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ARBITRER  ENTRE  ETHIQUE  MEDICALE  ET  CONTRAINTES  BUDGETAIRES  »    

Philippe  Barrier  Philosophe,  Docteur  en  sciences  de  l’éducation  

Lauréat  de  l’Académie  de  Médecine      Le   philosophe,   questionneur   déstabilisant,   serait   un   «  donneur   de   leçon  »  s’il   ne   se  posait  pas  réellement  les  questions  qu’il  transmet.  Le  point  de  départ  de  ma  réflexion  a  été  le  trouble  jeté  en  moi  par  le  changement  d’intitulé  proposé  à  mon  intervention,  entre  sa  formulation  initiale  dans  le  préprogramme  et  sa  formulation  finale  dans  programme  définitif…          1/  La  problématique  philosophique  et  sémantique      Passer   de   «  concilier   éthique   médicale  et   contraintes   budgétaires»   à   «  arbitrer   entre  éthique   médicale   et   contraintes   budgétaires  »   n’a   rien   d’anodin.   Chacun   de   ces   deux  verbes   implique   un   différend   entre   deux   entités   présentées   dans   une   relation  conflictuelle  à  résoudre.  Mais  la  conciliation  est  une  tentative  de  mise  en  harmonie  et  de  résolution  du  conflit  qui  les  opposait.  La  volonté  de  conciliation  ne  supprime  certes  pas  la   divergence   de   point   de   vue   ou   d’intérêt,  mais   vise   à   l’atténuer   par   des   compromis  permettant   une   possible   coexistence   ou   cohabitation.   L’arbitrage   est   beaucoup   plus  tranchant,   il   ne   réconcilie   nullement   des   adversaires   qui   le   resteront,   mais   établit   la  victoire  de   l’un  sur   l’autre.   Il  a  quelque  chose  de  décisif  et  de  définitif  ;   il  consacre  une  défaite,  sacralise  une  incompatibilité.      Et   il  consacre  surtout   l’extériorité  de  l’instance  qui  départage,  beaucoup  plus  nette  que  dans   la   conciliation  qui   naît   souvent  d’un   souhait   interne   aux  partis   engagés.   C’est   un  jugement  extérieur  qui  doit  arbitrer,  en  quelque  sorte  pour  faire  cesser  le  combat.  Cette  extériorité  de  l’arbitre,  qui  est  naturelle  et  nécessaire  à  tout  arbitrage,  est  problématique  lorsqu’un   des   partis   entre   lesquels   il   faudrait   arbitrer   est   lui-­‐même   un   système   de  valeurs,   donc   une   instance   d’arbitrage  :   or   c’est   bien   le   cas   ici   avec   l’éthique,   qui   se  trouve  ainsi  contestée  ou  niée  dans  ce  qui  la  caractérise.    Venons-­‐en   au   sens   global   de   ces   deux   énoncés.   Que   peut-­‐on   entendre,   par   «  concilier  éthique  médicale  et   contraintes  budgétaires  »  ?   Que   croit-­‐on   comprendre   par   «  arbitrer  entre   éthique   médicale   et   contraintes   budgétaires  »  ?   Les   verbes   utilisés,   on   l’a   vu,    impliquent   l’existence   d’une   divergence,   voire   d’une   opposition,   entre   «  l’éthique  médicale  »  et  «  les  contraintes  budgétaires  ».  Cette  idée  laisse  donc  clairement  entendre  que   les  contraintes  budgétaires   iraient  à  l’encontre  de   l’éthique  médicale.  Est-­‐ce  à  dire  qu’il  faudrait  renoncer  à  toute  contrainte  budgétaire  pour  être  éthique  dans  le  domaine  médical  ?   Ou   bien,   au   contraire,   que   l’éthique  médicale   doit   accepter   de   diminuer   ses  exigences  face  à  celles  des  contraintes  budgétaires?  Faudrait-­‐il  donc  aller  vers  «  un  peu  moins   d’éthique   médicale  »  ?   Qu’est-­‐ce   que   cela   pourrait   signifier  ?   Devrait-­‐on   se  résoudre  à  respecter  un  peu  moins   la  dignité  du  patient  ?  Et  finalement,  peut-­‐être,  à  ne    pas   du   tout   la   respecter,   puisqu’on   est   passé   de   la   conciliation   à   l’arbitrage,   et   du  compromis  à   la  domination  d’un  vainqueur   sur  un  perdant,   à   la  nécessité  de   trancher  entre  les  exigences  de  l’un  et  les  exigences  de  l’autre  ?    

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Pour   sortir   de   ces   interprétations   paradoxales,   aux   conséquences   difficilement  soutenables,   il   faut   sans  doute   tenter  de  dissiper   le   flou  qui   entoure   les  deux  notions,  abruptement  et  peut-­‐être  inconsidérément  rapprochées.      Les   «  contraintes   budgétaires  »,   si   on   les   prend   dans   un   sens   tout   à   fait   général,   on  pourrait  même  dire  «  banal  »,  sont  de  l’ordre  du  contingent  et  du  relatif  :  un  budget  est  le  fruit  d’un  calcul   comptable  qui  détermine   le  niveau  des  moyens   (financiers  ou  autres)  qu’une  instance  décisionnelle  attribue  à  une  activité  humaine  structurée.  Son  existence  et  son  contenu  sont  donc  relatifs  à  ces  décisions  et  totalement  déterminés  par  elles  :  de  l’augmentation   à   la   pure   et   simple   suppression.   C’est   précisément   le   sens   de   la  contingence  :  un  état  de  fait  qui  dépend  des  circonstances,  et  peut  être  ou  n’être  pas.    Or,   si   tout  budget  est  relatif  et  conditionné,   l’éthique,  elle,  ne   l’est  pas,  même  dans  son  sens  le  plus  général  d’instance  intérieure  de  jugement  de  valeur  et  de  décision  d’action.  En  effet,   la   valeur   éthique   relève   de   l’absolu.   La   dignité   humaine,   par   exemple,   n’est   pas  relative,  c’est  même  ce  qui  la  définit  :  elle  est  absolue  et  universelle,  c’est-­‐à-­‐dire  égale  en  tout   être   humain  ;   son   respect   est   inconditionnel,   c’est-­‐à-­‐dire   ne   dépend   d’aucune  condition  (raciale,  sociale,  économique,  psychologique).  Dès  lors,  on  voit  mal  comment  il  serait  possible  de  concevoir  la  possibilité  d’un  «  arbitrage  »  entre  deux  entités  tellement  hétérogènes,   et   dans   un   rapport   si   différent   à   la   réalité  :   l’une   sur   le   terrain   du  contingent,  du  relatif  et  du  conditionné,  l’autre  sur  celui  de  l’absolu,  de  l’inconditionné  et  de  l’universel…  Comment  «  arbitrer  »  entre  une  exigence  et  un  état  de  fait  ?      De   plus,   l’expression  «  contraintes   budgétaires  »,   employée   sans   contextualisation,   se  trouve  comme  «  naturalisée  »,  elle  semble  désigner  une  réalité  neutre  et  indiscutable,  de  l’ordre  du  «  il  y  a  »  (il  y  a  de  la  neige),  un  état  de  fait  qui  s’imposerait  de  lui-­‐même  à  la  raison,   suivant   un   «  principe   de   réalité  »   qui   sait   se   confronter   aux   difficultés   de  l’existence,  et  qu’on  opposera   facilement  à   l’impuissance  naïve  de   l’utopie  ou  des  bons  sentiments…      Le   problème   c’est   qu’en   fait   l’expression   ne   désigne   pas   les   contraintes   ordinaires  qu’impose   tout   budget,   qui   ne   saurait   être   un   puits   sans   fond,   mais   des   contraintes  budgétaires   précises,   actuelles,   telles   qu’elles   ont   été   déterminées   par   des   choix  politiques  conditionnés  par  un  contexte  dit  «  de  crise  »,  qui  a  conduit  à  des  décisions  de  restrictions   budgétaires   de   la   part   de   l’Etat.   Sans   entrer   dans   leur   examen,   il   semble  cependant  incontestable  qu’on  se  trouve  dans  une  situation  d’exception  qui  n’a  plus  rien  à  voir  avec  le  «  il  y  a  »,  neutre,  de  la  réalité  banale  de  contraintes  budgétaires  ordinaires.  A   tel   point   qu’elles   sont   devenues   une   considération   prioritaire   dans   la   gestion  hospitalière,   qui   lui   a   fait   prendre   un   tour   si   particulier   qu’il   a   pu   susciter,   chez   les  responsables  économiques  eux-­‐mêmes,  les  interrogations  dont  je  suis  ici  le  témoin.      Ce  discret  «  chantage  au  réalisme  »  a  peu  de  chances  de  fonctionner  avec  l’éthique,  car  elle  est  dans  un  rapport  à  la  réalité  à  la  fois  lucide  et  exigeant  :  c’est  parce  que  la  réalité  est  a  priori  non-­‐éthique,  qu’existe  la  réflexion  éthique,  l’exigence  éthique.  C’est  parce  que  la  dignité  humaine  est  bafouée   tous   les   jours  dans   la   réalité,  qu’elle   existe  absolument  comme  valeur,  c’est-­‐à-­‐dire  comme  ce  qu’il  faut  tenter  de  faire  advenir  ;  du  moins  si  l’on  veut  préserver  l’humanité  de  l’homme,  c’est-­‐à-­‐dire  combattre  sa  propension  spécifique  à  la  barbarie.    

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C’est  pour  ne  pas  sombrer  dans   l’inhumanité,  qui  est  une  sorte  d’irréalisme  pulsionnel  barbare,  que   l’homme  exige  de  se  dresser  contre   la  violence,   le  mépris,   l’indifférence  à  l’autre.  Qui,  ou  quoi,  peut  prétendre  arbitrer  contre  cette  exigence  d’humanité  ?    2/  La  problématique  de  la  double  dimension  économique  et  éthique  du  soin      Après   cette   brève   analyse   sémantique   des   présupposés   de   la   question,   sans   doute  pouvons-­‐nous  tenter  maintenant  de  nous  intéresser  à  la  problématique  très  concrète  de  la   confrontation,  dans   la   réalité  hospitalière,   de   la  dimension  éthique  du   soin   et  de   sa  dimension   économique   contemporaine.   Je   n’aborderai   pas   ici   les   grandes   questions  éthiques   concernant   le   respect   de   l’autonomie   du   malade.   Elles   ont   pour   enjeu   des  conceptions   philosophiques   qui   ne   dépendent   que   très   indirectement   des   conditions  économiques  de   l’exercice  de   la  médecine.  Ce  qui  est  en   jeu   ici,  ce  sont   les  dimensions  pratiques   et   très   concrètes   de   la   relation   de   soin   telle   qu’elle   s’exerce   aujourd’hui,   à  l’hôpital  ou  en  ville,  parce  que  c’est  là  le  champ-­‐même  de  l’exercice  de  l’éthique,  au  cœur  du  geste  soignant.      L’éthique  n’est  pas  une  abstraction,   l’éthique  médicale  encore  moins.  Pour  dresser  son  portrait  en  présentant  les  valeurs  qui  la  constituent,  on  peut  commencer  par  celle  qui  la  résume   peut-­‐être   le   mieux,   et   qui   montre   à   l’évidence   qu’on   ne   peut   pas   la   taxer  d’irréalisme  :   c’est   son   extrême  attention  à   la   singularité,   son   respect  de   la   singularité.  Car  la  dignité  humaine,  précisément,  serait  une  pure  abstraction  si  on  ne  s’attachait  pas  à  la  découvrir  et  la  respecter  dans  la  singularité  de  la  situation  concrète  et  de  l’individu  réel   qui   est   en   face   de  moi   et   qui   l’incarne.   La   singularité   est   ce   qui   donne   chair   aux    exigences  éthiques,  la  qualité  de  la  présence  à  l’autre  est  ce  qui  les  réalise.    Tout   le   champ,   et   toute   la   difficulté   de   l’éthique   se   tiennent   là.   En   effet,   qui   peut   être  opposé   à   un   principe   comme   le   respect   de   la   dignité   humaine  ?   Beaucoup   de  tortionnaires   involontaires   se   pensent   humanistes.   Ce   sont   de   petits   manquements,  parfois  infimes,  de  petits  glissements,  parfois  imperceptibles,  qui  peuvent  faire  basculer  dans  l’inhumanité,  même  les  personnes  les  mieux  intentionnées.      En  particulier  dans  le  domaine  médical,  où  la  relation  de  soin  se  caractérise  d’abord  par  une   profonde   asymétrie,   qui   donne   beaucoup   de   pouvoir   au   soignant   et   beaucoup   de  fragilité  au  patient.  Le  malade  hospitalisé  est  totalement  livré  au  regard,  aux  paroles,  aux  mains   et   à   l’attention   des   soignants.   Il   prend   rapidement   conscience   qu’il   est   à   leur  merci,  c’est-­‐à-­‐dire  dépendant  de  leur  sens  éthique.    En   quoi   consiste-­‐t-­‐il  ?   Comment   se   révèle   sa   faiblesse   ou   son   absence  ?   Qu’est-­‐ce   qui,  éventuellement,   lui   fait   obstacle  ?   Je   ne   pose   pas   ces   questions   pour   culpabiliser   les  soignants  ou  stigmatiser  leurs  possibles  défaillances,  mais  pour  tenter  de  faire  sentir  la  dépendance   de   leur   comportement,   des   conditions   concrètes   de   l’exercice   de   leur  profession,  qui  déterminent  une  certaine  philosophie  du   soin,   c’est-­‐à-­‐dire   le   sens  et   la  valeur  qu’elles  autorisent  à  lui  attribuer.    Le  soin  médical  est  essentiellement  relationnel,  il  se  donne  toujours  dans  une  relation,  et  aura  la  qualité  de  celle-­‐ci.  Sa  dimension  technique,  qui  est  évidemment  centrale  (le  geste  qui   soigne)   est   toujours   débordée,   dépassée   et   englobée   dans   sa   dimension  relationnelle.  Un  soin,  même  techniquement  parfait,  donné  sans  attention  à  la  personne  

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qui  le  reçoit,  n’a  pas  la  même  valeur,  y  compris  thérapeutique,  qu’un  soin  attentionné  et  donné  avec  empathie,  c’est-­‐à-­‐dire  respect  et  écoute  de  celui  qui  le  reçoit.  D’une  certaine  façon,  c’est  la  relation  de  soin  en  elle-­‐même  qui  est  thérapeutique,  lorsqu’elle  satisfait  à  son  exigence  éthique,  car  les  soignants  et  les  médecins  ne  soignent  pas  des  corps,  mais  des  personnes.    Et   lorsque  la  personne  se  trouve  dans  une  vulnérabilité  extrême,  comme  dans  la  perte  d’autonomie  et  la  grande  dépendance,  que  constituent  le  handicap  majeur,  la  fin  de  vie  ou  des  maladies  aussi   invalidantes  et  dé-­‐personnalisantes  que   la  maladie  d’Alzheimer,  cette   exigence   éthique   est   encore   plus   grande.   Dans   ces   situations,   c’est   la   présence  concrète,   immédiate   qui   fait   sens,   c’est   la   qualité   du   geste,   de   la   parole   donnée   ou  refusée   qui   importe.   C’est-­‐à-­‐dire   qui   soigne   ou   qui   blesse.   On   pourrait   même   aller  jusqu’à  dire  :  qui   soigne  ou  qui   tue.  Car,   sans  brutalité  ni  violence  manifeste,   et  même  par  simple  indifférence,  on  peut  tuer  psychiquement  une  personne  dépendante.  Ce  qui  la  nourrit,   c’est-­‐à-­‐dire   la   maintient   dans   son   statut   d’être   humain,   c’est   la   relation   aux  autres.   Sans   elle,   enfermée   dans   sa   souffrance   et   sa   déstructuration   psychique,  lorsqu’elle  n’existe  plus  dans  le  regard  de  l’autre,  elle  cesse  d’exister  pour  elle-­‐même.  Ce  qu’offrent   les   soins   palliatifs,   lorsqu’ils   sont   prodigués   éthiquement,   c’est   un   ultime  transfert  d’humanité,  qui  est  cette  «  nourriture  éthique  »  indispensable.  Elle  est  ce  qui  ne  doit  jamais  faire  défaut  à  la  relation  de  soin,  dans  quelque  contexte  que  ce  soit,  car  elle  est  ce  qui  lui  donne  toute  sa  valeur  et  aussi  toute  sa  saveur.    Alors   pourquoi   tant   d’exemples   de   propos   ou   d’attitudes   déshumanisantes   dans   des  établissements   de   soin,   ayant   pourtant   vocation   au   soulagement   et   au   respect   du  malade  ?   Parfois   sans   doute   par   incompréhension   de   la   nature   véritable   du   rôle   du  soignant,   trop  souvent  par  fatigue  ou  par  énervement.  Car  cette  exigence  de  respect  et  d’humanité  requiert,  en  plus  d’un  minimum  de  qualités  humaines,  le  bien  apparemment  le   plus   précieux   –   car   le   plus   rare   –   à   l’hôpital  :   le   temps…   Et   c’est   là   qu’intervient  l’économie,  ou  plus  exactement  les  contraintes  qu’impliquent  des  choix  économiques.      3/   Le   temps   de   l’économie   et   le   temps   du   soin   sont-­‐ils   philosophiquement  compatibles,  conciliables  ?      Le  temps  du  patient,  en  particulier  hospitalisé,  est  un  temps  essentiellement  subi,  c’est  le  temps  de  l’attente,  souvent  de  l’angoisse,  de  l’ennui,  de  l’impatience,  de  l’in-­‐tranquillité.  Il  est  aussi  grandement  dépendant  du  temps  du  soignant,  c’est-­‐à-­‐dire  du  temps  du  soin  et  de  sa  qualité,  de  son  intensité.      La  plainte  la  plus  fréquente  qu’on  entend  aujourd’hui  dans  la  bouche  des  soignants,  c’est  qu’ils   n’ont   «  plus   le   temps  »,   que   le   temps   leur   manque   pour   exercer   leur   mission  comme   ils   pensent   le   devoir.   Le   malaise   général   exprimé   par   le   personnel   soignant,  témoigne  d’une  gestion  du  temps  incompatible  avec  la  dimension  éthique  du  soin.      Pour  que   le   soin   soit   éthiquement  prodigué,   il   faut  qu’un  minimum   incompressible  de  temps   lui   soit   accordé.  Ce  minimum   incompressible  ne   correspond  pas   au   temps  qu’il  faut   pour   que   l’acte   technique   de   soin   soit   pratiqué.   Il   le   déborde,   l’approfondit,   et  surtout  contredit  sa  logique  purement  utilitaire.  Ce  sont  l’imprévu  et  la  spontanéité  qui  le  caractérisent,  et  qui,  par  essence,  ne  sont  pas  mesurables,  quantifiables.  C’est   le   temps  proprement   humain,   le   temps   de   l’échange,   de   la   rencontre,   du   partage.   Et   pour   des  

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gestes   aussi   intimes,   précieux   et   délicats   que   les   gestes   du   soin,  même   le   plus   banal,  cette  liberté  du  temps  est  une  nécessité,  irréductible  ;  faute  de  quoi  le  soin  perd  son  sens,  pour  le  patient  comme  pour  le  soignant.      S’il  y  a  un  arbitrage  à  établir,  ou  une  conciliation  à  tenter,  c’est  bien  entre   le  temps  du  soin   et,   moins   le   temps   économique   qu’une   certaine   représentation   économique   du  temps,   qui,   si   elle   semble   aujourd’hui   dominante,   n’est   pourtant   pas   la   seule  envisageable.    Comment   l’économie   peut-­‐elle   offrir   ce   temps   de   la   liberté  ?   Comment   peut-­‐elle,   au  contraire,   l’interdire  ?  Tout  dépend  du  statut  accordé  au   temps  dans  ce  qu’on  pourrait  sommairement   appeler   «  le  monde   du   travail  »,   en   particulier   du   travail   salarié   où   le  temps  est   l’unité  de  mesure  du  travail  effectué.  Il  serait  vain  et  fastidieux  de  refaire  ici  l’histoire  du  capitalisme,  qui  est  aussi  celle  d’une  gestion  et  d’une  exploitation  du  temps  individuel.  On  ne  peut  pas  non  plus  refaire  l’histoire  du  soin  médical  et  de  l’hôpital.  On  peut  juste  constater  le  rapprochement  très  récent  entre  le  soin  et  une  conception  de  la  gestion   du   temps   empruntée   à   la   logique   de   l’entreprise.   C’est   ce   qu’on   a   appelé   la  «  gestion  entrepreneuriale  de   l’hôpital  »  :   gérer   l’hôpital   comme  une   entreprise,   dans   le  but   proclamé   d’en   maîtriser   les   coûts,   ce   qui   revient,   concrètement,   à   tenter   de   le    rentabiliser.      Cela  a  impliqué  d’emblée  une  extériorisation  et  une  certaine  démédicalisation  du  pouvoir  de  décision,  une  réorganisation  technique  et  gestionnaire  de  l’hôpital,  où  chaque  unité  de  soin  tend  à  n’être  plus  considérée  que  comme  un  centre  de  production,   identique  à  un  autre,  sans  autre  spécificité  que  celle  déterminée  par  l’évaluation  de  son  coût  et  de  ses  bénéfices.   La   rentabilisation,   lorsqu’on   ne   se   trouve   pas   dans   un   réel   processus  d’échanges  marchands,   ne   peut   se   réaliser   que   par   une  diminution  du   coût  du   travail,  c’est-­‐à-­‐dire  en  fait  par  une  augmentation  de  la  productivité  du  temps  de  travail  qui,  dans  un   service   public,   se   traduira   le   plus   souvent   par   une   diminution   du   personnel   pour  effectuer  des   tâches  quantitativement   identiques,  ou  même  en  augmentation.   Il   faudra  donc  à  chacun  faire  plus  dans  le  même  temps.      C’est  pourquoi  les  tâches  seront  «  rationnalisées  »,  ou  exécutées  mécaniquement  par  un  personnel   trop  pressé  soucieux  d’en  réduire   le   temps  d’exécution,   suivant  une   logique  qui  est  en  totale  contradiction  avec  celle  du  soin;  il  est  instrumentalisé  dans  son  essence-­‐même,  qui  est  ce  rapport  attentif  et  patient  à  la  temporalité  de  l’acte  de  soin  et  du  vécu  du  patient.  Sans  cet  espace  de  liberté,   la  relation  éthique  à   l’autre  ne  peut  exister  et  se  déployer  ;   relation   non   seulement   au   malade,   mais   aussi   aux   autres   membres   et  catégories  de  personnels  engagés  dans  le  soin.      D’une  certaine  façon,  la  relation  devient  toxique  et  dé-­‐structurante  pour  l’ensemble  des  personnes   concernées,   alors   que   sa   vocation   et   sa   valeur   éthique   était   d’être  thérapeutique  et  humainement  réparatrice.      De   plus,   il   serait   dommageable   à   des   économistes   de   ne   pas   prendre   conscience   que  cette  toxicité  et  ses  effets  destructeurs  sur   le  système  de  soin  ont  un  coût  qui,  à  terme,  peut  devenir  bien  supérieur  aux  économies  escomptées  par  une  gestion  hétérogène  et  mal  appropriée  du  système  de  soin.      

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Ma  charge  peut  sembler  rude  contre  l’économie,  elle  l’est  seulement  contre  une  certaine  conception   contemporaine   de   l’économie,   qui   mène   trop   souvent   à   d’insoutenables  contradictions.  L’économie  peut  être  aussi  un  soin,   lorsqu’elle  considère   le   temps  et  sa  gestion  comme  un  lieu  d’investissement  durable  et  humainement  responsable.  Lorsqu’elle  abandonne  une  certaine  hystérie  de  l’immédiateté  et  de  la  sur-­‐rentabilité,  pour  s’investir  avec   patience   dans   l’épanouissement   humain   et   social,   qu’on   peut   aussi   considérer  comme  la  plus  noble  finalité  éthique  de  l’économie.    P.B.  22/3/2013