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B O L E T Iacute N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S
Nordm 4 middot MAYO 2018Vol 9
ANTIPSICOacuteTICOS EN EL SIacuteNDROME CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
S U M A R I O
Introduccioacuten
Antipsicoacuteticos con indicacioacuten en el sd confusional y en la demencia
Seguridad de los tratamientos con antipsicoacuteticos
Presentaciones dosis y pautas Utilidad en la praacutectica cliacutenica
Datos de prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos
Bibliografiacutea
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Antipsicoacuteticos tiacutepicos o de primera generacioacuten
No todos los APS poseen indicaciones en el sd confusional y en la agitacioacuten en la demencia3 y en conjunto este grupo de APS no ofrece claras evidencias sobre su beneficio
- Haloperidol contempla la indicacioacuten para tratamiento urgente del sd confusional y de la agresividad persistente y siacutentomas psi-coacuteticos de los pacientes con demencia tipo Alzheimer o con de-mencia vascular moderada o grave siempre que haya riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a terceros Haloperidol ha demostrado ayudar a controlar la agresividad pero no otras manifestaciones neurop-siquiaacutetricas4 Revisiones de la evidencia realizadas en 2005 con APS tiacutepicos (que incluyeron dos metaanaacutelisis de 12 ensayos cliacuteni-cos maacutes dos estudios adicionales) concluyeron que en conjunto no habiacutea pruebas claras del beneficio de estos medicamentos en pacientes con demencia5 y maacutes recientemente (una revisioacuten sistemaacutetica y un metanaacutelisis) de 2018 tampoco lo respaldan para el tratamiento de la agitacioacuten debido a baja eficacia6
- Clorpromazina posee la indicacioacuten para la agitacioacuten psicomotriz en sd confusional y procesos psicogeriaacutetricos pero hay que tener presentes sus efectos anticolineacutergicos asociados
Recordamos que estos APS tiacutepicos difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en efectividad se consideran de alta potencia el haloperidol y de baja potencia la clorpromazina
Antipsicoacuteticos atiacutepicos o de segunda generacioacuten
Distintas revisiones sistemaacuteticas sobre el empleo de los APS atiacutepicos en la demencia8910 han limitado su eficacia a la agresividad de los pacientes agitados destacando los riesgos asociados de aumento de la mortalidad y un incremento del riesgo de ACV
- Risperidona es el uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que se ha mostrado efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (hasta 6 semanas) de los pacientes con demencia de tipo Alzheimer moderada o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
- Clozapina tiene autorizada la indicacioacuten en ficha teacutecnica para los tras-tornos psicoacuteticos que aparecen en el curso de la enfermedad de Parkin-son en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
- Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias tal y como consta en ficha teacutecnica13 Sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes mayores de 65 antildeos en nuestra Comunidad Autoacutenoma lo cual induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
- Otros APS atiacutepicos como olanzapina y aripiprazol tampoco estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o los trastornos de con-ducta asociados a demencia
Antipsicoacutetico Dosis mg Adaptado a las presentaciones disponibles
Haloperidol 1 mg 2 3 mg
Clorpromazina 54 mg 100
Tabla 1 Dosis equivalentes entre antipsicoacuteticos de primera generacioacuten7
INTRODUCCIOacuteNEn el anterior BOLCAN se abordoacute el tema de la adecuacioacuten de los tra-tamientos con antipsicoacuteticos (APS) concretamente ldquoAntipsicoacuteticos en la esquizofreniardquo ante su creciente utilizacioacuten tanto en el Sistema Nacional de Salud como en el Servicio Canario de la Salud1 consti-tuyendo uno de los grupos farmacoloacutegicos de mayor peso econoacutemico (en torno al 65 del total del gasto en medicamentos2)
En nuacutemero actual se abordaraacute el uso de los APS en la agitacioacuten en el contexto del siacutendrome (sd) confusional y la demencia ya que por los datos de consumo actuales se puede deducir que se estaacute produ-ciendo una utilizacioacuten fuera de las indicaciones establecidas y por periodos de tiempo maacutes allaacute de los recomendados
Por otro lado es necesario hacer hincapieacute en las recomendaciones de monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS dada la relevancia de los problemas de seguridad relacionada con estos me-dicamentos
ANTIPSICOacuteTICOS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
ANTIPSICOacuteTICOS EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
Vol 9 Nordm 2 middot SEPTIEMBRE 2017
bull OBJETIVO GENERAL ndash Adecuacioacuten de los tratamientos con antipsicoacuteticos (APS) en el
sd confusional y en la demencia
bull OBJETIVOS ESPECIacuteFICOSndash Conocer los APS con indicacioacuten para el sd confusional y la
demenciandash Conocer los datos sobre seguridad de los APS seguacuten la
patologiacutea de base y el perfil del pacientendash Adecuar la posologiacutea de los APS seguacuten patologiacutea y perfil del
pacientendash Conocer el papel de los APS en el sd confusional y la
demencia
Objetivos
bull Introduccioacuten
bull APS con indicacioacuten en el sd confusional y la demencia
bull Seguridad de los tratamientos con APS
bull Presentaciones dosis y pautas
bull Utilidad en la praacutectica cliacutenica
bull Datos de prescripcioacuten de APS en pacientes gt 75 antildeos
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Se viene constatando una creciente utilizacioacuten de APS en el SCS (como en resto del SNS) constituyendo uno
de los grupos farmacoloacutegicos de mayor peso en relacioacuten al gasto
(entorno al 65 del total del gasto en medicamentos)
Introduccioacuten
Seguacuten los datos de consumo actuales se puede deducir que
bull Se estaacuten utilizando los APS fuera de las indicaciones establecidas en FT en pacientes con sd confusional o demencia y por periodos de tiempo maacutes allaacute de los recomendados
bull Es necesaria la monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS dada la relevancia de los problemas de seguridad relacionada con estos medicamentos
Introduccioacuten
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOS
Poseen indicacion (FT) en el sd confusional o en la agitacioacuten en demencia3
bull Haloperidol para tratamiento urgente del sd confusional y de la agresividad y siacutentomas psicoacuteticos en la demencia Alzheimer o en la demencia vascular moderada o grave si hay riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a terceros Ayuda a controlar la agresividad no otras siacutentomas neuropsiquiaacutetricos4
bull Clorpromazina agitacioacuten psicomotriz en sd confusional
Los APS tiacutepicos no possen evidencias claras sobre su beneficio en demencia5 o en el sd confusional6
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOSbull Difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en
efectividad
bull Haloperidol se considera de alta potencia y clorpromazina de baja potencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull OBJETIVO GENERAL ndash Adecuacioacuten de los tratamientos con antipsicoacuteticos (APS) en el
sd confusional y en la demencia
bull OBJETIVOS ESPECIacuteFICOSndash Conocer los APS con indicacioacuten para el sd confusional y la
demenciandash Conocer los datos sobre seguridad de los APS seguacuten la
patologiacutea de base y el perfil del pacientendash Adecuar la posologiacutea de los APS seguacuten patologiacutea y perfil del
pacientendash Conocer el papel de los APS en el sd confusional y la
demencia
Objetivos
bull Introduccioacuten
bull APS con indicacioacuten en el sd confusional y la demencia
bull Seguridad de los tratamientos con APS
bull Presentaciones dosis y pautas
bull Utilidad en la praacutectica cliacutenica
bull Datos de prescripcioacuten de APS en pacientes gt 75 antildeos
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Se viene constatando una creciente utilizacioacuten de APS en el SCS (como en resto del SNS) constituyendo uno
de los grupos farmacoloacutegicos de mayor peso en relacioacuten al gasto
(entorno al 65 del total del gasto en medicamentos)
Introduccioacuten
Seguacuten los datos de consumo actuales se puede deducir que
bull Se estaacuten utilizando los APS fuera de las indicaciones establecidas en FT en pacientes con sd confusional o demencia y por periodos de tiempo maacutes allaacute de los recomendados
bull Es necesaria la monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS dada la relevancia de los problemas de seguridad relacionada con estos medicamentos
Introduccioacuten
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOS
Poseen indicacion (FT) en el sd confusional o en la agitacioacuten en demencia3
bull Haloperidol para tratamiento urgente del sd confusional y de la agresividad y siacutentomas psicoacuteticos en la demencia Alzheimer o en la demencia vascular moderada o grave si hay riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a terceros Ayuda a controlar la agresividad no otras siacutentomas neuropsiquiaacutetricos4
bull Clorpromazina agitacioacuten psicomotriz en sd confusional
Los APS tiacutepicos no possen evidencias claras sobre su beneficio en demencia5 o en el sd confusional6
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOSbull Difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en
efectividad
bull Haloperidol se considera de alta potencia y clorpromazina de baja potencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Introduccioacuten
bull APS con indicacioacuten en el sd confusional y la demencia
bull Seguridad de los tratamientos con APS
bull Presentaciones dosis y pautas
bull Utilidad en la praacutectica cliacutenica
bull Datos de prescripcioacuten de APS en pacientes gt 75 antildeos
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Se viene constatando una creciente utilizacioacuten de APS en el SCS (como en resto del SNS) constituyendo uno
de los grupos farmacoloacutegicos de mayor peso en relacioacuten al gasto
(entorno al 65 del total del gasto en medicamentos)
Introduccioacuten
Seguacuten los datos de consumo actuales se puede deducir que
bull Se estaacuten utilizando los APS fuera de las indicaciones establecidas en FT en pacientes con sd confusional o demencia y por periodos de tiempo maacutes allaacute de los recomendados
bull Es necesaria la monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS dada la relevancia de los problemas de seguridad relacionada con estos medicamentos
Introduccioacuten
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOS
Poseen indicacion (FT) en el sd confusional o en la agitacioacuten en demencia3
bull Haloperidol para tratamiento urgente del sd confusional y de la agresividad y siacutentomas psicoacuteticos en la demencia Alzheimer o en la demencia vascular moderada o grave si hay riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a terceros Ayuda a controlar la agresividad no otras siacutentomas neuropsiquiaacutetricos4
bull Clorpromazina agitacioacuten psicomotriz en sd confusional
Los APS tiacutepicos no possen evidencias claras sobre su beneficio en demencia5 o en el sd confusional6
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOSbull Difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en
efectividad
bull Haloperidol se considera de alta potencia y clorpromazina de baja potencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Se viene constatando una creciente utilizacioacuten de APS en el SCS (como en resto del SNS) constituyendo uno
de los grupos farmacoloacutegicos de mayor peso en relacioacuten al gasto
(entorno al 65 del total del gasto en medicamentos)
Introduccioacuten
Seguacuten los datos de consumo actuales se puede deducir que
bull Se estaacuten utilizando los APS fuera de las indicaciones establecidas en FT en pacientes con sd confusional o demencia y por periodos de tiempo maacutes allaacute de los recomendados
bull Es necesaria la monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS dada la relevancia de los problemas de seguridad relacionada con estos medicamentos
Introduccioacuten
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOS
Poseen indicacion (FT) en el sd confusional o en la agitacioacuten en demencia3
bull Haloperidol para tratamiento urgente del sd confusional y de la agresividad y siacutentomas psicoacuteticos en la demencia Alzheimer o en la demencia vascular moderada o grave si hay riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a terceros Ayuda a controlar la agresividad no otras siacutentomas neuropsiquiaacutetricos4
bull Clorpromazina agitacioacuten psicomotriz en sd confusional
Los APS tiacutepicos no possen evidencias claras sobre su beneficio en demencia5 o en el sd confusional6
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOSbull Difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en
efectividad
bull Haloperidol se considera de alta potencia y clorpromazina de baja potencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Seguacuten los datos de consumo actuales se puede deducir que
bull Se estaacuten utilizando los APS fuera de las indicaciones establecidas en FT en pacientes con sd confusional o demencia y por periodos de tiempo maacutes allaacute de los recomendados
bull Es necesaria la monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS dada la relevancia de los problemas de seguridad relacionada con estos medicamentos
Introduccioacuten
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOS
Poseen indicacion (FT) en el sd confusional o en la agitacioacuten en demencia3
bull Haloperidol para tratamiento urgente del sd confusional y de la agresividad y siacutentomas psicoacuteticos en la demencia Alzheimer o en la demencia vascular moderada o grave si hay riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a terceros Ayuda a controlar la agresividad no otras siacutentomas neuropsiquiaacutetricos4
bull Clorpromazina agitacioacuten psicomotriz en sd confusional
Los APS tiacutepicos no possen evidencias claras sobre su beneficio en demencia5 o en el sd confusional6
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOSbull Difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en
efectividad
bull Haloperidol se considera de alta potencia y clorpromazina de baja potencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOS
Poseen indicacion (FT) en el sd confusional o en la agitacioacuten en demencia3
bull Haloperidol para tratamiento urgente del sd confusional y de la agresividad y siacutentomas psicoacuteticos en la demencia Alzheimer o en la demencia vascular moderada o grave si hay riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a terceros Ayuda a controlar la agresividad no otras siacutentomas neuropsiquiaacutetricos4
bull Clorpromazina agitacioacuten psicomotriz en sd confusional
Los APS tiacutepicos no possen evidencias claras sobre su beneficio en demencia5 o en el sd confusional6
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOSbull Difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en
efectividad
bull Haloperidol se considera de alta potencia y clorpromazina de baja potencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
APS PRIMERA GENERACIOacuteN O TIacutePICOSbull Difieren en sus efectos adversos y potencia antipsicoacutetica pero no en
efectividad
bull Haloperidol se considera de alta potencia y clorpromazina de baja potencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
Su eficacia se ha limitado a la agresividad de los pacientes con demencia8910 destacando los riesgos asociados de incremento de la mortalidad y ACV
bull Risperidona uacutenico APS atiacutepico con indicacioacuten autorizada que ha mostrado ser efectivo en controlar la agresividad persistente51011 en el tratamiento a corto plazo (6 sem) de los pacientes con Alzheimer moderado o grave que no han respondido a medidas no farmacoloacutegicas
cuando existe riesgo de autolesioacuten o lesioacuten a otras personas3
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
APS SEGUNDA GENERACIOacuteN O ATIacutePICOS
bull Clozapina autorizada para los trastornos psicoacuteticos de la enfermedad de Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estaacutendar12
bull Quetiapina en nuestro paiacutes este faacutermaco no estaacute aprobado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencias13 sin embargo es el APS maacutes prescrito en los pacientes gt 65 antildeos en Canarias lo que induce a pensar que se estaacute utilizando sobre todo en estos casos
bull Otros APS atiacutepicos olanzapina y aripiprazol no estaacuten autorizados para el tratamiento de la psicosis o trastornos de conducta en la demencia
APS CON INDICACIOacuteN EN EL SD CONFUSIONAL Y EN LA DEMENCIA
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Incremento de la mortalidad
tanto con los APS tiacutepicos1415 como atiacutepicos16 (RA hasta del 3 en comparacioacuten con placebo) La mayor parte se han relacionado con episodios CV neumoniacutea etc tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
Efecto dosis-respuestauarrRA (35 ) en el subgrupo con dosis altas18
La asociacioacuten risperidona con furosemida se asocia a una incidencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt 75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola o con furosemida sola3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Incremento del riesgo de ACV en pacientes de edad avanzada con demencia5 (OR 213)19 Riesgo significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular que con la demencia tipo Alzheimer
Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Por estos motivos la AEMPS ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten determinados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina quetiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Sedacioacuten con haloperidol y risperidona pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
bull Efectos extrapiramidales (60)
Distoniacutea acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor22
Aparecen al principio del tratamiento son dosis dependientes y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejoran la agitacioacuten
Maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y risperidona a dosis superiores a 1 mgdiacutea5101923
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Sd neuroleacuteptico maligno de inicio repentino maacutes frecuente con los APS tiacutepicos de alta potencia3 durante la 1ordf semana de tratamiento o al aumentar la dosis
Se caracteriza por rigidez hipertermia HTA taquicardia yuarrCPK
bull Efectos anticolineacutergicos en leves (sequedad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de acomodacioacuten ocular retencioacuten urinaria (relevantes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) Sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia alucinaciones) se observa en pocos casos Maacutes frecuente en pacientes ancianos debilitados y por la administracioacuten conjunta con faacutermacos anticolineacutergicos
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos especialmente relevantes con clozapina cuya FT advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y limita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
bull Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tambieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorpromazina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de
la glucemia miocarditis (clozapina) 27 etc
SEGURIDAD DE LOS ANTIPSICOacuteTICOS
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Inicio agudo corta duracioacuten y curso fluctuante
Cliacutenica relevante
Alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 y adicionalmente otras funciones cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percepcioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivociclo suentildeo-vigilia etc)
Entidad cliacutenica mal diagnosticada el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Aparece a cualquier edad pero es maacutes frecuente en pacientes mayores con FR asociados yo comorbilidades como
bull Demencia enfermedad de Parkinson
bull Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)
bull Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria
bull Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)
bull Enfermedades CV (IC taquiarritmias angor o IAM) y cerebrovasculares (ictus)
bull Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psicotroposhellip) alcohol toacutexicos
bull Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda)
bull Hospitalizacioacuten cirugiacutea fractura de cadera (el 30 o maacutes de los pacientes hospitalizados 30 31)
bull Otros golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente
bull Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemica (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten iones (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG
bull Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegico TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
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del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vigilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional
bull Seguacuten la evidencia estariacutea indicado haloperidol3233 o risperidonaigualmente efectiva en el tratamiento del delirium34353637
bull Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas Ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
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del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Los APS solo cuando los siacutentomas son graves
bull Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC)
bull Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica
bull Por viacutea EV los efectos adversos cardiovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca
bull Por viacutea EV tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidalesuarrCPK en plasma leucocitosis mioglobinuria)3
UTILIDAD APS EN EL SD CONFUSIONAL
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Es importante distinguir entre el sd confusional y la demencia
UTILIDAD APS EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
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La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Prevalencia de la demencia en la poblacioacuten gt 65 antildeos la es del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41
bull Enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de demencias en ancianos)
bull Demencia vascular multinfarto (maacutes frecuente en HTA diabeteshellip)
bull Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP)
bull Demencia con cuerpos de Lewy
bull Demencia fronto-temporal
Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lenguaje atencioacuten cognicioacuten socialhellip) con disminucioacuten significativa de la funcionalidad e interferencia en las actividades cotidianas en comparacioacuten con etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) En el Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en estadios avanzados43
- Siacutentomas psicoloacutegicos psicoacuteticos (delirios y alucinaciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desinhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales apatiacutea o agitacioacuten alteraciones verbales y fiacutesicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Los siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD)
Con frecuencia son motivo de urgencia por presentarse estados de intensa agresividad y sufrimiento personal en el entorno del paciente
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia y existencia de enfermedades subyacentes
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere
bull Constatacioacuten del deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la presencia de SPCD (escalas o cuestionarios validados) e identificar posibles situaciones desencadenantes445845
bull Examen fiacutesico para detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de ACV signos de enf de Parkinson (rigidez de rueda dentada tembloreshellip)58
bull Estudios complementarios hemograma cribado de la deficiencia de vit B12 hipotiroidismo (TSH) EKG (prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los cuadros atiacutepicos o pacientes lt 60 antildeos) realizar puncioacuten lumbar EEG serologiacuteahellip
bull Evaluacioacuten de la medicacioacuten concomitante que posea potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (como opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos BZD) o con potencial de aumento del intervalo QT (como antiarriacutetmicos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos46)
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Tratamiento
bull En pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten indicados los APS debido al mayor riesgo de ACV y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educacioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador
bull En pacientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresividad y angustia significativa)5058 los APS podriacutean estar justificados
Previamente evaluar el contexto cliacutenico de paciente (los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten
Ademaacutes informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
En la Enf de Alzheimer y demencia vascular
Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol y risperidona (esta uacuteltima solo en la agitacioacuten y agresividad del Alzheimer)
Recordar que el riesgo de ACV es significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
Quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten para la agitacioacuten en pacientes con Alzheimer vascular o mixtas y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
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- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
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del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
En la enf de Parkinson (EP) y en la enf por Cuerpos de Lewy
las alucinaciones y delirios son manifestaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad muchas veces por sensibilidad a los antiparkinsonianos (se puede plantear una reduccioacuten de la dosis especialmente de los anticolineacutergicos)
En la enf Parkinson son posibles las reacciones graves a los APS exacerbacioacuten de la cliacutenica confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica y mayor riesgo de ACV IAM y muerte
En trastornos psicoacuteticos graves cuando ha fallado el tratamiento estaacutendar estaacuteindicada la clozapina pero puede producir agranulocitosis y debe limitarse a pacientes con recuentos leucocitarios normales que puedan ser monitorizados3 y si esto no es posible estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas que posee menos efectos adversos extrapiramidales (indicacioacuten off-label siempre en el marco del RD 10152009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales
En la enf por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas graves y potencialmente mortales53
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
En la Demencia frontotemporal (DFT)
Los APS deben considerarse como uacuteltimo recurso despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061
La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar menos efectos secundarios extrapiramidales62
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Las dosis de APS utilizadas
Al inicio del tratamiento deben ser bajas y si fuera necesario ir incrementando progresivamente hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
bull Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la necesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas
bull Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso necesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspeccioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
La duracioacuten del tratamiento con APS
bull El tratamiento debe mantenerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su interrupcioacuten a intervalos regulares
La Asociac Estadounidense de Psiquiatriacutea63 recomienda realizar intentos de disminuir o retirar los APS a los cuatro meses despueacutes del inicio del tratamiento en pacientes que respondieron a los APS y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la retirada
Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto si los siacutentomas son graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y consideran vigentes las conclusiones de la revisioacuten anterior
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la recurrencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
La retirada del APS
bull Se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente
Si se observan problemas volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
bull Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacutedas neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Monitorizacioacuten de los pacientes con APS
bull Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con demencia suele provenir del aacutembito de AE es desde AP donde se le da continuidad y supervisa el tratamiento por lo que es importante coordinar las actuaciones e incidencias que acontezcan
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacutenicamente relevantes
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos extrapiramidales bradicinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones CV hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (uarr 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
En en los tratamientos con clozapina realizar
bull Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos especialmente semanalmente durante las primeras 18 sem de tratamiento y al menos una vez cada 4 sem durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y 4 sem tras la interrupcioacuten del mismo
bull Sospechar la aparicioacuten de miocarditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taquicardia persistente en reposo (especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de IC
UTILIDAD APS EN LA DEMENCIA
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Seguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd de quetiapina por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se triplica
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
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UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
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- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
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del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personas mayores
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Los datos de prescripcioacuten (nordm envases de APS) en pacientes gt de 75 antildeos en Canarias Destaca la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Datos que no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las GPC de referencia en el sd cofusional y en la demencia
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE APS EN PACIENTES gt DE 75 ANtildeOS
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
bull Los APS para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a los que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitar tratamientos prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
CONCLUSIONES
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
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del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
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BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
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UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
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del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
2
Entre todos los efectos secundarios destacar
- Incremento de la mortalidad asociada a los pacientes con demen-cia en tratamiento con APS tiacutepicos1415 y atiacutepicos16 que supone un incremento hasta del 3 del riesgo absoluto de mortalidad en com-paracioacuten con los pacientes tratados con placebo cifras que fueron maacutes altas que las estimadas previamente (1)17 observaacutendose un efecto dosis-respuesta con un riesgo absoluto de mortalidad de un 35 en el subgrupo con dosis altas18 La mayor parte de los casos se relacionaron con episodios cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca muerte suacutebita) o infecciones (neumoniacutea) tanto en los tratamientos a corto como a largo plazo
El tratamiento de risperidona con furosemida se asocioacute a una inci-dencia auacuten mayor de mortalidad en pacientes gt75 antildeos (73) que la observada en pacientes tratados con risperidona sola (31) o con furosemida sola (41) El aumento de la mortalidad en pacientes tratados con furosemida maacutes risperidona fue observado en dos de los cuatro ensayos cliacutenicos El uso concomitante de risperidona con otros diureacuteticos (principalmente tiazidas a dosis bajas) no se asocioacute con hallazgos similares3
- Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) En ensayos controlados con placebo realizados en pacientes de edad avanzada con demencia se observoacute un aumento del riesgo de ACV (OR 213)19 Se desconoce el mecanismo de este aumento del ries-go5 El riesgo de ACV fue significativamente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular cuando se comparoacute con la demencia de tipo Alzheimer Por tanto pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con risperidona3
Por todos estos motivos la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha emitido las correspondientes notas de seguridad2021 quedando finalmente sujetos a visado de inspeccioacuten por la Direccioacuten General de Farmacia del Ministerio de Sanidad deter-minados APS (risperidona paliperidona aripiprazol olanzapina que-tiapina ziprasidona amisulprida y asenapina) en los pacientes gt75 antildeos para las indicaciones recogidas en sus fichas teacutecnicas
- Sedacioacuten presente en los tratamientos con haloperidol y risperido-na pero de mayor intensidad con clorpromazina y quetiapina
- Efectos extrapiramidales Alrededor del 60 de los pacientes tra-tados con APS tiacutepicos manifiestan alguacuten tipo de efecto adverso ex-trapiramidal cliacutenicamente significativo sobre todo de tipo agudo22 como distoniacutea (contraccioacuten espaacutestica de grupos musculares aislados) acatisia (inquietud) bradicinesia rigidez y temblor que aparecen al principio del tratamiento y suelen ser dosis dependientes
Los efectos extrapiramidales son maacutes frecuentes en los APS tiacutepicos de alta potencia como haloperidol y aparecen a dosis maacutes bajas que con las que mejora la agitacioacuten pero la risperidona tambieacuten los tiene sobre todo a dosis superiores a 1 mg al diacutea5101923
- Sd neuroleacuteptico maligno es de inicio repentino maacutes frecuente en la primera semana de tratamiento o tras haber aumentado la dosis Se caracteriza por rigidez hipertermia e inestabilidad autoacutenoma in-cluidas hipertensioacuten taquicardia y elevacioacuten de la concentracioacuten seacute-rica de la creatin-quinasa Se relaciona con los APS tiacutepicos de alta potencia3
- Efectos anticolineacutergicos en general de intensidad leve como seque-dad de boca somnolencia estrentildeimiento hipersalivacioacuten trastornos de la acomodacioacuten ocular y retencioacuten urinaria (especialmente relevan-tes en pacientes con hipertrofia prostaacutetica) relacionados sobre todo con clorpromazina clozapina y haloperidol a dosis altas24
El sd anticolineacutergico grave (confusioacuten delirium somnolencia y alu-cinaciones) se observa en pocos casos y es maacutes frecuente en pa-cientes ancianos o debilitados y por la administracioacuten conjunta con algunos faacutermacos con actividad anticolineacutergica
- Efectos hematoloacutegicos e hidroelectroliacuteticos que aunque son comu-nes en todos los APS son especialmente relevantes para la clozapina cuya ficha teacutecnica ya advierte sobre el riesgo de agranulocitosis y li-mita su uso a pacientes con recuentos leucocitarios normales y que puedan ser sometidos a una estrecha vigilancia y monitorizacioacuten25
- Otros hipotensioacuten ortostaacutetica y prolongacioacuten del intervalo QT tam-bieacuten comunes a todos los APS pero maacutes relacionado con clorproma-zina Ademaacutes taquicardia empeoramiento cognitivo2619 aumento de peso de la glucemia miocarditis (clozapina) etc27
SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIPSICOacuteTICOS
Efectos extrapiramidales
SedacioacutenIncremento de la mortalidad
Incremento del riesgo de accidente cerebrovascular
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
3
Medicamento Dosis y pautas
HaloperidolSol inyectable 5 mgmlSol oral gotas 2 mgmlComprimidos 10 mg
Tabla 2 A de conversioacuten de haloperidol de mg a sol oral gotas
Haloperidol mg
Halopetidol Nordm de gotas
01 1 gota
02 2
03 3
04 4
05 5
1 10
2 20
5 -
Sd confusional Si los siacutentomas son graves
Seguacuten la circunstancia cliacutenica puede ser administrado por VO IM o SCs Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM tiene accioacuten maacutes prolongada Por viacutea iv se recomienda monitorizacioacuten cardiaca
Dosis inicial68
En adultos (excepto ancianos) 5-10 mg6-8 h Dosis maacutexima 10 mgdiacutea
En ancianos 05-2 mg8-12 h Iniciar con la dosis maacutes baja posible si continuacutea la agitacioacuten incre-mentar gradualmente la dosis en funcioacuten de la respuesta del paciente
Dosis maacutexima en ancianos 5 mgdiacutea3
En ancianos polimedicados risperidona 1-4 mg12-24 h
Agitacioacuten psicomotriz en demencia Alzheimer
Dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias Ajustar la dosis cada 1 a 3 diacuteas Evaluar la necesidad de tratamiento continuado a las 6 semanas
Clorpromazina Sol Inyect 5 mgmlSol gotas orales 40 mgmlComprimidos 25 y 100 mg
Dosis inicial IM se administraraacuten 25 a 50 mg de clorpromazina (1-2 ampollas de 5 ml) varias veces al diacutea sin sobrepasar los 150 mgdiacuteaVO 25-50 mgdiacutea Aumentar progresivamente hasta dosis oacuteptima
Dosis de mantenimiento 75- 150 mgdiacutea repartidos en tres tomas
Dosis maacutexima 300 mgdiacuteamgdiacutea
Risperidona bull Comp 05 1 2 3 4 6 mg bull Comp flash 05 1 2 mg bull Sol oral 1 mgml
Soacutelo en cuadros de agresividad grave
Dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea Si precisa incrementar 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas
Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea
Clozapinabull Comp 25 50 100 200 mg
Dosis inicial 125 mgdiacutea (medio comprimido de 25 mg) tomado por la noche Si precisa incrementar 125 mg con un maacuteximo de dos incrementos a la semana hasta un maacuteximo de 50 mg La cantidad diaria total deberaacute tomarse en una uacutenica dosis preferiblemente por la noche
La dosis media efectiva se encuentra entre 25 mg y 375 mgdiacutea
Dosis maacutexima 50 mgdiacutea
Tabla 2 Dosis y pautas de antipsicoacuteticos en la agitacioacuten psicomotriz por Sd confusional y demencia
PRESENTACIONES DOSIS Y PAUTAS
Existen distintos tipos de APS y presentaciones para adaptar la dosis y posologiacutea al tipo de paciente y situacioacuten cliacutenica (cuadros agudos tra-tamientos de mantenimientohellip) soluciones inyectables soluciones en gotas orales y comprimidos (Dosis y pautas en Tabla 3)
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
4
UTILIDAD EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Siacutendrome confusional agudo o delirium
Se caracteriza por ser de inicio agudo corta duracioacuten y curso fluc-tuante Su cliacutenica maacutes relevante es la alteracioacuten de la atencioacuten y del nivel de conciencia28 afectando de forma adicional a otras funcio-nes cognitivas (memoria orientacioacuten pensamiento lenguaje percep-cioacuten) y no cognitivas (comportamiento psicomotor estado afectivo ciclo suentildeo-vigilia etc) Sin embargo el 40 de los casos se atribuye a otros trastornos como demencia o depresioacuten29 (Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial entre sd confusional y demencia)El sd confusional puede aparecer a cualquier edad pero es maacutes fre-cuente en pacientes mayores con factores de riesgo asociados (de-mencia accidente cerebrovascular enfermedad de Parkinson) y cuan-do se presentan comorbilidades como
- Alteraciones endocrino-metaboacutelicas y nutricionales (glucemia hidroelectrolitos)- Diarreaestrentildeimiento retencioacuten urinaria- Enfermedades inflamatorias infecciosas (respiratorias viacuteas urinariashellip)- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiacuteaca ta-quiarritmias angor o infarto agudo de miocaacuterdio) y cerebrovas-culares (ictus) - Medicamentos (anticolineacutergicos esteroides opiaacuteceos psico-troposhellip) alcohol y toacutexicos -Dolor no controlado deprivacioacuten sensorial (ceguera o sordera aguda) - Hospitalizacioacuten cirugiacutea Alrededor de 30 de los pacientes hospitalizados experimentan delirium en alguacuten momento30 las cifras maacutes altas se asocian a pacientes fraacutegiles que han sufrido una fractura de cadera o procedimientos complejos quiruacutergi-cos31- Otras golpe de calor hipotermia hipoxia hipercapnia etc
Constituye una urgencia meacutedica que requiere investigar la causa subyacente mediante la realizacioacuten de exaacutemenes y pruebas com-plementarias
- Si se sospecha enfermedad sisteacutemica hemograma bioquiacutemi-ca (glucemia TSH niveles de vit B12 tiempos coagulacioacuten io-nes (Na K Ca P Mg) perfil renal hepaacuteticohellip) Orina elemental y sedimento Gasometriacutea Rx toacuterax EKG-Si se sospecha de enfermedad neuroloacutegica examen neuroloacutegi-co TAC craneal puncioacuten lumbar y descartar procesos como la depresioacutenhellip
Utilidad de los APS en el Sd confusional agudo
Lo principal es la correccioacuten de los factores precipitantes y la pues-ta en marcha de las medidas no farmacoloacutegicas promoviendo las sensaciones de seguridad facilitando la orientacioacuten el ciclo suentildeo-vi-gilia un entorno adecuado evitando las sujeciones fiacutesicas etc
Los APS no deben utilizarse de manera rutinaria para tratar los siacuten-tomas neuropsiquiaacutetricos del sd confusional solo en los casos en los que los siacutentomas son graves Seguacuten la evidencia estariacutea indicado el tratamiento farmacoloacutegico con haloperidol3233 o con risperidona la cual se ha mostrado igualmente efectiva en el tratamiento del de-lirium34353637
Los efectos adversos extrapiramidales de ambos son similares35 y se incrementan con las dosis altas asiacute mismo ambos deben evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente27 (Tabla 3 Dosis y pautas)
Seguacuten la circunstancia cliacutenica el APS puede ser administrado por viacutea oral (VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) o subcutaacutenea (SC) en pacientes terminales Por viacutea IM y EV su potencia es el doble que por VO y la viacutea IM posee una accioacuten maacutes prolongada sin embargo la absorcioacuten puede ser erraacutetica Por viacutea EV los efectos adversos car-diovasculares (alteraciones de la conduccioacuten cardiaca taquiarritmias ventriculares) son maacutes graves y frecuentes por lo que se recomienda la monitorizacioacuten cardiaca Por esta viacutea tambieacuten son maacutes frecuentes los efectos adversos extrapiramidales (discinesia distoniacutea acatisia o parkinsonismo) y el siacutendrome neuroleacuteptico maligno (empeoramiento tras el tratamiento fiebre siacutentomas extrapiramidales CPK elevada en plasma leucocitosis alta mioglobina en orina)3
Tabla 3 Diagnoacutestico diferencial entre Sd confusional o delirium y demencia3839
Sd confusional o Delirium Demencia
Comienzo Suacutebito Gradual
Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo
Conciencia Disminuida Normal
Atencioacuten Afectada globalmente Normal salvo crisis severas
Cognicioacuten Alterada Alterada
Percepcioacuten Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Delirios Fluctuantes poco sistematizados Ausentes
Orientacioacuten Disminuida Disminucioacuten gradual
Actividad psicomotriz Aumentada disminuida o mixta Normal
DemenciaEs importante distinguir entre el sd confusional y la demencia En la poblacioacuten mayor de 65 antildeos la prevalencia de la demencia es
del 5-14940
Entre los principales siacutendromes demenciales41 la enfermedad de Alzheimer (EA) (el 60-80 de las demencias en pacientes ancianos) demencia vascular multiinfarto (maacutes frecuente en pacientes con HTA diabeteshellip) demencia con cuerpos de Lewy demencia fronto-tempo-ral y demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Si bien la causa de la demencia con frecuencia es mixta especialmente a medida que las enfermedades progresan con la edad
La cliacutenica caracteriacutestica de la demencia cursa con
bull Deterioro cognitivo (alteracioacuten del aprendizaje memoria lengua-je atencioacuten compleja alteracioacuten perceptual-motora o de la cognicioacuten social) Todo ello debe producir una disminucioacuten significativa de la funcionalidad del paciente y una interferencia en sus actividades coti-dianas en comparacioacuten a etapas anteriores de su vida42
bull Siacutentomas psicoloacutegicos conductuales (SPCD) que en la demencia de tipo Alzheimer pueden afectar hasta el 90 de los pacientes en los estadios maacutes avanzados de la enfermedad43 y con frecuencia son motivo de urgencia meacutedica por poder presentarse estados de intensa agresividad y de sufrimiento personal y en el entorno del paciente
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
5
- Siacutentomas psicoloacutegicos siacutentomas psicoacuteticos (delirios y alucina-ciones) labilidad emocional ansiedad irritabilidad euforia desi-nhibicioacuten etc
- Siacutentomas conductuales como apatiacutea o inquietud agitacioacuten comportamiento psicomotriz aberrante alteraciones verbales y fiacute-sicas actitud inapropiada trastornos de la conducta alimentaria del suentildeo etc que se presentan en cualquier fase de la enfer-medad y que suelen progresar con el tiempo
Los SCPD emergentes pueden ser expresioacuten de un sd confusional en un contexto de demencia e indicar la existencia de enfermedades subyacentes que deben ser diagnosticadas y tratadas
La aproximacioacuten diagnoacutestica de la demencia requiere la constatacioacuten del deterioro cognitivo y la identificacioacuten del subtipo etioloacutegico subya-cente por la importancia en el abordaje terapeacuteutico valorando4458
- La informacioacuten proporcionada por familiares o cuidadores sobre el curso evolutivo de los cambios cognitivos y de conducta
- El deterioro de la funcioacuten cognitiva el tipo de demencia y la pre-sencia de SPCD que deben ser evaluadas y monitorizadas (con el uso de escalas o cuestionarios validados seguacuten recursos experiencia y disponibilidad) e identificadas posibles situaciones desencadenantes45
- El examen fiacutesico dirigido a detectar deacuteficits neuroloacutegicos focales sugestivos de accidentes cerebrovasculares signos de la enfermedad de Parkinson (rigidez de las ruedas dentadas y o temblores anoma-liacuteas o ralentizacioacuten de la marchahellip) etc58
- Los estudios complementarios como hemograma completo cri-bado de la deficiencia de B12 de hipotiroidismo (TSH) EKG (para detectar prolongacioacuten de QT arritmiashellip) Los pacientes con cuadros atiacutepicos o los maacutes joacutevenes (lt60 antildeos) pueden beneficiarse de estu-dios maacutes exhaustivos (puncioacuten lumbar EEG pruebas seroloacutegicashellip)
- La medicacioacuten concomitante con potencial en la alteracioacuten de la cognicioacuten (opioides anticolineacutergicos antipsicoacuteticos benzodiazepinas) y con potencial de aumento del intervalo QT como antiarriacutetmicos an-tibioacuteticos macroacutelidos antidepresivos triciacuteclicos etc46
Utilidad de los APS en la demencia
- En los pacientes con siacutentomas leves o moderados no estaacuten in-dicados los APS debido al mayor riesgo de eventos cerebrovascu-lares y muerte En estos casos estaacute recomendado el tratamiento no farmacoloacutegico basado en medidas supervisadas como la educa-cioacuten en el manejo conductual de las habilidades de comunicacioacuten y en el soporte al cuidador que han parecido reducir la agitacioacuten de los pacientes en determinados aacutembitos Aunque la falta de recursos puede dificultar las intervenciones en domicilio del paciente ya que se requieren abordajes individualizados la capacitacioacuten del personal sanitario y de los cuidadores y la colaboracioacuten de todos los agentes implicados en su implantacioacuten4849
- La indicacioacuten de los APS en la demencia estaacute justificada en pa-cientes con sintomatologiacutea grave (psicosis yo agitacioacuten con agresivi-dad y angustia significativa)5058
- Previamente a la instauracioacuten del tratamiento con APS debe haberse evaluado el contexto cliacutenico de paciente (especialmente los factores de riesgo vascular) y los potenciales efectos adversos de la medicacioacuten Ademaacutes se debe informar al paciente o cuidador sobre los posibles beneficios y riesgos del tratamiento
- Los APS con indicacioacuten para el tratamiento de la agitacioacuten por demencia3 son haloperidol (en demencia de la Enf de Alzheimer y demencia vascular) y risperidona (uacutenico APS atiacutepico autorizado en Espantildea para su uso en la agitacioacuten y agresividad en la demencia de la Enf de Alzheimer) Recordar que el riesgo de ACV es significativa-mente mayor en pacientes con demencia mixta o vascular comparado con la demencia de tipo Alzheimer
La quetiapina no tiene aprobada la indicacioacuten en pacientes con de-mencia tipo Alzheimer vascular o mixtas con agitacioacuten y posee una evidencia en teacuterminos de eficacia muy limitada5152 Ademaacutes hay que tener en cuenta que en las uacuteltimas revisiones y metanaacutelisis ha de-mostrado una eficacia menor siendo insuficiente para realizar una recomendacioacuten cliacutenica en firme Ninguna de las Guiacuteas mencionadas anteriormente recomiendan su uso en este contexto
En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la enfermedad por Cuerpos de Lewy las alucinaciones y delirios visuales son mani-festaciones frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad en parte por la sensibilidad a los efectos secundarios neuropsiquiaacutetri-cos de los medicamentos antiparkinsonianos Si bien suspender estos faacutermacos no es una opcioacuten factible para estos pacientes se puede plantear una reduccioacuten de la dosis (especialmente de los anticolineacutergicos) En este tipo de pacientes existe la posibili-dad de reacciones graves a los APS que incluyen la exacerbacioacuten del parkinsonismo confusioacuten disfuncioacuten autonoacutemica asiacute como las complicaciones ya mencionadas asociadas a los APS mayor riesgo de accidente cerebrovascular infarto de miocardio y muer-te lo que limita su utilidad Los pacientes con enfermedad por Cuerpos de Lewy pueden ser especialmente sensibles a los APS y experimentar reacciones adversas idiosincraacutesicas y potencialmen-te mortales53
En trastornos psicoacuteticos graves que aparecen en el curso de la en-fermedad de Parkinson cuando haya fallado el tratamiento estaacuten-dar estaacute indicada la clozapina (medicamento de especial control meacutedico) Sin embargo es un faacutermaco que puede producir agranu-locitosis y su uso debe limitarse a pacientes con recuentos leuco-citarios normales y que puedan ser monitorizados regularmente3 Como alternativa cuando no sea posible la monitorizacioacuten semanal de sangre estaacute avalado por algunos estudios545556 y guiacuteas praacutectica cliacutenica575859 la utilizacioacuten de quetiapina a dosis bajas (indicacioacuten off-label) que posee menos efectos adversos extrapiramidales y siempre en el marco del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-ciones especiales
En la Demencia frontotemporal (DFT) los APS deben considerar-se como uacuteltimo recurso y despueacutes de intentar modificaciones de conducta y otras alternativas farmacoloacutegicas al ser estos pacientes particularmente vulnerables a los efectos extrapiramidales de los APS tiacutepicos y la risperidona6061 La quetiapina como en el caso anterior auacuten si tener recogida esta indicacioacuten se contempla por producir un antagonismo moderado del receptor D2 y causar me-nos efectos secundarios extrapiramidales62
- Las dosis de APS utilizadas al inicio del tratamiento deben ser ba-jas y si fuera necesario podriacutean irse incrementando progresivamente en caso necesario hasta llegar a la dosis miacutenima efectiva3 (Tablas 2)
Haloperidol dosis inicial 05 a 5 mgdiacutea vo divididas en 1 o 2 tomas diarias ajustando la dosis cada 1 a 3 diacuteas y evaluar la ne-cesidad de continuar el tratamiento a las 6 semanas Risperidona dosis inicial 025 mg dos veces al diacutea e incrementar en caso ne-cesario 025 mg dos veces al diacutea cada 2 diacuteas Dosis oacuteptima 05 mg dos veces al diacutea Algunos pacientes hasta 1 mg dos veces al diacutea Dosis superiores a 2 mg se asocian a una mayor frecuencia de parkinsonismo sin mejorar el control de los siacutentomas conductuales (en personas mayores de 75 antildeos se precisa el visado de Inspec-cioacuten de Farmacia)
Si la respuesta no es la adecuada considerar realizar los ajustes de dosis yo valorar otras alternativas terapeacuteuticas
- La duracioacuten del tratamiento con APS El tratamiento debe mante-nerse soacutelo si los beneficios son evidentes y debe intentarse su inter-rupcioacuten a intervalos regulares La Asociacioacuten Estadounidense de Psi-quiatriacutea63 recomienda que se realicen intentos de disminuir yo retirar la terapia antipsicoacutetica dentro de los cuatro meses despueacutes del inicio
6
del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
8
21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
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del tratamiento en aquellos pacientes que respondieron a la medi-cacioacuten y que no tienen antecedentes de recaiacuteda con la disminucioacuten progresiva de la misma Una revisioacuten Cochrane 2013 concluye que los APS podriacutean retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de pacientes con siacutentomas maacutes graves64 y aunque una revisioacuten posterior refiere que no hay evidencias que la retirada sea mejor que la continuacioacuten tambieacuten reconoce que sus conclusiones se basan en pocos estudios o subgrupos pequentildeos y que se requieren maacutes pruebas sobre los beneficios y dantildeos asociados con la retirada del APS en los pacientes con demencia y siguen considerando vigentes las conclu-siones generales de la revisioacuten anterior del 201365
Solo estariacutea justificada la continuidad del tratamiento ante la re-currencia de los siacutentomas graves tras los intentos de retirada o en los pacientes con antecedentes neuropsiquiaacutetricos severos636466
La retirada del APS se realiza disminuyendo la dosis un 25-50 cada dos semanas evaluando la respuesta del paciente Si se ob-servan problemas se debe volver a la dosis previa e intentar una reduccioacuten maacutes paulatina de un 10 a intervalos mensuales
Recordar que la utilizacioacuten de APS durante largos periacuteodos de tiempo estaacute asociada a un mayor riesgo de deterioro cognitivo caiacute-das neumoniacuteas por aspiracioacuten67 eventos cerebrovasculares19 y a un incremento del riesgo de mortalidad141516
Monitorizacioacuten de los pacientes en tratamiento con APS
Aunque el origen del tratamiento con APS en los pacientes con de-mencia suele provenir del aacutembito de Atencioacuten Especializada es con frecuencia desde Atencioacuten Primaria donde se le da continuidad al tratamiento y se supervisa al paciente en un contexto global por lo
que es importante coordinar las actuaciones para el control de las incidencias que acontezcan
Se deben evaluar y registrar los cambios y los efectos adversos cliacuteni-camente relevantes especialmente
bull La excesiva sedacioacuten yo empeoramiento cognitivo
bull Los trastornos del movimiento de origen extrapiramidal bradi-cinesia temblor rigidez acatisiahellip
bull Los efectos anticolineacutergicos
bull Las alteraciones metaboacutelicas peso perfil gluceacutemico y lipiacutedico
bull Las alteraciones cardiovasculares hipotensioacuten arritmias u otras alteraciones electrocardiograacuteficas como prolongacioacuten del intervalo QT (si excede los 500 mm)
bull Los cambios hematoloacutegicos y electroliacuteticos como hipopotase-mia e hipomagnesemia ya que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares
Realizar recuentos leucocitarios y de neutroacutefilos perioacutedicos es-pecialmente en los pacientes en tratamiento con clozapina se-manalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante el tiempo que continuacutee el tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupcioacuten del mismo
En los tratamientos con clozapina sospechar la aparicioacuten de mio-carditis o cardiomiopatiacutea en pacientes que experimentan taqui-cardia persistente en reposo (especialmente en los primeros dos meses de tratamiento) yo palpitaciones arritmias dolor toraacutecico y signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca
DATOS DE PRESCRIPCIOacuteN DE ANTIPSICOacuteTICOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 ANtildeOSSeguacuten la base de datos FARMACANARIAS la ddd por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina permanece relativamente constante de los 50 a los 74 antildeos (4 DHD) y a partir de los 75 antildeos la DHD se incrementa hasta llegar a triplicarse No ocurre asiacute con las DHD de risperidona que sufre minimas variaciones incluso en personsa mayores (Graacuteficos 1 y 2)
Graacutefico 1 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de quetiapina (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
Graacutefico 2 Dosis diaria definida por cada 1000 habitantes diacutea (DHD) de risperidona (Base de datos Farmacanarias Diciembre 2017)
QUETIAPINA DHD Y EDAD
RISPERIDONA DHD EDAD
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1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
7
1 Informe Ministerio de Sanidad y Politica Social Agencia Espantildeola de los Medicamentos y Productos Sanitarios Utilizacioacuten de antipsicoacuteticos en espantildea (1992-2006)2 Base de datos Farmacanarias3 AEMPS CIMA Fichas teacutecnicas httpswwwaempsgobescimainicialdo4 Lonergan E Luxenberg J Colford J Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Data-base Syst Rev 20025 Sink KM Holden KF Yaffe K Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia a review of the evidence JAMA 2005 2935966 Kongpakwattana K Swangjit R Tawankanjanachot I Bell JS Hilmer SN Chaiyakunapruk N Br J Pharmacological treatments for alleviating agitation in dementia A systematic review and network meta-analysis Clin Pharmacol 2018 Apr 10 doi 101111bcp136047 Andreasen NC Pressler M Nopoulos P Miller D Ho BC (2010) Antipsychotic dose equiva-lents and dose-years a standardized method for comparing exposure to different drugs Biol Psychiatry 67(3) 255-628 Carson S McDonagh MS Peterson KA systematic review of the efficacy and safety of atypi-cal antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia Journal of the American Geriatrics Society 2006 54(2) 354-3619 Ruelaz A Maglione M Bagley S Suttorp M Hu J-H Ewing B Wang Z Timmer M Sultzer D Shekelle PG Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults A Systematic Review and Metaanalysis JAMA 2011 306(12) 1359-69 10 Lee PE Gill SS Freedman M Bronskill SE Hillmer MP Rochon PA Atypical antipsychotics
drugs in the treatment of behavioural and psychological symptomos of dementia systematic review BMJ 2004 10 329 (7457)7511 Ballard C Waite J The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggres-sion and psychosis in Alzheimerrsquos disease Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) CD00347612 Ficha teacutecnica clozapina AEMPS CIMA13 Ficha Teacutecnica Quetiapina AEMPS CIMA14 FDA Information for healthcare professionals conventional antipsychotics 616200815 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios Notas Informativas 2008 Anti-psicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia16 AEMPS Nota Informativa 2004 Nuevos datos de seguridad sobre los antipsicoacuteticos olan-zapina y resperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia17 Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia meta-analysis of randomized placebo-controlled trials JAMA 2005 294193418 Maust DT Kim HM Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 2015 7243819 Schneider LS Tariot PN Dagerman KS Davis SM Hsiao JK Ismail MS et al Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimeracutes Disease N Engl J Med 2006 355 1525-38 20 AEMPS Nota informativa 2004 ldquoRisperidona riesgo de episodios isqueacutemicos cerebrales en pacientes con demencia Restriccioacuten de las condiciones de usordquo
BIBLIOGRAFIacuteA
CONCLUSIONES
bull Los antipsicoacuteticos para el tratamiento de la agitacioacuten de los pacientes con demencia se deben restringir a pacientes que no responden a medidas no farmacoloacutegicas o cuando los siacutentomas sean muy graves y con riesgo de autolesioacuten o de lesioacuten a terceros
bull Utilizar aquellos que tengan la indicacioacuten a las dosis y tiempos recomendados evitando tratamientos demasiado prolongados
bull Evaluar perioacutedicamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos
Los datos de prescripcioacuten- dispensacioacuten de antipsicoacuteticos en pacientes mayores de 75 antildeos en Canarias (Graacutefico 3) no se corresponden con las indicaciones ni con las recomendaciones de las guiacuteas de referencia en el sd cofusional y en la demencia Destacando la quetiapina como el APS maacutes prescrito en este grupo de edad
Graacutefico 3 Prescripcioacuten de antipsicoacuteticos en mayores de 75 antildeos (Comunidad Canaria Periodo enero-diciembre 2017)
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
47 Corbett A Burns A Ballard C Donrsquot use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia BMJ 2014 349g642048 Livingston G Kelly L Lewis-Holmes E et al A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia Health Technol Assess (Rockv) 2014 18 1ndash25649 Kolanowski A Fick D Frazer C Penrod J Itrsquos about time use of nonpharmacological interventions in the nursing home J Nurs Scholarsh 2010 42 214ndash2250 Reus VI Fochtmann LJ Eyler AE Hilty DM Horvitz-Lennon M Jibson MD Lopez OL Mahoney J Pasic J Tan ZS Wills CD Rhoads R Yager J The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 May173(5)543-651 Sultzer DL Davis SM Tariot PN Dagerman KS Lebowitz BD Lyketsos CG Rosenheck RA Hsiao JK Lieberman JA Schneider LS CATIE-AD Study Group Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimerrsquos disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 Jul165(7)844-54 52 Paleacu D Barak Y Mirecky I Mazeh D Quetiapine treatment for behavioural and psycho-logical symptoms of dementia in Alzheimerrsquos disease patients a 6-week double-blind placebo-controlled study Int J Geriatr Psychiatry 2008 Apr23(4)393-40053 Rodnitzky RL Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease UpToDate 201754 Fernandez HH Trieschmann ME Burke MA Friedman JH Quetiapine for psychosis in Parkinsonrsquos disease versus dementia with Lewy bodies J Clin Psychiatry 200263(6)51355 Bloomfield K et al ldquoUse of antipsychotic medications in patients with Parkinsonrsquos disease at Auckland City Hospitalrdquo Internal medicine journal 427 (2012) e151-e15656 Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuoleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65 Suppl 11 16-2257 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enferme-dad de Parkinson Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2014 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS58 Parkinsonrsquos disease in adults NICE guideline (NG71) 2017 niceorgukguidanceng7159 Miyasaki JM Shannon K Voon V et al Practice parameter evaluation and treatment of depression psychosis and de-mentia in Parkinson disease (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neuro Neurology 2007 Jan 268(1)8160 Kerssens CJ Pijnenburg YA Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal de-mentia Eur J Neurol 200815(2)11161 Pijnenburg YA Sampson EL Harvey RJ Fox NC Rossor MN Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration Int J Geriatr Psychiatry 200318(1)6762 Suzee E Lee MD Bruce L Miller MD UpToDate Frontotemporal dementia Treatment Section Literature review current through 201863 The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 1735 May 2016 httppsychiatryonlineorgdoibook101176appibooks978089042680764 Declercq T Petrovic M Azermai M Vander SR De Sutter AI van Driel ML et al Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 20133CD00772665 Van Leeuwen E Petrovic M van Driel M De Sutter A Vander Stichele R Declercq T amp Christiaens T (2018) Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database of Systematic Reviews66 Patel AN Lee S Andrews HF et al Prediction of Relapse After Discontinuation of Antip-sychotic Treatment in Alzheimerrsquos Disease The Role of Hallucinations Am J Psychiatry 2017 17436267 Chahine L Acar D Chemali Z The elderly safety imperative and antipsychotic usage Harv Rev Psychiatry 201018158-17268 Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 6ordf edicioacuten Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Junio de 2016
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
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21 AEMPS Nota informativa 2008 Antipsicoacuteticos claacutesicos y aumento de mortalidad en pa-cientes ancianos con demencia Disponible en httpwwwaempsesactividadalertasusoHu-manoseguridadNI 2008-19 antipsicoticoshtm22 Casey DE Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia Schizophr Res 19914(2)109-2023 Ballard CG Gauthier S Cummings JL Brodaty H Grossberg GT Robert Ph Lyketsos CG Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease Nat Rev Neurol 2009 5 245-5524 BOLCAN Vol 4 nordm 3 Seguridad en la prescripcioacuten del paciente croacutenico polimedicado25 Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimerrsquos disease and other demen-tias Second edition Arlington VA (US) American Psychiatric Association 200726 Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions A systematic review Stockholm (Swe-den) The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 200827 UpToDate Antipsicoacuteticos Literature review current through Oct 2017 httpswwwup-todatecomcontentsimageimageKey=PSYCH2F82533amptopicKey=PSYCH2F14773ampsource=see_link28 American Psychiatric Association DSM-5 Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de los Trastor-nos Mentales 5a ed Editorial Meacutedica Panamericana (2014)29 Marcantonio E Ta T Duthie E Resnick NM Delirium severity and psychomotor types their relationship with outcomes after hip fracture repair J Am Geriatr Soc 200250(5)85030 Rushing JT Foreman MD Palmer RM Pompei P Inouye SK Does delirium contribute to poor hospital outcomes A three-site epidemiologic study Gen Intern Med 199813(4)23431 Dyer CB Ashton CM Teasdale TA Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studies Arch Intern Med 1995155(5)46132 Francis J Uptodate Delirium and acute confusional states Prevention treatment and prognosis 201833 Gilchrist NA Asoh I Greenberg B Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium J Intensive Care Med 2012 2735434 Parellada E Baeza I de Pablo J Martiacutenez G Risperidone in the treatment of patients with delirium J Clin Psychiatry 2004 6534835 Lonergan E Britton AM Luxenberg J Wyller T Antipsychotics for delirium Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007 CD00559436 Campbell N Boustani MA Ayub A et al Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review J Gen Intern Med 2009 2484837 Pelland C Trudel JF [Atypical antipsychotic efficacy and safety in managing delirium a systematic review and critical analysis] Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 Jun7(2)109-19 38 Lipowski ZJ Delirium acute status New York Oxford University Press 199039 Francis J Martin D Kapoor WN A prospective study of delirium in hospitalizad elderly JAMA 1990 113 941-840 Molinuevo JL Pentildea-Casanova J Grupo de estudio de neurologiacutea de la conducta y demen-cias Guiacutea oficial para la praacutectica cliacutenica en demencias conceptos criterios y recomendacio-nes Barcelona Sociedad Espantildeola de Neurologiacutea (SEN) 2009 Guiacutea Nordm 841 Knopman DS Boeve BF Petersen RC Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment dementia and major subtypes of dementia Mayo Clin Proc 200378(10)129042 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) American Psychiatric Association Arlington 201343 Cerejeira J Lagarto L Mukaetova-Ladinska EB Behavioral and psychological symp-toms of dementia Frontiers in Neurology 2012 Vol 3 Article 73 44 Press D Alexander M Management of neuropsychiatric symptoms of dementia UpTo-Date 2017 45 Boada M Taacuterraga L Modinos G Loacutepez O L amp Cummings J L (2005) Neurop-sychiatric inventory-nursing home version (NPI-NH) Spanish validation Neurologia (Barcelo-na Spain) 20(10) 665-67346 Celaya MC Martiacutenez J Medicamentos y prolongacioacuten del intervalo QT Boletiacuten de Informa-cioacuten Farmacoterapeacuteutica de Navarra Volumen 21 Nuacutem 1 gener-marccedil 2013
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mariacutea Altabas Betancor Nuria Ruiz Lavilla Norberto Rodriacuteguez Espinosa Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Fidelina de la Nuez Viera Aacutengela Martiacuten Morales
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farma-ceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora