anticoncepcion epilepsia, reumaticas morales

ANTICONCEPCION EN

ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS,

EPILEPSIA Y FUNCION ADRENALDR CARLOS LORENZO MORALES LOYA R4GO

MEXICO DF OCTUBRE 2014

ANTICONCEPCION EN

ENFERMEDADES REUMATICAS

La mayoría de las pacientes afectadas se encuentran en edad

reproductiva

Ahí se valora el riesgo reproductivo de la paciente

Se cumplen con los criterios de elegibilidad según la OMS

Revista Cubana de Reumatología. Utilidad de consejo preconcepcional en enfermedades

autoinmunes Prada Hernandes Dinorah. Volumen XV Número 2, 2013

ANTICONCEPCION EN


Importancia

Elegir el mejor momento para la gestación

Fármacos potencialmente teratógenos

La principal indicación para el uso de métodos es el control VOLUNTARIO

de la natalidad

La principal indicación ese evitar embrazo debido a fármacos

potencialmente teratógenos

Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas

aportaciones Xavier Juanola Roura Reumatol Clin. 2010;6(1) :43–48

ANTICONCEPCION EN


Para recomendar el mejor método se deven de tomar en

consideacion a las personas implicadas en su uso,, asimismo el

medico.

Lo ideal es conocer las ventajas, desventajas y efectos adversos de

los métodos



ANTICONCEPCION EN


Contracepción hormonal

Desde 1960 a la fecha se presenta una gran evolución de la

anticoncepción.

En la actualidad existen

Combinación de estrógenos y progestágenos

Progesterona sola

Vías oral, intramuscular, transdermica, Intravaginal



PACIENTES

CON

LUPUS

ANTICONCEPCION EN ENFERMEDADES

REUMATICAS LUPUS

Enfermedad autoinmune multisistemica de causa aun incierta

Anticuerpos circulantes y una variada de anormalidades causando

inflamación y daño tisular

Prevalencia de 10:1 en mujeres de media se inicia en 15 – 40 años

Tres patrones reconocidos

Remitente – recurrente

Crónica activa

Reposos

Vanesa Buján Costas ANTICONCEPCIÓN EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Sociedad

GALEGA de contracepción no.21 Noviembre 2013

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA

LES Erupción malar.

Erupción discoide.

Fotosensibilidad.

Úlceras bucales.

Artritis: Dos o más articulaciones periféricas.

Serositis: Pleuritis o pericarditis.

Enfermedad renal: Proteinuria persistente >0.5g/día o 3+ o cilindros celulares.

Trastorno neurológico: Convulsiones o psicosis.

Trastorno hematológico: Anemia hemolítica o leucopenia (< 4.000/mm3)

linfopenia: (< 1.500/mm3) o trombocitopenia (< 100.000/mm3).

Trastorno inmunológico: Anti-DNA, anti-Sm, y/o Ac. antifosofolipídicos.

Anticuerpo antinucleares positivos.

4 o más de los 11 criterios–

especificidad 95% y

sensibilidad 75%.

Hong Kong Med J 2011;17:487-91

ANTICONCEPCION EN


PACIENTES CON LUPUS

Existía el TABU de que os OC desencadenaban LES

El estudio SELENA (safety of estrogens in lupus erythmetosus nationalassessment)

No se recomiendan en THS en pacientes lupicas mayores, con enfermedad activa, afección renal y AAF ya que les confieren un mayor riesgo de coagulopatia

OC – SELENA lo que demuestra que son seguros en LES inactivo o estable

Excepción AAF



ACTA REUMATOL PORT. 2010;35:133-140

Vanesa Buján Costas ANTICONCEPCIÓN EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Sociedad

GALEGA de contracepción no.21 Noviembre 2013

ANTICONCEPCION EN


Por lo que se recomienda

OC con dosis bajas de estrógenos

Métodos de barrera

DIU

Los que usan progestágenos solos se consideran en enfermedad activa o bien con AAF

De los que usan progestinas

Tableta diaria

Acetato de Medroxiprogesterona puede generará osteeoprosisreversible, además fertilidad se prolonga después de su retirada



ANTICONCEPCION EN


Las progesteronas son de utilidad en pacientes con tratamiento anticoagulante

Disminución de riesgo de ruptura de quistes ováricos

Progestágenos de segunda generación

Progestágenos de tercera generación (Desogestrel y gestodene) mayor supresión de actividad ovárica, menos efectos androgénicos

Casos especiales pacientes que reciben glucocorticoides



Criterios Médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos cuarta edición 2009 OMS

www.who.int

Criterios Médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos cuarta edición 2009

OMS www.who.int


OMS www.who.int

PROGESTINA SOLA


OMS www.who.int

Cravioto MC, et al. Anticoncepción en

pacientes con lupus eritematoso generalizado.

Rev Invest Clin 2009: 61 (2): 150 – 160

SINDROME

ANTIFOSFOLIPIDOS

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS

Criterios clínicos

Trombosis vascular ---

Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa, o de pequeños vasos, que ocurran en cualquier tejido u órgano.

Complicaciones del embarazo ---

Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; o

Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; o

Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación.


Criterios de laboratorio

Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles

moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones,

separados por al menos 6 semanas.

Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados en sangre en

dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas, de

acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis

and Hemostasis.

Un diagnóstico definitivo de síndrome antifosfolípido requiere al menos

uno de los criterios clínicos y al menos uno de los criterios de laboratorio.

No existen límites de intervalos entre los eventos clínicos y los hallazgos

positivos en el laboratorio



El síndrome antifosfolípido se considera una condición trombofílicacon tendencia a la recurrencia.

Presencia de anticuerpos antifosfolípidos(Hasta el 30% de las mujeres con LES).

La OMS le da mucha importancia a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos positivos, siendo en ese caso los

ACO categoría 4.

(para los que tienen sólo progesterona, la categoría es 3)


Guía Práctica Clínica, Anticoncepción Hormonal en Situaciones Especiales, Dra. Liliana Gómez, Gin-45, 2011, pag. 1-10

ANTICONCEPCION EN


Valorar el riesgo protrombotico

Se asocia a TEV el uso de OC

SELENA excluyó a los pacientes con AAF

Se recomienda

Barrera

DIU

Progestágenos



ARTRITIS

REUMATOIDE

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE

ARTRITIS

Rigidez matutina: una hora.

Artritis de tres o más áreas articulares

Artritis de las articulaciones de las manos.

Artritis simétrica.

Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias

óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares.

Factor reumatoideo sérico positivo.

Alteraciones radiográficas. 4 de los 7 criterios.

Del 1 al 4 – por lo menos 6 semanas.

2 criterios – No se excluye.


ANTICONCEPCION EN


Se asocia mejoría con el uso de CO

Durante su uso no provoca ninguna tipo de exacerbación de

síntomas articulares

De preferencia CO o en parches por la limitación funcional

DIU CONTRAINDICADO En pacientes con terapia inmunosupresora

Sin embargo faltan estudios en pacientes con tratamiento a base

de inhibidores de TNF



EPILEPSIA

EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION

Se define como alteración que afecta al sistema nervioso central,

específicamente en la corteza cerebral y que se manifiesta

clínicamente como eventos discontinuos denominados crisis

epilépticas

Afección neurológica crónica, de manifestación episódica y

diversa etiología

Importancia del 50% son mujeres y de ellas muchas en edad fértil

Ministerio De Salud. Guía Clínica EPILEPSIA EN EL ADULTO. Santiago De Chile: Minsal 2009.


Condición de salud crónica muy común se estima que afecta al 1%

o mas de la población

Los estrógenos tienen receptores en el sistema, amígdala medial,

núcleo lateroseptal y regiones preopticas y mediales del

hipotálamo son proepileptogenos

La progesterona mayores concentraciones en la amígdala y en el

cortex inhibe foco epiletogenico se cree que por acción directa sobre el GABA

Najera Diana, Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 1 Marzo 2005 Número especial

Epilepsia en la mujer, por qué es especial


El método de elección en estas pacientes se individualiza en:

Edad

Estado socioeconómico y nivel de educación

Tipo de epilepsia

Medicamento anticomicial mas apropiado

Depende si el medicamento induce o no actividad de enzimas

hepáticas

Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42



Nelson Burgos s. Epilepsia y Anticonceptivos Rev Chilena Obstetricia y Ginecologia 2004: 69(6): 470 – 475

Mecanismos de falla de los ACO

Inducción de los anticonvulsivantes de las enzimas microsomales

hepáticas

Incremento de la capacidad de las Globulinas transportadoras de

hormonas sexuales (SHBG)

Tasa de metabolismo hepático depende de la fracción libre de droga,

fracción de extracción, flujo sanguíneo hepático propiedades

intrínsecas de la enzima.



Como segundo mecanismo se produce incremento de síntesis

hepática de SHBG

Disminución de fracción libre de hormona teniendo importancia para los progestágenos

Lo que conduce a spotting (Signo frecuente de niveles

inadecuados de hormona)



Mecainismos de falla


Antiepilépticos que pueden reducir los niveles séricos de hormonas anticonceptivas

• Carbamacepina (Tegretol®)

• Felbamate (Felbatol®)

• Lamotrigine (Lamictal®) – solo reduce progesterona

• Oxcarbazepine (Trileptal®)

• Phenobarbital

• Phenytoin (Epanutin®)

• Primidone (Mysoline®)

• Rufinamide (Inovelon®)

• Topiramate (Topamax®) – Reduce EE2 en 30% aprox. Efecto insignificante debajo 200 mg/día.


Antiepilépticos que NO reducen los niveles séricos de hormonas anticonceptivas

• Acetazolamide (Diamox®)

• Benzodiazepines: clobazam, clonazepam (Rivotril®)

• Ethosuccimide (Zarontin®)

• Gabapentin (Neurontin®)

• Lacosamide (Vimpat®)

• Levetiracetam (Keppra®)

• Pregabalin (Lyrica®)

• Sodium valproate (Epilim®)

• Tiagabine (Gabitril®)

• Vigabatrin (Sabril®)

• Zonisamide (Zonegran®)



ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA

Generalmente los AO no se asocian a exacerbaciones

Los medicamentos antiepilépticos inductores de las enzimas

hepáticas pueden disminuir la concentración de estrogenso y progesterona

Por lo que la dosis tiende a ser mayor

Najera Diana, Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 1 Marzo 2005 Número especial

Epilepsia en la mujer, por qué es especial



OMS www.who.int

Progestina + EE sinérgizan para inhibir la ovulación.

Con la dosis de progestina optima --- 15 a 20 mcg de EE son

requeridos para el control del ciclo.

Preparaciones con 30 mcg de EE dan un margen de seguridad en

la ausencia de la inducción enzimática.

En las mujeres con antiepilépticos que inducen actividad enzimática considerar métodos de alta continuidad.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

COMBINADOS


Combinaciones con por lo menos 50 mcgr EE.

Si no hay

Una de 20 mcgr + una de 30 mcgr ** misma progestina.

Dos tabletas de 30mcgr EE.


- 7 dias de descanso entre ciclos baja demasiado nivel serico de EE.

Tricycling

- 3 o 4 meses continuos (50 - 60cmg/dia) x 4 dias sin tableta.

- Puede haber spotting en los primeros 2 o 3 meses.

- Si solo existe sangrado cuando suspendes el medicamento ciclos de

60 x 4 dias.- Muy raro subir dosis > 60mg. Pero sin pasar de 90 mcg.

Si no hay riesgo

de trombosis


COMBINADOS

Nueva opción dar en forma continua e indefinida.

Si presenta sangrado inaceptable – la paciente puede descansar 3 o 4

dias y regresar a la dosis continua.

El sangrado se presentará en un patron similar.

Adaptación de “tailored” pill taking.



COMBINADOS

Si toma antiepilépticos que no induce actividad enzimáticaexplicar por si cambia a régimen de antiepiléptico.

Si cambia de un antiepiléptico que induce actividad a uno que no terminar ciclo de 28 dias con dosis altas.

Tranquilizar sobre las dosis altas explicar los efectos secundarios se asocian con las dosis circulantes de EE2.



COMBINADOS

También afectados por la inducción enzimatica.

No se recomienda utilizar dos parches juntos.

Tampoco dos anillos juntos.


Parches y anillos NO son recomendables para mujeres que

toman antiepilépticos que inducen actividad enzimática

hepática.


COMBINADOS


PROGESTINA SOLA


OMS www.who.int


PROGESTINA

SOLA


OMS www.who.int

La trombocitopenia severa aumenta el

riesgo de hemorragia.

Los APS pueden ser útiles en el tratamiento

de la menorragia en mujeres con

trombocitopenia severa. Sin embargo,

dado el sangrado más abundante o

irregular que puede observarse al iniciar el

uso de AMPD y su irreversibilidad durante

11 a 13 semanas después de la

administración, el inicio de este método en

mujeres con trombocitopenia grave debe

realizarse con cautela.

Afectados por antiepilépticos que inducen actividad enzimática

agrava dificultades de esta modalidad anticonceptiva.

Usuaria de HOP que inicia con AEIAE aconsejar cambio de metodo.

Desogestrel (Cerazette®)

Casi 100% de anticoncepción.

Ventana de 12 hrs de olvido, en comparación a 3 hrs de los demás.



PROGESTINA SOLA

Desogestrel 0.075mg (Cerazette®)

Casi 100% de anticoncepción.

Ventana de 12 hrs de olvido, en comparación a 3 hrs de los demás.


Mujeres con NO AEIAE

- Pico 640 pg/ml en menos de 2 hrs

- A las 24 hrs 119 pg/ml.- Niveles mayores a 90 pg/ml inhiben

ovulación.

Mujeres con AEIAE

- Puede ser apropiado tomar 1 tab c/12 hrs.


PROGESTINA SOLA

No debe ser otorgado a paciente que toman AEIAE.

Mujeres que ya tienen implante e inician AEIAE remover el

implante después de cambia a método de alta continuidad.

Si se niega

Método de barrera

Desogestrel diario.



PROGESTINA SOLA

Levonorgestrel 1.5 mg - Es afectado por AEIAE.

Opción –

DIU T de cobre.

Dos tabletas de LVG 1.5 mg.

Dos tabletas de Acetato ullipristal 30 mg. (EllaONE ®)



PROGESTINA SOLA

NO aplica el problema de inducción de enzimas hepáticas.

No se requiere alterar la dosis ni el intervalo entre ellas.

Potenciales problemas:

Spotting espacialmente en el primer año de uso.

Alteración del pico de DMO máximo.

Aumento de peso



PROGESTINA SOLA

SIU –LNG NO se afecta significativamente por

AEIAE.

Altamente efectivo, no usuario dependiente.

Buena opción para mujeres con epilepsia,

especialmente para aquellas que toman

AEIAE.

Ideal mujeres multíparas, pero también se

puede utilizar en nulíparas.



PROGESTINA SOLA

GLANDULAS SUPRARRENALES

Numero

Forma

Función

Peso 8 – 10 gr


Se compone de medula y corteza

Medula ocupa el 20%

Adrenalina

noradrenalina

Corteza

Corticosteroides

GUYTON Tratado de Fisiologia medica 11ª Edicion Elsevier


Williams Textbook of Endocrinology, p. 486.

GLANDULAS SUPRARRENALES Y

ANTICONCEPCION

Los ACO inhiben la secreción de gonadotropinas hipofisarias

Los estrógenos aumentan las cifras plasmáticas de cortisol, no causan alteración en la secreción de cortisol

Se ha observado que la respuesta de ACTH a la administración de metirapona es atenuada por estrógenos y anticonceptivos orales

Preparaciones trastornan el sistema angiotensina-aldoresroena, la cual aumenta la actividad de la renina plasmática y por tanto aumenta la aldosterona

Greenspan F, Gardner D, Endocrinología básica y clínica, Ed. Manual moderno, 5ª edición, p. 369-456.Pérez Unanua M, Manejo de la patología suprarrenal , Semergen. 2010;36(3):140–149.

De la Cuesta B, Actualización en anticoncepción hormonal, del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35,

Nº 3/2011



Nº 3/2011

Ausencia total deefectosandrogénicos yestrogénicos.Todos tienen unaimportante acciónantiandrogénica,más intensa en elacetato deciproterona

La actividadandrogénica no fuetotalmenteeliminada y persisteuna mínima acciónandrogénica, exceptopara elnoretinodrel, y unacierta acciónestrogénica, aexcepción dellevonorgestrel;ninguno de ellos tieneacciónglucocorticoidea.


ANTICONCEPCION

La drospirenona es un análogo de la espironolactona con actividad antimineralocorticoide. Los estudios preclínicos realizados en animales e in vitro han mostrado que no presenta actividad androgénica, estrogénica,

glucocorticoide ni antiglucocorticoide, pero posee actividad antiandrogénica.

La drospirenona se une a la albúmina sérica, pero no a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) ni a la globulina fijadora de corticoides

(CBG). Sólo del 3% al 5% de la concentración total sérica está presente en forma libre y el 95-97% unido a la albúmina. El aumento de la SHBG

inducido por el etinilestradiol no afecta la unión de la drospirenona a las proteínas plasmáticas.



Nº 3/2011


ANTICONCEPCION

La drospirenona comparte la propiedad antimineralocorticoide de la progesterona endógena natural, lo cual contrarresta el efecto positivo

sobre la aldosterona que causa el estrógeno.

Esta propiedad específica de la drospirenona no está en ninguna de las otras progestinas y puede tener un impacto clínico favorable en lo

referente a peso corporal y al efecto sobre la tensión arterial



Nº 3/2011


ANTICONCEPCION

CONCLUSIONES

Las progesteronas sintéticas exhiben actividad similar a

glucocorticoides

Esta puede tener suficiencte magnitud para ejercer una

retroalimentación negativa en la adenohipofisis y disminuir a ACTH y

los niveles de cortisol

Los aumentos de cortisol en usuarias de etonogestrel se explica por

aumento de las CBG

anticoncepcion epilepsia, reumaticas morales

Healthcare