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TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSETEMPORO-MANDIBULAR UTILIZANDO O DISCO

ARTICULAR COMO MATERIAL DE INTERPOSIÇÃO

ANKYLOSIS TEMPOROMANDIBULAR SURGICAL TREATMENTUSING DISC AS JOINT FILING OF MATERIAL

Daniel Jorge da Silva Monteiro de FREITAS1

Maysa Nogueira de Barros MELO1

Clarisse Samara de ANDRADE2

Rodrigo Tavares BOMFIM2

Luis Cláudio Cardoso dos SANTOS3

Roberto Almeida de AZEVEDO4

RESUMOA anquilose da articulação temporomandibular (A.T.M) é à união do complexo disco-côndiloà superfície articular do osso temporal. A anquilose da A.T.M possui etiologia multifatorial,sendo trauma associada a fratura condilar a causa mais comum. A anquilose causa diversosdistúrbios funcionais nos pacientes acometidos, principalmente limitação de abertura bucalreduzindo a capacidade de mastigar. O diagnóstico é feito pela correlação dos aspectosclínicos e imaginológicos. Existem diversos relatos na literatura sobre o tratamento e aabordagem cirúrgica para anquilose da A.T.M, porém o primordial é remover totalmente amassa anquilótica. O objetivo do presente artigo é relatar um caso de tratamento cirúrgicoda anquilose da ATM, com interposição do próprio disco articular, devolvendo ao pacienteas funções importantes relacionadas à movimentação mandibular.UNITERMOS: articulação temporomandibular, anquilose, artroplastia

INTRODUÇÃOA anquilose da articulação temporomandibular

(ATM) é a união intracapsular do complexo disco-côndilo ao osso temporal1, levando a uma séria eincapacitante condição que pode causar severosproblemas na mastigação, digestão, fala, e higieneoral2,3,4. É classificada de acordo com sua localização(intra ou extra- articular), tipo de tecido envolvido(ósseo, fibroso ou fibro-ósseo) e extensão da fusão(completa, incompleta). Além disso, a anquilose podeser proveniente da adesão óssea ou fibrosa entre assuperfícies da ATM (anquilose verdadeira) ou derivadade condições patológicas não diretamenterelacionadas com a articulação (anquilose falsa)5.

Essa condição pode ser desenvolvida em qualqueridade, mas ocorre geralmente antes dos 10 anos deidade, com picos de incidência em pacientes com idadeentre 20 a 30 anos². Sua etiologia mais comum édecorrente do trauma, principalmente associadas afraturas condilares6. Dessa forma, a anquilose pode serresultado de injúrias (13-100%), infecções locais ousistêmicas (10- 40%), ou doença sistêmica (10%), como

1 Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio - OSID/UFBA.2 Cirurgião(ã) Bucomaxilofacial pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio OSID/UFBA.3Interno de Cirurgia Bucomaxilofacial do Serviço de cirurgia e traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio OSID/UFBA4 Coordenador do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio - OSID/UFBA.

espodilite anquilosante, artrite reumatoide e psoríase².Clinicamente, esses pacientes apresentam

limitação de abertura bucal, com a máxima distânciainter-incisal entre 0 à 20mm, defeitos estéticos emface com assimetrias importantes, má oclusão,dif iculdade na al imentação, má nutrição,particularmente quando desenvolvidas em crianças².

Uma variedade de técnicas para o tratamentoda anquilose da ATM tem sido descritas na literatura7.O objetivo principal da terapia consiste em removercompletamente a massa anquilótica, restaurar afunção da articulação, melhorando aparência estética,e qualidade de vida do paciente, além de prevenir areanquilose8. As técnicas cirúrgicas maisfrequentemente relatadas tem sido a artroplastia emGAP, art roplastia interposicional, além dareconstrução do complexo ramo-côndilo utilizandoenxertos autógenos ou aloplásticos²,8.

O objetivo do presente trabalho é apresentarum caso clínico de anquilose da ATM, tratado comartroplastia e interposição do próprio disco articularque ainda se encontrava viável.

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RELATO DE CASOPaciente do gênero masculino, 32 anos,

compareceu ao ambulatório de Ci rurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial da UniversidadeFederal da Bahia com queixa de não conseguirmastigar devido à limitação de abertura bucal. Relatouhistórico de acidente motociclístico há cerca de doisanos, onde cursou com múltiplas fraturas emmandíbula, não sabendo relatar ao certo as fraturas.Foi submetido à intervenção cirúrgica paraosteossíntese de fratura de mandíbula na época doacidente, em outra cidade. Referiu limitação deabertura bucal semanas após intervenção cirúrgica,a qual permanecia até o momento. Não possuíanenhum relatório nem exame de imagem. Ao examefísico foi observado assimetria facial com desviomandibular para direita, limitação de abertura bucal,com apenas 5mm (FIGURA 1 e 2), edentulismo parcialsuperior e inferior. Ao exame de imagem, radiografiapanorâmica e tomografia de face, solicitado emconsulta inicial com nossa equipe, foi observadoalteração de contorno mandibular, material de sínteseóssea em corpo mandibular e região de parassínfisedireita, imagem hiperdensa em côndilo esquerdo, comalteração de contorno do mesmo, e sinais de fusãoóssea com a base do arco zigomático. (FIGURA 3, 4e 5) Foi programada então intervenção cirúrgica paraartroplastia. Planejado inicialmente associação deartroplastia, com interposição de gordura abdominal.No entanto não foi possível, devido ao baixo peso dopaciente, ausência de gordura suficiente no sítiodoador, e presença de extenso quelóide em regiãoabdominal decorrente de esplenectomia prévia. Foientão planejado a rotação de retalho do músculotemporal. Realizado acesso pré auricular comextensão, tipo “bastão de hóquei”, acesso de massaanquilótica,(FIGURA 6) artroplastia com remoção departe da massa anquilótica com serra ereanatomização de côndilo e base de arco zigomáticocom fresa. No trans cirúrgico foi observado anquilosedo tipo classe III de Sawhney, com preservação daanatomia em região medial do côndilo e fossa articularsuperior, além do disco articular deslocado para mediale posterior, com integridade suficiente parareposicionamento. Neste momento houve umamudança do planejamento, onde não foi necessáriorotação do retalho de temporal, o qual ainda não haviasido dissecado, e foi então realizado duas perfuraçõesem região de pescoço condilar reanatomizado, ereposicionamento do disco com fio Ethibond 2(FIGURA 7). Realizado coronoidectomia do ladoesquerdo adicionalmente (FIGURA 8), e fechamentode ferida cirúrgica por planos. O paciente foi orientadono 1ºDPO a realizar fisioterapia com termoterapialocal e fisioterapia motora com palitos de madeirapara estimular abertura bucal, e encaminhamento àequipe de fisioterapia. O paciente evolui com setemeses de acompanhamento, e de abertura bucal de37mm (FIGURA 9).

FIGURA 1: FOTO FRONTAL PRÉ-OPERATÓRIO

FIGURA 2: MÁXIMA ABERTURA BUCAL( 5mm)

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FIGURA 3: EXAME DE IMAGEM PRÉ-OPERATÓRIO

FIGURA 04: TOMOGRAFICA PRE OPERATÓRIA( AXIAL)

FIGURA 5: TOMOGRAFIA DE FACE ( CORONAL)

FIGURA 6: ACESSO CIRÚRGICO E REMOÇÃO DA MASSAANQUILÓTICA

FIGURA 7: REPOSICIONAMENTO DO DISCO ARTICULAR NOPESCOÇO CONDILAR

FIGURA 8: PEÇA CIRÚRGICA: MASSA ANQUILÓTICA+CORONOÍDE

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DISCUSSÃOA ATM é uma alteração patológica óssea ou

fibrosa, decorrentes de trauma, infecção ou alteraçõesdegenerativas, com deformidade da fossa articular eformação leve ou grave do tecido ósseo9. A restriçãode abertura bucal, dificuldade mastigatória, distúrbiosde crescimento mandibular e facial, redução dosmovimentos mandibulares, bem como problemas nadigestão e fala são as características funcionais maiscomuns10. No presente artigo, a etiologia da ATM foi otrauma, cursando com múltiplas fraturas em face,apresentando dificuldade de mastigação, limitação deabertura bucal, assimetria facial com importante desviopara o lado afetado, corroborando com a literatura.

A ATM unilateral tem sido mais comum que abilateral, ocorrendo mais em homens, desenvolvendo-se antes dos 10 anos, com picos de incidência emindivíduos com idade entre os 20 à 30 anos². No atualcaso clínico, o paciente possui 32 anos de idade,sexo masculino, apresentando anquilose unilateral emcôndilo esquerdo.

O tratamento dessa doença v isa orestabelecimento da função, bem como a prevençãoda reanquilose da articulação temporomandibular. Aartroplastia em GAP é a técnica cirúrgica mais antigausada no tratamento da ATM, além de ser maissimples e de baixo custo, apesar de altas taxas derecidiva11. Devido a alta taxa de recidiva da artroplastiaem gap apenas, foi planejado a artroplastiainterposicional, sendo cogitado o uso de gordura oumúsculo temporal, sendo por fim a escolha do discoarticular, pois foi visto no transcirúrgico a viabilidadedo mesmo.

O enxerto de gordura pode ser obtido a partirde qualquer área não exposta do corpo, como a região

inguinal ou abdómen, podendo ser utilizado como umtecido de interposição12. Inicialmente, o enxertoautógeno de gordura abnominal foi o material deescolha no caso, mas, em virtude do baixo peso dopaciente, ausência de gordura suficiente no sítiodoador, e presença de extenso queloide em regiãoabdominal decorrente de esplenectomia prévia, tornou-se inviável. O retalho de músculo temporal, tem sidobastante utilizado como material de interposição parao tratamento da anquilose, pois apresenta comovantagem ser autógeno, resiliente, permite umsuprimento sanguíneo adequado, proximidadeanatômica com a articulação, além de possibilitar atransferência de um tecido vascularizado para a regiãoarticular13. No transcirúrgico, a preservação daanatomia em região medial do côndilo e fossa articularsuperior, além do posicionamento retro- medial dodisco articular, com integridade suficiente parareposicionamento, possibilitaram sua utilização comoo próprio material de interposição.

CONSIDERAÇÕES FINAISA artroplastia interposicional representa uma

técnica cirúrgica eficiente para o tratamento daanquilose da articulação temporomandibular. Alémdisso, quando o disco articular permanece íntegro eviável para desempenhar sua função, o mesmo podeser utilizado, com sucesso, como material deinterposição.

ABSTRACTThe ankylosis of the temporomandibular joint (TMJ) isthe union of the complex disk-condyle to the articularsurface of the temporal bone. Ankylosis of the TMJhas a multifactorial etiology, trauma associated withcondylar fractures the most common cause. Theankylosis cause various functional disorders in affectedpatients, especially mouth opening limitation reducingthe ability to chew. The diagnosis is made by thecorrelation of clinical and imaging aspects. There areseveral reports in the literature on the treatment andsurgical approach for ankylosis of TMJ, but the primaryis fully remove the anquilótica mass. The objective ofthis study is to report a case of surgical treatment ofTMJ ankylosis, with interposition of the articular discitself, returning to the patient the important functionsrelated to mandibular movement.

UNITERMS: temporomandibular joint, ankylosis,arthroplastly

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FIGURA 9: 7 MÊS DE PÓS-OPERATÓRIO. ABERTURA BUCAL37MM

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AUTOR RESPONSÁVEL:Daniel Jorge da S Monteiro de Freitas

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