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Explicações e Aplicações
29Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2010 jul-set;4(3):29-37
Anquilose e Reabsorção Dentária por Substituição não atrapalham a
osseointegração dos implantes
Alberto Consolaro, Alexandre Vieira Fernandes, Renata Bianco Consolaro
Existem duas situações, formas ou mecanis-
mos para uma reabsorção se instalar em um
dente humano1:
1ª SITUAÇÃO: REABSORÇÃO DENTÁRIA
INFLAMATÓRIA
Ocorre quando alguma causa de natureza
física, química e/ou biológica atua sobre a su-
perfície radicular e destrói, focal ou difusamen-
te, a camada de cementoblastos que recobre a
raiz por entre as fibras colágenas que se inse-
rem diretamente no cemento.
Essa mesma causa induz um processo in-
flamatório no ligamento periodontal sem que
ocorra a morte dos fibroblastos, osteoblastos
e clastos, e sem o desaparecimento dos vasos,
nervos e outros componentes teciduais, como
os restos epiteliais de Malassez. Em outras
palavras, teremos uma inflamação local do
ligamento periodontal com morte quase ex-
clusivamente dos cementoblastos da região.
Esse processo patológico passa a ser identifi-
cado como Reabsorção Dentária Inflamatória.
Uma vez identificada a causa e removi-
da ou controlada, a inflamação desaparece
e os mediadores químicos trazidos por ela
não se acumulam mais na área. O estímulo
inflamatório para manter a reabsorção den-
tária desaparece e dá lugar à reparação da
camada cementoblástica, reinserção de fi-
bras colágenas concomitantemente com a
neoformação de cemento.
O prognóstico da reabsorção dentária infla-
matória é bom, desde que identificada a causa
e o processo diagnosticado o mais cedo pos-
sível, pois perdas substanciais de estruturas
podem fragilizar irreversivelmente o dente.
Em muitos casos, a reabsorção dentária in-
flamatória está associada à contaminação mi-
crobiana da estrutura dentária e tecidos circun-
jacentes, como ocorre nas lesões periapicais
crônicas e dentes traumatizados infectados
secundariamente via periodontal ou pelo ca-
nal radicular. Nesses casos, o controle da con-
taminação pode ser difícil e o processo pode
levar à perda do dente. Nessa região, após a
exodontia, talvez permaneçam remanescentes
microbianos que podem, eventualmente, con-
tribuir para lesões peri-implantares inflamató-
rias, inclusive a Lesão Periapical Implantar.
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2ª SITUAÇÃO: ANQUILOSE ALVEOLODENTÁ-
RIA E REABSORÇÃO POR SUBSTITUIÇÃO
Essa segunda situação ocorre após o trau-
matismo dentário ou pela atrofia acentuada do
ligamento periodontal, que promovem o desa-
parecimento dos restos epiteliais de Malassez.
Os restos epiteliais, em forma de cordões ou
ilhotas com 4 a 8 células de espessura e 20 cé-
lulas de comprimento, formam uma verdadeira
rede — tal como em um cesto de basquetebol
— em torno do dente. Esses cordões epiteliais
se imiscuem-se entre as fibras colágenas, vasos
e nervos do ligamento periodontal.
Esse componente epitelial periodontal libera
constantemente o EGF, ou Fator de Crescimen-
to Epitelial, um mediador que, ao difundir-se pelo
ligamento periodontal, estimula a reabsorção
óssea alveolar e, assim, mantém-se a distância
média do dente em relação ao osso de aproxi-
madamente 0,25mm ou 250 micrômetros.
No traumatismo dentário, os restos epite-
liais de Malassez desaparecem nas áreas em
que o dente contata as paredes alveolares.
Isso pode ocorrer nas subluxações, luxações,
intrusões, reimplantes, transplantes, desloca-
mentos dentários e, especialmente, nas con-
cussões dentárias. As concussões são muito
especiais pois os pacientes permanecem
com seus dentes normalmente, sem mobili-
dade após os pequenos traumatismos e com
sensibilidade entre 1 e 3 dias, controlada fa-
cilmente por analgésicos comuns, que nem
sempre são necessários. Após alguns meses
ou anos, esses dentes afetados podem escu-
recer por obliteração do canal em decorrência
da metamorfose cálcica ou da necrose pulpar.
Nas radiografias periapicais depois de
transcorridos 3 a 6 meses, assim como po-
deremos identificar a metamorfose cálcica da
polpa ou a necrose pulpar asséptica com pro-
vável lesão periapical crônica, o dente afetado
também pode apresentar a Anquilose Alveolo-
dentária e a consequente Reabsorção Dentá-
ria por Substituição (Fig. 1, 2, 3, 4).
O desaparecimento focal dos restos epi-
teliais de Malassez também pode ocorrer no
ligamento periodontal atrofiado de dentes não
irrompidos após o seu tempo normal de erup-
ção. Sem função dentária, a espessura do li-
gamento periodontal pode perigosamente se
estreitar muito e células ósseas produtivas
podem se alojar na superfície cementária por
entre os, agora quiescentes e diminutos, restos
epiteliais de Malassez.
Após transcorrido o traumatismo dentário,
se a região não for contaminada secundaria-
mente por microrganismos, a inflamação logo
evoluirá para a fase reparatória e as células ós-
seas vizinhas, juntamente com os fibroblastos
e cementoblastos, participarão da reconstrução
periodontal. Mas, sem a presença dos restos
epiteliais de Malassez, haverá neoformação
óssea no espaço periodontal correspondente e
união com o dente, caracterizando a Anquilose
Alveolodentária (Fig. 1, 4).
A Anquilose Alveolodentária implica em in-
tegrar o dente no processo de remodelação
óssea constante (Fig. 1, 2, 4). O osso e, ago-
ra, o dente irão constantemente ser reabsor-
vidos e neoformados. No entanto, os tecidos
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O
D
P
P
MO
O
D
D
Figura 1 - Reabsorção dentária por substituição e vitalidade pulpar em incisivo central superior. Os limites pulpares são
preservados, como indicam as setas pretas. Em cortes transversais, como o representado pela seta dupla branca, pode-
se notar a preservação completa das estruturas pulpares (P) e a união direta da dentina (D) com o tecido ósseo (O). Na
remodelação óssea, a dentina vai sendo reabsorvida e substituída por tecido ósseo trabecular e seus espaços medulares
(M). Em C, nota-se a dentina e o osso em continuidade estrutural, assim como as estruturas pulpares (P) preservadas
(H.E.; B = 40X e C = 100X).
dentários mineralizados, como o cemento e a
dentina, não serão neoformados e redeposi-
tados, mas sim substituídos por tecido ósseo
(Fig. 2). Assim decorre a terminologia de Re-
absorção Dentária por Substituição.
FRAGMENTOS RADICULARES NO INTERIOR
DO TECIDO ÓSSEO: UM EXEMPLO DE
OCORRÊNCIA DESEJÁVEL DA REABSORÇÃO
POR SUBSTITUIÇÃO
Quando ocorrem fraturas apicais em dentes
vitalizados nas quais fragmentos apicais perma-
necem isolados no interior do osso maxilar, se a
vitalidade pulpar continuar ou a necrose pulpar
for asséptica, pode:
a) Ocorrer a anquilose na linha de fratu-
ra radicular e iniciar-se um processo lento de
reabsorção por substituição durante meses
e anos, até o completo desaparecimento do
fragmento radicular.
b) Lesar-se o ligamento periodontal na
exodontia e a anquilose envolver quase toda
a superfície do fragmento radicular e a reab-
sorção por substituição promover a eliminação
dos tecidos dentários remanescentes no con-
texto da remodelação óssea em um período
mais curto de tempo.
c) Ocorrer o reparo na linha de fratura e
no ligamento periodontal, com reposição de
cemento e camada de cementoblastos, inclu-
sive com manutenção e formação de restos
epiteliais de Malassez. Nessa situação, o frag-
mento radicular permanecerá indefinidamen-
te no local.
d) Contaminar o fragmento radicular, com as
bactérias se alojando nos túbulos dentinários e
no canal radicular remanescente, promovendo-
se lesão inflamatória aguda ou crônica. Quando
aguda, pode ocorrer drenagem de exsudato e o
fragmento ser eliminado via fístula. Nos casos
A B C
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de lesão crônica, o granuloma periapical e/ou
cisto periodontal apical poderão eventualmente
ser diagnosticados em exames imaginológicos
eventuais, pois são assintomáticos.
ANQUILOSE ALVEOLODENTÁRIA E REABSOR-
ÇÃO DENTÁRIA POR SUBSTITUIÇÃO:
O OSSO NEOFORMADO E OS REMANESCEN-
TES DENTÁRIOS ATRAPALHAM A OSSEOINTE-
GRAÇÃO DOS IMPLANTES NO LOCAL?
Quando um dente anquilosado e com Re-
absorção Dentária por Substituição se apre-
senta sem contaminação bacteriana — com
vitalidade pulpar ou com tratamento endo-
dôntico adequado — o tecido ósseo se inter-
põe com a dentina e cemento, formando um
verdadeiro labirinto (Fig. 1, 2). Biologicamen-
te, os tecidos radiculares e o tecido ósseo
têm a mesma origem filogenética e se mistu-
ram indistintamente. Para as células reabsor-
tivas e sintetizadoras de osso, não importa se
o tecido a ser reabsorvido e substituído for
dentina, cemento ou osso.
Da mesma forma que o osso ao ser rea-
bsorvido — ou desmontado bioquimicamente
pelas células — libera moléculas de colágeno,
citocinas e fatores de crescimento, como a BMP
por exemplo, a dentina também tem a mesma
propriedade. A liberação dessas moléculas dos
tecidos mineralizados durante o processo da
reabsorção clástica ocorre para estimular a neo-
formação óssea nas áreas vizinhas, ou na mes-
ma área, logo após terminada a fase reabsortiva
do processo localmente (Fig. 1, 2).
Na superfície dos implantes, a neoforma-
Figura 2 - Em estágio avançado da reabsorção dentária
por substituição, por questões físicas como microfraturas
decorrentes da carga mastigatória, promove-se a desor-
ganização focal da camada odontoblástica e da pré-den-
tina (setas) e o osso (O) se deposita em contiguidade
com os tecidos pulpares, imiscuindo-se remanescentes
pulpares (P) e dentina remanescente (D) no meio do te-
cido ósseo que substituiu gradativamente a raiz dentária.
Nesse estágio, a osseointegração de implantes não será
prejudicada em função desses remanescentes radiculares
que, por ventura, possam ficar na área sem que sejam
vistos imaginologicamente, pois a ausência de inflamação
sinaliza a não contaminação microbiana (M = espaços
medulares) (H.E.=40X).
DD
D
P
O
OM
M
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ção óssea obedece os princípios biológicos da
osseointegração, independentemente de existi-
rem áreas em que se têm fragmentos de denti-
na e cemento imiscuídos por entre as estruturas
ósseas da região.
O importante é a região não estar contami-
nada, assim como os remanescentes dentinários
e cementários que, por ventura, possam existir
na área de colocação dos implantes osseointe-
gráveis. Durante o processo de osseointegração,
os fragmentos de dentina e cemento serão re-
modelados, integrados e substituídos por osso
neoformado (Fig. 2).
Quando fragmentos ósseos, dentinários e
cementários estão contaminados por bacté-
rias e seus produtos, o processo inflamatório,
via exsudato, tende a absceder e carregá-los
via fístula para a superfície, eliminando-os.
Isso independe de os fragmentos serem de
dentina, cemento ou osso, e até corpos es-
tranhos contaminados.
Em síntese: um dente anquilosado e em
reabsorção por substituição em áreas não
contaminadas não impede o planejamento
e nem piora o prognóstico de implantes os-
seointegráveis no local.
Quanto contaminado, o dente anquilosado
e em reabsorção por substituição, em decor-
rência de necrose pulpar, fraturas e problemas
periodontais, os cuidados para a aplicação de
implantes osseointegráveis são os mesmos
para o local onde estava um dente com necro-
se pulpar contaminada ou doença periodontal
avançada. Entre esses cuidados estão: elimi-
nação de fragmentos de tecidos mineralizados
contaminados, curetagem cirúrgica, cobertura
antibiótica e controle pós-operatório para de-
tectar a volta à normalidade dos tecidos rema-
nescentes. Depois desses procedimentos, será
pertinente uma avaliação, e o planejamento
geralmente vai incluir enxertos ósseos, gen-
givais e outros procedimentos para recompor
uma anatomia local que favoreça a aplicação
de implantes osseointegráveis na área.
Figura 3 - Paciente de 17 anos com incisivo central reimplantado (box) após 48 horas do acidente. A superfície radicular
foi tratada por 20 minutos com gel de fluoreto de sódio 2,4% e pH 5,5. Houve contenção rígida e tratamento antibiótico. Em
B, após 8 anos, nota-se o dente reimplantado com discreto desnível gengival e incisal.
A B
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OS REIMPLANTES E TRANSPLANTES
DENTÁRIOS NÃO ATRAPALHAM UMA
POSTERIOR COLOCAÇÃO DE IMPLANTES
OSSEOINTEGRÁVEIS
Os reimplantes dentários, quando realizados
com protocolos adequados — em que o tempo
fora do alvéolo seja de no máximo 30 minutos;
armazenado nesse período em leite, saliva ou
soro fisiológico; não manipulado em suas raí-
zes; submetido a tratamento endodôntico ne-
cessariamente após 14 dias; fixado aos demais
dentes de forma semirrígida e com cobertura
antibiótica —, tendem a ter sucesso, com re-
construção do ligamento periodontal.
Em algumas situações especiais, podem es-
tar indicados os reimplantes dentários tardios.
Nesses casos, os remanescentes periodontais
não resistem pelo tempo em que o dente ficou
fora do alvéolo, em geral superior a uma hora,
independentemente do tipo de armazenamento
do dente. A reimplantação tardia visa obter a
anquilose alveolodentária como forma de fixa-
ção do dente no alvéolo sem necessidade de
contenção. Primariamente, não importa que
depois de alguns anos ocorra a perda dentá-
ria por Reabsorção por Substituição. O objetivo
principal é manter o dente em função e estética
adequadas por alguns anos, como por exemplo
à espera do fim do crescimento terminal dos
maxilares, para então providenciar a colocação
de implantes osseointegráveis, tal como o caso
apresentado nas figuras 3 e 4.
Nos casos de reimplantes tardios, o trata-
mento da superfície radicular com soluções fluo-
retadas parece prolongar o tempo de permanên-
cia do dente reimplantado, apesar da anquilose
alveolodentária e da reabsorção por substitui-
ção (Fig. 3, 4). O tratamento endodôntico com
materiais bem aceitos pelos tecidos periodon-
tais e a completa eliminação da contaminação,
auxiliada por uma antibioticoterapia por duas
semanas, também colaborarão para um tempo
maior do dente reimplantado tardiamente no al-
véolo, com função e estética satisfatórias, sem
comprometimento de estruturas ósseas e pe-
riodontais como sequela.
No casos de transplantes dentários —
muito praticados nos países escandinavos,
com elevada taxa de sucesso —, quando
ocorrem a anquilose alveolodentária e a re-
absorção por substituição, o processo segue
o mesmo caminho de dentes traumatizados
e/ou reimplantados.
Os reimplantes e transplantes dentários
constituem opções muito específicas e espe-
ciais para solucionar temporária ou definitiva-
mente perdas dentárias por traumatismos ou
anodontia parcial. Em pacientes adolescentes
ou adultos jovens, de até 22 anos para as mu-
lheres e 24 homens para homens, o crescimen-
to terminal dos maxilares pode promover um
deslocamento natural e harmonioso dos den-
tes. No entanto, quando os dentes estão anqui-
losados — o mesmo ocorre com os implantes
osseointegrados —, tendem a permanecer “fi-
xos” até chegar essa idade, sem acompanhar o
crescimento maxilar, ou seja, sem deslocamen-
to harmonioso dos dentes (Fig. 3). Ao chegar
a essa idade mencionada, os dentes anquilo-
sados e os implantes osseointegrados podem
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Figura 4 - Radiografias de controle do reimplante dentário tardio da figura 3 em paciente com 17 anos.
Destaca-se que a estrutura dentária não foi contaminada e a reabsorção dentária por substituição foi ocorrendo
lentamente, sem que o dente perdesse sustentação em plena função, mesmo após 8 anos de evolução. O nível
ósseo cervical manteve-se preservado e o tecido ósseo relacionado com a substituição dos tecidos dentários
radiculares apresenta-se imaginologicamente normal. No paciente com 25 anos, o implante osseointegrável a
ser colocado não sofrerá risco de inflaoclusão em relação aos demais dentes, pois o crescimento terminal dos
maxilares se encerra entre 23 e 24 anos de idade.
2 anos
6 anos
3 anos
8 anos
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revelar coroas em infraoclusão e linha gengival
do sorriso alterada.
Desse modo, em adolescentes e adultos
muito jovens, o reimplante dentário, mesmo que
tardio, pode representar uma solução tempo-
rária (Fig. 3, 4). A solução definitiva do pon-
to de vista estético e funcional viria na idade
mais adequada, com a colocação de implante
osseointegrável. A anquilose alveolodentária e
a reabsorção por substituição, se ocorrerem,
não inviabilizariam a osseointegração, mesmo
se houver a necessidade de enxertos gengivais
e ósseos, especialmente se não houver conta-
minação bacteriana no local.
A inclusão de dentes com reabsorção por
substituição no plano oclusal normal, ou em
sobreoclusão, pode representar um estresse
celular e processo inflamatório adicional, so-
brepondo muito mais mediadores químicos da
remodelação óssea no local. A substituição do
dente pelo osso pode ser acelerada pelo au-
mento local de mediadores da remodelação ós-
sea e, em poucas semanas, pode-se ter como
resultado um dente fixado no osso apenas pela
sua porção radicular mais cervical, facilitando
sua remoção cirúrgica sem necessidade de
intervenções com perdas ósseas indesejáveis,
que poderiam levar à necessidade de recons-
truções por enxertia.
ANQUILOSE ALVEOLODENTÁRIA E OSSEOIN-
TEGRAÇÃO: FENÔMENOS PARALELOS!
A osseointegração pode ser comparada mor-
fologicamente a uma anquilose alveolodentária.
O reparo ósseo invade o que seria o espaço
periodontal e as células ósseas colonizam a
superfície dentária ou a superfície de titânio im-
plantar. Nas superfícies dentárias e implantares,
inicia-se a osteogênese. Em pouco tempo o den-
te ou o implante estão inseridos ou integrados
na estrutura óssea.
A diferença entre o dente anquilosado e o
implante osseointegrado está no envolvimento
dos tecidos dentários mineralizados na remo-
delação ou turnover ósseo. Nos implantes, os
clastos não conseguem interagir com a su-
perfície e muito menos desmontar a estrutura
metálica, ao passo que o fazem com a estru-
tura dentária mineralizada. Uma comparação
primitiva: a anquilose alveolodentária evolui
para reabsorção por substituição, mas a os-
seointegração não!
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os implantes osseointegráveis, quando
aplicados em áreas ósseas com fragmentos
radiculares de dentina e/ou cemento não con-
taminados por bactérias — muitas vezes im-
perceptíveis imaginologicamente —, não impe-
dirão que ocorra a osseointegração. Durante
o processo de remodelação óssea decorrente
do reparo peri-implantar ou da demanda fun-
cional do implante, esses fragmentos dentários
serão reabsorvidos e substituídos normalmente
por osso. As células ósseas, especialmente os
clastos, não são específicas para cada tecido
mineralizado. Os osteoclastos, dentinoclastos e
cementoclastos não são diferentes entre si, são
as mesmas células.
Os clastos que reabsorvem osso são as mes-
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mas células que reabsorvem cemento e dentina.
Em 1873, Kolliker descreveu essas células pela
primeira vez e as denominou de “osteoclastos”,
não imaginou que no cemento e na dentina elas
atuariam da mesma forma. Em função dessa sua
propriedade, esses macrófagos ósseos, mono ou
multinucleados, podem ser mais apropriadamen-
te chamados simplesmente de clastos.
O nome original “osteoclastos” derivou do
grego Οστό = osso e κλαστός = quebra-
do ou desmontado. Rudolf Albert von Kolliker
(1817-1905) foi um grande anatomista, histo-
logista e fisiologista suíço que contribuiu muito
para o conhecimento do corpo humano.
REFERÊNCIAS
1. Consolaro, A. Reabsorções dentárias nas especialidades
clínicas. 2ª ed. Maringá: Dental Press; 2005.
Alberto Consolaro E-mail: [email protected]
Endereço para correspondência
Alberto Consolaro
• Professor Titular da FOB-USP (Bauru) e da Pós-
graduação da FORP-USP (Ribeirão Preto).
Alexandre Vieira Fernandes
• Mestre em Estomatologia e Doutor em Cirurgia
Bucomaxilofacial – Clínica Privada em Uberlândia/MG.
Renata Bianco Consolaro
• Doutoranda em Patologia da FOB-USP e Professora de
Patologia da FOA-Unesp Araçatuba.