ARSURILE

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului.

CLASIFICARE: dupa mecanismul de producere arsurile se clasifica in:

- termice: produse in urma actiunii caldurii

Lichid fierbinte,vapori Flacara/ explozie Prin contact cu corpuri incinse

- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice

- electrice: electrocutia /flama electrica

-iradieri

2. ARSURI TERMICE

DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C

Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau in:

-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt timp de expunere sunt reversibile)

- necroze de coagulare la peste 60 grade C

- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C

- carbonizare la peste 600 grade C

- calcinare la peste 1000 grade C

In cazul adultului si adolescentului peste 15 ani, suprafaţa arsă se calculează pe baza „regulii lui 9" (Wallace), după cum urmează: cap = 9% SC

un membru superior = 9% SC

un membru inferior = 2 x 9% SC = 18% SC

trunchi anterior = 2 x 9% SC = 18% SC

trunchi posterior = 2 x 9% SC = 18% SC

perineu 1%

Tot în cazul adultului, şi pentru aproximarea rapidă a unor suprafeţe arse limitate, se poate folosi „regula palmei", conform căreia suprafaţa palmei unei persoane reprezintă 1% din suprafaţa corporală a acelei persoane.

In funcţie de profunzimea leziunii de arsură, distingem:

- Arsuri superfîciale (epidermice, Gradul l) - arsuri solare, expunere de scurta durată la lichide sau la alţi agenţi termici cu temperaturi sub 50°C. Aceste zone de arsură superficială nu sunt luate de obicei în calculul suprafeţei arse, decât dacă sunt

foarte întinse, în cazul unui copil de vârstămică. Au următoarele caracteristici:

- lezeaza numai epidermul;- aspect roşu şi uşor edemaţiat al tegumentului;- senzaţie de usturime şi căldură locala;- vindecare spontană, în 2-3 zile, fară consecinţe definitive;- hiperpigmentare şi descuamare -tranzitorii.-Arsuri parţiale superficiale (dermice superficiale, gradul

II A):- lezează epidermul în totalitate şi, parţial, dermul şi anexele

cutanate;- flictene, edem perilezional, aspect rozat;- durere vie;- inflamaţie locală şi exsudat abundent;- sete, oligurie - la suprafeţe arse de

peste 10% din suprafaţa corpului (SC) la adult şi peste 5% SC la copilul mic;

- vindecare spontană în 7-14 zile, fara consecinţe cicatriceale definitive.

- Arsuri partiale profunde (dermice profunde, gradul II B):- lezează epidermul în totalitate şi dermul în profunzime;- flictene şi escară albă sau roşu-viu;- edem perilezional important;- exsudat moderat, inflamaţie locală

intensă;

- durere intensa/zone de analgezie;- sete, oligurie, afectarea mai marcată a starii generale;- vindecare spontană posibilă (pentru suprafeţe limitate), în 14-21

de zile, cu zone cicatriceale. - Arsuri totale („toata grosimea dermului", subdermice, gradul III-IV) -reprezinta necroza în totalitate a tegumentului, cu afectarea, în unele cazuri, a structurilor subiacente. Fiind distruse toate elementele epiteliale din structura tegumentului, nu este posibilă reepitelizarea spontană provenită din straturile profunde.Vindecarea spontana a unor leziuni de arsură totală se face prin epitelizare marginală şiproliferare cicatriceală, în timp îndelungat (peste 21 de zile) şi numai pentru leziuni desuprafeţe limitate.

Arsurile „toată grosimea dermului" au indicaţie chirurgicală certa şiprecoce, cu atât mai mult cu cât sunt situate pe zone de importanţă funcţională şi/saudepăşesc 1-2% din suprafaţa corporală.Caracteristici:

- distrug în totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate şi, uneori, structurilesubdermice;- flictene rupte, escară albă sau albcenuşie, indoloră;- edem perilezional important şi instalat precoce; exsudat în cantitate redusă;- afectarea marcatâ a starii generale, chiar de la suprafeţe arse de sub 10% SC;- vindecare spontană în timp foarte îndelungat şi cu consecinţe cicatriceale definitive.Aprecierca profunzimii unei leziuni de arsură este relativ dificilă, presupune experienţâ şi specializare în acest domeniu şi se efectuează prin examinari succesive.

Clasificarea ABA ( American Burn Association):

1. A. minore ce pot fi tratate in ambulator ( gr. I < 5-10% la copil , si < 15 % la adult

2. A. moderate (se interneaza ) grII 10- 20%, grIII < 10 %

3. A severe (se interneaza in centre specializate de urgenta, cu interdisciplinaritate): grII > 20-25%, Gr III >10%, a. cu localizari speciale( fata, maini, picioare, perineu), a. elecrice , a. chimice, sarcina, politraumatisme, boli acute sau cronice concomitente, suspiciunea de arsura intentionata (agresiune, tentativa de suicid), cazuri sociale speciale

Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor. Ea se declanseaza in momentul accidentului si

se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.

Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie grava.

Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:-prezenta mai multor sindroame-conduita terapeutica specifica-anumita evolutie-complicatii specificeUn caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele

evolutive;desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva.

Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari

lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.

Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii-diureza restabilita(50ml/h)-tranzit intestinal reluatStadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este

caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:

-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)

-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.

-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul decompensarii renale

-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave

-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.

La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja

in primele 2 saptamani)

-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele

Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si

general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.

In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.

Stadiul 4 -socul cronic.Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului

operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.

Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.

Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.

Primul ajutor in arsuri

Oprirea acţiunii agentului etiologic -măsuri generale:• Stingerea flăcărilor (cu ajutorul unor materiale textile, non-inflamabile) şi îndepărtarea rapidă a tuturor resturilor arse de pe pielea victimei, inclusiv a elementelor de vestimentaţie sau accesoriilor care pot agrava leziunea (inele, ceasuri, brăţări, curea, lănţişor, şnururi, tetine etc.).• îndepărtarea imediată a hainelor, în cazul arsurilor cu lichid fierbinte sau/şichimice.

• în cazul arsurilor chimice, este esenţial ca dupâ îndepărtarea hainelor să fie spalată zona afectată, cu apă la temperatura camerei, circa 30 de minute, pentru decontaminare şi oprirea acţiunii substanţei chimice în profunzime.• Scoaterea rapidă a victimei din spaţiul închis în care a avut loc un incendiu sau o explozie.

• în cazul unei electrocuţii, se impune deconectarea rapidă a sursei de curent electric sau deconectarea victimei de la sursă prin folosirea unor materiale neconductoare lemn, cauciuc),

Răcirea rapidă a zonei arse: această metoda terapeutică imediatâ, simpla şi uşor de aplicat întrerupe acţiunea agentului termic pe suprafaţă şi în profunzime în cazul arsurilor limitate ca întindere, se poate aplica apă de la robinet, 10-15 minute. în cazul arsurilor pe o suprafaţă mai întinsă, se pot aplica comprese îmbibate cu apă la temperatura camerei.

Racirea NU se aplica si in cazul arsurilor de gravitate medie si severe!!!Nu este indicata aplicarea gheţei pe zona arsa şi nici aplicarea iniţială de topice sau alte produse „de arsură".

Sunt contraindicate produsele din gospodărie, recomandate anecdotic (miere, lapte, smântânâ, ou, cemeală etc.), precum şi antisepticele colorante. Flictenele intacte vor fi respectate şi nu se vor face manevre de debridare la locul accidentului.

Plaga arsă este apoi protejată cu un pansament steril, în vederea transportului spre centrul specializat, care va stabili atitudinea terapeutică. Victima şi anturajul acesteia trebuie detensionaţi. Se pot administra analgetice minore (in cazul arsurilor medii si severe nu se va administra nimic per os)

Personalul medical sosit la locul accidentului trebuie să urmărească:

• Evaluarea rapidă a stării de conştienţă.

• Asigurarea permeabilităţii căilor

aeriene şi suport cardio-circulator la nevoie.

• Evaluarea rapidă a eventualelor leziuni asociate.

• Evaluarea gravităţii arsurii (suprafaţă, profunzime).

• Pansarea sterila a plăgilor, fâră debridarea flictenelor şi fară aplicarea topicelor.

• Instituirea unei linii venoase, în cazul arsurilor medii şi majore: linie venoasă periferică, de bună calitate, fără compromiterea capitalului venos al pacientului. Se administrează, pe toată perioada transportului spre centrul specializat, Ringer lactat,10-20 ml/kg/oră. Nu se administrează lichide hipotone şi nici Dextran înaintea spitalizării.

• Poziţionarea proclivă a membrelor afectate de arsuri circulare.

• Asigurarea confortului termic.

• Sondă urinară pentru pacientul cu arsuri profunde, care afectează şi zona

perineului, daca transportul spre unitatea de arsuri va dura mai mult de 2-3 ore.

• Sondă gastrică pentru pacientul cu arsuri extrem de grave şi/sau comatos.

• IOT în caz de arsuri severe ale căilor respiratorii, cu tendinţă rapidâ de obstrucţie.

Administrare de oxigen.umidifiat. Traheostomia este de evitat: în prezent indicaţiile acestei manevre, chiar şi în mediul spitalicesc, sunt extrem de limitate în arsuri. Ca regulă generală, se evită, pe cât posibil manevrele invazive inutile, care pot întârzia transportul spre centrul competent.

Tratamentul in serviciul specializat:

Tratamentul general de reechilibrare hidroelectrolitica, ajustata permanent, dupa anumite formule ( care iau in calcul greutate pacientului, suprafata arsa, timpul scurs de la producerea leziunii). Se urmareste mentinerea diurezei peste 0,5-1 ml/ kg corp/ ora.

Rechlibrare metabolica (aminoacizi ,lipide)

Reechlibrare hematologica (sange integral, componente, plasma, tratament anticoagulant pana la inchiderea plagilor)

Antibioterapie, profilaxie antitetanica

Tratamentul plagilor de arsura

1. Expunerea plagii arse (la fata sau in surainfectia cu Pseudomonas)2. Pansamente ocluzive sau absorbante. Topicele cele mai utilizate sunt Sulfadiazina argentica 1% , Betadina. Atentie la retractii, posturi vicioase ale articulatiilor pana la vindecare3. Baia terapeutica.

Tratamentul chirurgical al arsurilor

In ultimii 25 de ani, concepţiile şi practica în tratamentul chirurgical al arsurilor s-au schimbat fundamental. În trecut, singura opţiune terapeutică în faţa unei arsuri extensive totale era tratamentul conservator îndelungat, cu tot cortegiul desuferinţă, complicaţii şi consum biologic.

Tratamentul conservator urmăreşte detersia spontană a escarei şi obţinerea în timp (3-4 săptămâni) a plăgii granulare, care era ulterior grefată. Supravieţuirea pacienţilor cu arsuri extensive a fost net ameliorată de tehnicile de chirurgicalizare precoce.Intervenţiile de excizie şi grefare se practică sub anestezie generală şi necesită o cantitate mare de sânge compatibil pentru a fi transfuzat intra- şi postoperator.

Tipurile de excizie ce pot fi practicatesunt:

• Excizia tangenţială - introdusă în urmă cu 20 de ani, în SUA, constă în îndepărtarea succesivă, cu ajutorul cuţitului Goulian, a straturilor succesive de escară, până se ajunge în ţesut sănătos (atestat de apariţia sângerării). Necesită experienţa chirurgului. Sângerarea este abundentă. Pentru limitarea pierderilor masive de sânge se poate aplica garou la baza extremităţii afectate, dar, în acest caz, limita dintre ţesuturile lezate şi cele viabile este mai puţin evidentă. Respectând aceleaşi principii, excizia tangenţială poate fi practicatâ şi cueiectrodermatomul, dar acest procedeu nu este aplicabil în cazul zonelor cu arhitectură complicată (mâna).

• Excizia fascialâ - este rezervată arsurilor masive, subdermice. Se excizeazăîn bloc ţesutul necrotic, până la fascie. Intervenţia este mai rapidă, cu sângerare mai puţin abundentă, dar patul pentru grefare nu este la fel de bun ca în cazul exciziei tangenţiale. Un alt inconvenient major în excizia fascială este reprezentat de modificările definitive ale conturului zonei respective, prin excizia ţesutului celular subcutanat.

Arsurile „toată grosimea dermului" limitate ca suprafaţă20-30% din suprafaţa corpului, au indicaţie de chirurgicalizare precoce (24-72 de ore de la accident) şi de închidere definitivă a plăgii prin autogrefare în acelaşi timp operator. Se reduce, astfel, durata spitalizării şi se previne amorsarea reacţiei inflamatorii sistemice.

în cazul arsurilor extensive (peste 30-40% SC) predominant „toată grosimeadermului", după deşocarea iniţială, se adoptă de obicei o strategie

chirurgicală agresivă.Intervenţia chirurgicală precoce şi seriată, în cazul unui pacient bine echilibrat, reduce masa de tesut necrotic, reduce suprafaţa totală a leziunii iniţiale şi deci intensitatea reacţiei sistemice, reduce riscul complicaţiilor şi durata spitalizării, ameliorează pronosticul vital.

Excizia-grefare precoce se poate iniţia la 24-48 de ore de la accident, încazul unei reanimări eficiente, dar este limitată la 20-30% din suprafaţa corpului.închiderea chirurgicală a plăgii excizate este definitiva, cu autogrefe recoltate cuelectrodermatomul. Suprafaţa autogrefei poate fi expandată 2:1 - 5:1 cu ajutorulmeschgraft-expander-ului. Zona donatoare se vindecă sub tratament local în 5-7 zile şi poate fî refolositâ într-un timp chirurgical ulterior. La copil, scalpul este o zonă donatoare de foarte bună calitate, ce poate fi refolositâ seriat, având şi avantajul că nu lasă sechele cosmetice. Problemele tehnice cele mai grave şideciziile cele mai dificile privesc situaţia extrema a arsurilor predominant profunde, ce depăşesc 60% din suprafaţa corpului, când rezerva de tegument indemn ce poate fi folosită ca zonă donatoare este în mod evident depăşită de amploarea leziunilor, şocul postarsura este sever, pronosticul vital esterezervat şi depinde în mod cert de precocitatea tratamentului chirurgical. înaceste situaţii extreme, este absolut necesară utilizarea unor tehnici de acoperire tegumentară temporară. Acoperirea temporară a plăgilor excizate se poate realiza cu:

• allogrefe cutanate (tegument de la alta persoană) - proaspete, crioprezervate (CPA) sau prezervate în glicerol (GPA);

• allogrefe intricate cu autogrefe (tehnica „sandviş");

• heterogrefe (tegument de la o altă specie) - de obicei, xenogrefe;

• substituenţi cutanaţi semisintetici;

• culturi celulare.

în prezent, allogrefele sunt, în marea majoritatea a centrelor de arsuri,resursa terapeutică cea mai frecvent utilizată, pentru acoperirea temporară azonelor excizate, în cazul arsurilor extensive. Allogrefele proaspete şi cele crioprezervate (CPA) sunt ţesuturi vii, care se integrează şi se

vascularizează, în următoarele 2-4 săptămâni, acestea suferă procesul natural de respingere a ţesuturilor non-self, ca în toate cazurile de transplant.In cazul particular al arsurii, tratamentul imunosupresor menit sâ contracareze fenomenul de respingere nu este nici necesar, nici logic, de vreme ce oricumallogrefele trebuie îndepărtate progresiv şi inlocuite cu autogrefe cutanate.

In prezent, allogrefele conservate în glicerol 85% (GPA) sunt frecvent utilizateca pansament biologic, atât în arsuri masive excizate cât şi în arsuri parţiale neexcizate, în special la copil. GPA aderă la plagă dar nu se vascularizează, fiind progresiv îndepartate pe mâsură ce se produce vindecarea subiacentă în arsurile parţiale sau sunt înlocuite cu autogrefe în arsurile totale.Obţinerea unei structuri care să înlocuiască definitiv tegumentul ars excizat (structură bilaminară dermo-epidermică, autologă, care să se integreze şi să funcţioneze optim, să permită reabilitarea şi să asigure rezultate funcţionale şi cosmetce cât mai aproape de normal) nu a fost încă realizată. Au fost realizaţi substituenţi şi matrice dermice, care însă necesitâ autogrefare sau acoperire cu culturi epidermice autologe la circa 3 sâptămâni de la aplicare. în ciuda costurilor foarte mari, rezultatele clinice de etapă sunt destul de promiţătoare, permiţând, în condiţii tehnice privilegiate, supravieţuirea unor pacienţi cu arsuri de gravitate extremă.