anstabil pediatrik travma hastasına yaklaşım
DESCRIPTION
Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım. Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği. Epidemiyoloji ve Problemin Değerlendirilmesi. Ç ocuk ölümlerinde travma %62 A.B.D.’de her yıl 9.200.000 travma 30 . 000 kalıcı hasar 12 . 000 ex - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
www.mavilotus.org
Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım
Dr. Mustafa Onur ÖZTANTepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği
www.mavilotus.org
Epidemiyoloji ve Problemin Değerlendirilmesi
• Çocuk ölümlerinde travma %62
• A.B.D.’de her yıl 9.200.000 travma30.000 kalıcı hasar 12.000 ex
• Çocuklardaki travmaların % 90.8’i künt % 8.7’si penetran
www.mavilotus.org
Travmanın en sık şekli
www.mavilotus.org
Travmaların spesifik etkenleri
www.mavilotus.org
Travmada etkilenen vücut bölümleri
www.mavilotus.org
Çeşitli sebepler dolayısıyla ölüm yüzdeleri
www.mavilotus.org
Anstabil Pediatrik Travma Hastası kimdir?
• Anormal vital bulgular
• Vital fonksiyonların kesintiye uğraması
– Havayolu
– Solunum
– Dolaşım
– Mental fonksiyon
• Gözle görülen kritik yaralanma olması
www.mavilotus.org
Zaman neden önemli ?
• Travmada “ 3’lü Ölüm Dağılımı”
1. Saniyeler-dakikalar: Travmanın oluş anı (Önlem!)
2. Dakikalar-saatler: (Altın saat) Hızlı ulaşım ve tedavi ile
sonuçlarda belirgin iyileşme
3. Günler-dakikalar: Enfeksiyon, multi sistem organ yetmezliği
– İyi klinik iyi sonuçlar
www.mavilotus.org
Travma Mekanizmasına Göre Yüksek Riskli Hastalar Kimlerdir?
Künt Motorlu araç çarpışması ⊲ Araçtan fırlama ⊲ Aynı araç bölümünde başka yolcunun ölmesi ⊲ Araç takla atması ⊲ Yüksek hızlı kazalar » Hız > 65 km/sa » Araçta 50 cm’den fazla çökme » Yolcu kabininde 30 cm’den fazla çökme
⊲ Araçtan çıkarılmanın 20 dk’yı geçmesi ⊲ Motorsiklet kazası (> 35 km/sa hızda veya motordan ayrılma olması) Yaya-motorlu taşıt çarpması ⊲ Üzerinden geçme veya fırlama ⊲ Otomobile 10 km/sa üzerinde hızla çarpma Düşmeler : > 3m veya çocuğun boyunun 2-3 katı yüksekten düşme
Penetran Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma
www.mavilotus.org
Kritik yaralanma indikatörleri
Vital bulgular ve bilinç düzeyiGKS < 14
Şok (Kompanse veya dekompanse)
Solunum sayısının düşük ya da yüksek olması
Yaralanmanın anatomisi
Solunumu bozan havayolu travması
Solunumu bozan veya şoka yol açan göğüs travması
Şokun eşlik ettiği abdominal ağrı veya distansiyon
Pelvik kırık
2 veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı
El bileği ya da ayak bileğinden daha proksimalden ampütasyonEzilmiş, dönmüş ya da deglove olmuş ekstremite
Açık ya da deprese kafa kırığı
Paralizi
Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma
www.mavilotus.org
Travma yönetimi
• Amaç:– Yaralanmalara hızlı ulaşma– Tedavi önceliklerinin belirlenmesi– Kritik girişimlerin yapılması
• Yaklaşım– Primer bakı– Vital fonksiyonların resüsitasyonu (ABCDE)– Sekonder bakı– İleri bakıma geçiş
A
B
C
DE
www.mavilotus.org
Travmalı çocuğun ilk değerlendirilmesi
• Airway - Havayolu
• Breathing – Solunum
• Circulation – Dolaşım
• Disability (Yetersizlik) - Nörolojik muayene
• Exposure - Soyma ve Environment – Ortam
www.mavilotus.org
Airway - Havayolu
• Mortalite :
– Havayolu tıkanıklığı: 3-4 dakika
– Havayolu açıldığında solunum yok: 5-7 dakika
– Hipovolemik şok: 10 dakika
www.mavilotus.org
Çocuk havayollarının erişkinden farkları
• En dar bölge subglottik bölgedeki krikoid halka • Dil ve tonsiller daha büyüktür• Epiglottis daha kısa, daha az esnek • Larinks daha küçük, yumuşak, daha yüksek ve önde • Vokal kordlar daha oblik • Hiperfleksiyonu veya hiperekstensiyon obstrüksiyon• Trakea term infantta 5 cm, 1.5 yaşında 7.5 cm• Trakea ve bronşlar yumuşak ve kolayca komprese edilebilir• Membranöz trakea ince ve kolayca hasarlanabilir
www.mavilotus.org
Soru
• Havayolunu açmadan da önce neye dikkat
edersiniz?
www.mavilotus.org
Çocuklarda servikal immobilizasyon endikasyonları
• Omurga hasarına yok açabilecek mekanizma (araç-yaya, araç-
bisiklet, yüksekten düşme, emniyet kemeri bağlı olmaması)
• GKS < 13
• Bilinç durumunda bozukluk
• Boyunda hassasiyet veya boyunu koruma
• Nörolojik defisit
• Anatomik yatkınlık (Down sendromu, eski ameliyat öyküsü vb.)
www.mavilotus.org
Servikal immobilizasyon
www.mavilotus.org
Havayolunun değerlendirilmesi
• Ağlama / konuşma rahatlatıcı
• Havayolu devamlılığı sürekli kontrol edilmeli
• Oral kavitenin inspeksiyonu
• Yüz kemiklerinde veya trakeal/laringeal kıkırdaklarda kırık olması
• Yabancı madde, kırık diş, veya yumuşak dokuların elle
temizlenmesi
• Kan, kusma veya sekresyonların dikkatli mekanik aspirasyonla
temizlemesi
www.mavilotus.org
Havayolu yönetimi
• Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
• Sekresyonların aspirasyonu
• Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma
• Endotrakeal entübasyon
• Laryngeal mask airway (LMA)
• İğne veya cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Havayolu yönetimi
• Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
• Sekresyonların aspirasyonu
• Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma
• Endotrakeal entübasyon
• Laryngeal mask airway (LMA)
• İğne veya cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Endotrakeal entübasyon (ETT)
• Nörolojik olarak normal• Konuşması veya ağlaması normal ETT yok• Stridor yok ve zorlanmadan soluyorsa
• Havayolu koma, ajitasyon nedeniyle güvende değil• Direkt havayolu travması• Hipokseminin eşlik ettiği pulmoner kontüzyon• Yelken göğüs deformitesi• Hemorajik şok• Ağır kafa travması (GKS ≤ 8)
ETT var
www.mavilotus.org
Endotrakeal entübasyon
• 8 yaşından küçük çocuklarda kaflı tüpler kullanılmaz (krikoid
halka)
• Endotrakeal tüpün boyutu :
– Çocuğun serçe parmağının kalınlığı
– Yenidoğan veya küçük infantlar için : 2,5-3-3.5 no tüpler
– < 1 yaş : 3-3,5-4 no
– > 1 yaş : 4 + (yaş / 4) no
www.mavilotus.org
Endotrakeal entübasyon(Video)
www.mavilotus.org
LMA veya Combi tüp yerleştirilmesi(Video)
www.mavilotus.org
Cerrahi havayolu açılması
1. İğne krikotirotomi : < 10 yaş çocuklarda
• Krikoid kıkırdak daha narin
• 14-16 G iv katater 12 l/dak %100 oksijen ile jet akım
• Y konnektör bir ucu manuel kontrol
• İ:E oranı 1:3 olarak ayarlanabilir
• 40 dakika ile sınırlı Trakeostomi
www.mavilotus.org
İğne krikotirotomi – Quicktrach(Video)
www.mavilotus.org
Cerrahi havayolu açılması
2. Cerrahi krikotirotomi: > 10 yaş çocuklarda
• Cilt vertikal
• Krikotiroid membran horizontal
• Acil trakeostomiden daha az venöz kanama
• Subglottik stenoz riski: 48 saat sonra trakeostomi
www.mavilotus.org
Cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Cerrahi havayolu açılması
3. Trakeostomi :
• Trakeanın daha derin yerleşimi
• Venöz veya tiroidal yaralanma riski
• Tercih edilmez
www.mavilotus.org
Breathing - Solunum
• Solunum bozukluğu;
– Kafa travması
– Torasik travma
• İnspeksiyon
– Solunum sayısı ve derinliği
– Trakeal deviasyon
– Anormal göğüs duvarı hareketi
– Aksesuar kasların kullanımı
– Toraks ve boyunda laserasyon veya kontüzyon olması
• Oskültasyon: Aksilla
www.mavilotus.org
Solunum yönetimi
• Yüksek konsantrasyonda oksijen başla
• Solunum eforunun yetersiz olduğu durumlarda maske ile
havalandır
• Tansiyon pnömotoraksı dekomprese et
• Açık pnömotoraksı kapat ve toraks tüpü yerleştir
• Oksijen satürasyonu, end-tidal CO2 ve kan gazı ile kontrol et
www.mavilotus.org
Breathing - Solunum
• Mediasten hareketli
• İntraplevral basınlardaki küçük
oynamalar
• Mediastinal shift
• Kalbe venöz dönüşü bozulması
• Basit bir pnömotoraks
bile çocuklarda çok
tehlikeli !
www.mavilotus.org
Soru
• Çocuklarda %40’a kadar kan volümü kaybında kan basıncında düşmemesinin sebebi nedir?
www.mavilotus.org
Circulation – Dolaşım
• Kan volümü : – Yenidoğanda 90 ml/kg– 1 yaşında 80 ml/kg – Erken adölesan 70 ml/kg
• Farklılık: Damarlar ve kalp daha etkin• %15-25 kan kaybında Taşikardi, kardiak outputta düşme,
periferik vasküler dirençte artma• Orta ve küçük arter damarlarındaki kasılma Normal kan
basıncı idamesi
Kompanse Şok
www.mavilotus.org
Circulation – Dolaşım
• %40 kan kaybında Vasküler kasılma artık yetmez
• Kan basıncı hızla düşer
• Bradikardi gözlenir
Dekompanse şok
www.mavilotus.org
ŞOK… ŞOK… ŞOK…Hangi hastada düşünelim?
• Taşikardi
• Nabız basınçlarının 20 mm Hg’den fazla daralması
• Ciltte lekelenmeler
• Soğuk ekstremiteler
• Bilinç düzeyinde azalma
• Ağrıya cevapta azalma
• Hipotansiyon
www.mavilotus.org
Hipovolemik şokta progresyon
www.mavilotus.org
Soru
• Nereye kanar?
www.mavilotus.org
Dışa kanar
www.mavilotus.org
İçe kanar
www.mavilotus.org
Pelvisten kanar
www.mavilotus.org
Kırıktan kanar
www.mavilotus.org
Kanamaz, kanamış gibi bulgu verir
www.mavilotus.org
Damar yolu açılması
• Azalan tercih sırasına göre :
– Perkütanöz (üst ekstremite) periferal
– İntraosseöz
– Perkütan femoral ven
– Perkütan subklavian ven
– Perkütan eksternal juguler ven
– Venöz cutdown (ayakta safen ven)
– İnternal juguler ven (perkütan veya cutdown)
www.mavilotus.org
Sağ safen vene cutdown açılması
www.mavilotus.org
Sıvı replasmanı
• Hemen 20 cc/kg salin/RL (5-10 dak.)
• Vital bulgu + periferal perfüzyon ikinci 20 cc/kg
• Hala gerekli ise 3. bir bolus veya kan
• Kan hazırlat
• Kan : Eritrosit süspansiyonu
• Hastanın kan grubunda 10 cc/kg ES
• Bulunamazsa krosslanmamış O Rh (-) kan
www.mavilotus.org
Ek kan ürünleri
• Tartışmalı
• Oran?
– Kan : TDP : Trombosit = 1:1:1
• Masif transfüzyonda özellikle
– < 5 kg (YD) – 55 ml/kg
– 5-25 kg (infant) – 50 ml/kg
– 25-50 kg (çocuk) – 45 ml/kg
– >50 kg (adölesan) – 40 ml/kg veya 6 Ü ES
www.mavilotus.org
Kontrollü hipotansiyon
• Penetran travmalarda
– Periferal nabız alınana kadar sıvı titre edilir
– Hasta hipotansif kalabilir
• Hasarlanmış kan damarlarında spazm
• Trombüs oluşumuna izin verilir
– Agresif sıvı verilmesi
• Kan basıncında artış ve trombüsün oynaması?
• Pıhtılaşma faktörlerinin dilüasyonu
• Hipotermi nedeniyle koagülasyonun bozulması
www.mavilotus.org
Soru
• Beck Triadı nedir?
www.mavilotus.org
Perikardial tamponad
• Hipovolemik şok ve tansiyon pnömotoraksa benzer
• Sağ kalbin dolumu engellenir ve kardiak output
• Beck triadı
– Juguler venler dolgunlaşır
– Kalp sesleri derinden duyulur
– Hipotansiyon
• Tedavi : Perikardiosentez
• Operasyon odasına kadar katater yerinde tutulmalı
www.mavilotus.org
Perikardiyosentez
www.mavilotus.org
Sıvı replasmanı etkinliği
• Kalp hızının diğer fizyolojik bulguların eşliğinde normale doğru
inmesi
• Sistolik kan basıncında artma
• Nabız basıncında artma
• Deri renginin normale dönmesi
• Ekstremite ısısının artması
• Bilincin açılması
• İdrar çıkışında artma ile 1-2 ml/kg/sa’ya gelmesi
www.mavilotus.org
Disability - Nörolojik değerlendirme
• Bilinç düzeyi : AVPU - USAY
– A = Alert ve oryante (Uyanık)
– V = Verbal – voice (Sözlü) uyarana cevap veriyor
– P = Painful (Ağrılı) uyarana cevap veriyor
– U = Unresponsive (Yanıtsız)
• Pupillerin durumu: İzokori ve ışığa cevap verme
www.mavilotus.org
www.mavilotus.org
Ne zaman beyin cerrahı?
• GKS ≤ 8 resüsitasyon gerekli
• GKS ≤ 12 NRŞ değerlendirmeli
• Serebral herniasyon şüphesi olan hastalarda
– iv Mannitol
– %3 NaCl
www.mavilotus.org
Exposure - SoymaEnvironment - Ortam
• SOY !
• ÖRT !
• Acil serviste istenmeyen ısı kaybı sık görülür
• Hipotermi Bilinç kaybı, kardiak aktivite ve pıhtılaşma
• Optimal ısı 35C-36C°
• Verilen sıvılar uygun ısıda olsa da Soğurlar !
• Sıcak battaniyeler ve radyant ısıtıcılar
• Hipotermik hastada uygun resüsitasyon sağlanamaz !
www.mavilotus.org
Kütük çevirme manevrası
www.mavilotus.org
Soru
• Geliş hemotokritinin önemi nedir?
www.mavilotus.org
Laboratuvar testleri
• Kan grubu ve cross match• Hemogram• Glukoz• Karaciğer enzimleri (AST>200-ALT>125)• TİT
• Gross hematüri• ≥ 50 RBC her alanda
• Kan gazı• PT, PTT, INR• Elektrolitler, Üre-Cr, Amilaz
www.mavilotus.org
Görüntüleme
• İlk değerlendirmede sadece 3 grafi:
1. Lateral servikal grafi
2. AP akciğer grafisi
3. Abdomen - pelvis grafisi
www.mavilotus.org
Lateral servikal grafi
www.mavilotus.org
PA akciğer grafisi
www.mavilotus.org
Abdomen – Pelvis grafisi
www.mavilotus.org
FAST
• Hızla
– Sağ üst kadran
– Sol üst kadran
– Perikardial alan
– Pelvis
• Çocuklarda güvenilirliği
tartışmalı
www.mavilotus.org
Dekompresyon tüpleri
• Akut gastrik dilatasyon Solunum zorluğu ve vagal bradikardi
• Mide dekompresyonu Kusma ve aspirasyon
• N/G : Büyük, yüz ortasında travması, BOS rinoresi veya epistaksisi olmayan
• O/G: Daha küçük ve ağır maksillofasiyal travmalı çocuklarda
www.mavilotus.org
Dekompresyon tüpleri
• Üriner katater
• Takılmaması gereken hastalar
– Prostatı mobil
– Üretral meatusta kan olan
– Skrotal / perineal ekimozu olan
– Pelvik fraktürü olan hastalar
• Globu olan hastalara Sistostomi katateri
Retrograd üretrogram
www.mavilotus.org
Tedavi etkinliğinin tekrar değerlendirilmesi
• ABC sürekli bir döngü
• Temel fonksiyonlarda herhangi bir bozukluk
olursa ikinci değerlendirme
• Tekrar ilk değerlendirmeye geçilmeli
www.mavilotus.org
Travmalı çocuğun ikincil değerlendirilmesi
• Göz ardı edildiğinde mortalite ve morbiditeye yol açabilecek
hasarlanmaları ve travmatik olmayan tıbbi sorunları saptamak
• Mortalite %10
• İkincil değerlendirme
– Travmanın oluş biçimi hakkında da kesin bilgi
– Tepeden-tırnağa fizik muayene
– Uygun radyolojik ve diğer tanısal testler
– Kesin tedavi
www.mavilotus.org
Vital bulguları stabilse !!!
www.mavilotus.org
Kafa ve yüz
• Kafa travmalarının değerlendirilmesi
– Bilinç düzeyi
– Laserasyon, abrazyon, subgaleal hematom
– Kulak veya burundan kan veya BOS gelmesi
– Detaylı göz incelemesi
• Kafa kaidesi kırığı:
– Mastoidde ezilme olması (Battle bulgusu),
– Hemotimpanium
– Periorbital hematom (rakun gözleri)
• Kranial sinir muayeneleri
www.mavilotus.org
Boyun
• Aksi kanıtlanana kadar servikal vertebra hasarı (+)
• Spinal cord injury without radiographic abnormality
(SCIWORA)
• Normal servikal bir omuriliğin en iyi göstergesi
– Nörolojik defisit
– Hassasiyet
– Servikal vertebra grafisi normal
www.mavilotus.org
Göğüs
• Kot kırığı olmadan pulmoner kontüzyon !• Pnömotoraks hızlı – kötü !!• Sternum kırıkları Kardiak kontüzyon ve aort hasarı• Travmatik asfiksi :
– Retinal hemoraji, vücudun üst kısmında diffüz siyanoz, peteşi ve ödem
– Eşlik eden pulmoner kontüzyon ve karaciğer kontüzyonu sık– Dramatik görünüme rağmen prognozu iyi
www.mavilotus.org
Travmatik asfiksi
www.mavilotus.org
Göğüs
• Tam yan çevrilmeli – Açık yara– Hematom– Abrazyon– Spinal kolonda basamak
belirtisi
www.mavilotus.org
Abdomen
• Yumuşak, düz, karnı rahat,alert bir çocukta Hasar ihtimali düşük
• Alert bir çocukta fokal hassasiyet veya diffüz peritonit ise önemli
• Distansiyon Hava yutma, pnömoperitoneum, hemoperitoneum
veya retroperitoneal/pelvik hematom
www.mavilotus.org
Lomber bölgede ekimoz
• Retroperitoneal kanama• Splenik kanama
• Geç bulgu olarak pankreas hasarında
www.mavilotus.org
Emniyet kemeri hasarı
Alt abdominal bölge hasar (özellikle içi boş organ
perforasyonu ve lumbar vertebra hasarı)
www.mavilotus.org
Kontrastlı Abdomen BT
• Stabil bir çocukta endikasyonları :
– Güvenilir bir fizik muayene ve hikaye ile visseral hasar şüphesi
– Alert bir çocukta şüpheli bulgular
– Muayene edilememesi (2-3 yaştan küçük, kafa travması vb)
– Emniyet kemeri işareti
– Açıklanamayan kan kaybı/sıvı ihtiyacı
– AST > 200 veya ALT > 125 olması
– Asemptomatik hastada gros hematüri veya 50 RBC/HPF olması
– Hct düşmesi veya <30 olması
www.mavilotus.org
Abdomen
• Diagnostik peritoneal lavaj:
– BT’den daha az kullanışlı
– Komada, anstabil bir hastada hemostabil instabilitenin nedeninin
intraabdominal kanama olduğunu kanıtlamada başarılı
– Pozitif bulgular
• İlk yerleştirmede >10 cc kan gelmesi
• Aspirasyon sıvısında cc’de 100.000 RBC veya 500 WBC olması
• Safra, amilaz ve bakteriye rastlanması
– %24-67 gereksiz laparatomiye yol açtığı için tercih edilmemektedir
www.mavilotus.org
Yarı açık teknik ile diagnostik peritoneal lavaj uygulanması
www.mavilotus.org
Abdomen
• Ateşli silah yaralanmaları :
– Abdominal duvar fasyasını delen ASY Operasyon
• Bıçaklanma :
– Stabil hastalarda Nonoperatif
– Eğer serbest hava, peritoneal sıvı, barsak duvarı veya mezenter
kalınlaşması ve peritonit bulguları yok ise BT ve seri muayenelerle
izlem
www.mavilotus.org
Soru
• Pelvis stabilitesine nasıl bakarsınız?
www.mavilotus.org
Pelvis
• Pelvis stabilitesi muayenesi ehil kişi tarafından tek sefer
yapılmalıdır
• Umbilikus altı distansiyon ve ekimozlar Pelvik hematomun
preperitoneal yayılımı
• Rektal muayenede pelvik ring Kırık ve duyarlılık
• Anstabil pelvis kırık Operasyon
• Pelvis stabilize edilirse kan kaybı hemen azalır
• Ortopedi erken çağrılmalı
www.mavilotus.org
Perine ve rektum
• Perine değerlendirilmesi : – Üretra hasarında
• Perinede hematom veya üretral meada kan
– Hemoperitoneum veya pelvik fraktürde
• Skrotum veya labium majörlerde kan
• Rektal muayene – Üretra hasarında mobil prostat
– Pelvis fraktüründe hassasiyet ve kırık palpe edilmesi
www.mavilotus.org
Ekstremiteler ve kırıklar
• Kırık ve abrazyon
• Krepitasyon
• Periferik nabız
• Kırıklar immobilize et
• Acil cerrahi kararı
• Antibiyotik profilaksisi
www.mavilotus.org
Nörolojik hasar değerlendirilmesi
• Son basamak
• Üç komponent :
1. GKS’yi içeren kortikal fonksiyon
2. Kranial sinir ve beyin sapı refleksleri
3. Ekstremite fonksiyonları
• Morbidite ve mortalite ile çok ilgili
www.mavilotus.org
Nörolojik hasar değerlendirilmesi
• BT endikasyonu: Kortikal fonksiyonlarda bozulma
• GKS<8 : Prognoz kötü, ET uygulanmalı
• İntrakranial hipertansiyon -> Sec. beyin hasarı
• Kranial sinir ve beyin sapı reflekslerinin değerlendirilmesi
– Pupiller cevap
– Ekstraoküler hareketler
– Korneal refleksler
– Soğuk su ile vestibüler refleks testi
– Gag refleksi
• Bilateral pupil muayenesi
www.mavilotus.org
Eve götür mesajı
• AAAAA- BEEEEE- CEEEE ‘yi hiç aklınızdan çkarmayın
• Dinamik olun
İlk öncelik hipovolemik şokun önlenmesi
İkinci öncelik şokun kesin nedeni
Üçüncü öncelik hasarı kalıcı olarak onarmak
• Tekrar tekrar muayene edin
• Görünen hasara takılmayın, resmin bütününü görün
• Çabuk, kolay ve kalıcı olarak stabilize olmayan hastalarda operasyon düşünün
www.mavilotus.org
Dinlediğiniz için teşekkürler...
Kaynaklar:1. Pediatric Surgery (Seventh Edition). Grosfeld, O’neill, Fonkalsrud;
2012.2. Trauma (Seventh Edition). Mattox KL,Moore EE, Feliciano DV; 2012.3. Operative Pediatric Surgery (Seventh Edition). Spitz, Coran;20134. UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of
Medicine. Trauma Section. Updated Dec 2013