Sindrome Confusional AgudoSindrome Confusional Agudo (Delirium)(Delirium)

Manejo terapéuticoManejo terapéutico

- El delirium es una - El delirium es una urgencia médicaurgencia médica

- El manejo terapéutico es integral y El manejo terapéutico es integral y dinámicodinámico

- La mayor parte de los casos de La mayor parte de los casos de delirium delirium son de origen multifactorialson de origen multifactorial

Cuatro pilares de manejo:Cuatro pilares de manejo:

- evaluar la causa- evaluar la causa

- control de síntomas psiquiátricos- control de síntomas psiquiátricos

- prevenir complicaciones- prevenir complicaciones

- proveer nutrientes necesarios - proveer nutrientes necesarios durante el deliriumdurante el delirium

Intervenciones no farmacológicasIntervenciones no farmacológicas

Intervención farmacológicaIntervención farmacológica

- Antipsicóticos T y AT- Antipsicóticos T y AT- Benzodiazepinas- Benzodiazepinas- Otros agentes- Otros agentes

PrevenciónPrevención

- Identificar pacientes en riesgo.- Identificar pacientes en riesgo.

- Corregir ritmos circadianos, limitar - Corregir ritmos circadianos, limitar contención contención

física y deprivación sensitiva.física y deprivación sensitiva.

- Evaluación cognitiva.- Evaluación cognitiva.

- Entrenamiento de personal de - Entrenamiento de personal de enfermería, enfermería,

asesoramiento psicogeriátrico.asesoramiento psicogeriátrico.

- Manejo del dolor.- Manejo del dolor.

- Soporte psicológico preoperatorio.- Soporte psicológico preoperatorio.

PrevenciónPrevención

- Combatir etiología desencadenante.- Combatir etiología desencadenante.

- Haloperidol? (fractura de cadera).- Haloperidol? (fractura de cadera).

- Chequeo médico contínuo y vigilancia.- Chequeo médico contínuo y vigilancia.

- Contención física si el caso lo requiere.- Contención física si el caso lo requiere.

- Contacto con acompañantes y familiares.- Contacto con acompañantes y familiares.

- Mantener estimulación: calendarios y relojes - Mantener estimulación: calendarios y relojes

visibles, TV y estimulación auditiva.visibles, TV y estimulación auditiva.

- Proveer adecuada iluminación.- Proveer adecuada iluminación.

- Psicoeducación familiar y al paciente.- Psicoeducación familiar y al paciente.

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas

- No existen medicaciones aprobadas para - No existen medicaciones aprobadas para tto.tto.

-Los antipsicóticos son agentes de primera Los antipsicóticos son agentes de primera línea:línea:

- Haloperidol en dosis bajas (<3 mg/día), Haloperidol en dosis bajas (<3 mg/día), Risperidona, Quetiapina y Olanzapina Risperidona, Quetiapina y Olanzapina tienen tienen igual efectividad clínica.igual efectividad clínica.

- Haloperidol en dosis altas se asocia con Haloperidol en dosis altas se asocia con mayor mayor frecuencia de efectos colateralesfrecuencia de efectos colaterales

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas

Dosis de inicio:Dosis de inicio:

- Risperidona 0,25 mg 2 veces/día- Risperidona 0,25 mg 2 veces/día- Quetiapina 12,5 mg 1 vez/día- Quetiapina 12,5 mg 1 vez/día- Olanzapina 2,5 a 5 mg 1 vez/día- Olanzapina 2,5 a 5 mg 1 vez/día

Tener en cuenta monitoreo cardiológico (QT) y Tener en cuenta monitoreo cardiológico (QT) y alertas FDAalertas FDA

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas

Benzodiazepinas:Benzodiazepinas:

- Recomendación principal para delirium asociado Recomendación principal para delirium asociado a abstinencia alcohólica, benzodiazepínica o de a abstinencia alcohólica, benzodiazepínica o de barbitúricos.barbitúricos.

- No se reomiendan en delirium de causa no No se reomiendan en delirium de causa no conocida.conocida.

- Lorazepam en dosis de 0,5 mg cada 8 horas EV Lorazepam en dosis de 0,5 mg cada 8 horas EV lento, inicialmente.lento, inicialmente.

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas

Otros agentes:Otros agentes:

- Anestésicos: pacientes con delirium Anestésicos: pacientes con delirium intratableintratable

- Acido Valproico: uso en paciente con Acido Valproico: uso en paciente con delirium delirium post convulsionespost convulsiones

- Tiamina (100 mg/día, EV) y ácido fólico Tiamina (100 mg/día, EV) y ácido fólico (1 mg/día, VO) en delirium asociado a (1 mg/día, VO) en delirium asociado a abstinencia alcohólicaabstinencia alcohólica

Tratamiento de las Urgencias Tratamiento de las Urgencias producidas por el producidas por el

Sindrome DemencialSindrome Demencial

Motivos de consulta más frecuentes:Motivos de consulta más frecuentes:

Agitación psicomotrizAgitación psicomotriz

IrritabilidadIrritabilidad

Auto y heteroagresividad verbal y/o físicaAuto y heteroagresividad verbal y/o física

Alteraciones sensoperceptualesAlteraciones sensoperceptuales

Trastornos del sueño con agitaciónTrastornos del sueño con agitación

VagabundeoVagabundeo

Inhibición psicomotríz (mutismo, negación a Inhibición psicomotríz (mutismo, negación a recibir recibir alimentos y falta de aseo personal)alimentos y falta de aseo personal)

EuforiaEuforia

Abordaje farmacológico de la Abordaje farmacológico de la AgitaciónAgitación

Cuando las intervenciones conductuales Cuando las intervenciones conductuales no bastan, la medicación se halla no bastan, la medicación se halla indicada. indicada.

Se debe considerar la farmacocinética Se debe considerar la farmacocinética geriátrica, en cuanto a absorción, geriátrica, en cuanto a absorción, distribución, eliminación, neuroquímica y distribución, eliminación, neuroquímica y cambios cerebrales seniles.cambios cerebrales seniles.

Debemos conocer que hay fármacos Debemos conocer que hay fármacos ansiogénicos para evitar las interacciones:ansiogénicos para evitar las interacciones:

- Estimulantes: cafeína, anfetaminas, etc.- Estimulantes: cafeína, anfetaminas, etc.

- Antiinflamatorios: no corticoideos y - Antiinflamatorios: no corticoideos y

corticoideoscorticoideos

- - AminofilinaAminofilina

- Epinefrina- Epinefrina

- Anticolinérgicos- Anticolinérgicos

- Antidepresivos- Antidepresivos

- Situaciones de abstinencia al alcohol, tabaco - Situaciones de abstinencia al alcohol, tabaco

y psicofármacosy psicofármacos

Antipsicóticos clásicos o típicos:Antipsicóticos clásicos o típicos:

1. 1. HaloperidolHaloperidol:: su eficacia, seguridad y su eficacia, seguridad y manejo lo configuran como un fármaco de manejo lo configuran como un fármaco de gran utilidad. Sus presentaciones en solución gran utilidad. Sus presentaciones en solución oral y también parenteral facilitan su manejo. oral y también parenteral facilitan su manejo. Una pauta de inicio eficaz puede ser la Una pauta de inicio eficaz puede ser la administración de 10 a 20 gotas (1.5 a 2 mg), administración de 10 a 20 gotas (1.5 a 2 mg), en dosis única e ir aumentando, según en dosis única e ir aumentando, según necesidad hasta un máximo de 30 a 35 gotas.necesidad hasta un máximo de 30 a 35 gotas.

La limitación de su uso en los pacientes La limitación de su uso en los pacientes con demencia está determinada por la con demencia está determinada por la frecuente aparición de los efectos frecuente aparición de los efectos extrapiramidales.extrapiramidales.

Antipsicóticos clásicos o típicos:Antipsicóticos clásicos o típicos:

2. 2. Clorpromazina, Levomepromazina y Tioridazina:Clorpromazina, Levomepromazina y Tioridazina:

fueron hasta hace unos años neurolépticos muy usados en fueron hasta hace unos años neurolépticos muy usados en el tratamiento de las patologías psiquiátricas de la el tratamiento de las patologías psiquiátricas de la demencia, por su poder sedativo. Hoy en día son fármacos demencia, por su poder sedativo. Hoy en día son fármacos de segunda o tercera elección, por sus efectos adversos de de segunda o tercera elección, por sus efectos adversos de tipo anticolinérgico y las posibles consecuencias de la tipo anticolinérgico y las posibles consecuencias de la hipotensión ortostática. hipotensión ortostática.

Actualmente, se restringe el uso a la levomepromazina, Actualmente, se restringe el uso a la levomepromazina, comenzando con dosis de 2 mg, vía oral, hasta alcanzar un comenzando con dosis de 2 mg, vía oral, hasta alcanzar un máximo de 25 mg/día.máximo de 25 mg/día.

Antipsicóticos atípicos:Antipsicóticos atípicos:

En general, presentan una menor En general, presentan una menor incidencia de efectos extrapiramidales y incidencia de efectos extrapiramidales y anticolinérgicos, relativa eficacia y anticolinérgicos, relativa eficacia y buena tolerabilidad. buena tolerabilidad.

1.1. Zuclopentixol:Zuclopentixol: es potente y produce una es potente y produce una sedación rápida. Sin embargo, está sedación rápida. Sin embargo, está limitado por sus intensos efectos limitado por sus intensos efectos extrapiramidales y la alteración del extrapiramidales y la alteración del estado de alerta. estado de alerta.

La dosis recomendada en estos La dosis recomendada en estos

pacientes es entre 5 y 10 mg/día, pacientes es entre 5 y 10 mg/día, pudiendo fraccionarse con la pudiendo fraccionarse con la presentación en solución oral.presentación en solución oral.

2. 2. Clozapina:Clozapina: posee una elevada eficacia y es útil posee una elevada eficacia y es útil en pacientes que no responden a neurolépticos en pacientes que no responden a neurolépticos clásicos. clásicos.

El bajo potencial extrapiramidal hace que pueda El bajo potencial extrapiramidal hace que pueda ser un fármaco de primera o segunda elección ser un fármaco de primera o segunda elección en pacientes parkinsonianos. en pacientes parkinsonianos.

Su gran limitación es la posibilidad de producir Su gran limitación es la posibilidad de producir agranulocotosis, que obliga a controles agranulocotosis, que obliga a controles sanguíneos regulares y frecuentes. Las dosis sanguíneos regulares y frecuentes. Las dosis útiles en estos casos, varían entre 25 y 100 útiles en estos casos, varían entre 25 y 100 mg/día.mg/día.

3. 3. Olanzapina:Olanzapina: neuroléptico atípico de neuroléptico atípico de perfil sedativo. perfil sedativo.

Eficaz en dosis entre 2.5 y 10 mg/día, en Eficaz en dosis entre 2.5 y 10 mg/día, en una única administración nocturna. una única administración nocturna.

Por su escasa actividad extrapiramidal Por su escasa actividad extrapiramidal es útil en pacientes con demencia por es útil en pacientes con demencia por Enfermedad de Parkinson y otras Enfermedad de Parkinson y otras subcorticales.subcorticales.

Util presentación sublingual.Util presentación sublingual.

4. 4. Quetiapina:Quetiapina: dentro del mismo perfil que la dentro del mismo perfil que la Clozapina, pero sin sus efectos secundarios, Clozapina, pero sin sus efectos secundarios, está especialmente indicada en pacientes con está especialmente indicada en pacientes con componente extrapiramidal o que no componente extrapiramidal o que no respondiesen a otros antipsicóticos atípicos. respondiesen a otros antipsicóticos atípicos.

5.5. Risperidona:Risperidona: el margen terapéutico es amplio el margen terapéutico es amplio y se puede iniciar el tratamiento con dosis de y se puede iniciar el tratamiento con dosis de 0.25 mg hasta un máximo recomendado de 3 a 4 0.25 mg hasta un máximo recomendado de 3 a 4 mg/día. Sus efectos adversos consisten en mg/día. Sus efectos adversos consisten en sedación o agitación paradójica y síntomas sedación o agitación paradójica y síntomas extrapiramidales.extrapiramidales.

Se considera que las Se considera que las benzodiazepinasbenzodiazepinas son los segundos fármacos más utilizados son los segundos fármacos más utilizados para el tratamiento de los síntomas para el tratamiento de los síntomas conductuales. conductuales.

Se usan sobre todo en la agitación y los Se usan sobre todo en la agitación y los trastornos del sueño. Sin embargo, debería trastornos del sueño. Sin embargo, debería tenerse en cuenta que la ataxia, amnesia y tenerse en cuenta que la ataxia, amnesia y confusión que producen como así la confusión que producen como así la tolerancia a la dosis inicial y la tolerancia a la dosis inicial y la dependencia, limitan su uso en los dependencia, limitan su uso en los pacientes con demencia. pacientes con demencia.

En caso de recurrir a estos agentes En caso de recurrir a estos agentes como ansiolíticos o hipnóticos, se usarán los como ansiolíticos o hipnóticos, se usarán los de vida media larga y alta potencia como el de vida media larga y alta potencia como el Clonazepam.Clonazepam.

El mayor error que se puede El mayor error que se puede cometer en el tratamiento de las cometer en el tratamiento de las enfermedades es que existan enfermedades es que existan médicos para el cuerpo y médicos médicos para el cuerpo y médicos para el alma, cuando no es posible para el alma, cuando no es posible separar el uno de la otra …separar el uno de la otra …

Pero esto es precisamente lo Pero esto es precisamente lo que los médicos olvidan y por ello que los médicos olvidan y por ello son muchas las enfermedades que son muchas las enfermedades que no comprenden. Nunca consideran no comprenden. Nunca consideran la totalidad. Es en esta totalidad la totalidad. Es en esta totalidad en lo que deben fijarse, pues, en lo que deben fijarse, pues, cuando el todo está enfermo, es cuando el todo está enfermo, es imposible que una parte de ese imposible que una parte de ese todo se encuentre sana.todo se encuentre sana.

PLATONPLATON

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS