arsurile -1- [romana].ppt

30.09.1999 SMURD MURES 1

Arsurile

Jim Holliman M.D. , FACEP

Hershey Medical Center

Pennysylvania - USA

SMURD MURES


INCIDENTA ARSURILOR

• 2,000,000 /an in SUA

• > 100,000 Internari

• 8000 - 12000 Decese / an


Etiologia Arsurilor

• STUPIDITATEA este factorul major

• >>>> Motiv pt. Care 75% sint

preventibile!!!!!


Etiologia Arsurilor

• Flacara - 75%

• Scaldare - 15%

• Chimic - 5%

• Electric - 5%

• Radiatii - <1%


Incendiile rezidentialeETILOGIA

• Fumatul - 19%

• Incalzirea - 14%

• Incendierea - 16%

• Electric - 12%

• Gatitul - 7%

• Aparatura electrica - 4%

• Copii - 4%

• Scinteie - 4%

• Lichide inflamabile - 1%

• Cauza necunoscuta - 19%


Functiile Fizilogice ale PieliiAfectate de Arsurile

• Bariera pt. Micro-organizme

• Reglarea temperaturii

• Retinerea lichidelor

• Senzoriale

• Cosmetice


Leziunile Asociate Suspicionate

• Explozia

• Caderea

• Accident rutier cu foc

• Electric cu voltaj mare– Tratati leziunile asiciate in primul rind - Nu

focalizati asupra arsurii numai !!!


Leziuni Asociate Suspicionate

• Tratati pacientul ars ca un traumatizat si nu ca un pacient de dermatologie.

• O arsura majora cauzeaza o disfunctie pluri-otganica si nu numai o leziune a pielii!


ANAMNEZA la ARSURI

• Tipul arsurii– flacara, chimic, electric, ..etc.

• Substantele implicate

• Trauma asociata

• Daca a avut loc in spatiu inchis

• Timpul scurs

• Durata contactului cu fumul

• “AMPLE”– Allergies - Medications

– Prior illnesses - Last meal (time) - Events preceding injury


Ingrijirea la Locul Faptei

• CEL MAI IMPORTANT>>>– SA NU DEVI O VICTIMA !!!!!!!

• Intrerupe gazul / curentul ..etc. Daca posibil

• Indeparteaza pacientul de la ursa de caldura (cu un obiect izolant daca contact cu curentul)

• Indeparteaza pacientul din zona daca risc de explozie

• Capul jos pt. Evitarea fumului >> Aparat izolant daca posibil

• Stinge focul / Stinge hainele care ard (H2O sau stingator CO2)


Ingrijirea Secundara la Locul Faptei

• Airway - incepe O2 si / sau RCP daca este nevoie

• Scoate toate hainele afectate

• Udeti hainele sau zona arsa daca mai este posibil tranferul de temperatura - Continua irigarea copioasa daca este arsura chimica!

• Ventileaza zona daca este fum

• Arangeaza transportul

• Imobilizeza ghitul / spatele, etc. Daca este nevoie


Examenul Obiectiv

• ABC ca si oricare pacient traumtizat

• Extinderea arsurii

• Profunzimea arsurii

• Sa nu debridezi sau pansezi arsurile pina ce examenul este complet

• Greutatea pacientului??


Managementul Cailor Respiratorii

• Daca este detresa respiratorie in pofida dministrarii de O2 >>> Considera IOT

• O2 100% pt. Toti in prima faza

• Plaseaza precoce cale aereana nazala pt. Arsurile faciale profunde

• Evaluarea cailorfrespiratorii ca pt. Oricare alt pacient traumatizat ( adu aminte de coloana si imobilizarea )


Leziunea de INHALARE A FUMULUI

• 80% din decesele la incendii

• Problemele principale:– Intoxicatia cu CO– Traheo-bronsita chimica– Asfixia (continutul de O2 al aerului poate

merge pina in 5%)



• Traheobronsita Chimica

• Nu este din cauza unui transfer de temperatura (cu exceptia aborilor si particolele calde)

• Incedenta : 15 - 33% din arsurile serioase


Gazele toxice in FUM• CO• Acrolen (EPA la concentratie mica)• Acid Clohidric• Amonia• Clorin• Aldehide• Oxizi de Sulf / Nitrogen• Acid hidro-cianuric• Fosgen



Fiziopatologia• Edem al mucoasei• Dopuri de mucus si cenusa• Pierderea surfactantului• Bronhospazm• Scurgere la nivelul capilarelor pulomonare• Paraliza ciliara la nivelul mucoasei• Predispune la pneumonie bacteriana



• De suspicionat in anamneza daca:– Arsuri prin explozii– Arsuri in spatii inchise sau acasa ..etc.– Incendierea hainelor– Inconstient dupa arsura



Simptome

• Raguseala - Durere /uscaciunea gitului

• Tuse

• Dispnee

• Hiperventilatie



Semne Fizice

• Arsuri ale fetei, gurii, regiunii ant. Gitului• Par nazal si mustata arse• Depozite carbune pe buze, nas, orofaringe• Sputa neagra• Raluri ronflante / wheezing• Stridor



Alte investigatii• Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloza

respiratorie– Daca arata hipoxemie sau hipercapnie - IOT precoce

• RX toracic - adesea normal– Poate evidentia infiltrat difuz upa 24 ore

• Teste functionale pulmonare (nu intotdeauna necesare) Complianta scazuta si sunt crescut

• Examen sputa - Depozite carbune + placarde celulare• Bronhoscopia - F. Eficace dar invaziva• Scanare cu Xenon133 - daca retentia de radionuclei > 90

secunde - anormal;f. eficace



Criterii de extubare

• Disparitia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dupa arsura)

• Lipsa secretiilor bronsice abundente

• Lipsa insuficientei respiratorii la analiza gazelor arteriale



Tratament

• Oxigen umidificat

• Toaleta pulmonara

• IOT sau INT in caz de edem al cailor respiratorii superioare sau insuf. Resp.

• Ventilatie mecanica - uneori cu PEEP in cazul insuficientei respiratorii severe.

• Bronhodilatatoare - numai in caz de wheezing

• Antibiotice - nu se folosesc profilactic

• Steroizii sau traheostomia - NU !!



• Supravietuire > 90% daca nu se asociaza cu arsuri

• Mortalitate dubla fata de cea asteptata daca se asociaza arsuri ale tegumentelor

• Cauza majora de mortalitate la batrini


Intoxicatia cu CO

• Cauza cea mai comuna de deces in incendii

• Interfera cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibila de Hgb si devierea la stg. a curbei de disociere a oxy-Hgb

• Reduce respiratia celulara prin legarea de citocromi

• Necesita determinarea directa a carboxihemoglobinei la toti pacientii care au suferit arsuri termice (se prefera determinare din singele arterial dar se pot utiliza si valori din singe venos)


Intoxicatia cu CO

• Daca pacientul necesita masuri de reanimare pt. Arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite in camera hiperbara.

• Eventual camera hiperbara mare pt. Continuarea masurilor de resuscitare.


Nivelul de Carboxi-Hgb:Timp de injumatatire

• Aer atmosferic 4 ore

• Oxigen 100% 40 minute

• Oxigen hiperbar la 2 ATM. - 25 min.


Nivelele de Carboxi-Hgb

• Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumatori)

• 10-20% - Cefalee , greturi, iritabilitate, dispnee

• 20-40% - Aritmii, depresie SNC, Voma

• 40-50% - Convulsii, coma, colaps CV

• >60% - Adesea Fatal


Tratamentul in cazul nivelelor crescute de Carboxihemoglobina

• Sub 10%

– Oxigen 100% o ora sau pina la disparitia simptomelor

• 10-20%

– Oxigen 100% pina la disparitia simptomelor (de obicei 2 ore)

• 20-40%

– Oxigen 100% - se reverifica nivelul; se considera oxigen hiperbar

• >40%

– Oxigen 100% cel mai probabil O2 hiperbar

• Daca este gravida sau sint simptome neurologice

– Tratament hiperbar


Intoxicatia cu COComplicatiile

• Edem cerebral

• Infarct cerebral

• IMA

• Deficit de invatare persistent

• Modificari de personalitate

• Tulb. De memorie

• Deces prin encefalopatie progresiva


Extinderea arsurii

• Se exprima ca un procent din totalul suprafetei corporale

• Linii directoare generale:– Area miinii pacientului = 1% din suprafata

corporala– Regula de 9


Regula de 9

• Capul - 9% adult (18% copii)

• Brat - 9% fiecare

• Trunchi anterior - 18%

• Trunchi posterior - 18%

• Memb. Inf. 18% fiecare (14% fiecare la copil)

• Organe genitale - 1%


Adincimea Arsurii• Determinarea initiala a profunzimii nu este

de obicei corecta (in special la copii)

• Poate fi necesar 2 saptamini de observatie pina ce profunzimea leziunii este corect estimata.

– Grad 1 - numai epidermul extern distrus– Grad 2 - Grosimea partiala superficial;epidermis numai– Grad 2 - Grosimea partiala adinc; distrugerea se extinde la dermis dar se

poate vindeca prin recresterea celulelor din glandele sudoripare si folicolele de par

– Grad 3 - Dermis distrus in intregime; necesita transplant decit daca < 4 cm diametru


Profunzimea Arsurii

• Grad I - similar cu arsura solara– Rosu, dureros, fara flictene

– Nu conteaza cind se determina suprafata arsa in vederea administrarii de lichide

– Se vindeca in 3 - 7 zile fara cicatrici

– Se interneaza numai daca : Copil, Deshidradat, Hipertermic

– Rx. Crema, anti-inflamatoare NS

– Steroizii nu ajuta


Profunzimea Arsurii

• Grad II - (grosime partiala)– De obicei rosu dar poate fi alb– De obicei dureros– De obicei flictene– Se vindeca in 7 - 28 zile– Poate lasa cicatrice– Poate necesita transplant


Profunzimea Arsurii

• Grad III - (grosimea totala)– De obicei alb (poate fi rosu)– Aspect de piele artificiala – Nu are sensibilitate– De obicei fara flictene– Vase subcutane trombozate– Se vindeca din margini daca < 4 cm diametru

(altfel necesita transplant)


Socul in contextul arsurii

• “Socul combustional” din cauza pierderii barierei capilare la arsuri cu > 25%

• Pierdere locala a barierei capilare apare in jurul arsurilor mai mici

• Socul dureaza 18 - 48 ore dupa care se rezolva spontan.

• Etilogia “socului combustional” neprecisa dar poate din cauza mediatorilor vasoactivi.


Linia IV la ars

• Liniile periferice OK - rareori nevoie de centrale

• OK sa amplasati linie IV prin tesut ars• Liniile Femurale OK• Linia arteriala poate facilita monitorizarea• Toate cateterele IV se schimba la 48-72 ore


Resuscitarea lichideana

• Scopul rseuscitarea volemica precoce este mentinerea volumului intravascular in pofida pierderilor prin pierderea barierei capilare

• Cristaloidele isotone cel mai bine (coloidele se exravaseaza in plamini in primele 24 ore)

• Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprf. Arsa este factor cheie

• Diferite fromule care asigura de obicei doza de sus.


Formula Parkland

• 4 cc Ringer Lactat x Kgc x % Suprf. Arsa

• Prima 1/2 in primele 8 ore (de la incident)

• aII-a 1/2 in 16 ore– Exemplu : 50% suprf. La barbat de 70kg:

• 4x70x50 = 14.000 cc

• 7000 in primele 8 ore

• 7000 in urmatoarele 16 ore


Formula Parkland pt. Copii

• Adauga 4cc / kg / % arsusra la necesitatile de mentinere :– 100cc/kg pt. < 10 kg.– 1000cc + 50cc / kg. Pt. 10-20 kg.– 1500 cc + 20 cc / kg pt. 20 - 30 kg


Formula Shriner(mai exacta pt. Copii)

• 2000 ml / M2 supraf. Totala pt. Intretinere

• 5000 ml / M2 Supraf. Arsa / 24 ore

• Necesita acces la o nomograma


Monitorizarea Resuscitarii Lichidiene

• Debit urinar (f. Important)– 30cc / hr la adulti

– 1 cc / kg / hr la copii

– 2 cc / kg / hr pt. Arsurile electrice

• Starea mentala / senzorium• Puls / TA (mai putin utile)• Perfuzia periferica in zonele intacte• Formula se foloseste doar pt. Ghidare >>

trebuie adjudtata la nevoie


Arsurile• Daca pacientul necesita o reumplere

lichidiana mai mare decat cea preconizata initial:– cautati leziuni aditionale nediagnosticate– electroliti serici si hematocrit– considerati folosirea bicarbonatului– considerati resuscitarea hipertonica– considerati transfuzia cu masa eritrocitara– considerati plasmafereza


Escarotomia• Arsurile circumferentiale ale membrului in

toata grosimea sa pot cauza ischemia distala a membrului

• Arsurile fetei anterolaterale a toracelui in toata grosimea sa pot cauza tulburarii ventilatorii restrictive

• Clinic: parestezii distale, durerii, paloare• Scaderea pulsului la Doppler sau la palpare

este un semn tardiv• Diagnosticul cert se pune prin masurarea

directa a presiunii compartimentale (>30 mm/Hg -anormal)


Escatoromie (cont)• Masurarea presiunii in compartimentul

distal se face cu ac/manometru pe cateter fin

• Daca presiunea <30 mm/Hg se repeta masuratoarea la 2 h.

• Daca presiunea >30 mm/Hg se practica escarotomia

• Escarotomia toracica dictata de starea clinica proasta se face fara a se mai masura presiunea


Escatoromie (cont)• Incizia se face in tesuturile arse pana in cele mai

profunde straturi ale dermului• Nu necesita anestezie• Procedura se poate intarzia pana la cel mult 4

ore• Sa aveti pregatit material pentru pansat si

unguent• Inciziile se fac pe marginea mediala si laterala a

membrului• In cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar

anterioara si transversal subcostal


ArsurileCriterii de internare

• Arsuri severe -transfer la un centru de arsi

• Arsuri medii -internare in spitalul local

• Arsuri minore -tratament ambulator


Arsurile minore

• Gradul II <15% la adult• Gradul II <10% la copii• Gradul III <2 %• Cu exceptia arsurilor fetei, mainilor,

picioarelor si arsurilor genitale• Cu exceptia leziunilor de inhalare de fum• Cu exceptia arsurilor asociate cu alte leziuni• Cu exceptia arsurilor care pot fi suspicionate in

cadrul unui abuz al copilului


Arsurile medii• Gradul II intre 15-25% la adulti• Gradul II intre 10-20% la copii• Gradul III intre 2-10% (cu exceptia mainilor,

picioarelor, fetei si organelor genitale)• Arsurile circumferentiale ale extremitatilor• Arsurile electrice cu AC (110 V sau 220 V)• Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de

fum• Posibil “child abuse”• Pacient care nu este capabil sa isi trateze arsurile

ambulatoriu


Arsurile severe• Gradul II >25% la adult • Gradul II >25% la copii• Gradul III >10%• Arsurile cu curent electric de mare voltaj• Arsurile de gradul II sau III profunde ale fetei,

mainilor, picioarelor, genitale• Inhalare de fum cu arsuri >2%• Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului,

capului sau leziuni ortopedice• Arsuri la pacienti cu factori de risc (batrini,

diabetici, BPOC, etc.)


ArsurileManevre aditionale

• NPO pana la evaluare completa

• Tub nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus)

• Sonda Folley

• Narcotice IV -doze mici (nu administrati narcotice IM)

• Profilaxia antitetanus

• Antibiotice -de obicei nu sunt necesare


Ingrijirea pacientului ars• Faza de resuscitare -primele 24- 48h post arsura

• Faza postresuscitare - primele 2-5 zile post arsura– determinarea timpului de inchidere capilara (cand lichidele IV pot

fi scazute pentru a calcula rate de mentinere stabila a pacientului)

– administrati plasma daca este nevoie

– detubati pacientul

– suprimati tubul nasogastric; incepeti nutritia pacientului PO + supliment parenteral

– se incepe terapia fizica

• Faza chirurgicala -excizia si proceduri de grefare a pieli

• Faza de reabilitare -interventie chirurgicala secundara, chirurgie estetica, reabilitare


Arsurile severeConsideratii aditionale

• Cresterea temperaturii corpului:– de obicei persista pana la cicatrizarea arsurilor

pielii– nu este un semn de infectie

• Cresterea ratei metabolice:– toti pacienti necesita de 2-4 ori mai multe

calorii si proteine pentru suportul nutritional– acest suport extranutritional poate fi factorul

cheie in supravietuirea arsului


ArsurileIngrijirea plagilor

• Flictene -“A debrida sau a nu debrida o flitena, aceasta e intrebarea?”

• Pot fi debridate:– flictenele intinse

– flictenele deja infectate

– flictenele deja sparte

– flictenele care nu ne permit a aprecia profunzimea arsuri

• A nu se debrida flictenele palmare sau plantare


Debridarea flictenelor

• Avantaje:– eliminarea tesuturilor moarte– scaderea riscului de infectie– o mai buna apreciere a profunzimi arsuri– poate permite o mai buna mobilitate a

extremitatilor

• Dezavantaje– mai dureroasa– ? intarzie vindecarea ranii


Debridarea flictenelormetode

• Sa aveti pregatit material pentu bandaj si ungere

• Limitati pe cat posibil expunerea la aer

• Stergeti flictena debridata cu tifon uscat

• Nu folositi de obicei cutite sau foarfece

• Debridati flictenele cu blandete -nu insistati pana la sangere

• Asigurati toaleta completa a pacientului pentru a nu omite posibile arsuri


ArsurileAgenti topici

• Sulfadiazina de Ag (Silvadene) -usureaza durerea, se aplica prin acoperire, bacteriostatic, reactii alergice rare; probabil agentul de electie

• Sulfamylon -penetreaza cel mai bine escarele, produce acidoza metabolica prin inibarea anhidrazei carbonice

• Betadina -dureroasa la aplicare, poate determina sensibilitate la iod, poate determina intoxicatie cu iod in cantitatii mari

• Unguent cu gentamicina -poate fi absorbit si cauza insuficienta renala la utilizarea in cantitatii mari


Tratamentul arsurilor in ambulator

• Instruiti pacientul si familia in manevrele de schimbare a pansamentului

• Schimbati pansamentul cel putin odata pe zi (preferabil de 2 ori pe zi)

• Asigurativa ca pacientul se gandeste in 24h (dupa ce si-a schimbat pansamentul la domiciliu) daca il considerati prost

• Reexaminatati pacientul la 2, 3 zile daca e cazul


Tratamentul arsurilor in ambulatorInstruirea pacientului

• Schimbarea bandajului• Spalarea unguentului Silvadene cu apa calda si

sapun• Indepartati resturile de flictene si lasati zona

arsa uscata• Aplicati un nou strat de unguent Silvadene• Faceti un mou bandaj• Se poate lua un antalgic cu 30 minute inainte de

schimbarea bandajului


Tratamentul arsurilor in ambulatorCe urmarim la reexaminarea pacientului?

• Daca ingrijirea arsuri de catre pacient este satisfacatoare

• Daca exista semne de infectie– eritem– secretie din arsura este de obicei un exudat cu

proteine si nu un semn de infectie

• Daca pacientul a mentinut o rata de mobilitate a ariei afectate

• Daca in procesul de vindecare sunt necesare tehnici de grefare a pielii


Tratamentul arsurilor in ambulatorSfaturi pentru pacienti dupa vindecarea arsuri

• Aplicati pe aria afectata smantana rece

• Folositi Benadryl pentru prurit

• Evitati expunerea la soare a zonei respective cel putin 6 luni

• Examinarea ciactricilor cheloide si tratamentul acestora (de obicei la 6 saptamani)


Arsurile severeComplicatii severe

• Infectii– plagii arse suprainfectate– infectii pulmonare– infectii de cateter– infectii fungoide

• Embolie pulmonara -DVT

• MSOF

• Anemie

• Hipotermie


Arsurile -Profilaxie• NU fi prost• Turnati apa calda, la o temperatura mai joasa de 120-

130 F• Nu lasati neacoperite tigaile cu ulei incis in prezenta

copiilor mici• Imbracati copii cu haine greu inflamabile• Folositi sisteme de detectare a fumului • Educarea copiilor despre foc si chibrituri• Stati intinsi la podea in cazul incendiului intr-o cladire

pentru a evita inhalarea de fum• Familiarizati-va cu cladirea cand sunteti in excursie sau

intr-o cladire noua

arsurile -1- [romana].ppt

Documents

numai o leziune a pielii

intrerupe gazul curentul

devi o victima

factorul major motiv