Cuidados de enfermería en el trauma craneoencefálico

1. Recepción de paciente: la recepción del paciente comienza con el anuncio de su ingreso en la UCIP. A su llegada debe estar preparada la cama, equipo de ventilación mecánica, monitor, catéteres de infusión venosa y otros accesorios que fueran necesarios.2. Movilización del paciente hacia la cama: se hará con sumo cuidado, para evitar la exacerbación del dolor o lo que es más frecuente el compromiso medular.3. Monitoreo electrocardiográfico y permiabilización de las vías aéreas: se realizará para posterior ventilación mecánica si procediera.4. Medición estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria y presión arterial). Los signos vitales pueden alertar sobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o sépsis. La disminución de la diurésis puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida la deshidratación severa, insuficiencia renal o shock de cualquier etiología.5. Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados. Se anotan tantos los que se administran por infusión venosa como por vía oral; permite realizar balance hidromineral diario del paciente y planificar los volúmenes a administrar.6. Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la aparición de petequias que pueden indicar generalmente complicaciones graves.7. Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben observar los sitios de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al médico.8. Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad de medición, auscultación de ambos campos pulmonares.9. Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones profundas y la tos lo que evita el cierre de las vías aéreas, el drenaje inadecuado de las secreciones

Tipos de camas hospitalarias

La cama hospitalaria es el lugar de reposo en el que un paciente puede pasar, según su enfermedad, la mayor parte de las horas del día.

En ella se descansa y se permanece convaleciente, a veces por largos periodos de tiempo, por lo que la cama se convierte en algo propio del paciente, que le procura comodidad, seguridad, sueño, alivio del dolor... Algunas de sus características son:

•  En general se pueden lavar cómodamente para facilitar su limpieza y desinfección.•  Suelen estar equipadas con ruedas móviles en cada pata y con un sistema de freno  para bloquearlas; esto facilita el desplazamiento.•  El somier puede estar dividido en 1, 2 o 3 segmentos móviles, que pueden cambiar de posición al ser accionados con una manivela.•  Las dimensiones de la cama suelen ser:

90-105 cm de anchura.

190-200 cm de longitud.

70 cm de altura (sin colchón).

El colchón más utilizado es de muelles de una sola pieza y semirrígido, con refuerzos laterales que sirven de soporte al cuerpo. 

Se suele cubrir el colchón con una funda semipermeable y flexible para protegerlo de las posibles secreciones del paciente.

La ropa de cama ha de ser lo suficientemente amplia para poder sujetarla correctamente al colchón. Debe ser resistente a los lavados frecuentes, pero no áspera. Existen diferentes tipos de camas, que se adaptan a las necesidades específicas de los pacientes. En general, se pueden distinguir dos grupos: las camillas de exploración y las camas de descanso.

Camillas de exploración

Sirven para la exploración y el transporte del paciente. Se utilizan en los consultorios de los hospitales, los centros de salud, etc. Deben cubrirse con una sabanilla antes de colocar al paciente, que será cambiada después de su utilización.

Las camillas de exploración pueden ser:

Rígidas.  Tienen una estructura de tubo metálico hueco, sobre la que se asienta un colchón con base rígida, recubierto de piel o de algún material similar fácilmente lavable. Puede llevar ruedas para facilitar su desplazamiento, y un sistema de freno que las bloquee.

Articuladas. Suelen tener una sola articulación, situada en el cabecero, que se puede elevar hasta 90° respecto al plano de la cama. En la actualidad pueden llevar varios puntos de articulación

Camas de descanso

Están destinadas a pacientes que van a permanecer en el hospital durante largos periodos de tiempo:

Cama metálica de somier rígido

Consta de un somier rígido, sin articulaciones. En algunos modelos puede elevarse la parte de la cabeza mediante una manivela.

Cama articulada

Es la que más se utiliza en los hospitales y consta de un somier metálico articulado, formado por dos, tres o cuatro segmentos móviles que se accionan con una manivela situada en los pies o en los laterales de la cama. En las camas motorizadas la movilización se realiza a partir de un mando eléctrico. Cada articulación permite dividir la cama en dos segmentos; por lo tanto, la cama con dos articulaciones tiene tres segmentos y la cama con tres articulaciones, cuatro segmentos. En la de tres segmentos el superior soporta la cabeza y la espalda,  el central es para la pelvis, y el inferior para las extremidades inferiores.  En la de cuatro segmentos se diferencia una posibilidad de movilización más, bien en la cabeza/hombros, bien en las rodillas. Este tipo de camas facilita la acomodación del paciente y los cambios posturales.

Cama ortopédica,  traumatológica  o de Judet

Consta de un marco, llamado «marco de Balkan», que sujeta unas varillas metálicas, situadas por encima de la cama, para acoplar unas poleas que, mediante cuerdas, soportan diferentes sistemas de pesas. Para realizar la tracción, uno de los extremos se aplica al paciente y en el otro se colocan las pesas. Una tracción es una técnica terapéutica que aplica fuerzas sobre un hueso, músculo o articulación. Puede ser cutánea o esquelética. En la primera, la fuerza se ejerce sobre la piel, y en la segunda, sobre los huesos, a partir de clavos quirúrgicos, alambres, etc. Los objetivos de esta técnica son alinear una extremidad fracturada, evitar deformaciones en el caso de parálisis y aliviar el dolor de un traumatismo osteoarticular (fractura, luxación, etc.).También está provista de un estribo o «triángulo de Balkan», que permite al paciente moverse ligeramente para incorporarse o cambiar de posición.Se utiliza, sobre todo, en traumatología, con pacientes que sufren fracturas, luxaciones, parálisis de las extremidades, politraumatismos, etc.

Cama  electrocircular

Está formada por dos armazones metálicos circulares, unidos entre sí por un plano rígido que gira sobre los anteriores.La cama puede adoptar cualquier posición: horizontal, vertical, inclinada en todos los ángulos y boca abajo. Además, está provista de un interruptor que permite un movimiento lento en sentido circular y que puede ser manejado por el propio paciente.

Pueden acoplarse soportes para los pies, barandillas laterales, cintas de sujeción y cualquier otro elemento que facilite los cambios de presión en la superficie corporal, evitando así las úlceras por presión. Se utiliza en grandes quemados, politraumatizados o en lesiones medulares, es decir, en casos de inmovilización a largo plazo.

Cama RotoRest

Es una cama que mantiene al paciente sujeto, pero girando constantemente, por lo que distribuye los

puntos de presión. Se utiliza para prevenir la aparición de úlceras por presión. Permite giros y cambios

de posición laterales y longitudinales.

Para este tipo de camas se emplean armazones o sujeciones laterales, de la cabeza, de los pies y para el

giro, así como almohadillas amortiguadoras.

Cama UCI tipo Gatch

Se trata de una cama que nos permite levantar al paciente hasta poder colocarlo en posición de sentado.

Cama CLinitron

Tiene un soporte de flujo de aire caliente presurizado que mueve unas

bolitas que hacen flotar la tela de poliéster. También se llama cama de levitación y es usada para

pacientes con grandes quemaduras y/o epidermolisis extensas intensivos.

Cuidados Postoperatorios en los Focos de Inserción de Alambres en Pacientes con Fijadores Externos

Las infecciones en la piel son una preocupación real. Es por eso, que se debe dar un cuidado apropiado a los focos de inserción y a los alambres luego de que ha sido aplicado un dispositivo de fijación externa.

No ducharse por un período aproximado de 5 a 7 días luego de la aplicación del fijador externo.

Si tiene heridas abiertas, no puede mojar el fijador externo.

No puede mojar el área de los puntos y las grapas hasta que no se los hayan removido.

El mejor método para evitar que el fijador se moje, es envolver esa parte de la extremidad con una

pequeña bolsa de basura.  Doblar una toalla de baño por la mitad, de manera que una parte quede

dentro de la bolsa y la otra quede afuera, sobre la parte superior de la bolsa.   Cubra la circunferencia

entera de la extremidad con la toalla de baño.  Coloque una banda elástica sobre la parte superior de la

bolsa, por encima de la toalla de baño.  Su enfermera perioperatoria también puede proporcionarle una

“bolsa de baño”.

Es normal que a unos cuantos días del procedimiento quirúrgico, drene de los puntos de inserción un

líquido amarillento o sanguinolento.

Limpie los puntos de inserción con solución salina normal para remover el drenaje.   Empiece a limpiar

los puntos de inserción haciendo un movimiento circular hacia fuera.  Puede usar algodones para

limpiar el área.  No sea demasiado agresivo al limpiar, pues pudiera irritar la piel y aumentar la rojez, el

enconamiento y/o la infección.

Remueva la sangre seca y las costras de la piel que rodea los focos de inserción utilizando el mismo

método.

Limpie los alambres con la misma técnica.

Cuando se duche, limpie los focos de inserción y los alambres con agua y jabón antibacteriano líquido.  

No restriegue, permita que el jabón y el agua se escurran hacia el inferior de la extremidad.  Enjuague y

seque.  Puede utilizar un secador de pelo en temperatura fría.  No se sumerja bajo agua.  Sumergirse en

aguas contaminadas puede aumentar los riesgos de infección.

Infecciones en el conducto de la inserción

Rojez, calentura, hinchazón en los focos de insirción

Fuerte enconamiento

Fiebre

Drenaje espeso y opaco de color blanco, verde o amarillo

Color peculiar

Pueden usarse antibióticos orales autorizados por su médico

Cuidados de enfermería apaciente con sello de agua

Con respecto al paciente:

Instruir al paciente sobre la forma de sentarse y de como debe sujetarse la sonda torácica Ayudar al paciente a drenar las secreciones mediante ejercicios respiratorios y la tos. Controlar la aparición de dolor y valorar la necesidad de analgesia. Controlar periódicamente las constantes vitales, calidad y frecuencia de la respiración cada 15

min. durante la 1ª hora. Comprobar el nivel de conciencia relacionado con la disminución del gasto cardiaco. Mantener la cama a 45-60º para evitar retenciones. Inspeccionar y palpar el aposito en busca de crepitación. Mantenerlo limpio, seco e intacto y no

retirarlo a menos que este manchado, haya una fuga de liquido alrededor o sospecha de infección en la incisión.

Mantener bien fijado el tubo de drenaje al tórax del paciente. Tener preparadas dos pinzas de Kocher protegidas, junto a la cama para pinzar el tubo de

drenaje en caso de fallos en el sistema.

Con respecto al drenaje:

Revisión periódica de que todas las conexiones estén apretadas y fijadas con cinta adhesiva. Revisión de los niveles de agua de las cámaras c/ 8h y rellenar si es necesario. Controlar que el burbujeo de la cámara de aspiración es suave y tiene el nivel de agua

necesario. Recuerde que la cantidad de agua contenida en la cámara de control de aspiración determina la cantidad de presión negativa en el espacio pleural.

Controlar las fluctuaciones de la cámara de sellado. Aquí las burbujas indican entrada de aire y requieren una actuación inmediata, si el paciente no tiene un neumotórax.

Mantener el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del nivel del tórax Valorar el aspecto del liquido, color, olor, consistencia y la cantidad de drenaje cada 15min en

las primeras dos horas y después ir espaciando. Si el drenaje es sanguinolento no debe exceder a 100ml/h

Anotar en la grafica y marcar en la misma cámara de recolección del drenaje la fecha y hora de inicio y después c/ 8h la cantidad de liquido drenado.

Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje vaciándolos suavemente y con cautela en caso de que existan coágulos. NO vaciar ni exprimir por completo los tubos, ya que aumenta peligrosamente la presión negativa intrapleural. Evitar pinzar los tubos innecesariamente. 

 Cuidados de enfermería del paciente con traqueostomíaLos cuidados de traqueostomía están encaminados a mantener la permeabilidad de la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar la adaptación del paciente a la nueva situación. Asimismo, tener conocimientos sobre las posibles complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas. Para brindar una atención holística al paciente, es indispensable proporcionar especial atención a la ansiedad sufrida por el estado de salud, y más aún considerar que puede agudizarse al enfrentar el problema de comunicación y baja autoestima que afecta al paciente, para lo cual se tendrá que buscar la forma más adecuada y práctica para comunicarse con él, compromiso en el cual se involucrará al equipo de salud, y muy especialmente, a los familiares y amigos del paciente.

Consideraciones generales

El paciente con traqueostomía corre el riesgo de adquirir una infección, ya que se establece una línea directa de comunicación entre el medio ambiente y el árbol bronqueal.

Lograr que la vía aérea del paciente se encuentre permeable a través de aspiración de las secreciones. Administrar oxígeno y mantener un ambiente húmedo que favorezca la fluidificación de secreciones y así evitar la acumulación de las mismas.

Evitar que el tubo de traqueostomía se salga al exterior. La desinfección del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por lo menos

diariamente, con solución antiséptica. Después de haber cicatrizado el tejido de la ostomía, la cánula de traqueostomía debe

cambiarse cada dos o cuatro días. Al cambiar la cánula emplear la técnica aséptica estricta. Mantener la integridad de la zona de traqueostomía libre de traumatismos e infección, y

especialmente libre de secreciones. Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostomía, ésta no debe ser retirada, ya que

el estoma puede colapsarse, haciendo difícil la reintubación.

Material y equipo

Equipo para aspiración de secreciones. Gasas de 5 x 5 y de 10 x 10. Hisopos estériles. Solución estéril para irrigación o solución fisiológica. Solución antiséptica. Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía. Guantes desechables no estériles. Guantes quirúrgicos estériles (dos pares). Cubrebocas (desechable). Bolsa para desechos.

Procedimiento

1. Lavarse las manos.2. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de infección y hemorragia.3. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica adecuada).4. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación.5. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente.6. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación, solución para

irrigación y antiséptica.7. Colocar una compresa estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho del paciente).8. Colocarse las lentes de protección, cubrebocas y guantes (guantes desechables).

9. Retirar el apósito de la cánula de traqueostomía y desecharlo de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL-1995.

10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos conforme a la NOM 087 ECOL-1995.11. Colocarse los guantes estériles.12. Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles impregnadas con solución

antiséptica (utilizando las reglas básicas de asepsia y repitiendo el procedimiento).

• Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas básicas de asepsia.• Utilizar hisopos impregnados de solución antiséptica en los bordes y bajo los bordes de la cánula y realizar una asepsia completa y minuciosa.• Quitar el antiséptico con una gasa de solución para irrigación.• Secar el exceso de humedad con gasas estériles (la humedad propicia la infección e irritación de la piel).• Si está indicado, aplicar antiséptico (pomada).

13. Colocar el apósito de la traqueostomía. Existen apósitos especiales para la cánula de traqueostomía, o bien pueden acondicionar, desdoblando una gasa de 10 x 10 (alargando en forma horizontal) y formar una especie de corbata, doblando ambos extremos de la gasa, para que exista mayor absorción se puede utilizar doble gasa. No utilizar gasa en la cual se realice un corte, ya que puede producir pelusa de algodón e introducirse y posteriormente ocasionar un absceso traqueal. Los apósitos deben cambiarse cada vez que se manchen, ya que propician el desarrollo de microorganismos patógenos y laceración de la piel. Algunos médicos prefieren no utilizar apósito en el área de traqueostomía, su opinión es que el apósito conserva la zona húmeda y oscura propiciando infección en la estoma.

14. Cambiar las cintas de la cánula de traqueostomía, de preferencia contar con ayuda de otra persona para que con las manos dotadas con guantes estériles sujete y mantenga el tubo de traqueostomía en su sitio mientras se cambian las cintas (puede haber expulsión accidental de la cánula si el paciente tose o se mueve). De no ser posible la ayuda, las cintas limpias deberán ser atadas antes de retirar las sucias.

15. Disponer los desechos conforme a la NOM 087-ECOL-1995.16. Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.17. Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.18. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.19. Registrar en expediente clínico el procedimiento realizado y las observaciones de las

condiciones de la estoma (irritación, enrojecimiento, edema, aire subcutáneo) y las características de las secreciones.

Cuidados de enfermería para la traqueostomía con doble cánulaEquipo

2 riñones o palanganas estériles. Solución antiséptica. Solución para irrigación o fisiológica. Cepillo o escobilla de limpieza estériles. Gasas estériles. Hisopos estériles. Guantes desechables. Guantes estériles.

Las sondas para traqueostomía con globo ofrecen mayor facilidad de ventilación.

Procedimiento

1. Lavarse las manos.2. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de

infección y hemorragia.3. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la

técnica adecuada).4. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor

cooperación.5. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el

paciente.6. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de

curación, solución para irrigación y antiséptica.7. Realizar el cuidado y limpieza (limpiar la zona del estoma, etc.) de

la cánula según el procedimiento de la cánula sencilla (procedimiento anterior).

8. Retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna girando el seguro 90� en el sentido de las manecillas del reloj, tirando suavemente hacia fuera siguiendo su propia curvatura. Con la misma mano sujetar el reborde de la cánula externa.

9. Aplicar la fuente de oxígeno.10. Colocar la cánula interna en solución antiséptica dejarla

sumergida por 5 minutos.11. Colocarse los guantes estériles e iniciar la limpieza de la cánula,

asegurándose de limpiar la luz interior utilizando un cepillo o en su defecto un hisopo estéril, en una forma total y profunda. Examinar la luz de la misma y cerciorarse que quede extremadamente limpia.

12. Enjuagar la cánula utilizando un riñón estéril conteniendo solución para irrigación o fisiológica.

13. Secar la parte interior (luz) de la cánula y el borde exterior, no secar la superficie externa de la cánula, ya que se puede utilizar esta humedad como lubricante al momento de introducir nuevamente la cánula interna.

14. Retirar la fuente de oxígeno.15. Insertar la cánula interna, tomándola del reborde externo e

introducirla siguiendo su curvatura.16. Cerrar la cánula interna girando 90� y seguir el sentido de las

manecillas del reloj hacia arriba17. Verificar que la posición de la cánula interna esté segura, tirando

suavemente de ella.18. Volver a aplicar oxígeno o el ventilador, según sea el caso.19. Registrar en el expediente clínico el procedimiento realizado.20. Desechar el material de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-

ECOL-1995.21. Lavar el equipo para enviarse a su esterilización.

Formas del inflar y desinflar el globo de los tubos de traqueostomíaLos globos de las sondas de traqueostomía deben estar siempre inflados cuando el paciente está sometido a ventilación mecánica y generalmente:

Durante las primeras 12 horas posteriores a la realización de la traqueostomía.

Los globos en pacientes con traqueostomía que respiran de manera espontánea pueden necesitar mantener insuflado el globo en forma continua, especialmente si existe depresión del nivel del estado de conciencia o alguna deficiencia neuromuscular que no permita al paciente proteger su vía aérea (paciente comatoso).

Cuando el paciente está comiendo o recibiendo medicamentos orales, se debe esperar 30 minutos.

Se puede desinflar el globo en las siguientes condiciones:

En pacientes con traqueostomía que respiran de manera espontánea y queno están sometidos a ventilación mecánica CPAP en la siguiente forma:

Durante los lapsos en que el paciente pueda proteger su vía aérea. Después de 30 minutos de alimentar al paciente.

Equipo

Equipo para aspiración de secreciones. Manómetro (de mercurio aneroide). Jeringa de 10 ml. Guantes desechables. Gafas para protección Ambú (bolsa de reanimación respiratoria manual) conectado al oxígeno al 100% a un flujo de 5

l/min. Sondas para aspiración de secreciones.

Procedimiento

1. Valorar si existe escape de aire alrededor del globo, utilizando el estetoscopio (la fuga se escucha como un graznido durante la presión máxima de la vía aérea).

2. Explicar el procedimiento que se le va a realizar al paciente, con el objeto de disminuir su ansiedad y lograr su cooperación.

3. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación. En los pacientes que reciben presión positiva deben estar colocados en posición supina para facilitar que las secreciones que se encuentran por encima del globo, se concentren hacia la boca y sean aspiradas.

4. Ponerse las gafas de protección.5. Aspirar secreciones de tráquea en seguida de faringe bucal y nasal, y desechar el catéter de

aspiración. Reemplazar el catéter por uno nuevo para aspiración con técnica estéril.6. El propósito de tomar estas medidas es prevenir que las secreciones, que se localizan por

arriba del globo en el momento de desinflarlo, puedan pasar a la tráquea y a los pulmones.El cambio de la sonda de aspiración es necesaria para evitar introducir la sonda en la tráquea, la cual ha sido empleada para aspirar por la boca.

7. Conectar la jeringa de 10 ml al extremo del tubo distal del sistema de insuflado.8. Aspirar lentamente con la jeringa el aire del globo mientras el paciente inspira. El dispositivo

situado en la parte distal del sistema es el indicador si el manguito se encuentra inflado o desinflado. También se percibe un vacío en la jeringa cuando ya no se aspira el aire.

9. Si se produce el reflejo de tos al desinflar el globo, aspirar secreciones con técnica estéril.10. Vigilar si el paciente manifiesta signos de hipoxemia, dar ventilación asistida con el ambú, si

persisten los signos de hipoxemia e hipocapnia y dificultad respiratoria, inflar inmediatamente el globo. El globo no debe desinflarse por espacio de más de 30 a 45 segundos.

11. Inflar el globo a través de:Técnica sin fuga: a) Unir la jeringa al tubo del sistema de insuflado para inyectar aire al globo. b) Colocar el estetoscopio sobre el cuello cercano a la tráquea. c) Inyectar aire lentamente

durante la inspiración del paciente hasta que no se escuche el escape alrededor del globo. El escape se percibe como un sonido de gorgoteo silbante áspero a través del estetoscopio.d) Anotar el volumen de aire que fue necesario inyectar para producir el sello.Técnica con fuga mínima (mínimo escape aéreo):a) Unir la Jeringa al tubo del sistema de inflado para inyectar aire al globo. b) Inyectar aire lentamente durante la inspiración del paciente hasta que no se escuchen fugas durante la presión máxima en las vías aéreas. c) Extraer aire del globo lentamente hasta que se escuche una pequeña fuga durante la presión máxima de la vía aérea. d) Anotar el volumen de aire que fue necesario inyectar.El globo está suficientemente inflado cuando: a) No pueda oír la voz del paciente b) No pueda sentir ningún movimiento del aire por la boca, nariz del paciente o en el sitio de la traqueostomía. c) Cuando no se escuche escape por la ventilación con presión positiva durante la inspiración, a la auscultación con el estetoscopio en el cuello del paciente.Medición del volumen mínimo de oclusión: a) Se instala al sistema de insuflado del globo a una llave de tres vías. b) Colocando una jeringa a la llave y el extremo conectarlo al manómetro de mercurio (se puede conectar también al manómetro aneroide). c) Inyectar aire hacia el tubo del manómetro para elevar la lectura del manómetro a 1 mmHg por arriba de cero. d) Al cerrar la llave de la jeringa se abre hacia el globo registrando la presión del dispositivo. La presión no debe exceder de 15 a 20 mmHg, elevar la presión impedirá el flujo linfático, venoso o arterial.

12. Vigilancia de la presión del globo• La presión del globo se debe verificar cada cuatro horas y mantener la presión requerida para que el globo siga insuflado al mismo nivel y además documentarla.• Valorar la posibilidad de fuga y el lapso en que se inyectó el aire.• Si el globo deja escapar el aire en un lapso de 10 minutos es necesario tomar en cuenta las siguientes posibilidades: a) Puede deberse a que el globo se encuentre arriba de las cuerdas vocales (para lo cual se realizará la observación directa). b) Deficiencia en la válvula de sellado del sistema de insuflado. c) Dilatación traqueal (el paciente requiere un tubo traqueal de mayor calibre). d) El globo puede estar roto (será necesario reemplazarlo).• Instalar una llave de tres vías si persiste la fuga entre la jeringa y el sitio de inyección, insuflar el dispositivo y cerrar la llave de tres vías (retirar la jeringa).• La llave de tres vías en el sitio de inyección se deja cerrada (actuando como “tapón” si la válvula sellante está deficiente).• Cambiar de posición o reemplazar el tubo de traqueostomía si persiste la fuga en el globo.• Notificar al médico para que intube al paciente o cambie la cánula de traqueostomía.• Anotar en el expediente clínico la cantidad de aire inyectado para producir el sellado y la presión que debe existir en el globo.

Atención general de enfermería en laparotomía contenida

Se debe tener presente que esta técnica se lleva a cabo en pacientes muy graves, de modo que la evolución del paciente siempre se asocia a morbilidad médica, como distrés respiratorio, insuficiencia renal, sepsis, deficiencias de la coagulación y problemas cardiovasculares. Por lo tanto, se debe efectuar:

Evaluación continua de los parámetros hemodinámicos del paciente.

Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia cardiaca o alzas de temperatura.

Medición de la presión venosa central, para controlar pérdidas de volumen.

Control y administración del soporte vasopresor, ya que generalmente se necesita apoyo de fármacos vasoactivos como dopamina o dobutamina.

Supervisión de aporte nutricional adecuado, mediante nutrición parenteral precoz y, si es posible y no hay mayores complicaciones, por vía enteral.

Detección de signos de disfunción hematológica, mediante controles hematológicos seriados que permitan detectar alteraciones de las plaquetas, disminución del hematocrito, como indicio de sangrado o leucocitosis, como indicio de infección.

Evaluación de pruebas de función renal y medición de diuresis horaria.

Mantención del equilibrio hidroelectrolítico, con balance hídrico estricto cada 12 horas, ya que estos pacientes tienen pérdidas muy aumentadas.

Valoración respiratoria, aspiración de secreciones y cuidados del tubo endotraqueal, dado que la mayoría de estos pacientes están conectados a ventilación mecánica.

Manejo del dolor: si el paciente está en ventilación mecánica, debe recibir sedación con midazolam y morfina; si no está en ventilación mecánica, se debe valorar el dolor y manejar con Nefersil y Petidina en caso de necesidad.

Administración de los tratamientos indicados para las patologías anexas y las terapias antibióticas respectivas.

Evaluación del estado de conciencia del paciente y estimación de la gravedad de la intoxicación metabólica.

Cuidados del catéter venoso central y la línea arterial, con curaciones cada 24 horas en busca de signos de infección y de mal funcionamiento.

Prevención de escaras: es un paciente grave, inmóvil y generalmente muy edematoso, de manera que se debe movilizar cada 4 horas.

Cuidados de la sonda Foley: en los pacientes que están con laparotomía el exudado drena hacia abajo; hay que evitar que caiga sobre la salida de esta sonda.

Cuidados de la sonda nasogástrica o nasoenteral, cuando corresponda.

Atención específica de enfermería en laparotomía contenida

Utilizar técnica aséptica, lo que exige presencia de un ayudante, instalación de campo estéril y protección con pechera, por el riesgo de salpicaduras.

Se retiran todos los residuos de la piel adyacente con suero fisiológico y luego se desinfecta la piel alrededor de la bolsa con algún antiséptico, como alcohol yodado, que da muy buen resultado y mantiene la piel seca.

Posteriormente se realiza la limpieza de la bolsa, con suero fisiológico solamente.

La bolsa debe estar indemne, pero si se desgarra en algún punto no es necesario ir a pabellón para suturarla, basta con proteger la zona con moltoprén.

Se aplica pasta lassar en la parte inferior del abdomen, que es la región donde se acumula la mayor cantidad de exudado, para evitar la maceración de la piel.

Se cubre la laparotomía con apósitos estériles de gasa y algodón para absorber el exceso de líquido.

Se fijan los apósitos con la menor cantidad posible de tela y solamente cuando se va a inmovilizar al paciente y se le va a colocar la faja, ya que el paciente está edematoso y se forman flictenas fácilmente por las telas.

Se instala un pañal tipo sabanilla sobre el apósito para evitar que se ensucie la sábana o la ropa exterior.

Se coloca una faja de género, con el fin de evitar el desplazamiento del apósito y del pañal y permitir que el paciente se pueda movilizar sin dificultad.

Todo el material de desecho se elimina en una bolsa plástica que va hacia el contenedor de basura.

El lavado de manos es muy importante, por cuanto permite evitar la contaminación o reinfección de estos pacientes, que ya están graves por sepsis.

Todas las acciones descritas se deben registrar en la hoja de enfermería, junto con la valoración completa del estado de la laparotomía.

Manejo del paciente con hemorragia sunaracnoidea

La hemorragia subaracnoidea es una emergencia médica y el manejo consiste en:

Estabilización cardiorrespiratoria: Asegurar una vía aérea permeable y considerar la necesidad de ventilación asistida en los casos de estupor o coma, mal manejo de secreciones, mala mecánica respiratoria, hipoxemia o hipercapnia. Se deben corregir enérgicamente la hipotensión y las arritmias, y ser cauteloso en el manejo de la hipertensión arterial. En los casos de hipertensión arterial el estatus neurológico del paciente puede ser una guía útil: si el paciente esta alerta significa que la presión de perfusión cerebral (PPC) es adecuada y el descenso de la tensión arterial puede disminuir el riesgo de resangrado. La hipertensión que afecta a pacientes de buen grado neurológico generalmente puede controlarse con reposo, analgésicos ybloqueantes cálcicos (nimodipina). Si con estas medidas no basta y el paciente presenta una hipertensión grave se administrarán drogas como el labetalol o enalaprilato. Si hay deterioro del sensorio, este podría deberse a un descenso de la PPC por lo que no se administrará tratamiento antihipertensivo. Estos pacientes requieren para su manejo un estrecho monitoreo de la PIC mediante un catéter especialmente colocado para tal fin. Típicamente debe mantenerse la tensión arterial sistólica por encima de 140 mmHg.

Medidas generales: se indicará reposo físico y psíquico (si el paciente está excitado se puede recurrir a las benzodiacepinas o al haloperidol), así como analgesia con paracetamol uopiodes. El plan de hidratación debe ser amplio con un importante aporte de sodio para prevenir la aparición de hiponatremia o hipovolemia. Se administrarán 3000 a 4000 ml/día desolución fisiológica isotónica. Es preciso controlar la natremia y los balances hídricos en forma frecuente. Se debe evitar la hiperglucemia dado que esta puede aumentar la acidosis láctica intraneuronal en condiciones de isquemia cerebral. Las maniobras de Valsalva asociadas con los esfuerzos del vómito y de la defecación en un paciente constipado podrían provocar el resangrado del aneurisma y por ende deben evitarse mediante el uso de antieméticos con sonda nasogástrica y laxantes, respectivamente. Para la profilaxis de la hemorragia digestiva se utiliza ranitidina. Se realizará sostén nutricional temprano dado que estos pacientes se encuentran hipercatabólicos. Se prefiere la vía enteral. Durante el período preoperatorio deberán utilizarse dispositivos de compresión neumática de miembros inferiores para la prevención de trombosis venosa profunda (luego de la exclusión quirúrgica del aneurisma podría utilizarse heparina para tal fin). En cuanto a la profilaxis de las convulsiones es un punto controvertido. Sin embargo podría considerarse recomendada en forma de "tratamiento prolongado" en los pacientes que hayan presentado convulsiones en algún momento desde el inicio del cuadro, y en aquellos pacientes en postoperatorio de un aneurisma roto que sean portadores de otros aneurismas no sintomáticos (de los cuales un episodio convulsivo podría, en teoría, precipitar el sangrado); se recomienda actualmente asimismo un "tratamiento breve" en la totalidad de los pacientes durante el período preoperatorio (debido al riesgo de que una convulsión precipite el resangrado) y hasta las 48-72 h del postoperatorio endovascular o quirúrgico convencional. Se utiliza difenilhidantoína con una dosis de carga de 18 a 20 mg/kg, seguida de un mantenimiento de 5 mg/kg/día administrada en 2 a 3 dosis. El tratamiento con nimodipina deberá iniciarse una vez realizado el diagnóstico de

hemorragia subaracnoidea. Varios estudios aleatorios han demostrado que la nimodipina disminuye en forma estadísticamente significativa los déficit y las muertes debidas a lesiones isquémicas tardías y probablemente relacionadas con vasoespasmo. Se administra por vía enteral (oral o por sonda nasogástrica) en una dosis de 60 mg cada 4 horas por un lapso de 21 días. Su eficacia en la administración intravenosa no está bien establecida, y es por esta vía que la administración de nimodipina puede producir significativos descensos de la tensión arterial media que pueden dificultar el manejo del paciente. Si bien su mecanismo de acción no ha sido aún completamente dilucidado, se conoce con precisión que su administración no es eficaz para la prevención ni tratamiento del vasoespasmo propiamente dicho. Debe sus resultados a un posible efecto neuprotector sobre las células nerviosas isquémicas, mediado por la disminución del influjo de calcio al intracelular.

Escalas de clasificación de la hemorragia subaracnoidea

GRADO I Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve

GRADO II Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos

GRADO

IIIObnubilación, confusión, leve déficit motor

GRADO

IV

Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebración temprana o trastornos

neurovegetativos

GRADO V Coma, rigidez de descerebración

Tabla 2. Escala de Hunt y Hess.

GRADO I Glasgow 15/15 Sin déficit motor

GRADO IIGlasgow 13-

14/15Sin déficit motor

GRADO IIIGlasgow 13-

14/15Con déficit motor

GRADO IV Glasgow 7-12/15Con o sin déficit

motor

GRADO V Glasgow 3-6/15Con o sin déficit

motor

Tabla 3. Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos.

Grado

ISin sangre detectable.

Grado

II

Disposición difusa de la sangre en el espacio

subaracnoideo sin coágulos localizados con

una capa vertical menor a 1 mm.

Grado

III

Coágulos localizados en el espacio

subaracnoideo o una capa vertical de sangre

mayor o igual a 1 mm.

Grado

IVSangre intraparenquimatosa o intraventricular.

Tabla 4. Escala de Fisher.

CUIDADOS DE ENFREMERIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

 Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos órganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias.

                En el paciente politraumatizado la rápida y correcta valoración  de los signos vitales y otros parámetros como las pupilas, piel, relleno capilar. son imprescindibles para la valoración, tratamiento y cuidados específicos que necesita cada paciente.

                En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) , como sistema se debe establecer un orden  de prioridades desde el primer  Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemática, constante y protocolizada, cumple la misión de evitar errores y omisiones en la valoración, tratamientos y cuidados.

                Los profesionales de la Enfermería debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente.  Los cuidados de enfermería deben ser integrados en el S.I.E., para que posean  también un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalación sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolución del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. 

                Deben existir Hojas de Enfermería que acompañen al paciente, donde la información de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.

                El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atención inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de éxito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores.

                El enfermero está dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento.

                Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la vía aérea, control respiratorio y circulatorio. Esto es el ¿ respira ?, ¿ tiene pulso ?, collarín cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimación Cardiopulmonar       ( RCP ) y desfibrilación. Se realiza una valoración de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, pulsioximetría y monitorización del individuo si es posible. También valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamaño pupilar y su respuesta a la luz, así como el nivel de conciencia.

                Esta primera fase se denomina valoración 1ª. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC:

                                A.- Control de vía aérea y control cervical

                                B.- Respiración.

                                C.- Circulación con control de hemorragia.

                                D.- Discapacidad.-Estado neurológico.

                                E.- Exposición / Entorno.

Un resumen de la actuación de Enfermería podría ser: 

·         Aplicación del Collarin.

·         Aplicación de Oxígeno.

·         Monitorización electrocardiográfica ( EKG ) y pulsioximetría.

·         Canalizar vías periféricas.

·         Extraer muestra de sangre para determinaciones.

·         Control de hemorragias de consideración.

·         Desnudar al paciente.

 VALORACIÓN PRIMARIA 

A.- Control de la Vía aérea y Cervical.

                La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su vía aérea , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la caída de la lengua hacia atrás y / o una broncoaspiración .

                La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilización de la tracción del mentón con control cervical, es la maniobra de elección para la apertura de la vía aérea. 

                Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la punción cricotiroidea. Valorar también la intubación orotraqueal si fuese necesario, y la cánula de Guedell. 

 B.- Respiración.

                Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación orotraqueal, drenaje torácico.

 C.- Circulación y Control de Hemorragias.

                La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: 

·         Nivel de Conciencia.

·         Coloración de la Piel.

·         Pulso.

·         Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son:   

·         Vena antecubital.

·         Venas del antebrazo.

 Si no es posible el acceso periférico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vías de

Elección:

·         Yugular interna.

·         Vena femoral.

·         Subclavia.

 Debemos tener en cuenta que la femoral está bastante lejos del corazón, y que para canalizar la

Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vías intraóseas, que son de segunda elección; anteriores a las vías centrales, en los niños menores de seis años. 

 D.- Evaluación neurológica.

                Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia y pupilas: 

·         Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.

·         Respuesta pupilar y movimientos oculares.

·         Escala de Glasgow.

 

E.- Exposición / Control Ambiental

  El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. 

 VALORACIÓN SECUNDARIA.-

 

                La valoración secundaria consiste en un análisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies , mediante la vista , el oído y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoración inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogástrica  y vesical, si sospechamos posible lesión de la lámina cribiforme la sonda nasogástrica la colocaremos por la cavidad bucal. 

A.- Historia.-

                Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patología previa, medicación habitual y última comida.

                Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesión en base a la dirección del impacto, la cantidad de energía y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesión, exposición a productos químicos, tóxicos, radiaciones.

B.- Examen Físico.-

·         Cabeza y cara.

·         Columna cervical y cuello.

·         Tórax y espalda.

·         Abdomen y Pelvis.

·         Periné, recto y vagina.

·         Músculo esquelético.

·         Neurológico.

C.- Monitorización.-

·         Frecuencia respiratoria.

·         Pulsioximetría.

·         Presión arterial.

·         Monitorización cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son      detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

 

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERRA DE ENFERMERÍA

POSTECNICO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA AL PACIENTE EN CUIDADOS INTENSIVOS

Actividades de enfermería que se realizaron en la práctica clínica en la Cruz Roja Polanco Hospital Central

del 15-03-13 al 09-05-13

E.G. ROCIO PACHECO GUDIÑO

COORDINADORA ACADEMICA:

LEO. MARIA ESTELA TREJO SANCHEZ

ASESOR ACADEMICO:

EEI: ALICIA SEGURA HUERTA