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GUA RPIDA DE

ENFERMERA EN

CUIDADOS AL

PACIENTE QUIRRGICO

Y

POSTQUIRRGICO

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GUA RPIDA DE ENFERMERA EN CUIDADOS AL PACIENTE QUIRRGICO Y

POSTQUIRRGICO

NURIA PUENTES SALLAGO, CORNELIA IBAEZ VIDAL, SARA FARROUH ALES

ISBN papel 978-84-686-1223-2

Impreso en Espaa

Editado por Bubok Publishing S.L.

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GUI RPIDA DE ENFERMERA EN CUIDADOS

AL PACIENTE QUIRRGICO Y

POSTQUIRRGICO

AUTORES

SARA FARROUH ALS

CORNELIA IBAEZ VIDAL

NURIA PUENTES SALLAGO

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NDICE

1. PREOPERATORIOS: visita prequirrgica, recepcin del paciente y

preparacin para ciruga...8

2. VALORACIN DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO: valoracin

inicial, exploracin fsica, anlisis de los factores de riesgo, realizacin de

tcnicas y pruebas diagnsticas y cuidados de enfermera en el

preoperatorio.10

3. INTRAOPERATORIOS: cuidados al paciente durante la intervencin. Tipos

de anestesia y manejo de frmacos.17

4. CUIDADOS POSQUIRRGICOS23

5. Valoracin de enfermera en una unidad de hospitalizacin.26

6. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES..31

7. ALTA DE ENFERMERA33

8. Altas hospitalarias y seguimiento por atencin primaria..34

9. Bibliografa37

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1. PREOPERATORIOS: VISITA PREQUIRRGICA,

RECEPCIN DEL PACIENTE Y PREPARACIN

PARA CIRUGA

Fase preoperatoria: abarca el perodo de tiempo que va desde el

momento en que el paciente acepta someterse al tratamiento quirrgico,

hasta su traslado al quirfano donde sea intervenido.

A. VISITA PREQUIRRGICA: una visita prequirrgica en la que se

personalicen los cuidados y se proporcione informacin adicional

sobre el proceso quirrgico, puede conseguir una disminucin

significativa de la ansiedad situacional y aumentar la satisfaccin del

paciente.

La visita prequirrgica de enfermera (VPE) es de utilidad en todos

los casos y est especialmente indicado en aquellas intervenciones

que cumplan alguna de las siguientes caractersticas:

Supondr una modificacin de la imagen corporal del paciente.

Aquellos de alto riesgo.

Las que necesitarn tras la intervencin, una edicacin especfica

para los autocuidados de alta: ostomias, rehabilitacin, dispositivos

invasivos,

Aquellas que generen un alto grado de ansiedad en el paciente o

crculo inmediato.

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La entrevista que se realiza al paciente consta de los siguientes

parmetros:

- Presentacin al paciente y crculo.

- Recogida de informacin: patologas, alergias, prtesis,

- Valoracin del nivel de ansiedad: escala de Goldberg.

- Suministras informacin establecida para actuar sobre los

diagnsticos enfermeros.

- Aplicar intervenciones de enfermera para alcanzar los resultados

establecidos en el plan de cuidados.

B. RECEPCIN DEL PACIENTE: la persona que ingresa en un hospital

experimenta sensaciones negativas que pueden afectar su

estabilidad emocional: ansiedad debido a una nueva situacin,

pueden surgir conflictos en familia debido a la hospitalizacin, es que

dependa de otras personas y tenga la sensacin de perder la

intimidad.

La labor de enfermera y auxiliar es intentar que esos cambios

sean lo menos traumticos posible para el paciente.

C. ADMISIN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD: cuando el paciente

ingresa de forma consciente y orientado se sigue la siguiente pauta:

Es muy importante, al ser un ingreso programado, que sepamos el

nombre del paciente para recibirle.

Una vez que se ha saludado al paciente, se recoge la informacin

que trae el celador o personal de admisin, comprobando que el

informe o la historia clnica pertenecen a esa persona.

Cumplimentar en el nombre del paciente las etiquetas del control de

enfermera.

Se conducir al paciente hasta su habitacin, proporcionndole

cuanto necesite.

Le presentar a los dems enfermos de su habitacin.

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Explicar al paciente todo lo concerniente a horarios de visitas,

comidas, servicio de limpieza, visitas del mdico, servicio de llamada,

etc.

Informar al paciente sobre las prestaciones del hospital como

telfono, televisin, capilla, etc.

Se proporcionar al paciente el material de uso diario como: perchas,

pijama, bata, vasos, servilletas, palangana, cua, toallas, mantas,

etc.

Una vez instalado al paciente se comienza con la organizacin de sus

cuidados de enfermera.

2. VALORACIN DE ENFERMERA EN EL

PREOPERATORIO: VALORACIN INICIAL,

EXPLORACIN FSICA, ANLISIS DE LOS

FACTORES DE RIESGO, REALIZACIN DE

TCNICAS Y PRUEBAS DIAGNSTICAS Y

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL

PREOPERATORIO.

A. VALORACIN INICIAL:

PATRN PERCEPCIN-CONTROL DE LA SALUD

Aspectos generales:

- Edad.

- Alergias.

- Antecedentes patolgicos.

- Medicacin actual.

Diagnsticos mdico y motivo por el que requiere tratamiento quirrgico:

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- Antecedentes patolgicos familiares.

- Medidas habituales de control de su salud: tensin arterial,

revisiones mdicas,

- Prcticas o estilo de vida poco saludables: alcohol, drogas, horas

de sueo,

PATRN NUTRICIONAL METABLICO:

- Relacin altura-peso.

- Sobrepeso o bajo peso.

- Dieta inadecuada.

- Anorexia, problemas bucales,

PATRN ELIMINACIN: valorar la existencia de infeccin del tracto urinario y

de retenciones.

PATRN ACTIVIDAD - EJERCICIO: valorar la capacidad que tiene el paciente

para moverse y andar antes de la intervencin.

PATRN SUEO DESCANSO:

- Conocer posibles trastornos del sueo.

- Saber si toma medicacin para dormir.

PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO:

- En relacin a las capacidades sensoperceptivas, prestar especial

atencin al uso de prtesis.

- En relacin a las capacidades cognitivas, asegurarnos que el

paciente comprende con claridad el proceso al que va a ser

sometido.

PATRN DE AUTOPERCEPCIN: conocer el estado de nimo del sujeto y las

expectativas que tiene en relacin con la intervencin.

PATRN ROL - RELACIONES: el rol ante la familia, trabajo y amigos se

vern alterados y esto supone una dificultad aadida.

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PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN: conocer y explicar al paciente

los posibles cambios fisiolgicos o corporales que pudieran afectar a la

sexualidad del individuo.

PATRN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS: el proceso

quirrgico genera en el paciente temores al dolor, a la muerte, a lo

desconocido Por lo que debemos de aclarar las posibles dudas que pudieran

PATRN VALORES CREENCIAS: conocer las creencias espirituales del

individuo.

B. EXPLORACIN FSICA:

NEUROLGICO:

Estado de conciencia: alerta, letrgico, estuporoso, comatoso.

Pupilas: tamao, reactivas, arreactivas, simtricas, asimtricas,

isocricas anisocricas.

Orientacin temporo-espacial.

Respuesta motora al dolor.

Especficamente debemos saber si el paciente presenta algn

trastorno neurolgico (como epilepsia o Parkinson) y si est en

tratamiento con alguna medicacin que pudiese afectar al sistema

nervioso, por los problemas que pudieran aparecer con el uso de la

anestesia.

CARDIOVASCULAR:

Frecuencia cardiaca: taquicardias, bradicardias.

Ritmo cardiaco: regular o irregular.

Pulsos perifricos.

Perfusin perifrica: color y temperatura de las extremidades.

Edemas.

Cualquier alteracin que disminuya el gasto cardiaco supone un

riesgo aadido durante la intervencin.

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RESPIRATORIO:

Frecuencia respiratoria: taquipnea, bradipnea.

Ritmo respiratorio.

Simetra en la ventilacin pulmonar.

Cianosis.

Ruidos respiratorios.

Tos.

Disnea.

Infecciones agudas del tracto respiratorio.

DIGESTIVO:

Color y apariencia de la boca, enca, dientes y lengua.

Vmitos: cantidad y aspecto.

Nuseas.

Ruidos intestinales.

Distensin y ruidos abdominales.

Deposiciones: cantidad y aspecto.

GENITO URINARIO:

Aspecto de los genitales externos.

Secreciones vaginales o uretrales.

Orina: cantidad y aspecto.

Dificultad o dolor a la miccin.

Distensin vesical.

La disminucin de la actividad predispone a los pacientes al

estreimiento. Las personas con estreimiento tendrn ms

probabilidad de padecerlo despus de la intervencin. Se valorarn

los problemas previos que tenga el paciente en la eliminacin urinaria

(sondaje vesical permanente, alteraciones en la funcin renal,

infeccin urinaria, etc.).

PIEL:

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Temperatura: color, sequedad, integridad, hematomas.

lceras por presin.

Revisin de posibles heridas.

SENSORIAL:

Vista, odo, tacto, gusto y olfato.

Retirar todo tipo de prtesis: dentaduras, gafas, audfonos

MCULO ESQUELTICO:

Dolor, tumefaccin o eritema articular.

Anormalidades estructurales.

Tono y fuerza muscular.

Evaluacin de la marcha.

C. ANLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO:

Factores que influyen en la respuesta fisiolgica y psicolgica:

Edad: el riesgo aumenta en muy jvenes o muy ancianos. En el neonato

el sistema circulatorio central la funcin renal no se desarrolla hasta los 6

meses. En el anciano hay un deterioro circulatorio. Sensibles a

medicamentos (barbitricos, morfina) utilizados con frecuencia en

preoperatorio.

Estado nutricional: en los obesos los riesgos se multiplican,

complicaciones respiratorias, infeccin y dehiscencia de heridas. Y en los

desnutridos las reservas de grasa estn disminuidas y tambin de los

hidratos de carbono.

Alteraciones respiratorias: la anestesia deprime el sistema respiratorio por

lo que si existe alteraciones de flujo areo (epoc) pueden aparecer

complicaciones respiratorias.

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Enfermedad cardiovascular: las patologas cardacas son el principal

factor de riesgo en la mayora de las intervenciones.

Insuficiencia renal: desarrollan retencin de lquidos al administrar una

perfusin parenteral.

Pacientes con diabetes mellitus.

Medicamentos:

Anticonceptivos orales: puede provocar una enfermedad

tromboemblica en el postoperatorio, hay que dejarlo de tomar un

mes antes de la operacin.

Anticoagulantes: aumenta el tiempo de coagulacin.

Tranquilizantes: hipotensin ------ shock.

Tabaquismo: fumar irrita el rbol traqueobronquial, y aumentan las

secreciones que obstruyen las vas areas y disminuyen la ventilacin.

Alcohol: el paciente puede sufrir en el postoperatorio una psicosis de tipo

reactivo relacionado con el sndrome de abstinencia ocasionando

desorientacin temporo-espacial y conducta agresiva.

Otras drogas: la herona disminuye las respuestas del sistema nervioso

central. En general, se consideran a los drogadictos como inmunodeprimidos.

D. REALIZACIN DE TCNICAS Y PRUEBAS DIAGNSTICAS:

Radiografa anteroposterior de trax. Prcticamente se realiza en

todas las intervenciones.

Electrocardiograma.

Bioqumica.

Hemograma.

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Anlisis de orina.

Otras: TAC, ecografasdependiendo de la intervencin.

E. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO:

Hay una gran cantidad de diagnsticos de enfermera, pero hay uno que

nos lo vamos a encontrar en la totalidad de los casos: ansiedad en

relacin a la intervencin quirrgica.

Los signos fsicos de la ansiedad son: aumento de la frecuencia

cardiaca, ritmo respiratorio acelerado, palmas hmedas, movimientos

constantes de brazos y piernas, habla continua, inquietud y alteracin de

patrn del sueo.

Qu podemos hacer ante situaciones de ansiedad? Cuanto mayor es el

desconocimiento mayor es el grado de ansiedad por lo cual hay que

compensarlo informando al paciente en relacin al tipo de intervencin,

localizacin, procedimiento y pruebas preoperatorias, la tcnica

quirrgica que se emplear, los procedimientos postoperatorios y

posibles secuelas y la duracin prevista de la hospitalizacin.

F. PREPARACIN PARA LA CIRUGA:

Documentacin: historia clnica completa (pruebas complementarias

y consentimiento informado).

Dieta: 8-10 horas antes de la intervencin hay que estar en dieta

absoluta no pudiendo tomar agua.

Eliminacin: es recomendable orinar antes de ser trasladado al

quirfano, evitando distensin vesical o incontinencia durante la

anestesia y ciruga. En cirugas del tracto gastrointestinal o zonas

plvicas, perineales o perianales se pondrn enemas de limpieza.

Preparacin de la piel: ducha con agua y jabn, rasurar el pelo del

campo quirrgico, pintar con povidona yodada desde el centro a la

periferia del campo.

Medicaciones: casi todos los medicamentos deben mantenerse

durante el perioperatorio e inclusive el da de la intervencin. Excepto

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en los cuales hay que interrumpir o ajustar las dosis como son los

anticoagulantes, inhibidores de la monoamina oxidasa y los

hipoglucemiantes. La noche antes de la intervencin dar un sedante.

Se administra una medicacin preanestesica unos 45 90 minutos

antes de la operacin.

Objetos de valor y prtesis: el enfermo no debe llevar ningn objeto

personal (joyas, adornos, prtesis). Retirar lentillas de contacto.

Traslado al quirfano: se da la siguiente informacin a la familia o

amigos del paciente: dnde esperar hasta que el paciente regrese,

donde hay una cafetera, intervalo de tiempo previsto, forma de

recibir informacin cuando la operacin haya terminado, visita al

cirujano despus de la operacin y cmo se van a encontrar al

paciente cuando vuelva del quirfano.

3. INTRAOPERATORIOS: CUIDADOS DEL PACIENTE

DURANTE LA INTERVENCIN. TIPOS DE

ANESTESIA Y MANEJO DE FRMACOS.

El perodo intraoperatorio se inicia con la llegada del paciente al

quirfano y finaliza cuando, an bajo los efectos de la anestesia, ingresa

a la denominada sala de recuperacin postanestsica o sala de

despertar. La fase intraoperatoria se desarrolla en el denominado bloque

quirrgico.

La fase intraoperatoria se desarrolla en el denominado bloque

quirrgico, que es un servicio del hospital con caractersticas

estructurales y de funcionamiento especial.

El bloque quirrgico est funcional y fsicamente diferenciado del resto

del hospital. Se compone de:

rea de intercambio: es un rea semipblica en la que no es necesario

el pijama de quirfano para circular por ell. Aqu encontramos el rea de

recepcin de pacientes, los despachos, los vestuarios y la sala de estar

del personal.

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rea limpia: aqu es necesario el uso de gorro y papis. A este pasillo

pertenece el pasillo limpio y el almacn de material estril.

rea estril: en esta rea es necesario el uso de gorro, papis y

mascarilla, incluso cuando no est realizando ninguna intervencin. Est

formada por los quirfanos, la zona del lavado quirrgico y las reas de

preparacin del instrumental estril.

rea sucia: es una zona adyacente al quirfano, por la que se va

eliminando todo el material sucio procedente de la intervencin. No

necesita ninguna indumentaria especial.

El equipo que atiende al paciente durante el periodo operatorio puede

dividirse en dos categoras bsicas:

Miembros del equipo lavados estriles que son los siguientes:

- Cirujano: especialista mdico que realiza la intervencin.

- Ayudantes del cirujano: pueden variar en nmero.

- Enfermera instrumentista: enfermera con conocimientos y

experiencia suficientes.

Miembros no estriles del equipo pueden incluir los siguientes:

- Anestesista: mdico especialista en anestesiologa y encargado

de todo el proceso anestsico.

- Enfermera circulante: asiste al paciente a su llegada al quirfano,

lo cuida (ctes, perfusiones) durante la intervencin y sirve de

intermedio entre los miembros estriles y no estriles, aporta el

material que se pudiese necesitar.

- Auxiliar de enfermera: permanece durante la intervencin en el

almacn de material estril y entregar a la enfermera circulante

lo que esta le solicite.

- Otros (perfusionista, celador, limpiadora).

TIPOS DE ANESTESIA

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Existen bsicamente 3 tipos de anestesia:

Anestesia general: afecta a todo el organismo, es un estado reversible de

depresin del sistema nervioso central, caracterizado por analgesia (prdida de

sensibilidad), hipnosis (prdida de conciencia), relajacin muscular y

disminucin del tono neurovegetativo. Se puede administrar por inhalacin, por

va intravenosa o bien por ambas al mismo tiempo. La anestesia general se

desarrolla en 4 fases:

1. Premedicacin: mediante la administracin de ansiolticos.

2. Induccin: administracin de hipnticos y relajantes musculares. Se lleva

a cabo la intubacin orotraqueal conectndolo a ventilacin mecnica.

3. Anestesia: se realiza la intervencin.

4. Despertar: el final de la anestesia general comienza en la misma mesa

de quirfano.

Anestesia regional: con ella se pretende insensibilizar al dolor slo una regin

del cuerpo, sin que el paciente pierda la conciencia. Existen 3 tipos:

Anestesia raqudea o bloque subaracnoideo: consiste en inyectar una

solucin anestsica en el lquido cefalorraqudeo que rodea la parte

inferior de la mdula espinal y las races nerviosas. Es til en

tcnicas quirrgicas en las que se interviene la parte inferior del

abdomen y las extremidades.

Anestesia epidural: es la inyeccin de un anestsico local en el

espacio adyacente a la duramadre, tambin conocido como espacio

epidural. Se suele aplicar en intervenciones obsttricas y otras

tcnicas quirrgicas.

Bloqueos de nervios perifricos: los anestsicos locales pueden

inyectarse alrededor de casi todos los nervios perifricos

proporcionando anestesia en la zona de distribucin del nervio

bloqueado.

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Anestesia local: consiste en la aplicacin tpica o en la infiltracin de un

anestsico en los tejidos para lograr la interrupcin de las sensaciones a nivel

de las terminaciones nerviosas. As se consigue una prdida de la sensacin

limitada al rea inmediata a la zona de aplicacin del anestsico.

AGENTES ANESTSICOS MS UTILIZADOS

Por va inhalatoria:

xido nitroso: anestsico dbil, no produce relajacin muscular, puede

producir hipoxia cuando se utiliza en cantidades excesivas, por ello siempre

suele administrarse con un 20% de oxgeno.

Halotano: induccin rpida. Produce baja incidencia de vmito postoperatorio,

depresin cardiorrespiratoria, escalofros y temblores durante la recuperacin.

Es importante controlar los signos vitales.

Ciclopropano.

Isofluorano.

Sevofluorano.

Por va intravenosa:

Barbitrios: tiopental sdico: es de induccin y recuperacin suaves y

rpidas. Puede producir laringoespasmos si se estimula la laringe. A dosis altas

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produce depresin respiratoria e hipotensin, por ello es importante controlar

los signos vitales.

Narcticos: citrato de fentanilo: potente analgsico-narctico de accin corta,

no txico para el rin, el hgado , ni el corazn. Utilizado habitualmente con el

xido nitroso y los relajantes musculares para la anestesia general o como

complemento de un gas anestsico.

Benzodiacepina: midazolam: a dosis bajas se consigue sedacin anmsica y

ansioltica en un corto periodo de tiempo. Puede utilizarse a altas dosis para

inducir la anestesia. Produce depresin respiratoria y fluctuacin de los signos

vitales, por ello es importante controlaros

Bloqueantes neuromusculares:

a) No despolarizantes:

Bresilato de atracurio. Accin de duracin intermedia. Puede producir

liberacin de histamina.

Bromuro de vecuronio. Accin duradera intermedia

Tubocuranina. Usado durante procedimientos quirrgicos para

causar parlisis. No tiene efecto a nivel del sistema nervioso central.

Bromuro de pancuronio. Accin de larga duracin. Puede aumentar

la frecuencia cardiaca

b) Despolarizantes: succinilcolina y decametonio.

Otros: propofol: no barbitrico, utilizado para inducir (embolada) o mantener

la anestesia (goteo) en procesos cortos.

Para anestesia local:

A) steres. Con metabolismo plasmtico:

Procana (Novocaana): el bloque es de forma lenta y dura

aproximadamente entre 30 y 90 minutos. Se metaboliza muy rpido y

es ideal para infiltraciones superficiales.

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Tetracana (Anestina, Topicana, Colirio anestsico): el efecto

comienza a los 30 minutos. Se metaboliza ms lentamente que la

anterior, durando su efecto 120-360 minutos.

B) Amidas. De metabolismo heptico:

Lidocana (Lincana, Xilonibsa): bloqueo rpido en 5-10 minutos

durando aproximadamente 1-3 horas segn la cantidad y amplitud de

la zona infiltrada. Se usa a una concentracin del 1% en adultos sin

sobrepasar de 0 ml por tener un margen de seguridad reducido.

Mepivacana (Scandicain): acta en 10 minutos. Dura su efecto entre

una hora y hora y media. Es la ms usada en ciruga menor.

Bupivacaona (Svedocain): tarda ms en hacer efecto, unos 20

minutos, pero su duracin es mayor: entre 2 y 6 horas.

3.1 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL INTRAOPERATORIO

Los principales diagnsticos de enfermera en el periodo intraoperatorio

son:

Ansiedad en relacin con la intervencin quirrgica.

Riesgo de infeccin relacionado con la intervencin.

Riesgo de lesin relacionado con el uso de material elctrico.

Riesgo de lesin relacionado con el uso del lser.

Riesgo de lesin relacionado con la posicin del paciente.

Riesgo de alteracin de la temperatura corporal relacionado con las

condiciones quirrgicas.

Riesgo de asfixia relacionado con la prdida de conocimiento por la

anestesia.

Riesgo de complicaciones respiratorias y cardiacas en relacin con la

administracin de anestsico.

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3.2. COLOCACIN DEL PACIENTE EN LA MESA QUIRGICA

Las posiciones quirrgicas ms usadas son:

Decbito supino: plano sobre la espalda con los brazos a un lado,

las palmas hacia abajo y las piernas rectas con los pies ligeramente

separados. Es la posicin utilizada con ms frecuencia, utilizndose

en intervenciones de hernias, reseccin intestinal y gstrica, y

mastoidectoma.

Decbito prono: el paciente est sobre el abdomen con la cara

girada a un lado, los brazos a los lados con las palmas pronads, los

codos ligeramente flexionados y los pies elevados sobre la almohada

para prevenir la flexin plantar. El paciente se anestesia en decbito

supino y despus se pasa a prono. Se utiliza para ciruga de espalda,

espina dorsal y rea rectal.

Trendelenburg: la cabeza y el cuerpo se bajan hasta colocarse a un

nivel por debajo de las piernas y pies. Se utiliza para ciruga de

abdomen inferior y pelvis.

Trendelenburg invertido o posicin de Morestin: se eleva la

cabeza y se bajan los pies. En ciruga biliar.

Litotoma: el paciente yace sobre la espalda con las nalgas en el

extremo de la mesa, los muslos y las piernas se colocan sobre los

estribos para prevenir la lesin muscular. Se utiliza en ciruga

perineal rectal y vaginal, hay riesgo de lesiones tromboemblicas por

ello pueden usarse vendas en las piernas para prevenir la formacin

de trombos.

Lateral: sobre el costado, se utiliza en ciruga renal.

4. CUIDADOS POSQUIRRGICOS:

El postoperatorio se divide en dos fases:

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Postoperatorio inmediato: va desde el final de la intervencin

quirrgica hasta la desaparicin de los efectos de la anestesia.

Postoperatorio tardo o perodo de resolucin y curacin.

Postoperatorio inmediato: unidad de vigilancia posquirrgica.

Los objetivos de enfermera en el perodo inmediato son:

1. Permeabilidad de la va area.

2. Diagnosticar y tratar complicaciones.

3. Garantizar seguridad del paciente.

4. Estabilizar constantes vitales.

5. Disipar anestesia residual.

6. Proporcionar alivio del dolor.

7. Tranquilizar emocionalmente al enfermo y reducir su ansiedad.

Los aspectos ms importantes a tener en cuenta por enfermera son:

a) Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes.

b) Tcnica anestsica utilizada.

c) Tcnica quirrgica efectuada y duracin.

d) Lquidos y sangre perdidos y administrados durante la ciruga.

e) Complicaciones.

f) Plan de asistencia de enfermera postoperatoria.

Cuando el paciente ingresa en la unidad de vigilancia posquirrgica la

valoracin incluye:

Va area y respiracin.

Circulacin

Metabolismo

General.

Pacientes con anestesia raqudea, epidural o regional de otro tipo.

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4.1 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO

INMEDIATO

Alteracin del intercambio gaseoso: dos de las causas ms frecuentes

son la obstruccin de la va area y la hipoventilacin.

Obstruccin de la va area: se produce en la mayora de los casos por la

lengua, que se refleja por efecto de la anestesia y cae contra la laringe. Esto

pude prevenirse:

- Con una posicin adecuada, en decbito lateral o semiprono, con

la cabeza en hiperextensin y la mandbula hacia delante.

- Con el uso de una va artificial.

- Con la eliminacin de secreciones.

Hipoventilacin: puede producirse por frmacos, dolor de la herida

quirrgica, obesidad, enfermedad pulmonar crnica o por presin en el

diafragma. Puede estimularse la oxigenacin y ventilacin con: oxigenoterapia

y ejercicios de respiracin.

Mantenimiento de la circulacin: las complicaciones ms frecuentes

cardiovasculares son la hipotensin y las arritmias cardiacas. Suelen tomarse

la presin, pulso y respiraciones cada 15 minutos hasta que estn estables,

luego cada media hora durante 2 horas, y luego cada 4 horas si no existen

otras indicaciones. Se observa cuidadosamente la frecuencia, volumen y ritmo

del pulso y la frecuencia y carcter de la respiracin.

Hipotensin: causado por prdida de sangre y otros lquidos,

reacciones a frmacos, anestesia,

Arritmias cardiacas: la hipoxemia y la hipercapnia son causas

frecuentes de arritmias cardiacas postoperatorias (extrasstole y

taquicardia sinusal). Estas arritmias pueden suprimirse con

ventilacin adecuada.

Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico: administrar lquidos

intravenosos para asegurar una administracin suficiente y prevenir la

sobrecarga de lquidos.

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Mantenimiento de la seguridad y bienestar:: prevencin de lesiones,

promocin del bienestar fsico y promocin del bienestar psicolgico.

Alta de la unidad de vigilancia postquirrgica: son dados de alta cuando se

han cumplido los siguientes criterios:

1. Los signos vitales estn estables e indican funcin respiratoria y

circulatoria adecuada.

2. El paciente est despierto o se le despierta con facilidad y puede pedir

ayuda si lo necesita.

3. Se han evaluado las complicaciones postoperatorias y estn bajo

control.

4. Despus de la anestesia local, la funcin sensorial y motora ha vuelto a

todas las zonas anestesiadas.

Postoperatorio tardio: durante esta fase se resuelven las alteraciones

fisiolgicas, psicolgicas y los desequilibrios asociados a la ciruga y a la

anestesia.

5. VALORACIN DE ENFERMERA EN UNA UNIDAD

DE HOSPITALIZACIN

ESTADO RESPIRATORIO: las respiraciones pueden estar aumentadas o

disminuidas. Si hay hipoventilacin puede administrarse oxigenoterapia.

- respiracin ruidosa: se le ayuda a toser y se coloca en decbito

lateral. Aspirar si la tos no permeabiliza la va area.

- Respiracin menos ruidosa: indica hipoventilacin de ese lbulo.

Los ejercicios de respiracin profunda y de toser se inician inmediatamente en

todos los paciente en que se ha administrado anestesia general.

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ESTADO CIRCULATORIO: se valoran el pulso, presin arterial, color,

temperatura, piel y vascularizacin capilar. Despus de intervenciones en las

extremidades se valora la circulacin local y pulsos perifricos distales a la

intervencin.

NIVEL DE CONCIENCIA: puede valorarse pidiendo al paciente que responda a

rdenes o preguntas sencillas.

APSITOS Y VENDAJES: inspeccionar apsitos y vendajes, retirando sbanas

y moviendo al paciente lo imprescindible. Valorar peridicamente la cantidad de

sangre que se puede perder a travs del apsito, si esta es continua y

abundante se avisa al cirujano.

POSICIN CORPORAL: posicin de comodidad que ayuda a una buena

ventilacin.

5.1 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO TARDIO

Relacionados segn el diagnstico enfermero:

Ansiedad r/c el proceso quirrgico:

Dar apoyo emocional

Asegurar la intimidad

Favorecer la comunicacin con el enfermo, ayudndole a expresar

dudas y temores.

Riesgo de alteracin de la frecuencia respiratoria r/c la inmovilidad: los

pacientes en el postoperatorio tienen un alto riesgo de presentar

complicaciones pulmonares. Las ms frecuentes son:

Atelectasia: un bronquilo resulta bloqueado por secreciones y los

alveolos distales colapsan al reabsorberse el aire, con lo que se

produce hipoventilacin.

Neumona hiposttica: inflamacin del pulmn por xtasis de

secreciones.

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Tanto uno como otro produce una disminucin de la oxigenacin, prolongan la

recuperacin y producen malestar al paciente. Intervenciones de enfermera:

- Medidas ventilatorias: las ms eficaces son el bostezo y la

espirometra.

- Posicin y cambios posturales: debe estimularse al paciente que

ayude a cambiar de posicin. Es til alterar la altura de la cama,

la posicin de Fowler alta facilita el movimiento del diafragma, la

posicin Fowler baja el drenaje y expectoracin de las

secreciones.

Riesgo de la alteracin de la nutricin en relacin con la alteracin de la

ingesta: suele producirse prdida de peso despus de la ciruga por

catabolismo, por los nutrientes gastada en la cicatrizacin y por la ingesta

insuficiente de caloras. Hay dos nutrientes de especial importancia en la

cicatrizacin de las heridas que son las protena y la vitamina C.

Intervenciones de enfermera:

Pesar al paciente.

Controlar las bandejas de comida.

Estimular a comer alimentos ricos en protenas y vitaminas.

Nunca obligar a comer al paciente anorxico. Ofrecerle con

frecuencia pequeas cantidades de comida o lquidos.

Estimular la actividad para mejorar el apetito.

Comentar las personas de bajo peso sus planes para recuperarlo

despus del alta.

Alteracin de la eliminacin r/c los efectos de la anestesia y la inmovilidad:

Eliminacin de orina: la diuresis total despus de la intervencin es pequea

por la prdida de lquidos corporales, por la prdida insensible de lquidos, por

vmitos y secrecin elevada de hormona antidiurtica. El equilibrio

hidroelectroltico es normal a las 48 horas.

Intervenciones de enfermera:

28

- Controlar la diuresis hasta que est igual a la ingesta de lquidos.

- Si el paciente no orina lo suficiente, especialmente a las 6-8 horas

despus de la operacin hay que valorar si hay retencin de

orina.

- Si el paciente orina muchas veces y con escozor habra que

valorar y evaluar si hay infeccin de orina en la cual se le podan

hacer las siguientes pruebas: toma de T, cultivo de orina y un

antibiograma.

- Si existe retencin urinaria habr que poner en marcha medidas

para facilitar la miccin (por ej: sondaje vesical).

Eliminacin intestinal: el peristaltismo intestinal estar disminuido al menos

24 horas despus de la ciruga del aparato abdominal o plvica y durante

bastantes das despus de la ciruga del aparato gastrointestinal.

Intervenciones de enfermera:

- Controlar diariamente si el paciente defeca o si elimina gases.

- Despus de la ciruga abdominal, apuntar signos de reaparicin

del peristaltismo.

- Examinar cantidad y consistencia de las heces.

- Facilitar la ingesta de lquidos de 2000/3000 ml al da.

- Estimular la mxima actividad dentro de los lmites posibles del

paciente.

- Si no hay defecacin despus de 3 4 das de la ciruga

podemos tomar entre otras medidas las siguientes:

Dar zumo de ciruelas si est permitido.

Consultar si se le puede administrar laxante.

Comidas ricas en fibra, si estn permitidas.

Trastorno de la movilidad r/c el proceso quirrgico: generalmente, se suele

recomendar a los pacientes levantarse de la cama a las 24-48 horas de la

29

intervencin. El andar est contraindicado cuando hay una infeccin grave o

tromboflebitis.

Intervenciones de enfermera:

- Estimular los ejercicios de fortalecimiento muscular antes de la

deambulacin.

- Hacer que el paciente se siente en la cama.

- Deben de participar dos personas para ayudar a andar a un

paciente dbil con sueroterapia.

- Estimular al paciente a andar ms lejos cada vez que se levante

de la cama.

Dolor r/c la incisin quirrgica: el dolor postoperatorio suele durar entre 24 a 48

horas.

Intervenciones de enfermera:

- Cuando el paciente se queja de dolor despus de la intervencin,

no hay que asumir que el dolor es de la herida quirrgica. Es

importante asegurarse de las posibles causas del dolor.

- Estimular al paciente a moverse en la cama o a andar para

disminuir el dolor por tensin muscular y aumentar as la

circulacin en la zona.

- Mover la parte lesionada como una unidad.

- Apoyar la parte lesionada durante el movimiento.

- Ensear al paciente a moverse utilizando las barandillas de la

cama.

- Ensear tcnicas de relajacin y distraccin.

- Dar medicacin pautada.

Alteracin del patrn del sueo-descanso r/c el proceso quirrgico y la

hospitalizacin:

30

Intervenciones de enfermera:

- Respetar los ciclos de sueo vigilia.

- Procurar que el paciente tenga la mxima intimidad.

- Procurar comodidad (camas y luces adecuadas).

6. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Prevencin de la tromboflefitis: las plaquetas se adhieren a la pared

venosa, especialmente en la bifurcacin de los vasos, produciendo as la

formacin de trombos.

Intervenciones de enfermera:

- Examinar los miembros inferiores para ver si hay enrojecimiento y

dolor a lo largo del curso de la vena. Suele haber dolor a la

dorsiflexin del pie (signo de Hoffman) y fiebre. Ante la sospecha

prescribir reposo, calor, vendaje elstico y anticoagulantes,

controlar si aparecen signos de embolia pulmonar (dolor torcico,

disnea).

Medidas preventivas:

Medias elsticas.

Ensear al paciente a que no est mucho tiempo sentado ya elevar

los pies.

Evitar la presin sobre el hueco poplteo.

31

Evitar masaje en las piernas despus de la operacin ya que puede

desprender un trombo recin formado produciendo un mbolo.

Realizar ejercicios suaves de piernas.

Animar a levantarse pronto.

Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico:

Intervenciones de enfermera:

- Debe controlarse, para detectar una sobrecarga de lquidos,

especialmente en personas ancianas o de complexin pequea

los siguientes parmetros:

Comportamiento.

Piel: caliente y hmeda.

Cuello: venas del cuello distendidas.

Respiracin: disnea, tos, crepitantes hmdos.

Anorexia, nuseas y vmitos.

Cansancio.

Aumento de peso.

- La administracin de lquidos debe controlarse de forma que los

lquidos se distribuyan en 24 horas. Si aparecen signos de

sobrecarga circulatoria . disminuye la velocidad del lquido

intravenoso al ritmo para mantener abierta la va solamente. Los

lquidos e empiezan a administrar por va oral desde que hayan

movimientos peristlticos. Cuando el paciente tolera lquidos se

suspende la administracin intravenosa.

Nuseas y vmitos: el vmito persistente postoperatorio suele ser un sntoma

de obstruccin del ploro, obstruccin intestinal o peritonitis.

Intervenciones de enfermera:

- Posicin en decbito lateral para prevenir la aspiracin del vmito.

32

- Suspender la ingesta por va oral hasta que cesen los vmitos.

- Dar sorbos de lquidos o comidas slidas secas cuando cese el

vmito.

- Higiene de la boca frecuente.

- Administrar por va parenteral los antiemticos.

Distensin abdominal y dolor por gases: se produce la distensin

postoperatoria por la acumulacin de gas menos absorbible en el intestino

producida como reaccin a la manipulacin de ste durante la intervencin por

deglucin de aire durante la recuperacin de la anestesia, como intento de

evitar las nuseas, y por pasos de gases desde la sangre a la porcin atnita

del intestino.

La flatulencia es debida a las contracciones de las porciones no afectadas del

intestino en un intento de hacer progresar el gas acumulado a lo largo del tracto

intestinal.

Intervenciones de enfermera:

- Andar.

- Evitar lquidos muy calientes o fros que aumentan el gas.

- Hacer ejercicio.

- Mover la pelvis.

- Masaje abdominal.

- Colocar sonda rectal 20 minutos cada 4 horas.

- Calor en el abdomen, el calor expande el gas, estimulando el

peristaltismo.

- Enema prescrito.

7. ALTA DE ENFERMERA

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Antes de dar el alta debemos de asegurarnos de que el paciente y familia

han recibido la educacin sanitaria suficiente para realizar el autocuidado.

El alta se acompaa de un informe con los cuidados prestados y los que se

deben seguir prestndose. El informe se entrega a la enfermera de atencin

primaria.

8. ALTAS HOSPITALARIAS Y SEGUIMIENTO POR

ATENCIN PRIMARIA

El alta hospitalaria debe incluir el alta mdica y el alta de enfermera.

En el informe mdico se describe el tratamiento o procedimiento quirrgico

que se ha realizado y el tratamiento domiciliario que se recomienda.

El informe de enfermera incluye los cuidados que ha recibido el enfermo

durante su estancia y los cuidados domiciliarios o ambulatorios que se

recomiendan, garantizando as la continuidad en los cuidados.

Los informe de alta no son slo un requisito imprescindible para garantizar

la continuidad de la atencin sanitaria, son adems un requerimiento legal.

La ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de ordenacin de las profesiones

sanitarias (LOPS) en su ttulo I : Del ejercicio de las profesiones sanitarias

aclara lo siguiente:

a) Existir formalizacin escrita de su trabajo reflejada en una historia

clnica que tender a ser compartida entre profesionales, centros y

niveles asistenciales.

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b) La continuidad asistencial de los pacientes, tanto la de aquellos que

sean atendidos por distintos profesionales y especialistas dentro del

mismo centro, como las de quienes lo sean en diferentes niveles,

requerir en cada mbito asistencial la existencia de procedimientos,

protocolos de elaboracin conjunta e indicadores para asegurar esta

finalidad.

8.1 INFORME DE ENFERMERA AL ALTA HOSPITALARIA

Tambin se denomina informe de continuidad de cuidados, alta de

enfermera o cuidados del paciente al alta.

Para su elaboracin ser necesario realizar una valoracin de las

necesidades del paciente, atendiendo a los Patrones Funcionales de Salud de

Majory Gordon o siguiendo el modelo de las Necesidades Bsicas de Virginia

Henderson.

Para asegurar la continuidad de los cuidados , debe de cumplir los

siguientes objetivos:

- Identificar las necesidades concretas del paciente.

- Identificar las necesidades que en relacin con el enfermo tiene

su cuidador principal.

- Formar al paciente y cuidador sobre cmo realizar los

autocuidados.

- Proporcionar informacin a los profesionales de atencin

primaria.

8.2 SEGUIMIENTO DOMICILIARIO POR ATENCIN PRIMARIA

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En la actualidad, por diferentes circunstancias, la atencin especializada

atiende a una poblacin cada vez ms envejecida y con importantes y

complejas necesidades de cuidados en el domicilio familiar.

Es lo que se llama sndrome socio-sanitario que se define como el

problema de salud que se presenta en un paciente con demandas de atencin

y cuidados mltiples, tanto fsicos como sociales, en diferentes niveles

asistenciales.

El Servicio Andaluz de Salud (SAS), adaptndose a los cambios que sufre la

poblacin y a lo propuesto en el III plan Andaluz de Salud (2003-2008)

comunica que la continuidad asistencial pasa a ser el criterio clave que inspira

las estrategias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, la cual ha

desarrollado la figura de la Enfermera Gestora de Casos o Enfermera de

Enlace que pretende ser un referente para la continuidad de cuidados en cada

nivel asistencial:

Enfermera Gestora de Casos en el Hospital.

Enfermera Gestora de Casos en Atencin Primaria.

El servicio de los cuidados domiciliarios se oferta a aquellos

pacientes/familias que tienen algunos de los siguientes problemas:

- Deterioro de la movilidad.

- Dficit de autocuidado: alimentacin, higiene, bao, aseo,

- Confusin.

- Incontinencia urinario o fecal.

- Alteraciones de la integridad cutnea: heridas, lceras por

presin,

- Manejo inefectivo o incumplimiento del rgimen terapetico.

- Aislamiento social.

- Cansancio en el rol del cuidador.

- Afrontamiento familiar inefectivo.

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Recibirn la ayuda necesaria por parte de los profesionales sanitarios a los

cuales correspondan cubrir sus necesidades.

9. BIBLIOGRAFA

- Harrison: principios de medicina interna, 14 edicin. Mc Graw-

Hill. Interamericana de Espaa.1998.

- Farreras Rozman: medicina interna, 14 edicin. Ediciones

Harcourt S.A 2000.

- Valor nutritivo de los alimentos. Mxico. Grupo Noriega Editores,

1996.

- Crdoba Martnez,A. Compendio de fisiologa para ciencias de la

salud. Mxico. Mc Graw-Hill, 1994.

- Mosquera Gonzalez.J.N y P. Galds. Farmacologa para

enfermeros. Mxico. Interamericana, 1998.

- Villazn, S.A y M.H. Arenas. Nutricin enteral y parenteral.

Mxico. Mc Graw Hill, 1993.