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ANTIBIOTICIuso abuso
autoprescrizione
IL PUNTO DI VISTADELL’INFETTIVOLOGO
Istituto Clinico Città di Brescia, 22 Maggio 2008
G. CarosiIstituto di Malattie Infettive e Tropicali
Università degli Studi di Brescia
RelazioneRelazione tratra usouso di di antibioticiantibiotici, , aumentoaumento delledelle resistenzeresistenze, , fallimentofallimento terapeuticoterapeutico ed ed impegnoimpegno di di risorserisorse del del sistemasistema sanitariosanitario
Incremento dell’usodi antibiotici Incremento dei
ceppi resistenti
Terapia empirica inefficace• aumento morbosità• aumento consumo antibiotici
Incremento dei tempi di ospedalizzazione
• aumento consumo antibiotici
Incremento nell’usodelle risorse sanitarie
Limitate alternative terapeutiche
• aumento consumoantibiotici
• aumento della mortalità
Ad alimentare questo circolo Ad alimentare questo circolo vizioso…vizioso…
FATTORI NON CONTROLLABILIFATTORI NON CONTROLLABILI
FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILIFATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI
FATTORI CONTROLLABILIFATTORI CONTROLLABILI
FATTORI NON CONTROLLABILI
- POPOLAZIONE IMMUNODEPRESSA CRONICA
- PORTATORI DI MEDICAL DEVICES
- POPOLAZIONE ANZIANA
- SPOSTAMENTI DI POPOLAZIONE
I TEMPI CAMBIANO
FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI
- RIDUZIONE dei TEMPI di RICOVERO
- RIDUZIONE DEGENZE POST-CHIRURGICHE
- TERAPIA ANTIBIOTICA DOMICILIARE per PATOLOGIE GRAVI
- AUMENTO dei TRASFERIMENTI OSPEDALE ⇔ LUNGODEGENZE
VARIAZIONE dei RAPPORTI OSPEDALE - COMUNITA’
FATTORI CONTROLLABILI
- USO ESTENSIVO di ANTIBIOTICI AD AMPIO SPETTRO
- USO SPESSO SCORRETTO DI ANTIBIOTICI
- INDICAZIONE
- SCELTA
- POSOLOGIA e TEMPO di TRATTAMENTO
- ASSENZA di CONTROLLI delle PRESCRIZIONI
- AUTO-PRESCRIZIONE di ANTIBIOTICI
- BASSA COMPLIANCE DEI PAZIENTI
- USO ESTENSIVO DI ANTIBIOTICI NELLA ZOOTECNIA
LE CATTIVE ABITUDINI
FATTORI NON CONTROLLABILI
FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI
FATTORI CONTROLLABILIPOLITICA
ANTIBIOTICA
POLITICA
ANTIBIOTICA
?
FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA
1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO
2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA
3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE
4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA
5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’
FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA
2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA
3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE
4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA
5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’
1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO
Esempi
- classificazione clinico-epidemiologica delle CAP
- gestione extra-ospedaliera del paziente neutropenico febbrile
L’IMPORTANZA DI DEFINIRE UNO SCORE di GRAVITA’
INDICAZIONE a RICOVERO
PROTOCOLLI di TERAPIA EMPIRICA STANDARDIZZATI
Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) Cohort Study
RISCHIO di MORTALITA’ stratificato in 5 CLASSInecessità di ospedalizzazione
approccio terapeutico
Classe Punteggio Mortalità Luogo di cura Schema terapeutico
I Algoritmo 0.1% Domicilio Monoterapia per os
II ≤ 70 0.6% Domicilio Associazione per os
III 71-90 2.8% Domicilio/ospedale Associazione ev/per os
IV 91-130 8.2% Ospedale Valutazione ospedaliera
V > 130 29.2% Ospedale Valutazione ospedaliera
FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA
1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO
3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE
4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA
5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’
2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA
Mentre in ambito ospedaliero…TRATTARE L’INFEZIONE, NON LA CONTAMINAZIONE
Trattare la polmonite, non il tracheoaspirato
Trattare la batteriemia, non la punta del catetere
Trattare l’infezione delle vie urinarie, non le colonizzazioni del catetere
Se?
Quando?
Visita Diagnosi Raccolta campioni Terapia empirica
Visita Diagnosi Terapia empirica Raccolta campioni
Visita Terapia empirica Diagnosi Raccolta campioni
Se il paziente è critico
Mortality (%)
Hospital mortality Mortality attributedto VAP
0
60
80
20
40
p<0.01
p<0.001
Initially delayed antibiotic treatment
Early appropriateantibiotic treatment
0
80
20
40
60
Iregui et al, Chest 2002
SUBITOQuando?
Quale?Conoscere bene
La situazione epidemiologica in cui ci si trova
I fattori di rischio del paziente
La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto
Il rischio di selezionare resistenze
Staphylococcus aureus2003 39%2004 40%2005 37%
Meticillino-resistente Vancomicino-resistente
2003 02004 02005 0
EARSS Annual Report 2005
Streptococcus pneumoniae
EARSS Annual Report 2005
Penicillino-resistente
2003 13%2004 14%2005 9%
Eritromicino-resistente
2003 37%2004 28%2005 31%
Enterococcus faecalisvancomicino-resistente
Enterococcus faeciumvancomicino-resistente
2003 2%2004 2%2005 3%
2003 24%2004 21%2005 19%
EARSS Annual Report 2005
Escherichia coli
R a cefalosporine di III generazione
R a fluorchinoloni
2003 6%2004 5%2005 8%
2003 25%2004 28%2005 28%
La situazione epidemiologica in cui ci si trova
I fattori di rischio del paziente
La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto
Il rischio di selezionare resistenze
Quale?Conoscere bene
PROVENIENZAComunitàOspedale
RSA
PROCEDURE / DISPOSITIVIIntervento chirurgico
CVC DVP
ProtesiTracheostomia
Pregressa terapia antibiotica
COMORBOSITÀDiabete mellito
Insufficienza renaleEpatopatia
Immunocompromissione…
BATTERI MDR??
La situazione epidemiologica in cui ci si trova
I fattori di rischio del paziente
La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto
Il rischio di selezionare resistenze
Quale?Conoscere bene
0 20 40 60 80 100
Ciprofloxacina
Cotrimossazolo
Linezolid
Vancomicina
Metronidazolo
Clindamicina
Amikacina
Meropenem
Ceftazidime
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ampicillina
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Rapporto CSF / siero
La situazione epidemiologica in cui ci si trova
I fattori di rischio del paziente
La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto
Il rischio di selezionare resistenze
Quale?Conoscere bene
• Carbapenemi– Acinetobacter baumannii MDR– Pseudomonas aeruginosa MDR
• Cefalosporine di III generazione– Enterobacteriaceae ESBL +– Clostridium difficile– MRSA, VRE
• Chinoloni– Pseudomonas aeruginosa MDR– Clostridium difficile– MRSA
• Carbapenemi– Acinetobacter baumannii MDR– Pseudomonas aeruginosa MDR
• Cefalosporine di III generazione– Enterobacteriaceae ESBL +– Clostridium difficile– MRSA, VRE
• Chinoloni– Pseudomonas aeruginosa MDR– Clostridium difficile– MRSA
Bassa induzione di resistenze
• Beta lattamine protette
TERAPIA EMPIRICA
in base a quali fattori optare per
ESCALATION o DE-ESCALATION?
Quanti?
MALATTIA di BASE
ETA’ del PAZIENTE
EZIOLOGIA COMUNITARIA o NOSOCOMIALE
SCORE di GRAVITA’ CLINICA
• Riduzione dei costi• Riduzione degli eventi avversi antibiotico-
correlati• Riduzione dell’emergenza di patogeni MDR• Riduzione delle infezioni da C. difficile e da
Candida spp
Perché DE-ESCALATION?
FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA
1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO
2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA
4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA
5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’
3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE
Attenzione alle caratteristiche PK/PD dell’antibiotico
Tempo-dipendente VANCOMICINA pz standard, normo funzione renale, 30 mg/kg/die
2 boli
4 boli
Infusione continua
Con
cent
razi
one,
mg/
L
6 12 24Tempo, ore 15-1715,415,415,4Cmedia
20-303020Cmax10-12710Cmin
I.T.
10
20
30
AMIKACINApz standard, normo-funzione renale, 15 mg/kg/die
Concentrazionedipendente
Con
cent
razi
one,
mg/
L
Tempo, ore24 48 72
1 bolo 2 boli
> 302140Cmax
0.5 – 510Cmin
I.T.
20
40
5
10
Attenzione alla dose da carico (se richiesta)
TEICOPLANINA pz standard, normo-funzione renale, 6 mg/kg/die
Con
cent
razi
one,
mg/
L
24 48 Tempo, ore
Infusione continua
Con dose da carico di 6mg/Kg/12 ore per 2 giorni
Senza dose da carico
5
10
15
20
Switch terapeutico non appena possibile
Lo switch consente:• miglior compliance del paziente;• dimissione anticipata;• riduzione dei costi.
Adeguata durata della terapia
L’importanza di elaborare criteri di risposta alla terapia
Sospendere la terapia:- dopo non meno di 5 giorni; - quando il paziente è apiretico da almeno 48 ore;- quando il paziente presenta non più di 1 criterio di instabilità clinica.
Temperatura > 37.8°CFrequenza cardiaca > 100 bpmFrequenza respiratoria > 24 atti/minutoPAS < 90 mmHgSpO2 < 90% o pO2 < 60 mmHg in aria ambienteIncapacità ad assumere terapia per osConfusione mentale
FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA
1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO
2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA
3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE
5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’
4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA
Sorvegliare- COMPORTAMENTI PRESCRITTIVI
- ANDAMENTO delle RESISTENZE
PROGETTI di FORMAZIONE
INTERVENTI SUL PRONTUARIO TERAPEUTICO
RICHIESTA MOTIVATA PER L’UTILIZZO DI ALCUNE MOLECOLE
FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA
1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO
2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA
3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE
4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA
5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’
In caso di MRSA / MRSE / microbiologia negativa
TEICOPLANINA
+
RIFAMPICINA
+/-
CHINOLONICO
Esempio: le infezioni di artroprotesiATB-TERAPIA PROLUNGATA (almeno 6-8 settimane)
OutpatientOutpatientParenteralParenteral AntibioticAntibiotic
TherapyTherapy
Teicoplanina ev 12-18 mg/Kg tiw
Le note AIFA 55 e 56
• Garantire l’accesso alle cure domiciliari• Verificarne l’appropriatezza
• Calmierare l’utilizzo di alcune classi di antibiotici• Frenare l’incremento dell’antibiotico-resistenza
I farmaci generici
Un medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive
e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenzacon il medicinale di riferimento dimostrata
da studi appropriati di biodisponibilità.
TRIMETOPRIM+ASSOCTrimethoprim
ANTIMICOTICI SISTEMICIItraconazoloTerbinafinaFluconazolo
ANTIVIRALIAciclovir
MACROLIDI E SIMILARISpiramicinaClindamicinaClaritromicina
AMINOGLICOSIDIAmikacinaGentamicina
PENICILLINA MEDIO/AMPIO SPETTROPenicillina GFlucloxacillina
SULFAMIDICI SISTEMICISulfadiazina
PENICILLINEAmoxicillina/clavulanatoPiperacillinaAmpicillina/sulbactam
CEFALOSPORINECeftriaxoneCefazolinCefonicidCeftazidimeCefotaximeCefaclorCefalexin
FLUOROCHINOLONICICiprofloxacina
2007
Il farmaco generico è un’importante risorsa per il SSN in quanto rappresenta:• le terapie più consolidate al minor prezzo• un cambiamento culturale (dal brand al farmaco)
… e, inoltre, può contribuire:• a coniugare la crescita della domanda con la gestione della spesa• a liberare risorse per finanziare le priorità
1. Perseguire sempre una diagnosi eziologica;
2. Selezionare i farmaci per terapia empirica in base a criteri epidemiologici e clinici;
3. In possesso di diagnosi eziologica, mirare al massimo la terapia antibiotica;
4. Definire la posologia in base ai dati di farmacocinetica e farmacodinamicadella molecola ed in base alle caratteristiche del paziente;
5. Usare terapia di combinazione nel paziente critico (eventuale successiva de-escalation);
6. Perseguire “Early switch” nel paziente stabilizzato;
7. Stabilire rapporto di continuità assistenziale tra ospedale e territorio;
8. Sospendere la terapia dopo un tempo adeguato (linee guida).
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