anzahl der arztbesuche im letzten jahr · w. keller, g. westhoff, r. dilg, r. rohner, h. h. studt...
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„Wirksamkeit und Kosten - Nutzen - Aspekte ambulanter
(jungianischer) Psychoanalysen und Psychotherapien - eine
katamnestische Studie”W. Keller, G. Westhoff, R. Dilg, R. Rohner, H. H. Studt und die Arbeitsgruppe empirische Psychotherapieforschung in der Analytischen Psychologie
Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie im Univ. Klinikum Benjamin Franklin, FU-Berlin und das C. G. Jung Institut Berlin
Trotz zahlreicher empirischer Ergebnisstudien zur Effektivität von
Psychotherapie gibt es bislang kaum Studien zum Wirksamkeitsnachweis von
Langzeitanalysen in einem naturalistischen Design unter Einbeziehung
niedergelassener Psychoanalytiker und Psychotherapeuten. Verantwortlich
dafür sind die lange Laufzeit prospektiver kontrollierter und katamnestischer
Untersuchungen, die damit verbundenen hohen Kosten sowie methodische
Schwierigkeiten im Bereich der Versorgungspraxis. Aus Gründen der
Realisierbarkeit in einem akzeptablen zeitlichen und finanziellen Rahmen
wurde in der hier vorgestellten Studie ein retrospektives, naturalistisches
Mehrebenendesign gewählt. Diese Studie wurde über Drittmittel finanziert.
(Stiftung für Bildungs -und Behindertenforschung: Robert Bosch)
Ziele der Studie1. Ein Wirksamkeitsnachweis von Langzeitanalysen > 100 Stunden in der
Versorgungspraxis und die Überprüfung der Stabilität des
Behandlungsergebnisses durch eine Nachuntersuchung 6 Jahre nach
Therapieende. 2. Evaluation von Kosten-Nutzen-Aspekten. 3. Implementierung
von Forschungsstrategien in den ambulanten Versorgungsbereich als
Maßnahme der Qualitätssicherung.
Methodik und DesignZentrale Komponenten der Studie waren einerseits die katamnestische
Nachuntersuchung früherer Patienten über einen Fragebogen 6 Jahre nach
Beendigung der Psychotherapie oder Psychoanalyse andererseits die
Erfassung objektiver administrativer Inanspruchnahmedaten der Patienten
(Arbeitsunfähigkeitstage und Krankenhaustage) von den
Krankenversicherungen 5 Jahre vor und nach der Behandlung. Alle Mitglieder
der DGAP, der Fachgesellschaft der deutschen jungianischen
Psychoanalytiker wurden angeschrieben, sich an der Studie zu beteiligen. 78%
antworteten auf unsere Anfrage, 24.6% nahmen letztlich an der Studie teil.
Gesamtzahl der angeschriebenen DGAP-Mitglieder
(Erwachsenen Psychoanalytiker)
N (%)
223 (100%)
Keine Reaktion 49 (22.0%)
Teilnahme verweigert 48 (21.5%)
Therapeuten, die eine Teilnahme zusagten, später
verweigerten oder ihre früheren Patienten nicht kontaktierten
32 (14.4%)
Therapeuten mit schriftlicher Studieneinwilligung der
Patienten und vollständiger Dokumentation
35 (15.7%)
Keine Abgeschlossenen Fälle in 1987/88 59 (26.4%)
Therapeuten
n (%)
Patienten
n (%)
Gesamtzahl der kontaktierten Therapeuten 223 (100%)
Therapeuten, die den Teilnahmefragebogen
zurücksandten
174 (78%)
Therapeuten mit vollständiger Basiserhebung
ihrer abgeschlossenen Fälle in 1987/1988 (drop-
outs inclusive)
55 (24.6%) 353 (100%)
Therapeuten, die ihre abgeschlossenen Fälle von
1987/88 kontaktierten
42 (18.8%) 259 (73.4%)
Therapeuten, von denen das Einverständnis der
Patienten zur Teilnahme an der Studie vorlag
35 (15.7%) 152 (43.1%)
Therapeuten und Patienten, von denen wir den
vollständigen Katamnesbogen der
abgeschlossenen Fälle in 1987/88 erhielten
35 (15.7%) 111 (31.4%)
Tab. 2 Selektion der Patienten über ihre Therapeuten
Gesamtzahl der DGAP-Mitglieder
n=223
Rücklauf n=164 (73,5%)
teilnehmende
Therapeuten n=54
nicht-teilnehmende
Therapeuten n=110
sign.
Mittleres Alter (SD) 51.8 SD (6.6) 53.4 SD (10.2) ns
Geschlecht der Therapeuten; n (%)
weiblich 28 (51.9% ) 59 (55.1%) ns
männlich 26 (48.1%) 48 (44.9%)
Grundberuf; n (%) ns
Psychologie 29 (53.7%) 50 (45.5%)
Medizin 17 (31.5%) 40 (36.4%)
Anderer 8 (14.8%) 20 (18.2%)
Durchschnittliche
Psychoanalyseerfahrung (Jahre)
16.1 SD (6.0) 15.9 SD (8.2) ns
Durchschnittliche Quote verbesserter
Patienten der im letzten Jahr beendeten
Behandlungen (Globalurteil der
Therapeuten;
von 1= sehr gut bis 6= sehr
verschlechtert); mean (SD); %
ns
sehr gut 1.38 (2.3); 24.5% 1.32 (2.3); 18.7%
gut 2.17 (1.8); 38.5% 2.84 (5.4); 40.3%
mäßig 1.26 (1.4); 22.4% 1.93 (3.8); 27.4%
unverändert 0.74 (1.2); 13.2% 0.79 (1.8); 11.3%
etwas verschlechtert 0.04 (0.2); 0.7% 0.06 (0.3); 0.9%
sehr verschlechtert 0.04 (0.2); 0.7% 0.1 (0.1); 1.4%
Geschätzte durchschnittlich Quote nicht
gebesserter Patienten im letzten Jahr; %
11.6% 9.3%) (*)
Ausmaß der jungianischen Orientierung
(5-Punkte-Skala: vollständig- überhaupt
nicht); mean (SD)
2.4 (0.9) 2.2 (1.0) ns
Lehranalytikerstatus; n (%) 15 (28.8%) 24 (22.4%) ns
Tab. 3 Vergleich der Teilnehmenden mit den Nicht-teilnehmenden Therapeuten
(Erhebung der DGAP 1994)
(*) p<0.1 (Tendenz)
Erhebungsinstrumente und StichprobeAnhand der Erstanträge für den Gutachter dokumentierten die
teilnehmenden Therapeuten retrospektiv alle ihre 1987/ 88 beendeten
Fälle (einschließlich der Therapieabbrecher) mit einem Basisbogen
hinsichtlich klinischer, soziodemographischer und Settingcharakteristika für
den Zeitpunkt vor Beginn der Behandlung und machten eine globale
Therapieerfolgsschätzung für den Zeitpunkt der Beendigung der
Behandlung.
Basierend auf der Symptombeschreibung und weiteren Inhalten der
vorliegenden Erstanträge an den Gutachter wurde von zwei Experten eine
ICD-10 Diagnose vergeben und das Ausmaß der Krankheitsschwere zum
Behandlungsbeginn anhand des Beeinträchtigungsschwerescores (BSS)
nach der Methode von Schepank beeurteilt (1987,1994).
1994 konnten 111 ehemalige Patienten, die 1987 oder 1988 ihre
Psychoanalyse oder Psychotherapie beendet hatten, den
Katamnesefragebogen vollständig ausgefüllt zurücksandten und die ihr
Einverständnis gaben, in die Studie eingeschlossen werden. Der
Katamnesfragebogen enthielt in dem ersten standardisierten Teil
verschiedene Selbstbeurteilungsskalen zu den soziodemographischen
Charakteristika, zum aktuellen Gesundheits-und Beschwerdestatus, zum
globalen Wohlbefinden, Lebensqualität, sozialen Fähigkeiten, beruflichen,
familiäre Beziehungen, interpersonellen Problemen, Lebensqualität, zur
Persönlichkeitsstruktur, und Inanspruchnahme von
Krankenkassenleistungen sowie einige psychometrische Tests (SCL-90R,
VEV, Gießen-Test). Ein weiterer Teil des Fragebogens zielte speziell auf
den Vergleich der vorigen Skalen zu dem Status vor Behandlungsbeginn.
In 33 Fällen (die Regionalstichprobe von Berlin) wurde durch zwei
unabhängige Psychoanalytiker ein leitfadenorientiertes tiefenpsychologisch
orientiertes Interview durchgeführt.
Ein zentraler Schwerpunkt dieser Untersuchung war die Erhebung
objektiver Daten zum Krankheitsverhalten von den Krankenkassen. Aus
Gründen der internen Logistik der Krankenkassen sind zum damaligen
Zeitpunkt von den Kassen nur Daten über die Arbeitsunfähigkeitstage (AU-
Tage) und Krankenhaustage (KH-Tage) zu erhalten. Aus verschiedenen
Gründen (Unbek. Kassenwechsel, Familienversicherte, Hausfrau)
reduziert sich die Stichprobengröße für den Vergleich o.a. Zeiträume auf
47 (AU-Tage) bzw. 58 Patienten (Krankenhaustage). Beide Subgruppen
unterscheiden sich nicht von der Gesamtstichprobe hinsichtlich
soziodemographischer Daten, klinischer Chrarakteristika vor der
Behandlung oder hinsichtlich der Erfolgskriterien zum Katamnesezeitpunkt.
Die Selektion der teilnehmenden Therapeuten wurde durch eine
unabhängige Befragung aller DGAP-Mitglieder (Westhoff et al. in Vorb.)
kontrolliert hinsichtlich der Rahmenbedingungen, zentraler Therapeuten-
und Setting- Charakteristika. Zwischen den teilnehmenden und nicht-
teilnehmenden Therapeuten gab es keine signifikanten Unterschiede.
Ein systematischer Selektionseffekt bei der Gewinnung der
Katamnesestichprobe (n=111) lässt sich weitgehend ausschließen durch
den Vergleich der teilnehmenden Patienten mit den Nicht-teilnehmenden
anhand der Daten der Basisdokumentation (n=358). Beide Gruppen
unterscheiden sich nicht voneinander.
Gesamtgruppe teilnehmende
Patienten
nicht-
teilnehmende
Patienten
si
gn
.
n 353 106 243
Durchschnittsalter (SD)
bei Therapiebeginn 34.4 (9.8) 34.4 (7.9) 34.4 (10.6) ns
bei Therapieabschluss 37.2 (9.1) 37.3 (8.0) 37.2 (9.5) ns
zum Katamnesezeitpunkt (1994) 43.1 (8.9) 43.5 (8.0) 43.0 (9.3) ns
Dauer der Leitsymptomatik (Jahre) 7.5 (7.7) 7.3 (6.7) 7.6 (8.1) ns
Art der Therapie
Psychoanalyse % (n) 73.8% (259) 76.6% (82) 72.5% (177) ns
Psychotherapie. 12.8% (45) 15.9% (17) 11.5% (28) ns
Gruppentherapie 9.4% (33) 2.8% (3) 12.3% (30) ns
Kurzzeittherapie. 4.0%(14) 4.7% (5) 3.7% (9) ns
Drop-outs % (n) 26.6% (89) 17.5% (18) 30.7% (71) *
Therapiedauer (Jahre) (n) 2.4 (161) 2.5 (53) 2.4 (108) ns
Mittlere Stundenzahl (SD) 151.2 (115.7) 158.7 (100.3) 148.0 (121.7) ns
Therapeutenwechsel % (n) 6.6% (23) 4.7% (5) 7.4% (18) ns
Persönlichkeitsstruktur % (n) ns
schizoid 12.4% (15) 8.3% (2) 13.3% (13)
depressiv 54.1% (66) 54.2% (13) 54.1% (53)
zwanghaft 13.9% (17) 12.5% (3) 12.2% (12)
hysterisch 12.3% (15) 12.5% (3) 12.2% (12)
Mischstruktur 5.1% (6) 4.2% (1) 5.1% (5)
Keine Angaben 2.5% (3) 1.0% (1) 1.6% (2)
Diagnose (adaptiert an das ICD-9) % (n)
#
Borderline syndrom. 14.4% (38) 9.5 (7) 16.4% (31) ns
Narzißtischew Neurose 59.0% (180) 52.6% (50) 61.9% (130) (*
)
Funktionelle Körpersymptome 76.2% (237) 75.5% (71) 76.5% (166) ns
Persönlichkeitsstörung 40.2% (111) 36.1% (30) 42.0% (81) ns
Psychosomatische Erkrankung 26.0% (67) 25.7% (19) 26.1% (48) ns
Körperliche Erkrankung 20.3% (55) 18.5% (15) 21.1% (40) ns
Positive Prognose (Urteil der
Therapeuten)
26.1% (82) 28.1% (27) 25.2% (55) ns
Tab. 4 Vergleich der teilnehmenden mit den nicht-teilnehmenden Patienten anhand der
Basisdokumentation der Therapeuten*
* von insgesamt 5 teilnehmenden Patienten fehlen die Daten der Basisdokumentation, daher ist die
Anzahl der teilnehmenden Patienten im Vergleich der Daten der Basisdokumentation n=106.
# Mehrfachnennungen möglich; Signifikanz: (*) p<0.1 (Tendenz); * p<0.05
ErgebnisseStatus vor Behandlungsbeginn
34% der Patienten hatten eine Dauer der Leitsymptomatik von mehr als 10 Jahren bei weiteren 11% war die Symptomdauer 5-10
Jahre (Fig. 1). In 17% wurde eine Pesönlichkeitsstörung diagnostiziert, 46% wurden als affektive Störung entsprechend ICD-10
bewertet.
In 96% der Patienten bestand zu Behandlungsbeginn eine Krankheitsschwere hinsichtlich körperlicher, psychischer oder/ und
sozialer Beeinträchtigung, die eine psychotherapeutische Behandlung indizierte. Der Mittelwert des Beeinträchtigungsschwerescores
lag bei BSS=6.8 - der cut-off-point für eine indizierte Psychotherapie wurde nach Schepank (1987, 1994) bei 5.0 festgesetzt. Die
Verteilung des BSS vor der Behandlung zeigte, dass eine erheblicher Anteil der Stichprobe eine ausgeprägte Krankheitsschwere
aufwies, die normalerweise eine stationäre oder Teil-stationäre erforderlich macht (Score von 9 oder darüber).
Dauer der Leitsymptomatik bei Therapiebeginn
Therapeutenangaben N=105, Mean 7.3; SD 6.8
Jung-Studie
6
27
22
11
34
0-1 J. 1-2 J. 2-5 J. 5-10 J. > 10 J.0
5
10
15
20
25
30
35
40
Untersuchungs-
Stichprobe
n=111
Vergleichs-
Stichprobe
n=473
chiq.
Mittleres Alter (Jahre) 44.5 (4.8) Range 27-69 45.1 (3.3) Range
40-50
ns
Geschlecht
männlich 30.6% (34) 30.9% (146) ns
weiblich 69.4% (77) 69.1% (327)
Familienstand ***
ledig 26.4% (29) 7.8% (37)
verheiratet 48.2% (53) 76.7% (363)
geschieden 20.0% (22) 13.3% (63)
verwitwet 1.8% (2) 2.1% (10)
getrennt lebend 3.6% (4) 0% (0)
Berufliche Stellung n=111 n=463 ***
Arbeiter 3.7% (4) 14.8% (70)
Angestellte 61.7% (66) 13.1%(62)
Beamte 14.0% (15) 17.3% (82)
Selbständige 16.8% (18) 32.6% (154)
Nicht berufstätige 0.7% (4) 14.1% (82)
keine Angaben 0% (0) 4% (23)
Beschäftigungs-
verhältnis
***
Voll berufstätig 52.9% (55) 53.4% (249)
Teilzeit 26,9% (28) 25.1% (117)
Ausbildung 3.8% (4) 0.4% (2)
Arbeitslos 1.0% (1) 2.4% (11)
Keine Berufstätigkeit aus
gesundheitlichen
Gründen
8.7% (9) 1.9% (9)
Hausfrau 6.7% (7) 16.7% (78)
Schulabschluß ***
Hauptschule 14.7% (16) 56.1% (265)
Realschule 20.2% (22) 23.7% (112)
Fachhochschule 16.5% (18) 7.6% (36)
Abitur 17.4% (19) 11.7% (55)
Hochschulabschluß 31.2% (34) 0.8% (4)
Art der Therapie mean SD
Psychoanalyse 76%
Behandlungsdauer (0.3-8 J.) 3.0 (1.6)
Anz. Therapiesitzungen (range
17-399)
192.9 (88.9)
Psychotherapie 16%
Behandlungsdauer (0.8-8.3 J.) 2.4 (1.9)
Anz. Therapiesitzungen (range
30-200)
78.3 (40.5)
Andere Therapieformen(
(Gruppen-oder
Kurzzeitpsychotherapie.)
8%
Tab. 8 Charakteristika der Therapiearten
Selbstbeurteilung der Patienten bei KatamneseVerglichen mit dem Status vor Behandlungsbeginn beurteilen 70-94% der
früheren Patienten durchschnittlich 6 Jahre nach Behandlungsende gute bis
sehr gute Verbesserungen hinsichtlich psychischer, körperlicher oder sozialer
Belastung bzw. Symptomatik, Wohlbefinden, Lebenszufriedenheit,
Selbstvertrauen, Arbeitsfähigkeit, bei den Partner- und familiären
Beziehungen und dem allgemeinem sozialen “Funktionsniveau.
Globaler Gesundheitsstatus
Vergleicht man die Angaben zur Gesundheit mit einer repräsentativen
Stichprobe der Normalbevölkerung, wie sie von Gerdes und Jäckel (1992 )
erhoben wurden, die wir hinsichtlich Alter und Geschlecht an unser Sample
adaptierten, so liegen 88,3% unserer Stichprobe in der Einschätzung ihrer
Gesundheit zum Katamnesezeitpunkt im Normbereich (innerhalb der 75.
Perzentile), d. h. 88,3% unserer Stichprobe beschrieben sich wie 75% der
Referenzstichprobe. 11,7 % waren “auffällig” oder “sehr auffällig” versus 25%
der Referenzstichprobe.
Klinische Signifikanz des globalen Wohlbefindens
Wir haben in unserer Untersuchung auch Erhebungsinstrumente eingesetzt,
die einen Vergleich mit den durchschnittlichen Werten der
“Normalbevölkerung” erlauben.
Die allgemeine Befindlichkeit der Untersuchungsteilnehmer zu
unterschiedlichen Zeitpunkten wurde (über eine 6-stufige Skala mit den Polen
sehr schlecht bis sehr gut) erfasst. 60.4% (N=67) der
Untersuchungstichprobe bewerteten ihre Befindlichkeit vor
Behandlungsbeginn als sehr schlecht, 6 Jahre nach Beendigung schätzen
86.6% (N=56) dieser Patientengruppe ihre Befindlichkleit als sehr gut, gut
oder eher gut ein. Weitere 31,5% (N=35) beschrieben ihre Befindlichkeit bei
Behandlungsbeginn als schlecht. Von diesen Patienten berichteten zum
Katamnesezeitpunkt 85,7% (N=30) über eine sehr gute, gute oder eher gute
Befindlichkeit.
Daraus wird deutlich, dass die psychoanalytisch behandelten Patienten
unserer Studie auch weit über das Ende der Behandlung hinaus über
Verbesserungen ihrer Befindlichkeit berichten. Diese Ergebnisse werden
durch eine amerikanischen retrospektiven Studie (Seligman 1995) anhand
einer großen Patientenstichprobe bestätigt.
n verbessert
%
unverändert
%
verschlechter
t %
Wie hat sich die Leitsymptomatik, die Sie in
Behandlung führte entwickelt ?
111 93 6 1
Wie schätzen Sie Ihre emotionale Befindlichkeit
heute im Vergleich vor Behandlungsbeginn ein ?
111 94 5 1
Wie schätzen Sie ihren körperlichen
Gesundheitszustand heute ein im Vergleich vor der
Behandlung ?
111 66 24 10
Wie haben sich die körperlichen Beschwerden, die
Anlass für die Therapie waren entwickelt ?
63 83 10 7
Wie zufrieden sind Sie heute mit Ihrer Partnerschaft
im Vergleich zum Behandlungsbeginn ?
80 74 19 7
Wie zufrieden sind Sie heute mit Ihrer beruflichen
Situation im Vergleich zum Behandlungsbeginn?
111 75 17 8
gut bis
sehr gut
mäßig schlecht
Wie schätzen Sie ihren aktuellen Gesundheitsstatus
ein ?
111 51 37 12
Tab. 9 Globale Selbsteinschätzung der Patienten zum Katamnesezeitpunkt im Vergleich
vor der Behandlung (Auswahl)
Ergebnisse der psychometrischen Teste zum KatamnesezeitpunktDie Stichprobe der Jung-Studie weist zum follow-up Zeitpunkt im Global Severity Index (GSI)
der SCL-90R (Symptomatik) und in den Subscalen 6 Jahre nach der Behandlung keine
psychopathologischen Kennwerte auf. Die vor Behandlungsbeginn hinsichtlich des
Diagnosespektrums und der Krankheitsschwere relativ schwer gestörte Stichprobe zeigt jetzt
auch im Vergleich mit anderen klinischen Stichproben auf allen Skalen Werte, die vergleichbar
mit der Normierungsstichprobe sind. In Fig. 3a sind die Mittelwerte der 9 Subskalen und in Fig.
3b. der Gesamtscore (GSI) der SCL-90R der Normstichprobe, der Katamnesestichprobe und
anderer klinischer Diagnosegruppen dargestellt.
SCL-90R Symptom Skalen und globaler Kennwert
0 2 4 6 8 10 12 0
0,5
1
1,5
2
Diagnosegruppen Persönlichkeitsstörung
en Neurosen
Psychosom. Störungen Jung-Studie "Normale
Global Severity Index (GSI)SCL-90R
1,371,29
0,91
0,43
0,33
GSI0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Persönlichkeitsstörung
Neurosen
Psy chosomatische Störung
Jung-Studie
Normale Kontrolle
Beeinträchtigungsschwerescore
prae (GA-Anträge) - post (Katamneseinterview)
N=33 ; p< 0.01 (Regionalstichprobe Berlin)
1,8
2,6 2,1
6,5
0,9 1,4
0,6
2,9
körperlich psychisch sozial gesamt 0
1
2
3
4
5
6
7
8
vor Behandlung Katamnese
Fig.4
Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen Von den Krankenkassen sind grundsätzlich keine objektiven Angaben zum
Medikamentenverbrauch und Zahl der Arztbesuche zu erhalten. Wir sind daher hier auf die
subjektiven Angaben der ehemaligen Patienten angewiesen. Nachfolgend sind daher für die
Häufigkeit der Arztbesuche und den Medikamentenkonsum die subjektiven Patientenangaben
zusammengefasst:
Einnahme von Psychopharmaka
Die Einnahme psychotroper Medikamente hat sich in der posttherapeutischen Phase substantiell
reduziert (Fig. 5). Ein zunehmender Prozentsatz von Patienten nehmen im Vergleich vor der
Behandlung weniger Psychopharmaka ein. Der Anteil der regelmäßig Medikamente
einnehmenden Patienten nahm insgesamt erheblich ab.
Insgesamt nahmen 50% der Untersuchungsteilnehmer im Vergleich vor Therapiebeginn zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung weniger Medikamente ein (ca. 40% unverändert oder nicht
zutreffend),. Knapp 70% nehmen heute weder Schlaf-noch Schmerz oder Beruhigungsmittel,
25% gelegentlich und 5% regelmäßig.
Patienten-Selbstbeurteilung
N=111
3226
2318
44
56
Vor Behandlung Katamnese0
10
20
30
40
50
60
70
täglich
gelegentlich
niemals
Medikamenteneinnahme vor der Behandlung und zum Katamnesezeitpunkt
Fig 5
Häufigkeit von Arztbesuchen 1 Jahr vor Behandlungsbeginn und im Jahr vor der Katamnese
weniger 50,5%
unverändert 39,6%
häufiger 8,1%
keine 1,8%
Anzahl der Arztbesuche im letzten Jahr
Vergleich mit DHP und EVas-Studie
Jung-Studie
11,08
14,814
10,2 10,8 10,4
Jungstudie DHP EVas0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Frauen
Männer
Häufigkeit von Arztbesuchen (Fig. 6):
Patienten mit Neurosen,
Persönlichkeitsstörungen und
psychosomatischen Erkrankungen konsultieren
im Vergleich zu anderen Erkrankungen häufig
Fach- und Allgemeinärzte und nehmen vermehrt
ärztliche Untersuchungen und Medikamente in
Anspruch infolge der vorgebrachten körperlichen
Symptomatik.
Mehr als die Hälfte der nachuntersuchten
Patienten berichteten von einer substantiellen
Abnahme der Häufigkeit von Arztbesuchen im
Vergleich vor der Therapie. Nur 8.1% gaben eine
höhere Zahl von Arztbesuchen an, bei knapp
40% ist die Zahl der Arztbesuche im Jahr vor der
Nachuntersuchung im Vergleich unverändert
geblieben.
Vergleich der Häufigkeit von Arztbesuchen mit zwei repräsentativen
Studien. Fig.7Die Zahl der Arztbesuche der Patienten unserer Studie beim Allgemeinarzt im Jahr vor der
Nachuntersuchung liegt unterhalb der zu erwartenden Frequenz im Vergleich mit zwei
repräsentativen Studien (Schacht 1989, Hoffmeister, 1988) (Fig. 7).
Arbeitsunfähigkeitstage und Krankenhaustage auf der Basis von Krankenkassendaten Ein zentraler Aspekt unserer Studie war die Erhebung objektiver Krankenkasseninanspruchnahmedaten von den Kostenträgern.
Eine Reduktion der Arbeitsunfähigkeitszeiten und der beanspruchten Krankenhaustage nach einer Behandlung kann als indirektes
Maß für den Therapieerfolg angesehen werden (Dührssen 1962, Mumford 1984, Richter 1994).
Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tage) für den Zeitraum 1Jahr vor und 1 Jahr nach Beendigung der Therapie.
Die durchschnittliche Abnahme der Anzahl der AU-Tage in diesem Zeitraumging von durchschnittlich 24 auf 8 Tage zurück (Fig. 8)
Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tage) für den Gesamtzeitraum 5 Jahre vor und 5 Jahre nach Beendigung der Therapie.
Die durchschnittliche Anzahl der AU-Tage/Jahr für den gesamten untersuchten Zeitraum 5 Jahre vor und 5 Jahre nach der
Psychotherapie (Fig. 9) zeigt eine Abnahme um 50%. Ausgehend von durchschnittlich 16 AU-Tagen/ Jahr in den 5 Jahren vor
Beginn der Therapie erfolgte in den 5 Jahren nach Beendigung der Therapie eine Halbierung der Anzahl der AU-Tage auf
durchschnittliche 8 AU-Tage/ Jahr (p=.057).
Krankenhaustage 1 Jahr vor und 1 Jahr nach Therapieende
Hinsichtlich der beanspruchten Krankenhaustage finden sich vergleichbare Ergebnisse: im Jahr vor der Therapie fallen
durchschnittlich 8 KH-Tage pro Patient an, im Jahr nach Therapieende hingegen durchschnittlich nur 1 KH-Tag / Patient, was einer
Reduktion um 87,5% entspricht (p= .037) (Fig. 10).
Krankenhaustage 5 Jahre vor und 5 Jahre nach Therapieende
Im entsprechend nahm die Beanspruchung von Krankenhaustagen durchschnittlich von 37 Tagen auf 1,8 Tage ab. (Fig. 11)
Mittlere Anz. AU-Tage 1 Jahr vor
und 1 Jahr nach Psychotherapie
N=47
Mittlere Anz. AU-Tage 1 Jahr vor und nach Psychotherapie
p=. 054
1 Jahr nach Psth.1 Jahr vor Psth.
Mitt
elw
ert
30
20
10
0
8
24
Mittlere Anzahl von AU-Tagen
5 Jahre vor und nach Behandlung
N=47
p= .057
Durchschnittliche Anz. Arbeitsunfähigkeitstage
5 Jahre nach Psth.. 5 Jahre vor Psth.
Mitt
elw
ert
18
16
14
12
10
8
68
16
Mittlere Anzahl KH-Tage 1 Jahr vor
und 1 Jahr nach Psychotherapie
N=58
p=.037
1 Jahr nach Psth.1 Jahr vor Psth.
Mea
n
10
8
6
4
2
01
8
Mittlere Anz. KH-Tage 5 Jahre vor
und 5 Jahre nach Psychotherapie
N=58
Mean days in hospital of the 4th /5th, 2nd/ 3rd, 1st year
prior and post psychotherapy p= .173
5 Jahre nach Psth. 5 Jahre vor Psth.
Mea
n
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5 1,8
3,7
Vergleich der AU-Tage und KH-Tage mit den Durchschnittswerten der Barmer ErsatzkasseVergleicht man die administrativen Daten der Kostenträger unserer Stichprobe mit dem statistischen Mittel aller erwerbstätigen
Mitglieder (freiwillige und pflichtversicherte) der Barmer Ersatzkasse (BEK) 1 Jahr vor Behandlungsbeginn und 1 Jahr nach
Behandlungsende, so lassen sich, bezogen auf die studienrelevanten Jahre (1987/88), die nachfolgenden Zahlen ermitteln. Hierbei
musste unsere Stichprobe auf die Referenzzahl von 100 Versicherungsnehmer hochgerechnet werden.
Die Studienpopulation war vor Behandlungsbeginn deutlich länger krank- geschrieben als der Durchschnitt der BEK-
Pflichtversicherten. Im Jahr nach Beendigung der Therapie hingegen liegen die beanspruchten AU-Tage unserer Stichprobe erheblich
unterhalb des Durchschnitts der Krankenkassen des entsprechenden Referenzjahres. In Fig. 12 ist dies für die AU-Tage dargestellt.
Vergleicht man die Beanspruchung von Krankenhaustagen (KH-Tage) mit denen der BEK, so liegt die Summe der durchschnittlich
beanspruchten Krankenhaustage / 100 Teilnehmer (hochgerechnet) unserer Stichprobe 1 Jahr vor Behandlungsbeginn erheblich über
dem Durchschnitt der BEK und im Jahr nach Beendigung der Behandlung erheblich unterhalb der entsprechenden BEK Werte. Die
Anzahl der Krankenhausfälle lag in den entsprechenden Zeitraum ebenfalls über dem Durchschnitt der BEK Fälle. Die Abnahme der
Krankenhausfälle ist erheblich. Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus hat in unserer Stichprobe zwar auch im Vergleich abgenommen,
liegt jedoch deutlich über dem Durchschnitt der BEK. Allerding sind es erheblich weniger Patienten, die Krankenhausbehandlung
beanspruchen. (Fig. 13)
Vergleich der mittleren AU-Tage 1 Jahr vor und 1 Jahr nach Psychotherapie mit dem Durchschnitt der
Barmer ErsatzkasseObjektive Angaben der Kostenträger
Stichprobe N=47 hochgerechnet auf 100 Patienten
Summe der AU-Tage / 100
AU-Fälle / 100AU-Dauer
(Tage)
1 J. vor Therapie 1456,1 61,4 41,6
1 J. nach Therapie 819,6 59,6 13,5
Durchschnitt der BEK 1985 ("prae")
1083 68 16
Durchschnitt der BEK 1989 ("post")
1229 83 15
Vergleich der durchschnittlichen KH-Tage 1 Jahr vor und 1 Jahr nach Psychotherapie mit dem Durchschnitt
der Barmer ErsatzkasseObjektive Angaben der Kostenträger
Stichprobe N=58 hochgerechnet auf 100 Patienten
Summe der KH-Tage / 100
KH-Fälle / 100KH-Dauer
(Tage)
1 J. vor Therapie 912 19 47
1 J. nach Therapie 116 4 34
Durchschnitt der BEK 1985 ("prae")
164 11 15
Durchschnitt der BEK 1989 ("post")
167 13 13
KonklusionDie Wirksamkeit jungianischer Psychoanalysen und Psychotherapie wurde auf der Basis mehrerer Beurteilungsebenen und
unterschiedlicher Erfolgskriterien anhand einer ausgewählten, mit großer Wahrscheinlichkeit repräsentativen Stichprobe nachgewiesen.
Mehr als 3/4 der hier untersuchten Patienten hatten eine Psychoanalyse, so dass für die Langzeitanalysen damit ein empirischer
Wirksamkeitsnachweis vorliegt, der auch noch nach durchschnittlich 6 Jahren nachweisbar ist. In dieser retrospektiven Studie konnte
gezeigt werden, dass Psychoanalyse langanhaltende Effekte auf das psychische und körperliche Wohlbefinden der Patienten bewirkt.
Die Verbesserung des Gesundheitszustandes und des Krankheitsverhaltens führt auch noch nach 5 Jahren zu einer deutlich anhaltenden
Reduktion der Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen (AU-Tage, Krankenhaustage, Zahl der Arztbesuche und der
Medikamenteneinnahme) eines großen Teils der behandelten Patienten und damit zu einer Kostenersparnis.
Die Ergebnisse dieser Studie erhalten ihre Bedeutung insbesondere dadurch, dass bisher in der Langzeitpsychotherapie nur wenige
empirische Wirksamkeitsnachweise vorliegen und keine Befunde zur Kostenwirksamkeit. Andererseits bekommen Kosten-Nutzen-Aspekte
als Erfolgskriterium eine zunehmende Bedeutung für die Gesundheitsadministration und für die Krankenkassen.
LiteraturGerdes N , Jäckel WH: “Indikatoren des Reha-Status (Ires)” - Ein Patientenfragebogen zur Beurteilung von Rehabilitationsbedürftigkeit un -erfolg. Rehabilitation 31, 73-79 (1992).
Hoffmeister J, Hoeltz J, Schön D, Schröder E, Güther B: Nationaler Untersuchungs-Survey und regionale Untersuchungs-Surveys der DHP (Deutsche Herz-Kreislauf-Praeventionsstudie). DHP Forum
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Keller, W., Westhoff, G.; Dilg, R.; Rohner, R.; Studt, H.H. und die Arbeitsgruppe empirische Psychotherapieforschung in der Analytischen Psychologie: „Wirksamkeit und Inanspruchnahme von
Krankenkassenleistungen bei Langzeitanalysen: Ergebnisse einer empirischen Follow-up Studie zur Effektivität der (jungianischen) Psychoanalyse und Psychotherapie“.
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Richter, R, Hartmann, A, Meyer AE, Rüger, U: Die Kränkesten gehen in eine psychoanalytische Behandlung? - Kritische Anmerkung zu einem Artikel in Report Psychologie. Zsch. psychosom. Med. 40,
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Sandell R, Blomberg J, Lazar A: Repeated follow-up of long-term psychotherapy and psychoanalysis. Paper presented at Stuttgart Kolleg: “Measuring progress in long-term psychodynamic
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Schacht E, Schwartz FW, Kerek-Bodden HE: Die EVaS-Studie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der BRD. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, Köln, (1989)
Schepank, H: Der Beeinträchtigungsschwere-score (BSS) für psychogene Erkrankungen. Beltz, Weinheim (1994).
Seligman MEP: The Effectiveness of Psychotherapy- The Consumers Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974 (1995).
Katamnesestichprobe n=111 mean SD
Mittleres Alter bei Katamnese
1994
44.5 (4.8)
Mittleres Alter bei
Behandlungsbeginn (Jahre)
35.0 (8.8)
Mittleres Alter bei
Behandlungsende
37.0 (8.0)
Katamnesezeit (Jahre) 5.8 (0.79)
Behandlungsdauer, Range (0.3-
8.3 Jahre)
2.9 (1.7)
Anz. Therapiesitzungen (range
15-399)
161.9 (94.9)
Therapieabbrecher 17.5%
Therapieerfolg und Behandlungsdauer (Fig. 2)In dieser Abbildung ist der Summenwert von 3 Globalurteilen (0-100) der Patienten zum
Therapieerfolg zusammengefasst und als Funktion der Dauer der Therapie dargestellt.
Im Einzelnen waren dies:
1. der Grad der Besserung, der Beschwerden, die Anlass für die Therapie waren,
2. das Ausmaß wie die Psychotherapie oder Psychoanalyse dem Patientengeholfen hat,
3. die aktuelle psychische Befindlichkeit.
Es zeigt sich ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang mit der Behandlungsdauer (p< 0.05): Je
länger die Behandlung dauert, umso erfolgreicher beschreiben die Patienten ihre Behandlung auch
noch 6 Jahre nach deren Ende. Langzeittherapie scheint nach diesen Kriterien erfolgreicher als
Kurzzeittherapie. Dieses Ergebnis ist mit den Befunden der Consumers Report-Studie von Seligman
(1995) sowie den Ergebnissen von Sandell (1996), vergleichbar
Therapieerfolg und BehandlungsdauerVerbesserungsscore aus der Summe von 3 subjektiven
Globalurteilen zum Therapieerfolg
236,4
255,4265
bis 1 Jahr bis 3 Jahre über 3 Jahre150
200
250
300Verbesserungsscore (max 300)
Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS)Der Vergleich der Beeinträchtigungsschwere des Expertenratings vor Behandlungsbeginn
mit dem aktuellen Status in der Katamneseuntersuchung einer Teilgruppe von 33 Patienten
(regionale Berliner Stichprobe) durch eine klinische Untersuchung zeigte eine signifikante
Verringerung der Krankheitsschwere nach der Methode von Schepank (p< 0.01). Die
retrospektive Effektstärke lag bei 2.1 (Fig.4)
Tab. 1 Selektion der Therapeuten
Tab. 5 ICD-10 Diagnosen vor Behandlungsbeginnretrospektives
Expertenrating anhand der Gutachtenanträge n=100
Fig. 1 Dauer der Leitsymptomatik
Tab. 6 Soziodemographische Charakteristika der Katamnesestichprobe
im Vergleich zu einer repräsentativen Zufallsstichprobe der
„Normalbevölkerung“ adaptiert hinsichtlich Alter und Geschlecht (IRES,
Gerdes 1992)
Tab. 7 Behandlungscharakteristika der Katamnesestichprobe
Gründe für die Studie
Fig. 12 Fig. 13
n %
F3 affective Störungen F31 Bipolar. affect. Störung 1.0 1.0
F32 Depressive Episode 13 13.0
F33 Wiederkehrende depress. episode 13 13.0
F34 Dysthymia 19 19.0
F4 Neurotische und
somatoforme Störungen
F40 Phobische Störung 4 4.0
F41 Angst Störungr 10 10.0
F42 Zwanhafte Störung 3 3.0
F43 Stress reaktion 3 3.0
F45 Somatoforme Störung 8 8.0
F5 Verhaltensstörungen mit
körperlicher Symptomatik
F50 Eßstörungen 3 3.0
F52 Sexuelle Störung 3 3.0
F6 Persönlichkeitsstörungen F60 Spezifische
Persönlichkeitsstörung
17 17.0
F61 Komplexe oder andere
Persönlichkeitsstörung
1 1.0
F63 abnormal e Verhaltensauf-
fälligkeiten
2 2.0
Fig. 2
Fig. 3a
Fig. 3b
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8 Fig. 9
Fig. 10 Fig. 11