a degetului sau

tensiunea transcutanat a oxigenului.

Durerea ischemic in repaus apare de obicei sub o valoare a presiuni in glezn de 50 mmHg sau a presiunii n deget mai mic dect 30 mmHg.

TCPo2 sub 20mmHg duce la amputatii

Ischemie subclinic cronic

Un subgrup de pacieni cu BAP nu se ncadreaz nici n definiia claudicaiei, nici n cea a CLI .

Aceti pacieni au PAD grav cu presiuni ale fluxului i cele ale presiunilor

sistolice a gleznei sczute, dar sunt asimpomatici. De obicei aceste persoane sunt sedentare i, de aceea, nu au claudicatie

sau pot prezenta diabet cu neuropatie i percepie redus a durerii.

Aceti pacieni sunt considerai a fi vulnerabili pentru a dezvolta CLI clinic manifesta . Istoricul natural al acestui subgrup cu PAD grav nu este bine caracterizat, dar trebuie presupuse valori de mortalitate excesiv i amputare.

Termenul ischemie subclinic cronic a fost asociat acestui subgrup.

Prognostic CLI

In general, prognoza este mult mai rea dect n cazul pacienilor cu claudicaie intermitent.

Studii de observare a pacienilor cu CLI care nu sunt candidai pentru revascularizare sugereaz c la un an de la instalarea CLI, doar o jumtate dintre pacieni vor mai fi n via dac nu au fost supui unei amputri majore, dei unii dintre acetia pot avea nc durere n repaus, cangren sau ulcere

Aproximativ 25% vor fi murit i 25% vor fi cerut o amputare major

CLINICA CLI

Durerea descriere plantara si gamba (in repaus

Ulceratii si necroza (gangrena)

Diagnostic difereniat ale ulcerelor

Majoritatea ulcerelor n partea de jos a piciorului, deasupra gleznei sunt de origine venoas, in timp ce ulcerele labei piciorului se datoreaz insuficienei arteriale

Ulcerul diabetic localizari -proportie

Fiziopatologia CLI

Micro-circulaia pielii este neobinuit n multe feluri, cel mai notabil fiind faptul c fluxul sanguin capilar nutritiv reprezint aproximativ

15% din totalul normal a fluxului din picior, restul avnd doar o funcie termo-regulatoare nenutritiv.

Fiziopatologia CLI

Funcia normala a micro-circulaiei pielii poate fi considerat din doua aspecte: un sistem regulator complex al fluxului micro-vascular i

o serie de mecanisme de aprare.

Endoteliul particip i la reglarea fluxului prin eliberarea mediatorilor vaso-dilatatori precum prostacilina i oxidul nitric si ali factori contractili derivai din endotelium (ex: endotelina).

Pe lng sistemul regulator al fluxului micro-vascular, exist cteva mecanisme de aprare micro-vasculare. n cazul CLI, se observ o maldistribuie a microcirculaiei pielii i reducerea fluxul sanguin total. Importana unui rspuns local al microcirculaiei n cazul pacienilor care au CLI este sugerata de diferenta mare dintre presiunea sngelui din

glezn si din deget, care evalueaz micro-circulaia.

Tratamentul ischemiei arteriale critice Algorithm for treatment of the patient with critical limb ischemia.

Contraindications are: patients not fit for revascularization; revascularization not technically possible; benefit cannot be expected (i.e. widespread

ulceration-gangrene

Tratamentul de baz

Controlul durerii

Revascularizarea

Managementul ulcerelor

Restaurarea perfuziei

ngrijirea local a ulcerului i uurarea tensiunii/presiunii

Tratamentul infeciei

Amputatia(degete,antepicior,Chopard, Lisfranc,Syme)

Rezultate pe termen lung ale amputaiilor(articol)

Majoritatea pacienilor ce sufer amputaii prezint arteriopatii

obstructive periferice i mai mult de 30% au deja o amputaie anterioar (European Working Group 1992).

Supravieuirea este sczut, dupa cele mai multe statistici, ntre 39 i 57% la 3 ani. O cantitate mare de informaii din seriile clinice pentru amputaiile majore au fost raportate n legtur cu funcia membrului inferior.

Multe din acestea s-au concentrat pe procentajul de supravieuitori, numrul celor ce poarta o proteza sau se deplaseaz pe orice distan.

Abilitatea de a se deplasa este foarte variabil i sunt mai multe definiii ale succesului (purtnd o protez toata ziua vs mersul independent numai n cas), populaii diferite de pacieni (pacient tnr cu diabet vs pacient n vrst diabetic) sau diverse grupuri (practica medical n mediu academic, practica medical privat, etc).

Rezultate pe termen lung ale amputaiilor

Dou studii recente din Marea Britanie ilustreaz foarte bine ceea ce se ntampl n timp cu aceti amputai.n primul studiu (McWhinnie D.L.1994)aproximativ 56% din amputai se puteau deplasa cu un picior, dar 15 % nu purtau protez la un an, iar la 5 ani numrul celor care nu purtau proteza a crescut la 69%.

n alt studiu similar (Houghton A.D.1992) din 440 pacieni amputai 75 au decedat nainte de externare, iar 113 nu au reuit s poarte proteza. Cei care au purtat reprezint 57%, procentaj apropiat cu primul studiu.

Dup un chestionar n ce privete mobilitatea a rezultat c numai 10-15% dintre amputai sunt mobili n cas, iar din acetia numai 5% nu utilizez scaunul rulant. Aceste studii demonstreaz c puini pacieni reuesc s poarte o proteza.

Evaluarea potenialului de reabilitare a pacienilor vasculari amputai este complex i implic mai multe specialiti medicale ce trebuie s colaboreze

Amputatia si insertia sociala

Reabilitarea cere nu numai adaptare fizic, dar i ajustare psihosocial. Vizitele medicale sunt dependente de pacient, el fiind de obicei cel care cere ajutor calificat pentru problemele sale fizice.

Serviciul social este mai puin prezent, acest lucru fcnd ca pacienii s se izoleze i s fie inhibai n a cere rezolvarea unor probleme non-medicale. S-a demonstrat c gradul de pesimism, izolarea social i disfuncia emotional pe care o simte un amputat la 1 an dup operaie, poate fi comparabil cu aceea a pierderii unui apropiat din familie, dar nu s-a ncercat a se concluziona dac pierderea segmentului afectat duce la aceast stare sau numai lipsa mobilitii.

Cercetrile au artat ca pacienii care au suferit amputaii importante pentru arteriopatii periferice prezint mult mai multe probleme sociale i emoionale decat non-amputaii de acelai sex i vrst

Quality of life

Un grup din Olanda (Schoppen T. 2003) a folosit tehnici de investigaie (chestionare) precum Sickness Impact Profile - pentru a evalua impactul bolii, att din punct de vedere fizic ct i funcional fiind utilizate 12 categorii : somn i repaus, nutriie, munca, lucrul acas, recreaie, micri la domiciliu, mobilitate, ngrijire corporal i activitate fizic, interaciune social, starea de veghe, comportament emoional i comunicare.

O alta tehnic de investigare este Groningen Activity Restriction Scale. Aceste dou chestionare, corelate cu utilizarea protezei, sunt folosite pentru a ncerca a se prevedea rezultatele pe termen lung dup amputaii pentru afeciuni vasculare. S-a putut concluziona c, dupa corecia pentru

vrst, singurul factor predictiv semnificativ pentru un rezultat funcional bun este abilitatea de a sta neasistat pentru 5 secunde pe un singur picior.

De asemenea au demonstrat c deteriorarea cognitiv este la fel de important ca i vrsta naintat n ceea ce privete utilizarea protezelor dup amputaie