antiagregan ve antikoagülan tedavi

Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi

Doç Dr Orhan ÖzbekNEÜ Meram Tıp Fakültesi

Antiagregan ve Antikoagülan TedaviAntiagregan ve Antikoagülan Tedavi

Girişimsel Radyolojinin Geniş Tanı Ve Girişimsel Radyolojinin Geniş Tanı Ve Tedavi YelpazesiTedavi Yelpazesi

Artan Antikoagülan ve Antiagregan Artan Antikoagülan ve Antiagregan KullanımıKullanımı

Terminal Dönemde Karaciğer Terminal Dönemde Karaciğer HastalıklarıHastalıkları

İki Ucu Keskin İki Ucu Keskin KılıçKılıç

KANAMA

TROMBOZ

•Venöz

•5-10% Fatal

<5% Sekel

•Arteryel

•20-40% Fatal

•20-50% Sekel

•Major Kanama

•9-13% Fatal

•Nadiren Sekel

INR/PT INR/PT (I,II,V,VII,X) INR,0.9-1.1(I,II,V,VII,X) INR,0.9-1.1 Oral Antikoagulan TedaviOral Antikoagulan Tedavi Karaciğer HastalığıKaraciğer Hastalığı

aPTTaPTT (VIII, IX, XI, XII,) aPTT: 25-(VIII, IX, XI, XII,) aPTT: 25-35sn35sn

İntravenöz Heparin Tedavisiİntravenöz Heparin Tedavisi von Willebrandvon Willebrand Faktör VIII, IX veya XI eksikliğiFaktör VIII, IX veya XI eksikliği

TrombositTrombosit Hipersplenizm 150.000-Hipersplenizm 150.000-450.000/μL450.000/μL

Kanama ZamanıKanama Zamanı Girişimsel Radyolojide Kullanımı YokGirişimsel Radyolojide Kullanımı Yok

Antiagregan ve Antiagregan ve Antikoagülan TedaviAntikoagülan Tedavi

Düşük Kanama Riskli İşlemlerDüşük Kanama Riskli İşlemler

VaskülerVasküler - - Diyaliz kateterleriDiyaliz kateterleri - Venografi- Venografi - Santral kateter - Santral kateter

çıkarılmasıçıkarılması - Vena Kava Filtresi- Vena Kava Filtresi NonvaskülerNonvasküler - Drenaj kateter - Drenaj kateter

değiştirilmesideğiştirilmesi - Parasentez, torasentez- Parasentez, torasentez - Tiroid ve Lenf nodu Bx- Tiroid ve Lenf nodu Bx - Yüzeyel dokularda abse - Yüzeyel dokularda abse

drenajıdrenajı

INRINR - 2.0> ise- 2.0> ise -TDP ve K vit.-TDP ve K vit.

TrombositTrombosit - <50.000/μL ise- <50.000/μL ise - Trombosit - Trombosit

süspansiyonusüspansiyonu - Klopidrogel 5 gün - Klopidrogel 5 gün

önce kesönce kes - ASA kesmek gerekmez- ASA kesmek gerekmez - DMAH bir doz kes- DMAH bir doz kes

VaskülerVasküler - - Anjiografi, Arteryel İşlemler, 7F üzeriAnjiografi, Arteryel İşlemler, 7F üzeri - Venöz girişimler- Venöz girişimler - Kemoembolizasyon,myom - Kemoembolizasyon,myom

embolizasyonu embolizasyonu - Transjuguler Karaciğer biyopsisi- Transjuguler Karaciğer biyopsisi - Kalıcı diyaliz kateteri,Port kateter- Kalıcı diyaliz kateteri,Port kateter

NonvaskülerNonvasküler - - İntra/retroperitoneal abse drenajı veya İntra/retroperitoneal abse drenajı veya

biyopsi biyopsi - Akciğer biyopsi, göğüs duvarı absesi- Akciğer biyopsi, göğüs duvarı absesi - Transabdominal KC biyopsisi- Transabdominal KC biyopsisi - Perkütan Kolesistostomi, Gastrostomi- Perkütan Kolesistostomi, Gastrostomi -RF ablasyon (Basit)-RF ablasyon (Basit) -Vertebroplasti, Kifoplasti, Epidural -Vertebroplasti, Kifoplasti, Epidural

enjeksiyonenjeksiyon

Orta Derecede Kanama Riskli Orta Derecede Kanama Riskli İşlemlerİşlemler

INRINR - <1.5 - <1.5 TrombositTrombosit - - <<50.000/μL ise50.000/μL ise - Trombosit - Trombosit

süspansiyonusüspansiyonu - Klopidrogel 5 - Klopidrogel 5

gün önce kesgün önce kes - ASA kesmek - ASA kesmek

gerekmezgerekmez - DMAH bir doz - DMAH bir doz

keskes

aPTT aPTT >1.5 >1.5

VaskülerVasküler - TIPS- TIPS

NonvaskülerNonvasküler - Böbrek biyopsi- Böbrek biyopsi - Biliyer Girişimler- Biliyer Girişimler - Nefrostomi - Nefrostomi

YerleştirilmesiYerleştirilmesi - RF ablasyon (Kompleks)- RF ablasyon (Kompleks)

Yüksek Kanama Riskli İşlemlerYüksek Kanama Riskli İşlemler INRINR - <1.5- <1.5 TrombositTrombosit - <- <50.000/μL ise50.000/μL ise - Trombosit - Trombosit

süspansiyonusüspansiyonu - Klopidrogel 5 - Klopidrogel 5

gün önce kesgün önce kes - ASA 5 gün önce - ASA 5 gün önce

keskes - DMAH 24 saat - DMAH 24 saat

veya iki doz kesveya iki doz kes aPTT >1.5aPTT >1.5 --HeparinHeparin keskes

Segal and Dzik Transfusion 2005;45:1413-1425.Segal and Dzik Transfusion 2005;45:1413-1425.

Anjiografi, hemodiyaliz kateteri, KC ve böbrek biyopsisi, Anjiografi, hemodiyaliz kateteri, KC ve böbrek biyopsisi, parasentez ve torasentez işlemlerinin yapıldığı 25 parasentez ve torasentez işlemlerinin yapıldığı 25 çalışmalık analiz:çalışmalık analiz:

Hafif ve orta düzeyde koagülasyon bozuklukları olan Hafif ve orta düzeyde koagülasyon bozuklukları olan hastalarda girişimsel işlem sırasında ve sonrasında kanama hastalarda girişimsel işlem sırasında ve sonrasında kanama komplikasyonu riski normal popülasyonla komplikasyonu riski normal popülasyonla karşılaştırıldığında anlamlı fark yok karşılaştırıldığında anlamlı fark yok

TDP, transfüzyon yada faktör konsantresi verilmesine gerek TDP, transfüzyon yada faktör konsantresi verilmesine gerek yokturyoktur

Segal and Dzik Transfusion Segal and Dzik Transfusion 2005;45:1413-1425.2005;45:1413-1425.

Antiagregan ve Antiagregan ve Antikoagülan TedaviAntikoagülan Tedavi

Antikoagülan İlaçlarAntikoagülan İlaçlar

WarfarinWarfarin K vitamini bağımlı faktör VII, IX, X ve II'nin karaciğerdeki K vitamini bağımlı faktör VII, IX, X ve II'nin karaciğerdeki

sentezini önler.sentezini önler.

Tedavi aralığı değişkenlik göstermekle birlikte INR değeri Tedavi aralığı değişkenlik göstermekle birlikte INR değeri 2.2-2.8 arasında tutulması tavsiye edilmektedir.2.2-2.8 arasında tutulması tavsiye edilmektedir.

Yarılanma ömrü yaklaşık 40 saat olup warfarin birçok ilaç Yarılanma ömrü yaklaşık 40 saat olup warfarin birçok ilaç ve gıda ile etkileşime girebilir ve kişiler arası fark ve gıda ile etkileşime girebilir ve kişiler arası fark görülebilirgörülebilir

Antidotu: Antidotu: Taze donmuş plazma ve K vitamini Taze donmuş plazma ve K vitamini

Antikoagülan İlaçlarAntikoagülan İlaçlar WarfarinWarfarin

* * 5 gün öncesinde Warfarin kesmeli 5 gün öncesinde Warfarin kesmeli

* * 1-5 1-5 gün öncesinde Warfarin kesmeli 24 saat öncesi INR gün öncesinde Warfarin kesmeli 24 saat öncesi INR bakılmalıbakılmalı

* * 1 gün öncesinde Warfarin kesmeli INR bakılmalı 1 gün öncesinde Warfarin kesmeli INR bakılmalı INR 1.5-1.9 ise 1 mg K vitaminiINR 1.5-1.9 ise 1 mg K vitamini INR >1.9 ise 2 mg K vitaminiINR >1.9 ise 2 mg K vitamini

* * 24 saatten kısa bir sürede veya acil şartlarda Warfarin 24 saatten kısa bir sürede veya acil şartlarda Warfarin kesmeli INR bakılmalı kesmeli INR bakılmalı

INR 1.5-3 ise 2 ünite TDPINR 1.5-3 ise 2 ünite TDP INR >3 ise TDP ve faktör konsantrasyonuINR >3 ise TDP ve faktör konsantrasyonu


HeparinHeparin --Plazmada bulunan antitrombin ile birleşerek VIII, IX, XI Plazmada bulunan antitrombin ile birleşerek VIII, IX, XI

inaktive ederinaktive eder

-aPTT ile takip edilir normal değerin 1.5-2.5 katına çıkması -aPTT ile takip edilir normal değerin 1.5-2.5 katına çıkması hedeflenir.hedeflenir.

-Gebelikte kullanılabilen tek antikoagülan-Gebelikte kullanılabilen tek antikoagülan

-IV ve subkutan uygulamaları-IV ve subkutan uygulamaları

--Antidotu: Antidotu: Protamin ( 100unit/1mg)Protamin ( 100unit/1mg)


HeparinHeparin ACT cihazı ile monitörize edilirACT cihazı ile monitörize edilir IV 7500 ünite Yükleme dozuIV 7500 ünite Yükleme dozu

1000 ünite saat1000 ünite saat idameidame


Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

--Standard heparine göre daha (uzun) etkili Standard heparine göre daha (uzun) etkili

-Subkutan uygulama/ayaktan hasta takibi -Subkutan uygulama/ayaktan hasta takibi

-aPTT ile takip gerekmez-aPTT ile takip gerekmez

-Yan etkisi az-Yan etkisi az

- Doz 100ünite /kg- Doz 100ünite /kg

DABİGATRAN

RİVAROXABANAPİXABAN


RivaroxabanRivaroxaban ApixabanApixaban DabigatranDabigatran

- En az warfarin kadar etkili- En az warfarin kadar etkili

- Warfarin gibi INR takibi gerekmiyor- Warfarin gibi INR takibi gerekmiyor

- 30 klerens altında kullanılmaz- 30 klerens altında kullanılmaz

- Yüksek Fiyat- Yüksek Fiyat


Antiagregan İlaçlarAntiagregan İlaçlar

Asetil Salisilik AsitAsetil Salisilik Asit -COX İnhibisyonu İle TXA2 Sentez İnhibisyonu-COX İnhibisyonu İle TXA2 Sentez İnhibisyonu

-Antiagregan etkisi 7-10 gün -Antiagregan etkisi 7-10 gün

-Güçlü bir antiagregan değil /-Güçlü bir antiagregan değil /ASA kullananlarda bileASA kullananlarda bile

%30-40 stroke riski%30-40 stroke riski

-Doz: 100-300 mg/ -Doz: 100-300 mg/ Kadınlarda daha yüksek doz Kadınlarda daha yüksek doz

-ASA dirençi % 5-50-ASA dirençi % 5-50

Grundmann K et. al J Neurol Grundmann K et. al J Neurol

2003;250:63-62003;250:63-6

Qayyum R et. Al Am J Cardiol. 2008 May Qayyum R et. Al Am J Cardiol. 2008 May 1;101(9):1359-631;101(9):1359-63

KlopidrogelKlopidrogel --Adenozin difosfat reseptör antagonistiAdenozin difosfat reseptör antagonisti

- Reseptöre bağlanarak GPIIb/IIIa inhibisyonu- Reseptöre bağlanarak GPIIb/IIIa inhibisyonu

--Antiagregan etkiyi ilaç karaciğerde metabolize olduktan sonra ortaya çıkan ara metabolitler gösterir.

- Potent Antiagregan etki

-Klopidrogel dirençi % 5-50% 5-50


KlopidrogelKlopidrogel

--Yükleme Dozu 300mg idame dozu 75 mgYükleme Dozu 300mg idame dozu 75 mg

--Elektif vakada 7 gün önce başlanmasıElektif vakada 7 gün önce başlanması

--Acil şartlarda 600mg yükleme dozu ile tedaviye başlanır.Acil şartlarda 600mg yükleme dozu ile tedaviye başlanır.


Wiviott SD, Antman EM et al AHJ 2006 152(4):627-35


13000 koroner stent hastasında stent trombozu, SVO ve MI açısından Prasugrel Klopidrogelden üstün bulunmuş

PrasugrelPrasugrel

TiklodipinTiklodipin

--Tienopiridin türevi adenozin difosfat (ADP) ile trombosit agregasyonunu inhibe eder

-Fibrinojenin trombositlere yapışmasını öneyerek etki gösterir

- Doz 2x250 mg/gün


antiagregan ve antikoagülan tedavi

Documents